prijava o nesreci poslu - blanck
DESCRIPTION
PrijavaTRANSCRIPT
-
Zav od zdravstvene zaStite
OpStina - region
(OBRAZAC BROJ ZO 5)(3-15-60)
Lrlt-t-l
llllPrijava o nesreci na poslu
PITANJE ODGOVORpopunjava podnosilac prijave
,/iltil{ililt/ilruilnil
I PODACI O OBVEZNiKU PODNOSENJA PRIJAVE
lllll17
23ttll24LI25 26
tllt27
ttll28
IIli29
tlll30
L_l__l31 32
l|lt33 35ilt36 38
llll39
ll|l40 42
Potpun naziv organizacije- lme iprezime poslodavca
Djelatnost organizacije- poslodavca i Sifra
Puna adresa (mjesto,ulica ibroj, op5tina,republika - pokrajina)
II PODACI O NESRECI NA POSLU
dan, mjesec i godina(o
.(J0);sQ.o3Bc!(U: