1

Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs C

errahisi

Primer Akciğer Tümörlerinde Soliter Beyin Metastazlı Hastada Gamma Knife ile Radyocerrahi

Giriş Yüzyıllardır sistemik tümörlerin beyine metastaz ya-pabildikleri bilinegelmiştir. Ancak bu klinik durumlarda uzun yıllar boyunca çok kısıtlı müdahaleler edilebilmiş-tir. 19. yüzyılda görüntüleme teknikleri olmadığından be-yine metastazlar ya da çoğu kez beyinin primer tümör-leri sadece klinik tablolarıyla tanınıp değerlendirilebi-liyordu. Bilgisayarlı tomografi (BT)nin kullanımına ka-dar kafa düz grafileri, elektroensefalografi, radyonuk-lid beyin tarama, arteryografi, pnomoensefalografi, veya ventrikulografi, klinik semptomlara ek olarak kul-lanılabilmekteydi. BT’nin tanıtılması beyin metastazla-rının tanınmasında devrim yarattı. Her yeni seride ta-nısal değeri giderek arttı. Manyetik rezonans görüntü-leme (MRG) nin kullanıma sokulması ise yeni bir devrim olmuştur. Şimdilerde ise serebral patoloji düşünüldü-ğünde altın standart olan tetkik, MRG çalışması yapıl-ması, tümör tespit edildiğinde halen primer ya da me-tastaz ayırımı gerekiyorsa tüm vücut pozitron emisyon tomografisi (PET) ile tarama yapılmasıdır. Aynı sırada mikro cerrahi teknikleri gelişti ve cerrahi re-zeksiyon başarısı da arttı. İlave tedavi yöntemlerinden santral sinir sistemi tümörlerine radyasyon verilmesi gelişti. Önceleri tüm beyin radyoterapisi (TBRT) cerra-hi tedavi ile birleştirildiğinde sağ kalım süresini uzattığı düşünülmekte idi. Bunun mantığı her hangi bir tetkik ile henüz ortaya konamayan mikrometastazlara karşı et-kili olduğuna dayanmaktaydı. Çalışmalarda cerrahi ile radyoterapinin kombine edilmesinin tek odakta metas-tazı olan hastalarda tek başına cerrahi yada tek başına TBRTden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu yaklaşım 1990 yıllarına kadar altın standart olmaya devam etti. Son yıllarda radyoterapi uygulama tekniklerinde geliş-melerin doğurduğu ve radyocerrahi olarak tanımlanan

386

Göğ

üs C

erra

hisi

Hak

an Ş

imşe

k

2

tekniğin metastatik beyin kitlelerinin modern yöneti-minde kullanıma sunulmasıyla bu standart yeniden tar-tışılmaya başlanmıştır.

Radyocerrahi (Gamma Knife) TekniğiDünya çapında biriken tecrübeler birleştikçe yöntem daha gelişmiş, tedavinin radyobiyolojik felsefesi daha anlaşılır hale gelmiştir. MRG deki gelişmeler ve bilgisa-yar destekli navigasyon sistemlerinin kullanılması so-nuçlarda çok keskin ilerlemeleri doğurmuştur. Bu yön-tem, beyin cerrahlarına, mikrocerrahi yöntemlerle bile fonksiyonel kayıpların yaşanabileceği derin yerleşim-li küçük lezyonların emniyetle tedavi edebilme olanağı sunmuştur. (Resim1,2)Bu konuda sadece radyocerrahi tekniğiyle yapılan teda-vide lokal olarak tümörün %90’lara yaklaşan kontrolü-nün sağlandığı çeşitli serilerde bildirilmiştir. Radyocerrahi, tek bir seansta sterotaktik doğrulukta iyonizan ışınların önceden tespit edilerek hesaplanmış lezyon alanına gönderilmesiyle etraftaki kritik dokulara zarar vermeden lezyonun yok edildiği nöroşirurjikal bir işlemdir. Teorik olarak nöral dokuların radyasyona has-sasiyeti ve tümöral lezyonların radyasyona göreceli di-rençli olması nedeniyle beyin lezyonlarının tedavisinde kullanıma girişinde çekimser kalınmıştır. Diğer taraf-tan nöroşirurjiyenler, sağlam dokuları alabildiğine seçi-ci şekilde korumayı, enerjinin çoğunluğunun lezyon ala-nına odaklamayı başardıkları Gamma Knife radyocerra-hi tekniğini geliştirdiler. Tek dozda aynı noktaya hedeflenip ulaşabilen radyas-yon enerjisinin radyobiyolojik etkileri, ayni miktarın dozlara bölünerek verilmesinden daha önemlidir ve et-kilidir. Radyocerrahiye TBRT’nin de ilave edilmesiyle sağ ka-lım süresinde de anlamlı artışın sağlandığı düşünül-

387

3

mektedir. Radyocerrahi ile tedavi edilen olgularda tü-mör kontrolünün cerrahi eksizyon ve buna ilave TBRT ikilisine eşdeğer bulunduğu bildirilmektedir. Gereğinde radyocerrahinin tekrarlanması ve tüm beyininin ışınlan-masının ise son kurtarma olarak uygulanması artık söz konusudur. Metastatik olgularda mikrocerrahi, çok bü-yük boyutlara ulaşmış tümörlerde, herniasyon riski ta-şıyan yaygın ödemli ve kistik tek lezyonlarda önerilmek-

Resim 1. Sol paryetal konveksitede santralinde hemorajik kontrastlanma bulunan yak-laşık 2 cm çaplı soliter lezyon alanı görülmektedir. Alanın etrafında da ödem olarak ta-rif edebileceğimiz radyolojik sinyal değişikliği izlenmektedir. Bu olguda primer akciğer tümörü öyküsü mevcut idi.

388

4

tedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde, %50’den faz-la hastada beyine metastaz gerçekleşeceğinden ve sağ kalım süresini uzattığından, doğrudan TBRT’nin yapıl-ması önerilmektedir. Ancak bunun da normal dokuda radyonekroz riski vardır. Sayılamayacak kadar çok ke-morezistan metastatik odağı olan olgularda da TBRT önerilir. Çok merkezli çalışmalarda sadece radyocerra-hi yöntemi ile %85 oranında tümör kontrolünün sağ-landığı, komplikasyonun yok denecek kadar az olduğu

Resim 2. Solda lateral ventrikul komşuluğunda ensefalomalazik sinyal değişikliği ve sol kaudotalamik bölgede spontan hiperintens görünüm mevcuttur. Iskemik zeminde geliş-miş hemorajik değişiklikler olarak değerlendirilebilir.

389

5

Resim 3. Intrakraniyal kitle etkisi nedeniyle araştırılan ve beyinde çok sayıda metastazı tespit edilen bir hastada primer tümör araştırması yapıldı ve akciğerde malignite tespit edildi. Bu hastanın düz akciğer grafisinde patolojik görünüm izlenmektedir.

Resim 4. Bu hastanın kraniyal BT tetkikinde sol frontal lobda belirgin ödem oluşturmuş ve sol lateral ventrikül ön boynuzunu bası etkisiyle itmiş kitle lezyonu izlenmektedir.

390

6

(%1, radyasyon nekrozu), ve 11 ay kadar uzun sağka-lım sağladığı ortaya konmuştur. Burada hastanın kon-forunun korunmasının büyük önem taşıdığı bilinmelidir (Resim 3-5). Primeri malign akciğer tümörü olan ve beyine metastaz olan hastanın yaşam beklentisinin kısıtlı olduğu da göz

Resim 5. Aynı hastanın MR tetkikinde sol frontalde çepersel kontrastlanan ve ortasın-da nekrotik kistik alan olan tipik şekilde düzgün konturlu lezyon görülmektedir. Sol ok-sipital lob ve konveksitede çoklu metastatik lezyonlar izlenmektedir. Hastaya sterotak-tik biyopsi ve hemen ardından Gamma Knife ile radyocerrahi tedavisi planlandı. Kemo-terapi de alan hastanın kraniyal kitle eksizyonu yapılmaması, yaşam kalitesinin korun-masını sağlamıştır.

391

7

önünde bulundurulmalıdır. Bu hastanın yaşam kalitesi-nin korunmasının önemi ortadadır (Resim 6). Bu açıdan bakıldığında radyocerrahi ile tedavinin avantajları şöy-le sıralanabilir:1. Tek başına TBRT’nden ya da tek başına mikrocerra-hi olarak tümör eksizyonundan daha iyi lokal kontrol; mikrocerrahi rezeksiyonla birlikte TBRT’ne denk kontrol sağlayabilmektedir,2. TBRT’nin neden olacağı toksisite olasılığını ortadan

Resim 6. Sağ temporoparyetal lobları genişçe tutmuş ve çok yaygın ödemle birlikte orta hattan belirgin kaymaya neden olmuş, ventrikullere de basan WHO grade 4 kit-le lezyonu görülmektedir. Primer bir beyin tümörü olan olgudaki lezyonun kontrastlı se-kanslarda da düzensiz kenarlı ve belirgin kapsülü ya da konturu olmadığı görülmektedir. Doğrudan radyocerrahi endikasyonu olmayan bu hastada reoperasyon gerekmiş ancak derinde kalan kısımlarda eksizyon yapılmayıp TBRT ve Radyocerrahi ile sağ kalım sü-resi uzatılmaya çalışılmıştır.

392

8

kaldırır, 3. Tek günlük, günübirlik işlemdir,4. Kemoterapinin ertelenmesini gerektirmez,5. İhtiyaç halinde tekrarlanabilir,6. TBRT sonrasında da uygulanabilir,7. İhtiyaç duyulursa akabinde TBRT yapılmasına engel oluşturmaz,8. Toksisitesi düşüktür. Dezavantaj olarak, radyasyona duyarlı olan akciğer adeno karsinomlarında beyinde rekürrenslerin görüle-bilmesi sayılabilir. Sterotaktik radyocerrahi (SRC) ile tedavide yeni beyin metastazının, SRC ile TBRT kom-binasyonunda daha azaldığı bildirilmiştir ancak TBRT toksisitesi ve buna bağlı yan etkileri oldukça fazladır. Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında, beyine me-tastaz olmadan yapılan koruyucu tüm beyin ışınlanma-sı sonucunda belirgin yorgunluk bitkinlik, iştahsızlık, kusmalar, şiddetli bulantı, saç dökülmesi ve bacaklar-da güçsüzlükler ortaya çıktığı belirlenmiştir. Beyine me-tastazı olan hastalarda TBRT başlanmasının hemen ar-dından nöro-bilişsel fonksiyonlarda belirgin bozulmalar gözlenmektedir. Sonuç olarak:1. Mevcut klinik bilgiler, beyine metastaz yapmış 4’e ka-dar lezyonu olan hastalarda tek başına radyocerrahiyi öne çıkarmaktadır, zira bu sayede:a. Hastaya anlamlı oranda daha az işlem yapılacak,b. TBRT ihtiyacı azalacağından toksik etkilerin ihtima-li düşürülecek,c. Kemoterapi etelemesi yaşanmayacak,d. Maliyet daha düşük olacak,e. Cerrahi tedavinin potansiyel defisit ve komplikasyon-ları da bertaraf edilmiş olacaktır. 2. Hastanın ilk andaki beyinde metastatik lezyon sayısı 3 den fazlaysa, SRC ile 12 ayda yeni metastaz görülme sıklığı yok denecek kadar azdır. Şayet lezyon sayısı üç-

393

9

ten azsa, 12 ay içinde yeni lezyon ortaya çıkma ihtima-li %40’lari bulabilmektedir. 3. Ancak lezyon sayısı sağ kalımı etkilemektedir.

Cerrahi teknik ve cerrahi dışı yöntemler genel olarak de-ğerlendirildiğinde, eğer hastanın kalan yaşamındaki ya-şam kalitesinin korunması öncelikli amaç ise metasta-tik akciğer kanserlerinde tedavide radyocerrahi, bilinen mikrocerrahi dahil diğer tedavi yöntemleri içinde cazip bir alternatif tedavi yöntemi olarak yerini almıştır.

394