prijava o nesreci poslu - blanck

4
Zav od zdravstvene zaStite OpStina - region (OBRAZAC BROJ ZO 5) (3-15-60) Lrl t-t-l llll Prijava o nesreci na poslu PITANJE ODGOVOR popunjava podnosilac prijave ,/iltil{ililt/ilruilnil I PODACI O OBVEZNiKU PODNOSENJA PRIJAVE lllll 17 23 tt ll 24 LI 25 26 tl lt 27 tt ll 28 II li 29 tl ll 30 L_l__l 31 32 l|lt 33 35 ilt 36 38 ll ll 39 ll|l 40 42 Potpun naziv organizacije - lme iprezime poslodavca Djelatnost organizacije - poslodavca i Sifra Puna adresa (mjesto, ulica ibroj, op5tina, republika - pokrajina) II PODACI O NESRECI NA POSLU dan, mjesec i godina (o .(J 0) ;s Q.o 3B c! (U :< dobadana(0do 24 sala) s cr) o (E .o C) a o) C o o c) na redovnom putu od stana do mjesta rada na redovnom putu od mjesta rada do stana a lije bilo lica koja su poginula na mjestu nesrece odnosno umrla na putu do Koliko je lica ukupno povrijedeno u nesre6i (z s poginulim) na mjestu odnosno umrlima na putu do zdravsfuene organizacije Da li se slidna nesreca ranije desila na istom mjestu i na istom poslu (da-ne) S,uu,p,,fiIIS.I2.n,."

Upload: hamo-pipa

Post on 15-Nov-2015

57 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

Prijava

TRANSCRIPT

  • Zav od zdravstvene zaStite

    OpStina - region

    (OBRAZAC BROJ ZO 5)(3-15-60)

    Lrlt-t-l

    llllPrijava o nesreci na poslu

    PITANJE ODGOVORpopunjava podnosilac prijave

    ,/iltil{ililt/ilruilnil

    I PODACI O OBVEZNiKU PODNOSENJA PRIJAVE

    lllll17

    23ttll24LI25 26

    tllt27

    ttll28

    IIli29

    tlll30

    L_l__l31 32

    l|lt33 35ilt36 38

    llll39

    ll|l40 42

    Potpun naziv organizacije- lme iprezime poslodavca

    Djelatnost organizacije- poslodavca i Sifra

    Puna adresa (mjesto,ulica ibroj, op5tina,republika - pokrajina)

    II PODACI O NESRECI NA POSLU

    dan, mjesec i godina(o

    .(J0);sQ.o3Bc!(U: