primer parcial de anatomia anatomia

Br. Jhoeliannys Marín y Br. María Eugenia Fermenares

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ANATOMIA

I PARCIAL

TEMA I _ GENERALIDADES DE LA ANATOMIA MACROSCOPICA HUMANA

La anatomia humana es la ciencia que estudia las estructuras que forman el cuerpo humano y las relaciones que guardan entre sí. NIVELES DE ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL:

1. Nivel quimico 3. Nivel tisular 5. Nivel de sistemas 2. Nivel celular 4. Nivel de organos 6. Cuerpo humano

DIVISION DE LA ANATOMIA:

1. Anatomia macroscopica: Estudia el cuerpo por medio de la observacion simple

- Anatomia descriptiva (o de sistema): Estudia los aparatos y sistemas del cuerpo - Anatomia de superficie: Estudia la proyeccion de los organos en la superficie - Anatomia topografica o regional: Estudia las subdivisiones naturales del cuerpo

- Anatomia general - Anatomia comparada: estudia las semejanzas y diferencias entre organismos - Anatomia funcional: estudia las funciones de los organos - Anatomia antropologica - Anatomia imageneologica: estudia mediante imágenes

- Anatomia de desarrollo: estudia el desarrollo prenatal y posnatal 2. Anatomia microscopica: Estudia las estructuras del cuerpo que solo pueden ser vistas por medio de un microscopio

En la UDO Bolivar, la asignatura Anatomia I corresponde a la anatomia macroscopica, estudiandose el cuerpo humano desde la perspectiva de la anatomia topografica o regional y la anatomia imageneologica. TERMINOLOGIA ANATOMICA: En lo referente a la terminologia anatomica cabe destacar que en anatomia deben evitarse los eponimos, los cuales son terminos o

frases formados a partir del nombre de una persona, ejemplo: Amperio, Ohm, Volt, Roentgenologia. POSICION ANATOMICA:

- Bipedestación - Dedos de los pie hacia adelante - Palma de las manos hacia adelante - Miembros inferiores juntos - Miembros superiores a los costados - Mirada hacia el horizonte

Otras posiciones: sentada, de rodillas, ginecologica, de cuclillas, decubito dorsal, decubito lateral, decubito pentral, genupectoral,

foulen, etc. PLANOS ANATOMICOS: - Plano mediano: plano de corte vertical imaginario que pasa longitudinalmente a traves del cuerpo y lo divide en mitades derecha

e izquierda (es decir, en antimeros). Cabe destacar que la linea mediana es diferente al plano mediano. - Plano sagital: cualquier plano vertical que pasa a traves del cuerpo y es paralelo al plano mediano. Los planos sagitales se

llaman asi por la sutura sagital del cráneo, a la que son paralelos. El termino “parasagital” es redundante. Cualquier plano paralelo a un plano sagital tambien es sagital.

- Plano frontal o coronal: cualquier plano vertical que corte al plano mediano en angulo recto y divida al cuerpo en partes anterior

y posterior (es decir, en paquimeros). Los planos coronales se llaman asi por la sutura coronal del cráneo. - Plano horizontal: es un plano perpendicular a los planos medianos y coronales, que divide al cuerpo en partes superior e inferior

(es decir, en metameras) - Plano transversal: cualquier plano perpendicular al eje longitudinal de una estructura. No siempre es horizontal.

TERMINOS DE RELACIÓN Y COMPARACIÓN: - Mediana o medio: estructura sobre el plano mediano - Medial o interno: estructura cerca de la mediana - Lateral o externo: estructura lejos de la mediana - Intermedio: entre dos estructuras del plano coronal - Proximal: cerca de la raiz del miembro - Distal: alejado de la raiz del miembro - Anterior o ventral: mas proximo al frente del cuerpo - Posterior o dorsal: más cercano a la espalda o dorso - Palmar: anterior / Plantar: inferior - Superior: mas cerca de la parte mas alta del cuerpo - Inferior: proximo a la parte mas baja del cuerpo EJES ANATOMICOS: - Laterolateral: Es de dirección horizontal y perpendicular a los planos sagitales. Guarda relacion con el plano sagital, realizando

movimientos de flexion y extension.


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- Anteroposterior: Es de direccion horizontal y perpendicular a los planos coronales. Se ubica como una flecha que atraviesa el

cuerpo de adelante hacia atrás. Guarda relacion con el plano coronal o frontal, realizando movimientos de aduccion y abduccion. - Longitudinal: pasa a traves de una estructura de manera vertical o longitudinal. Guarda relación con el plano horizontal,

realizando movimientos de rotación. TERMINOS DE MOVIMIENTOS:

Cuerpo - Abduccion o separacion: alejarse del plano mediano. Ejemplo: elevar hacia un lado al miembro superior o inferior. - Aduccion o aproximacion: acercarse al plano mediano. Ejemplo: retomar los miembros superior o inferior a su posicion e incluso

moverlos hacia la medial - Flexión: Doblar, reducir el ángulo en dos partes. Ejemplo: flexionar el antebrazo de la articulacion del codo. - Extension: Enderezar, aumentar el angulo en dos partes. Ejemplo, llevar el movimiento anterior a su posicion inicial. - Circunducción: Aplicar los 4 movimientos anteriores. Es un movimiento circular que solo se da en las articulaciones esfericas. - Rotación: giro de una estructura con respecto a su eje longitudinal. Ejemplo: girar la cabeza de un lado al otro.

Palma/Antebrazo - Pronación: rotación de un miembro desde su posición anatomica hacia el cuerpo. Ejemplo: la palma mira hacia el posterior - Supinación: rotación de un miembro cuando inicia un alejamiento del cuerpo. Ejemplo: la palma mira hacia el anterior

Mandibula - Protrusión o Protaccion: movimientoque hace la mandibula hacia adelante - Retrusion o retraccion: movimiento que hace la mandibula hacia atrás.

Estructura - Elevacion: levanta a una estructura en sentido superior - Depresion: baja a una estructura en sentido inferior

Pulgar - Extensión: separación del resto - Flexion: acercar al resto - Abducción y aducción:

a. Con respecto a la linea media del cuerpo: Se acerca: Aducción (Pronacion) Se aleja: Abduccion (supinación)

b. Con respecto al 3er dedo de la mano: Se acerca: Aduccion Se aleja: Abduccion

- Oposición: la yema del pulgar toca el pulpejo de los otros dedos Pies

- Eversión: alejamiento de la planta del pie al plano mediano - Inversion: acercamiento de la planta del pie al plano mediano - Flexion plantar: el pie se dobla hacia su cara plantar - Dorsiflexión o flexión dorsal: flexionar el tobillo hacia arriba GENERALIDADES DEL SISTEMA TEGUMENTARIO: Tegumento: conjunto formado por piel, tejido subcutaneo, pelo, uñas y glandulas mamarias Caracteristicas de la piel:

- Organo más grande del cuerpo - Termorregulación - Sensibilidad - Cubierta impermeable externa - Excresion - Almacenamiento - Produccion

La piel consta de dos capas muy distintas: 1) Epidermis, capa superficial de epitelio estratificado que se desarrolla del ectodermo, y 2) Dermis o corion, capa subyacente de tejido conectivo, en gran parte de origen mesodermico. La dermis determina el grosor de la

piel. GENERALIDADES DEL SISTEMA MUSCULATORIO: Musculo: tejido formado por fibras con capacidad de contraerse y alargarse. Tiene la función de efectuar el movimiento de partes y

organos del cuerpo. Los musculos tienen un origen y una inserción. Se conoce como origen a la inserción muscular en el punto óseo menos móvil; mientras que la inserción está dada por la fijación en el hueso más móvil de los dos que dan unión al músculo en cuestión. Tipos de musculo:

1. Esqueletico (Estriado o voluntario): se insertan en los huesos y son inervados por fibras motoras procedentes de neuronas

del sistema nervioso central. 2. Cardiaco (Especializado): se encuentra formado tambien por fibras estriadas pero de contraccion involuntaria. Exclusivo del

corazón. Su actividad esta regulada por el sistema nervioso autonomo. 3. Liso (no estriado o involuntario): formado por fibras musculares fusiformes que constituyen las paredes de los vasos

sanguineos y visceras. Su actividad está regulada por el sistema nervioso autonomo y algunas hormonas circulantes. Clasificacion:

a) Forma: Cuadrilatero: tipo de músculo esquelético que posee cuatro lados, es normalmente plano y consiste de fibras paralelas. Acintado: tiene grandes vientres musculares y tendones limitados a los extremos. Las fibras musculares se disponen

siguiendo una dirección. Digastrico: esta constituido por dos vientres musculares.


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Fusiforme: tipo de músculo esquelético que posee una forma redondeada, estrechandose en sus extremos. Triceps: está constituido por tres vientres musculares Triangular (en abanico o convergente): los músculos bajo esta clasificación son comunmente planos. Sus fibras

musculares irradian desde una unión (insersión) estrecha en un extremo hasta otra unión (origen) más ancha. b) Inserción:

Unipenniformes: son aquellos músculos cuyas fibras musculares salen del lado de un tendón, estas fibras intentan

seguir el sentido longitudinal del tendón de origen, haciéndolo diagonalmente, y entre las propias fibras paralelamente. Puede decirse que se asemejan a la forma de media pluma.

Bipenniformes: son aquellos músculos cuyas fibras musculares salen de un tendón central, estas fibras intentan seguir

el sentido longitudinal del tendón central, haciéndolo diagonalmente, y entre las propias fibras paralelamente. Puede decirse que se asemejan a la forma de una pluma.

Multipenniformes: son aquellos músculos cuyas fibras salen de varios tendones, los haces de fibras siguen un

organización compleja dependiendo de las funciones que realizan. Espiral: Los fascículos del músculo se juntan en una fibra relativamente estrecha en forma de espiral, de tal modo que la

inserción es más fuerte. Tendon: tejido conectivo fibroso que une los musculos a los huesos.

ACCION MECANICA DE LOS MUSCULOS:

Las diversas partes del esqueleto son semejantes a palancas y como ellas poseen: - Punto de apoyo: punto inmovil en torno al cual gira la palanca. Lo constituye la articulacion. - Potencia: fuerza que impulsa a la palanca a desplazarse. Lo constituye los musculos. - Resistencia: es la fuerza que se debe vencer

Tipos de palancas: 1. Palanca de 1er Genero: el punto de apoyo esta situado

entre el punto de aplicación de la resistencia y el de la potencia. Ejemplo: Resistencia: Mandibula. Apoyo: Atlas occipital (articulación). Potencia: los musculos del cuello.

2. Palanca de 2do Genero: el punto de aplicación de la

resistencia está situado entre el punto de apoyo y la aplicación de la potencia. Ejemplo: Apoyo: dedos del pie. Resistencia: articulación del perone. Potencia: musculos.

3. Palanca de 3er Genero: se encuentra una potencia

aplicada entre el punto de apoyo y el punto de aplicación de la resistencia: Ejemplo: Apoyo: articulación temporomandibular. Potencia: Musculos. Resistencia: Mandibula

GENERALIDADES DEL SISTEMA OSEO:

Sistema formado por los huesos; tejido conectivo especializado con alto contenido de sales de calcio que le dan su dureza. Funciones:

- Sosten del cuerpo - Participa en los sistemas de palancas osteo-mio-articular - Proteccion a organos vitales - Sitio de origen de celulas sanguineas - Lugar de almacenamiento de minerales

Numero de huesos total en el cuerpo: 206 Tipos de huesos:

- Largos: predomina la longitud sobre la anchura. Ejemplo: el femur, el humero. - Corto: dimensiones casi iguales. Ejemplo: trapezoide, hueso del carpo - Planos: tienen forma aplanada. Ejemplo: el esternon, las costillas, los huesos craneales. - Irregular: no entra en ninguno de los tipos anteriores. Ejemplo: vertebras - Sesamoideo: estan dentro de los tendones. Ejemplo: rotula

GENERALIDADES DEL SISTEMA ARTICULAR:

Articulación es donde los extremos de huesos se unen. Clasificación:

1. Fibrosas o sirnatrosas: se unen por tejidos fibrosos y tienen mas o menos movilidad a. Suturas: union de huesos craneales a traves del tejido fibroso b. Gonfosis: tejido conectivo fibroso que une a los dientes con los huesos maxilares y/o mandibula. Posee muy poca

movilidad. c. Sindesmosis: une huesos separados por una amplia distancia con una lámina de tejido fibroso, ya sea un ligamento

o una membrana fibrosa. Posee mas movimiento. 2. Cartilaginosas: los huesos se unen por medio de cartilagos hialinos o fibrosos. Son las de menor movimiento.

a. Primarias, temporales o sincondrosis: son uniones pasajeras entre huesos por medio de cartilagos. b. Secundarias, fibrocartilaginosas, anfiartrosis o sinfisis: son uniones cartilaginosas poco moviles y definitivas

entre dos huesos por un cartilago muy robusto.


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3. Sinoviales o diartrosis: produce liquido sinovial que llena la cavidad articular y lubrica la articulación, impidiendo el roce

entre los huesos. Son las de mayor movimiento. a. Enartrosis o esferoidales: cuyas superficies articulares son esfericas o casi esfericas. Una de ellas es convexa que

se aloja en otra concava, logrando moverse alrededor de tres ejes, por lo que son multiaxiales. b. Bicondileas: la zona articular de cada hueso consta de dos superficies independientes llamados cóndilos. Permiten

varias clases de movimientos. c. Elipsodiales y condileas: una superficie concava y la otra convexa. Son biaxiales. Las articulaciones elipsodiales y

condileas son parecidas; coinciden en forma y ubicación pero se diferencian en movimientos. d. En encaje reciproco o silla de montar: la superficie articular de un hueso entra a horcada sobre el otro (como un

jinete). Son biaxiales. e. Trocoides o en pivote: en el cual las superficies son segmentos de cilindro, uno convexo y otro concavo, formando

un pivote. Se mueve en un solo eje (uniaxial), especificamente, permite la rotación, siempre en el eje longitudinal. f. Trocleares, en bisagra o ginglimo: una de las superficies tiene forma de polea, en cuya garganta se aloja la

saliente de la superficie articular opuesta. Permiten movimiento en un solo plano, siempre en el eje latero-lateral, por lo que son uniaxiales.

g. Artrodias o planas: permite el deslizamiento de un hueso sobre otro en cualquier dirección. Realizan movimientos

de desplazamiento sobre dos ejes (latero-lateral y anteroposterior) y de rotación sobre un tercero, por lo que son multiaxiales.

GENERALIDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Transporta nutrientes, gases, desechos, agua, hormonas y tambien distribuye el calor corporal. Esta formado por el corazon, vasos sanguineos y linfaticos, sangre y linfa. Venas: son de un tejido no tan elastico. Se encargan de llevar los desechos y la sangre desoxigenada. Todas las venas

desembocan en otra vena y asi hasta llegar al corazón. Arterias: son de un tejido más elastico. Se encargan de llevar nutrientes y sangre a los tejidos. Salen del corazon. Tipos de circulación:

- Sistemica (Gran circulación): circulación general del cuerpo donde la sangre oxigenada del corazon se distribuye a través

de las arterias y llega a él mismo a traves de las venas. - Pulmonar (Pequeña circulación): es relativamente corta, en donde la sangre desoxigenada que llega a traves de las venas

pasa pasa del corazon a los pulmones con el fin de oxigenarse. Sistema linfatico: comprende los vasos linfaticos y el tejido linfatico o linfoide. El tejido linfatico se encuentra en algunos organos,

como el intestino, y forma otros, como los ganglios linfaticos. El sistema transporta particulas grandes (como las proteinas) que no pueden ser transportadas por la sangre. Es importante para la protección inmune en nuestro cuerpo ya que esta formado por ganglios que sirven como filtros para los macrofagos alli presentes, los cuales digieren los virus y microorganismos que llegan al cuerpo. El sistema linfatico nace en los tejidos y desembocan en las venas. GENERALIDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:

- Sistema nervioso central: comprende al encefalo y la medula espinal. - Sistema nervioso periferico: comprende a los nervios raquideos, perifericos y a los pares craneales. - Sistema nervioso autonomo o vegetativo:

Sistema simpatico: prepara al cuerpo ante una situación de estrés. Sistema parasimpatico: mantiene el cuerpo en situaciones normales; lo retorna a la tranquilidad luego de un estado

de estrés, CAVIDADES CORPORALES:


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TEMA II _ ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL CUELLO

El cuello es una region cilindroide. Posee caras laterales (derecha e izquierda), una cara anterior (conocida como Porcion anterior del cuello propiamente dicho) y una posterior (tambien conocida como Porcion de la nuca). El siguiente tema solo abarcara lo relacionado a la porción anterior. LIMITES DEL CUELLO:

- Superior: Linea trazada desde la region del occipucio (protuberancia occipital externa) que baja por la linea occipital superior

(tambien conocida como linea nucal posterior), pasa por la base de la apofisis mastoides, el meato auditivo externo y el borde posterior de la rama de la mandibula; descendiendo hasta llegar al angulo de la mandibula, para despues seguir por el borde inferior del cuerpo de la mandibula hasta llegar a la sinfisis del menton, desde donde se traza el mismo recorrido pero por el lado contrario hasta llegar a la protuberancia occipital externa de nuevo.

- Inferior (base del cuello): Iniciando por la linea mediana del cuello, a nivel de la escotadura yugular (manubrio del esternon),

nos dirigimos lateralmente pasando por la articulacion entre la clavicula y el esternón (articulacion esternoclavicular), y continuando por la cara superior de la clavicula hasta llegar al borde lateral del acromion (estructura de la escapula). Desde ahí se traza una linea imaginaria por el lado posterior de la base del cuello, pasando exactamente por la punta o el vertice de la apofisis espinosa de la septima vertebra cervical, hasta llegar al otro acromion, desde donde se traza de nuevo el recorrido anterior hasta llegar a la escotadura yugular.

Porcion anterior del cuello

ANATOMIA DE SUPERFICIE: Relieves anatomicos: Por debajo de la sinfisis del menton se puede palpar una zona blanda, que corresponde a un musculo que esta profundo allí llamado el milohioideo (el cual forma el piso de la boca). Palpando mas debajo de esa zona blanda se encuentra una zona dura, donde se ubica el hueso hioides. Por debajo de él, se localiza otra depresión, que al tocar y presionar un poco se nota que es una membrana (porque hace un poco de resistencia), la cual se llama membrana tirohioidea (porque va del cartílago tiroides al hueso hioides). Luego se va a tocar, yendo inferiormente, a la prominencia de la laringe (la cual tiene una escotadura llamada la escotadura laríngea), esto indica que es el cartílago de la laringe; inferior a él se palpa otra depresión que indica que hay otra membrana llamada cricotiroidea, porque va del cartílago tiroides, que está arriba, al cartílago cricoides, que esta abajo (y también se puede palpar). Por debajo del cartílago cricoides comienzan los anillos de la tráquea cervical, que tienen por delante a la glándula tiroides, y por detrás el borde inferior de la faringe. Por debajo de ella se encuentra el comienzo del esófago cervical. En el cuello, aparte de estas vísceras, se encuentran también vasos sanguíneos. La arteria principal del cuello es la carótida primitiva, que se estará dividiendo, encima del borde superior del cartílago tiroides, en la carótida externa y la carótida interna. También se encuentra la arteria vertebral (importante porque también le suministra irrigación de sangre al interior del cráneo), aparte de músculos, huesos (que forman la columna cervical), nervios (plexo braquial y plexo cervical). REGIONES DEL CUELLO:

El cuello esta compartimentado en dos grandes regiones por el borde anterior del musculo trapecio: a) Region posterior del cuello o Nuca: No se estudiara en esta clase b) Region anterior del cuello.

La region anterior del cuello se puede dividir en dos subareas o areas cuadrilateras si se traza, a nivel de la linea mediana, partiendo de la sinfisis del menton, una linea vertical que pase por la protuberancia de la laringea hasta llegar al centro de la escotadura yugular y otra linea que pase por el borde anterior del musculo trapecio.

Cada area cuadrilatera esta divida a su vez en:

Region hioidea: Esta ubicada en la porcion anterior del cuello, limitada lateralmente por los bordes anteriores de

los dos musculos esternocleidomastoideo, inferiormente por la escotadura yugular y superiormente

por el borde inferior del cuerpo de la mandibula. El hueso hioides la divide en dos regiones: 2. Suprahioidea: esta localizada en la parte media y antero-superior del cuello. Sus limites son:

Superior, borde inferior de la mandibula. Inferior, borde superior del hueso hioides. Laterales, bordes anteriores de los musculos esternocleidomastoideos.

1. Infrahioidea: esta localizada en la parte media y antero-inferior del cuello. Sus limites son: Superior, borde inferior del hueso hioides. Inferior, escotadura yugular. Laterales, bordes anteriores de los musculos esternocleidomastoideos. Debajo de los músculos contiene: esófago cervical, faringe, laringe, cartilago cricoides, anillos de la tráquea cervical, glándula tiroides y glándulas paratiroides. Ademas contiene la vena yugular anterior. Regiones laterales:

4. Carotidea o esternocleidomastoidea: esta localizada en la parte antero-lateral del cuello, encima de la region supraclavicular,

detrás de la region hioidea y parotidea. Sus limites son el borde anterior y el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. En esta region se encuentra principalmente la arteria carotida primitiva (en la parte inferior) y la arteria carotida externa (en la parte superior) ademas de la vena yugular interna, el nervio vago (X par craneal) y el asa cervical.

3. Parotidea: Esta ubicada en la parte superior y lateral del cuello, por delante del meato acustico externo. Sus limites son: Por

delante, el borde posterior de la rama de la mandibula hasta llegar al angulo de la mandibula, desde alli se traza una linea que pase


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por el borde inferior del cuerpo de la mandibula hacia atrás y que corte a la apofisis mastoides. Por atrás, el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Por arriba, la lamina timpanica del hueso temporal. Por abajo, angulo de la mandíbula hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. En su interior se ubica la glandula parotida (una porcion), los ganglios linfaticos parotideos (estructura superficial a la glandula parotida), la rama del nervio facial, porcion de la rama espinal del accesorio (XI par craneal), porcion descendente del nervio hipogloso (XII par craneal), nervio glosofaringeo, parte de la arteria carotida externa e interna, parte de la vena yugular interna, la vena retromandibular, la arteria occipital, el ligamento estilomandibular (el cual se inserta en la apofisis estiloides del hueso temporal y se dirige a la mandibula), el musculo estilohioideo y el vientre posterior del musculo digastrico.

5. Supraclavicular: esta situada en la parte lateral del cuello, por encima de la clavicula, por detrás de la region carotidea y delante de la región de la nuca. Sus limites son: Anterior, borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. Posterior, borde anterior del musculo trapecio. Inferior, tercio medio de la clavicula. Superior, la apofisis mastoides. En su interior se encuentran musculos; como el esplenio de la cabeza (por debajo del cual se encuentra, el elevador de la escapula (antes conocido como el angular del omoplato)), y anterio-inferior a él se encuentran los musculos escalenos (empezando por el escaleno posterior, luego el escaleno medio y el escaleno anterior), nervios; como el plexo cervical, la rama espinal del accesorio, el plexo braquial y vasos sanguineos; como la vena subclavia, la tercera porcion de la arteria subclavia, la arteria supraescapular y la arteria cervical transversa.

Region prevertebral:

Aquí se encuentran los musculos vertebrales anteriores; como los escalenos (el escaleno posterior, el escaleno medio y el escaleno inferior), y el elevador de la escapula. Ademas se encuentra la cadena simpatica cervical. Por delante de esta region y cubriendo a estos musculos se encuentra una hoja aponeurotica que se llama la fascia prevertebral. Fascia: es un material de empaque formado por tejido conectivo que se encuentra entre masas de tejidos mas especializados, como

el muscular. La fascia forma membranas fibrosas que envuelven a los musculos y los separan entre si. Sus multiples funciones incluyen el servir como punto de inserción para los musculos y como vaina elastica para los mismos, y el formar bandas especializadas para la retencion de los tendones (retinaculos) y vainas fibrosas para los mismos. Forma conductos para el paso de vasos y nervios y envuelve a estas estructuras en forma de vainas neurovasculares. Permite el deslizamiento de una estructura sobre otra. FASCIA DEL CUELLO O APONEUROSIS CERVICAL:

Si se hace una diseccion de superficie-profundidad, donde se quita o se diseca la piel de la parte anterior del cuello, y se quita el tejido grasoso (Fascia o aponeurosis superficial) se encontrara la masa muscular plana del llamado musculo platisma (musculo que al contraerse produce pliegues y arruga la piel del cuello). Profundo al musculo platisma se encuentra la hoja superficial de la aponeurosis cervical (la cual es diferente a la fascia o aponeurosis superficial). Se debe tener en cuenta que la aponeurosis cervical permite que las estructuras se deslicen una sobre otra sin dificultad, como en la deglución, y que se efectue la torsión del cuello sin que se presenten crujidos; ademas, facilita el paso de vasos y nervios hacia su destino, por lo que, en general, la encontramos formada por tres hojas:

1. La hoja de revestimiento (hoja superficial): se inserta por atras en la protuberancia occipital externa y en la linea curva

superior del occipital, asi como en el ligamento cervical posterior y las apófisis espinosas de las vertebras cervicales. Sus otras inserciones óseas son la apófisis mastoides, el borde inferior del cuerpo de la mandibula, el arco cigomatico, la apófisis estiloides (por medio del ligamento estilomandibular), el hueso hioides, el acromion, la clavicula y el manubrio del esternón. Esta hoja envuelve al musculo esternocleidomastoideo, por delante y por detrás, (porque tiene la particularidad de que al encontrarse con un musculo o un vaso se desdobla, lo arropa y despues se junta y continua su camino) y de la misma manera envuelve al musculo trapecio (por lo que al pasar del borde posterior del esternocleidomastoideo al borde anterior del musculo trapecio se vuelve a juntar formando una lamina que constituye el techo de la region supraclavicular). Cuando estas hojas llegan al borde anterior del esternocleidomastoideo se vuelven a juntar, pasan a traves de la linea media hacia al otro lado, se consiguen con el esternocleidomastoideo del otro lado, se abren de nuevo, lo envuelven, se juntan despues otra vez, pasan por encima de la region supraclavicular de ese lado y cuando llegan al borde anterior del musculo trapecio de ese lado, se abren otra vez, lo envuelven, se juntan de nuevo y se dirigen a las puntas de las apofisis espinosas de las vertebras cervicales donde se insertan. Cabe destacar que la hoja superficial de la aponeurosis cervical forma tambien el techo del triangulo posterior del cuello (envolviendo el omohioideo y el esternohioideo) y el techo del triangulo anterior, donde cubre a los musculos infrahioideos. Ademas; la hoja superficial, inmediatamente por arriba del esternon, se divide en otras dos, que se insertan en las caras anterior y posterior del manubrio, respectivamente. Al espacio entre estas dos hojas se le llama espacio suprasternal, y contiene las porciones esternales de los esternocleidomastoideos, el arco venoso yugular y, en ocasiones, algun ganglio linfático. Por arriba, la hoja superficial envuelve parte de la glandula parótida y parte de la glandula submandibular.

2. La hoja pretaqueal: se encuentra profunda a la hoja superficial de la aponeurosis cervical. Esta limitada a la parte anterior

del cuello, pero es mas extensa de lo que su nombre sugiere. Se localiza especificamente por abajo del hueso hioides y se inserta en las lineas oblicuas de los cartilagos tiroides y cricoides. Se le conoce tambien como hoja visceral porque envuelve

a las visceras del cuello (la laringe, el esofago cervical y la faringe) por delante y por detrás, y al envolverlas por detrás hay un espacio entre la parte posterior de la faringe y los musculos prevertebrales, por donde ella sube. Cuando esa hoja, que va subiendo a la faringe por detrás, asciende se va a encontrar un limite arriba que es la base del craneo, donde se inserta en la porción basilar de la región del hueso occipital. En el momento en que esa hoja (que es una dependencia de la hoja pretaqueal) llega a la base del craneo, recibe el nombre de aponeurosis bucofaringea (porque cubre a los musculos

constrictores de la faringe y al buccinador). Es importante destacar, que la hoja pretaqueal rodea a la glandula tiroides, formando su vaina, y envuelve a los musculos infrahioideos y a las vias respiratorias y digestivas.


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La fascia cervical cuando llega a la region esternocleidomastoidea, y se introduce profunda a ella, se va a encontrar a las arterias carotidas primitiva e interna, la vena yugular interna y el vago, y al hacerlo los envuelve y se condensa formando la vaina carotídea.

3. La hoja prevertebral: se encuentra profunda a la aponeurosis bucofaringea; y se inserta en la base del cráneo y en las

apófisis transversas de las vertebras cervicales. Cubre a los musculos prevertebrales, la columna cervical, los escalenos (y el nervio frénico) y los musculos profundos del dorso, y por lo tanto cubre el piso del triangulo posterior del cuello. Por delante de la arteria subclavia se prolonga hacia afuera como vaina axilar, que envuelve al plexo braquial además de la arteria axilar. Por delante de los cuerpos de las vertebras cervicales se describe una capa adicional; la fascia alar entre las hojas

pretraqueal y prevertebral (pero detrás de la bucofaringea). Es la que une a la hoja superficial y a la pretraqueal, y de forma circular envuelve al eje neurovascular del cuello que se llama la vaina carotidea. La fascia alar se inserta en las apofisis transversas.

COMPARTIMIENTOS DEL CUELLO:

Cuando la fascia envuelve a una estructura forma un compartimiento, el cual puede ser: 1. Compartimiento cervical superficial: lo forma la hoja superficial de la aponeurosis cervical, y su contenido es: el musculo

esternocleidomastoideo 2. Visceral: lo forma la hoja visceral o pretraqueal de la aponeurosis cervical, y en su contenido esta: la laringe, la faringe, el

esofago cervical, la traquea cervical, la glandula tiroides, etc. 3. Osteomuscular: lo forma la hoja prevertebral de la aponeurosis cervical, y en su interior contiene a los musculos

prevertebrales, los huesos de la columna cervical y al nervio de la cadena simpatica cervical. 4. Neurovascular: lo forma la vaina carotidea, y contiene a la carotida primitiva e interna, la vena yugular interna y al nervio

vago. HUESO HIOIDES:

Es un hueso impar, medio y simétrico que se encuentra en la parte anterior del cuello, entre el maxilar inferior y la laringe, a la altura de la tercera vertebra cervical. No se articula con ningun otro hueso, sino que esta suspendido de las apofisis estiloides del craneo por los ligamentos estilohioideos. El cuerpo hioides presenta un cuerpo y dos pares de astas, mayores y menores. La cara anterior del cuerpo mira hacia adelante y arriba. La cara posterior esta separada de la membrana tirohioidea por una bolsa serosa. Cada asta mayor se proyecta hacia atrás y arriba a partir de la parte lateral del cuerpo del hueso, al cual está unida por una articulacion cartilaginosa o, mas tarde, por fusion osea. Los vertices de las astas mayores están cubiertas por los musculos esternocleidomastoideos. Cada asta menor es una pequeña formación que se proyecta hacia arriba y está fija al punto de unión entre el cuerpo y la correspondiente asta mayor. El ligamento estilohioideo se inserta en el vertice de ella y a veces se encuentra osificado. Las astas menores se fijan al cuerpo del hueso por medio de tejido fibroso, y a veces a las astas mayores por articulaciones sinoviales. El hueso hioides se desarrolla a partir de los cartilagos del segundo y tercer arco braquial. Se osifica a partir de tres pares de núcleos, algunos de los cuales aparecen poco antes y otros pocos despues del nacimiento. El hueso hioides tiene poca importancia funcional. MUSCULOS DEL CUELLO:

SUPERFICIALES:

Musculo cutaneo del cuello (Platisma):

Es una lamina muscular cuadrilatera que se extiende sobre las caras anterior y lateral del cuello y se localiza en el tejido subcutaneo.

- Origen: Se origina en el tejido subcutaneo y la piel que cubre la parte superior del deltoides y del pectoral mayor.

- Inserción: se inserta en la piel, por un lado, y en la aponeurosis que cubre a los musculos de la base del cuello; pero

principalmente se inserta en el borde inferior del cuerpo de la mandibula. Además, las fibra mas anteriores pueden cruzar la linea media y entrecruzarse con las del lado opuesto.

- Relación: cubre a la vena yugular externa y las ramas del plexo cervical superficial.

- Inervación: esta inervado por la rama cervical del nervio facial (VII par craneal).

- Accion: Es un musculo que al contraerse, no solo produce los pliegues en la piel de la parte anterior del cuello, sino que

además aumenta en longitud las comisuras de los labios, por lo que se dice que participa en los músculos de la expresión facial, es decir, que también ayuda a los músculos de expresión facial en aumentar la longitud de la comisura de la boca e incluso los ángulos de la boca los dirige hacia abajo, ayudando al musculo depresor del ángulo de la boca.

Esternocleidomastoideo:

Es un musculo que atraviesa el area cuadrilatera del cuello, ascendiendo oblicuamente desde la articulacion esternoclavicular a la apofisis mastoides. Es el principal musculo flexor del cuello.

- Origen: tiene dos porciones de origen; la esternal; por un tendon cilindrico que se origina en la cara anterior del manubrio del

esternon, y la clavicular, por un tendon aplanado en la cara superior del tercio interno de la clavicula.

- Inserción: el musculo se inserta en la cara lateral de la apófisis mastoides y en mitad o los dos tercios externos de la línea

curva superior del hueso occipital.


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- Relación: el esternocleidomastoideo es cruzado por el musculo cutáneo del cuello (platisma), la vena yugular externa y los

nervios auricular y cervical transverso del plexo cervical, y a su vez cubre a los grandes vasos del cuello, el plexo cervical, una parte de varios otros músculos (esplenio, digástrico, elevador de la escapula, escalenos, esternocleidohioideo, esternotiroideo y omohioideo), y la cúpula pleural.

- Inervacion: esta inervado por el XI par craneal (la rama espinal del accesorio), el cual le da inervación motora, pero también

está inervado por el plexo cervical (C2 y C3), quien le da inervación propioceptiva.

- Acciones: si se contrae uno solo, se produce flexión lateral de la cabeza y del cuello en forma ipsilateral y rotación

contralateral de la cabeza. Si se flexionan los dos esternocleidomastoideos simultáneamente, entonces se produce flexión de la cabeza.

SUPRAHIOIDEOS

Estos músculos unen el hueso hioides al cráneo, y son:

Estilohioideo:

Es un musculo delgado situado a lo largo del borde superior del vientre posterior del digástrico. Es semejante a él en su desarrollo e inervación.

- Origen: se origina en la cara posterior de la apófisis estiloides.

- Inserción: se inserta en el hueso hioides, en la unión entre el cuerpo y el asta mayor. Con frecuencia es perforado cerca de

su inserción por el tendón del digástrico.

- Inervación: esta inervado por el nervio facial (VII par craneal)

- Acción: al contraerse, alarga el piso de la boca al mover, hacia arriba y hacia atrás, al hueso hioides.

Digástrico:

Este musculo consta de dos vientres unidos por un tendón medio.

- Origen e inserción: el vientre posterior se origina en la ranura digástrica, por dentro de la apófisis mastoides del hueso

temporal y se dirige hacia adelante y abajo, en dirección del hueso hioides. El vientre anterior, más corto, se origina en la fosita digástrica del borde inferior del maxilar inferior, cerca de la sínfisis, y se dirige hacia atrás y abajo. El tendón intermedio se inserta en el cuerpo y el asta mayor del hueso hioides por medio de fibras de la aponeurosis cervical. Habitualmente pasa a través del musculo estilohioideo.

- Relación: el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo son cruzados por fuera por la vena facial, la rama auricular del

plexo cervical y la rama cervical del nervio facial. Por dentro de ellos se encuentran las arterias carótidas externa e interna, la vena yugular interna, los últimos tres nervios craneales y la cadena simpática.

- Inervación: el vientre anterior (derivado del primer arco faríngeo del embrión) es inervado por la rama milohioidea del nervio

dentario inferior (V par craneal), y el vientre posterior (derivado del segundo arco faríngeo) es inervado por el nervio facial (VII par craneal).

- Acción: el digástrico tira el mentón hacia atrás y abajo para abrir la boca, y con ello ayuda al pterigoideo externo a rotar la

mandíbula en la posición de boca abierta. El vientre anterior sostiene al hueso hioides. Milohioideo:

Este musculo se encuentra encima del vientre anterior del digástrico. Ambos tienen semejante desarrollo e inervación. Los dos músculos milohioideos juntos forman el piso de la boca. El milohioideo cubre en parte al hiogloso (musculo de la lengua).

- Origen e inserción: se origina en la línea milohioidea de la cara interna del maxilar inferior, que se extiende del último molar

casi hasta la sínfisis mentoniana. Sus fibras se dirigen hacia la línea media, terminando en su mayor parte en su rafe tendinoso medio (rafe milohioideo). Sin embargo, sus fibras posteriores se insertan en el cuerpo del hueso hioides.

- Inervación: por la rama milohioidea del nervio dentario inferior.

- Acción: los dos milohioideos forman un diafragma o cabestrillo muscular que sostiene la lengua. La contracción de los

milohioideos eleva, y por lo tanto hace menos profundo el piso de la boca. Esto eleva a la lengua y, si los dientes se mantienen en oclusión, hace que aumente la presión sobre la lengua, lo que la impulsa hacia atrás, como sucede durante la deglución. Los milohioideos impulsan los sólidos o los líquidos de la bucofaringe a la laringofaringe.

Genihioideo:

Está situado encima del milohioideo. Está en contacto o fusionado con el geniohioideo del lado opuesto.

- Origen: se origina a nivel de la sínfisis del mentón por la cara interna en todas las apófisis que se llaman las apófisis

genianas.

- Inserción: se inserta en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides.

- Inervación: lo inerva un nervio que viene del plexo cervical, que sería C1 y C2 (específicamente C1); el cual viaja junto con el

nervio hipogloso.

- Acción: el genihioideo al contraerse desciende la mandíbula y la lleva hacia atrás, es decir, ayuda acortar el piso de la boca y

a descender la mandíbula; y cuando él toma como punto fijo la mandíbula, entonces él lleva al hueso hioides hacia adelante y hacia arriba.


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INFRAHIOIDEOS

Este grupo está formado por cuatro músculos acintados que fijan al hueso hioides al esternón, la clavícula y la escápula. Están dispuestos en:

1. Un plano superficial, que comprende el esternocleidohioideo y el omohioideo. 2. Un plano profundo, que comprende el esternotiroideo y el tirohioideo.

Esternocleidohioideo (esternohioideo): de los músculos superficiales, es el que se encuentra más cerca de la línea mediana.

- Origen: Se origina en la cara posterior del manubrio del esternón, en el extremo interno de la clavícula, o ambos

- Inserción: se inserta en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides.

Omohioideo: se encuentra lateral al esternohioideo. Está formado por dos vientres musculares unidos por un tendón medio (por

lo que también es un musculo digástrico).

- Origen e inserción: el vientre inferior se origina a nivel del ángulo superior y el borde medial de la escapula (cerca de la

escotadura coracoidea, y en ocasiones en el ligamento coracoideo). Luego se dirige hacia arriba y adelante, cubierto por el esternocleidomastoideo, para terminar en el tendón medio. A partir de este, el vientre superior se dirige hacia arriba para insertarse en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides. El tendón medio, profundo al esternocleidomastoideo, se inserta en el manubrio del esternón y el primer cartílago costal por medio de una expansión aponeurótica que también alcanza la clavícula.

Esternotiroideo: se encuentra cubierto por el esternohioideo.

- Origen: se origina en el dorso del manubrio esternal y de manera variable en los cartílagos costales superiores.

- Inserción: se inserta en la línea oblicua (o cresta oblicua) de la lámina del cartílago tiroides.

Tirohioideo: se le puede considerar como continuación del esternotiroideo hacia arriba.

- Origen: se origina en la línea oblicua del cartílago tiroides.

- Inserción: se inserta en el borde inferior del asta mayor del hueso hioides.

Inervación: los músculos infrahioideos están inervados por los nervios cervicales a través del asa cervical (estructura formada por

los nervios cervicales que le dan inervación a esos músculos) excepto el tirohioideo, el cual recibe inervación directa del primer nervio cervical (C1) y a veces del segundo (C2), sin necesidad de meterse en el asa. Las fibras provenientes de C1 viajan con el nervio hipogloso.

El asa cervical es una estructura arqueada que está por delante, es decir, que tiene una relación anterior, con la vena yugular

interna. Está formada por una raíz superior e inferior, que viene de los nervios cervicales, y de ahí salen pequeñas ramas que se dirigen a los músculos infrahioideos, con excepción del tirohioideo, que lo inerva el plexo cervical sin involucrarse con el asa (al igual que el genihioideo).

Acciones: los músculos infrahioideos actúan en conjunto para descender al hueso hioides cuando se contraen, pero el

esternotiroideo, además, desciende a la laringe. Y el tirohioideo, cuando se contrae, eleva la laringe.

SUPRACLAVICULARES:

Músculos escalenos: 1. Escaleno anterior: es un musculo que se dirige de arriba hacia abajo y de medial a lateral. Se encuentra (excepto en su

inserción) cubierto por completo por el esternocleidomastoideo. La arteria subclavia pasa por delante de él, en tanto que en su cara posterior pasan los nervios del plexo braquial y también la arteria subclavia. Origen e inserción: se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales inferiores

(C3 a C6), y de allí la masa muscular se dirige hacia abajo y hacia fuera, en una dirección inferolateral, hasta llegar a la parte superior de la primera costilla, donde hay un tubérculo llamado el tubérculo del escaleno anterior, y allí se insertan.

2. Escaleno medio: se encuentra detrás del escaleno anterior. El plexo braquial emerge entre ellos dos. Origen: se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales (con más frecuencia

de C1 a C7). Inserción: se inserta en la cara superior de la primera costilla, pero un poco posterolateral desde donde se inserta el

escaleno anterior, dejando un espacio por donde pasa la arteria subclavia.

3. Escaleno posterior: se encuentra detrás del escaleno medio, con frecuencia se halla ausente o fusionado con el escaleno

medio. Origen: se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales inferiores (C4 a C6). Inserción: se inserta en la cara externa de la segunda costilla, donde se encuentra, en su parte lateral, un tubérculo llamado

el tubérculo del escaleno posterior o tubérculo del serrato mayor (porque la segunda digitación del serrato mayor también se inserta allí).

Inervación de los músculos escalenos: por ramas procedentes de las ramas anteriores de los nervios cervicales.


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Acciones: los escalenos flexionan la porción cervical de la columna vertebral hacia los lados. Estos músculos pueden actuar como

músculos inspiratorios en personas normales, incluso durante la respiración superficial. Se activan durante los esfuerzos espiratorios voluntarios moderadamente intensos, y pueden ser importantes en la tos y el esfuerzo.

Elevador de la escapula (angular del omoplato):

- Origen e inserción: se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las primeras cuatro vértebras

cervicales (C1 a C4) y se inserta en el borde medial del lado superior de la escapula.

- Inervación: esta inervado por ramas pequeñas del tercero y cuarto nervios cervicales que lo abordan por la parte superior de

su cara superficial. El nervio del romboides (escapular dorsal) puede dar ramas a su cara profunda cuando desciende para inervar a los romboides.

- Acción: Cuando se contrae eleva la escapula, igual que lo hace el trapecio, y puede actuar con este para encoger los

hombros. Pero si él toma impulso con la escapula y se contrae, flexiona la cabeza lateralmente y el cuello.

Los músculos supraclaviculares tienen una acción flexora lateral e ipsilateral de la cabeza y el cuello, también tienen una leve acción rotatoria. De los supraclaviculares el que tiene una mayor acción rotatoria es el escaleno anterior, pero no supera al esternocleidomastoideo en rotación. Todos los músculos supraclaviculares tienen una acción inspiradora forzada.

PREVERTEBRALES

Recto anterior mayor de la cabeza (largo de la cabeza): es un músculo aplanado y triangular que cubre los fascículos oblicuos

superiores del largo del cuello. Es el principal flexor de la cabeza.

- Origen: Se origina en la cara inferior de la porción basilar del hueso occipital.

- Inserción: Se inserta en las apófisis transversas (tubérculos anteriores) de las vértebras cervicales inferiores (C3 a C6)

Largo del cuello: es un musculo alargado y a menudo muy delgado que consta de fascículos verticales y oblicuos. Es el principal

flexor del cuello (con respecto a los músculos de este grupo).

- Origen: Fascículo vertical: cuerpo de las vértebras de C3 – T3

Fascículo oblicuo inferior: cuerpo de las vértebras de T1 – T3 Fascículo oblicuo superior: apófisis transversas de C1 y C2

- Inserción: Fascículo vertical: cuerpo de las vértebras de C1 y C2

Fascículo oblicuo inferior: cuerpo de las vértebras (apófisis transversas) de C3 – C6 Fascículo oblicuo superior: arco anterior del atlas.

En general, el largo del cuello tiene inserciones en la parte anterior de los cuerpos vertebrales cervicales y las primeras vertebras torácicas. También toma inserciones entonces en los tubérculos anteriores de las vértebras cervicales, incluso se inserta en el tubérculo anterior del arco anterior del atlas.

Los músculos largos del cuello de ambos lados están separados por un espacio en el que es visible el ligamento vertebral común anterior (ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral).

Rectos menores anteriores de la cabeza (recto de la cabeza):

- Recto medial de la cabeza: Origen e inserción: se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas del atlas y se inserta en el hueso

occipital.

- Recto lateral de la cabeza: Origen e inserción: se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas del atlas y se inserta en el hueso

temporal.

Inervación: todos los músculos prevertebrales están inervados por ramas procedentes de las ramas anteriores de los nervios

cervicales. Acciones: el largo del cuello flexiona la porción cervical de la columna vertebral, y se activa al hablar, toser y deglutir; los demás

músculos prevertebrales flexionan lateralmente la cabeza, y si actúan los músculos prevertebrales de ambos lados del cuello, flexionan la cabeza hacia adelante.

TRIÁNGULOS DEL CUELLO:

El cuello, visto desde un lado, presenta un contorno más o menos cuadrilátero que tiene los siguientes límites: Superior, borde inferior del cuerpo de la mandíbula y una línea trazada del ángulo de este a la apófisis mastoides. Inferior, cara superior de la clavícula. Anterior, línea media anterior del cuello. Posterior, borde anterior del trapecio.

Esta área está dividida por el musculo esternocleidomastoideo en dos triángulos, uno anterior por delante del musculo y uno posterior por detrás del mismo.

a) Triangulo posterior del cuello:

Los límites de este triángulo son los siguientes: Inferior, cara superior del tercio intermedio de la clavícula. Posterior, borde anterior del trapecio. Anterior, borde posterior del esternocleidomastoideo.

Techo del triángulo posterior: está formado por la aponeurosis cervical y el musculo cutáneo del cuello. La aponeurosis se ve

perforada por la vena yugular externa y los nervios supraclaviculares.


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Piso del triángulo posterior: está formado por el esplenio de la cabeza, el elevador de la escapula, los escalenos posterior y

medio, y el vientre inferior del omohioideo. El triángulo posterior se ve cruzado por el vientre inferior del omohioideo, y se ha usado este musculo para dividir al triangulo en

dos áreas más pequeñas, llamadas triángulos occipital y supraclavicular. 1. Triangulo occipital:

Límites: Anterior, borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. Posterior, borde anterior del trapecio. Inferior, borde

superior del vientre inferior del omohioideo. Contenido: rama externa del nervio espinal, ramas del plexo cervical, vasos transversales del cuello, nervio plexo braquial. Piso: el esplenio de la cabeza, el elevador de la escapula, el escaleno posterior y el escaleno medio.

2. Triangulo supraclavicular:

Límites: Anterior, borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. Superior, borde inferior del vientre inferior del omohioideo. Inferior, borde superior del tercio medio de la clavícula. Contenido: vena subclavia, arteria subclavia, ramas del plexo cervical, nervios superficiales cervicales que van hacia el

pectoral. Piso: músculos del escaleno anterior y escaleno medio.

b) Triangulo anterior del cuello:

Los límites de este triángulo son los siguientes: Superior, borde inferior del cuerpo de la mandíbula y una línea trazada del ángulo de este a la apófisis mastoides. Anterior: línea media anterior del cuello. Posterior: borde anterior del esternocleidomastoideo.

Techo del triángulo anterior: este techo está formado por la aponeurosis y el musculo cutáneo del cuello, por debajo del cual se

encuentran la rama cervical del nervio facial y el nervio cervical transverso. Piso del triángulo anterior: los músculos infrahioideos (el tirohioideo, el esternotiroideo, el vientre superior del omohioideo).

También están los músculos constrictores de la faringe y el hiogloso. El triángulo anterior es cruzado por el digástrico y el estilohioideo, y por el vientre superior del omohioideo. En relación con estos

músculos se han propuesto diversos esquemas para subdividir el triángulo anterior en una serie de triángulos más pequeños. Los nombres y límites de las cuatros áreas principales son los siguientes:

1. Triangulo digástrico (submandibular o submaxilar):

Límites: Superior, borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Inferior, vientre anterior y posterior del digástrico. Posterior, el

musculo estilohioideo. Contenido: la glándula submandibular, ganglios linfáticos submandibulares, la arteria facial (profunda a la glándula) y la vena

facial (superficial a la glándula). Contiene además a la arteria submentoniana, la arteria milohioidea, la vena lingual y ramas del tronco cervicofacial (nervio facial). Por atrás, en la región parotídea, se encuentran porciones de la glándula parótida y de la arteria carótida externa. La arteria carótida interna, la vena yugular interna y los nervios glosofaríngeo y vago están situados más profundamente. También se puede encontrar contenido en este triángulo al nervio milohioideo y parte del nervio hipogloso. Piso: está formado por el milohioideo y el hiogloso.

2. Triangulo submentoniano (suprahioideo): se encuentra entre el vientre anterior del digástrico de un lado, y el vientre

anterior del digástrico del otro lado; y se extiende a través de la línea media anterior del cuello. Límites: Inferior, borde superior del hueso hioides. Anterior y posterior, vientre anterior del musculo digástrico de cada lado. Contenido: vénulas que forman la vena yugular anterior y ganglios linfáticos submentonianos. Piso: está formado por el musculo milohioideo.

3. Triangulo carotideo: es llamado así por contener a la arteria carótida externa.

Límites: Superior, vientre posterior del musculo digástrico y el cuerpo del hueso hioides. Antero-inferior: el vientre superior el músculo omohioideo. Posterior: borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Contenido: la arteria carótida externa y algunas de sus ramas (tiroidea superior, lingual y facial), las correspondientes

tributarias de la vena yugular interna y parte de los tres últimos nervios craneales (vago, espinal (accesorio) y el hipogloso). Contiene además, a la arteria carótida primitiva e interna. Piso: está formado por partes de los músculos tirohioideo, esternotiroideo, hiogloso y constrictores inferior y medio de la

faringe.

4. Triangulo muscular: Límites: Superior, borde inferior del hueso hioides y borde anterior del vientre superior del músculo omohioideo. Anterior, línea media anterior del cuello. Inferior, borde superior de la clavícula. Posterior, borde anterior del esternocleidomastoideo. Contenido: contiene los músculos esternotiroideo y el esternocleidohioideo, así como la glándula tiroides y paratiroides,

ramas del asa cervical, la laringe, la faringe, la tráquea, el esófago y el nervio laringe recurrente. Piso: está formado por el esternocleidohioideo y el esternotiroideo.


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TEMA III_SIMPÁTICO CERVICAL, PARES CRANEALES IX, X, XI, XII

CADENA SIMPATICA CERVICAL

Parte de la base del cráneo hasta la 7° vértebra cervical y consta de tres o cuatro ganglios paravertebrales unidos entre sí por cordones nerviosos. Está ubicada en el compartimiento prevertebral y contenido por la hoja aponeurótica prevertebral por lo que tiene una relación posterior con los músculos prevertebrales y las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Se debe tener en cuenta que, saliendo de la medula espinal, se encuentran los pares de nervios raquídeos, hallándose ocho pares de ellos en la región cervical. Los nervios raquídeos cuando salen de los conductos raquídeos se dividen en una rama posterior y en una rama anterior, las cuales se unen unas con otras para formar plexos y así poder llegar a las estructuras que se encuentran a nivel del cuello. Las fibras simpáticas se originan entre los segmentos T1 y L2 de la medula espinal. En estos niveles la medula posee unas astas laterales donde se encuentran los cuerpos de las neuronas preganglionares simpáticas, los cuales dan los axones de las fibras nerviosas que van a salir por el asta anterior de la medula espinal, utilizando al rami comunicante blanco para llegar al ganglio de la cadena simpática. Por lo que se podría decir, que los rami comunicantes blancos son fibras nerviosas que unen al nervio raquídeo

con un ganglio de la cadena simpática y se pueden encontrar de T1 a L2. Las fibras simpáticas que van para el cuello se originan en los segmentos torácicos medulares T1 y T2 (y a veces en C8) y van a ascender a la cadena simpática por sus ramicomunicantes blancos de T1 y T2, una vez en la región cervical se dirigirán hacia el ganglio donde harán sinapsis; por lo que la fibra que saldrá de ese ganglio luego de la sinapsis será una fibra simpática posganglionar. Pero para salir del ganglio utilizara un nervio llamado rami comunicante gris. El sistema simpático también es llamado sistema neurovegetativo o porción del neurovegetativo toracolumbar. Y al sistema parasimpático se le conoce como la porción craneosacra del sistema nervioso autónomo, porque sus neuronas preganglionares se van a encontrar a nivel del tronco del encéfalo y en la medula espinal sacra, específicamente en los segmentos S2, S3 y S4 de la medula espinal; las fibras que salgan de allí serán fibras parasimpáticas que van a ir a las estructuras que se encuentran a nivel de la pelvis y la parte posterior del abdomen. Las fibras parasimpáticas que salen del tronco del encéfalo, son fibras preganglionares que utilizan los pares craneales para salir; y al igual que en el sistema simpático, esas fibras preganglionares van a conseguirse un ganglio parasimpático con el que harán sinapsis y de allí saldrán las fibras posganglionares parasimpáticas. GANGLIOS CERVICALES 1. Ganglio simpático cervical superior:

Se extiende de la vértebra C1 a la C2 o C3 y se encuentra en la base del cráneo, específicamente por detrás de la arteria carótida interna y adelante del musculo recto anterior mayor de la cabeza (largo de la cabeza). Es el más grande que se puede observar y tiene una relación posterior con los músculos prevertebrales y la apófisis transversa de las vértebras cervicales C1, C2 y C3; y una relación anterior con la vena yugular interna. El ganglio cervical superior da origen a rami comunicantes grises para los nervios raquídeos de C1 a C3 o C4 y para los últimos cuatro nervios craneales. También da ramas para el corpúsculo y el seno carotideo, para el plexo faríngeo, así como los nervios cardiacos cervicales para el corazón. Varias de sus ramas forman un plexo en la adventicia de la arteria carótida externa. Las ramas del plexo continúan a lo largo de las ramas de esta arteria, y algunas llegan en último término a las glándulas salivales. Finalmente, una rama aún más gruesa (a veces varias) continúa hacia arriba a partir del ganglio. Esta rama recibe el nombre de nervio carotideo interno, el cual a través de la arteria carótida interna se divide en ramas que forman plexos y se va con ella al interior del cráneo,

utilizándola para poder llegar a estructuras encefálicas y de esta manera darles una inervación simpática. Una lesión en el ganglio simpático cervical superior produce el Síndrome de Horner; cuyos síntomas son constricción de la pupila

(miosis), caída de parpado superior (ptosis), enoftalmos, enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel (vasodilatación), y falta de sudoración (anhidrosis). 2. Ganglio simpático cervical medio

Es variable en extremo y a veces esta fusionado con el ganglio superior o con el vertebral. Por lo general está a la altura de la apófisis transversa de la vértebra C6, por arriba del arco formado por la arteria tiroidea inferior. Puede estar unido o relacionado con la arteria vertebral que se encuentra por debajo de él. Da pequeñas ramas que forman un plexo a lo largo de la arteria tiroidea inferior, y ramas posganglionares a los nervios cervicales C5 y C6. Al igual que el ganglio cervical superior, envía fibras que van al tórax donde formaran el plexo cardiaco. 3. Ganglio cervical vertebral

Se encuentra regularmente a nivel de la vértebra C7, por lo general debajo del arco formado por la arteria tiroidea inferior y por delante de la arteria vertebral. El ganglio vertebral da ramas posganglionares a algunos de los nervios cervicales (como C6 y C7) y, por lo tanto, al plexo braquial para la inervación del miembro superior. También da ramas al plexo que va a lo largo de la arteria vertebral por donde se le da inervación simpática a las estructuras de la fosa craneal posterior. Además, el ganglio cervical vertebral da unas ramitas que descienden para aumentar el número de fibras que forman el plexo cardíaco. El ganglio vertebral está unido con el cervicotorácico o con el cervical inferior por cordones que pasan a cada lado de la arteria vertebral y forman parte de la cadena simpática. Un cordón adicional forma un asa alrededor de la primera porción de la arter ia subclavia, que es la llamada asa subclavia, la cual da fibras para el plexo de esta arteria, y es una estructura que rodea la arteria

subclavia para poder llegar al ganglio estrellado. 4. Ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado) Tiene dos componentes: el ganglio cervical inferior y el primer torácico (y a veces el segundo y el tercero), los cuales pueden

aparecer fusionados o bien parcial o totalmente separados. El ganglio cervicotorácico se encuentra por lo general a la altura de las


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vértebras C7 a T1 y por delante de los nervios C8 y T1. Se sitúa por atrás de la arteria vertebral y por delante de la apófisis transversa de C7 y del cuello de la primera costilla. El ganglio cervicotorácico recibe ramas preganglionares del nervio T1, o de T1 y T2, y da ramas posganglionares a los nervios cervicales inferiores y los torácicos superiores (C6 a T1, y con frecuencia T2). También da una o varias ramas cervicotorácicas para el corazón, y un número variable de ramas para las arterias subclavia y vertebral. Las fibras del ganglio vertebral y cervicotorácico para la arteria vertebral forman el plexo vertebral que acompaña a la arteria, entra

a la cavidad craneal y se distribuye a lo largo de la arteria basilar. Algunas de las fibras de estos mismos ganglios ascienden independientes del plexo y forman el nervio vertebral, el cual se sitúa por atrás de la arteria vertebral y asciende hasta el nivel del

atlas o del axis dando fibras posganglionares a los nervios cervicales y ramas a las meninges espinales. PARES CRANEALES

Son doce pares de nervios que parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo y emergen por los agujeros de la base del cráneo. Del par 1 al 8 se quedan dentro de lo que sería la cara y el encéfalo, y del par 9 al 12 se exteriorizan. Sus funciones son motoras (sean voluntarias o involuntarias), sensitivas o mixtas. 1. Nervio Glosofaríngeo (IX par craneal):

Conduce impulsos aferentes (sensitivos) al tercio posterior de la lengua, a la amígdala, oído medio, y la faringe; y eferentes (motoras) hacia el musculo estilofaríngeo y la glándula parótida. Origen: nace en el bulbo raquídeo, por fuera de la oliva bulbar. Recorrido: Pasa a través de la parte media del agujero rasgado posterior, donde presenta dos ganglios; el superior o yugular y el inferior o petroso. En seguida, pasa entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna descendiendo por delante de este último vaso y profundo a la apófisis estiloides y los músculos estiloideos y se encorva hacia adelante rodeando el estilofaríngeo, pasando luego por dentro del borde posterior del hiogloso para terminar entre los constrictores superior y medio de la faringe. Ramas:

1) Nervio timpánico: Inerva la glándula parótida. Se origina en el ganglio inferior del nervio glosofaríngeo, y pasa por el canalículo timpánico para llegar a la cavidad timpánica, donde se divide en ramas que forman el plexo timpánico (el cual inerva a la mucosa del oído medio) este plexo forma el nervio petroso superficial menor, el cual se une al ganglio ótico donde

se originan las fibras posganglionares parasimpáticas que son conducidas a la glándula parótida por el nervio auriculotemporal.

2) Rama comunicante: Se une con la rama auricular del vago. 3) Rama para el seno carotídeo: Desciende por la cara anteroexterna de la arteria carótida interna e inerva al seno y el

corpúsculo carotídeo. La rama carotidea se une con frecuencia a pequeñas ramas del vago y de la cadena simpática. 4) Rama faríngea: Se une sobre el constrictor medio con la rama faríngea del vago y con ramitas de la cadena simpática.

Proporciona fibras sensitivas a la mucosa de la faringe. 5) Rama para el estilofaríngeo: Proporciona inervación motora a ese musculo. 6) Ramas tonsilares: Proporciona fibras sensitivas a la mucosa que cubre la amígdala (tonsilas) y el paladar blando. 7) Ramas linguales: Llevan fibras gustativas y sensitivas al tercio posterior de la lengua y las papilas circunvaladas Exploración del nervio Glosofaríngeo: La sensibilidad gustativa se explora en el tercio posterior de la lengua. El tocar la pared

posterior de la bucofaringe normalmente provoca elevación del paladar y contracción de los constrictores de la faringe (reflejos nauseosos).

2. Nervio Vago (X par craneal):

Es predominantemente aferente (sensitivo). Tiene una amplia distribución en cabeza, cuello, tórax y abdomen. Proporciona fibras aferentes (sensitivas) al corazón, pulmones, tráquea, bronquios, laringe, faringe, tracto gastrointestinal y oído externo y fibras eferentes (motoras) al corazón, pulmones, paladar, faringe, laringe, tráquea, bronquios y tracto GI. Del cuello hacia abajo el vago presenta numerosas comunicaciones con los ganglios simpáticos y sus ramas.

Origen: bulbo raquídeo por fuera de la oliva. Recorrido: sale por la aparte media de agujero rasgado posterior, por donde presenta un ganglio superior o yugular y un ganglio

inferior o nodoso. Estos ganglios tienen conexiones con los nervios craneales VII, IX, XI, XII y los nervios C1 y C2 y el simpático; y por debajo del ganglio inferior se une al vago la rama interna del nervio espinal. El vago desciende dentro de la vaina carotidea, entre la vena yugular interna y, sucesivamente la arteria carótida interna y la primitiva. El derecho pasa entre la vena yugular interna y la primera porción de la arteria subclavia; el izquierdo pasa entre la arteria carótida primitiva izquierda y la primera porción de la subclavia.

Ramas en cabeza y cuello:

Origen en ganglio superior: 1) Rama meníngea: inerva la duramadre de la fosa craneal posterior. Contiene fibras espinales de C1 y C2. 2) Rama auricular: se une a la rama comunicante del glosofaríngeo, atraviesa el canalículo mastoideo de la pared externa de la

fosa yugular, se comunica con el nervio facial y pasa por la fisura timpanomastoidea. Inerva la cara craneal de oreja, el piso del conducto auditivo externo y la porción adyacente de la membrana timpánica.

Origen de ganglio inferior o tronco del vago: 3) Rama faríngea: sus fibras se originan de la rama interna del nervio espinal. Pasan entre las arterias carótida interna y

externa. Se dividen en ramas que, junto con la rama del glosofaríngeo y el simpático, forman el plexo faríngeo, sobre los

constrictores de la faringe, el cual inerva los músculos de la faringe (excepto el estilofaríngeo) y del paladar blando (excepto el peristafilino externo (tensor del velo del paladar) que es inervado por el trigémino (V par craneal)).


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4) Nervio laríngeo superior: desciende por la cara lateral de la faringe por atrás y adentro de la arteria carótida interna. Se divide en:

- Rama interna o nervio laríngeo interno: es aferente de la membrana mucosa de la laringe. Este nervio perfora la

membrana tiroidea por arriba de la arteria laríngea superior y se divide en sus ramas terminales. Proporciona una pequeña rama al musculo ariaritenoideo transverso. El nervio laríngeo interno termina uniéndose a la rama del nervio laríngeo recurrente, en el espesor del cricoaritenoideo posterior o por detrás de él perforando al constrictor inferior de la faringe.

- Rama externa o nervio laríngeo externo: desciende cubierta por el esternotiroideo y se encuentra profunda a la arteria

tiroidea inferior. El nervio laríngeo externo perfora al constrictor inferior de la faringe y penetra al cricotiroideo, inervando estos dos músculos.

5) Nervios depresores o ramas carotideas: son ramitas inconstantes que oscilan al nervio glosofaríngeo en la inervación del seno y el corpúsculo carotideo.

Origen en el tronco del vago 6) Ramas cardíacas: se relacionan íntimamente y a menudo se unen, con las ramas cardiacas de los ganglios simpáticos,

contribuyendo a formar el plexo cardíaco. 7) Nervio laríngeo recurrente: inerva la mucosa de la faringe por debajo de las cuerdas vocales, y todos los músculos de la

misma con excepción del cricotiroideo. La mayor parte de sus fibras derivan de la porción craneal del nervio espinal. El nervio laríngeo recurrente se origina a diferentes niveles en los dos lados del cuerpo; el nervio derecho se origina por delante de la primera porción de la arteria subclavia y el izquierdo se origina en el tórax, en el lado izquierdo del cayado de la aorta. Tiene una íntima relación con la glándula tiroides, la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo interno. A veces se llama nervio laríngeo inferior a la porción terminal del nervio laríngeo recurrente. Sus ramas son: ramas cardiacas para el plexo cardiaco, ramas comunicantes para el simpático, ramas traqueales y esofágicas (para las mucosas y la musculatura de estos órganos), ramas para el constrictor inferior, rama para el cricoaritenoideo posterior, una rama sensitiva para la laringofaringe y varias ramas terminales más para la laringe (de 4 a 12 ramas).

Exploración del vago: Las fibras del nervio espinal (rama interna) en la rama faríngea del vago se pueden explorar pidiendo al

paciente que diga “ah”. La úvula debe dirigirse hacia atrás en la línea media. En la parálisis vagal unilateral la úvula se desvía hacia el lado normal. Se puede comprobar el estado de los músculos laríngeos por laringoscopia.

3. Nervio espinal o accesorio (XI par craneal):

Se forma por la unión de una porción craneal y una espinal. Origen: Las raíces craneales emergen por lacara lateral del bulbo raquídeo, por debajo de las del vago. Las raíces finales

emergen por la cara lateral de la medula espinal, entre los segmentos C3 y C7. Ambas porciones atraviesan el agujero rasgado posterior, donde intercambian fibras o se unen por un corto trecho.

Recorrido: Porción Craneal o rama interna: por abajo del agujero rasgado posterior se une al vago en el ganglio inferior de éste. La porción

craneal contiene fibras motoras para los músculos esqueléticos y se distribuye por medio de la rama faríngea y del laríngeo recurrente del vago por el paladar blando, los constrictores de la faringe, y la laringe. Algunas fibras pueden incorporarse a las ramas cardiacas del vago.

Porción espinal o rama externa: se distribuye en el esternocleidomastoideo y el trapecio. Suele establecer comunicación con la rama posterior del nervio C1. Se dirige hacia atrás generalmente superficial a la vena yugular interna, cruza la apófisis transversa del atlas y a su vez es cruzada por la arteria occipital (cuya rama esternomastoidea superior lo acompaña). El nervio espinal desciende por dentro de la apófisis estiloides y el vientre posterior del digastrico. Habitualmente perfora la cara profunda del esternocleidomastoideo peor a veces permanece profundo con respecto a +el, lo inerva y estable comunicación con ramas del nervio C2. Por arriba de la parte media del borde posterior del esternocleidomastoideo, el nervio espinal cruza oblicuamente el triángulo posterior del cuello, aplicado al elevador de la escapula y en relación con los ganglios linfático. Se comunica con ramas de los nervios C2 y C3. A unos cinco centímetros por arriba de la clavícula pasa profundo al borde anterior del trapecio y forma un plexo con ramas de los nervios C3 y C4, que inerva este musculo.

Exploración del nervio espinal: La porción espinal se explora pidiendo al enfermo que encoja los hombros (trapecio) y luego que

haga girar la cabeza (esternocleidomastoideo). Su flexión produce un “dolor latoso”, un ángulo agudo entre el cuello y el hombro y debilitamiento del movimiento de elevación del hombro. La exploración de la porción craneal de este nervio es la misma que la del vago.

4. Nervio hipogloso (XII par craneal)

Es el principal nervio motor de la lengua. Origen: Sus raíces emergen del bulbo raquídeo, entre la pirámide y la oliva. Recorrido: Sale por el agujero precondíleo (conducto del hipogloso), que está situado por dentro del agujero rasgado posterior

del hueso occipital, descendiendo por atrás de la arteria carótida interna y de los nervios glosofaríngeo y vago, pasa entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna, luego se incurva hacia adelante rodeando la arteria occipital y su rama esternomastoidea inferior. Cruza las arterias carótida interna, carótida externa y lingual, se aplica al hiogloso (situándose por abajo del conducto submaxilar y el nervio lingual) y pasa profundo al digastrico, milohioideo y geniogloso donde se divide en sus ramas terminales.

Ramas: Las fibras de algunas de las ramas del nervio hipogloso son de origen espinal; como las ramas meníngeas, la raíz

superior o descendiente del asa cervical, el nervio del tirohioideo y el del genioideo que están formados por fibras de C1 y C2. Mientras que las restantes son de origen intracraneal, es decir pertenecen al nervio propiamente dicho.

1) Ramas meníngeas: se dirigen hacia arriba a través del agujero precondileo e inervan la dura de la fosa craneal posterior.


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2) Raíz superior del asa cervical (rama descendiente del nervio hipogloso): se sitúa superficial a la vaina carotidea e inerva los músculos infrahioideos.

3) Rama del tirohioideo: se origina en el triángulo carotideo e inerva el musculo tirohioideo. 4) Rama lingual: sus terminales inervan los músculos extrínsecos (estilogloso, hiogloso, geniohioideo y geniogloso) e

intrínsecos de la lengua. Exploración del nervio hipogloso: Se pide al enfermo que saque la lengua. La lesión de un nervio hipogloso provoca la

desviación de la lengua hacia el lado afectado. La protrusión es producida por el geniogloso y los músculos intrínsecos del lado normal. La desviación se debe probablemente al peso o al retraso producido por la mitad paralizada.

TEMA IV_PLEXO CERVICAL Y LINFÁTICOS DE CABEZA Y CUELLO

PLEXO CERVICAL:

Se forma a partir de las ramas anteriores de los primeros cuatro nervios cervicales, localizándose por delante del elevador de la escápula y del escaleno medio, cubierto por la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo. Inerva a la piel del cuello y de la parte posterior de la cabeza, el hombro y algunos músculos del cuello así como también al diafragma. Sus ramas son:

- Ramas superficiales: emergen cerca de la parte media del borde posterior del esternocleidomastoideo y dan inervación sensorial a la piel.

1) Rama mastoidea (nervio occipital menor): rodea el nervio espinal, asciende a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo, pasa por atrás de la oreja e inerva parte de la piel de la porción lateral de la cabeza y de la cara craneal de la oreja.

2) Rama auricular (nervio auricular mayor): rodea el borde posterior del esternocleidomastoideo y asciende oblicuamente a

través de ese musculo hacia la glándula parótida, donde se divide para inervar la piel que cubre a esta, a la apófisis mastoides y ambas caras de la oreja.

3) Nervio cervical transverso: rodea el borde posterior del esternocleidomastoideo en su parte media y cruza este musculo, cubierto por el platisma.se divide en ramas que inervan la piel de las partes lateral y anterior del cuello.

4) Nervios supraclaviculares: emergen como un tronco común del borde posterior del esternocleidomastoideo. Este tronco se divide en los nervios supraclaviculares anterior, medio y posterior que descienden por el triángulo posterior, cubiertos por el platisma, cruzan superficialmente a la clavícula e inervan la piel desde el hombro hasta la línea media por delante.

- Ramas profundas: dan inervación motora a los músculos del cuello: esternocleidomastoideo (C2 y C3), a los músculos

prevertebrales (C1 a C4), al trapecio, el elevador de la escapula y los escalenos (C3 y C4) ASA CERVICAL:

Es una formación que se sitúa superficial a la vaina carotidea y está formado por fibras de los nervios de C1 a C3, o de C2 a C3. Presenta una raíz superior, que la comunica con el nervio hipogloso, pero está formada por fibras de C2 o C1, y una raíz inferior

(nervio cervical descendente), que la comunica con las ramas de C2 y C3. Generalmente la raíz inferior pasa por fuera de la vena yugular interna. El asa y su raíz superior inerva a los músculos infrahioideos excepto al tirohioideo. NERVIO FRENICO:

Inerva al diafragma y a las membranas serosas del tórax y abdomen. Se origina en su mayor parte del nervio C4. Por lo general tiene dos raíces de origen, una principal de C4 y una accesoria de C5. El nervio frénico se forma en el borde externo del escaleno anterior. Luego desciende verticalmente cruzando la cara anterior de este músculo, cubierto por la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo. Se sitúa por detrás de la aponeurosis prevertebral y es cruzado por la arteria cervical transversa y supraescapular. Va acompañado hacia adentro por la arteria cervical ascendente y cruza de afuera hacia adentro a la arteria mamaria interna. Nervio frénico accesorio: se origina de manera variable en el plexo braquial (por ej: a través del nervio del subclavio), el plexo

cervical (por eje: a través de la raíz inferior del asa) o pasando por una de las ramas cardiacas de los ganglios simpáticos cervicales. Sus fibras derivan de C3 a D1. CONDUCTO TORACICO:

Describe un arco hacia afuera a la altura de la vértebra C7, y pasa por delante de la cadena simpática izquierda, la arteria vertebral izquierda, el nervio frénico y el escaleno anterior izquierdo. El conducto está colocado entre la arteria carótida primitiva, el vago y la vena yugular interna del lado izquierdo. Recibe al tronco yugular izquierdo y termina por delante de la primera porción de la arteria subclavia izquierda, desembocando en la vena yugular izquierda o en el ángulo entre esta y la subclavia izquierda, en esta última o en la vena braquiocefálica izquierda. El conducto está provisto de un par de válvulas en su terminación y recibe la linfa de la mayor parte del cuerpo, incluso el lado izquierdo de la cabeza y cuello. No obstante, alguna de su tributaria, como el tronco cervical transverso izquierdo, desemboca con frecuencia de manera independiente en la unión venosa. Conducto linfático derecho: tiene longitud aproximada de 1cm. los principales vasos que lo forman son los troncos yugular,

subclavio y broncomediastínico izquierdo, los cuales suelen desembocar por separados en la vena yugular interna derecha, las subclavia derecha o ambas. El conducto linfático derecho recibe la linfa del lado derecho de cabeza y cuello, del miembro superior derecho y del lado derecho del tórax.


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DRENAJE LINFATICO DE CABEZA Y CUELLO:

TEMA V _ VASOS SANGUINEOS DEL CUELLO

ARTERIA CARÓTIDA PRIMITIVA (COMÚN):

La arteria carótida primitiva derecha se origina en la bifurcación del tronco braquiocefálico, mientras que la carótida primitiva izquierda es rama del cayado de la aorta. Por lo general la arteria carótida primitiva no da ramas en el cuello, pero la arteria tiroidea

superior puede originarse de ella. Cada arteria carótida primitiva se divide por lo general a la altura del borde superior de la lámina del cartílago tiroides, esto es, al nivel de la vértebra C4. Relaciones superficiales: ella es cruzada por el omohioideo al nivel del cartílago cricoides. Por abajo de este musculo, la arteria

está situado profundamente, cubierta por el esternotiroideo, el esternohioideo, el esternocleidomastoideo y el platisma. En su parte superior, la carótida primitiva está cubierta por el borde anterior del esternocleidomastoideo. La raíz superior del asa cervical se encuentra superficial a la arteria, generalmente fuera de la vaina carotidea. La rama esternomastoidea de la arteria tiroidea superior, así como las venas tiroideas superior y media, cruzan a la carótida primitiva. La vena yugular interna pasa por su lado externo. La glándula tiroides se superpone a la arteria hacia adelante y hacia adentro. Relaciones profundas: se relaciona hacia atrás con la cadena simpática, los músculos prevertebrales y las apófisis transversas

de las vértebras cervicales (C4 y C6). Por abajo del tubérculo carotideo, la carótida primitiva se encuentra en el espacio entre el escaleno anterior y el largo del cuello, por delante de la arteria vertebral y la cadena simpática; es cruzada por la arteria tiroidea inferior y, en el lado izquierdo, por el conducto torácico. El vago está por detrás y afuera. La faringe y el esófago, así como la laringe y la tráquea, están por dentro de la arteria, así como el nervio laríngeo recurrente. ARTERIA CAROTIDA EXTERNA

Se extiende del nivel del borde superior de la lámina del cartílago tiroides, aun punto situado por detrás del cuello del cóndilo del maxilar inferior, a la mitad de la distancia entre el vértice de la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula. Relaciones superficiales: se inicia en el triángulo carotideo donde está parcialmente cubierta por el esternocleidomastoideo, y

cruzado por el nervio hipogloso y las venas lingual y facial, pasa por dentro del vientre posterior del digástrico y el estilohioideo y penetra en el espesor de la glándula parótida, donde es cruzada por el nervio facial y sus ramas. Relaciones profundas: los constrictores de la faringe y el nervio laringe superior (o interno y externo) están por dentro de ella.

Las siguientes estructuras se hallan en parte entre la carótida interna y externa: la apófisis estiloides o el ligamento estilohioideo, los músculos estilohioideos, el nervio glosofaríngeo, la rama faríngea del vago y una porción de la glándula parótida. Ramas:

Cara interior 1. La arteria tiroidea superior: se origina por debajo del nivel del vértice del asta mayor del hueso hioides, cubierto por el

esternocleidomastoideo. Se dirige hacia abajo y hacia adelante del triángulo carotideo y pasa profunda al omohioideo, el esternocleidomastoideo y el esternotiroideo. Se aplica al constrictor inferior y se relaciona con el nervio laríngeo externo. Irriga a la glándula tiroides. Las ramas de la tiroidea superior son: una rama infrahioidea, una rama esternomastoidea (con frecuencia una rama directa de la carótida externa), la arteria laríngea superior (con frecuencia rama directa de la carótida externa), una rama cricotiroidea y varias ramas glandulares.

2. La arteria lingual: se origina a la altura del hueso hioides. Puede originarse en un tronco común con la arteria facial (tronco

linguofacial). Su trayecto puede dividirse en tres porciones: posterior, profunda y anterior al musculo hiogloso, respectivamente.

- La primera porción se encuentra en el triángulo carotideo y describe una curvatura sobre el constrictor medio de la faringe. Es

cruzada por el hipogloso

GANGLIOS ZONAS DE DRENAJE

Collar pericervical: ganglios superficiales en la unión de cabeza y cuello

Occipitales Cuero cabelludo. Tejidos superficiales del cuello

Retroauriculares Cuero cabelludo y oreja. Conducto auditivo externo

Parotídeos Cuero cabelludo, oreja y cara. Conducto auditivo externo y oído

medio. Parpados y mejillas

Submaxilares Cuero cabelludo y cara. Parpados y mejillas. Tejidos

superficiales del cuello. Nariz, labio y lengua

Submentonianos Tejidos superficiales del cuello. Labio inferior y lengua

Ganglios cervicales profundos: principalmente a lo largo de la vena yugular interna

Yugulodigástrico (inferior al vientre posterior) Tercio posterior de la lengua. Amígdala palatina

Yuguloomoideo (superior al tendón medio) Lengua.

Prelaríngeos Glándula Tiroides

Pretraqueales Glándula Tiroides

Paratraqueales Glándula Tiroides

Retrofaríngeos Oído medio. Fosas nasales. Senos paranasales. Faringe


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- La segunda porción pasa por dentro del hiogloso, a lo largo del borde superior del hueso hioides y aplicado al constrictor

medio.

- La tercera porción (arteria profunda de la lengua) asciende entre el geniogloso y el musculo longitudinal inferior de la lengua, y sigue a lo largo de su cara inferior.

Ramas: Ramas dorsales de la lengua, arteria sublingual, arteria profunda de la lengua y la rama suprahioidea (primera porción) 3. La arteria facial: Asciende por el triángulo carotideo y penetra en el surco del borde posterior de la glándula submaxilar. Luego se

dobla hacia abajo y adelante, entre esta glándula y el musculo pterigoideo interno. Enseguida rodea el borde inferior del maxilar inferior y se dirige hacia arriba y adelante por la cara. Termina en el ángulo interno del ojo como arteria angular. Su trayecto se puede dividir en dos partes: cervical y facial. - Ramas de la porción cervical: La arteria palatina ascendente, la rama tonsilar, ramas glandulares y la arteria submentoniana. - Ramas de la porción facial: arterias labiales inferior y superior y la rama nasal externa.

Cara posterior

4. La arteria occipital: su trayecto se puede dividir en tres porciones: anterior, profunda y posterior al esternocleidomastoideo.

- Anterior, el nervio hipogloso rodea a la arteria occipital en su origen. La arteria se dirige profunda al borde inferior del vientre

posterior del digástrico, y cruza la arteria carótida interna, la vena yugular interna y los 3 últimos nervios craneales.

- Profunda, la arteria occipital ocupa el surco destinado a ella en el hueso temporal, por dentro de la apófisis mastoides, donde

está cubierta por los músculos insertados allí.

- Posterior, la arteria occipital perfora al trapecio, acompañada del nervio occipital mayor, y se ramifica en el cuero cabelludo. La arteria faríngea ascendente se origina a veces de la occipital. Aparte de ella, la occipital da origen a sus ramas esternomastoidea, meníngea, occipitales y descendente.

5. La arteria auricular posterior: irriga al oído medio e interno. Se origina por arriba del vientre posterior del digástrico. Se dirige

superficial a la apófisis estiloides, cubierta por la glándula parótida, y termina entre la apófisis mastoides y la oreja dividiéndose en ramas auricular y occipital. Además, da origen a la rama parotídea y a la arteria estilomastoidea, que a su vez da origen a la arteria timpánica posterior.

Cara interna

6. La arteria faríngea ascendente: asciende entre la arteria carótida interna y la pared de la faringe. Las ramas de la faríngea

ascendente son irregulares e inconstantes: ramas faríngeas y meníngeas, y la arteria timpánica inferior.

Arterias terminales 7. La arteria temporal superficial: se origina en la glándula parótida por detrás del cuello del cóndilo del maxilar inferior, cruza el

arco cigomático y va acompañada por el nervio auriculotemporal que va por atrás de ella. Sus ramas son: la arteria transversa de la cara, la rama frontal y parietal.

8. La arteria maxilar interna: se origina en la glándula parótida por detrás del cuello del cóndilo, tiene una amplia distribución en la

mandíbula superior e inferior, los músculos de la masticación, el paladar y la nariz. Su trayecto de divide en tres porciones: maxilar, pterigoidea y pterigopalatina.

- Ramas de la porción maxilar: arteria auricular profunda, arteria timpánica anterior, arteria meníngea media, arteria meníngea menor y arteria dentaria o alveolar inferior.

- Ramas de la porción pterigoidea: arteria temporales profundas anterior y posterior, rama pterigoideo, arteria maseterica y bucal.

- Ramas de la porción pterigopalatina: arteria dentaria o alveolar postero-superior, arteria palatina superior o descendente,

arteria vidiana, una rama faríngea, arteria esfenopalatina.

ARTERIA CAROTIDA INTERNA (PORCION CERVICAL)

Se inicia a la altura del borde superior de la lámina del cartílago tiroides. Esta arteria entra al cráneo por el conducto carotideo del hueso temporal y termina en la fosa craneal media al dividirse en las arterias cerebrales anterior y media. El seno carotideo es una dilatación más o menos en forma de huso de la arteria carótida interna, o de ésta y la primitiva cerca del

punto de bifurcación). El corpúsculo carotideo es una pequeña estructura que se encuentra en el ángulo de bifurcación de la arteria carótida primitiva,

generalmente profundo de las arterias carótidas externa e interna. El corpúsculo carotideo puede ser una glándula endocrina. La carótida interna no da ramas en el cuello. Su trayecto se puede dividir en cuatro porciones: cervicales, petrosa, cavernosa y cerebral. Relaciones superficiales: se inicia en el triángulo carotideo, donde está parcialmente cubierta por el esternocleidomastoideo y

cruzada por el nervio hipogloso. Pasa por dentro del vientre posterior del digástrico y el estilohioideo, y es cruzada por las arterias auricular posterior y occipital. Más arriba, se relaciona superficialmente con la apófisis estiloides y los músculos insertados en ella, así como con el glosofaríngeo y la rama faríngea del vago. Por lo general, la arteria carótida externa esta, al principio, por delante y adentro o por adentro de ella. Más arriba queda por fuera. La vena yugular interna y el nervio vago se hallan en su mayor parte por fuera de la carótida interna. Sin embargo, en la base del cráneo la vena se encuentra por atrás de ella, separada por los últimos nervios craneales. Relaciones profundas: la arteria carótida interna se relaciona íntimamente por atrás con el ganglio cervical superior y la cadena

simpática, la aponeurosis prevertebral, los músculos prevertebrales y la apófisis transversas de las vértebras cervicales superiores (C1 a C3). Hacia adentro se relaciona con la pared de la faringe y con los nervios laríngeos externo e interno.


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ARTERIA SUBCLAVIA:

La principal arteria que lleva sangre al miembro superior recibe diversos nombres (subclavia, axilar y humeral) en las diferentes partes de su trayecto. La arteria subclavia izquierda se origina directamente del cayado de la aorta, mientras que la subclavia derecha es rama del tronco braquiocefálico. El trayecto de cada arteria subclavia se puede dividir en tres porciones:

- La primera porción de la arteria subclavia derecha y la parte cervical de la primera porción de la izquierda describen un arco

hacia arriba y afuera desde la cara posterior de la articulación esternoclavicular. Sus principales relaciones son: por delante, con el esternocleidomastoideo, el esternohioideo, el esternotiroideo; la vena yugular interna, el conducto torácico, el vago, las ramas cardiacas del vago y el simpático, el asa subclavia y el nervio frénico (solo en el lado izquierdo). Por atrás, con el vértice del pulmón, la cúpula pleural y la membrana suprapleural; la cadena simpática y el ganglio cervical inferior, y el nervio laríngeo recurrente derecho.

- La segunda porción de la arteria subclavia, se encuentra normalmente estrechada entre los escalenos. Sus principales

relaciones son: por delante, con el escaleno anterior y el esternocleidomastoideo; el nervio frénico derecho y la vena subclavia. Por atrás, con el vértice de pulmón, la cúpula pleural, la membrana suprapleural y el escaleno medio.

- La tercera porción se localiza principalmente en el triángulo supraclavicular, donde se sitúa sobre la primera costilla. Sus

principales relaciones son: por delante, con la vena yugular externa y algunas de sus tributarias; la clavícula y el subclavio, y la vena subclavia. Por atrás, con el tronco primario inferior del plexo braquial y el escaleno medio.

Ramas:

Primera porción 1. La arteria vertebral, riega principalmente la parte posterior del encéfalo. El trayecto de la arteria vertebral se puede dividir en

cuatro porciones: cervical, vertebral, suboccipital e intracraneal.

- Porción cervical: asciende por atrás de la carótida primitiva por el espacio piramidal comprendido entre el largo del cuello y el

escaleno anterior. La vena vertebral se encuentra adelante. La arteria vertebral es cruzada por la arteria tiroidea inferior y, en el lado izquierdo, por el conducto torácico. Está en íntima relación con el ganglio cervical inferior y se sitúa por delante de las ramas anteriores de los nervios C7 y C8, y de la apófisis transversa de la vértebra C7. Da ramas a los músculos profundos del cuello.

- Porción vertebral: asciende a través de los agujeros trasversos (de la vértebra C6 a la C1), por delante de las ramas anteriores de los nervios cervicales (C6 a C2). Va acompañada por un plexo venoso y por filamentos del simpático. Da ramas espinales para la medula espinal y las vértebras.

2. La arteria mamaria (torácica) interna se sitúa al principio sobre la cúpula pleural y está cubierta por la vena subclavia y yugular

interna. Es cruzada oblicuamente por el nervio frénico. 3. El tronco tirobicervicoscapular (tirocervical): se divide en tres ramas:

a) La arteria tiroidea inferior: Se relaciona anteriormente con la vaina carotidea y su contenido, así como la cadena simpática y

ganglio cervical medio. Por atrás se relaciona con el escaleno anterior, los vasos vertebrales y el largo del cuello. Además, se relaciona con el nervio laríngeo recurrente. Las ramas de la arteria tiroidea inferior son: La arteria cervical ascendente, la arteria laríngea, las ramas traqueales, faríngeas y esofágicas; y las ramas glandulares terminales.

b) La arteria suprascapular (escapular transversa): se dirige hacia afuera cruzando el escaleno anterior y el nervio frénico.

Luego cruza a la arteria subclavia y los troncos secundarios del plexo braquial y pasa por atrás de la clavícula y el subclavio. Da una rama suprasternal, una rama acromial y ramas articulares.

c) La arteria cervical transversa se dirige hacia afuera cruzando al escaleno anterior y al nervio frénico, pero a un nivel más alto que la arteria suprascapular. Luego cruza los troncos primarios del plexo braquial en el triángulo posterior del cuello y pasa profundo al trapecio, al que riega (como arteria cervical superficial).

Primera o segunda porción

4. El tronco cervicointercostal (costocervical): se origina en la cara posterior de la primera porción de la arteria subclavia (en el

lado izquierdo del cuerpo) o de la segunda (en el lado derecho). Describe un arco hacia atrás sobre la cúpula pleural para alcanzar el cuello de la primera costilla, donde se divide en: a) La arteria cervical profunda: se dirige hacia atrás, generalmente entre la apófisis transversa de la vértebra C7 y el cuello de

la primera costilla. Da una rama espinal para el conducto raquídeo. La arteria cervical profunda puede ser una rama directa de la arteria subclavia.

b) La arteria intercostal superior: desciende por atrás de la pleura y por delante del cuello de las dos primeras costillas.

Habitualmente da las dos primeras arterias intercostales posteriores.

Segunda o tercera porción 5. La arteria escapular descendente (escapular posterior) suele originarse de la subclavia pero puede ser una rama profunda de

la arteria cervical transversa. Como rama directa de la subclavia, la arteria escapular descendente pasa por lo general entre el tronco primario superior y el medio, o entre éste y el inferior, del plexo braquial. Al alcanzar el borde interno de la escapula, esta arteria desciende en compañía del nervio del romboides y da ramas a los músculos romboides.

VENA YUGULAR INTERNA:

Se inicia en el agujero rasgado posterior de la base del cráneo. Presenta en su origen una dilatación conocida como bulbo superior o golfo de la yugular. La vena desciende dentro de la vaina carotidea y termina por detrás de la extremidad interna de la clavícula uniéndose con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, la yugular interna posee una válvula bicúspide. Una dilatación próxima a su terminación se conoce como bulbo inferior.


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Relaciones superficiales: el esternocleidomastoideo se superpone a la parte superior de la vena yugular interna y cubre su parte

inferior. Otras relaciones superficiales son el vientre posterior del digástrico, el vientre superior del omohioideo y los demás músculos infrahioideos. También lo son el nervio facial, el nervio espinal, la raíz inferior del asa cervical y la vena yugular anterior. Los ganglios linfáticos cervicales profundos se encuentran a lo largo del trayecto de la vena yugular interna. Relaciones profundas: estas son las apófisis transversas de las vértebras cervicales, el elevador de la escapula, el escaleno

medio, el plexo cervical, el escaleno anterior, el nervio frénico, el conducto torácico, el tronco tirobicervicoscapular y la primera porción de la arteria subclavia, así como la cúpula pleural. Las arterias carótidas interna y primitiva acompañan por dentro a la vena yugular interna, y el vago se encuentra por atrás, entre la vena y las arterias. En la base del cráneo, la arteria carótida interna se sitúa por delante de la vena yugular interna, y en este lugar los dos vasos están separados por los cuatro últimos nervios craneales. Tributarias: son muy variables e incluyen al seno petroso inferior y a las venas faríngeas, lingual y tiroideas superior y media.

Además, el conducto linfático derecho o, en el lado izquierdo, el conducto torácico, suelen desembocar en la vena yugular interna o en el ángulo de unión entre esta y la vena subclavia. VENA YUGULAR EXTERNA:

Empieza inmediatamente por debajo de la glándula parótida, o a veces en su espesor. Su manera de formarse es muy variable, pero lo más frecuente es por la unión de las venas auricular posterior y retromandibular. Se dirige hacia abajo y atrás, cruzando oblicuamente el esternocleidomastoideo y cubierta por el platisma. Perfora la aponeurosis del triángulo posterior del cuello y termina en la vena subclavia, o a veces en la yugular interna. Tributarias: son las venas auricular posterior y retromandibular, así como las comunicaciones con la vena yugular interna. Una

vena yugular anterior puede descender por la cara anterior del cuello, doblarse hacia afuera para pasar por debajo del esternocleidomastoideo y desembocar en la vena yugular externa o en la subclavia. VENA YUGULA ANTERIOR: Es inconstante. Se origina por la unión de la vena submentoniana, mentoniana y la maxilar.

VENA SUBCLAVIA:

Continuación de la vena axilar. Pasa por delante del escaleno anterior y se une en el borde interno de este músculo con la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. Solo acompaña a la segunda y tercera porción de la arteria subclavia y raras veces se eleva por arriba del nivel de la clavícula.

TEMA VI _ GLANDULAS DEL CUELLO

GLANDULA TIROIDES Glándula endocrina de hormona T3 y T4 Glándula impar Situación: está localizada en la región anterior del cuello, por delante de la laringe a la altura de las vértebras C5 y C7. Aspecto externo: tiene la forma aproximada de una H o una U. Es de color rojo pardo, rosado o amarillo, y está formada por dos

lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por un istmo. Cada uno presenta un vértice, una base y tres caras. En algunos casos tiene un lóbulo adicional llamado lóbulo piramidal que se extiende hacia arriba a partir del istmo, y puede estar fijo al hueso hioides por tejido fibroso o muscular. Cabe destacar que la glándula está cubierta por una capsula fibrosa (interna) y una vaina (externa) o falsa capsula que rodea los músculos infrahioideos, tráquea y esófago. Relación: El vértice, dirigido hacia arriba y hacia atrás, se encuentra en el espacio entre el esternotiroideo y el constrictor inferior de

la faringe. La base, se dirige hacia abajo y adentro, y está relacionada con la vena tiroidea inferior. La cara externa (o anterior) está cubierta por los músculos infrahioideos (esternotiroideo, esternohioideo y omohioideo). La cara interna se relaciona con la laringe (músculos cricotiroideos) y la tráquea, la faringe (constrictor inferior) y el esófago, y los nervios laríngeos externo y recurrente. La cara posterior se relaciona con la vaina carotidea y su contenido (y también con los músculos prevertebrales y la cadena simpática) y, hacia adentro, con las glándula paratiroides. El istmo generalmente cubre al segundo, tercero y cuarto anillos de la tráquea. Riego sanguíneo: Es regada principalmente por las arterias tiroideas superior e inferior, e inconstantemente por la arteria tiroidea

media. Las venas tiroideas forman un plexo en la superficie de la glándula y cara anterior de la tráquea. Las venas tiroideas superior y media drenan este plexo a cada lado hacia la vena yugular interna. Las venas tiroideas inferiores drenan hacia las venas braquiocefálicas. Drenaje linfático: los vasos linfáticos drenan: 1) hacia arriba, a los ganglios cervicales profundos, y 2) hacia abajo, a los ganglios

paratraqueales. Los vasos linfáticos del istmo drenan hacia arriba, a los ganglios prelaríngeos, y hacia abajo, a los pretraqueales. Inervación: a la glándula tiroides llegan ramas del simpático cervical (vasoconstrictoras) y del vago. Consideraciones adicionales: el aumento de volumen no neoplásico ni inflamatorio de la glándula tiroides se llama bocio. Este es

endémico en ciertas regiones del mundo en que el suelo y el agua son deficientes en yodo. GLANDULAS PARATIROIDES Glándulas endocrinas. No deben ser extirpadas durante la tiroidectomía Glándula par Situación: se encuentran en la parte interna de la cara posterior de cada lóbulo de la glándula tiroides. Por lo general fuera de la

capsula que rodea a la glándula. Según su posición pueden ser superiores e inferiores. Las superiores están por detrás del nervio laríngeo recurrente, y las inferiores por delante. Su número varía de 2 a 6, siendo lo más frecuente que existan en número de cuatro. Aspecto externo: son cuerpos redondeados, de color rosa amarillento o pardo amarillento, que poseen un diámetro mayor

aproximado de 6mm. Por lo general las superiores son más grandes que las inferiores. Relaciones: Por dentro, el nervio laríngeo recurrente y el ramo externo del nervio laríngeo superior. Riego sanguíneo: procede de las ramas de la tiroidea inferior.

GLANDULA PAROTIDA Glándula salival Es la mayor glándula par Situación: se encuentra por debajo del arco cigomático, por abajo y adelante del conducto auditivo externo, por delante de la

apófisis mastoides y por atrás de la rama ascendente del maxilar inferior.


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Aspecto externo: es una glándula tubuloalveolar compuesta, del tipo puramente seroso. Es una estructura amarillenta, lobulada y

de forma aproximada de una pirámide invertida, con tres o cuatro caras. Presenta un vértice, una base y tres caras, externa, anterior y posterior. Pesa entre 15 y 30 gr. Presenta un conducto parotídeo (de longitud aproximada de 5 cm), que penetra al buccinador y desemboca en la cavidad bucal a nivel del segundo molar superior. Relaciones: la glándula parótida está contenida en la fascia parotídea, la cual la separa de la glándula submaxilar. Su vértice se encuentra entre el esternocleidomastoideo y el ángulo de la mandíbula. La base (cara superior) se relaciona con la raíz del cigoma y el cuello del cóndilo del maxilar inferior. Por ella emergen los vasos temporales superficiales, junto con el nervio auriculotemporal. La cara externa (superficial) presenta ganglios linfáticos y está cubierta por la piel. La cara anterior presenta un surco ocupado por la rama ascendente del maxilar inferior y el musculo masetero, por lo que presenta dos labios, externo e interno. El conducto parotídeo, las ramas del nervio facial y la arteria transversa de la cara emergen cubiertos por el labio externo. El labio interno de la cara anterior puede pasar entre los dos músculos pterigoideos, y la arteria maxilar interna emerge de esta parte de la glándula. La cara posterior se relaciona por arriba con el conducto auditivo externo. Presenta un surco para la apófisis mastoides y los músculos esternocleidomastoideo y digástrico, y la apófisis estiloides y los músculos insertados en ella. Por delante de la apófisis estiloides, el borde interno de la glándula se relaciona con la arteria carótida interna y la pared lateral de la faringe. Por atrás de la apófisis estiloides se relaciona con la vena yugular interna y con los cuatro últimos nervios craneales. Las siguientes estructuras están parcialmente dentro de la glándula parótida, de la superficie a la profundidad:

1. El nervio facial, que penetra por la cara posterior de la glándula y forma el plexo parotídeo. 2. Las venas temporal superficial y maxilar interna entran a la glándula con sus correspondientes arterias y se unen en el

espesor de la glándula para formar la vena retromandibular. Esta última emerge cerca del vértice de la glándula y contribuye de manera variable a formar la vena yugular externa, que empieza inmediatamente por debajo de la glándula parótida, o en ocasiones dentro de la misma.

3. La arteria carótida externa, penetra por la parte inferior de la cara posterior y con frecuencia emite la arteria auricular posterior en el espesor de la glándula. Este último vaso emerge luego por la cara posterior. Dentro de la glándula parótida, la carótida externa se divide en sus ramas terminales: la arteria temporal superficial (que da la arteria transversa de la cara y luego emerge por la base de la glándula), y la arteria maxilar interna.

Inervación de la glándula parótida: esta inervada principalmente por la rama timpánica del nervio glosofaríngeo, pero también se

encuentra inervada por el nervio facial. Irrigación: arteria carótida externa, venas facial transversas y venas auriculares anteriores y posteriores

GLANDULA SUBMAXILAR Glándula salival Glándula par Situación: se encuentra en parte por arriba y en parte por debajo de la mitad posterior de la base del maxilar inferior. Apariencia externa: Es primordialmente del tipo seroso. Consta de una porción superficial mayor o cuerpo (el cual presenta tres

caras: inferior, externa e interna), y una prolongación profunda más pequeña. Las dos porciones se continúan una con otra alrededor del borde posterior del milohioideo. Relaciones: el cuerpo de la glándula submaxilar se localiza en el triángulo digástrico y por abajo de él, y también en parte por

dentro del maxilar inferior. La cara inferior está cubierta por la piel, el músculo platisma y la aponeurosis, y se relaciona con la vena facial y los ganglios linfáticos submaxilares. La cara externa se relaciona con la fosa submaxilar de la cara interna del maxilar inferior y también con el músculo pterigoideo interno. La cara interna, al igual que la cara inferior, está cubierta por la aponeurosis cervical; y se relaciona con los músculos milohioideo, hiogloso y digástrico. La prolongación profunda de la glándula submaxilar se encuentra entre el milohioideo por fuera y el hiogloso por dentro, y entre los nervios lingual por arriba e hipogloso por abajo. Conducto submaxilar: este conducto, de unos 5cm de longitud, emerge de la prolongación profunda de la glándula y desemboca

por medio de dos o tres orificios en la cavidad bucal en la papila sublingual a un lado del frenillo de la lengua Inervación: esta inervada por el ganglio submaxilar, el cual recibe fibras preganglionares, procedentes de la cuerda del tímpano

(rama del nervio facial), a través del nervio lingual (glosofaríngeo). GLANDULA SUBLINGUAL Glándula salival Glándula par Situación: ubicada en la fosita sublingual en la parte anterior de la mandíbula. Aspecto exterior: Es la más pequeña de las tres principales glándulas salivales pares, y es primordialmente del tipo mucoso.

Posee de 10 a 30 conductos que desembocan en su mayor parte de forma independiente en la cavidad bucal en el pliegue sublingual, aunque varias lo hacen en el conducto submandibular. Relaciones: Se relaciona por arriba con la mucosa (pliegue sublingual) del piso de la boca, por abajo con el milohioideo, por

delante con la glándula del lado opuesto, por atrás con la prolongación profunda de la glándula submaxilar, por fuera con la fosa sublingual de la cara interna del maxilar inferior, y por dentro con el geniogloso, del cual está separada por el nervio lingual y el conducto submaxilar. Inervación: La glándula sublingual esta inervada por fibras secretomotoras parasimpáticas, derivadas en su mayor parte del

ganglio submaxilar, ya que estas llegan al ganglio mediante el nervio lingual. Irrigación: la arteria lingual que viaja hacia el ganglio submaxilar.

TEMA VII_ VISCERAS DEL CUELLO

FARINGE:

La faringe es la porción de aparato digestivo que está situada atrás de las cavidades nasal y bucal, y de la laringe, por lo que se puede dividir en nasofaringe, bucofaringe (orofaringe), y laringofaringe. La faringe se extiende de la base del cráneo al borde inferior del cartílago cricoides (frente a la vértebra C6), donde se continúa con el esófago. Es un conducto formado por capas muscular y fibrosa, y revestido por una mucosa.


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Relaciones: se relaciona hacia arriba con el cuerpo del esfenoides y la porción basilar del occipital; hacia abajo se continua con el

esófago. Hacia adelante se abre en las cavidades nasal y bucal y en la laringe; hacia atrás se relaciona con la hoja prevertebral de la aponeurosis cervical, los músculos prevertebrales y las seis primeras vértebras cervicales. Por fuera se relaciona con la apófisis estiloides y los músculos estiloideos, el músculo pterigoideo interno, la vaina carotidea y la glándula tiroides, y se comunica con la trompa faringotimpanica. Subdivisiones: 1. Nasofaringe:

Porción anterior de la cavidad nasal. Es el componente funcional del aparato respiratorio junto con la cavidad nasal. Se comunica con la orofaringe a través del istmo faríngeo (hiato nasofaríngeo) que está limitado por el velo del paladar, los pilares posteriores del mismo y la pared posterior de la faringe. Este istmo se cierra por acción muscular durante la deglución.

Techo y pared posterior: el fornix o techo y la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua inclinada por

abajo del cuerpo del esfenoides y la porción basilar del occipital

- Amígdala (tonsila) faríngea: es una masa de tejido linfoide incluida en la mucosa de la pared posterior que cuando

aumentan de volumen se llaman adenoides y pueden producir obstrucción respiratoria. Como toda la nasofaringe, está cubierta por epitelio plano estratificado, en su superficie presenta cierto números de conductos glandulares.

Pared lateral: en cada pared lateral se distingue:

- El orificio faríngeo de la trompa faringotimpanica: localizado aproximadamente de 1 a 1,5cm por abajo del techo de la

faringe, por delante de la pared posterior de la misma, por arriba del nivel del paladar y por atrás del cornete inferior y el tabique nasal. Está limitado hacia arriba y hacia atrás por la elevación tubaria (torotubario) que es producida por el cartílago de la trompa y de donde se originan los pliegues de la mucosa al paladar, que es el pliegue salpingo palatino y el pliegue salpingo faríngeo, que va de la mucosa al pared lateral de la faringe. Otro pliegue, el torus levatorius producido por el peristafilino interno (elevador del velo del paladar), el cual desciende de la desembocadura de la trompa al paladar blando

- Trompa faringotimpánica (tuba auditiva): comunica a la nasofaringe con la cavidad timpánica. Iguala la presión de la

cavidad exterior y de la cavidad timpánica. 2. Bucofaringe (orofaringe):

Se extiende del velo del paladar por arriba, al borde superior de la epiglotis por abajo. Se comunica hacia adelante con la cavidad bucal a través del istmo bucofaríngeo. Está limitada hacia arriba por el velo del paladar, y a los lados por los pilares anterior (el palatogloso) y posterior (palatofaringeo) del velo del paladar, y hacia abajo por la lengua.

- Anillo linfático: formado principalmente por la amígdala nasofaríngea hacia arriba, las amígdalas palatinas hacia los lados, y

la lingual hacia abajo.

- Fosa amigdalina: espacio triangular comprendido entre los dos pilares del velo del paladar. Aloja a las amígdalas palatinas.

- Amígdala palatina: son dos masas de tejido linfoide que contienen folículos linfáticos secundarios, y se ubican a cada lado

de la bucofaringe contenida en sus respectivas fosas amigdalinas. Esta inervada por el nervio glosofaríngeo y el ganglio esfenopalatino. Recibe sangre de la arteria carótida externa por medio de la rama amigdalina de la arteria facial; y la vena palatina externa.

- Fauces: término usado para abarcar el istmo bucofaríngeo, los pilares, las fosas amigdalinas y la amígdala. 3. Laringofaringe:

Se extiende del borde superior de la epiglotis al borde inferior del cartílago cricoides donde se continúa con el esófago. Por delante presenta el orifico de entrada a la laringe, y la cara posterior de los cartílagos aritenoides y cricoides. Por atrás se relaciona con los cuerpos de las vértebras de C4 a C6.

- Receso o fosa piriforme: es la parte de la cavidad de la laringofaringe situada a cada lado de la entrada de la laringe. Se

encuentra entre la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides por fuera, y el pliegue aritenoepiglotico, y los cartílagos aritenoides y cricoides por dentro.

Estructura de la faringe:

Consta de cuatro capas, de adentro hacia afuera:

- Mucosa: se continua con la de las trompas faringotimpanicas, y de las cavidades nasal, bucal y laríngeas.

- Capa fibrosa: es gruesa por arriba donde forma la aponeurosis faríngea (fascia faringobasilar), la cual ayuda a evitar la

deformación de la nasofaringe y por lo tanto ayuda a mantenerla permeable. Por atrás, la capa fibrosa se compone de un rafe medio que se inserta por arriba en el tubérculo faríngeo de la porción basilar del hueso occipital.

- Capa muscular: está formada por músculos esqueléticos dispuestos en dos estratos.

- Capa adventicia: formada por la aponeurosis bucofaríngea, que cubre al buccinador y a los músculos faríngeos, y se fusiona

por arriba con la aponeurosis faríngea. Músculos de la faringe:

Se comprenden en dos grupos: la capa externa o circular (constrictores) y la interna o longitudinal (elevadores). Los constrictores tienen su punto fijo por delante por donde se insertan en huesos o cartílagos; en tanto que por detrás se expanden y se superponen unos sobre otros, de abajo hacia arriba, para terminar en un rafe tendinoso medio.

Músculos constrictores 1) Constrictor inferior:

Origen: arco del cartílago cricoides (porción cricofaringea) y en el asta inferior y la línea oblicua del cartílago tiroides (porción

tirofaringea). Inserción: rafe medio. Acción: actúa en la propulsión. Las fibras cricofaringeas acortan las cuerdas vocales y las tirofaringeas las alargan


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Inervación: plexo faríngeo de la rama del glosofaríngeo y el vago. También recibe ramas de los laríngeos externo y

recurrente. 2) Constrictor medio:

Origen: ángulo comprendido entre las astas mayor y menor del hueso hioides y en el ligamento estilohioideo. Inserción: rafe medio. Acción: contrae la faringe durante la deglución. Inervación: plexo faríngeo de la rama del glosofaríngeo y el vago

3) Constrictor superior: Origen: se origina en el borde lateral de la lengua y la mucosa bucal, en la línea milohioidea del maxilar inferior y el gancho

de la apófisis pterigoidea. Inserción: rafe medio y en la aponeurosis faringobasilar. Acción: constriñe la faringe y lleva el bolo alimenticio hacia abajo. Inervación: plexo faríngeo de la rama del glosofaríngeo y el vago

Músculos elevadores

4) Palatofaringeo: Origen: borde posterior del paladar ósea (paladar duro), en la aponeurosis palatina. En el velo del paladar se disponen dos

bandas separadas por el peristafilino interno, el cual da origen a los pilares del paladar. Inserción: las bandas se unen y se insertar en el borde posterior del cartílago tiroides y pared lateral de la faringe. Acción: estrechamiento del istmo de las fauces (anillo linfático) y el descenso del paladar blando. Inervación: nervio vago

5) Músculo salpingo faríngeo: Origen: cartílago de la trompa faringotimpanica. Inserción: pared lateral de la faringe. Acción: abre la trompa auditiva (al deglutir y bostezar). Inervación: plexo faríngeo de la rama del glosofaríngeo y el vago.

6) Estilofaríngeo: Origen: apófisis estiloides del hueso temporal. Inserción: pared lateral de la faringe y el borde posterior del cartílago tiroides donde se continua con el palatofaringeo. Acción: elevación de la faringe. Inervación: rama directa del glosofaríngeo.

Riego sanguíneo: la faringe es irrigada principalmente por las arterias faríngea ascendente y tiroidea inferior, ramas de la arteria

carótida externa y subclavia. Bajo la mucosa y sobre la cara posterior de la faringe se encuentran los plexos venosos. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios cervicales profundos. LARINGE:

Es órgano que comunica la parte inferior de la faringe con la tráquea, como válvula que protege las vías aéreas, en especial durante la deglución. También es el órgano de la fonación. La laringe del adulto mide alrededor de 5cm de longitud. Se sitúa superficial por delante, y por atrás se relaciona con la laringofaringe, la aponeurosis prevertebral y los músculos prevertebrales, así como con los cuerpos de las vértebras cervicales C3 a C6. A los lados se relaciona con la vaina carotidea, los músculos infrahioideos, el esternocleidomastoideo y la glándula tiroides. Cartílagos de la laringe:

1) Cartílago tiroides: presenta dos láminas que se unen en la línea media produciendo la prominencia laríngea (manzana de

Adán, en su unión existe una escotadura tiroidea inferior y una superior. La línea oblicua sirve para inserciones musculares y se encuentra en cada una de las láminas. A partir de las láminas parten las astas superiores e inferiores que sirven para articularse con el asta mayor del hueso hioides y el cartílago cricoides respectivamente.

2) Cartílago cricoides: tiene forma de anillo de sello, con el sello dirigido hacia atrás. Consta de una lámina y una parte anterior

llamada arco. En el borde superior de la lámina, a cada lado de la línea media, hay una carilla para la articulación con el correspondiente cartílago aritenoides. Una depresión a cada lado de la cara posterior de la misma da inserción al músculo cricoaritenoideo posterior y , en la línea media, una cresta da inserción al esófago (tendón cricoesofagico). A los lados el cartílago presenta una carilla para articularse con el asta inferior del cartílago tiroides. Está al nivel de la vertebras C6 y su borde inferior señala la terminación de la faringe y la laringe, y el inicio del esófago y la tráquea.

3) Cartílagos aritenoides (pares): se articula con el borde superior de la lámina del cartílago cricoides. Cada uno tiene forma

de triángulo piramidal y presenta un vértice superior que sostiene al correspondiente cartílago corniculado y una base inferior desde donde se proyecta la apófisis vocal, que da inserción al ligamento vocal, y la apófisis muscular donde se insertan los músculos tiroaritenoideos y cricoaritenoideos lateral y posterior. Su cara interna está cubierta por la mucosa de la faringe, la cara posterior da inserción al músculo ariaritenoideo transverso, y en la cara anteroexterna se insertan los músculos vocal, tiroaritenoideo y el ligamento vestibular.

4) Cartílagos corniculados (pares): son un par de nódulos asentados en los vértices de los cartílagos aritenoides y se

localizan en los repliegues aritenoepigloticos de la mucosa. 5) Cartílagos cuneiformes (pares): son inconstantes cilindros situados en los repliegues aritenoepigloticos por delante de los

cartílagos corniculados. 6) Cartílago epiglotico: cuando está cubierto por la mucosa, se denomina epliglotis. Se sitúa por atrás de la raíz de la lengua y

del cuerpo del hueso hioides, y por delante del orificio de entrada a la laringe. El extremo superior es ancho y el inferior o pedículo (peciolo) termina en punta y se une a la cara anterior del tiroides.


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Articulaciones de la laringe: 1) Articulación cricotiroidea: es una articulación sinovial, situada a los lados entre la cara lateral del cartílago cricoides y el

asta inferior del tiroides. Su principal movimiento es la rotación del cartílago tiroides alrededor de un eje horizontal que pasa por las articulaciones de ambos lados. También puede efectuar movimientos deslizantes.

2) Articulación cricoaritenoidea: articulación sinovial que une el borde superior de la lámina del cartílago cricoides y la base

del correspondiente cartílago aritenoides (izquierdo y derecho) en la región de su apófisis muscular. Tiene ligamentos resistentes que evitan que el cartílago aritenoides caiga hacia la laringe. Los cartílagos aritenoides se deslizan, giran y se mesen sobre el cricoides en estas articulaciones.

Ligamentos de la laringe

1) Membrana tirohioidea: une al cartílago tiroides con el hueso hioides. Se extiende desde el borde inferior del hueso hioides

hasta el borde superior del cartílago tiroides. Su parte media esta engrosada (ligamento tirohioideo medio). Es perforada a cada lado por el nervio laríngeo interno y los vasos laríngeos superiores. En su borde superior se puede encontrar un pequeño nódulo llamado cartílago Tritíceo.

2) Ligamento cricotiroideo: une al arco del cartílago cricoides con el cartílago tiroides y las apófisis vocales del cartílago

aritenoides. 3) Ligamento vocal: Se extiende del cartílago tiroides por delante, a la apófisis vocal del cartílago aritenoides por atrás. Está

cubierto por el pliegue vocal de la mucosa. 4) Ligamento vestibular (ventricular): se sitúa por arriba del ligamento vocal. Se extiende del cartílago tiroides por delante, a

la cara anteroexterna del cartílago aritenoides por atrás. 5) Ligamentos de la epiglotis:

- Ligamento hioepiglotico: la epiglotis se une al hueso hioides.

- Ligamento o pliegue glosoepiglotico medio: la epiglotis se une a la base de la lengua. - Pliegues glosoepigloticos laterales o faringoepigloticos: la epiglotis se une a la parte lateral de la faringe - Ligamento tiroepiglotico: la epiglotis se une al cartílago tiroides.

6) Ligamento cricotraqueal: está por debajo del cricoides y se dirige al primer anillo traqueal. 7) Membrana cuadrangular o cuadrilátera: tejido elástico unido al borde lateral del cartílago epiglotico cuyo borde superior

forma la base del pliegue aritenoepiglotico. 8) Cono elástico (o membrana cricovocal): son fibras elásticas que se extienden hacia arriba del cartílago cricoides hacia los

ligamentos vocales. Aspecto interior o cavidad de la laringe:

- Vestíbulo: espacio entre la entrada hasta los pliegues vestibulares. - Ventrículos: espacio desde el pliegue vestibular por arriba, hasta el pliegue vocal por abajo, cartílago tiroides por delante y

apófisis vocal del cartílago aritenoides por atrás. - Cavidad infraglotica: espacio que va desde la hendidura glótica hasta la tráquea. - Glotis: comprende cuerdas y apófisis vocales y el espacio entre ellas (hendidura glótica).

- Cuerdas vocales: son pliegues musculosmembranosos de color blanco perlado situados por abajo y adentro de los pliegues

vestibulares. Se extienden del ángulo del cartílago tiroides por delante, a las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides por atrás.

- Mucosa de la laringe: se continúa con la de la laringofaringe por arriba, y con la de la tráquea por abajo. Se adhiere

firmemente a la cara posterior de la epiglotis y a las cuerdas vocales.

Músculos de la laringe:

Extrínsecos: 1) Elevadores: son los músculos tiroihioideos, estilohioideos, milohioideos, digástricos, estilofaríngeo y palatofaringeo. 2) Depresores: son el omohioideo, el esternocleidohioideo y el esternotiroideo.

Intrínsecos:

3) Esfínteres del orificio de entrada: unen los cartílagos aritenoides.

- Ariaritenoideo transverso (interaritenoideo): une las caras internas de los dos cartílagos aritenoides y ayuda a

cerrar la hendidura glótica, como en la fonación.

- Ariaritenoideo oblicuo: une a la apófisis muscular de un cartílago aritenoides con el vértice del cartílago del lado

opuesto. Algunas de sus fibras se continúan en el espesor del pliegue aritenoepiglotico y algunas de estas pueden alcanzar la epiglotis. Junto con el aritenoepiglotico (como músculo) cierran el orificio de entrada de la laringe, como en la deglución.

4) Músculos que cierran y abren la hendidura glótica: se originan en el cartílago cricoides y se extienden al aritenoides. - Cricoaritenoideo lateral: se extiende del arco del cricoides a la apófisis muscular del aritenoides. Dirige la apófisis

muscular hacia adelante y por lo tanto hace girar a la apófisis vocal hacia adentro, lo que produce el cierre de la hendidura glótica.

- Cricoaritenoideo posterior: se origina en la cara posterior de la lámina del cricoides y se inserta en la apófisis

muscular del aritenoides. Dirige a la apófisis muscular hacia atrás, y por lo tanto hace girar a la apófisis vocal hacia afuera, lo que produce la abertura de la hendidura glótica.


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5) Músculos que regulan la actividad de los ligamentos vocales: - Tiroaritenoideo: se origina en la cara interna de la lámina del cartílago tiroides y en el cono elástico, y se inserta en

la cara anteroexterna y la apófisis muscular del cartílago aritenoides. - Músculo vocal: se encuentra dentro del tiroaritenoideo, con el cual se fusiona. Se origina en el ángulo entre las

láminas del cartílago tiroides y se inserta en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. Quizás este musculo sea el encargado de las variaciones vocales en la tensión de la cuerda vocal durante la fonación y el canto.

- Cricotiroideo: une a los cartílagos cricoides y tiroides. Se origina en la cara externa del cartílago cricoides y se

dispone en forma de abanico para insertarse en el borde inferior de la lámina del cartílago tiroides (porción recta) y en el borde anterior del asta inferior del mismo (porción oblicua). Este músculo alargan, tensan y aducen las cuerdas vocales.

Inervación de la laringe: el nervio laríngeo interno inerva las mucosas hasta las cuerdas vocales. El nervio laríngeo externo inerva

al constrictor inferior de la faringe y al cricotiroideo. El nervio laríngeo recurrente inerva a todos los músculos laríngeos, excepto al cricotiroideo, y también a la mucosa localizada debajo de las cuerdas vocales. Irrigación de la laringe: recibe sangre de las arterias laríngeas superior y ramas de las arterias tiroideas superior e inferior

respectivamente. Estas arterias acompañan a los nervios laríngeos internos y recurrentes. Las venas acompañan a las arterias y los linfáticos desembocan en los ganglios cervicales profundos. TRÁQUEA CERVICAL:

Está formada por una serie de anillos incompletos de cartílagos hialinos. Se extiende a nivel de la C6 hasta la D6 o D7. Se continua con la laringe hacia arriba y se divide hacia abajo en los bronquios principales derecho e izquierdo. Relaciones de la porción cervical: por delante con el arco yugular, el esternocleidohioideo, el esternotiroideo, el istmo de la

glándula tiroides, las venas tiroideas inferiores, la arteria tiroidea media y, en el niño, con el tronco braquiocefálico. Por atrás se relaciona con el esófago y los nervios laríngeos recurrentes. A los lados con los lóbulos de la glándula tiroides y las arterias carótida primitivas. Esta irrigada por los vasos tiroideos inferiores, e inervada por los nervios laríngeos recurrentes. ESOFAGO CERVICAL:

Conducto muscular que comunica a la faringe por arriba con el estómago por abajo. Se extiende del nivel del cartílago cricoides, en la vértebra C6, a la vértebra D11. Es irrigado por los vasos tiroideos inferiores e inervado por los nervios laríngeos recurrentes. Relaciones de la porción cervical: se relaciona por delante con la tráquea y los nervios laríngeos recurrentes. Por atrás con el

musculo largo del cuello y la columna vertebral. A los lados con los lóbulos de la glándula tiroides y las arterias carótidas primitivas.

VIII _ GENERALIDADES DE LA ANATOMIA IMAGENOLOGICA

IMAGENOLOGÍA:

Es el diagnóstico por imagen que abarca las distintas técnicas que permiten obtener imágenes de las partes del organismo que no son accesibles a la inspección visual. Estas técnicas comprenden: radiografía convencional (Rx), ultrasonido o ecografía (US), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). DESCUBRIMIENTO DE LOS RAYOS X:

El descubrimiento de los rayos X se produjo el 8 de noviembre de 1895 gracias al científico físico alemán Wilhelm Conrad Rôntgen, quien lo hizo de manera accidental trabajando en su laboratorio con los tubos de rayos catódicos y viendo el comportamiento de los gases. Fue el 22 de diciembre de 1895 cuando Wilhelm Conrad Röntgen realizó la primera radiografía conocida de una parte del cuerpo humano que es la radiografía de la mano izquierda de su esposa, cuyo nombre de soltera era Anna Bertha Ludwig. La primera demostración pública de los rayos X ocurrió la noche del 23 de Enero de 1896, donde realizo una radiografía de la mano del Dr. Rudolph Albert von Kölliker en frente de la sociedad científica. RADIACIONES X:

Los rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, de las cuales las ondas eléctricas y las de radio están en un extremo del mismo, los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioleta están en la zona media, los rayos X (cuya longitud de onda va desde unos 10 nm hasta 0,001 nm) y rayos cósmicos (gamma) están en el otro extremo. La diferencia de los rayos X con los rayos luminosos están en la frecuencia, es decir, en el número de vibraciones por segundo. Además, cuanto menor es la longitud de onda de los rayos X, mayores son su energía, frecuencia y poder de penetración. PRODUCCION DE LOS RAYOS X:

Para emitir rayos x, primeramente se necesita de una fuente de electrones que choquen contra un blanco con suficiente energía, dentro de un tubo de rayos x. Este tubo es básicamente una ampolla de cristal, sellada al vacío, que contiene un electrodo negativo (cátodo) y otro positivo (ánodo). El cátodo presenta un filamento, generalmente de tungsteno, que emite electrones cuando es calentado, los cuales se enfocan para chocar contra el ánodo, en una zona llamada foco. Esta zona emite el haz de rayos x. Esta radiación incidente es dirigida al paciente, objeto de estudio, el cual absorbe una cantidad de rayos x y otra cantidad lo atraviesa, para impresionar una placa radiográfica, visualizando una imagen bidimensional. PROPIEDADES DE LOS RAYOS X:

1. Poder de penetración: capacidad de penetrar la materia.


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Conceptos básicos: Se denominan “tejidos radiotransparentes” aquellos que los rayos X atraviesan fácilmente (en la radiografía

aparecen desde tonos claros a gris oscuros); mientras que se denominan “tejidos radiopacos” aquellas que absorben de tal manera los rayos X que poca o ninguna radiación consigue traspasarlos (aparecen en la radiografía de forma blanquecina).

2. Efecto luminiscente: Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias, éstas emitan luz al ser bombardeadas por rayos

X, este fenómeno se conoce con el nombre de “fluorescencia”. Algunas de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un corto período de tiempo después de haber cesado la radiación. Este

fenómeno se llama “fosforescencia”. 3. Efecto fotográfico: Capacidad de producir cambio en las emulsiones que cubren las placas radiográficas.

Los rayos X, actúan sobre una emulsión fotográfica (halogenuros de plata), de tal manera que, después de revelada y fijada la placa radiográfica, presenta un ennegrecimiento o densidad fotográfica, que es la base de la imagen radiológica.

4. Efecto ionizante: Capacidad de ionizar los gases. En radiología mide la cantidad y calidad de la radiación. 5. Efecto biológico: Capacidad de producir cambio en los tejidos vivos.

GENERALIDADES DE LOS RAYOS X:

Los rayos x son invisibles. Dada su alta energía y corta longitud de onda, pueden penetrar casi todos los materiales, pero son absorbidos con distinta intensidad por los diferentes tejidos. En el cuerpo humano la absorción es alta en los huesos y baja en los músculos y otros tejidos blandos. Así pues, el examen radiográfico consiste en irradiar una parte del paciente con un haz uniforme de rayos X y registrar los rayos de salida sobre una película de doble emulsión. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL: Técnica de imagen: distribución en el cuerpo de las densidades radiológicas, que generan en la placa una cantidad de matices, y

gracias a estas podemos visualizar las diferentes estructuras dentro del organismo en un plano 2D. Distribución en el cuerpo de las densidades radiológicas:

1. Aire 5. Metálica Determinan lo que 2. Grasa 6. Partes blandas se visualiza en la 3. Agua 7. Contraste placa radiológica. 4. Cálcica u ósea

Equipo: Aparato emisor, tubo de rayos X, mesa (para acostar al paciente), parrilla

(donde se conoce la placa radiográfica) y el chasis radiográfico (protege la placa radiográfica). Placa radiográfica:

Centro (base): acetato de celulosa Emulsión: halogenuro de plata (por encima y por debajo de la base)

Para obtener la radiografía la placa debe ser tratada, es decir, se fija con un líquido y se revela con otro líquido, para que así pueda salir una impresión. Negatoscopio: es un aparato para visualizar placas.

Interpretación de placas:

Cuando no hay nada, es decir, está totalmente transparente, tiene dos consideraciones: 1. Se colocó una placa de plomo (absorbe totalmente los rayos X), fue sometida a los rayos X, fue tratada, no está

impresionada. (Lo más común). 2. No fue expuesta a los rayos X, fue tratada, no está impresionada.

Cuando no hay nada, pero está oscura: no se coloca la placa de plomo, fue sometida a rayos X, fue tratada, y se obtuvo una imagen oscura porque no había nada que absorbiera los rayos X, por lo que quedó totalmente atravesada por la placa y lo que quedo (impresiono) fue aire.

Mitad de plomo (A) y mitad de aire (B): expuesta a los rayos X en un lado se colocó una lámina de plomo y en el otro no, fue fijada y revelada (tratada), pero la parte A no está impresionada y la parte B no está impresionada.

Mano normal: expuesta a la luz visible o luz natural (no fue expuesta a los rayos X), tratada, impresionada. (Es como el negativo de una fotografía).

Hay que tener en cuenta que; la radiografía convencional busca representar un objeto en 3D sobre un plano 2D. Siempre se

deben tomar mínimo 2 proyecciones AP o PA y Lat. Con esto se minimiza el gran problema que tiene la radiografía convencional: superposición de estructuras. PROYECCIÓN Y POSICIÓN

Tiene relación con la ubicación del cuerpo respecto a la fuente de rayos X. Proyección: según la dirección o el sentido de entrada del haz de rayos x AP: desde anterior a posterior. PA: desde posterior a

anterior. Lateral. Oblicua. Posición: tiene relación con la ubicación del paciente con respecto al receptor de imagen Anterior, posterior.

Las imágenes del tórax (para tomar la placa con rayos X) se hacen generalmente PA.

Densidades básicas

Densidad Color

Aire (atravesado fácilmente por los

rayos X) Negro

Grasa Gris oscuro

Agua Gris claro

Cálcica u ósea Blanco claro

Metálica Blanco brillante

Martica (dientes) Blanco


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RADIOGRAFIA CONTRASTADA:

Administra un contraste de lo que se ve, utilizando una solución que contiene yodo, que permite que se observe lo que uno quiere. Se usa principalmente para visualizar estructuras gastrointestinales, el recto (colon), el sistema endovenoso y en procesos ginecológicos. ECOGRAFÍA O ULTRASONIDO:

Es una técnica que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia, que permiten obtener imágenes en tiempo real de algunos órganos del cuerpo, sin someterlos a radiaciones ionizantes. Las imágenes se captan por un dispositivo manual llamado transductor, que el operador desplaza de un lado a otro sobre la región a examinar. La información es visualizada en un monitor y se puede guardar en un ordenador o imprimirse sobre un papel especial con la imagen obtenida. Es utilizada principalmente por los ginecólogos, gastroenterólogos, cirujanos… TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:

Fue descrita y puesta en práctica por el Dr. Godfrey Hounsfield en 1972. Es un estudio de RECONSTRUCCIÓN por medio de un computador, de planos topográficos de un objeto, los cuales se obtienen mediante el movimiento combinado de un tubo de rayos X hacia un lado, mientras la placa radiográfica se mueve hacia el lado contrario, por lo que una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visible. Puede que provoque una alteración celular, porque utiliza ondas ionizantes en mayor cantidad y mayor duración que la de un estudio convencional de rayos X. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN):

Se basa en la capacidad de los núcleos de hidrógeno para absorber ondas de radiofrecuencia cuando son sometidos al efecto de un campo electromagnético intenso. Dicha capacidad genera una señal que es detectada por un receptor y tratada en un computador de manera similar a como lo hace la TAC para producir imágenes. La RM representa un mapa de la densidad de protones y, por ende, un mapa de la distribución de agua en el organismo. La ventaja de esta técnica es que permite cortes más finos, en varios planos, siendo más sensible para demostrar accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, patologías osteoarticulares y otras patologías. NO UTILIZA RADIACIONES IONIZANTES. Cabe destacar que no puede ser utilizada en pacientes con marcapasos, prótesis articulares, implantes metálicos.

TEMA XI _ HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Los miembros superiores, al igual que el inferior, se articulan con el tronco y poseen cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano. La cintura escapular está formada por las escápulas y las clavículas. Cada clavícula se articula con la escápula hacia afuera y con el manubrio del esternón hacia adentro. El húmero es el hueso del brazo; se articula con la escápula por arriba, y con los huesos del antebrazo, cúbito y radio, por abajo. El radio se articula con los huesos del carpo, o muñeca. CLAVICULA:

Se extiende del borde superior del manubrio del esternón al acromion de la escapula. Es un hueso largo (el primero en osificarse), con un extremo interno redondeado, otro externo aplanado, y una diáfisis que describe una doble curvatura en un plano horizontal. La clavícula en sus dos tercios internos, es convexo hacia adelante, mientras que el tercio externo es cóncavo. En ocasiones, ella se encuentra perforada por los nervios supraclaviculares. Extremidad interna o epífisis esternal: tiene una superficie articular para el fibrocartílago de la articulación esternoclavicular, que

se interpone entre la clavícula y la escotadura clavicular del manubrio. Esta se prolonga hacia abajo para articularse con el primer cartílago costal. La diáfisis: tiene tres tercios.

- En sus dos tercios internos (convexos hacia adelante) presenta tres caras: anterior, posterior e inferior, separadas por bordes redondeados, a menudo imprecisos. La cara inferior, que a veces queda reducida a una cresta, presenta una impresión rugosa para el ligamento costoclavicular. Inmediatamente por afuera de ella hay un canal poco profundo para el musculo subclavio, limitado por crestas o labios para la inserción de la aponeurosis clavipectoral. La cara anterior, cuya parte superior se llama a veces cara superior, es lisa, al igual que la cara posterior cóncava. La cara posterior, describe un arco sobre el plexo braquial y los vasos subclavios.

- El tercio externo (cóncavo), es aplanado y tienes caras superior e inferior, separadas por los bordes anterior y posterior. El borde anterior, presenta un pequeño tubérculo para el deltoides. La cara inferior presenta un tubérculo conoide para el ligamento conoide. A partir de este tubérculo se extiende la línea trapezoide, zona rugosa triangular para la inserción del ligamento trapezoide. El tubérculo conoide puede formar parte de una articulación sinovial con la apófisis coracoides de la escapula.

Extremidad externa o epífisis acromial: presenta una superficie articular para el borde interno del acromion.

ESCAPULA (OMOPLATO):

Es un hueso grande, aplanado y triangular que se une al esternón por medio de la clavícula, se articula con el humero y se aplica a la cara posterolateral de la parte superior del tórax. Consta de un cuerpo, una espina (que termina por fuera en el acromion), y una apófisis coracoides. En la posición anatómica, este hueso se relaciona con las caras posteroexternas de la segunda a la séptima costillas. El cuerpo de la escapula es triangular y tiene dos caras: anterior (costal) y posterior (dorsal); tres bordes: superior, interno y

externo, y tres ángulos: superior, externo e inferior. La cara anterior o costal, cóncava, se aplica contra el tórax, del cual está


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separada por el serrato mayor. Su concavidad se conoce como fosa subescapular. La cara posterior o dorsal, está dividida asimétricamente por la espina. La porción superior es pequeña, y junto con la cara superior de la espina forman la fosa supraspinosa. La porción inferior, que es cóncava, forma la fosa infraspinosa junto con la cara inferior de la espina. Ambas fosas se comunican en la parte externa por medio de la escotadura espinoglenoidea. El borde superior es delgado y afilado, y está interrumpido en su unión con la apófisis coracoides por la escotadura coracoidea o escapular, la cual está cerrada parcial o totalmente por el ligamento coracoideo (escapular transverso), que se osifica. Por la escotadura pasa el nervio suprascapular. El borde interno o espinal, suele ser convexo, con frecuencia es recto y a veces cóncavo. El borde externo o axial, es una cresta delgada pero rugosa que en su parte superior presenta el tubérculo infraglenoideo. Este borde suele presentar un surco para la arteria circunfleja escapular. El ángulo superior, marca la unión de los bordes superior e interno. El ángulo inferior, marca la unión de los bordes interno y externo. Presenta movimientos amplios cuando se abduce el brazo. En la posición anatómica está al nivel de la apófisis espinosa de la séptima vertebra torácica, se encuentra sobre la séptima costilla o el séptimo espacio intercostal. El ángulo externo, está en la unión de los bordes externo y superior. Esta engrosado para formar la cabeza de la escapula, que se une al resto del hueso por medio del cuello. La cara externa de la cabeza forma la cavidad glenoidea (donde se articula el húmero), en cuya parte superior se encuentra el tubérculo supraglenoideo, que es una pequeña zona rugosa. La espina de la escapula es una lámina triangular, que se une por delante al cuerpo del hueso y se continua hacia afuera con el

acromion. En la posición anatómica corresponde a la apófisis espinosa de la vértebra T-3. Su borde externo forma parte de la escotadura espinogleinoidea. Presenta dos labios, uno superior (para la inserción del trapecio) y uno inferior (para el origen del deltoides); este último presenta un tubérculo cerca de su extremo interno. El acromion, que se osifica de manera independiente, es por lo general continuación de la espina, pero puede estar separado de

ella por cartílago y tejido fibroso. El borde externo (vértice) y la parte adyacente de la cara superior dan origen al deltoides. En su parte interna, el acromion presenta una carilla articular para la clavícula. El ligamento coracoacromial, se inserta en la parte más inferior del acromion. La apófisis coracoides: está situada por arriba del cuello y la cavidad glenoidea. Consta de una porción vertical aplanada y una

horizontal que puede formar una articulación sinovial con el tubérculo conoide de la clavícula. HUMERO:

Es el hueso del brazo y el hombro. Se articula con la escapula en el hombro y con el cubito y el radio en el codo. Consta de una diáfisis y dos epífisis; proximal y distal La epífisis proximal o superior, comprende la cabeza, el cuello anatómico, y dos tubérculos; troquiter (tubérculo mayor, cubierto

por el musculo deltoides) y troquín (tubérculo menor), separados uno del otro por la corredera o canal bicipital (canal intertubercular). El troquíter se continúa hacia abajo como cresta del troquiter, formando el labio externo de la corredera bicipital. El labio interno de la misma (cresta del troquín) se forma por el borde afilado de éste y su continuación hacia abajo. La apófisis proximal del humero se une con la diáfisis a nivel del cuello quirúrgico. En contacto con él se encuentran el nervio circunflejo (axilar) y la arteria c ircunfleja humeral posterior. La diáfisis tiene 3 caras: anteroexterna, anterointerna y posterior, separadas por 3 bordes: anterior, interno y externo. El borde

interno, se continua hacia arriba con la cresta del troquín y hacia abajo con la cresta supracondilea interna. En este borde se localizan uno o dos agujeros nutricios que llevan a conductos dirigidos en sentido distal. El borde anterior, se continua hacia arriba con la cresta del troquiter y abajo con la cresta que separa la tróclea del cóndilo (capitulum). El borde externo se continua por abajo con la cresta supracondilea externa. En la cara posterior se aprecia un canal para el nervio radial, que separa el origen del vasto externo del tríceps por arriba del origen del vasto interno por abajo. La cara anteroexterna presenta una gran zona rugosa, la tuberosidad o V deltoidea, para la inserción del músculo deltoides. La parte superior de la cara anterointerna forma el piso rugoso del canal bicipital. En raras ocasiones se proyecta una apófisis supracondilea a partir de esta cara. Una banda fibrosa que va de la epitróclea a esta apófisis completa un agujero por el que pueden pasar la arteria humeral (braquial) y el nervio mediano. La epífisis distal o inferior, está formada por la tróclea, el cóndilo, la epitróclea (epicóndilo medial) y el epicóndilo (epicóndilo lateral). La epitróclea es rugosa en su parte inferior y da origen a los músculos flexores del antebrazo. Por atrás de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede palparse el nervio cubital (ulnar). El epicóndilo da origen al músculo supinador corto y a los músculos extensores del antebrazo, así como al ancóneo. Por arriba de la tróclea se localizan, adelante, la fosa coronoidea, y atrás, la fosa olecraneana (la mayor y más profunda). El cóndilo está limitado a las caras anterior e inferior de la apófisis distal, y se articula con la cabeza del radio. La fosa radial se localiza por encima del cóndilo en la parte anterior. RADIO:

Es el más corto y externo de los del antebrazo. Se articula con el humero en la parte proximal, con el carpo en la distal, y con el cubito hacia adentro y está formado por una diáfisis y dos epífisis: proximal y distal. La epífisis proximal o superior consta de cabeza, cuello y tuberosidad. Proximalmente la cabeza es cóncava y se articula con el

cóndilo del humero. Su circunferencia articular es más ancha hacia adentro, donde se articula con el cubito. En el resto de su extensión está rodeada por el ligamento anular que en su parte distal cubre al cuello. La tuberosidad bicipital (tuberosidad del radio) se localiza en el lado anterointerno del hueso, inmediatamente distal al cuello, que separa la epífisis proximal de la diáfisis. La diáfisis tiene caras anterior, posterior y externa, y bordes anterior, posterior e interóseo. La parte inferior de la cara anterior

puede presentar una línea rugosa oblicua, la cresta del pronador. La arteria nutricia de la diáfisis suele entrar por esta cara. En la parte superior del borde interóseo se inserta la cuerda oblicua. En la parte distal este borde se divide en dos crestas, anterior y posterior (entre las que se inserta el músculo pronador cuadrado); la membrana interósea se inserta en la posterior. El borde posterior termina por abajo en el tubérculo dorsal de la cara posterior de la epífisis distal. La parte superior del borde anterior, es llamada a veces línea oblicua. Este borde se continua hacia abajo con el borde anterior de la apófisis estiloides. La epífisis distal o inferior, la más voluminosa del radio, presenta en su cara interna la concavidad de la escotadura cubital, cuyo

borde inferior da inserción al disco articular. La cara externa se distingue por la apófisis estiloides, en cuyo vértice se inserta el ligamento colateral radial. La apófisis estiloides del radio es alrededor de 1cm más distal que la del cubito. La cara anterior de esta


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epífisis es lisa. La cara posterior convexa presenta cerca de su parte media el tubérculo dorsal. La superficie articular carpiana del radio, cóncava en los sentidos anteroposterior y lateral, presenta hacia adentro una carilla cuadrilátera para articularse con el hueso semilunar, y hacia afuera una carilla triangular para articularse con el escafoides. Estas articulaciones forman parte de la articulación radiocarpiana o de la muñeca. En la parte posteroexterna de la epífisis distal del radio se observan canales para los tendones extensores. Los tendones tan envueltos por vainas sinoviales y cubiertos por el ligamento anular posterior del carpo (retinaculo extensor), que se insertan en las crestas que hay entre los canales, incluso en el tubérculo dorsal. CUBITO:

Es el hueso más largo e interno del antebrazo. Se articula con el humero por arriba, el disco articular por abajo, y el radio por afuera. Tiene una diáfisis y dos epífisis. La epífisis proximal o superior incluye el olecranon y la apófisis coronoides, y las cavidades sigmoideas mayor (escotadura

troclear) y menor (escotadura radial).

- El olecranon es la prominencia dorsal del codo, notable cuando se flexiona el antebrazo. Su cara superior es rugosa por

atrás para la inserción del músculo tríceps. La capsula articular se inserta a lo largo del borde anterior. La cara posterior o subcutánea, de forma ovoide o triangular, está cubierta por una bolsa serosa. La cara anterior, que forma la parte superior de la cavidad sigmoidea mayor está separada de la parte inferior de la misma por una cresta o un surco transversal. Una cresta longitudinal divide la cavidad sigmoidea mayor en partes interna y externa, que se articulan con las correspondientes partes de la tróclea humeral.

- La apófisis coronoides penetra en la fosa coronoidea del humero cuando se flexiona el brazo. Su cara superior forma la

parte inferior de la cavidad sigmoidea mayor. Esta apófisis se prolonga hacia abajo y tiene dos bordes, interno y externo, que limitan una zona para la inserción del braquial anterior, la parte inferior rugosa de esta zona es la tuberosidad del cubito. La parte superior del borde interno tiene un tubérculo para el ligamento colateral cubital de la articulación del codo y el flexor común superficial de los dedos. El borde externo de la apófisis coronoides se continúa con el borde anterior de la cavidad sigmoidea menor (escotadura radial), en cuyos bordes se inserta el ligamento anular.

La diáfisis tiene cara anterior, posterior e interna, y bordes anterior, posterior e interóseo. La cara anterior (por donde entra una

arteria nutricia) es acanalada en su parte superior, la cual está separada de la parte inferior (convexa en sentido transversal) por la cresta del pronador. La cara posterior presenta en su parte proximal un reborde, línea oblicua, que une el borde posterior del tubérculo del supinador con el extremo inferior de la cresta del supinador. Gran parte de esta cara está dividida por una cresta longitudinal en una parte interna lisa (cubierta por el cubital posterior) y una externa rugosa para inserciones musculares. El borde interóseo se continua por arriba con dos líneas que llegan a los límites de la cavidad sigmoidea menor y delimitan la fosa del supinador, que por delante aloja a la tuberosidad bicipital del radio durante la pronación, mientras que por atrás da origen a una parte del supinador corto. La posterior de estas dos líneas se une con la línea oblicua en el tubérculo del supinador (punto más bajo de la cresta del supinador) que forma el borde posterior de la cavidad sigmoidea menor. El borde anterior se extiende de la apófisis coronoides por arriba a la apófisis estiloides por abajo. Ella separa los músculos flexores de los extensores del antebrazo. La epífisis distal o inferior incluye la cabeza del cubito con su apófisis estiloides. Esta apófisis es separada de la cabeza por un

surco donde se inserta el disco articular, el cual separa el cúbito de los huesos del carpo, y la cara inferior de la cabeza se articula con él. La circunferencia articular de la cabeza se articula con la escotadura cubital del radio. CARPO

Los ocho huesos del carpo se disponen en dos filas de cuatros. De afuera hacia adentro, los de la fila proximal son escafoides, semilunar (lunatum), piramidal (triquetrum), y pisiforme, que se encuentra delante del piramidal. Los de la fila distal son trapecio, trapezoide, hueso grande (capitatum) y hueso ganchudo (hamatum). Cada hueso del carpo, con excepción del pisiforme, presenta varias carillas para articularse con los huesos vecinos. El carpo en conjunto es convexo en sentido transversal por atrás, y cóncavo en el mismo sentido por delante. Por tanto las caras posteriores de estos huesos son más amplias que las anteriores. La concavidad del carpo (canal carpiano) se mantiene gracias al ligamento anular anterior del carpo (retinaculo flexor), que le forma un techo para construir un túnel osteofibroso, por el que pasan los tendones flexores. Este ligamento se inserta en prominencias óseas que hay a cada lado, estas son, el piramidal (y el pisiforme) y la apófisis unciforme del hueso ganchudo hacia adentro, y los tubérculos del escafoides y el trapecio hacia afuera.

1. Escafoides: este hueso es el mayor de la fila proximal, presenta por delante un tubérculo en el que se inserta el ligamento

anular anterior del carpo. Parte del tubérculo se encuentra cubierto por el tendón del palmar mayor, y la otra parte, por fuera del tendón. El escafoides es el hueso del carpo q se fractura con más frecuencia.

2. Semilunar: este hueso es regado por vasos sanguíneos que entran a él a nivel de las inserciones capsulares anteriores y

posteriores. En la aducción de la mano, el hueso semilunar solo se relaciona con el radio, en tanto que en la posición recta o en la abducción se articula con el radio y el disco articular.

3. Piramidal: como su nombre lo indica, es de forma piramidal. En su parte proximal hace contacto con el disco articular hacia

afuera; hacia adentro da inserción a ligamentos, incluso el anular anterior del carpo. 4. Pisiforme: es el más pequeño de los huesos del carpo y el ultimo en osificarse. El tendón del cubital anterior desciende hasta

el. El pisiforme solo se articula con la cara anterior del piramidal. 5. Trapecio: presenta un tubérculo por delante, que forma el límite externo del canal del carpo. El tendón del palmar mayor

pasa por un surco que hay en su lado interno. La carilla en forma de silla de montar de su cara distal se articula con el primer metacarpiano.

6. Trapezoide: es más ancho por atrás que por delante. Da inserción a ligamentos en sus caras posterior y anterior 7. Hueso grande: es el mayor de los huesos del carpo (blanca nieves entre los siete enanos) y el primero que se osifica. Por

arriba tiene una cabeza redondeada, que se aloja, junto con el hueso ganchudo, en una concavidad formada por el semilunar,


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el escafoides y el piramidal. La cara anterior del hueso grande se fija a los huesos vecinos por medio del ligamento radiado, y su cara interna al hueso ganchudo por un fuerte ligamento interóseo. Este hueso se alinea con el tercer metacarpiano

8. Hueso ganchudo: se identifica con facilidad por el gancho o apófisis unciforme en su cara palmar. Este gancho forma el

limite interno del canal del carpo y se relaciona hacia afuera con los tendones del meñique. Su parte anterior da inserción al ligamento anular anterior del carpo y a otro que va de él al pisiforme.

9. Huesecillos accesorios: rara vez se pueden encontrar estos pequeños huesos en los intersticios entre los huesos del carpo.

Se han descritos más de 20, el más conocido es el central, que se encuentra por atrás entre el escafoides, el hueso grande y el trapezoide. También puede haber fusiones en el carpo. La más frecuente es la de semilunar y el piramidal.

Tabaquera anatómica: se forma con la extensión del tendón del extensor largo del pulgar (por dentro) y el abductor largo del

mismo por fuera. Su piso está formado por el escafoides y el trapecio. El límite proximal es la apófisis estiloides del radio. La arteria radial cruza el piso y se pueden sentir las ramas digitales terminales de la rama superficial del nervio radial al cruzar el tendón del extensor largo del pulgar. METACARPO:

Los huesos del metacarpo, o metacarpianos, conectan el carpo por arriba con las falanges por abajo y se enumeran del primero al quinto, del pulgar al meñique. El primero es el más corto, el segundo es el más largo, y disminuyen en longitud del segundo al quinto. Cada hueso metacarpiano consta de una diáfisis y dos epífisis. Las epífisis distales o cabezas se unen con las falanges proximales y

forman los nudillos de la mano. La cara anterior de la superficie articular de la cabeza se extiende más en sentido proximal que la posterior y presenta una escotadura en su parte media de manera que se forman dos carillas donde se articulan con los huesos sesamoideos. A cada lado de la cabeza se localiza un tubérculo y por delante de éste una pequeña fosa que da inserción a la capsula y el ligamento colateral. Los cuatro metacarpianos internos se unen de manera indirecta entre sí por medio del ligamento transverso profundo del metacarpo. La epífisis proximal o base es más ancha por su cara posterior que por la anterior. Las caras adyacentes de

las bases tienen cerillas para articularse con los metacarpianos vecinos; no obstante, el primer metacarpiano no se articula con el segundo. Las principales características para identificar los metacarpianos son:

- Primero: corto y ancho; dos carillas para los sesamoideos; superficie articular para el carpo en forma de silla de montar. A

veces la cabeza es muy plana.

- Segundo: surco anteroposterior profundo en su base; cuatro carillas articulares.

- Tercero: apófisis estiloides (a veces es un hueso independiente, el os styloideum)

- Cuarto: base cuadrangular con dos carillas para el tercero en su cara externa.

- Quinto: tubérculo para la inserción del cubital posterior; carilla articular en la cara externa de la base.

FALANGES:

Cada dedo tiene tres falanges, con excepción del pulgar, que solo tiene dos. La falange proximal se articula con el correspondiente metacarpiano, la distal tiene una epífisis distal libre, y la media está colocada entre ellas. Cada falange tiene una base proximal, una cabeza distal, y una diáfisis intermedia. Los nudillos de los dedos están formados por las cabezas de las falanges proximales y medias.

1. Falanges proximales: su base presenta una carilla redondeada y cóncava, orientada en sentido proximal, para la cabeza del

correspondiente hueso metacarpiano. La cabeza se articula con la base de la falange media por medio de una tróclea, formada por dos pequeños cóndilos. La cara posterior de la diáfisis es redondeada, en tanto que la anterior es plana. En los bordes de esta cara se inserta la vaina fibrosa para los flexores.

2. Falanges medias: la superficie articular de la base presenta dos carillas para los correspondientes cóndilos de las falanges

proximales. La cabeza presenta una superficie troclear semejante a la de la falange proximal. 3. Falanges distales: la superficie articular de la base presenta dos carillas para los correspondientes cóndilos de la falange

media. Estas falanges se caracterizan por presentar las tuberosidades ungueales, que son expansiones rugosas en sus

epífisis distales, y que cubren más por la cara anterior que por la posterior. HUESOS SESAMOIDEOS

Son huesos pequeños y redondeados que por lo general se encuentran en el espesor de los ligamentos palmares de las articulaciones. Es casi constante la presencia de dos de ellos en la parte anterior de la cabeza del primer metacarpiano. Otros aparecen con frecuencia en relación con la articulación interfalangica del pulgar, el lado externo de la articulación metacarpofalangica del índice y el lado interno de la misma articulación del meñique.

TEMA X _ ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

ARTICULACION DEL HOMBRO Articulación glenohumeral o escapulohumeral: Tipo de articulación: Sinovial, del subtipo enartrosis o articulación esferoidea multiaxial Superficies articulares: Cavidad glenoidea de la escapula y la cabeza del humero. Medios de unión: la cavidad glenoidea es agrandada por el rodete glenoideo. La resistencia y la estabilidad de la articulación

están dadas por el manguito musculotendinoso. La capsula fibrosa se inserta en los límites de la cavidad glenoidea (donde se fusiona con el rodete glenoideo) y distalmente se inserta en el cuello anatómico del humero. Se encuentra reforzada por el ligamento coracohumeral y los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior (los cuales se extienden del rodete glenoideo al cuello

anatómico del humero). El ligamento humeral transverso forma un puente sobre el canal bicipital y mantiene al tendón del bíceps en el.


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Membrana sinovial y tendón del bíceps: la membrana sinovial que reviste la capsula se continua con el revestimiento de la

bolsa serosa subescapular, formando un fondo del saco subescapular. La bolsa serosa subcoracoidea, entre la apófisis coracoides y la capsula, se comunica también con la cavidad articular.

Al atravesar la cavidad articular, el tendón del bíceps queda envuelto por una vaina tubular de la membrana sinovial que lo acompaña hasta el canal bicipital. El acromion, la apófisis coracoides y el ligamento coracoacromial constituyen el arco coracoacromial. La bolsa serosa subdeltoidea o bolsa serosa subacromial (cuando se sitúa profundo al acromion) constituye un mecanismo de lubricación entre el manguito y el arco coracoacromial durante el movimiento de la articulación del hombro.

Inervación: nervios circunflejo, suprascapular y del pectoral mayor, por el troco secundario posterior del plexo braquial y por fibras

simpáticas procedentes del ganglio estrellado y los ganglios vecinos en la cadena simpático. Movimientos: abducción y aducción, flexión y extensión, y circunducción y rotación. La articulación del hombro tiene mayor

libertad y amplitud de movimiento que cualquier otra articulación, en gran parte debido a los movimientos escapulares que lo acompañan. La abducción y la rotación hacia afuera son controladas por fibras procedentes del segmento C5 de la medula espinal, la aducción y la rotación hacia adentro por fibras de los segmentos C6 a C8.

Abductores y aductores: el principal abductor es el deltoides, auxiliado por el supraspinoso, que se contrae al mismo tiempo que

él. Los principales aductores contra resistencia son los músculos pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor. Si se desciende (aduce) el brazo a partir de una posición elevada, el descenso es controlado por la porción media del deltoides y por el supraspinoso, mientras no se encuentre resistencia.

Flexores y extensores: los principales flexores son el pectoral mayor y la porción anterior del deltoides, auxiliados por el coracobraquial y el bíceps. Los principales extensores son el dorsal ancho y la porción posterior del deltoides.

Rotadores: el principal rotador hacia adentro es el subescapular, auxiliado por el pectoral mayor, la porción anterior del deltoides y el dorsal ancho. Los principales rotadores hacia afuera son el infraspinoso y el redondo menor, auxiliados por la porción posterior del deltoides. ARTICULACIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR: 1. Articulación esternoclavicular

Tipo de articulación: Sinovial del tipo enartrosis. Superficies articulares: formada por la extremidad interna de la clavícula, el esternón y el primer cartílago costal. Medios de unión: capsula fibrosa que rodea la articulación, incluso la epífisis interna de la clavícula. Se encuentra reforzada por

delante y por detrás por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El ligamento interclavicular se extiende a través de la escotadura suprasternal y refuerza la capsula por arriba. Hacia abajo, la capsula esta reforzada por el resistente ligamento costoclavicular que asciende del primer cartílago costal a una impresión de la cara inferior de la extremidad interna de la clavícula.

Las superficies articulares están separadas por un disco articular de naturaleza fibrosa densa o fibrocartilaginosa, cuya periferia se fusiona con la capsula. El disco se une al esternón por abajo y a la clavícula por arriba, y por ello ayuda a evitar que la clavícula se luxe hacia adentro.

Conexiones entre clavícula y escápula: el musculo subclavio se extiende a veces hasta el borde superior de la escápula, y el

ligamento costocoracoideo es una conexión adicional. Las principales conexiones son las siguientes:

2. Articulación acromioclavicular: Tipo de articulación: sinovial plana multiaxial Superficies articulares: es una artrodia entre una carilla ovalada en el borde interno del acromion y otra semejante en la

extremidad externa de la clavícula. Medios de unión: la capsula articular es corta y tensa. Se encuentra reforzada por el ligamento coracoclavicular. El cual es un

banda fibrosa que consta de dos ligamentos: el ligamento coracoclavicular anterolateral (trapezoide) y el posterolateral (conoide). El ligamento conoide se extiende de la apófisis coracoides al tubérculo conoide de la cara inferior de la clavicular. El ligamento trapezoide se extiende de la cara superior de la apófisis coracoides a la línea trapezoide de la clavícula.

Ligamentos escapulares: no pasan por ninguna articulación.

- Ligamento coracoacromial: se relaciona con la articulación del hombro. Se extiende de la cara externa de la apófisis

coracoides al acromion. Este ligamento, junto con el acromion y la apófisis coracoides, forma un techo o arco protector arriba del tendón del supraspinoso y la cabeza del humero.

- Ligamento coracoideo (transverso superior de la escápula): pasa por encima de la escotadura coracoidea y la convierte

en un orificio que da paso al nervio suprascapular. Puede estar parcial o totalmente osificado.

- Ligamento espinoglenoideo (transverso inferior de la escapula): se extiende del borde externo de la espina de la

escapula al cuello de la misma. Movimientos de la cintura escapular: los movimientos importantes de la cintura escapular son los desplazamientos de la

escapula, que incluyen: 1) elevación y descenso, 2) rotación, 3) movimiento hacia afuera o adelante, y 4) movimiento hacia adentro o atrás. Durante el movimiento, el acromion permanece lejos de la pared torácica por la clavícula. En la elevación de la escapula (encogimiento de hombros), los agonistas son el trapecio (fibras superiores) y el elevador de la escapula. El descenso de la escapula

se produce por gravedad, y es controlado por la relajación de los músculos antes mencionados, pero si se efectúa contra resistencia, se contraen las fibras inferiores del trapecio y el serrato mayor. El agonista del movimiento de la escapula hacia adelante sobre la

pared del tórax (como al empujar, lanzar o golpear) es el serrato mayor y los antagonistas son los romboides. Los agonistas del movimiento hacia atrás (como al echar los hombros hacia atrás) son el trapecio y los romboides. Cuando se gira la escapula de

manera que el ángulo inferior se desplace hacia afuera y la cavidad glenoidea hacia arriba, el agonista es el serrato mayor, auxiliado por el trapecio. Esta rotación acompaña a la elevación del brazo. El movimiento opuesto, si se efectúa contra resistencia, se realiza por la contracción del elevador de la escapula y los romboides.


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Movimientos escapulares y glenohumerales combinados. Muy poco movimiento, si es que hay alguno, se efectúa en la

articulación del hombro sin acompañarse del movimiento o desplazamiento del resto de la cintura escapular. ARTICULACIÓN DEL BRAZO Articulación del codo. Tipo de articulación: Es una articulación compuesta, del tipo sinovial troclear. Se le puede subdividir en tres articulaciones:

1. Humerocubital: Troclear (circula con la cavidad sigmoidea mayor del cubito) 2. Humerorradial (cóndilo humeral): condilea (se introduce en la cúpula radial) 3. Radiocubital proximal: trocoide

Superficies articulares: extremidad inferior del humero, extremidad superior del cubito y del radio. Medios de unión: capsula articular, ligamentos extracapsulares (colateral ulnar (cubital) anterior, medio y posterior; colateral radial

anterior, medio y posterior). Ligamento inferior, cuadrado o radiocubital. Ligamentos intracapsular (ligamento anular), ligamento anterior (ligamento oblicuo anterior) y ligamento posterior (haces humeroolecraneanos oblicuos, haces humeohumerales, haces humeroolecraneanos verticales). El ligamento interóseo del antebrazo no forma parte de la capsula; está cubierto por la membrana interósea (ligamento o cuerda oblicua) y realiza movimiento de pronación (rotación medial o cubital) y supinación (rotación lateral o radial) Inervación de la humerocubital y humerorradial: nervios musculocutaneo, mediano, radial y cubital. Inervación de la radiocubital proximal: nervios musculocutaneo, mediano y radial. Movimientos: los movimientos en la articulación del codo son flexión y extensión, y entre el radio y el cubito, supinación y

pronación. La flexión es controlada por fibras provenientes de los segmentos C5 y C6 de la medula espinal, la pronación y la supinación por fibras de C6, y la extensión por fibras de C7 y C8. Músculos: los flexores del antebrazo, en orden decreciente según su potencia, son el braquial anterior, el bíceps y el supinador

largo. El pronador redondo también es flexor cuando la flexión se efectúa contra resistencia. El extensor es el tríceps. El principal pronador es el pronador cuadrado, auxiliado por el pronador redondo durante el movimiento rápido o contra resistencia. El principal supinador es el supinador corto, auxiliado por el bíceps durante el movimiento rápido o contra resistencia. El bíceps es supinador y flexor del antebrazo en supinación. ARTICULACION DE LA MUÑECA Y DE LA MANO:

1. Articulación radiocubital distal: es una articulación trocoide que se forma entre la cabeza del cubito y la escotadura cubital de la

extremidad distal del radio. Realiza movimientos de rotación (supinación y pronación). Medios de unión: capsula articular y ligamento triangular (que aísla al cubito de la articulación de la muñeca o radiocarpiana).

2. Articulación radiocarpiana e intercarpiana: a) Articulación de la muñeca:

Tipo de articulación: condilea. Superficie articulares: la articulación está formada por el radio, el ligamento triangular y la hilera proximal de huesos del

carpo, con excepción del pisiforme. El escafoides y el semilunar se articulan con el extremo distal del radio y el piramidal se articula con el ligamento triangular. Medios de unión: posee una capsula articular reforzada por los siguientes ligamentos: ligamento radiocarpiano ventral, ligamento radiocarpiano dorsal, ligamento colateral radial (externo), ligamento colateral cubital (interna). La membrana sinovial dela articulación no cubre al ligamento triangular. Inervación: las articulaciones radiocarpianas, intercarpiana y carpometacarpiana están todas inervadas por los nervios mediano (interóseo anterior), interóseo posterior y cubital (ramas dorsal y profunda).

b) Articulación mediocarpiana: los huesos del carpo con excepción del pisiforme, forman esta importante articulación entre las

hileras proximal y distal. El hueso ganchudo y la cabeza del hueso grande forman una condilea al introducirse en la concavidad formada por el escafoides, el semilunar y el piramidal, en tanto que el trapecio y el trapezoide forman una artrodia (multiaxial) con el escafoides, los huesos se mantienen unidos por tejido fibroso denso que se continua proximalmente con la capsula de la articulación de la muñeca. En su cara palmar la unión esta reforzada por el ligamento radiado del carpo. Los huesos también se mantienen unidos por resistentes ligamentos interóseos.

c) Articulación pisipiramidal: una corta capsula une al pisiforme con la cara palmar del piramidal y encierra una pequeña

cavidad sinovial que se comunica con la articulación radiocarpiana. El resistente ligamento pisimetacarpiano se extiende del pisiforme a la base del quinto metacarpiano, como continuación directa del tendón del cubital anterior. El ligamento pisiunciforme diverge hacia la apófisis unciforme del hueso ganchudo.

Movimientos de las articulaciones radiocarpianas y metacarpianas: estas son articulaciones condileas y sus movimientos son

de flexión y extensión, de abducción y aducción y combinaciones de ellas (circunduccion). Músculos: los movimientos en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana son producidos por los músculos extrínsecos de la

mano. Estos son los flexores (cubital anterior y el palmar mayor), los extensores (primero y segundo radiales, y el cubital posterior), los abductores (palmar mayor y el primero y segundo radiales) y los aductores (cubital anterior y posterior). 3. Articulaciones del carpo y los dedos:

a) Articulación carpometacarpiana: la articulación carpometacarpiana del pulgar es única entre las articulaciones de la mano.

Es una articulación en silla de montar con superficies para encaje reciproco en el trapecio y el primer metacarpiano que le dan una especial libertad de movimientos. Tiene una capsula lapsa reforzada por ligamentos especiales. Las cuatro articulaciones carpometacarpianas internas forman una serie de artrodias con una cavidad común de forma irregular, rodeada por una


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capsula en las caras palmar y dorsal. Un ligamento interóseo une a los huesos grande y ganchudo, y también a los metacarpianos adyacentes. Un ligamento resistente se extiende del trapecio al segundo y tercer metacarpiano.

b) Articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas: las primeras son condileas, y las segundas, trocleares, pero con

semejante disposición de sus ligamentos. Cada capsula fibrosa esta reforzada por dos ligamentos colaterales que se extienden distalmente y se interceptan en la base de la falange. Se fusionan para formar el ligamento palmar. Los ligamentos palmares de las cuatro articulaciones metacarpofalangicas internas están unidos por el ligamento transverso profundo del metacarpo. Por atrás de este ligamento pasan los tendones de los interóseos, por delante los de los lumbricales. Inervación: Las articulaciones están inervadas por ramas de los nervios vecinos, radial, mediano o cubital, según su

localización.

Movimientos de la mano: de particular importancia son los movimientos del pulgar (flexión y extensión, abducción y aducción, y

oposición). En los demás dedos los principales movimientos se efectúan en las articulaciones metacarpofalangica e interfalangica. La flexión y extensión se presentan en ambas articulaciones, y un importante componente rotatorio se efectúa en las articulaciones metacarpofalangicas (producido por los interóseos a través de la abducción y aducción). Las actividades de la mano en conjunto son las siguientes:

1) En la prensión: los músculos extrínsecos proporcionan la principal fuerza prensora. Además, los interóseos se emplean

como flexores y rotadores de la articulación metacarpofalangica. Los músculos de eminencia tenar actúan en la mayor parte de la forma de prensión.

2) En el manejo de precisión: el movimiento grueso y la fuerza de compresión son proporcionados por los músculos

extrínsecos específicos. Los lumbricales son extensores de las articulaciones interfalangicas. En el movimiento de translación hacia la palma los interóseos son los encargados de la fuerza de compresión y rotación para las posiciones más eficaces de los dedos. En los movimientos de translación lejos de la palma, el objeto manejado es movido por los interóseos y los radicales. En el manejo de precisión, los músculos de la eminencia tenar (flexor corto, oponente y abductor corto del pulgar) actúan como un conjunto que efectúa la abducción y la flexión del pulgar, y la rotación del primer metacarpiano hacia adentro. El aductor del pulgar entra en juego cuando se necesita fuerza para aducir el pulgar hacia el dedo índice.

3) En el pinzamiento: la compresión es proporcionada principalmente por los músculos extrínsecos, auxiliados por los

músculos de la eminencia tenar y por los interóseos.

TEMAS XI Y XII_MUSCULOS ANTERIORES Y POSTERIORES DEL MIEMBRO SUPERIOR

ESPACIOS DE RELACION EN EL MIEMBRO SUPERIOR

EN LA REGION DORSAL: Triangulo de auscultación: espacio formado por el borde externo del trapecio cuando se superpone al borde superior del dorsal

ancho y el borde interno de la escapula subyacente, su piso está formado por el romboides mayor.

EN EL HOMBRO:

El gran espacio triangular limitado por el redondo menor y subescapular hacia arriba, el redondo mayor hacia abajo y el cuello quirúrgico del humero hacia afuera se divide longitudinalmente por la porción larga del tríceps en dos espacios más pequeños que son:

Espacio omotricipital (triangular): por este espacio pasan las ramas escapulares de los vasos subescapulares.

Espacio humerotricipital (cuadrilátero): por el pasan los nervios circunflejos y los vasos circunflejos humerales posteriores. Axila: es un espacio piramidal situado entre el brazo y la pared torácica. Su base formada por la fascia axilar, se extiende entre los

bordes inferoexternos de los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, dichos bordes forman los prominentes pliegues axilares anterior y posterior. Su vértice es el espacio entre el borde posterior de la clavícula, el borde superior de la escápula, y el borde externo de la primera costilla. Contiene la arteria y vena axilares, una parte del plexo braquial y sus ramas, las ramas cutáneas externas de algunos nervios intercostales, el nervio del serrato mayor, el nervio intercostohumeral, parte de la vena cefálica y los ganglios axilares. EN EL BRAZO: Fosa cubital: espacio en forma de V en la cara anterior del codo, cuyas ramas se forman por el supinador largo hacia afuera y el

pronador redondo hacia adentro, que se originan en el epicóndilo y epitróclea respectivamente, y se aproximan el uno al otro en medida que descienden para insertarse en el radio. El límite superior de la fosa es una línea horizontal imaginaria que pasa por la epitróclea y el epicóndilo del humero. Su piso está formado por el braquial anterior y el supinador corto. Contiene de afuera hacia dentro el tendón del bíceps, la arteria humeral y el nervio mediano; también contiene al nervio radial.

TEMA XIII_LINFATICOS Y VASOS SANGUINEOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

VASOS LINFATICOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS:

En los dedos hay un abundante plexo linfático cutáneo que drena en los plexos del dorso y la palma de la mano, que a su vez drena hacia arriba en un grupo interno de vasos linfáticos que acompañan a la vena basílica y uno, externo que sigue el trayecto de la vena cefálica. Los vasos linfáticos profundos del miembro superior acompañan a la arteria cubital, radial, interósea y humeral, y terminan en los ganglios axilares externos.

Ganglios supraepitrocleares o cubitales: son uno o dos ganglios linfáticos superficiales situados arriba de la epitróclea,

por dentro de la vena basílica; por donde pueden pasar los vasos linfáticos internos en su camino hacia los grupos profundos y ganglios axilares externos.


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Ganglios deltopectorales o infraclaviculares: situados por debajo de la clavícula y sobre la vena cefálica, drenan la “zona

de vacunación”. Los vasos linfáticos externos mayormente cruzan el brazo para unirse a los internos, sin embargo, algunos continúan con la vena cefálica y drenan en estos ganglios.

Ganglios axilares: estos importantes ganglios se aplican en su mayor parte contra la cara lateral del torax y drenan los

vasos linfáticos del miembro superior, la mayor parte de la mama, y los vasos cutáneos del tronco por arriba del ombligo. Se dividen en los siguientes grupos:

1. Ganglios externos: situados por detrás de la vena axilar y recogen la linfa del miembro superior. 2. Ganglios pectorales: ubicados a los largo de las venas mamarias externas en el borde inferior del pectoral menor, y

recogen la mayor parte de la linfa mamaria. 3. Ganglios posteriores o subescapulares: a lo largo de la vena subescapular en el borde externo de la escapula y

reciben la linfa de la parte posterior de la región del hombro. 4. Ganglios centrales: cerca de la base de la axila, reciben la linfa de los grupos externos; pectorales y posteriores;

generalmente forman un grupo más amplio y palpable. 5. Ganglios apicales: dentro de la vena axilar y por arriba del borde superior del pectoral menor, diferente de losgrupos

anteriores que se encuentran debajo de este músculo. los apicales se ubican detrás de la fascia clavipectoral y drenan la linfa de todos los demás grupos y a veces de la mama directamente y la vierten en dos o tres troncos subclavios, que desembocan en el ángulo yugulosubclavio, o se unen a un conducto linfático común, o drenan en los ganglios cervicales profundos inferiores.

VENAS SUPERFICIALES Y PROFUNDAS:

La sangre del miembro superior regresa al corazón mediante venas superficiales y profundas. Las profundas, con excepción de la vena axilar, suelen presentarse por pares con conexiones transversales entre ellas; estos pares acompañan mayormente a las arterias del calibre de la humeral o menor y se llaman venas satélites. Ambos grupos venosos poseen válvulas y drenan en último término en la vena axilar. Venas superficiales: se encuentran en el tejido subcutáneo en la mayor parte de su trayecto y regresan casi toda la sangre.

- Vena cefálica: se inicia como continuación del lado externo de la red dorsal, rodea el borde externo del antebrazo y alcanza

la aparte anterior de la región del codo, asciende por el borde externo del bíceps, perfora la fascia y entra en el surco entre el deltoides y el pectoral mayor acompañada de la rama deltoidea de la art. Acromiotorácica, perfora la fascia clavipectoral y termina en la vena axilar. Algunas veces se comunica con la yugular externa, cercana a su terminación recibe tributarias que acompañan a la articulación acromiotorácica. puede tener una vena cefálica accesoria, y a veces puede faltar la porción braquial de esta vena entonces su porción antebraquial drenara en la basílica.

- Vena basílica: inicia como continuación del lado anterior de la red dorsal, asciende por el lado interno del antebrazo, lo rodea

al aproximarse al codo y alcanza la parte anterior de la epitróclea del humero, asciende por el borde interno del bíceps, perfora la fascia en la parte media del brazo y acompaña a la arteria humeral hasta la axila donde se une a las venas humerales para formar la vena axilar.

Venas profundas: estas venas acompañan a las arterias y tienen los mismos nombres. También llegan a la vena axilar.

- Vena axilar: inicia en el borde inferior del redondo mayor como continuación de las venas humerales, y en el borde externo

de la primera costilla se continúa como vena subclavia. ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR: 1. Arteria axilar:

Es la principal arteria que irriga el miembro superior y su función más importante es el riego sanguíneo de los centros vitales del bulbo raquídeo. Recibe diferentes nombres según su trayecto (subclavia, axilar y humeral).

Recorrido: Desde el vértice de la axila, donde la arteria subclavia alcanza el borde externo de la primera costilla se conoce como arteria axilar .con fines descriptivos se divide en tres porciones según su relación con el pectoral menor, la primera porción está por arriba del musculo, la segunda por atrás y la tercera por abajo del mismo. La primera porción de la arteria axilar está envuelta por la vaina axilar (prolongación de la aponeurosis prevertebral cervical) junto a la vena axilar y el plexo braquial. La mitad inferior de la segunda porción y toda la tercera porción son superficiales. Cuando se sitúa en relación al tríceps en el brazo pasa a ser arteria humeral. Relaciones: por atrás, con el músculo intercostal externo del primer espacio intercostal, la primera digitación del serrato mayor y su nervio, y la pared posterior de la axila. La vena axilar está en su lado interno y distalmente el coracobraquial está por afuera de ella. La arteria axilar está cubierta por delante por el musculo pectoral menor, por la aponeurosis clavipectoral por arriba de este y por las bandas musculares (arcos axilares, cuando existen) por debajo. Con excepción de su extremo distal que es superficial la arteria axilar está cubierta por el pectoral mayor. Ramas: da ramas a los músculos adyacentes sobre todo al subescapular. Varían considerablemente en su origen y ramificación, sin embargo hay patrones de variación “constantes”. Cada espacio intercostal excepto el primero recibe dos o más ramas procedentes de la arteria axilar. Estas ramas son:

a. La arteria torácica superior: rama pequeña variable en extremo, de la primera porción, riega los músculos adyacentes. b. La arteria acromiotorácica: rama de la primera o segunda porción, es un tronco corto cuyas ramas perforan la aponeurosis

clavipectoral. Sus ramas son: rama acromial irriga el acromion, rama clavicular riega al musculo subclavio, rama pectoral riega los pectorales mayor y menor y la deltoidea desciende junto con la vena cefálica.

c. La arteria mamaria externa (torácica lateral): también de la segunda porción, variable en extremo y desciende por el borde

externo del pectoral menor para dar las ramas externas para la mama.


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d. La arteria subescapular: es la rama más gruesa de la tercera porción y a veces de la segunda, nace frente al borde inferior

del subescapular y desciende a lo largo de el en relación con el borde externo de la escapula. Da una rama gruesa externa o escapular (arteria circunfleja escapular) y se continua como arteria torácica o rama interna que va con el nervio dorsal ancho y riega la pared del tórax. La rama externa pasa por el espacio omotricipital donde se puede formar un surco en el borde externo de la escapula y se ramifica en la fosa infraspinosa.

e. La arteria circunfleja humeral anterior (tercera porción): rama inconstante que rodea por delante del cuello quirúrgico del

humero. f. La arteria circunfleja humeral posterior (tercera porción): rama gruesa que pasa hacia atrás por el espacio

humerotricipital junto al nervio circunflejo, puede generarse de la subescapular o de un tronco común junto con la arteria circunfleja humeral anterior. Una de sus ramas se anastomosa con la arteria humeral profunda.

2. Arteria braquial o humeral:

Se origina como continuación de la arteria axilar en el borde inferior del redondo mayor, limite distal de la pared posterior de la axila. Se sitúa superficialmente en el lado interno del brazo. Su porción superior se encuentra por dentro del humero, pero la inferior está por delante de este hueso. Es el vaso usado en la esfigmomanometría.

Recorrido y Relaciones: su porción superior tiene la misma relación que la porción terminal de la axilar; el nervio mediano esta por fuera, el radial por atrás, y el mediano y el braquial cutáneo interno por dentro. El accesorio del braquial cutáneo interno está separado de ella por la vena axilar o la basílica. El nervio circunflejo sale de la axila por el espacio humerotricipital y no se relaciona con la arteria humeral. Esta arteria descansa sucesivamente sobre el tríceps y el braquial anterior. El bíceps y el Coracobraquial están por fuera de ella y la cubren en parte arriba. A la mitad del brazo más o menos el nervio mediano la cruza en forma gradual. En el codo la arteria humeral se encuentra dentro de la fosa cubital donde el tendón del bíceps y el nervio mediano están por su lado externo e interno respectivamente. Es cruzada por la aponeurosis bicipital que la separa de la vena mediana cubital. Inmediatamente frente al cuello del radio esta arteria se divide en arteria radial y arteria cubital. Además de las venas humerales que la acompañan esta arteria se relaciona con la vena basílica. Ramas: Además de las ramas musculares y de una arteria nutricia para el humero, la arteria humeral da las siguientes ramas:

a. Arteria humeral profunda: nace de la cara posterior de la humeral, cerca de su origen y a veces de la arteria subescapular o

de la tercera porción de la axilar, y con frecuencia junto con la colateral interna superior o con la circunfleja lateral posterior. Desciende por la cara posterior del humero y junto al nervio radial; desde allí manda hacia arriba una rama deltoidea. En el lado externo del brazo, la humeral profunda se divide en una rama anterior (arteria colateral radial) que se dirige hacia adelante con el nervio radial, y una rama posterior (arteria colateral media) que alcanza la cara posterior del epicóndilo.

b. Arteria colateral interna superior (arteria colateral cubital superior): se origina cerca de la mitad del brazo y acompaña al

nervio cubital hasta la cara posterior de la epitróclea. c. Arteria colateral interna inferior (arteria colateral cubital inferior): nace un poco por arriba del codo y al pasar por atrás

del nervio mediano se divide en ramas que alcanzan las caras anterior y posterior de la epitróclea. 3. Arteria radial:

En el antebrazo: es la rama terminal más delgada de la arteria humeral, se origina en la fosa cubital frente al cuello del radio. En

la parte distal del antebrazo, esta arteria es superficial y se encuentra en el lado externo del tendón del palmar mayor. Relaciones: se sitúa sobre el tendón del bíceps, el supinador corto, el pronador redondo, el flexor largo del pulgar, el pronador

cuadrado y la extremidad inferior del radio. En el tercio medio del antebrazo la rama superficial del nervio radial se encuentra por fuera de ella. La arteria radial abandona el antebrazo y continúa su trayecto en la mano.

Esta arteria es variable, incluso puede faltar. Ramas: a. Arteria recurrente radial anterior (recurrente radial): pasa entre el nervio radial y su rama profunda o interósea y participa

en la anastomosis que rodea la articulación del codo.

En la mano: sale del antebrazo describiendo una curva hacia atrás del ligamento colateral externo y del escafoides y el trapecio,

en el piso de la tabaquera anatómica. Es cruzada por la rama superficial del nervio radial y por los tendones del abductor largo del pulgar y de los extensores largo y corto del mismo. Luego entra en la palma pasando entre las dos porciones del primer interóseo dorsal y se dobla hacia adentro para pasar entre las dos porciones del aductor del pulgar. Se anastomosa con la arteria cubito palmar (rama profunda de la cubital) y forma el arco palmar profundo.

Ramas: a. Arteria radiopalmar (rama palmar superficial): es inconstante y se origina en la parte inferior del antebrazo, baja hasta los

músculos de la eminencia tenar y se anastomosa con la arteria cubital para formar el arco palmar superficial. b. Arteria transversa anterior del carpo (rama carpiana palmar): pasa hacia adentro y por detrás de los tendones flexores y

forma un arco con la correspondiente rama de la arteria cubital. c. Arteria dorsal del carpo (rama carpiana dorsal): se dirige hacia adentro profunda a los tendones extensores, y forma el

arco dorsal del carpo. De allí surgen 3 o más arterias dorsales del metacarpo que descienden y se dividen en arterias

digitales dorsales para los lados adyacentes de los 3 últimos dedos y el lado interno del índice. Las arterias dorsales del metacarpo y digitales dorsales se anastomosan con los arcos palmares por medios de pequeñas ramas perforantes.

d. Arterias digitales dorsales: dos para el pulgar y una para el lado externo del índice. e. Arteria dorsal del pulgar (principal del pulgar): se origina cuando la arteria radial entra en la palma. Desciende sobre el

primer metacarpiano y se divide en dos arterias digitales para el pulgar. Puede darse en un tronco común con la colateral dorsal externa del índice como primera arteria metacarpiana palmar o puede ocasionar la colateral dorsal externa del índice.


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f. Arteria colateral dorsal externa del índice: desciende por el lado externo de este dedo. Por lo general riega ambos lados

del índice así como el lado externo del dedo medio. Frecuentemente es rama de la dorsal del pulgar o puede producirse en el arco palmar superficial o el profundo. Cuando se deriva en el superficial se distribuye por el lado externo del índice.

g. Arco palmar profundo: se encuentra sobre los interóseos profundo a los tendones flexores y alrededor de 1cm proximal al

nivel del arco superficial. Da un numero variables de arterias palmares profundas, algunas de las cuales se llaman arterias interóseas palmares (metacarpianos palmares). Estas descienden sobre los interóseos y se unen a las arterias digitales palmares del arco palmar superficial para regar los lados adyacentes de los cuatro últimos dedos.

4. Arteria cubital:

En el antebrazo: es la rama terminal de mayor calibre de la humeral. Se origina en la fosa cubital frente al cuello del radio.

Relaciones y recorrido: En el tercio superior del antebrazo se dirige hacia abajo y hacia adentro y se sitúa en el flexor común profundo de los dedos. En la parte oblicua de su trayecto está cubierto por los músculos que se originan en la epitróclea. El nervio mediano cruza esta porción de la arteria, pero está separado de ella por la porción profunda o cubital del pronador redondo cuando existe. En los dos tercios distales del antebrazo, el nervio cubital se encuentra por dentro de ella. En el tercio medio, arteria y nervio están cubiertos por el palmar mayor; en el tercio distal están por fuera del tendón del mismo y son superficiales. Abandona el antebrazo para continuarse como arco palmar superficial.

Ramas en el antebrazo: a. Arteria recurrente cubital: es un pequeño tronco del que se originan las ramas posterior y anterior, que también pueden

originarse por separado, y pasan por delante y por detrás de la epitróclea respectivamente, donde participan en las anastomosis que rodean la articulación del codo.

b. Arteria interósea común o tronco de las interóseas: es un corto tronco que se origina en la parte inferior de la fosa cubital

y se dirige hacia atrás y se dividen en las arterias interóseas posterior y anterior. o La arteria interósea anterior desciende delante de la membrana interósea con el nervio interóseo anterior, luego la

atraviesa y se une a la red dorsal del carpo. Da ramas nutricias para el radio y el cubito, al pasar por atrás del pronador cuadrado manda una rama para la red palmar del carpo y da la arteria del nervio mediano que se queda con este nervio en la mano y en el antebrazo.

o La arteria interósea posterior: se dirige hacia atrás por el borde superior de la membrana interósea, baja por la parte

posterior del antebrazo, entre los grupos musculares superficiales y profundos, acompañada por el nervio interóseo posterior. Termina anastomosándose con la arteria interósea anterior y la red dorsal del carpo. Cerca de su origen da la arteria recurrente radial posterior (recurrente interósea) que asciende cubierta por el anconeo hasta la cara posterior del epicóndilo.

En la mano: entra en la mano por el ligamento anular anterior del carpo, por fuera de pisiforme, entre este hueso y la apófisis del

hueso ganchudo. El nervio cubital va por su lado interno y pueden estar cubiertos por las fibras superficiales del ligamento anular y el ligamento pisiunciforme. Luego se divide en sus dos ramas terminales; la cubital y la cubito palmar.

Ramas: a. Arteria transversa anterior del carpo (rama carpiana palmar): se dirige hacia afuera por detrás de los tendones flexores y

forma un arco con la rama correspondiente de la arteria radial. b. Arteria cubito dorsal (rama carpiana dorsal): es inconstante, se dirige hacia afuera profundo a los tendones de los

cubitales anterior y posterior, y ayuda a formar el arco dorsal del carpo con la rama carpiana dorsal de la arteria radial c. La continuación de la cubital, que forma el arco palmar superficial, es la principal terminal de la arteria cubital. La

manera de completarse este arco por el lado radial es extremadamente variable, habitualmente es completado por la colateral dorsal externa del índice, por la radiopalmar o por la dorsal del pulgar. El arco descansa sobre los tendones flexores, cubierto por la aponeurosis palmar y el palmar cutáneo. Además de una rama para el lado interno del meñique, el arco da origen a tres arterias digitales (digitales palmares comunes) que se dividen para regar los lados adyacentes de los dedos.

d. Arteria cubito palmar (rama palmar profunda): acompaña a la rama profunda del nervio cubital entre el aductor y el flexor corto del meñique, y se une a la arteria radial para formar el arco palmar profundo.

TEMA XIV _ PLEXO BRAQUIAL Y NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

PLEXO BRAQUIAL

Los nervios para el miembro superior se originan en el plexo braquial, estructura extensa situada en parte en el cuello y en parte en la axila. Se forma por la unión de las ramas anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6, C7, C8), y la mayor parte de la rama anterior del primer torácico (T1), aunque con frecuencia recibe fibras de C4 o, con menos frecuencia, de T2. Con relación a la columna vertebral, el plexo se describe preformado cuando el aporte de C4 es grande y la de T1 es pequeña, y es posformado cuando el aporte de T1 y T2 son grandes. El plexo braquial desciende por la parte inferior del triángulo posterior del cuello, donde se sitúa por arriba de la clavícula y por atrás y afuera del musculo esternocleidomastoideo. Está por arriba y atrás de la tercera porción del a arteria subclavia y es cruzado por el vientre inferior del omohioideo. Las principales relaciones superficiales del plexo braquial en el cuello son el platisma, los nervios supraclaviculares, la vena yugular externa, el vientre inferior del omohioideo, la arteria cervical transversa y escapular posterior o descendente, que suelen cruzarlo o pasar entre sus dos troncos primarios. El plexo braquial desciende por la concavidad de los dos tercios internos de la clavícula, y acompaña a la arteria axilar, cubierto por el pectoral mayor, los troncos secundarios se disponen alrededor de la segunda porción de la arteria axilar, por atrás del pectoral

menor. El plexo está envuelto, junto con los vasos axilares en la vaina axilar. En el borde inferoexterno del pectoral menor y por delante del subescapular da sus ramas terminales.


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Las ramas anteriores de los nervios C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior (tronco superior), la C7 constituye por sí sola el tronco primario medio (tronco medio), y los nervios C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior (tronco inferior). Cada tronco primario se divide luego en ramas o divisiones anterior y posterior, y esta división da una idea

general de cuales fibras van a la parte anterior del miembro y cuales a la posterior. Las divisiones anteriores de los troncos primario superior y medio se unen para formar el tronco secundario anteroexterno (cordón lateral); la del tronco primario inferior se continua como tronco secundario anterointerno (cordón medial). Las tres divisiones posteriores se unen para formar el tronco secundario posterior (cordón posterior). Los tres troncos secundarios en gran parte por atrás de la primera porción de la arteria axilar, tienen a

enrollarse por debajo de la segunda, y cada uno pasa a ocupar el lado de la arteria al que le da su nombre. Por ultimo en el borde inferoexterno del pectoral menor, los troncos secundarios se dividen en ramas terminales, cada cual contiene fibras derivadas de varios nervios raquídeos. De esta manera se ve que el plexo braquial está formado sucesivamente por: 1y 2) ramas anteriores de los nervios raquídeos y troncos primarios, situados en el cuello con relación a la arteria subclavia;3) divisiones de los troncos anteriores, que suelen describirse como situados aproximadamente atrás de la clavícula; 4 y 5) tronco secundario y ramas terminales, situados en la axila con relación a la arteria axilar. El tronco primario inferior descansa sobre la primera costilla por atrás de la arteria subclavia.

Distribución: cada nervio raquídeo da fibras para varios nervios periféricos, y cada nervio periférico contiene fibras de varios

nervios raquídeos. Un dermatoma es la disposición básica de la inervación segmentaria de la piel del miembro superior.

Inervación segmentaria de los músculos del miembro superior

MUSCULOS C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1

Elevador de la escapula, trapecio x x

Romboides menor y mayor x

Deltoides, supraspinoso, infraspinoso, redondo mayor, subescapular ,bíceps, braquial, supinador largo, supinador corto

x x

Serrato mayor, pectoral mayor (ext.) x x x

Pronadores x

Tríceps x x x

La mayor parte de los extensores de la mano y los dedos x ¿?

Dorsal ancho x x

Flexores comunes superficiales y profundos de los dedos x x x

Pectoral mayor (int.),palmar menor, flexor largo del pulgar x x

Músculos de la mano ¿? x

Ramas:

1) Ramas de las ramas anteriores: las ramas de las ramas anteriores de los nervios raquídeos que integran el plexo braquial

incluyen: a) Nervio del Romboides (escapular dorsal): principalmente de C5, atraviesa el escaleno medio, va por la cara profunda del

elevador de la escapula ( al que a veces inerva) y alcanza la cara profunda de los romboides) b) Nervio del Serrato mayor (torácico largo): suele originarse de C5, C6 y C7.las dos primeras atraviesan el escaleno medio y

la tercera pasa por delante de él. El nervio desciende por atrás del plexo braquial y de la primera porción de la arteria axilar y corre por la cara externa del serrato mayor, al cual da muchas ramas.

2) Ramas de los troncos primarios: el tronco primario superior da dos ramas musculares, el nervio del subclavio y el nervio

suprascapular. El inferior puede originar a los nervios del pectoral menor, y las divisiones anteriores de superior y el medio pueden originar los del pectoral mayor. a) Nervio del Subclavio (C5): desciende por atrás de la clavícula y por delante del plexo braquial y la tercera porción de la

arteria subclavia, y termina en el subclavio. con frecuencia da fibras para el nervio frénico por medio del nervio frénico accesorio. En raras ocasiones todo el nervio frénico puede originarse de estas ramas.

b) Nervio Suprascapular (C5 y C6): se dirige hacia la escotadura coracoidea por la que pasa, por abajo del ligamento

escapular transverso o coracoideo. Inerva las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral, y el músculo supraspinoso, pasa por la escotadura espinoglenoidea para terminar en el infraspinoso.

3) Las divisiones no dan ramas.

4) Ramas de los troncos secundarios: tienen la misma relación con la tercera porción de la arteria axilar que la de los troncos

secundarios de los que derivan con la segunda porción de este vaso. Estas ramas son las siguientes: a) Del tronco secundario anteroexterno: nervio del pectoral mayor, musculocutaneo y raíz externa del mediano. También

suele proporcionar una raíz externa apara el nervio cubital. b) Del tronco secundario posterior: nervio subescapular superior e inferior, del dorsal ancho, radial, circunflejo y ramas

articulares. c) Del tronco secundario anterointerno: nervio del pectoral menor, braquial cutáneo interno, accesorio del braquial cutáneo

interno, cubital y raíz interna del mediano.


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Las ramas más importantes del plexo braquial son los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y circunflejo. 1. Nervio mediano ((C5), C6 a T1):

Se forma por raíces externa e interna, procedente de los troncos secundarios anteroexterno y anterointerno, respectivamente. Las raíces se unen en la arteria axilar, aunque a veces la externa puede seguir hasta el brazo junto con el nervio musculocutáneo. Este nervio continúa sobre el lado externo de la arteria humeral y, a la mitad del brazo, la cruza en forma gradual y luego desciende por el lado interno de ella. En la fosa cubital se encuentra por atrás de la vena mediana cubital, cubierta por la aponeurosis bicipital. Luego penetra en el antebrazo entre las dos porciones del pronador redondo y está separado de la arteria cubital por la porción profunda (o cubital) de este musculo. En el antebrazo y la mano va acompañado de la arteria del nervio mediano, rama de la interósea anterior, y contribuye a la formación del arco palmar superficial. El nervio mediano pasa por atrás del arco tendinoso que une a las dos porciones del flexor común superficial de los dedos y sobre el flexor común profundo de los dedos, hasta que se encuentra cerca de la muñeca, donde se hace más superficial, pasando entre el flexor común superficial de los dedos y el palmar mayor, quedando cubierto por el palmar menor cuando existe. Llega después a la mano a través del canal del carpo, por detrás del ligamento anular anterior del carpo y por delante de los tendones flexores para el dedo índice. Los nervios mediano y cubital pueden establecer comunicación en el antebrazo, a través de flexor común profundo de los dedos. Ramas: en la fosa cubital se origina un conjunto de ramas musculares en el lado interno del nervio mediano, que inervan a los

músculos pronador redondo, palmares mayor y menor, y flexor común superficial de los dedos. El nervio interóseo anterior también se origina en la fosa cubital, en la cara posterior del mediano, y desciende acompañado de la arteria interósea anterior por delante de la membrana interósea, entre los bordes vecinos del flexor largo del pulgar y el flexor común profundo de los dedos, a los cuales inerva. Luego pasa por atrás del pronador cuadrado, lo inerva y se divide en ramas pequeñas para la articulación de la muñeca y la intercarpiana. En la parte inferior del antebrazo, este nervio da una rama palmar inconstante que cruza el ligamento anular anterior del carpo e inerva una pequeña zona de la piel de la palma. En el borde distal del ligamento anular anterior del carpo, el nervio mediano se ensancha y se divide en sus ramas terminales, cubierto por la aponeurosis palmar y el arco palmar superficial. Por lo general se divide primero en porciones externa e interna. La división externa da de inmediato una rama recurrente en la base de la eminencia tenar, que inerva el abductor corto, el flexor corto y el oponente del pulgar. La división externa se divide luego en tres nervios digitales palmares para las dos caras del pulgar y la externa del índice. Inicialmente el nervio digital para el dedo índice da una pequeña rama para el primer lumbrical La división interna del nervio mediano se divide en dos ramas, cada una de las cuales se divide después en dos nervios digitales palmares, para los lados adyacentes de los dedos índices y medio, y del medio y el anular. El nervio destinado a los dedos índices y medio da primero una pequeña rama al segundo lumbrical. El que va al medio y el anular establece comunicación con la rama contigua del nervio cubital, y suele inervar al tercer lumbrical. Cerca de su terminación los nervios digitales mandan ramas hacia atrás para inervar el dorso en las porciones distales de los dedos. El nervio mediano se caracteriza por las ramas que da a los huesos, articulaciones, ligamentos, membrana interósea y vasos sanguíneos. Inerva las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas por medio de fibras para la apreciación de la posición y el movimiento; además de la articulación del codo, 2. Nervio cubital (C7 a T1):

Se origina en el tronco secundario anterointerno y también suele tener una raíz externa (que contiene fibras C7) derivada de la raíz externa del nervio mediano o del tronco secundario anteroexterno. En su origen se encuentra entre la arteria y la vena axilar y delante del redondo mayor, y continua sobre el lado interno de la humeral. En la parte media del brazo, el nervio atraviesa el tabique intermuscular interno y desciende con la arteria colateral interna superior y el nervio colateral cubital hasta la cara posterior de la epitróclea, donde a menudo da una pequeña rama para la articulación del codo. Luego penetra al antebrazo entre las dos porciones del cubital anterior. Se encuentra sobre el flexor común de los dedos cubierto por el cubital anterior; en la unión de los tercios anterior y medio del antebrazo, acompaña a la arteria cubital hacia abajo por su lado externo, dándole ramas a esta arteria.

En la parte distal del antebrazo se hace superficial y se encuentra entre el cubital anterior y el flexor común superficial de los dedos.

El nervio y la arteria cubitales llegan a las manos pasando por delante del ligamento anular anterior del carpo, por fuera del pisiforme, entre este hueso y la apófisis del hueso ganchudo donde están cubiertos por un fascículo del mencionado ligamento. La arteria cubital se encuentra por su lado externo y también están cubiertos por el ligamento pisiunciforme y el musculo palmar cutáneo, luego se divide en sus dos ramas terminales, superficial y profunda. Puede establecer comunicación con el mediano a través del flexor común profundo de los dedos, esta comunicación puede dar fibras importantes de un nervio a otro.

Ramas: hay ramas musculares para los músculos flexor común de los dedos y cubital anterior. A la mitad del antebrazo, el nervio

da una gruesa rama cutánea dorsal que desciende entre el cubito y el cubital anterior, se dobla hacia atrás al nivel de la muñeca y se distribuye por la mano. En la parte inferior del antebrazo da una rama palmar variable que cruza el ligamento anular anterior del carpo e inerva la piel del lado interno de la palma. Después de dar ramas a la piel de esta región se divide en tres nervios digitales dorsales que inervan la cara interna del meñique, las caras adyacentes del meñique y el anular, y las del anular y el medio en sus caras dorsales. El más externo de los dedos digitales dorsales se comunica con el nervio digital contiguo, originado en la rama superficial del nervio radial. Estas ramas digitales dorsales de los nervios cubital y radial no llegan a las puntas de los dedos. En el primero se extienden hasta la uña, pero en los tres dedos intermedios solo llegan a las falanges proximales y medias, la inervación dorsal es completada distalmente por las ramas digitales palmares de los nervios mediano y cubital. La rama superficial del nervio cubital, da una rama al palmar cutáneo y se divide en nervios digitales palmares para el lado interno del meñique y los lados adyacentes de este y el anular. Estos nervios dan ramas cutáneas y articulares como lo hacen los del mediano. En ocasiones el nervio cubital inerva también los lados adyacentes de los dedos anular y medio, así en la cara anterior de la mano la distribución del cubital varia a la inversa del mediano; y en el dorso lo hace a la inversa con la del radial. La rama profunda del nervio cubital contiene fibras sensitivas y motoras, pasa profundo a los músculos abductor y flexor corto del meñique inervándolos. También pasa a través de un arco fibroso en el extremo proximal del oponente del meñique y lo inerva.


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También inerva a todos los interóseos, el tercero y cuarto lumbricales, el aductor del pulgar y por lo general el flexor corto del pulgar donde termina. 3. Nervio musculocutáneo (C5 a C7):

Se origina en el tronco secundario anteroexterno, y si se origina en la axila, atraviesa al coracobraquial. Puede llevar una parte o la totalidad de las fibras de la raíz externa del mediano y dar estas fibras a la raíz interna de este nervio por medio de una comunicación en el brazo, en otros casos puede ocurrir lo inverso, esto es, una parte del nervio musculocutáneo o todo el, puede viajar con la rama externa del mediano, y posteriormente regresar a este nervio por una comunicación .Cuando no existe el musculocutaneo, los músculos y la piel inervados por él reciben ramas del nervio mediano. El nervio musculocutáneo desciende entre la cara profunda del bíceps y la superficial del coracobraquial, y alcanza el lado externo del brazo. Inerva al coracobraquial, al bíceps y el braquial anterior, a la articulación del codo y en raras ocasiones al supinador largo. Por último, se transforma en el nervio cutáneo externo del antebrazo que atraviesa la fascia inmediatamente por fuera del bíceps en el pliegue del codo, y manda una rama a la piel del brazo. Se divide en ramas anterior y posterior, una de las cuales, o ambas, pasan por atrás de la vena cefálica e inervan la piel de la mitad externa del antebrazo hasta la muñeca. Cualquiera de las dos puede inervar una zona variable de la piel del dorso de la mano. 4. Nervio radial ((C5), C6 a C8, (T1)):

Se considera como continuación del tronco secundario posterior, es la rama más gruesa del plexo braquial, en su origen se encuentra por detrás de la arteria axilar y por delante del subescapular. Inerva principalmente la parte posterior del miembro, pero, como indica su nombre, en una parte de su trayecto ocupa la parte externa. Desciende por atrás de la arteria axilar, y continua por atrás de la humeral, pero pronto se hace posterior junto con la arteria humeral profunda, y rodea al humero, cubierta por la porción larga y el vasto externo del tríceps. Al principio descansa sobre el vasto interno del tríceps, y más distalmente ocupa el canal destinado a él. Un poco por debajo de la inserción del deltoides, el nervio radial atraviesa el tabique intermuscular externo y se dirige hacia adelante hasta la fosa cubital, donde se sitúa profundamente en el canal entre el braquial anterior por dentro y el supinador largo por fuera. En el epicóndilo, o por abajo de él, se divide en las ramas superficial y profunda.

Ramas: - El nervio cutáneo braquial posterior nace en la axila, cruza el tendón del dorsal ancho e inerva la piel del dorso del brazo

casi hasta el olécranon. - Ramas musculares para las tres porciones del tríceps. Una de las ramas para el vasto interno acompaña al nervio cubital en

una parte de su trayecto y se llama nervio colateral cubital. También se dan ramas al Ancóneo y la articulación del codo. - Nervio cutáneo braquial externo inferior suele originarse directamente del nervio radial, inerva la cara externa de la parte

inferior del brazo. - Nervio cutáneo antebraquial posterior se originan en el canal radial, atraviesa el vasto externo del tríceps, e inerva la piel

de la cara posterior del antebrazo hasta la muñeca. - Ramas musculares para los músculos braquial anterior, supinador largo, primer radial y, por lo general, el segundo radial

- Rama profunda del nervio radial: se origina por arriba y por abajo del epicóndilo, rodea el radio por fuera, pasando entre las

porciones superficial y profunda del supinador corto inervándolas, al igual que el extensor común de los dedos, el extensor propio del meñique y cubital posterior, y continua como nervio interóseo posterior que inerva los músculos abductor largo del pulgar, extensores largos y cortos del mismo y al extensor propio del meñique. En la parte distal del antebrazo se aplica a la membrana interósea al situarse profundamente al extensor largo del pulgar, luego con la arteria interósea posterior se sitúa en el canal para el extensor común de los dedos en la cara posterior del radio. Termina en la cara posterior del carpo en su ensanchamiento del que parten ramas que se distribuyen en las articulaciones de la muñeca y las intercarpianas.

Hace contacto en una zona desnuda del radio y por tanto es vulnerable a las fracturas de esta región. - Rama superficial o continuación del nervio radial es cutánea y articular en su distribución, desciende por el antebrazo

cubierta por el supinador largo y se sitúa sucesivamente por las inserciones del supinador corto y el pronador redondo. En esta parte de su trayecto acompaña e inerva a la arteria radial situándose por fuera de ella. En la parte distal del antebrazo se dirige hacia atrás y se hace subcutánea. Inerva la parte externa del dorso de la mano y establece comunicación con las ramas terminales del nervio musculocutaneo. Este último o el nervio cutáneo posterior del antebrazo (rama radial en el brazo) pueden encargarse de la distribución de las fibras en el nervio radial de la mano, que por lo general son articulares y cutáneas. Enseguida, el nervio radial se divide en varios nervios digitales dorsales que inervan el pulgar, el índice y parte del dedo medio, estas ramas en sentido distal llegan hasta la uña del pulgar, pero por lo general no llegan más allá de las falanges proximales de los demás dedos.

5. Nervio axilar o circunflejo (C5 y C6):

Es una rama del tronco secundario posterior que inerva el deltoides y el redondo menor, la articulación del hombro y la piel de la parte posterior del brazo. Se encuentra por delante del subescapular, por atrás de la arteria axilar, y por fuera del nervio radial. En el borde inferior del subescapular se dobla hacia atrás y pasa por el espacio humerotricipital con la arteria circunfleja humeral posterior, entre el vasto externo y la porción larga del tríceps. Está por debajo de la capsula de articulación del hombro, a la que da una rama. Pasa por dentro del cuello quirúrgico del humero y, cubierto por el deltoides, se divide en dos ramas. La anterior se enrolla alrededor del humero debajo del deltoides, al cual inerva. Algunos filamentos atraviesan el musculo y se hacen cutáneos. La rama poster ior inerva al redondo menor y al deltoides, rodea después el borde posterior del deltoides e inerva una zona de la piel de la región posterior del brazo con el nombre nervio braquial cutáneo externo superior. 6. Nervios para el pectoral mayor (nervios pectorales externos) (C5 a C7):

Se originan en el tronco secundario anteroexterno o en las divisiones anteriores de los troncos primarios superior y medio. Cruza por delante de los vasos axilares, atraviesan la aponeurosis clavipectoral y terminan en el pectoral mayor. Envían una rama que forma


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un asa que cruza la primera porción de la arteria axilar y, por este medio, contribuyen con fibras para inervar este musculo. Inervan la articulación acromioclavicular y con frecuencia también la del hombro. 6. Nervios para el pectoral menor (nervios pectorales internos) (C8, T1):

Se originan a en el tronco secundario anterointerno o en el tronco primario inferior, pasan hacia adelante entre la arteria y la vena axilar, atraviesan e inervan al pectoral y terminan en el pectoral mayor suprayacente. Con frecuencia algunas de sus ramas rodean el borde inferior del pectoral menor para alcanzar el pectoral mayor. 7. Ramas subescapulares:

Un número variable de ramas subescapulares se origina en el tronco secundario posterior, que con frecuencia también da una rama pequeña para la articulación del hombro. El nervio subescapular superior (C5) inerva al subescapular. En seguida, se origina el nervio del dorsal ancho (nervio toracodorsal) (C7, C8), que desciende primero con la arteria subescapular y luego con su rama interna (arteria toracodorsal), e inerva el dorsal ancho. El nervio subescapular inferior (o nervios) (C5,C6) inerva al subescapular y

al redondo mayor. 8. Nervio braquial cutáneo interno (cutáneo antebraquial medial) (C8, T1):

Se origina en el tronco secundario anterointerno. Se encuentra entre la arteria y la vena axilares y desciende por dentro de la arteria humeral. Puede dar una rama para el brazo y luego, por debajo de la parte media del mismo, atraviesa la fascia, se hace subcutáneo y se divide en las ramas anterior y cubital. La rama anterior pasa por encima o por debajo de la vena mediana cubital e inerva las caras anterior e interna del antebrazo hasta la muñeca. La rama cubital inerva la cara interna y posterointerna del antebrazo. Algunas de sus ramas se unen con el nervio cutáneo posterior del antebrazo y con la rama posterior del nervio cubital. 9. Nervio accesorio del braquial cutáneo interno (cutáneo braquial medial) (T1):

Rama del tronco secundario anterointerno, es la rama más delgada del plexo braquial. Cruza por delante o por atrás de la vena axilar para alcanzar el lado interno de esta, e inerva la piel de las caras interna y posterior del brazo. Se comunica con el nervio intercostohumeral. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS:

Plexo braquial:

Algunas pueden presentarse como parte de un síndrome de compresión neurovascular, en que una compresión anormal de los vasos subclavios o axilares, el plexo braquial o ambos, en la unión cervicobraquial, va seguida de debilidad, dolor y trastornos sensitivos y vasculares del miembro superior. Las lesiones de “tipo superior” ( Erb-Duchenne) la del quinto y sexto nervio cervicales o del tronco primero superior se producen cuando se tira del brazo hacia abajo la cabeza humeral se separa del hombro. Después de una lesión así, el miembro superior tiende a quedar en rotación interna, en una posición conocida como “mano de camarero”. En ocasiones, las lesiones de tipo superior se presentan durante el parto (parálisis del parto, parálisis obstétrica). Las lesiones de “tipo inferior” (Dejerine-Klumpke), las del octavo nervio cervical y el primer dorsal, o del tronco primario inferior, se produce cuando se tira el brazo hacia arriba, esta afecta a los músculos cortos de la mano y se produce una” mano en garra”.

Nervio circunflejo (axilar):

Se pierde la sensibilidad en una pequeña porción de la piel que cubre al deltoides. El deltoides se paraliza. Es supraspinoso aún puede abducir el brazo, pero por lo general hasta un plano horizontal. El redondo menor se paraliza y la rotación del brazo hacia afuera se debilita (pero no se pierde, ya que el infraspinoso está intacto).

Nervio radial:

Si la lesión es en la axila, se paralizan todos los músculos inervados por él, se pierde la extensión del antebrazo, se debil ita la extensión del mismo y la perdida de la extensión de la muñeca, lleva la mano en péndulo. Además se pierde la extensión de las falanges proximales y se debilita la abducción y aducción de la mano, deteriorándose los movimientos del pulgar. La pérdida de la sensibilidad es pequeña y sin importancia porque hay una gran superposición de nervios adyacentes.

Si la lesión es en el brazo, la perdida de movimientos es semejante a la anterior, excepto que el tríceps no es afectado o solo queda debilitado. Si la lesión es en la fosa cubital (o afecto la rama profunda del nervio radial en el cuello del radio), los músculos extensores de la mano quedan relativamente indemnes, por tanto, se pierde la extensión de las articulaciones metacarpofalangicas y se deteriora los movimientos del pulgar, pero no produce la mano péndula. Si se debilita o no la supinación, depende del nivel de la lesión; si esta es en la fosa cubital y afecta la rama superficial del nervio radial, se pierde la sensibilidad en una porción del dorso de la mano. Si se lesiona el nervio interóseo posterior después de haber dejado al supinador corto solo se dañan los movimientos del pulgar. El efecto de falta de acción del extensor propio del índice sobre este dedo puede ser mínimo. Las fibras del nervio radial se regeneran bien, quizás mejor que cualquier otro nervio.

Musculocutáneo:

No es frecuente que este musculo se afecte aisladamente. De ser así, la principal perdida motora está en la debilidad de la flexión del antebrazo (parálisis del braquial anterior y el bíceps) y la debilidad de la supinación (bíceps). Hay una pérdida importante en la sensibilidad en la zona de distribución cutánea.

Mediano:

Independiente del nivel de la lesión, la pérdida importante de sensibilidad es en la zona de distribución de las ramas digitales. La anestesia y la perdida de la propiocepción muscular y articular son un grave impedimento para el uso adecuado de la mano.


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Cuando el nervio mediano se lesiona por arriba del codo, la flexión de éste solo puede estar ligeramente afectada, aunque se pierda la pronación. Hay deterioro en la flexión y abducción de la mano. Se pierde la flexión de las articulaciones interfalangicas de los dedos índices y medios, y se deteriora el anular y el meñique.

Los movimientos del pulgar se afectan gravemente, sobre todo la oposición. No obstante esta puede no perderse por completo, porque el nervio cubital puede inervar más musculo de lo normal. Si se lesiona el nervio mediano en la muñeca solo se afectan los músculos extrínsecos del pulgar. La pérdida de sensibilidad es la misma y son frecuentes los trastornos dolorosos como consecuencia de lesiones en el mediano, en especial si son incompletas o por aplastamiento.

Cubital:

La anestesia y perdida de propiocepción muscular y articular están en la porción cubital de la mano, y en la cara anterior y posterior de los dedos meñiques y anular. Si se corta el nervio cubital por arriba del codo se deteriora la aducción de la mano y se pierde la flexión de las articulaciones interfalangicas distales de los dos últimos dedos. La principal deficiente motora es la parálisis de los músculos de la mano. Los interóseo y los dos lumbricales internos se paralizan, no se puede abducir ni aducir los dedos, y se pierde la aducción del pulgar. No se pueden flexionar las falanges proximales, y por tanto quedan hiperextendidos por los extensores largos sin oposición. No se pueden extender las falanges medias y distales, y la de los dedos índices y medios quedan hiperflexionadas por los flexores largos sin oposición. El estado que resulta se conoce como “mano en guarra”.

Cuando el nervio cubital se lesiona en la muñeca sin afectar a los tendones, los flexores largos inervados por él quedan intactos, y en consecuencia la mano en guarra es más notable. Si se lesionan los nervios mediano y cubital por encima del codo, la disposición en guarra es mínima, ya que todos los flexores largos están paralizados.

Independientemente del nivel de una lesión combinada, la incapacidad producida por ella es muy grande, por la pérdida importante de la sensibilidad y parálisis de los músculos intrínsecos de la mano,

La determinación de las áreas donde falte el sudor constituye una prueba de la falta de sensibilidad y es un método importante para valorar las lesiones de los nervios de la mano.

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