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Prof. Dra. Andreza F. Martins
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Andreza F. Martins
O que são METALOBETALACTAMASES ?
”Enzimas que hidrolizam carbapenêmicos” (mas não somente...)
“ Dependem de um íon (Zn+2) – cofator”
“ Diferentes perfis hidrolíticos de acordo com a afinidade pelo substrato”
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Andreza F. Martins
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Classificação das -lactamasesBush & Jacoby 2010
CARBAPENEMASES
Quem são?
Bush & Jacoby. AAC 2010
Andreza F. Martins
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Patel and Bonono, ARC, 2013; 48 (4): 1-17
2010 – NDM em A.baumannii - India
2010 - NDM: India, Paquistão e UK
Lancet Infect Dis
2006 – NDM na India*
2008 – NDM na Suécia e Reino Unido (India)*
2010 – NDM nos EUA
2010 – NDM na Austrália
2011 – NDM : disseminação no meio ambiente
(Nova Deli)Lancet Infect Dis
2010 – NDM em Taiwan
2011 – NDM em Oman
2011 – NDM no Kenya
2011 – NDM no Japão
2011 – NDM na Noruega
2011 – NDM na Alemanha
2011 – NDM no Canada
2011 – NDM na Austria
2011 – NDM na França
2011 – NDM na China
2011 – NDM em P.aeruginosa – Sérvia
Gene NDM positivo por PCR:- 51/171 amostras de água do meio-ambiente (arroios, poças, etc...)- 2/50 amostras de água potável
NDM no Mundo
Setembro 2012 Primeiro caso
Fev-Abr 2013 Primeiro “surto”
E.cloacaeHosp.1
Porto Alegre - RS
Janeiro 2013
P.rettgeriHosp.1
Porto Alegre - RS
5 casos (swab retal)E.cloacaeHosp.1
Porto Alegre - RS
Maio 2013 Primeiro caso em
outro hospital
E.cloacae (hemocultura)Hosp.2
Porto Alegre - RS
Julho 2013 Primeiro caso RJ
Mesmo paciente (swab retal)
E.cloacae e E.coli
Agosto/Setembro2013 Novos casos em Porto
Alegre
E.cloacae – urina - Hosp.3E.cloacae – liquor - Hosp.4
M. morgannii – swab - Hosp.1
NDM no Brasil
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Andreza F. Martins
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Porto Alegre: 1.409.351 habitantes
Pop. acima de 60 anos: 200.000 (aumento de 32%)
23 hospitais
7328 leitos
916 leitos de UTI
Mortalidade Geral - 7,74
Incidência de HIV – 106,14/100mil hab
Características da Cidade
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Características da Cidade
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
826 leitos
59 leitos de UTI
90 leitos de isolamento
1,1 milhão de atendimentos ambulatoriais/ano
29,4 mil internações/ano
18,4 mil cirurgias/ano
5.000 colaboradores
Hospital
08-10/04
Novos Casos
07/04
Início da investigação
dos prontuários
06/04
Reunião com direção do hospital e
CCIH
05/04
Grupo de Investigação
02/04
Reunião HNSC
Início da Investigação (2013)
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da Identificação ao Controle
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
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da Identificação ao Controle
Problemas Identificados
1. Adesão aos protocolos de Higiene de Mãos
2. Elevada pressão de colonização na UTI
3. Equipe de higiene do ambiente terceirizada (altarotatividade e baixa qualificação)
4. Condições de diluição inadequadas
5. Demora na identificação dos casos
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Ações Acordadas entre Hospital/Vigilância/Ministério Público Federal
Plano de Ação Detalhado (O quê, como, quem, quando)
160 ações : Unidades de Internação, bloco cirúrgico, CME, hemodiálise,
laboratório de patologia, emergência – 108 concluídas
- check list da terminal e da concorrente
- validação da higienização do ambiente
- estratégia multimodal de HM
- cálculo de DDD/auditoria de ATB
- reformas
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da Identificação ao Controle
Limpeza Terminal da UTI/HNSC
1. Habilitação de 17 leitos de UTI no HU-Canoas
2. Encaminhamento de pacientes da UPA e do HCR para outros hospitais,
via regulação
3. Bloqueio da agenda do Ambulatório no mês de junho (especialidades
críticas)
4. Restrição de demanda via SAMU
5. Reagendamento de cirurgias eletivas de grande porte
6. Transferência de 10 leitos da UTI para a SR
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SR – 10 leitos
Área 1
15 leitos
15 leitos
15 leitos
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da Identificação ao Controle
A limpeza terminal na UTI ocorreu de 12/05/13 a 27/07/13;
Foi monitorada através de 4 etapas de validação:
1. Avaliação Visual;
2. Marcadores fluorescentes;
3. ATP bioluminescência;
4. Swabs de ambiente
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da Identificação ao Controle
ATP bioluminescência
Pontos coletados: 3 pontos em cada
box (pia de HM, torneira e
dispensador de álcool) e 9 pontos no
posto de enfermagem (bancadas PM e
PE, torneira, pia) após a limpeza;
Luciferina-luciferase
Resultados após a limpeza terminal:
1 resultado acima de 100URL,
refaz apenas o ponto;
2 resultados acima de 100URL
deverá ser refeita toda a limpeza
terminal do ambiente.
Fabricante recomenda 150URL
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da Identificação ao Controle
Foram sorteados 2 box em toda a área e escolhidos 4 pontos de
coleta dentro de cada box (maçaneta, pia de HM, torneira e
aerador);
No posto de enfermagem foi coletado 2 pontos (bancada de PM e
PE);
Em caso de swab com cultura positiva para CRE em qualquer ponto,
toda a área passou por higienização terminal novamente.
Cultura do Ambiente
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da Identificação ao Controle
Início na Área 1
Swabs de ambiente positivos para CRE (torneiras e bancadas)
Determinada troca de bancadas de granito, torneiras e cubas
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da Identificação ao Controle
BOX 1ª revisãoMarcadores
2ª revisão Marcadores
3ª revisão Marcadores
4ª revisão Marcadores
5ª revisão Marcadores
Coleta ATP
1101 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 18:30Reprovada
14/05 08:30Reprovada
14/05 12:30Aprovada
14/05 13:00Aprovada
1102 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Aprovada
______ ______ ______ 13/05 18:00Aprovada
1103 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 18:30Aprovada
_____ ______ 14/05 13:00Aprovada
1104 13/05 08:00Reprovada
13/05 15:00Aprovada
______ ______ _______ 13/05 18:00Aprovada
1105 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 18:30Aprovada
_____ ______ 14/05 13:00Aprovada
1106 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 18:30Aprovada
______ _______ 14/05 13:00Aprovada
1108 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 16:00Reprovada
13/05 18:30Aprovada
______ 14/05 12:00Aprovada
1112 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 17:00Reprovada
14/05 08:30Reprovada
14/05 12:30Aprovada
14/05 13:00Aprovada
1113 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 17:00Reprovada
14/05 08:30Reprovada
14/05 12:30Aprovada
14/05 13:00Aprovada
1114 13/05 08:00Reprovada
13/05 14:00Reprovada
13/05 18:00Aprovada
_____ ______ 13/05 18:00Aprovada
Posto 13/05 08:00Reprovada
14:05 08:30Reprovada
14/05 12:30Aprovada
_______ _____ 14/05 13:00Aprovada
Corredores 13/05 08:00Reprovada
14:05 08:30Reprovada
14/05 12:30Aprovada
_______ _____ 14/05 13:00Aprovada
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Coleta de swabs de ambiente em outras áreas
Bloco Cirúrgico
Maletas de coleta do Laboratório
Aparelho portátil de RX
Implementação de checks lists das limpezas terminais realizadas (1 vez porsemana)
Coleta e análise por amostragem
Todos negativospara CRE
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Diluição do Aniosurf
(cloreto de didecildimetilamônio e cloridrato de polihexametileno biguanida)
Interdição de bombas diluidoras instaladas em locais inadequados e instalação denovas bombas diluidoras calibradas nas áreas abertas e fechadas
Designação de farmacêutico responsável pelo processo
Definição de Central de Diluição para áreas abertas
Manutenção de diluidores nas áreas fechadas (CO, UTI, BC, SR, CME, Endoscopia)
Capacitação de funcionários de higienização para utilização de bombas diluidoras
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Adequação do quadro de pessoal de higienização na UTI
Definição de mínimo de 15 profissionais fixos por turno (feito aditivo decontrato)
Capacitação de profissionais
Capacitações ministradas pelas equipes da UTI e CIH para profissionais dehigienização
Capacitações internas em outras equipes (Emergência, UPA, Unidades deInternação)
Revisão de processos de isolamento, higienização de mãos e manuseio decateteres
Monitoramento e aplicação de questionário exploratório com foco na adesão àhigienização de mãos – parceria com ANVISA
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Adesão a Higienização de mãos:
UTI do HNSC, no período de 15/05/13 a 19/06/13, nos turnos manhã e tarde,totalizando uma amostra de 656 observações.
62% 64%60% 56% 61%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Médico Enfermeiro Téc. Enfermagem
Médico residente
Fisioterapeuta
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Pressão de Colonização na UTI adulto por ERC
15 13,9
23,2
11,8
23,9
35
31
25,8
32,7
8,7
4,5
8,511
17
9,1
19,8
28,8 28
19,6
23,8
4,32,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13
Taxa %
Enterobactéria CARBA-R KPC +
56%
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Pressão de Colonização na UTI adulto por ERC
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4
15
5
1
11
Um ano depois....
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
0
5
10
15
20
25 23
1
4
1 21
Microrganismo
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
MICs dos isolados
Complexo E.cloacae
Maioria ≥ 32 µg/mL para imipenem e meropenem
M. morgannii
≤ 1 µg/mL para ertapenem
C. freundii e Providencia rettgeri
˂ 1 µg/mL para ertapenem e meropenem
Klebsiella e E. coli – MICs altos
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Material
0
5
10
15
20
25
Swabretal/anal
Urina Sangue Líquor Outros
24
4
1 1 2
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Unidade de Internação
0
2
4
6
8
10
12
UTI Cirurgia Clínicas
1112
9
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Distribuição dos Casos
Outros 3
municípios
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
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Avanços
Envolvimento laboratorial (próprios e terceirizados)
Melhora nas notificações de MDR
Comunicação
Desenvolvimento da Pesquisa
Plano de Ação
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Avanços
8 metas – diferentes ações e indicadores
Monitoramento de 3 metas
Higiene de Mãos (consumo de álcool gel, capacitações)
Higiene do Ambiente (avaliação)
Controle no Uso de Antimicrobianos (ciprofloxacino,imipenem/meropenem, polimixina B)
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
“Altos níveis de resistência” significa “Superbactéria”?
Relação entre resistência e patogenicidade
Pacientes mais vulneráveis
Problema de saúde pública
Medidas de controle de infecção (disseminação)
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
O mundo em que vivemos......
Resistência microbiana é um problema epidêmico/pandêmicoreal
A rápida emergência de resistência aos carbapenêmicos é omaior problema nos hospitais de todo o mundo
Transmissão cruzada em todos os relatos de surto
Não haverá disponibilidade de nova classe de antimicrobianosnos próximos 5-10 anos
UTIs são o local onde a emergência da resistência aparececom grande impacto
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:
da Identificação ao Controle
MCR-1 e agora???
Andreza F. Martins
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Andreza F. Martins
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Obrigada!