PRİMER PALMAR HİPERHİDROZİS İÇİNUYANIK TEK AŞAMA BİLATERAL TORAKOSKOPİK SEMPATEKTOMİ:GÜVENLİ BİR AYAKTAN TEDAVİ PROSEDÜRÜArş. Gör. Dr. Adem GENCER

AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.

GİRİŞ

• Aşırı terleme ile karakterize. %0.5-1.

• Otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilmekte.

• Sıklıkla üst ekstremite, yüz ve aksillayı içine alır.

• En çok: %25 Eller, %20 El bilekleri, %55 Her ikisi.

• Vakaların %45’i plantar hiperhidrozis.

• Terleme derecesi değişken. Açıkça damlamaya kadar varabilir.

• Stres ve anksiyete ile agreve olur.

• Hastalarda psikolojik ve sosyal zorluğa neden olur.

• Konservatif tedavi: Efektif olmayabilir. Uzun sürer. Tekrarlayan kürler gerekir.

• Cerrahi tedavi: Üst torakal sempatik zincirin torakoskopik yöntem ile kesilmesi – Güvenilir ve kesin tedaviPek çok cerrah tarafından benimsenmiştir.

• Pek çok minimal invaziv yöntem belirtilmiş: Semptom rezolüsyonu, komplikasyon, reoperasyon yönünden

• Anestezi tipi daha az vurgulanmış.

AMAÇ

• Günübirlik cerrahi olarak

• Genel anesteziden kaynaklanan riskleri azaltmak için

• LA altında, tek aşamalı

• Bilateral VATS sempatektomi yönteminin

• Seçilen hasta serisinde

• Erken ve geç dönem sonuçlarını ortaya koymak.

MATERYAL & METOD

• Kasım 2001 – Mart 2004. Ardışık 45 hasta. Aynı cerrahi ekip.

Seçilme kriterleri:

• Daha önce toraks cerrahisi geçirmemiş olmak

• Ciddi ve debilite primer hiperhidrozis

• Sosyal hayata yansıma

• Profesyonel aktivenin engellenmesi

• İlişkilerde değişiklik

• Tıbbi (medikal) tedavinin ineffektif olması

• Hasta motivasyonu ve konforu

• 26/45 hasta (%57.7) konservatif tedavi (topikal, iontoforez) almış.

• GA (n=30) , LA (n=15) için seçenek sunulmuş.

• Aydınlatılmış onam: Geçici kompansatuar terleme, interskapular ağrı, Horner sendromu.

• Gruplar demografik ve SFT açısından homojendir.

CERRAHİ PROSEDÜR

• Semiprone, ipsilateral kol abdüksiyonda, hafif anti-trendelenburg

• KB, CVP, EKG, SaO2, Parmak probu termometresi.

• GA: çift lümenli tüple tek akciğer ventilasyonu

• LA: 0.75% ropivakain 4ml ile 3 aralığa interkostal blok.• Spontan solunum, gerektiğinde yüz maskesi• Ek: 10 ml %2 mepivakain.

• 2 adet 5mm port• Midaksiller 4. IKA: Teleskop• Midaksiller 3. IKA: Diseksiyon için.

• İlk sağ taraf. (pek çok cerrah tarafından tercih edilen)

CERRAHİ TEKNİK

• Paryetal plevra açıldı. T2-T3 sempatik zincir görüldü. Koter ile kesildi.

• T2: Satallit gangliona zarar vermemek için makasla

• T3: koterize edildi.

• T2-T3 arası, aksesuar dallar ve Kuntz sinirine koterle ablasyon. (Nüks)

• LA alanlara sedasyon / iv analjezik verilmedi.

• Prosedür sonunda Akciğer ekspansiyonu VATS ile görüldü.

• Geçici 10F toraks dreni, hafif suction.

• Prosedür tamamlandığında dren çekildi. Başka dren takılmadı.

• 1 saat ayılma, servis takibi, PAAG ile aynı gün taburcu.

• Operasyondan hemen önce ve cerrahiden 6 ay sonra

• SF-36, NHP (Nottingham health profile) anketi

• Operasyon ilişkili hasta memnuniyeti: (1-5)• Rahatsızlık, korku, intraop-postop ağrı, öksürük

SONUÇ

• Operatif mortalite yok.

• Operasyon süresi: GA: 63.55 LA: 86.05

• Plevral eff, kanama nedeniyle açık op YOK.

• 8 hastada (GA:5, LA:3) ince yapışıklık. Koterle düşüldü.

• El ısısı artışı her iki gruptada anlamlı (25.42 – 32.15)

• LA: ağrı kontrolü desteği gerekmedi. Hemodinami ve gaz değişimi korundu.

• Erken dönemde hasta memnuniyeti mükemmel.

• LA: Aynı gün taburcu. Hafif (<%30) pnx: 3 hasta (%20) – tedavi yok.

• GA: bir gün sonra taburcu (ort: 1.38)

• Patoloji: Tüm spesmenlerde sempatik ganglion mevcut.

• Ortalama takip: 7.16 ay.

• Her iki gruptada QOL anlamlı iyileşme• Gruplar arası anlamlı fark yok. (tablo2)

• Hasta memnuniyeti LA grubunda daha yüksek. (Tablo 3)

Geç komplikasyonlar

• İnterkostal ağrı: 4 (%26.6). Ort: 9 gün (4-9) sonlandı.

• Ciddi kompansatuar terleme: 2 (%13.3) spontan 6 ayda düzelme.

• GA: kompansatuar terleme: 8 (%26.6) 4 aydan az.

• Uzun dönemde palmar hiperhidroziste• %100 tedavi başarısı. Nüks Yok.

• Maliyet analizi: LA anlamlı olarak avantajlı.

TARTIŞMA

• Torakoskopik hiperhidrozis tedavisi dünyaca kabul edilen bir yöntem.

• Servikodorsal sempatektomi cerrahın tercihine göre farklı şekillerde yapılabilmekte.

• Horner sendromu ve kompansatuar terleme riski nedeniyle• T2-T3 ganglionu ile sınırlı rezeksiyon (bazı cerrahlar satallet ganglionun alt

kısmınıda rezeksiyona eklemekte.)

• Her ne kadar sosyal ve estetik nedenli olsada genellikle GA altında tek akciğer ventilasyonu ile opere edilmekte.

• Akciğerin operasyon sahasından uzaklaştırılması önemlidir. Plevral adezyon olmadığı sürece bu oluşturulan Pnömotoraks ile sağlanır.

• Yeterli çökmenin sağlanması için OLV gereklidir.

• Cerrahi çıkar ile gaz homeostazı ve hemodinamisi arasında denge kurulmalıdır.

• Gerçek şu ki; OLVyi takip eden pulmoner kollaps arttıkça, sönen akciğerde kompresyon atelektazisi artmaktadır.

• Dahası %100 O2 nitrojeni uzaklaştırır ve absorbsiyonu arttırır.

• Teorik olarak tek akciğer ventilasyonu için bronşial blokör kullanılması kalan akciğerin atmosferle ilişkili olmasını sağlar,

• Ancak pek çok cerrah OLV için akciğer ayırıcıları kullanır ve ventilasyonu durdurur.

• Akciğerde ventilasyonu durdurmanın fizyolojik sonuçları iyi tanımlanmıştır.

• Bunlar oluşan pnx, intermitant pozitif basınçlı vent kullanımı ve pozisyon ile ilişkilidir.

• Bu durum şant fraksiyonunda artışa ve sağ kalbin iş yükünün artmasına neden olur. (pulse oksimetre ve oksijen uptake ile kanıtlanır)

• Pulmoner patoloji olmayan genç hastalarda soldan ziyade sağ akciğer söndürüldüğünde şant daha çok artar.

• Dahası akciğer re-ekspansiyonu şantı arttıran bir başka nedendir.

• Sempatektomi torakoskopinin uygulandığı en yaygın prosedürdür.

• Temel endikasyonu palmar hiperhidrozistir.

• Pek çok hasta sağlıklı, genç, adölesandır ve şant boyutu önemlidir.

• Gerçek şu ki sigara içenlere nazaran genç hastalar V/Q dengesizliğine daha az adaptedirler.

• Hastalar genellikle supin pozisyonda eller gergin olarak yatar.

• Bu pozisyon şant fraksiyonu için koruyucu bir faktör olan yerçekimini ortadan kaldırır.

• Ayrıca diyaframdaki yer değişikliği supin pozisyonda fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya yol açar.

• Bu koşullara dayanarak;• Seçilmiş hastalarda LA altında torakoskopik operasyonlar güvenli ve

tolerable.

• Pek çok yazar omurgaya ulaşmak için farklı yollar sergilemekte ve port sayısını azaltmaya çalışmaktadır.

• Ancak primer palmar hiperhidrozis için torakoskopik sempatektomide LA kullanımına ilişkin araştırma yoktur.

• Ojimba ve Cameron’un güncel review’inde bu tip operasyonlarda LA kullanımına ilişkin fikir birliği olmasa da; GA’nin etkilerini azaltmak için selektif lobar kollaps uygulamasından bahsedilmektedir.

• Bu operasyon için tüm hastalarımız spontan solunum yaptılar ve cerrah yarı-deflete akciğerde mükemmel görüş sağladı.

• Hastalar analjezik ve sedatif desteği almadı, sadece yüz maskesi ile oksijen desteği sağlandı.

• Her iki taraf için, ters-trendelenburg ile cerrahi yapılacak tarafa rotasyon ve kol abduksiyonu uygulandır.

• Akciğerin cerrahtan tarafa kayması omurganın kontrolüne olanak sağladı.

• LAA hastalar rahatsızlık hissetmesine rağmen kooperasyon mükemmeldi. (hareketlerini ve öksürüklerini kontrol ettiler)

• Hiçbir hastada GA dönüş gerekmedi ve hastalar prosedürü reddetmedi.

• Özellikle kot periostunda elektrokoter kullanımını minimalize ettiğimiz için ağrı göze çarpan bir problem olmadı.

• Intraoperatif parmak probu ile ısı ölçümü sempatik zincirin başarılı bir şekilde kesildiğini doğruladı.

• Uyanık hastada operasyon yapmanın cerrah için oluşturduğu stresten bahsetmeye gerek yok, ancak bizim serimizde bu durum herhangi bir problem yaratmadı.

• Biz iyi estetik sonuç veren, periop ve postop koplikasyon riski düşük, hızlı ve etkili olan ve genel olarak kabul edilen çift port tekniğini kullandık.

• İlk torakar için yapışıklık olup olmadığını anlayıncaya kadaar diseksiyonu metzembaum makası ile yaptık. Pnömotoraks oluşturulduktan sonra ikinci torakarı yerleştirdik.

• İnterkostal travma ve akciğer dokusu hasarı riskini azaltmak için fleksible torakar kullandık. Ayrıca bu cerrahi entrümanların kamera ile eşeksenli kullanımı için gerekliydi.

• Biz 12mm torakar ile karşılaştırıldığında 5mm’lik torakarın daha az postop ağrıya neden olduğuna inanıyoruz.

• CO2 kullanımı görüş alanını arttırmakta ve prosedürü hızlandırmaktadır. Ancak buna ilişkin ciddi komplikasyonların raporlanması bizi kullanmaktan alıkoydu.

• Uyanık hastada sempatektomi yapmak öksürük sırasında durup beklemek dışında herhangi bir majör komplikasyona yol açmadı.

• Akciğer re-ekspansiyonu pozitif basınç ile sağlandı ve prosedür sonunda teleskop ile kontrol edildi.

• Hafif suctiona alınan 10F toraks dreni diğer taraftaki işlem bitince çekildi. Bu diğer tarafta pnömotoraksın daha iyi tolere edilmesini ve en azından bir akciğerin full ekspanse olduğundan emin olmamızı sağladı.

• Postoperatif drenin olmamasının daha güvenli de daha az ağrılı olduğunu ve iyileşmeyi hızlandırdığına inanıyoruz.

• Dahası rezidüel pnx yada iatrojenik hava kaçağı katater yada heimlich valf ile kolayca tedavi edilebilir.

• Kompansatuar terleme T2 veya T3 yada T2-T3 rezeksiyonuna göre T2-T4 rezeksiyonda daha fazla görülmekte. Bu nedenle rezeksiyonu T2-T3 seviyesinde sınırladık.

• Torakoskopik sempatektomi hastaların şikayetleri ve memnuniyetleri ele alındığında farklı cerrahi ve anestezik teknikler ile uygulanabilir.

• Hastalara fonksiyonel ve estetik sonuçlar ile birlikte minimum risk ve rahatsızlık sunan, postop mükemmel QOL sonuçları sağlayan bu yöntem için şanş verilmelidir.

• Palmar hiperhidrozis için ayaktan torakoskopik limited sempatektomi (GAA tek lümenli entübasyon ile) oldukça iyi tanımlanmış bir prosedürdür. Ancak şimdiye kadar GA bağlı komplikasyonlar hafife alınmıştır.

• Dahası bazı hastalar minimal invaziv cerrahi sırasında uyumak istememektedirler. Bu nedenle biz bu prosedürü LA altında yapmayı denedik.

• Bizim grubumuz ayrıca uyanık hastalarda soliter akc nodüllerinde videotorakoskopik rezeksiyonun yapılabildiğini gösterdi.

• İnanıyoruz ki; tek aşama, 2 port, bilateral torakoskopik sempatektomi seçilmiş hastalarda ayaktan tedavi prosedürü olarak uygulanabilir.

• Maksimum hasta memnuniyeti sağlarken cerrahi tedavi komplikasyonunu da düşürmektedir.

EDİTÖRYAL YORUM

• Torakoskopik sempatektomi halen tartışmalı bir konudur.• Kesin endikasyon, hasta seçimi, cerrahi yaklaşım(1-2-3 port veya küçük

aksiller torakotomi), sempatik trunk ve dalları için ablasyon tekniği, rezeksiyon genişliği açısında.

• Bu makalede yazar başka bir tartışma konusu daha eklemiştir.• LA altında ayaktan prosedür olarak uygulanıp uygulanamayacağı…

• Bu kışkırtıcı, yeni ve orginal seride 15 hastada LA altında, spontan solunum ile uyanık tek aşama bilateral torakoskopik sempatektomi tanımlanmıştır. Kısa bir takibin ardından 15 hastada aynı gün taburcu edilmiştir. Bu grup aynı prosedürün GAA yapıldığı 30 kişilik grup ile karşılaştırılmıştır.

• Median yaş: LA:28.1, GA:29.4 tür. Her iki gruptada torakotomiye dönüş görülmemiştir. 7.16 aylık takipte her iki grupta da QOL’ta iyileşme saptanmış ancak anestezik teknik açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Maliyet analizinde LA grubunda avantaj söz konusudur.

• Prosedürün LA ile yapılması sonucunda yazar GA ve tek akciğer ventilasyonunun dezavantajından korunulduğunu belirtmiştir. Buna rağmen GA ve tek akc vent yapılan 30 hastada tek akciğer vent bağlı komplikasyonlara değinilmemiştir.

• Ortalama operasyon süresi bilateral prosedür için: LA:64, GA: 86dk.dır.

• Şu anki bir çalışmada 176 hastada transaksiller tek port yaklaşım ve tek akciğer ventilasyonu ile operasyon süresi tek taraf için 9 dk., her iki taraf için <20dk.dır. Dolayısı ile tek akciğer ventilasyonunun bu hastalara gerçekten zararlı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

• Bu ardışık seri palmar hiperhidrozis için torasik sempatektomi yapılan hastalardan oluşsa da hastaların bu prosedür için kesin olarak nasıl seçildiği açık değildir. Kaç hasta incelenmiştir, kaçı dışlanmıştır.

• Bu potansiyel seçim önyargısı nedeniyle bu çalışmanın sonuçlarını dikkatli yorumlamak gerekir.

• Ayrıca bu tekniğin başka endikasyonlar için (yaşlı hastalarda vazospastik veya immünojik hastalıklar ile birlikte arterit veya oklüziv arteryel hastalıklar) uygulanıp uygulanmayacağı belirlenmelidir.

• Yazarlar; bu yeni tekniğe dikkatimizi çektikleri ve hızlı iyileşme ve erken taburculuk gibi avantajları ile birlikte genç hastalarda LA altında torakoskopik sempatektomi uygulanabileceğini gösterdikleri için övgüye şayandırlar.

• Buna rağmen bunun gerçek klinik değeri ve faydası büyük çaplı karşılaştırmalı araştırmalar ile belirlencektir.

TEŞEKKÜRLER…