UČENIČKI DOM PAOLA DI ROSA Volantina 1, 20000 Dubrovnik

tel. 020 441 110, 411 112; fax: 020 441 112

PRIJAVNICA za upis u Učenički dom Paola Di Rosa u školskoj godini 2019/2020.

________________________________________________________ Ime i prezime učenice

Datum rođenja: ________________________ Mob. učenice: _______________________ OIB:

Upisala sam se u _____________________________________školu, smjer___________________________________ Ime i prezime oca: ____________________________________________ mob.________________________________ Struka/zanimanje oca: ___________________________ mjesto zaposlenja: __________________________________ Ime, djevojačko prezime majke:____________________________________ mob.______________________________ Struka/zanimanje majke: ___________________________mjesto zaposlenja: _________________________________ Ime brata/sestre i god.rođenja: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Brat/sestra na školovanju izvan mjesta boravka: _________________________________________________________ (Ime – škola/fakultet) Živim sa: 1. oba roditelja 2. jednim roditeljem 3. skrbnikom ______________________________________________ (ime i prezime skrbnika) na adresi ______________________________________________ kućni tel. __________________________________ DOKUMENTI KOJE PRILAŽEM ZA UPIS:

1. preslik svjedodžbi posljednja četiri razreda 2. preslik domovnice 3. preslik rodnog lista 4. uvjerenje o prebivalištu 5. liječničko uvjerenje 6. dvije fotografije veličine 3x3.5 cm 7. potvrdu o upisu u srednju školu

U Dubrovniku, ___________________ 2019.

_______________________________ Vlastoručni potpis učenice