primeres jornades sobre medicina preventiva i predictiva · 2016-02-16 · primeres jornades sobre...

Primeres Jornades sobreMedicina Preventiva i Predictiva

Joan Oró

El doctor Joan Oró i Florensa, nascut a Lleida el1923, és bioquímic i, actualment, professor emèritde la Universitat de Houston, Texas.

Llicenciat en Ciències Químiques per la Universi-tat de Barcelona (1947), es doctorà en Bioquímica alBaylor College of Medicine de Houston (1956), onestudià el metabolisme de l'àcid fòrmic en els teixitsanimals, investigacions que foren claus per a l'estudisobre l'origen de la vida i la interpretació de l'absèn-cia de vida al planeta Mart.

El 1955 ingressà a la Universitat de Houston —de la qual és catedràtic des de 1963—, on fundà idirigí el Departament de Ciències Bioquímiques iBiofísiques (1967). Obtingué la síntesi de l'adenina(1960), aminoàcids i altres molècules bioquími-ques, en condicions prebiòtiques (1959–1961).

L'any 1961 publicà una teoria sobre el paper impor-tant dels cometes en l'aportació de matèria orgànica ala Terra primitiva, teoria que avui és acceptada pertots els científics que treballen en aquest camp.

Ha participat des de 1963 en diversos projectesd'investigació espacial de la NASA (National Aero-

nautics and Space Administration) i és membre dela Junta Espacial de l'Acadèmia Nacional de Cièn-cies, assessora dels EUA sobre els futurs projectesd'exploració espacials fins a l'any 2015.

Torna a Catalunya l'any 1980 per a col·laboraren els nous plans de desenvolupament energètic iestudis de fonts alternatives d'energia, però no hadeixat la seva residència als EUA.

L'any 1971 fou nomenat catedràtic de la Univer-sitat Autònoma de Barcelona i des de 1980 ésassessor en temes científics del president de laGeneralitat de Catalunya.

Destacat promotor cultural, és responsable de lacreació de nombroses institucions i associacions aCatalunya, com l'Institut de Biologia Fonamental dela Universitat Autònoma de Barcelona (1971), laComissió Interdepartamental de Recerca i InnovacióTecnològica (CIRIT) (1980) i la Fundació Catalana pera la Recerca (1986), entre moltes altres.

Ha publicat una trentena de llibres i monogra-fies sobre bioquímica, l'origen de la vida, l'explora-ció de l'espai, i sobre virus i càncer en col·laboracióamb altres científics destacats; a més, sobre laseva recerca ha publicat uns 400 articles i abs-tracts en revistes internacionals. Ha estat presidentde la International Society for de Study of Origin ofLife, ISSOL (1989–1993).

Ha estat guardonat amb la Creu de l'Orde Civild'Alfons X el Savi (Madrid, 1983), l'Alexander Ivano-vich Oparin Medal Award per la International Societyfor the Study of the Origin of Life (Berkeley, 1986), laCreu de Sant Jordi (1991) i la Medalla d'Or de la Fun-dació Catalana per a la Recerca (1996). L'any 1995 vadonar la conferència en honor i memòria del profes-sor Cyril Ponnamperusma i el 1997 va pronunciar laconferència de cloenda en honor i memòria del pro-fessor Abdus Salam, premi nobel de física 1979.

L'any 1993 va ajudar a la creació de la FundacióJoan Oró, de Lleida, nomenada, actualment, Fun-dació Gestora del Projecte de l'Observatori Astro-nòmic i Centre d'Història Natural del Montsec -Cosmoparc.

Carles Vallbona

El doctor Carles Vallbona, nascut a Grano-llers (Barcelona) el 1927, és professor de Ser-veis Distingits en Medicina Familiar i Comunità-ria al Baylor College of Medicine de Houston,Texas. També, és director mèdic del Programade Salut Comunitària del Harris County HospitalDistrict.

Llicenciat en Medicina i Cirurgia per la Universi-tat de Barcelona (1950), es doctorà en Medicina iCirurgia a la mateixa universitat l’any 1959.

Durant el període 1952–1953 va fer un internatde Pediatria a l'Hôpital des Enfants Malades deParís i, durant el 1955–1956, una residència dePediatria a la University of Louisville School ofMedicine i al Baylor College of Medicine. Té el títolde pediatre i puericultor de l'Escola de Puericulturade Barcelona (1952) i és diplomat per l'AmericanBoard of Pediatrics (1958).

Ha estat membre del professorat del BaylorCollege of Medicine des de 1956 i ha exercit fun-cions de docència, recerca i serveis mèdics endiferents departaments i als hospitals afiliats alBaylor.

És autor de més de 240 articles i capítols de lli-bres sobre temes de medicina comunitària, espe-cialment pel que fa a la prevenció de malaltiescom la hipertensió i de trastorns cardiovasculars,i l’aplicació de sistemes d’immunització, i sobreqüestions relacionades amb la informatitzaciódels processos de recollida i processament dedades mèdiques. En l’actualitat continua formantpart del consell editorial de diverses revistes cien-tífiques.

Actualment és un dels col·laboradors de laDirecció General de Salut Pública de la Conselle-ria de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitatde Catalunya, president del Consell Assessor dela Promoció de Salut per l'Activitat Física i mem-bre del Comitè Coordinador del Programa Nacio-nal d'Educació sobre la Hipertensió dels InstitutsNacionals de Salut dels Estats Units.

Ha estat objecte de nombrosos premis i dis-tincions tant a Catalunya com als Estats Units(destaquem, per exemple, el Premi Joan Dalòs,atorgat pel Centre Cardiovascular Sant Jordi, deBarcelona, el 1998; la Medalla d’Or del 3r Con-grés Effort, de Barcelona, el 1997; o el nomena-ment de Doctor Honoris Causa per la UniversitatAutònoma de Barcelona, el 1997). Ha estat con-sultor de diverses institucions internacionals,com l’Organització Mundial de la Salut (OMS),l’Organització Panamericana de Salut i el BancMundial. També, ha participat en organitzacionsvoluntàries de salut, com l’Unicef, l’AmericanHeart Association, l’American Lung Association ol’American Red Cross, a Houston, Texas.

En el present, a banda de les activitatsacadèmiques que porta a terme tant als EstatsUnits com a Catalunya, el Dr. Carles Vallbonaestà fent recerca sobre l’aplicació dels campsmagnètics en el tractament del dolor. Ha estat elprincipal investigador del primer estudi científicrigorós que ha demostrat l’eficàcia dels imantsestàtics i la transcendència del seu treball ha tin-gut ressò internacional. El Dr. Vallbona conside-ra que la recerca sobre les aplicacions delscamps magnètics en el control de problemes desalut obre moltes perspectives i espera aportar-hi noves idees.

Primeres Jornadessobre Medicina Preventiva

i Predictiva


i Predictiva

Edició de les conferències presentadespels professors Carles Vallbona i Joan Oró

els dies 9, 10, 11 i 12 de juny de 1998 amb motiu de la inauguració oficial

de la Fundació Mil·lenni

Pròleg de Jorge Wagensberg

1999

Les Primeres Jornades sobre Medicina Preventiva i Predictiva, organitzades per la Fundació Mil·lennii patrocinades per la Mútua General de Catalunya de P. S., van ser possibles, també, gràcies a la

col··laboració de la Cambra Oficial de Comerç, Indústria i Navegació de Barcelona,ESADE Associació, l’Il·lustre Col·legi d’Advocats de Barcelona, la Mútua de Previsió Social

dels Advocats de Catalunya i la Universitat Pompeu Fabra.

Aquesta edició ha estat possible gràcies a la col·laboració de:

i el suport de:

Primera edició: Maig de 1999

© Fundació Mil·lenni, c/ Tuset, 5–11, 08006 Barcelona

ImpressióXXXXXXXXX

Dipòsit legalB-xxxx-1998

Queda expressament prohibida, sota les sancions establertes per la llei, la reproducció total o parcial d’aques-ta obra sense l’autorització escrita del titular del copyright, tant si és feta per reprografia o per tractament

informàtic com per qualsevol altre mitjà o procediment.

Sumari

Presentació 7

Pròleg 9

Primeres Jornades sobre Medicina Preventiva i Predictiva

«Conceptes de medicina preventiva i predictiva: el que tothom ha de saber»Prof. Carles Vallbona 13

«Factors de risc de salut. Com prevenir-los o controlar-los»Prof. Carles Vallbona 27

«L’exercici físic com a font de salut a totes les edats»Prof. Carles Vallbona 37

«La responsabilitat individual en el manteniment de la salut»Prof. Carles Vallbona 69

«Origen i evolució de la vida»Dr. Joan Oró 79

Índex general 93

Presentació

El passat mes de juny, amb motiu de la inauguració oficial de la Fundació Mil·lenni, oferíem, a lasocietat en general, unes jornades dedicades a la medicina preventiva i predictiva. Avui, tenim el goig depresentar-les recollides en aquesta edició, un nou instrument —aquest ja menys efímer— per a ajudar adifondre el concepte i la necessitat de fer prevenció.

En aquell moment ens va semblar adient que en el si d'unes Primeres Jornades sobre MedicinaPreventiva i Predictiva —Primeres, perquè la nostra voluntat és que tinguin continuïtat, amb freqüènciabiennal—, a més de parlar de què fer per a evitar la malaltia i mantenir la salut —en definitiva, preser-var la vida en la mesura del possible—, parléssim també d'aquest fenomen tan misteriós, la vida, tot iser-nos tan familiar, perquè, en el fons, fer prevenció és també, en certa manera, adaptar-se a la realitati evolucionar amb èxit, com han hagut de fer totes les espècies per a sobreviure en aquest món.

Heus aquí, doncs, una obra amb la qual la Fundació assumeix la seva part de responsabilitat en l’e-ducació que ha de permetre aconseguir, com molt bé explica el professor Vallbona, que «tots els indivi-dus d’una població […] adquireixin els coneixements, les actituds i els hàbits de conducta que els per-meti fruir d’un bon estat de salut amb un mínim de despeses econòmiques», una tasca que també acom-plim en posar a l’abast de tothom diferents programes de medicina preventiva i predictiva.

Aquest recull també ens servirà, en una dimensió més profunda, per a veure com tots dos conferen-ciants, parlant de temes aparentment ben diferents —abans ja hem vist que no—, han subratllat la justí-cia i la solidaritat com una necessitat inherent del nostre caràcter humà i fonamental per a assolir l’ob-jectiu final de la prevenció: una vida de salut a tots els nivells. Una conclusió que justament recull lavoluntat i l’esperit de la nostra Fundació: aconseguir «un món de salut». I és que hem de ser justos ambnosaltres mateixos i no deixar-nos enganyar: evitar les malalties està més al nostre abast del que no enspensem (o potser sí que ho sabem!), però també hem de ser-ho amb la resta de la societat, ja que, alcapdavall, la nostra salut —això és, també la nostra tranquil·litat, la nostra felicitat…— depèn, a més, deviure en un món en pau i en un món just. Que aquesta obra sigui, doncs, el nostre granet d’arena en laconstrucció d’un món millor, un món de salut.

Per acabar, volem deixar constància del nostre agraïment a aquests dos grans científics, dos catalansde reconegut prestigi als Estats Units i ben estimats a la nostra terra, el professor Carles Vallbona i eldoctor Joan Oró; i, alhora, a tots aquells qui ens van acompanyar durant les Jornades, a tots els qui lesvan fer possibles i als qui avui han treballat per a presentar-les aquí.

Agustí Bassols i ParésPresident de la Fundació Mil·lenni

Pròleg

En un principi, i durant molt de temps, només hi hagué matèria inerta: partícules, àtoms i certs com-plexos “molt simples” de molècules. Un dia, un racó de l’univers s’alçà i s’entestà a guanyar i manteniruna certa independència dels capricis de l’entorn, és a dir, de la resta de la matèria. I fou la matèria viva.Passà molt més temps i un bocí ínfim d’aquesta matèria viva s’alçà també i aprengué a buscar un pla Bper si mai fracassava el pla A. I fou la matèria intel·ligent. I així continuà avançant aquest gran revolu-cionari que és el temps fins que una porció minúscula de la matèria intel·ligent començà a interessar-seper la matèria inerta, per la matèria viva, per la matèria intel·ligent i per ella mateixa. I fou la matèriaculta.

Els individus de la cultura, cada dia saben millor de quina matèria són fets els seus cossos. Saben, perexemple, que hi ha moltes menys maneres d’estar viu que no d’estar mort. Hi ha molt per triar. La majorpart de la tria ja l’ha feta la llarga evolució i portem les decisions escrites en cadascuna de les nostrescèl·lules. Som allò que som. Però encara tenim per triar. L’ésser viu, per a assolir la seva màxima il·lusió,que és justament el fet de continuar viu, intercanvia amb l’entorn tres coses fonamentals: energia, matè-ria i informació. És a dir: es comporta. Errors, accidents o disfuncions en el comportament, és a dir, entotes aquelles eleccions fetes en relació amb l’intercanvi de qualsevol d’aquestes tres magnituds, podenarribar a comprometre la qualitat de viu. Milers de milions d’anys d’evolució han fixat meravelles comla pròpia intel·ligència, o com aquesta altra intel·ligència que és el sistema immunològic. Milers demilions d’anys han fixat uns determinats estímuls que garanteixen les funcions vitals d’intercanvi ambl’entorn. La gana, per exemple, és necessària per a poder vèncer la peresa natural de la matèria (per quèhauria de gastar energia i posar-me en perill només per menjar?). Els individus de les espècies que nohan tingut gana fa molt que han desaparegut; no per gana, sinó per “falta” de gana. El mateix podemdir de la set, de l’estímul sexual, del dolor… Fins i tot del coneixement. La humanitat ha explotatdemogràficament sobre el planeta gràcies sobretot a una extraordinària habilitat per intercanviar infor-mació amb l’entorn. Té capacitat fins per a predir esdeveniments a llarg termini. I, encara que malaura-dament no és gaire intens, l’evolució li ha regalat també un estímul que opera en favor del coneixement.És, diguem-ne d’aquesta manera, la curiositat. Molts animals fins a cert punt culturals, mamífers sobre-tot, també senten curiositat pel món, per bé que aquesta se’ls esvaeix tan bon punt han superat la infan-tesa. L’ésser humà, segurament el cas més curiós de neotènia, gaudeix d’aquest estímul durant un perí-ode més prolongat de la seva vida. Per això fem ciència. Milers d’anys d’evolució han fixat també deter-minats instints que, en principi, ens confereixen algun avantatge a l’hora de reeixir en el repte diari demenjar i no ser menjats. Definir i defensar el territori o caçar en equip són exemples de comportamentsinstintius en favor de la idea de continuar viu. Però a l’individu encara li queden opcions per triar. Elsinstints es poden gestionar, administrar, és a dir, que hi ha intel·ligència, que es pot aprendre, que es potinfluir en el futur. És el coneixement, és la cultura.

Molts dels avantatges selectius que afavoreixen el triomf d’un instint ja han desaparegut i només enqueden els efectes secundaris. És el cas, segurament, de l’agressivitat i del fort instint d’identificaciócol·lectiva. La selecció natural no treballa per la satisfacció i el benestar dels individus. Només el conei-xement, i més coneixement, pot canviar les coses. La intel·ligència pot utilitzar els instints en favor o encontra d’un mateix i del pròxim. En la nostra escala del temps hi ha un gran contrast entre la biologia,

que amb prou feines es mou, i la cultura, que s’accelera cada dia. Aquesta és la qüestió. Som el que somcom a resultat d’una història molt llarga i fem el que fem com a conseqüència d’una història molt curta.

La matèria viva és un estat de la matèria i la salut és un estat de la matèria viva. La medicina en gene-ral va a favor del benestar de l’individu, però es tracta, cada dia més, del coneixement d’uns pocs espe-cialistes per a uns molts beneficiaris. Molts dels tractaments i del cost social de la salut dels ciutadans esbasa en la cultura i el comportament dels metges. La grandesa de l’anomenada medicina preventiva ésque se’n desprèn una cultura cap als ciutadans, una cultura que suggereix comportaments sobre la salutde cadascú, comportaments que es decideixen individualment (com a conseqüència d’aquesta cultura) ino per simple acatament d’una normativa prescrita. No és el mateix fer una cosa per tradició, per cre-ença, per obligació o per consell, que fer-la perquè un ho descobreix, perquè n’està convençut o perquèho comprèn. La ciència és la forma de coneixement que més influeix en la vida quotidiana actual, i peraixò estimular la creació d’opinió i comprensió científiques és un requisit fins i tot d’ordre democràtic.La salut és un aspecte nuclear de la vida quotidiana i la ciència el millor coneixement possible per a tenir-ne cura. A un ciutadà modern, li farà tanta il·lusió saber que pot influir a l’hora de moure els fils de lesnormes de convivència com saber que pot influir en la qualitat de la vida que li queda per viure. I és elsigne dels temps. Perquè no fa pas gaire que els científics tampoc no volen estar sols.

Jorge WagensbergDirector del Museu de la Ciència

10

Jorge Wagensberg


i Predictiva

Conceptes de medicina preventiva i predictiva:el que tothom ha de saber

Carles Vallbona

Evidència de l’eficàcia de la medi-cina preventiva

Des de fa molts segles, començant pels escritsd’Hipòcrates, els refranys populars ens recorden que«val més prevenir que curar» o que «una unça de pre-venció val més que una lliura de cura»; però, avui,quan els professionals de la salut han de proposar polí-tiques de salut racionals, equilibrades pel que fa a larelació cost-efecte i basades en l’evidència científica,cal preguntar-se quins arguments podem presentar perconvèncer la població de la necessitat de fer-se res-ponsable de la seva salut i d’adoptar mesures bàsiquesde medicina preventiva. Una revisió de les tendènciesseculars d’alguns indicadors de salut pot ésser d’in-terès, ja que hi ha hagut canvis molt favorables gràciesa intervencions preventives a nivell poblacional. Defet, en el decurs del segle XX i sobretot en els païsosdesenvolupats, molts d’aquests indicadors han milloratextraordinàriament, tal com detallem a continuació.

1. Esperança de vida

L’esperança de vida ha augmentat de 45 a 75anys als Estats Units (amb un avantatge de 7 anys

de la dona sobre l’home). Aquest indicador és unaxifra teòrica que s’obté d’analitzar l’edat de lespersones que han mort en un any determinat.Basant-se en aquesta anàlisi, es fa una projecció dela mitjana d’anys de vida que podria arribar aassolir un nadó d’aquell mateix any. Atès que lamitjana d’edat de les persones que moren va enaugment, l’esperança de vida també augmentad’un any a l’altre. Això queda reflectit en la figu-ra 1, que mostra l’evolució de l’esperança de vidaals Estats Units des de 1900 fins ara. Corbes sem-blants han identificat altres països i, fins i tot, l’es-perança de vida avui és més alta a l’estat espanyolque no al país nord-americà. De fet, sembla quel’esperança de vida d’un nadó del sexe femení aCatalunya és la segona més alta del món, desprésde la japonesa.

2. Taxes de mortalitat

Les taxes de mortalitat han baixat també entotes les edats, sobretot en els infants de menysd’un any, dels quals avui, en països molt desenvo-lupats, no en moren més de 5–6 per cada milabans d’acabar el primer any de vida (encomençar el segle en morien més d’un 8 per

Figura 1. Esperança de vida segons el sexe: Estats Units, 1900–1995.1 El descens de l’any 1918 és degut a la mortalitat d’aquell

any produïda per l’epidèmia de grip (influenza).

cent). La figura 2 deixa ben palès el descens de lamortalitat infantil als Estats Units des de 1922 finsa 1993. Hom hi pot apreciar la diferència notableentre la mortalitat entre els infants de raça blancai els de raça negra, que s’explica en part per dife-rències de nivell socioeconòmic, però també peraltres factors, atès que la mortalitat infantil delsnens negres també és més alta entre els de classeeconòmica alta.

També podríem comprovar-ho a partir d’ana-litzar les taxes de mortalitat d’altres grups d’edat.Això queda ben il·lustrat en la davallada de la taxade mortalitat bruta i de l’estandarditzada per l’e-dat, tal com ens ho presenta la figura 3. La líniasòlida mostra els canvis en la proporció anual demorts per cada mil habitants. Ara bé, atès quecada vegada la població va envellint més i que, per

tant, el nombre de defuncions cada any s’incre-menta, cal fer un càlcul de la taxa teòrica de mor-talitat que es produiria si l’edat de la població fosla mateixa que en un any determinat que s’escullcom a estàndard. La línia de punts de la figura 3mostra els canvis en la mortalitat estandarditzadasegons l’edat. En aquest cas, s’ha escollit com aestàndard la distribució d’edats de la població delsEstats Units en l’any 1940. Si ens fixem, doncs, enla corba de punts, hi notem tres pendents dife-rents, i cadascun reflecteix l’impacte de mesurespreventives. El primer pendent, que va des delcomençament del segle fins a mitjan anys 50,demostra l’efecte produït per la introducció demesures preventives com les vacunes i una sèrie deprecaucions higienicosanitàries que feren possibleel control de moltes malalties infeccioses. Sols s’hiveu una agulla d’altíssima mortalitat en l’any1918, que és atribuïble a l’epidèmia mundial de

16

Carles Vallbona

Figura 2. Mortalitat infantil als Estats Units des de 1922 fins a 1993.2

Figura 3. Tendència secular de les taxes de mortalitat als Estats Units, 1900–1993.3

grip. La introducció dels antibiòtics a partir delsanys 40, sens dubte contribuí al millor control deles infeccions, però l’impacte més gran el van pro-vocar les esmentades mesures preventives.

El segon pendent, que, des dels anys 50, s’es-tén fins al començament dels anys 70, és menyspronunciat perquè, en augmentar l’esperança devida de la població, començaren a posar-se demanifest malalties anomenades degeneratives, coml’infart de miocardi, els accidents cerebrovascularsi el càncer, que aleshores no eren de fàcil preven-ció. El pendent torna a precipitar-se a partir delsanys 70, la qual cosa es deu al fet que, arran d’es-tudis epidemiològics clàssics, es va demostrar quealtres tipus de mesures preventives (disminució deltabaquisme, nutrició sana, pràctica de l’exercicifísic i exàmens periòdics de salut) podien fer quedisminuís la incidència i prevalença d’algunes deles malalties esmentades abans. Si ens concretemen la davallada extraordinària de la mortalitat car-diovascular esdevinguda en els últims trenta anys,tal com ens mostra la figura 4, arribem a la con-clusió que una tal davallada ha estat possible grà-cies a la introducció de mesures de medicina pre-ventiva i predictiva en combinació amb les demedicina curativa.

Barreres per a la pràctica de lamedicina preventiva-predictiva

Ateses les demostracions de la importància dela medicina preventiva que hem fet abans, cal

preguntar-se per què, malauradament, no espractica la prevenció d’una forma més extensaque no es fa ara, amb la qual assoliríem una saluti una qualitat de vida millors per a la majoria depersones. Sembla que ni la població ni els pro-fessionals de la salut no donen la prioritat degu-da a la pràctica de la medicina preventiva-pre-dictiva.

Quant a la població en general, ens trobemamb una manca de coneixements sobre laimportància de la prevenció i amb certa confu-sió sobre el que són veritables factors de risc oels beneficis que aporta l’adopció d’estils devida sans i d’eficàcia provada. També hi ha unacerta inconsciència sobre l’augment extraordi-nari del cost dels serveis de salut i de la possi-bilitat de disminuir-los si prenem seriosament ladeterminació d’adoptar simples mesures demedicina preventiva i predictiva que tots tenima l’abast, fins i tot els que estan malalts. Quantals professionals de la salut, hem d’assenyalarque, durant el període d’estudis, es posa mésèmfasi en la diagnosi i el tractament de lesmalalties que no en la prevenció. El fet que elsresultats d’un tractament es notin de forma mésràpida que no els de la prevenció influeix tambéen l’interès amb què els professionals decidei-xen endegar programes de prevenció i de pre-dicció als centres d’atenció primària o hospi-talària. També els professionals es troben, avegades, amb una certa confusió sobre les reco-manacions donades per grups d’experts, fet queprovoca un cert escepticisme sobre l’eficàcia demesures preventives o predictives determinades.

17


Figura 4. Percentatge de disminució de les taxes de mortalitat estandarditzades als Estats Units (1972–1990).4

Però és que, a més, són poques les vegades queels actes professionals de medicina preventivasón degudament remunerats i no es solen donarincentius econòmics o d’altres tipus per a moti-var degudament els professionals de la salut enla seva tasca de prevenció.

Les fases de la prevenció

D’entrada, convé fer una revisió d’algunsconceptes que ajudin a entendre per què, qui,quan i com s’han d’adoptar mesures preventivesi predictives. És important de destacar ladiferència entre les tres fases de la prevenció,anomenades prevenció primària, secundària iterciària.

En l’evolució del procés salut-malaltia en unindividu o en una població podem identificar qua-tre fites: el moment d’inici biològic d’una malal-tia, el de la possible detecció abans no es manifes-ti clínicament, el d’inici de símptomes i signes, i elmoment final (que pot ésser la curació, la mort ouna incapacitació permanent). La figura 5 ajuda aentendre la cronologia del procés evolutiu dequalsevol malaltia i els períodes o fases en què espot incidir favorablement gràcies a programes deprevenció o de predicció.

La fase de prevenció primària és aquella durantla qual es poden endegar mesures preventivesabans de l’inici biològic d’una malaltia.

L’administració de vacunes, la pràctica demesures higièniques personals o sanitàries a nivellde la població són exemples clars de prevencióprimària.

La prevenció secundària és la que permet feruna bona predicció del futur estat de salut gràciesa la detecció precoç de l’existència d’una malaltiao factor de risc, i a la possibilitat de prendre mesu-res que n’evitin o retardin les manifestacions clíni-ques. En aquest aspecte podem posar com a exem-ple el nombre cada vegada més gran de proves decribratge (screening) que tenim a l’abast per a des-cobrir l’existència latent d’una malaltia. El mesu-rament de la tensió arterial, la prova de colesterol,una citologia cervical o un mamograma sónexemples clàssics d’exàmens que aporten unainformació molt valuosa per al professional de lasalut i per a l’individu alhora.

La prevenció terciària és la que dóna oportu-nitat de prendre mesures per a evitar complica-cions i, d’aquesta forma, accelerar el procés decuració, minvar el grau d’incapacitació o mante-nir una qualitat de vida acceptable en cas ques’hagi produït una tal incapacitació. Tot tracta-ment integral d’una malaltia té un vessant deprevenció terciària, però, a vegades, no es téprou en compte. Com a exemple, assenyalem laimportància de l’exercici físic com a modalitatpreventiva important per a assolir la recuperacióde persones després d’un infart de miocardi, larevisió del fons d’ull per a detectar la presènciad’un problema visual en els diabètics i la higiene

18

Carles Vallbona

A B C D

Poblacióde risc

Prevencióprimària

Prevenciósecundària

Prevencióterciària

A: Inici biològic; B: Possible detecció; C: Inici clínic; D: Punt final (curació, mort)

Figura 5. Les fases de la prevenció.5

dels peus per a evitar infeccions o llagues, moltfreqüents també en els diabètics.

Responsabilitats individuals i pro-fessionals en la prevenció i prediccióde malalties

Queda ben palès que tot individu pot assumirla responsabilitat d’ésser un participant actiu entotes i cada una de les fases de la prevenció quehem definit abans. En la fase primària, es tractad’estar al corrent en el calendari de vacunes ques’han proposat per a cada edat i per a tota perso-na que estigui en risc de contraure una malaltiainfecciosa fàcilment evitable. Avui, comptem ambun nombre cada vegada més alt de vacunes(sobrepassen la vintena) que ens poden donar pro-tecció immunitària contra certes malalties infec-cioses que encara es presenten en totes les edats.Bé que els pares, els pediatres i els metges demedicina familiar tenen ben present la necessitatde donar diverses vacunes al llarg del període dela infància, no podem pas vantar-nos de tenir unapoblació adulta que estigui al corrent en llur pro-tecció contra malalties com el tètan, o que les per-sones de la tercera edat estiguin degudamentvacunades contra la pneumònia (de moment sem-bla que una sola vacuna és suficient) o contra lagrip (atès que el virus de la grip presenta muta-cions cícliques, cal donar una nova vacuna cadaany).

En la fase secundària, l’important és sotme-tre’s a exàmens periòdics que permetin detectarprecoçment l’existència d’alguna anomalia. Laprevenció secundària està adquirint unaimportància extraordinària atès que disposemd’una sèrie de tècniques químiques i genètiquesnoves per a fer una predicció de la probabilitatamb què una persona pot presentar una malaltiadeterminada en el futur. Malgrat això i per lesraons dades abans, les persones no tenen gaire elcostum d’anar al metge a fer-se una revisió gene-ral sense esperar la presència d’algun símptomaclàssic de malaltia. Bé que des de fa bastants anysles dones s’han pres seriosament la pràctica deles revisions ginecològiques preventives, elshomes solen descuidar la pràctica de la preven-ció i sols la fan quan, per algun motiu (general-ment laboral), són obligats a passar una revisió.Malauradament, ni les revisions de les dones ni

les dels homes solen ésser tan completes comhaurien de ser, i això es deu, en gran part, alcost que representa una revisió completa, sensepensar en els estalvis materials i psicològics quees deriven de la detecció precoç d’un problemade salut. Cal que la gent deixi de banda el temorque li sigui descobert un problema i que conti-nuï posant el cap sota l’ala, pensant que és pre-ferible continuar vivint sense saber que tenenalguna cosa de “dolent”. Potser aquest temorseria menor si pensessin que es podria fer algu-na cosa per a evitar que un problema conegut atemps evolucioni malament i porti greus conse-qüències.

En la fase terciària és quan s’han de seguir lesrecomanacions mèdiques encaminades a evitarcomplicacions de malalties ja diagnosticades. Hemesmentat abans la necessitat de considerar el bene-fici que aporta l’adopció de normes preventivesessencials per al control de certes malalties. Avegades, aquestes normes són purament alimentà-ries (per ex., una dieta baixa de sal i de greixosanimals en el cas de la malaltia cardiovascular), obé molt senzilles, com la pràctica de l’exercici físici l’autoadministració de medicaments d’acord ambles prescripcions que han fet els professionals de lasalut. També es considera una mesura de preven-ció terciària l’assistència a visites de control d’a-cord amb la freqüència que s’hagi prescrit. Quantsmalalts no deixen d’anar a consulta de controlperquè no presenten molèsties i es pensen que jaestan curats d’un problema que és crònic, sensetenir en compte que aquest pot rebrotar quan hommenys s’ho pensa.

En l’apèndix d’aquest treball oferim un resumde les recomanacions de medicina preventiva pera cada un dels grups d’edat. Aquestes recomana-cions estan basades en la Guia de Serveis dePrevenció Clínica, elaborada pel Grup de Treballdels Serveis Preventius dels Estats Units (Guide toClinical Preventive Services, Report of the U.SPreventive Services Task Force), i estan d’acord ambrecomanacions semblants del PAPPS (Programa deActividades Preventivas y de Promoción de laSalud) de la Sociedad Española de MedicinaFamiliar y Comunitaria. Aquestes recomanacionshan d’ésser conegudes per totes les persones a fide tenir una orientació general sobre què han dedemanar quan van a una consulta de medicinapreventiva. Naturalment, el metge és qui ha de

19


decidir si totes i cada una d’aquestes recomana-cions són aplicables a una persona determinadasegons les circumstàncies del moment.

Adopció d’estils de vida sans

Queda ben palesa la importància extraordinàriaque té l’adopció d’estils de vida sans, ja que sónmolt beneficiosos, tant en la fase primària com enles secundària i terciària. Atès que, en general, solses consulta el metge quan ja hi ha manifestacionsclíniques d’una malaltia, no és estrany que el mésprioritari per al metge sigui iniciar mesures demedicina curativa. Per contra, quan l’individu vaamb certa regularitat a la consulta mèdica, malgratestar sa, es poden endegar mesures de medicinapredictiva (o prospectiva), que inclouen una ava-luació de l’existència de factors de risc, exàmenspuntuals del funcionament de diverses parts delcos (i de la ment) i fer una educació de l’individusobre la necessitat de modificar, si escau, la sevaconducta de salut. Els avenços notables que s’es-tan fent en el nou camp de la genètica molecularobren noves perspectives per a la medicina predic-tiva, ja que ofereixen l’oportunitat de detectar l’e-xistència de gens portadors de malalties i, talvolta, d’establir una teràpia genètica que corregei-xi certes anomalies congènites.

A fi i efecte que la gent participi de forma acti-va en la prevenció de les seves malalties, és im-prescindible que s’adquireixin els coneixements iles actituds necessàries per a adoptar hàbits de

conducta que condueixin al manteniment d’unbon estat de salut, en els seus vessants fisiològic,psicològic i social alhora. Això, que sembla tanutòpic, és perfectament assolible, tal com s’hademostrat en grups poblacionals específics.

L’anomenat model de creences de la salut quepresentem en la figura 6 assenyala que la probabi-litat que una persona emprengui una mesura demedicina preventiva contra una malaltia x depèn,d’una part, del balanç que fa dels beneficis res-pecte dels inconvenients d’emprendre una talmesura. Aquest balanç ve determinat per la per-cepció que l’individu té que sigui susceptible decontraure una tal malaltia. Aquesta percepció vecondicionada per certes característiques indivi-duals (edat, sexe, ètnia, història familiar, nivelld’educació, etc.), però també està sota la influèn-cia de factors tals com l’opinió pública, els missat-ges rebuts per part d’un professional de la salut odels mitjans de comunicació, o bé per l’apariciórecent de la malaltia en un familiar, amic o perso-na famosa.

Importància dels programes d’e-ducació de salut

D’altra banda, hem de reconèixer com n’és dedifícil que un individu, tot i tenir coneixement dela importància d’endegar una mesura preventiva,adopti una actitud positiva per a endegar-la i, elque és més important, que la seva conducta siguiconseqüent amb una tal actitud. Tots els profes-

20

Carles Vallbona

Figura 6. Model de creences sobre la salut i accions de medicina preventiva.

Variables demogràfiques(edat, sexe, etc.)

Variables sociopsicològiques(personalitat, classe social,

grup comunitari, etc.)

Anuncis d’accióMissatges públics

Consells d’amics o parentsAvisos dels profess. de la salut

Malaltia d’un amic o parentArticles de premsa, ràdio, TV

Amenaça percebudaMalaltia x

Susceptibilitat percebudaMalaltia x

Gravetat percebudaMalaltia x

Probabilitat d’emprendreuna acció preventiva

Beneficis percebutsversus

barreres percebudes

Percepcions individuals Factors modificadors Probabilitat d’acció

sionals de la salut, incloses les entitats d’assegu-rança de salut per a grups poblacionals específics,tenim la responsabilitat d’educar tots els individusd’una població perquè adquireixin els coneixe-ments, les actituds i els hàbits de conducta que elspermeti fruir d’un bon estat de salut amb unmínim de despeses econòmiques. D’ací, la trans-cendència que tenen els programes comunitarisd’educació de salut, sobretot els que donen ideesclares de les responsabilitats de tothom segons l’e-dat, i els programes individuals de medicina pre-ventiva i predictiva que ajudin a la detecció pre-coç de l’existència de factors de risc o de malal-ties i al manteniment d’un bon estat funcional din-tre de les capacitats de cadascú.

En general, tots ens refiem que les institucionspúbliques de salut vetllen adequadament per laprevenció de les malalties perquè tenen a la sevadisposició els recursos necessaris per a assumiraquesta responsabilitat. Això és una falsa il·lusióperquè aquestes institucions públiques no solentenir prous recursos per a dur a terme les sevestasques ni tampoc no tenen autoritat suficient pera imposar mesures dràstiques que obliguin a cada

individu a emprendre una mesura preventiva. Enuna societat democràtica i pluralística cal respectarels drets de cada persona, però també cal quecadascú copsi la idea que el bé comú ens imposacerts deures. En un moment com el d’ara, en quèels pressupostos de salut de tots els països són cadavegada més alts i acaben amb un dèficit, cal edu-car la població sobre la necessitat de comprendreel que és tenir una responsabilitat fiscal i que ésmenys costós prevenir aquells problemes de salutque sabem com prevenir, que curar-los quan nos’han evitat.

Cal destacar també la responsabilitat dels mit-jans de comunicació a participar en l’educació delpúblic sobre temes de salut. És en aquest terrenyque també ens planyem que les empreses decomunicació no donin més prioritat als programesde promoció de la salut perquè no perceben—amb raó— que el públic hi tingui gaire interès.Ens trobem amb un veritable cercle viciós que estrencarà quan la gent decideixi donar una altaprioritat al conreu de la seva salut i procuri infor-mar-se degudament perquè aquest conreu siguiadequat.

21


1 National Center for Health Statistics (NCHS): Vital Statistics Rates in the United States, 1940–1960, Hyattsville, MD: US Department of

Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1995; Singh GK, Mathews TJ, Clarke SC et al.: Annual summary of births, marria-

ges, divorces, and deaths: United States, 1994; Monthly vital statistics report: vol. 43, no. 13, Hyattsville, MD: National Center for Health

Statistics, 1995.

2 NCHS: Vital Statistics Rates in the United States, 1940–1960, Hyattsville, MD: US Department of Health, Education and Welfare, Public

Health Service, 1996.

3 NCHS: Vital Statistics of the US, II: Mortality, 1993; MVSR 41;7(S):3; MVSR 43;13:15.

4 Dades provisionals per a 1990. NCHS, dades calculades per l’NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute): The Fifth Report of the

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, NIH Pub., 93:1088, January, 1993:1.

5 Adaptat de Hutchinson, GB: «Evaluation of Preventive Services», Journal of Chronic Diseases, 11:497–508, 1960.

ApèndixExàmens periòdics de salut

Cribratge: — Història: prenatal i natal— Exploració: pes i talla— Proves diagnòstiques: anàlisi de sang (hemoglobinopatia, hipotiroïdisme, fenil-

cetonúria)

Educació de salut: Lactància materna, nutrició, prevenció de trauma, prevenció de la càries delxumet, tabaquisme passiu

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Antibiòtics oftàlmics, DTP*, poliomielitis oral trivalent, triple vírica*, Hib*, HB*

Cribratge: — Història: desenvolupament, conducta— Exploració: pes i talla, tensió arterial, visual (ambliopia, estrabisme)— Proves diagnòstiques: anàlisi d’orina (infecció), les dels grups de risc

Educació de salut: Nutrició, exercici, prevenció (trauma, intoxicació, contacte amb estranys), dental,tabaquisme passiu

Immunitzaciói quimioprofilaxi: DTP*, poliomielitis oral trivalent, triple vírica*, (Hib* i HB* si no s’han donat abans)

Cribratge: — Història: interval— Exploració: pes i talla, tensió arterial, estadis de Tanner— Proves diagnòstiques: les dels grups de risc

Educació de salut: Nutrició, abús de substàncies, sexualitat, prevenció de trauma i de cremades,dental, atenció a grups de risc

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Confirmar el calendari de vacunes

Edat: naixement – 18 mesos

Edat: 19 mesos – 6 anys

Edat: 7–12 anys

Cribratge: — Història: dieta, activitat física, adicció, sexualitat— Exploració: pes i talla, tensió arterial, estadis de Tanner— Proves diagnòstiques: les dels grups de risc

Educació de salut: Nutrició, evitar sorolls excessius, autoexamen de sines, autoexamen testicular

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Td* de reforç, les dels grups de risc

Edat: 13–18 anys (almenys una visita)

26

Carles Vallbona

Cribratge: — Història: dieta, activitat física, adicció, sexualitat— Exploració: examen pèlvic, examen de sines (≥30 anys), examen testicular (si

hi ha criptorquídia, criptopèxia, atròfia)— Proves diagnòstiques: anàlisi de sang (colesterol) (cada 5 anys), citologia

(anual) (dones), les dels grups de risc

Educació de salut: Nutrició, opcions d’anticonceptius per a dones i homes, autoexamen de sines,autoexamen testicular

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Td* (cada 10 anys), les dels grups de risc

Cribratge: — Història: dieta, activitat física, adicció, sexualitat— Exploració: examen pèlvic (cada any), tacte rectal— Proves diagnòstiques: anàlisi de sang (colesterol) (cada 5 anys), citologia

(cada any 3 vegades / cada 3 anys) (dones), mamograma (cada any a partirdels 50) (dones)

Educació de salut: Nutrició, opcions d’anticonceptius, reemplaçament hormonal

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Td* (cada 10 anys), les dels grups de risc

Edat: 40–64 anys (cada 1–3 anys)

Edat: 19–39 anys (cada 1–3 anys)

Cribratge: — Història: ús de medicaments, símptomes de TIA*, avaluació de l’activitat en lavida quotidiana

— Exploració: visió, audició, examen de sines, examen pèlvic, auscultació cardía-ca, tacte rectal

— Proves diagnòstiques: anàlisi de sang (colesterol i, en les dones, també funciótiroïdal), anàlisi d’orina, mamograma (cada any) (dones), tonometria (tensióocular)

Educació de salut: Sexualitat, reemplaçament hormonal, decisions en cas d’urgències, transmissióde poders de decisió

Immunitzaciói quimioprofilaxi: Td* (cada any), grip (cada any), pneumocòccia (una vegada)

Edat: 65 anys o més (cada any)

* DTP: diftèria, tètan i tos ferina; triple vírica: xarampió, rubèola, parotiditis; Hib: meningitis per Haemophylus influenzae B; HB: hepati-

tis B; Td: tètan i diftèria; TIA: atac d’isquèmia transitòria.

Factors de risc de salut.Com prevenir-los o controlar-los

Carles Vallbona

Una de les contribucions més importants de lamedicina preventiva, sobretot de les últimes dèca-des, ha estat haver identificat una sèrie de factorsde risc de salut que estan lligats amb l’aparicióulterior d’una malaltia o la gravetat amb quèaquesta pugui evolucionar. Bé que des del tempsd’Hipòcrates sabem que certes característiquesfísiques o psicològiques individuals i alguns factorsambientals tenen influència sobre l’estat de salut ol’aparició de patologies, no fou fins als darrerssegles que s’establiren mesures eficaces per a pre-venir algunes malalties, sobretot les degudes aagents infecciosos ben identificats i classificats des-prés de l’època de Pasteur com a paràsits, bacteriso virus. El descobriment de vacunes contraaquests agents i l’adopció universal de mesuresd’higiene i sanitat a nivell poblacional portaren auna disminució extraordinària de les taxes de mor-talitat, sobretot en els països desenvolupats idurant la primera meitat del segle XX. L’apariciómés recent de noves malaties infeccioses ens obli-ga a mantenir, però, actituds d’alerta i a no pen-sar que les infeccions han deixat de representar unperill per a la nostra salut.

De totes maneres, el que veritablement ens haobert noves perspectives per a la disminució de laincidència i la prevalença de malalties cròniquesconsiderades degeneratives és la identificació defactors de risc de salut i la quantificació de l’im-pacte que aquests poden tenir sobre el desencade-nament de malalties, especialment les cardiovascu-lars, el càncer, la malaltia pulmonar obstructivacrònica (emfisema) i altres.

Estimulació de l’interès en la pro-moció de la salut i la prevenció demalalties

Una sèrie de circumstàncies han contribuït adespertar l’interès dels científics de la medicina ide les ciències de la salut en general per trobarnous mecanismes, noves tècniques i fórmules que

permetin assolir un millor manteniment de la salutque el que teníem fins ara i prevenir o controlaralgunes malalties. L’esperança que aquest interèsens aporti beneficis concrets es basa en els estí-muls que esmentem a continuació.

1. El més destacable és la millora històrica quehan experimentat molts indicadors de salut en lamajoria de poblacions, sobretot en els païsosdesenvolupats. En efecte, l’esperança de vida haaugmentat molt, les taxes de mortalitat han dismi-nuït per a totes les edats i la incidència de forçamalalties infeccioses ha baixat de forma extraor-dinària i en alguns casos ha arribat pràcticament azero. De fet, s’ha aconseguit eradicar la verola delplaneta i una altra malaltia infecciosa està en viesd’eradicació, la poliomielitis. Però no podem pasencara cantar victòria atès que noves infeccionsabans desconegudes, com, per exemple, la infec-ció pel virus de la immunodeficiència humana(VIH), que causa la SIDA, la infecció pel virusEboli i altres bacteris o virus, encara són causa demorbiditat i de mortalitat. L’important és que hempogut fer molt de progrés en el nivell de salut dela població i això ens esperona a pensar quepodem arribar a llistons cada vegada més alts enun futur pròxim.

2. La capacitat d’identificar molts riscos espe-cífics de salut també ha estat un estímul moltimportant, ja que podem distingir entre aquellsque no són modificables (edat, sexe, història fami-liar, etc.) i aquells que podem modificar o contro-lar gràcies a l’adopció d’hàbits de salut que s’hacomprovat que milloren la duració i la qualitat dela vida.

3. El descobriment de tècniques per a la detec-ció precoç de malalties i/o factors de risc ha estatun complement a la mateixa identificació, ja quemitjançant una història clínica detallada o unasèrie de proves de laboratori es pot verificar l’e-xistència de factors de risc abans que es manifesti

clínicament una malaltia.

4. Un altre estímul ens l’han donat els resultatsde les creences i actituds de la població envers lasalut i els factors, que motiven a emprendreaccions individuals o públiques, encaminades a laprevenció de malalties.

5. Diverses investigacions han permès de reco-llir molta experiència en l’avaluació de l’impactede campanyes de promoció de la salut a nivellcomunitari. Algunes d’aquestes campanyes hananat adreçades a la salut en general, però altreshan tingut un caràcter molt més específic, com ésel control d’un problema determinat. Podemesmentar l’èxit de les campanyes de vacunaciómassiva contra la poliomielitis en els anys 50–60 i,més recentment, les campanyes de modificaciódels hàbits de vida de poblacions que tenien unaalta incidència i prevalença de malaltia cardiovas-cular (per exemple, la província de North Karelia,a Finlàndia, cinc poblacions de Califòrnia i altres).Actualment, una sèrie de ciutats europees, entreles quals hi ha Barcelona, participen en el progra-ma CINDI de control de malalties cardiovasculars,sota la direcció de la Regió Europea del’Organització Mundial de la Salut (OMS).

6. Els bons resultats, pel que fa a la relació cost-eficàcia, obtinguts per programes públics de preven-ció primària i secundària com els que hem esmentatanteriorment han ajudat a corroborar la validesa delsaforismes ancestrals que, amb unes paraules o unesaltres, afirmen que «val més prevenir que curar».

7. La publicació de guies i de protocols demedicina preventiva per als professionals de la saluti per al públic és un esdeveniment dels últims anysque pot ésser de tan alta transcendència per a lasalut comunitària com ho han estat els manuals deterapèutica que els metges i altres professionalshem consultat a l’hora de fer receptes per al trac-tament d’una malaltia o un altre problema de salutque hem diagnosticat en un cas específic.

Revisió històrica de l’anàlisi defactors de risc de salut

El progrés que s’ha fet en la identificació de fac-tors de risc no és una cosa recent, ja que els ante-cedents històrics es remunten al cribratge, més omenys sistemàtic, que es feia d’aquelles personessospitoses de tenir una malaltia latent. L’antigaprova de Wasserman per a la detecció precoç de lasífilis, la radiografia de tòrax o la prova cutània dela tuberculina per a veure si algú tenia tuberculosi,són exemples clàssics de prevenció secundària queajudaren en el tractament de malalties contagiosesque eren un gran perill per a la salut pública.

En el cas de malalties no contagioses, la provade Papanicolau per a la detecció precoç de càncer,sobretot el de coll d’úter, ha estat responsable dela davallada notable de la mortalitat d’alguns tipusde càncer. També podem esmentar la prova delnivell de glucèmia (glucosa a la sang) com unaeina diagnòstica que ha estat fonamental per altractament dels malalts diabètics de totes les edats.

Un altre aspecte de gran valor històric ha estatla identificació d’estils de vida perniciosos per a lasalut. Des de fa molts segles es sap que l’abús del’alcohol pot conduir a una cirrosi hepàtica o a tras-torns nerviosos, entre els quals cal destacar el clàs-sic delirium tremens i la demència. Després de la pri-mera guerra mundial, quan el costum de fumar esva estendre de les classes socials altes a les de mésbaix nivell econòmic, es començaren a diagnosticarcasos de càncer de pulmó amb molta més freqüèn-cia que abans. Això conduí a la sospita que el taba-quisme era un factor de risc important per al càn-cer de pulmó. De forma semblant, es va veure queel contacte crònic amb el sutge explicava per quèels homes que es dedicaven a escurar xemeneiespresentaven una incidència més alta de càncer debufeta d’orina que les persones d’altres oficis.

Foren precisament aquestes observacions clíni-ques relacionades amb algunes malalties no conta-gioses les que motivaren que els professionalsespecialitzats en epidemiologia dirigissin esforçosvers el camp de les malalties cròniques, pensantque la metodologia de què havien fet ús per alcontrol de malalties infeccioses agudes tambépodria servir per a estudiar les causes i el possiblecontrol de malalties cròniques.

Acabada la segona guerra mundial es veié, sobre-

30

Carles Vallbona

tot als Estats Units, que es produïen amb més fre-qüència que abans infarts de miocardi i accidentscerebrovasculars. Bé que es pensava que això esdevia al fet que, en augmentar l’edat de la població,hi havia més oportunitat que es presentessin proble-mes típics de persones més grans, es va veure lanecessitat d’estudiar seriosament quines circums-tàncies ambientals o d’estils de vida podien explicarel desencadenament d’aquests problemes. Amb l’ob-jectiu de fer un estudi epidemiològic prospectiu esva escollir la població nord-americana deFramingham, a l’estat de Massachusetts, com l’in-dret ideal per a esbrinar si persones que presentavenun sospitat factor de risc veritablement tenien méstendència a sofrir un infart o un accident cerebro-vascular que les que no el presentaven. L’estudi vacomençar l’any 1947 i al cap de deu anys es va com-provar que, en efecte, el consum de tabac, una taxaalta de colesterol a la sang i la hipertensió eren fac-tors primordials de risc cardiovascular. Cinquantaanys més tard, l’estudi d’aquesta població continuaaportant noves dades epidemiològiques que han esti-mulat els clínics i els professionals de la medicinapreventiva a investigar com es pot tractar o prevenirla malaltia cardiovascular. Sens dubte, les conclu-sions de l’estudi de Framingham i la seva aplicacióen el tractament de la isquèmia coronària han con-tribuït moltíssim a la davallada de la mortalitat car-diovascular tant als Estats Units com en altres païsosen els darrers vint-i-cinc anys. La figura 1 presentaun esquema del disseny de la recerca a Framingham,un exemple del tipus d’estudi anomenat de cohorts.

Estudis epidemiològics semblants en altrespoblacions han demostrat que el fet de fumar i la

inhalació freqüent de certes partícules com l’as-best contribuïen a l’aparició de molts casos decàncer de pulmó i de la pleura.

Factors determinants de salutcomunitària

Atès el caràcter social de la humanitat, cal teniren compte que tothom qui fa vida comunitària estàsota la influència d’una sèrie de factors que contri-bueixen a la salut d’aquesta comunitat.

El primer d’aquests factors és l’agregat genèticde la població. Els gens de cada persona predispo-sen a una certa forma física o són causa de sus-ceptibilitat de presentar una anomalia anatòmica ouna malaltia determinada. A mesura que progres-sa la interacció sexual dels homes i dones d’unapoblació es va constituint un agregat gèneticdeterminant, en gran part, de l’estat de salutgeneral d’aquesta població. Això es manifesta,sobretot, en aquelles poblacions relativament aïlla-des en què l’agregat genètic és bastant més limitatque en poblacions obertes. Si el seu agregat genè-tic és sa, una població aïllada pot ésser molt sana,però en el decurs de generacions successives ésmolt probable que es posin de manifest mutacionsgenètiques que són causa d’una alta incidència demalformacions o malalties congènites.

Un segon factor el constitueix l’agregat d’in-fluències físiques, químiques i biològiques del nos-

31


Subpoblaciósense la malaltia x

Subpoblacióamb la malaltia x

Individusamb variable y

(cohort A)

Individusque contrauen la malaltia x

Individus que nocontrauen la malaltia x

Individusque contrauen la malaltia x

Individus que nocontrauen la malaltia x

Individussense variable y

(cohort B)Població total

*

* exclosa de l’estudi

L’estudi comença aquí Anàlisi prospectiva

Figura 1. Estudi de cohorts.

tre entorn. No hi ha dubte que factors climatolò-gics, baromètrics, etc. contribueixen al nivell desalut d’una població, sobretot quan es produeixencanvis que van més enllà de la capacitat d’adaptaciód’un individu a les condicions físiques ordinàries delseu entorn. Podem fer consideracions semblants sianalitzem les condicions químiques i biològiquesambientals, sobretot quan, per circumstàncies més omenys previstes, es produeixen canvis que són moltnocius per a la salut individual o general.

Els recursos materials d’habitatge, comunicaciói economia en general contribueixen, sens dubte,en gran manera, a crear les condicions de salut dela població, cosa que ha quedat ben palesa en estu-dis fets sobre la disminució de la mortalitat infan-til en moltes poblacions a mesura que han milloratels seus recursos econòmics. Això ha permès l’ha-bitatge amb menys amuntegament que abans, l’ac-cés a mitjans de comunicació moderns i la possibi-litat de rebre l’atenció mèdica curativa i preventivaessencial per a mantenir un alt nivell de salut.

Sens dubte, l’estructura social i el nivell de cul-tura determinen fins a quin punt una societat estàpredisposada a donar una alta prioritat a la pre-venció de les malalties. Cada vegada es posa mésde manifest que si és cert que el nivell de salutd’una població ve condicionat pel seu nivelleconòmic també és cert que un bon nivell de salutés un factor condicionant de la capacitat econò-mica de la mateixa població.

Per acabar, hem de fer èmfasi en la influènciaque té el sistema de salut organitzat a l’hora desatisfer les necessitats de prevenció i de tractamentde les malalties. Un sistema de salut primitiu nopot pas ésser compatible amb uns bons nivells delsindicadors de salut poblacional. Però no vol dirque un sistema de salut altament tecnificat, quedoni més prioritat al tractament que a la preven-ció, sigui una bona garantia que els indicadors desalut de la població que utilitza un tal sistemaseran molt alts. Ans al contrari, un sistema molttecnificat per al tractment, si no es complementaamb un bon sistema públic i individual de preven-ció, sols és una garantia que el cost del sistemaserà molt elevat, però no necessàriament eficaç.

Classificació dels factors de risc

Podem classificar els factors de risc de salutsegons dos grans grups: no modificables i modifi-cables.

Entre els factors no modificables incloem elcomponent genètic heredat, que es posa de mani-fest en els antecedents patològics familiars (i queràpidament podem precisar més bé amb noves tèc-niques de medicina genètica), l’edat, el sexe, laraça i l’ètnia, o l’existència d’alguna anomaliaanatòmica congènita.

Entre els factors de risc modificables cal desta-car les circumstàncies ambientals, les condicionssocioeconòmiques, el nivell de cultura i la con-ducta de salut. Per bé que en un futur més omenys pròxim és probable que aconseguim modi-ficar alguns dels components genètics que sóncausa de malaltia i, fins i tot, retardar el procés del’envelliment, cal que dediquem les nostres ener-gies a identificar i controlar els factors de risc queavui ja són modificables. Atès que el control demolts factors ambientals, socioeconòmics i cultu-rals va més enllà de les possibilitats dels professio-nals de la salut, hem de concentrar-nos en el con-trol d’aquells factors de risc que vénen determi-nats per hàbits de conducta que són perniciososper a la salut.

Des d’un punt de vista genèric, independent-ment de l’edat o del tipus de patologia que pro-voquen, hem d’esmentar el risc de salut quecomporten factors com el sedentarisme, unadieta malsana, la promiscuïtat sexual, el taba-quisme, l’ús de substàncies addictives, l’abús del’alcohol, l’ús indiscriminat de medicaments noreceptats per un professional de la salut, l’expo-sició innecessària a algunes circumstàncies ambi-entals (com l’assolellament excessiu), la mancade protecció contra els accidents (sobretot els decirculació), una personalitat agressiva i, en gene-ral, la desídia a seguir les recomanacions demedicina preventiva (que podem resumir en elsegüent: fer visites periòdiques de control desalut i adoptar bons hàbits de salut, tant físicacom mental).

Importància dels estils de vida peral control dels factors de risc

32

Carles Vallbona

És evident que l’adopció d’estils de vida queprevinguin o controlin els esmentats factors de riscaportaria nivells més òptims de salut que no elsque, en el moment actual, es manifesten en granpart de la nostra població. És també importantíssimque tothom tingui consciència del benefici derivatdels exàmens periòdics de salut perquè ens perme-ten de conèixer l’existència d’una malaltia (o factorde risc) abans no es manifesti clínicament.

Quant a les malalties infeccioses, és possibledeterminar el nivell immunitari d’un individu o lapossibilitat que, per la seva conducta (sobretot lasexual) o per les circumstàncies del seu entorn,estigui més en risc de contreure una infecció.L’estudi epidemiològic de les malalties infecciosesdeixa ben palesa la vigència de l’anomenat modeltripartit de l’etiopatogènia (o sigui, les causes i l’e-volució) d’aquestes malalties. En la figura 2 mos-trem a grans trets el model tripartit, que ens per-met d’entendre quines intervencions de medicinapreventiva poden ésser més eficaces per a contro-lar els factors de risc de les malalties infeccioses.

Quant a la malaltia cardiovascular, assenyalemla possibilitat de detectar factors tan modificablescom són la hipertensió, una hipertròfia del ventri-cle esquerre, una irrigació insuficient de les artè-ries coronàries o altres vasos, una taxa alta decolesterol, el sobrepès, la diabetis, un nivell elevatd’homocisteïna o alteracions de l’electrocardiogra-ma, les quals són predictives d’arítmies greus i,fins i tot, d’una mort sobtada.

El model tripartit no és aplicable a l’estudi del’etiopatogènia de les malalties cròniques ni ensajuda a proposar mesures preventives per al con-trol de factors de risc tan específics com podenésser un virus, un bacteri, un paràsit o un vectord’aquests agents. Les malalties cròniques anome-nades degeneratives, en general, no es deuen a unagent infecciós determinat sinó a una sèrie de fac-tors de risc entrellaçats, que constitueixen el quees coneix amb el nom de teranyina de causalitat.En la figura 3 presentem un exemple de modelmultifactorial que fou elaborat per Friedman perexplicar el desenvolupament de l’infart de miocar-di com a punt final de la interacció prèvia d’unasèrie de factors que en la figura es poden identifi-car per la convergència de més d’una fletxa.

Quant al càncer, és possible detectar l’existèn-cia d’alteracions precanceroses o ja malignes enalguns teixits o parts del cos com la pell, el colld’úter, la mamella, els ganglis limfàtics, les secre-cions bronquials, el fetge, la sang, els òrgans abdo-minals, els ossos i les articulacions, els músculs, elcervell i la medul·la espinal. També el camp de lagenètica molecular ens ha donat l’oportunitat depredir la possible aparició d’un càncer en famíliesque tenen un gen específic (per exemple, el queestà relacionat amb el càncer de mamella i d’ova-ri en algunes famílies). La figura 4 presenta l’a-grupació de factors de risc del càncer.

Tota anàlisi dels estils de vida que contribueixena assolir i mantenir un bon estat de salut física no

33


TemperaturaHumitatPol·lucióAmuntegament

Família

GenèticaSuport materialSuport espiritualEsdeveniments especials

Cicle epidèmicMutació

Resistència

Individu

EdatSexe

ImmunitatReactivitat de les vies aèries

Cronobiologia

Figura 2. Model epidemiològic de les malalties infeccioses.

AMBIENT AGENT

VECTOR

HOSTE

pot pas deixar de banda la importància de factorspsicològics tals com el control d’una personalitatagressiva i l’adopció d’una actitud d’optimisme, deserenitat i d’autocontrol davant les circumstànciesdel nostre entorn que ens provoquen angoixa.Recentment, com a reacció a les conseqüènciesdesastroses que ens han aportat el materialisme i un

consumisme desenfrenat, s’han fet estudis científicsque demostren que certs factors espirituals tenenuna influència positiva en la prevenció i la curacióde malalties. Podem generalitzar aquests factors enel següent: el manteniment de creences religioses,l’amor a la família o al proïsme, l’amistat amb amicso companys, el bon humor (que doni oportunitats

34

Carles Vallbona

Figura 4. Factors de risc del càncer.2

Biològics

AmbientalsHàbitsi estilsde vida

(%) Contribució probable o coneguda

(%?) Contribució possible

Tabac (32) (1?)Dieta (17) (1?)Alcohol (6) (15?)Sedentarisme (15?)Activitat sexual (7?)Ocupació (4?)

Raigs X (5) (3?)Virus-bacteris (4) (1?)Llum ultrav. (3) (3?)Pol·lució (2?)Medicaments (2?)Product. industr. (1?)

Hormonals (20)(10?)Factors genètics (?)

Figura 3. Model multifactorial d’etiopatogènia de malalties cròniques.1

Distribucióartèria coronària

Arteriosclerosicoronària important

Susceptibilitatmiocardíaca

Obstrucció coronàriaInfart

de miocardi

Dèficit en la circulaciócol·lateral

Diabetis o intolerànciadels hidrats de carboni

Hiperlipidèmia Hipertensió Augment decatecolamines

Propensiótrombòtica

Factors hereditarisExcés de greixos saturats,

colesterol, calories i salen la dieta

Selecció natural de l’adaptaciómetabòlica a la gana

Obesitat Personalitati estrès

emocional

Tabaquisme(cigarretes)

Faltad’exercici

Pressions socials Societat industrial

de fer sanes riallades) i evitar la soledat establintcontactes freqüents sigui amb una persona amb quicompartir alegries i tristeses (un bon plor pot tenirtambé un efecte saludable) o amb un animal domès-tic, que poques vegades o mai no ens farà traïció.

El Pla de Salut de Catalunya i elsestils de vida saludables

El Pla de Salut de Catalunya de l’any 1991 i eldocument El Pla de Salut a Prop fan referència adotze objectius generals de salut i de disminucióde risc que hom pretén assolir d’aquí a l’any 2000.És molt important destacar el fet que els hàbits iels estils de vida saludables mereixen l’atencióespecial del Servei d’Educació i de Promoció de laSalut de la Conselleria de Sanitat i de SeguretatSocial de la Generalitat de Catalunya.

A fi d’assolir els esmentats objectius del Pla deSalut, es proposa una sèrie d’intervencions iaccions prioritàries específiques, que podem clas-sificar en els següents set grups:1. Fer un entorn més saludable.2. Potenciar l’educació per a la salut a l’escola.3. Impulsar i facilitar l’aplicació del consell edu-

catiu en els serveis sanitaris.4. Aprofitar les oportunitats que ofereix el medi

laboral per a la promoció d’hàbits saludables.5. Promoure conductes saludables entre els joves.6. Reforçar el sistema de suport social.7. Promoure alternatives saludables.

És evident que aquest programa pot semblarmassa ambiciós per a moltes persones. Creiem,però, que una societat com la nostra, que aspira aarribar a fites cada vegada més altes de progréssocial i cultural, no pot deixar de considerar queel manteniment de la salut i la prevenció de lesmalalties són imprescindibles per a garantir un talprogrés. És qüestió que tots nosaltres acceptem laresponsabilitat individual que se’ns demana depromoure la nostra salut. A més, hem de col·labo-rar amb les institucions escolars, laborals, socials,religioses, cíviques i sanitàries en el procés d’en-degar programes específics encaminats a convèn-cer a tots els nostres conciutadans que participinen aquest esforç nacional tan imprescindible sivolem que les futures generacions de catalans for-min part d’un país que, per la seva potènciaeconòmica, el seu nivell de cultura i el seu graude salut, sigui considerat com a capdavanter din-tre de la comunitat de nacions més desenvolupa-des.

35


1 Adaptat de Friedman GD: Primer of Epidemiology, Nova York: McGraw-Hill, 1987, 3a edició.

2 Henderson et al., Science 254:1133–1191. Dades recollides en gran part per Ries et al. a NIH Publ. 90:2789.

37


L’exercici físiccom a font de salut a totes les edats

Carles Vallbona

Un dels factors més importants de risc de salutés el sedentarisme, al qual s’atribueixen molts casosde malalties diverses, sobretot la cardiovascular.D’altra banda, els beneficis que aporta la pràcticafreqüent d’exercici són extraordinaris per al mante-niment d’un estat òptim de salut a totes les edats.

És per això que molts països han formulat plansde salut que inclouen la promoció de l’exercicifísic com una eina de medicina preventiva d’altaprioritat. El Pla de Salut de Catalunya, que foupromulgat l’any 1991, destaca la importànciaextraordinària de l’exercici atès que el percentatgede persones sedentàries a Catalunya és massa alt (el66% de les dones i el 51% dels homes enquestatsen el període 1992–93 declararen ésser sedentaris).

Antecedents històrics

La recomanació de fer exercici físic per a ajudara gaudir de bona salut no és una cosa nova. JaHipòcrates, en un dels seus aforismes, havia escrit elsegüent: «Parlant en general, totes les parts del costenen una funció; si s’usen amb moderació i se les fatreballar en allò a què estan acostumades, es mante-nen sanes, ben desenvolupades i envelleixen lenta-ment». És ben coneguda la importància que la civi-lització grega va donar a la competició olímpica,però també altres civilitzacions arreu del món pro-mogueren la pràctica de diverses modalitats d’esport.En el segle XVI, Mercuriale, a Itàlia, va publicar unllibre sobre els efectes de l’exercici físic i, quasisimultàniament, segurament sense conèixer aquestllibre, un metge de Jaén, el Dr. Cristóbal Méndez, el1553, va publicar un tractat sobre l’efecte corporalde l’exercici i els beneficis que aquest aporta per a lasalut. La figura 1 reprodueix la portada d’una de lesprimeres edicions d’aquesta obra. El valor que el Dr.Méndez donava a l’exercici queda palès en aquestasentència: «És així que [la pràctica de l’exercici] és lamés fàcil de totes les coses que conserven la salut».Més endavant, sobretot a finals del segle XIX i pri-mers del XX, es va introduir la pràctica d’exercicis de

gimnàstica i la participació de la gent jove en diver-ses modalitats d’esport. L’any 1896 va començar l’eramoderna dels Jocs Olímpics i, ràpidament, algunesmodalitats es van convertir en esdeveniments d’es-pectacle multitudinari. Com a conseqüència, hi hahagut una sensibilització de la gent envers la pràcti-ca de l’exercici físic i de l’esport, però, malaurada-ment, això no ha conduït al fet que s’accepti com unhàbit general ni que s’hi pensi com a absolutamentnecessari per a preservar la salut. Ans al contrari, unagran part de la població, sobretot en els països des-envolupats, ha adoptat estils de vida perniciosos,entre els quals destaca el sedentarisme.

Estudis científics sobre els efectes de la immo-bilització foren impulsats en aquest segle (espe-cialment en els darrers 40 anys) donada la preva-lença cada vegada més gran del sedentarisme i lapossibilitat de contrarestar-lo mitjançant la pràcti-ca de l’exercici en el lleure. En efecte, la mecanit-zació i l’automatització han fet possible que mol-tes feines, en els llocs de treball i a la llar, espuguin fer amb menys despesa d’energia que quans’havien de fer manualment. Per una altra part, elprogrés econòmic ha permès que la gent de totesles edats s’acostumi a passar hores d’esbarjo a casaseva contemplant programes de televisió sensedesplaçar-se a llocs públics d’entreteniment.

L’exercici físic comporta el moviment de totesles parts del cos, però quasi sempre es fa sota lainfluència de la força de la gravetat, que també ésimportant per a mantenir la integritat de totes lesparts del nostre organisme. Des del primermoment en què es va pensar que l’home podria fervols espacials en un ambient sense gravetat, es vaveure la necessitat de dissenyar instruments quepermetessin als astrocosmonautes de mantenir unabona condició física fent moviments contra unaresistència comparable a la de la força de la grave-tat. Les lliçons apreses arran dels estudis que s’hanfet en astronautes han ajudat a entendre algunsdels mecanismes que entren en joc en algunesmalalties i com l’exercici físic pot contrarestar-los.

40

Carles Vallbona

Figura 1. Portada del llibre de Cristóbal Méndez.1

També s’han fet molts estudis que deixen benpalès que la pràctica regular de l’exercici físicsegons unes normes determinades ajuda a la pre-venció d’una sèrie de malalties i problemes men-tals. Per tant, cada vegada és més gran el nombrede metges d’atenció primària i d’especialistes querecepten l’exercici físic perquè és una bona moda-litat de medicina preventiva i curativa alhora.

El concepte de condició física

Hom parla de condició física, forma física o capa-citat funcional com una expressió del nivell d’ener-gia de què disposem per a fer qualsevol tasca.Sabem que la condició física d’una persona vedeterminada, d’una banda, pel seu grau de salut i,

de l’altra, pel seu nivell d’activitat física a les horesde treball i de lleure. Òbviament, factors genètics,ambientals, estils de vida i característiques perso-nals tenen influència sobre la salut i el nivell d’ac-tivitat física. Per tant, activitat física, condició físi-ca i salut estan interrelacionades, tal com mostrala figura 2.

La definició donada pel Consell Presidencialde Condició Física i d’Esport dels Estats Unitsd’Amèrica l’any 1971 permet d’entendre per quèés important que tothom procuri mantenir-seamb un grau de condició o forma física que siguiadient per a la seva edat. En efecte, es defineix lacondició física com la «capacitat de dur a termeles tasques diàries amb vigor i vivesa, sense can-sament indegut i amb energia suficient per a fruir

41


Figura 2. Relació entre activitat física, forma física, salut i factors determinants.2

SalutActivitat física

• Treball • Lleure

Forma física / psicològica

• Herència• Estils de vida• Entorn• Atributs personals

Taula 1. Elements de la condició física (Consell d’Europa, Comitè per al Desenvolupament de l’Esport, 1989).

Condició físicaen relació amb el rendiment físic

Condició físicaen relació amb la salut

* Es refereix, fonamentalment, a la composició corporal.

Resistència cardiorespiratòriaForçaResistència muscularFlexibilitatDimensions antropomètriques*

VelocitatEquilibriCoordinacióPotència

{ }

— Benestar— Morbiditat— Mortalitat

de les activitats en el temps de lleure i per aafrontar les emergències imprevistes que es pu-guin presentar».

Alguns components de la forma física estanrelacionats amb la salut (per exemple, la resistèn-cia cardiorespiratòria o la muscular), mentre quealtres (per exemple, la velocitat o la coordinació)estan relacionats amb les habilitats personals. Lataula 1 presenta totes dues classes de compo-nents.

Tots tenim una condició o capacitat funcionaldeterminada, més o menys gran, però, tal commostrem en la figura 3, poques persones arribenal potencial fisiològic màxim que els correspon-

dria segons les seves característiques genètiques,el sexe i l’edat. La inactivitat prolongada dismi-nueix la forma física i, a la llarga, minva el poten-cial màxim. Per contra, l’exercici augmenta lacapacitat funcional i l’aproxima al potencialfisiològic màxim.

Cal establir diferències entre el que entenemper activitat física, exercici físic i esport. Activitat físi-ca vol dir tot moviment dels grups musculars quehom fa per qualsevol motiu. Exercici físic és totaactivitat física que es fa amb caràcter repetitiu,més o menys reglamentat i amb el propòsit demillorar o mantenir una bona forma física i lasalut. Esport és l’exercici físic competitiu. Lataula 2 compara els elements d’activitat física id’exercici.

42

Carles Vallbona

Figura 3. Efectes fisiològics de l’exercici i de la inactivitat.

Activitat física

1. Moviment corporal per acció dels músculs esquelè-tics.

2. Origina una despesa d’energia.3. La despesa energètica (quilocalories) varia contínua-

ment de baixa a alta.4. Positivament correlacionada amb la forma física.

Exercici

1. Moviment corporal per acció dels músculsesquelètics.

2. Origina una despesa d’energia.3. La despesa energètica (quilocalories) varia contí-

nuament de baixa a alta.4. Molt correlacionat positivament amb la forma física.5. Moviment corporal planificat, estructurat i repetitiu.6. Un objectiu n’és millorar o mantenir un o més dels

components de la forma física.

Taula 2. Elements d’activitat física i exercici.3

L’aptitud de fer un esforç màxim durant unaactivitat física va disminuint a mesura que aug-menta l’edat, però aquesta disminució és mésrapida en les persones sedentàries que en lesque practiquen l’exercici físic amb constància iregularitat. Això té molta importància per a lasalut atès que s’ha demostrat que una personaque pot fer un esforç màxim molt més baix delque s’espera d’una persona sedentària de lamateixa edat esdevé físicament incapacitada i hade dependre de l’ajut que li puguin donar elsaltres. La figura 4 demostra la disminució de lacapacitat de fer un esforç màxim a mesura queaugmenta l’edat. Hi veiem que, fins i tot sensepatir d’una malaltia, aquesta disminució és mésmarcada en les persones sedentàries, les qualsarriben a una incapacitat física total molts anysabans que les persones actives. Òbviament, lamalaltia produeix una disminució de la condiciófísica, però en el cas de moltes malalties, aques-ta disminució és temporal. En el cas d’altres, potésser més duradora i, si no es prenen mesuresadients, pot portar a una incapacitat física per-manent.

Els beneficis de l’exercici físic

Des d’un punt de vista fisiològic, l’exercici físicaporta beneficis a pràcticament tots els òrgans isistemes del cos humà. Els més importants són elsque es manifesten en les funcions cardíaca i respi-ratòria, que esdevenen més eficients i augmenten,d’aquesta forma, la capacitat de tolerar l’esforç de

la vida diària i de respondre a qualsevol necessitatque es presenti de fer una activitat física extraor-dinària. Els músculs es fan més forts i els ossosretenen més el calci que quan una persona éssedentària, amb la qual cosa es pot prevenir ominimitzar el grau d’osteoporosi que es manifestaa partir dels 50 anys, sobretot en les dones. Tambél’exercici produeix una espècie de lubricació deles articulacions que permet que els moviments esfacin amb una certa agilitat.

L’exercici físic ajuda a mantenir en bona formales funcions mentals i dóna a la persona una sen-sació de benestar que es creu provocada per l’alli-berament en el cervell de substàncies anomenadesendorfines, les quals, entre altres efectes, augmen-ten la tolerància de les sensacions de dolor. No caldir que qualsevol millora de les condicions físiquesi mentals d’un individu té una transcendènciafavorable sobre el seu entorn familiar i social.Això és tradueix en un millor rendiment en el tre-ball, menys absentisme escolar o laboral i unamillor predisposició a aportar contribucions posi-tives a la societat.

Un dels beneficis importants de l’exercici físicés la probabilitat que el qui adquireix aquest bonhàbit de salut, també n’adquireixi d’altres, com elsde seguir normes de bona nutrició, no fumar, abs-tenir-se de substàncies addictives i consumir alco-hol amb moderació. Sembla que també els que fanexercici són més propensos a sotmetre’s a revisionsmèdiques amb regularitat.

43


Figura 4. Disminució de la forma física en funció de l’edat i diferències entre els atletes i les persones sedentàries. La línia de punts

indica el nivell mínim per a la indepedència.2

Resumim en la taula 3 els beneficis fisiològics,psicològics i psico-socials de l’exercici físic a totesles edats.

Recomanacions per a la prescrip-ció d’un programa d’exercici físic

És evident que l’estat de salut de la personadetermina les instruccions que se li donen abansde començar un programa d’exercici. També lesdeterminen els objectius del programa: augmentarla resistència cardiorespiratòria, millorar la forçamuscular, mantenir la flexibilitat de les articula-cions, perdre pes, facilitar la rehabilitació desprésd’una lesió, compensar els efectes discapacitadorsd’una malaltia, etc. En tots els casos és necessariconsiderar cinc components: el tipus d’exercici, laintensitat, la durada, la freqüència i el ritme deprogressió.

1. El tipus d’exercici

Les activitats que comporten moviments degrans grups musculars i una despesa d’energiarequereixen un consum d’oxigen que és possibled’assolir si la quantitat d’aire que entra en els pul-mons és adequada. D’aquí que aquestes activitatssiguin anomenades aeròbiques. Es recomana quecadascú triï l’activitat que més li agradi dintre d’unampli ventall que inclou caminar, córrer a pas méso menys moderat, ballar, saltar a corda, nedar,patinar, anar en bicicleta, esquiar, remar o ferqualsevol tipus d’esport.

2. La intensitat de l’exercici

En general, s’aconsella que l’exercici provoquicansament, però no exhauriment. Cal, doncs, no

44

Carles Vallbona

CARDIORESPIRATORIS

↑ Volum-batec↑ Gradient A – VO2↓ Resistència vascular perifèrica↑ Ventilació voluntària màxima↑ Capacitat aeròbica màxima

MUSCULOESQUELÈTICS

↑ Força muscular↑ Contingut mineral ossi (Ca++)↓ Involució òssia↑ Flexibiliat articular

METABÒLICS

↑ Massa muscular magra↓ Greix corporal↑ Tolerància glucèmica↑ HDL↓ LDL

PSICOLÒGICSAugmenta ↑

• Productivitat acadèmica i/olaboral

• Decisió• Confiança• Estabilitat emotiva• Independència• Funció intel·lectual• Locus de control intern• Memòria• Humor• Percepció• Popularitat• Imatge corporal positiva• Autocontrol• Satisfacció sexual• Benestar• Eficiència en el treball

Disminueix ↓

• Absentisme• Alcoholisme • Ira• Ansietat• Confusió• Depressió• Dismenorrea• Cefalees• Hostilitat• Fòbies• Conducta psicòtica• Resposta a l’estrès• Tensió• Conducta de tipus A• Errors en la feina

PSICO-SOCIALS

↑ Funció mental↓ Independència↑ Interacció social↑ Qualitat de vida↓ Cost dels serveis de salut

mantenir durant una estona llarga una activitatfísica que arribi a ésser tan intensa com la d’unesforç màxim. Seria desitjable que tothom comen-cés un programa d’exercici després d’haver-se-lifet una prova d’esforç que determini la quantitatde treball màxim (expressat en unitats com qui-logràmetres, joules) o la despesa energètica màxi-ma (expressada en quilocalories, mil·lilitres d’oxi-gen consumit o mets). La freqüència cardíaca ésuna bona mesura del nivell d’esforç, atès que estàen relació directa amb el consum d’oxigen. El metés una expressió del grau de metabolisme durantuna activitat; el valor d’un met és el grau d’acti-vitat metabòlica en repòs i els múltiples de metsdonen una idea de la intensitat metabòlica provo-cada per comparació amb la del repòs.

Una bona norma és mantenir la intensitat del’exercici per sota del 70% d’un esforç màxim. Atèsque és bastant fàcil mesurar la freqüència cardíacaprenent el pols durant 10–15 segons, es pot deter-minar fins a quin punt s’està mantenint la intensi-tat d’exercici dintre dels límits desitjables. El nor-mal és que la freqüència cardíaca màxima sigui mésbaixa a mesura que augmenta l’edat segons la fór-mula següent: 220 – nombre d’anys. Per tant, lafreqüència cardíaca màxima d’una persona de 50anys ha d’ésser d’uns 170 batecs per minut. Laintensitat d’exercici que aquesta persona hauria demantenir durant una estona seria d’un 70% delmàxim, o sigui, aproximadament 120 batecs perminut.

Naturalment, persones en condició física baixa

no poden assolir una freqüència com aquesta i ésper això que es recomana que comencin per unaintensitat d’un 50%–60% de la calculada com amàxima. També cal esmentar que hi ha medica-ments, com els ß-blocadors, que frenen la veloci-tat dels batecs del cor i impedeixen que, en aques-tes circumstàncies, s’arribi a les freqüències cardí-aques màximes previstes per a certa edat.

En la taula 4 presentem una llista d’una sèried’activitats classificades segons el potencial quecada una té per a provocar una despesa energèticabaixa, mitjana o alta.

3. La durada de l’exercici

Es recomana que l’exercici duri entre 15 i 60minuts, durada que depèn no sols del temps dequè es pugui disposar sinó també de la forma físi-ca. Els beneficis de l’exercici físic sobre el sistemacardiorespiratori són mínims si la durada és infe-rior a 15 minuts i, per tant, es considera que unadurada desitjable és de 20–30 minuts.

4. La freqüència de l’exercici

La recomanació és de participar en un progra-ma aeròbic de 3 a 5 vegades per setmana. Elmillor és fer-ho cada dia, però això depèn del’accés a l’indret ideal per a fer l’exercici i delgrau de disciplina. Si tenim en compte que l’hà-

45


GRUP 1 (potencial baix)

— Poden mantenir-se fàcilment a inten-sitat constant

— Tenen una variabilitat interindividualde la despesa energètica moderada

• Caminar• Córrer (a ritme lent o moderat)• Anar en bicicleta• Saltar a corda• Jugar a golf• Muntar a cavall, etc.

GRUP 2 (potencial mitjà)

— Poden mantenir-se fàcilment a inten-sitat constant

— Tenen una variabilitat interindividualde la despesa energètica elevada

• Nedar• Esquiar camp a través (esquí de

fons)• Remar• Córrer (a ritme ràpid)• Pujar muntanyes, etc.

GRUP 3 (potencial alt)

— Són molt variables quant a intensitat— Tenen una variabilitat interindividual

de la despesa energètica elevada

• Ballar• Jugar a basquetbol (o altres jocs

d’equip)• Jugar a esquaix• Jugar a tennis• Esquiar (esquí alpí), etc.

Taula 4. Exemples d’activitats aeròbiques segons potencial per a mantenir un ritme constant de despesa energètica, i segons eco-nomia.4

bit de l’exercici físic provoca una veritable addic-ció que es pensa que es deu a l’alliberament d’en-dorfines cerebrals (substàncies d’acció fisiològicai psicològica semblants a les de la morfina), ésrelativament fàcil de trobar temps suficient en ellleure per a dur a terme amb la freqüència pre-vista les activitats que demana un bon programad’exercici físic.

5. El ritme de progressió

No es recomana fer exercicis d’alta intensitatdes del primer dia. És qüestió de començar a poca poc amb l’objectiu d’arribar a una intensitat del70%–80% de la màxima en un període de dues aquatre setmanes.

Si l’objectiu principal de l’exercici és manteniruna òptima resistència cardiorespiratòria i un bonpes, l’ideal seria que tothom es proposés de pro-vocar una despesa de 900–1500 quilocalories persetmana, o sigui 300–500 quilocalories per sessió.Per a una persona que pesa 70 kg, aquesta reco-manació li representaria una activitat metabòlicasostinguda durant 30 minuts a un nivell de 9–10mets (o sigui, fent un esforç 9–10 vegades mésgran que en situació de repòs).

Hi ha normes ben definides per a persones detotes les edats, sanes o malaltes. En els darrers

anys s’han publicat una sèrie de guies orientadesals professionals de la salut i a la població en gene-ral. Malgrat el ventall extraordinari d’activitatsfísiques que ajuden a assolir una forma física ideal,cal recalcar que una forma senzilla de fer exercicifísic és caminar. Per això és recomanable que, coma mínim, tothom dediqui un mínim de 20–30minuts del temps de lleure, almenys 5 dies per set-mana, a caminar a pas lleuger i pensant en elsbeneficis que això representa per a la salut.

En l’apèndix d’aquest treball incloem les reco-manacions sobre activitat física segons l’edatbiològica i una descripció dels programes integratsde condició física general.

Programes d’exercici físic per ales malalties

Bé que l’exercici físic hauria d’ésser recomanatper a tots els malalts és evident que en la faseaguda d’una malaltia o d’una lesió convé fer unrepòs més o menys absolut. Tan bon punt s’entraen la fase de la convalescència és qüestió decomençar un programa d’activitat física que esvagi incrementant d’intensitat segons les caracte-rístiques de la malaltia i la condició física delmalalt. Són el metge i els professionals experts enexercici físic els qui han de donar les prescripcionsmés apropiades per a cada malalt, tenint en comp-te sempre que els beneficis de l’exercici físic han

46

Carles Vallbona

Taula 5. Indicacions terapèutiques de l’exercici.4

— Síndrome d’immobilització

— Obesitat

— Diabetis tipus II

— Hipertensió

— Isquèmia coronària

— Malaltia pulmonar obstructiva crònica

— Osteoporosi

— Malestar psíquic

d’ésser superiors als possibles riscos.

S’ha demostrat que programes específics d’e-xercici són recomanables per a cada una de lesmalalties que indiquem en la taula 5. En l’apèn-dix incloem una taula amb els estats patològicsper als quals està contraindicat l’exercici físic i elsmedicaments que poden modificar la prescripcióde l’exercici.

En general, podem dir que tota persona dequalsevol edat que pateix d’una malaltia crònicaes beneficia d’un programa d’exercici físic quesigui ben estructurat i degudament controlat. Unaexcepció, que és poc coneguda, és la de personesamb la síndrome de postpolio. Aquesta síndrome

es sol presentar 30–40 anys després d’un atac depoliomielitis que deixés com a seqüela una paràli-si asimètrica més o menys escampada. En aquestespersones, l’exercici pot provocar una sobrecàrregadel sistema motriu que, en lloc d’enfortir els mús-culs, els fa esdevenir més febles, inflamats i dolo-rosos.

Precaucions generals

A més de tenir en compte el possible impactede l’exercici físic sobre les articulacions, és impor-tantíssim que tothom tingui present que s’han deseguir unes normes alimentàries i higièniques.

1. L’impacte sobre les articulacions

Un dels riscos de l’exercici físic és l’efecte queels moviments poden tenir sobre les articulacions.Això depèn dels grups musculars que entren enjoc en l’acte de l’exercici. Per a les persones quees dediquen a córrer o a caminar ràpidament, esrecomana que vigilin fins a quin punt aquestesactivitats poden afectar les articulacions de lescames. La taula 6 dóna exemples d’activitats físi-ques classificades segons l’impacte que puguintenir sobre les articulacions implicades en aquestesactivitats.

2. La dieta

Ha d’ésser adequada, sana i suficient. Cal aug-mentar el consum d’hidrats de carboni perquèaporten un bon substrat energètic, mantenir unbon nivell de consum de proteïnes, augmentar elconsum de substàncies fibroses, beure prou aigua,disminuir el consum de begudes alcohòliques ino afegir sal al menjar sense haver-lo tastat abans.Si la dieta és equilibrada no hi ha necessitat deprendre suplements vitamínics o de ferro. Lesdones que fan molt exercici, sobretot abans de lamenopausa, poden presentar una anèmia degudaa una mancança de ferro. És per això que esrecomana a les dones que mengin carn magravermella, pa, cereals i fruites que tinguin vitami-na C perquè aquesta ajuda a l’absorció del ferroalimentari.

3. La hidratació

Si en condicions normals tots necessitem treslitres d’aigua al dia (un litre de beguda i doslitres d’aigua que contenen els aliments sòlids),durant l’exercici cal compensar les pèrdues queprovoquen la suor i la respiració forta, durant laqual s’exhala molta quantitat de vapor d’aigua.És aconsellable beure cada 15–20 minuts men-tre fem l’exercici, però no amb excés, per a evi-tar que els líquids es quedin massa estona a l’es-tómac i provoquin nàusea i vòmit. Si la tempe-ratura ambiental és alta, és necessari beure mésque quan fa fred i també cal afegir als líquidsuna certa quantitat de minerals i d’hidrats decarboni (no més d’un 5%–8%). És desitjable quela temperatura dels líquids sigui de 12º–15º a fi

47


Taula 6. Exemples d’activitats aeròbiques comunes segons l’impacte que cadascuna pot representar per a les articulacions impli-

cades.4

Impacte baix

• Caminar

• Anar en bicicleta / ciclisme

• Nedar / jocs aquàtics

• Remar

• Aeròbic (de baix impacte)

• Esquí de fons

Impacte alt

• Córrer

• Basquetbol/voleibol/handbol

• Saltar a corda

• Activitats de salt

• Aeròbic (d’alt impacte)

• Esquí alpí

de millorar-ne el trànsit per l’estómac i elsbudells.

4. La higiene de la roba i del calçat

Tant l’una com l’altra són protectores del cos idels peus, i ajuden a mantenir una temperaturaideal del cos i a evitar lesions mecàniques. La robaha d’ésser folgada, còmoda i d’un material quepermeti la transpiració i que mantingui la tempe-ratura en cas de fred. El calçat ha d’ésser lleuger ia la vegada fort i resistent per a minimitzar l’im-pacte sobre les articulacions dels peus, els genollsi els malucs. Cal que el calçat protegeixi bé elsturmells i que no tingui una llengüeta incòmodaper a no fatigar l’empenya.

La responsabilitat de la població, deles empreses i dels professionals de lasalut en la promoció de l’exercici físic

Atesos els beneficis extraordinaris de l’exercicifísic en persones de totes les edats i les poquíssi-mes contraindicacions que comporta fer-ne, ésnecessari que la gent adquireixi els coneixementselementals del problema que representa el seden-tarisme, que adopti actituds positives sobre lanecessitat d’evitar-lo i que la seva conducta vitalinclogui l’hàbit de l’exercici físic com una einafonamental per a conservar la salut.

La Conselleria de Sanitat i de Seguretat Socialde la Generalitat de Catalunya, per mitjà delConsell Assessor sobre Activitat Física i Promocióde la Salut (constituït per representants de 20 ins-titucions i entitats diverses), ha endegat des de fa8 anys una sèrie de programes d’educació per a la

població en general (campanya «Mou-te, no etrovellis»), per a la població escolar i per als pro-fessionals de la salut. Un document fonamentalper a aquests és la Guia per a la promoció de la salutper mitjà de l’activitat física, publicada l’any 1994.Gran part de les taules incloses en el text d’aquesttreball i en l’apèndix són reproduïdes d’aquestaguia4, amb el permís de l’esmentat ConsellAssessor, encarregat d’elaborar-la.

Fa aproximadament 20 anys que algunesempreses laborals canadenques, sobretot compa-nyies d’assegurances, endegaren programes pilotde promoció de l’exercici per als seus treballadors.La relació cost-benefici d’aquests programes foumolt encoratjadora, fet que va esperonar altresempreses del Canadà i dels Estats Units d’Amèricaa establir centres de promoció de la salut i de l’e-xercici físic en els seus llocs de treball. El Pla deSalut dels Estats Units de l’any 1980 proposavaque, arribats a l’any 2000, hi hagués més d’un50% de les empreses amb 250–750 treballadorsoferint programes de promoció de l’exercici físicper als seus empleats. Aquest objectiu fou ja supe-rat l’any 1992, quan més d’un 70 per cent d’a-questes empreses havien endegat ja programesd’aquest tipus. Això no és d’estranyar atès queestudis econòmics han demostrat que la relacióbenefici-cost d’aquests programes és de l’ordre de8-1 (per cada dòlar invertit en el programa, l’em-presa n’estalvia 8 gràcies a un augment de la pro-ductivitat laboral, una disminució de les despesesdegudes a malalties o medicaments, una disminu-ció de les baixes per accidents i de l’absentismelaboral).

Tots nosaltres i especialment els professionalsde la salut hauríem de tenir presents les paraulesdel Dr. Blackburn, de la Universitat deMinnessotta (Estats Units), l’any 1973: «Un pro-

48

Carles Vallbona

grama d’activitat moderada forma part d’una vida equilibrada i satisfactòria, i és una recepta segura ihigiènica que tot metge conscient hauria de prescriure per als seus pacients, tant els d’alt risc com elssans».

Apèndix 1Recomanacions sobre activitat física

segons l’edat biològica

Característiques fisiològiques, mèdiques i psico-socials— Etapa de creixement i maduració— Diferències entre nens i nenes poc significatives— L’exercici és necessari per a assegurar un creixement físic i un desenvolupament motor normals— L’exercici també és necessari per a l’equilibri psicològic, la maduració afectiva i el rendiment escolar— Termoregulació immadura: menys resistència a l’estrès tèrmic— El joc i l’activitat física són part fonamental de la seva activitat i del procés de socialització

Objectius prioritaris— Aconseguir el creixement i el desenvolupament òptims (ossi, articular, neuromuscular)— Aconseguir l’equilibri psicològic, la maduració afectiva, la socialització i la integració— Reduir els factors de risc cardiovascular— Establir l’esquema corporal i la coordinació motriu general— Desenvolupar l’interès i les habilitats necessaris per a l’adquisició d’un estil de vida físicament actiu en

l’edat adulta

Activitat recomanada— Tot tipus d’activitat (varietat)— Èmfasi en exercicis dinàmics de grans grups musculars (desplaçaments, salts, cursa, etc.) i en els jocs— Exercicis de flexibilitat i mobilitat— Varietat de medis i entorns naturals (terra, aigua, neu, sorra, gespa, etc.)— Diversitat en el tipus d’exercici (afavorir l’adquisició de l’esquema corporal i de la coordinació)— Jocs de grup, preesports o esports, per la varietat en accions motrius i contingut social i educatiu que

tenen— No prohibició sense raó objectiva de la pràctica fisicoesportiva en cas de malaltia crònica (asma, diabe-

tis, epilèpsia, escoliosi, etc.), sinó trobar l’exercici adequat (excepte en casos extrems)Freqüència: diàriaIntensitat: moderada-vigorosaDurada: més de 30 minuts (en una o més sessions)Exemples: • Pràcticament tot tipus d’activitats diverses

• Desplaçaments per a anar i tornar de l’escola a peu o en bicicleta• Jocs i activitats a la natura (muntanya, rius, mar)• Jocs de córrer, saltar i llançar• Esports i jocs d’equip (a l’escola, en clubs)• Dansa, gimnàstica, expressió corporal• Desplaçaments especials (nedar, patinar, esquiar, anar en bicicleta, muntar a cavall)

Precaucions— Estimulació de la cooperació (no la rivalitat)— La competició com a diversió amb nens i nenes de la mateixa edat biològica (evitar les desigualtats per

diferències en la maduració durant el creixement)— Pocs exercicis de força i potència (peses), encara que no estan prohibits, i de poca resistència— Atenció als signes i als símptomes patològics (especialment cardiovasculars, osteoarticulars, neuromus-

culars i metabòlics)— Atenció a l’estrès tèrmic: calor (hidratació) i fred (roba d’abric)— Atenció especial a les lesions per sobrecàrrega i a les que poden afectar el nuclis epifisials de creixement

A. Infància. Des dels 5 anys fins a l’adolescència

52

Carles Vallbona

Característiques fisiològiques, mèdiques i psico-socials— Les capacitats físiques són prou desenvolupades i arriben progressivament al seu màxim— Diferències entre les capacitats físiques dels homes i les dones (més flexibles però amb menor capacitat

física general)— L’activitat física ja té importants efectes preventius sobre la salut— Etapa ideal per a l’esport de competició— Etapa crucial per a l’adquisició d’un estil de vida físicament actiu— L’exercici físic regular afavoreix la no adquisició d’hàbits tòxics (tabac, alcohol, altres drogues)— La pràctica esportiva sol ser menys acceptada o possible socialment en les dones

Objectius prioritaris— Reduir els factors de risc cardiovascular— Desenvolupar un nivell suficient de capacitat física— Adquirir i/o mantenir un estil de vida físicament actiu— Prevenir els hàbits tòxics— Aconseguir l’equilibri psicològic, la maduració afectiva, la socialització i la integració

Activitat recomanada— TOT TIPUS D’ACTIVITAT FÍSICA I ESPORTIVA (SEGONS INTERESSOS, AFICIONS I CAPACITATS)— En cas de dubte són més recomanables les que poden ser practicades durant tota la vida— Èmfasi en exercicis dinàmics de grans grups musculars de naturalesa rítmica i aeròbica— Exercicis de flexibilitat, força i resistència muscular— Esports individuals i d’equip— Esports i activitats a la naturaFreqüència: 3–5 dies per setmanaIntensitat: moderada-vigorosaDurada: mínim de 15 a 60 minuts d’activitat aeròbica diària (contínua o intermitent)Exemples: • Desplaçaments a la feina (o estudi) caminant o en bicicleta

• Activitat física informal (activitats domèstiques, de lleure i laborals)• Esports individuals (recreatius o de competició): atletisme, ciclisme, natació, etc.*• Esports d’equip (de pilota, de combat, de raqueta, etc.)*• Esports a la natura (ciclisme de muntanya, excursionisme, alpinisme, vela, rem, etc.)*• Dansa, gimnàstica, expressió corporal *

Precaucions— Control mèdic en cas de signes i símptomes patològics (especialment cardiovasculars i metabòlics)— Perill d’abandonament de la pràctica d’exercici i de l’estil de vida actiu (vida laboral, universitat, vida fami-

liar, etc.)— Si no es pot continuar l’esport habitual, canviar d’esport o fer un altre tipus d’exercici regular— Prevenció passiva i activa dels accidents i les lesions— Prevenció de l’ús de substàncies dopants en esportistes— Control medicoesportiu en esportistes molt actius o de competició

* La relació no és exhaustiva. Són només exemples. No vol ser excloent de cap esport o activitat.

B. Joves. Des de l’adolescència fins als 25 anys (aprox.)

53

Apèndix 1Recomanacions sobre activitat física segons l’edat biològica

Característiques fisiològiques, mèdiques i psico-socials— Comença una pèrdua progressiva de les capacitats físiques (l’activitat física regular pot frenar aquest procés)— L’activitat física té plens efectes preventius i terapèutics, especialment rellevants sobre les malalties car-

diovasculars, metabòliques i osteoarticulars— Efectes importants en l’embaràs, la recuperació postpart i la prevenció i el tractament dels trastorns rela-

cionats amb la menopausa— Gran influència dels hàbits paterns sobre l’adquisició de l’estil de vida dels fills— Etapa ideal per a l’esport de lleure— Etapa crucial per al manteniment d’un estil de vida físicament actiu— L’exercici físic regular afavoreix l’abandonament d’hàbits tòxics

Objectius prioritaris— Prevenir i tractar les malalties cardiovasculars (coronariopatia, HTA) i metabòliques (obesitat, dislipèmies, diabetis tipus II)— Prevenir malalties degeneratives de l’aparell locomotor (osteoporosi, artrosi)— Mantenir un nivell adequat de capacitat cardiorespiratòria i muscular— Ajudar a prevenir o abandonar els hàbits tòxics— Mantenir un estil de vida físicament actiu— Mantenir l’equilibri psicològic i afectiu

Activitat recomanada— EXERCICI AERÒBIC I DE CONDICIONAMENT MUSCULAR (SEGONS INTERESSOS, AFICIONS I OBJECTIUS)— Exercicis dinàmics de grans grups musculars de naturalesa rítmica i predomini aeròbic— Activitat física informal— Complementar els anteriors amb exercicis de flexibilitat, força i resistència muscularFreqüència:3–5 dies per setmanaIntensitat: moderada-vigorosa (possiblement també lleugera)Durada: mínim de 15 a 60 minuts d’activitat aeròbica diària (contínua o intermitent)Exemples*: • Desplaçaments: anar a la feina caminant o en bicicleta, pujar i baixar escales

• Treballs domèstics: neteja, jardineria, bricolatge• Activitats de lleure: excursions, passejar, balls, jocs, activitats a la natura• Activitats en grup: en família, amb amics, en clubs o associacions (de veïns, culturals, labo-

rals, recreatives, esportives, etc.)• CAMINAR com a forma bàsica d’exercici• Activitats i esports individuals: córrer, nedar, anar en bicicleta, esquiar, muntar a cavall,

remar, exercicis en aparells estàtics, etc.• Esports d’equip (preferentment els de predomini aeròbic)• Esports a la natura (ciclisme de muntanya, excursionisme, vela, rem, etc.)• Dansa, aeròbic, expressió corporal, gimnàstica

Precaucions— Control mèdic en cas de signes i símptomes patològics (especialment cardiovasculars i metabòlics), en

començar un programa d’exercici en sedentaris o majors de 40 anys (homes) o 50 anys (dones) i en per-sones amb factors de risc cardiovascular (a qualsevol edat)

— Inclusió sempre d’una fase d’escalfament i de refredament progressius— Control de la intensitat de l’exercici i de la progressió de manera individualitzada i en funció de la capaci-

tat física i de l’adaptació de cada subjecte— Prevenció passiva i activa dels accidents físics (contactes violents, lesions de sobrecàrrega, caigudes,

etc.) i orgànics (hipertèmia, deshidratació, hipoglucèmia, síncope, etc.)— Prevenció de l’ús de substàncies dopants en esportistes— Control medicoesportiu en esportistes molt actius o de competició* La relació no és exhaustiva. Són només exemples. No vol ser excloent de cap esport o activitat.

C. Adults. Des dels 25 fins als 65 anys (aprox.)

54

Carles Vallbona

Característiques fisiològiques, mèdiques i psico-socials— Accentuació de la pèrdua progressiva de les capacitats físiques, encara que l’activitat física regular pot

compensar parcialment aquest procés— L’activitat física és necessària per a mantenir la integritat orgànica (aparell locomotor i sistema cardiovas-

cular especialment)— L’activitat física té plens efectes preventius, terapèutics i rehabilitadors, especialment rellevants sobre les

malalties cardiovasculars, metabòliques i osteoarticulars— Disponibilitat de temps per a l’esport i les activitats de lleure— Mitjà de relació i integració social i familiar

Objectius prioritaris— Mantenir un nivell suficient de capacitat funcional general— Mantenir la integritat de l’aparell locomotor— Prevenir, tractar i rehabilitar les malalties cardiovasculars (coronariopatia, HTA), metabòliques (obesitat,

dislipèmies, diabetis tipus II) i osteoarticulars (osteoporosi, artrosi, artritis)— Mantenir l’equilibri psicològic i afectiu i la inserció social i familiar

Activitat recomanada— EXERCICI AERÒBIC, DE CONDICIONAMENT MUSCULAR I FLEXIBILITAT DE BAIX IMPACTE OSTEOAR-

TICULAR— Activitat física informal (desplaçaments, tasques domèstiques, jardineria)— Caminar— Altres activitats de lleureFreqüència: diàriament, millor en més d’una sessióIntensitat: lleugeraDurada: mínim de 15 a 60 minuts d’activitat aeròbica diària (contínua o intermitent)Exemples*: • CAMINAR com a forma bàsica d’exercici

• Treballs domèstics: neteja, jardineria, bricolatge• Activitats de lleure: excursions, passejar, balls, jocs, activitats a la natura• Activitats en grup: en família, amb amics, en clubs o associacions (de veïns, culturals, labo-

rals, recreatives, esportives, etc.)• Activitats aeròbiques de baix impacte: nedar, exercicis en aparells estàtics, balls de saló,

aeròbic de baix impacte, gimnàstica• Exercicis de flexibilitat i mobilitat

Precaucions— Consell i control mèdics sempre, molt especialment quan es presenten signes i símptomes patològics

(especialment cardiovasculars, metabòlics o osteoarticulars)— Inclusió sempre d’una fase d’escalfament i de refredament progressius— Control de la intensitat de l’exercici i de la progressió de manera individualitzada i en funció de la capaci-

tat física i de l’adaptació de cada subjecte— Prevenció passiva i activa dels accidents físics (contactes violents, lesions de sobrecàrrega, caigudes,

etc.) i orgànics (hipertèmia, deshidratació, hipoglucèmia, síncope, etc.)— Sessions no gaire llargues; millor fer-ne diverses al llarg del dia— Realització de l’exercici amb amics o familiars preferentment

* La relació no és exhaustiva. Són només exemples. No vol ser excloent de cap esport o activitat.

D. Adults grans. Més de 65 anys

Apèndix 2Programes integrats de condició física general

Un aspecte important d’un programa d’exercici és la integració de les diferents activitats a realitzar en funciódels objectius plantejats i tenint en compte alguns aspectes fisiològics importants, com ara els períodes detransició entre les diferents fases d’una sessió d’exercici. Així, l’escalfament i el refredament (o recuperació)són fases que cal incloure en qualsevol programa d’exercicis per tal d’evitar accidents i afavorir l’assolimentdels objectius de la sessió. Cal, doncs, un mètode de treball que inclogui una rutina segons l’esquema d’es-calfament, nucli de la sessió i refredament.

1. Escalfament (5–10 minuts)— Objectiu: Incrementar progressivament el ritme del metabolisme, passant del metabolisme en repòs

(1 met) fins a l’adequat per al condicionament cardiorespiratori— Activitat: Caminar, córrer, nedar o pedalar a ritme lent, saltar a corda, fer exercicis gimnàstics (calistè-

nics), exercicis suaus d’estirament o altres exercicis de condicionament muscular

2. Nucli de la sessió

A. Exercici aer�bic (15–60 minuts, 3–5 dies per setmana)— Objectiu: Millorar o mantenir la resistència cardiorespiratòria— Activitat: Activitats aeròbiques que requereixin la participació de grans grups musculars i de naturale-

sa rítmica contínua o discontínua

B. Exercicis de condicionament muscular (10 minuts, 2–3 dies per setmana)— Objectiu: Millorar o mantenir la força i la resistència dels músculs funcionalment més importants— Activitat: Exercicis dinàmics i rítmics, compassats amb la respiració, com ara l’aixecament de pesos,

els exercicis gimnàstics (calistènics), els exercicis amb aparells especials i els exercicis amb màqui-nes de musculació

C. Exercicis de flexibilitat (5–10 minuts, 3–5 dies per setmana)— Objectiu: Mantenir o millorar la flexibilitat i estirar els músculs actius— Activitat: Exercicis d’estirament dinàmic lents amb una fase final d’estirament estàtic (10–30 segons)

3. Refredament (5–10 minuts)— Objectiu: Mantenir els músculs actius per tal d’afavorir una recuperació més ràpida de la fatiga, afa-

vorir la redistribució del flux sanguini i prevenir els trastorns cardiovasculars que poden aparèixer des-prés de l’esforç vigorós (hipotensió, arítmies o isquèmia cardíaca per la descàrrega de catecolamines)

— Activitat: Caminar, córrer, nedar o pedalar a ritme lent, exercicis gimnàstics (calistènics), exercicissuaus d’estirament o altres exercicis de condicionament muscular (el mateix que per a l’escalfament)

Una sessió d’exercici d’aquestes característiques pot tenir una durada total entre 40 i 100 minuts (una hora i40 minuts), encara que cal tenir en compte que no totes les sessions han d’incloure necessàriament la fasede condicionament muscular i que aquesta pot estar inclosa en les fases d’escalfament i de refredament.

La sessió d’exercici

Apèndix 3Medicaments

que poden modificar la prescripció d’exercici físic

Medicaments Efecte

Antihistamínics CansamentDisminució de la sudoracióAugment de la temperatura corporal central

Anticolinèrgics Disminució de la sudoracióAugment de la temperatura corporal central

Antipsicòtics CansamentDisminució de la sudoracióAugment de la temperatura corporal central

ß-blocadors Disminució de la freqüència cardíaca en repòsDisminució de la freqüència cardíaca màximaBroncoconstricció

Diürètics Augment del risc de deshidratació i de desequilibri electrolític

Insulina L’exercici millora la tolerància de la glucosa i pot modificar els requeriments d’insulina

Hipoglucemiants orals L’exercici millora la tolerància de la glucosa i pot disminuir la necessitat de medicació

Medicaments que poden modificar la prescripció d’exercici físic

Apèndix 4Contraindicacions per a fer exercici

1. Tots els processos malignes evolutius

2. Cardiologia— Insuficiència ventricular esquerra greu (fracció d’ejecció <20%)— Cardiopatia descompensada— Flutter i fibril·lació auricular— Bloqueig auriculoventricular— Extrasístoles lesionals (multifocals, ritme bigènic, R sobre T, etc.)— Taquicàrdia ventricular— Estenosi mitral tancada i efematosa— Cardiomiopatia obstructiva— Angor espontani i angor de decúbit— Infarts complicats (asistòlia, aneurismes, extrasístoles, hipertensió arterial severa)

3. Endocrinologia— Tetània hipocalcèmica

4. Neurologia— Miopaties— Miastènia— Esclerosi lateral amiotròfica— Síndrome postpolio avançatta— Siringomièlia

5. Hematologia— Malaltia de Vaquez— Hemopaties malignes

Estats que contraindiquen formalment tot exercici físic

66

Carles Vallbona

Temps d’espera per a reprendre…l’exercici físic l’esport de competició

Cardiologia— Pericarditis, miocarditis vírica de 6 mesos a un any— Insuficiència venosa perifèrica principal fins al guariment després de la intervenció quirúrgica— Coartació de l’aorta fins al guariment després de la intervenció quirúrgica— Hipertensió arterial seriosa fins a l’estabilització

Pneumologia— Bronquitis aguda d’1 a 3 setmanes— Pleurèsia vírica per germen banal de 2 a 6 mesos— Pneumotòrax espontani 2 mes. a partir de la símfisi pleural— Sarcoïdosi plurifocal 1 any— Pneumopatia aguda microbiana 2 mesos— Tuberculosi

• Primoinfec. cutània molt positiva……amb signes generals de 3 a 6 mesos…amb signes radiològics de 3 mes. a 1 any (segons autors)• Tuberculosi pulmonar aguda

crònica ulcerocavitària de 3 mes. a 1 any (segons autors) de 12 a 18 mesos• Pleurèsia de 6 a 12 mesos• Meningitis de 6 a 12 mesos• Tuberculosi renal de 12 a 18 mesos

Malalties infeccioses— Xarampió 1 mes 6 setmanes— Catarro 1 mes 2 mesos— Escarlatina 1 mes 6 setmanes— Varicel·la 15 dies 3 setmanes— Rubèola 15 dies 3 setmanes— Hepatits vírica de 2 a 6 mesos de 2 a 6 mesos— Galteres 1 mes 1 mes— Mononucleosi infecciosa de 2 a 6 mesos de 2 a 6 mesos— Grip 15 dies 15 dies— Angines 15 dies 15 dies— Rinofaringitis 15 dies 15 dies— Reumatisme articular agut 1 any 1 any— Reumatisme subagut

estreptocòccic 3 mesos 6 mesos

Endocrinologia— Hipertiroïdisme

(si hi ha taquicàrdia o altres arítmies) 1 any 6 mesos després dedeixar el tractament

Nefrologia— Glomerulonefritis aguda

postestreptocòccica 6 mesos 1 any— Púrpura reumatoide

(lesions endocapil·lars pures) 6 mesos 1 any

Estats que contraindiquen temporalment l’esport i l’exercici físic

67

Apèndix 3Contraindicacions per a fer exercici


Temps d’espera per a reprendre…l’exercici físic l’esport de competició

(continuació)— Glomerulonefritis cròniques:

• adult 6 mesos contraindicat• infant de 6 mesos a 1 any contraindicat

— Glomerulopaties òpticamentnormals o amb lesionsglomerulars mínimes de 6 mesos a 1 any contraindicat

— Nefrosi lipoïdal pura de l’infant de 6 mesos a 1 any 3 anys

Neurologia— Meningitis bacterianes o víriques 2 mesos després del guariment— Meningitis tuberculoses de 12 a 18 mesos— Síndrome de Guillain-Barré a partir del guariment clínic

Aparell locomotor— Artritis infecciosa:

• tuberculosa de 12 a 18 mesos• per gèrmens banals de 2 a 3 mesos

Ginecologia-obstetrícia— Dismenorrea secundària en funció de la causa— Menorràgies —— Polimenorrea després del guariment— Menometrorràgia —— Síndrome premenstrual — després del guariment— Part després del part quan la condició física

ho permeti (3 mesos)— Lactància 1 mes després de deixar-la

Otorinolaringologia— Otitis aguda de 15 dies a 1 mes— Timpanoplàstia d’1 a 3 mesos— Epistaxi traumàtica 15 dies a partir de la cauterització— Fractura de nas 1 mes— Angines 15 dies 15 dies— Laringitis 15 dies 15 dies— Faringitis 15 dies 15 dies— Amigdalectomia 1 mes 1 mes

Hematologia— Qualsevol anèmia segons la causa i el grau

Cirurgia— Criptorquídia fins al guariment quirúrgic— Hèrnies fins al guariment quirúrgic— Apendicectomia de 3 setmanes a 1 mes— Colecistectomia de 3 setmanes a 1 mes— Histerectomia de 3 setmanes a 1 mes

68

Carles Vallbona

Grup pediàtric1

sistema afectat patologia esport contraindicat

Sistema nerviós — epilèpsia natació, escalada, vela, ciclisme, patinatge

Aparell respiratori — insuficiència respiratòria alta muntanya, esports que requereixen unesforç intens

Aparell circulatori — hipertensió arterial esports marcials, halterofília,— trastorns del ritme cardíac esports que requereixen un esforç intens— cardiopaties compensades

Abdomen — hepatoesplenomegàlia esports de xoc, halterofília— hèrnies esports de xoc, halterofília, esports marcials

Columna vertebral — desviacions de l’eix ciclisme, rem, halterofíliaanteroposterior de la col.

— escoliosi <15° salts de palanca, vela, dansa, gimnàstica,patinatge

— escoliosi >15° tots els anteriors més els asimètrics

Visió — absència o dèficit visual esports de xoc, ciclisme, gimnàstica, escalada,intens d’un ull patinatge

— miopia severa tanques, salt d’altura

Otorinolaringologia — sordesa severa esports de xoc— sinusitis i otitis alta muntanya, salts de palanca

Genitourinari — ronyó únic esports de xoc— agenèsia testicular— criptorquídia

Altres — coagulopaties esports de xoc


1 Direcció General de l’Esport: Manual d’exàmens d’aptitud esportiva, Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1987.

1 Aquesta reproducció ha estat possible gràcies a l’autorització de

la Biblioteca Nacional d’Espanya (Madrid).

2 Adaptat de Bouchard C., Shephard RJ, Stephens T, Sutton JR i

McPherson BD: Exercise, Fitness and Health, Champaign, IL:

Human Kinetics Publishers, 1990.

3 Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM: Physical activity,

exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for

health-related research, Public Health Reports, 1985, 100(2):127.

4 Consell Assessor sobre Activitat Física i Promoció de la Salut:

Guia per a la promoció de la salut per mitjà de l’activitat física,

Quaderns de Salut Pública, 8, Barcelona: Generalitat de Catalunya,

Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1994.

69


La responsabilitat individualen el manteniment de la salut

Carles Vallbona

El progrés que s’ha fet en el camp de la medi-cina en aquest segle ha estat extraordinari, sobre-tot en els darrers trenta anys. S’han descobertnoves malalties, noves tècniques per a diagnosticaramb caràcter precoç l’existència de problemes desalut, nous medicaments i noves modalitats detractament. Hi ha hagut una gran proliferació deprofessions de la salut amb un grau de preparacióde cada professional que cada vegada és més alt.

El problema del cost dels serveisde salut

Com a conseqüència dels avenços que s’han feten el camp de les ciències mèdiques, en la quan-titat i qualitat de les instal·lacions dels serveis desalut, sobretot a nivell hospitalari, aquests serveishan esdevingut altament complexos i costosos.Això ha fet que els pressupostos que els païsosdesenvolupats destinen als seus sistemes de saluthagin crescut de forma alarmant. Per exemple, alsEstats Units, l’any 1995, el cost dels serveis desalut fou de 988.000 milions de dòlars, amb unamitjana de 3.621 dòlars per persona i un 13,6%del producte interior brut (a l’estat espanyol, l’any1994, el cost per càpita fou de 1.005 dòlars, amb

un 7,3% del producte interior brut). La figura 1presenta l’increment any rere any del cost dels ser-veis de salut (privats i públics) als Estats Units, ideixa ben palès el fet que, últimament, en elsdarrers anys, els costos s’han disparat bastant perdamunt de la inflació general. En els darrers dosanys s’ha frenat una mica la velocitat de creixe-ment dels costos, però això s’ha assolit imposantrestriccions importants a l’accés de serveis, en des-grat de gran part de la població nord-americana.

Bé que en els països de la Comunitat Europeaels costos dels serveis de salut siguin inferiors alsdels Estats Units, la velocitat de creixement és mésalta, la qual cosa vol dir que, si no s’adopten novesestratègies, d’aquí a pocs anys, els pressupostos—i els dèficits— seran més alts a la ComunitatEuropea que a Nord-Amèrica.

No és d’estranyar, doncs, que l’OrganitzacióMundial de la Salut (OMS) hagi instat els governsdels diferents països a elaborar i adoptar plans desalut per a les seves poblacions. L’èxit d’aquestsplans vindrà condicionat pel grau de col·laboracióentre les autoritats sanitàries de cada país i lesassociacions professionals, les fundacions privades,

Figura 1. Canvis seculars dels costos globals de salut als Estats Units i repercussió que aquests han tingut com a percentatge del producte inte-

rior brut.1

les empreses laborals, els districtes escolars i aque-lles associacions cíviques, culturals, religioses,esportives, etc. que comparteixen l’afany de millo-rar la salut de la població. És de justícia aprofitaraquesta ocasió per a felicitar la Conselleria deSalut i de Seguretat Social de la Generalitat deCatalunya per haver estat la primera a Europa aformular un pla de salut l’any 1991. Un informerecent demostra el progrés que s’ha fet en el perí-ode 1996–98 i les noves estratègies que es propo-sen de cara a l’any 2000.

L’impacte de mesures sanitàriesper a controlar el cost dels serveisde salut

Bé que hi ha unanimitat d’opinió sobre lanecessitat de controlar la inflació dels costos sani-taris, no s’ha arribat pas encara a un acord quepermeti establir prioritats pel que fa a les mesuresde reorganització dels serveis de salut que calemprendre per a assolir l’objectiu econòmic. Fa jaquasi vint-i-cinc anys que Dever proposà unmodel epidemiològic de l’impacte que podrientenir diversos aspectes d’una política de salut en lareducció de la mortalitat d’un país. El model,reproduït en la figura 2, considera, d’una banda,els percentatges de reducció de la mortalitat quees podrien obtenir si es modifiquessin la biologiahumana, l’entorn, l’estil personal de vida i el sis-tema de serveis de salut. De l’altra, la distribuciódels recursos esmerçats en activitats de recerca ode serveis en cada una d’aquestes àrees. Actual-

ment, a la majoria de països, el percentatge méselevat va destinat als serveis de medicina curativa(sobretot a nivell hospitalari), malgrat que unaorientació preventiva encaminada a modificarfavorablement els estils de vida, evitar contamina-cions ambientals i modificar la biologia humanaseria molt més eficaç. Potser sembla utòpic pensarque la biologia humana sigui modificable, però,des de fa més d’un segle, sabem que gràcies a lesvacunes es pot modificar la competència immu-nitària i, més recentment, hem après que la terà-pia genètica ens ofereix grans perspectives de can-vis favorables a nivell de la biologia cel·lular imetabòlica.

Sigui com sigui, puix que, si més no, tenimvacunes que poden millorar el nivell immunitaride les persones, puix que hem comprovat el bene-fici que ens aporta el fet de millorar les condicionssociohigièniques de l’entorn i puix que hem aprèsmolt sobre els estils de vida associats amb un bonestat de salut, ens preguntem qui s’ha de fer res-ponsable de mantenir un alt nivell de salut indivi-dual i comunitària a fi d’arribar al desideràtum de«donar anys a la vida i vida als anys».

Precisament, l’informe recent El Pla de Salut aProp, del Department de Sanitat i Seguretat Socialde la Generalitat de Catalunya, elabora una sèried’intervencions i accions prioritàries encaminadesa promoure els hàbits i els estils de vida saludablesentre la població catalana. Aquestes intervencionsinclouen fer un entorn més saludable, potenciar

72

Carles Vallbona

Figura 2. Representació gràfica del model de Dever, que relaciona diferents estratègies per a disminuir la mortalitat d’un país amb

la distribució de recursos econòmics destinats a cada una d’aquestes estratègies.2

l’educació per a la salut a l’escola, impulsar i faci-litar l’aplicació del consell educatiu en els serveissanitaris, aprofitar les oportunitats que ofereix elmedi laboral per a la promoció d’hàbits saludables,promoure conductes saludables entre els joves,reforçar el sistema de suport social i promourealternatives saludables.

Possibilitats de control de les des-peses de salut

Creiem que una forma de frenar la velocitat decreixement dels costos dels serveis sanitaris és can-viant, d’una banda, les estructures dels sistemes i,de l’altra, les actituds dels usuaris dels serveis,incentivant-los perquè en facin un ús més racionaldel que n’han fet fins ara. Això exigeix que tot-hom tingui una idea clara de què és la medicinapreventiva i que la practiqui segons unes normesde provada eficàcia.

Creiem que es fa cada vegada més necessarique les estructures i els professionals de la salutens dediquem a educar la població sobre laimportància d’adoptar bons estils de vida i deseguir les normes de medicina preventiva que,per la seva senzillesa i baix cost, estan a l’abastde tothom. Malauradament, en una societat deconsum com l’actual, en què es defensa el dretque tots tenim de determinar el tipus de vidaque ens vingui de gust, és difícil convèncer lagent perquè rebutgi voluntàriament el consumdesenfrenat de substàncies nocives, d’alimentsmassa rics en calories i greixos, que faci exerci-ci físic, que eviti la violència, els accidents i elsemmetzinaments, i que visiti amb regularitat elsprofessionals de la salut per a determinar si el seunivell de forma física és el que correspon a laseva edat.

Deixant al marge imperatius d’ordre científic iètic, la realitat és que els factors purament econò-mics ens obliguen a buscar solucions simples alproblema que se’ns presentarà si ens aferrem a laidea de solidaritat segons la qual tothom té dret aaccedir gratuïtament als serveis de salut. Cal quela gent es desprengui de la falsa il·lusió que elsserveis públics de salut son gratuïts, ja que totscontribuïm amb un percentatge del nostre salari amantenir-los. A mesura que la medicina ens posa

a la nostra disposició molts mitjans nous de diag-nosi i de tractament, els serveis de salut esdevenencada vegada més i més complexos i costosos,sobretot quan augmenta el nombre de malalts quepresenten problemes d’alta gravetat.

La societat està pagant les conseqüències delprogrés que ha fet la medicina en la segona mei-tat d’aquest segle i que s’ha traduït en un augmentdels anys de vida, però no necessàriament delnombre d’anys amb qualitat de vida, sobretot enla tercera edat. Atès que la biologia humana éscom és, a mesura que augmentem l’esperança devida estem més a risc de tenir nous problemes desalut o d’augmentar la intensitat dels que ja s’ha-vien manifestat en una edat més jove. Es calculaque una persona de més de 65 anys sol tenir unahistòria clínica amb una mitjana de sis problemesdiferents i, si ens escarrassem a tractar-los d’acordamb les eines que tenim a l’abast, hem d’estar pre-parats per a un consum extraordinari de serveis desalut, tal volta fútils perquè molts prolonguen elsanys de vida però no necessàriament la qualitat.La figura 3 presenta ben clarament la diferènciaentre l’esperança de vida total i l’esperança devida sense incapacitat en els diferents grups d’e-dat. Tenim a la nostra disposició molts mitjans pera disminuir els anys de vida amb incapacitat, fins itot en el període de la vellesa.

Reptes socials de la medicina pre-ventiva

Si traiem la conclusió que convindria endegarmolts dels programes idonis de medicina preventi-va que ja tenim a l’abast, el repte rau a aconseguirque l’individu i la societat acceptin canviar els seushàbits de salut i a crear bones condicions socioe-conòmiques i ambientals.

Si s’analitza el perfil de les causes de mort mésimportants actualment, no segons les taxes perunitat de població estandarditzada per l’edat sinósegons l’impacte sobre els anys potencials de vidaperduts fins als 65 anys, és a dir, les causes demortalitat prematura, el perfil és diferent i esconstata que les causes de més morts prematuressón aquelles que, com els accidents, la SIDA il’homicidi, estan més relacionades amb hàbits con-ductuals que amb trastorns de salut. Ens queden

73


també altres patologies, com el càncer, la diabetisi, fins i tot, les malalties cardiovasculars, que sónd’una etiopatogènia molt més complexa que la deles malalties infeccioses (figura 4).

Cal assenyalar que els factors socials que con-tribueixen a la mortalitat per causes relacionadesamb la conducta de salut i les condicions de l’en-torn també influeixen en la utilització dels serveisde salut i contribueixen a inflar-ne els costos.Això ho il·lustra el model de Hurowitz, que indi-ca la sobrecàrrega dels serveis de salut deguda alsproblemes físics i mentals directament causats pertrastorns socials (figura 5a). Hurowitz proposa de

descarregar-los mitjançant la prevenció o el trac-tament de moltes de les condicions socials quetenen un impacte ben desfavorable tant sobre lasalut física com sobre la mental (figura 5b).

Reptes per als professionals de lasalut

Els professionals de la medicina preventivacreuen que els que poden tenir més influència anivell comunitari són els metges i altres professio-nals dels equips d’atenció primària. Això ho hatingut en compte la Direcció General de Salut

74

Carles Vallbona

Figura 4. Perfil de mortalitat als Estats Units l’any 1992 (part esquerra) i perfil dels anys de vida perduts prematurament fins a l’e-

dat de 65 anys per cada una de les causes de mort (part dreta).1 [*MPOC: malaltia pulmonar obstructiva crònica; VIH: virus de la immunodefi-

ciència humana]

Figura 3. Esperança de vida i esperança de vida sense incapacitat per grup d’edat i sexe a Catalunya segons dades del 1994.3

Pública de la Generalitat de Catalunya en adoptaruna estratègia encaminada a treballar amb lesassociacions professionals d’especialistes en medi-cina familiar i comunitària, pediatria, infermeria ifarmàcia amb l’objectiu que s’adoptin guies per ala pràctica de la medicina preventiva integradaamb la curativa, activitats fonamentals dels centresde salut que cada vegada són més accessibles atota la població catalana.

Gràcies a l’entusiasme amb què s’ha acollitaquesta estratègia podem preveure que, en unfutur no gaire llunyà, s’haurà canviat el paradig-ma de l’actuació dels qui treballen en l’atencióprimària a Catalunya, al qual s’haurà donat uncaràcter més prospectiu que retrospectiu. Koop,l’any 1995, proposà que un nou paradigma reo-rienti l’activitat dels professionals de la salut pelque fa al seu beneficiari, als processos de diagno-si, tractament i prevenció, i a l’estructura dels ser-veis de salut.

Quant al beneficiari, cal que els equips d’aten-ció primària incideixin favorablement no sols en lacura de les malalties individuals sinó en la salut dela comunitat.

En la diagnosi, cal pensar no sols en les possi-bilitats d’un diagnòstic diferencial sinó també enprobabilitats diagnòstiques segons una avaluació

epidemiològica que tingui en compte la freqüèn-cia amb què es presenten certes malalties i factorsde risc en una població determinada (taxes de pre-valença i d’incidència).

De cara al tractament, fins i tot pel que fa adonar receptes específiques, basades en l’eficàciaterapèutica i en l’interès individual, és necessariprendre decisions compartides amb el malalt i ambla família, basant-les en les probabilitats epide-miològiques i tenint en consideració la relaciócost-benefici, la qualitat de vida i l’interès social.

Els objectius de l’activitat preventiva han d’a-nar més enllà de l’aplicació de pautes individuals,com immunitzacions i modificacions d’estils devida, i arribar a l’elaboració de programes d’edu-cació de salut adreçats als col·lectius que més elsnecessitin.

Finalment, convé reestructurar el sistema sani-tari de forma que, tot i mantenint el pilar fona-mental de la relació pacient-metge i la confiden-cialitat de la història clínica personal, es fomenti eltreball en equip i les telecomunicacions entre elsprofessionals que treballen en diferents nivells delsistema, i es comparteixin bancs de dades inte-rinstitucionals que permetin d’avaluar i corregir, siescau, qualsevol diferència en la qualitat i el costde serveis que pugui haver-hi dintre de les dife-

75


Figura 5. Diagrama de la sobrecàrrega dels serveis de salut per diferents causes en el moment actual (a) i de la descàrrega que

comportaria prevenir malalties i eliminar o derivar els trastorns d’origen social a un altre tipus de serveis (b).4

Figura 5a Figura 5b

rents unitats del sistema.

L’èxit que pugui tenir l’aplicació del nouparadigma descrit abans vindrà condicionat perl’acceptació o no per part dels professionals dela salut de tots els nivells. No ens referim pas aun sol tipus de professional, el metge, sinó a totala gamma de professionals que, sota el lideratgedel metge, treballin en un equip multidisciplina-ri en què cadascú tingui una idea clara de lesàrees en què, pels seus coneixements i habilitats,pot ser més eficaç i, a la vegada, sàpiga reconèi-xer quan ha de buscar la col·laboració d’aquellsque són més competents en altres àrees. L’equipha de creure en el valor de la missió que se li haassignat i ha d’estar convençut que els objectiusespecífics encaminats al compliment d’aquestamissió són veritablement quantificables i assoli-bles.

Dintre del marc d’uns serveis sanitaris queintegren la medicina preventiva amb la curativa ique ofereixen una gestió orientada vers l’individui la comunitat alhora, convé adoptar noves fórmu-les de remuneració dels professionals, no sols basa-des en el volum dels serveis que presten o en elnombre de persones que els és assignat, sinótambé en l’assoliment d’objectius de salut indivi-dual i comunitària que siguin específics, amb unesprioritats degudament establertes i basats en l’e-vidència que condueixen a uns bons resultats d’e-ficàcia i en la relació cost-benefici, i útils per a lasocietat.

Reptes per a una política sanitàriaen el segle XXI

Pel que fa referència a la societat, cal demos-trar-li que una política de salut que sigui racional,justa i pràctica pot contribuir de forma extraor-

76

Carles Vallbona

Figura 6. Nou paradigma de les activitats del metge segons proposa el Dr. E. Koop.5

BeneficiariIndividu• Cura de la malaltia

DiagnosiPossibilitats• Diagnosi diferencial (símptomes, síndromes)

TractamentPrescripcions específiques• Basades en l’eficàcia

(assaigs clínics)

• Interès individual• Dilemes ètics

PrevencióPautes individuals• Exemples

(vacunes, nutrició)(estils de vida)

• Comunicació directa(oral, visual, cinestètica)

• Drets i deures individuals• Suport familiar• Suport espiritual

Comunitat• Millora del nivell de salut

Probabilitats• Avaluació epidemiològica (prevalença, incidència)

Decisions compartides• Basades en probabilitats

(taxes de mortalitat i de letalitat)(cost-benefici)(qualitat de vida)

• Interès social• Dilemes eticojurídics

Programes comunitaris• Prototipus

(sanitat ambiental)(regulació de risc)

• Difusió de missatges de salut(mitjans usuals, internet)

• Drets i deures socials• Suport comunitari• Consciència moral pública

dinària al progrés socioeconòmic de tota la comu-nitat. Som conscients que la mort i el sofrimentsón inevitables, però practicant bons hàbits desalut, complint amb les obligacions de la feina,conreant el respecte i l’estimació de la família,compartint el bon humor amb els amics o donanti rebent l’afecte d’un company animal, tots podemfruir d’una bona qualitat de vida i apropar-nos al’ideal d’allargar els anys de la nostra vida i dedonar vida als nostres anys.

No queda en dubte el dret que tenen tots elsciutadans de rebre el suport de la societat a l’ho-ra de mantenir la salut, de prevenir i tractar lesmalalties, i també de rehabilitar-se en circumstàn-cies de discapacitat. Amb tot, i atès l’imperatiueconòmic esmentat abans i el fet que, en unasocietat de consum com la nostra, en què moltsdels productes de consum són factors determi-nants de mala salut, cal investigar si l’individuadoptaria conductes sanes si se li donessin incen-tius tangibles i gratificants que, pensem, hauriend’ésser de tipus econòmic. Proposem que tota per-sona que segueixi les normes de salut que se lirecomanen (la qual cosa es pot comprovar fàcil-ment) sigui recompensada econòmicament ambun descompte sobre les primes d’assegurança desalut que l’Estat o una mútua li imposen. Creiemque un tal descompte no violaria el sentit d’equi-tat en què es basa l’assignació de primes per partde tots els sistemes de seguretat social. En primerlloc, proposem que el descompte no s’ofereixi solsa les persones sanes sinó també a aquelles queestan malaltes però que compleixen fidelment lesrecomanacions que li fan els professionals de lasalut. En segon lloc, si parlem d’un esperit d’e-quitat, ens preguntem si, per contra, aquest espe-rit no el viola aquell que, sabent que els estils devida que ha escollit són injuriosos, no sols per aell sinó per a la resta de la societat, no pren mesu-res per a corregir-se. No es tracta tampoc depenalitzar el qui, des del punt de vista de la salut,

ha demostrat ésser un irresponsable; es tracta solsde no premiar-lo com proposem que es faci al quesí que demostra tenir aquest bon sentit de respon-sabilitat.

Proposem també que atès que, actualment, unpercentatge molt elevat de persones passa granpart del dia a la feina, a l’escola o en una organit-zació social, es donin incentius econòmics, direc-tes o indirectes, a aquelles entitats que organitzenprogrames de medicina preventiva per als seusempleats, alumnes o afiliats. Els sistemes de salutd’avui, que estan sobresaturats de feina i tenenmancança de recursos, no es poden fer responsa-bles de la salut física i mental de tota la població.Són els individus i les organitzacions socials priva-des els qui poden tenir-hi més influència. És qües-tió de convèncer-los que gaudir de bona salutajuda a assolir un millor nivell d’educació i deriquesa alhora que, en general, aquell qui té un altnivell d’educació i de riquesa, és més propens atenir interès a mantenir la seva salut.

Si ens prenem seriosament la idea de fomen-tar la medicina preventiva hauríem de canalitzarvers la salut dos instints humans que estan inter-relacionats: el de supervivència del més fort—que avui vol dir el qui és econòmicament méspoderós— i el de competició entre individus icomunitats. En el nou mil·lenni, la supervivènciadels humans i de les seves estructures socialsvindrà determinada, en gran part, pel seu estatde salut. Es tracta, doncs, que tots assumim laresponsabilitat d’aspirar a nivells cada vegadamés alts de salut. Sabem que la mort és inevita-ble, però sí que són evitables moltes malalties idiscapacitats, i és per això que podem aconseguirque un nombre cada vegada més alt de personesarribin al moment de la seva mort al final d’unavida ben llarga i d’alta qualitat.

77


1 National Center for Health Statistics: Health, United States 1995, Hyattsville, MD: Public Health Service, 1996.

2 Dever GEA: «An Epidemiological Model For Health Policy Analysis», Social Indicators Research, 1976, 2: 465.

3 Servei Català de la Salut, Enquesta de salut de Catalunya 1994, Barcelona: Generalitat de Catalunya.

4 Adaptat de Hurowitz JC: «Sounding board. Toward a social policy for health», New England Journal of Medicine, 1993, 329, 2:130–133.

5 Adaptat de la presentació feta per E. Koop a la reunió anual de l’American Public Health Association (San Diego, CA, 1995).

Origen i evolució de la vida

Joan Oró

1. Introducció

Tres dels problemes més bàsics de la ciènciasón l’origen de l’Univers, l’origen de la vida i l’e-volució dels homínids ancestres dels éssershumans. Científicament, l’origen de la vida potésser enfocat des de dos angles distints. Un éscosmoquímic i va del passat al present. Requereixobservacions astronòmiques sobre la formació delselements biogènics en les estrelles, la distribucióde molècules orgàniques en el medi interestel·lar iestudis sobre la formació del sistema solar i de laTerra. També, experiments de laboratori, en con-dicions plausibles de la Terra primitiva, per apoder sintetitzar compostos bioquímics que forennecessaris per a l’aparició de la vida a la Terra.L’altre angle és biològic i paleontològic, i va delpresent al passat. Involucra la recerca delsmicrofòssils més antics de la Terra, i és comple-mentat per l’estudi de l’evolució molecular de lesmacromolècules biològiques en les cèl·lules primi-tives per a desxifrar les característiques dels pri-mers éssers vius, derivats de la suposada cèl·lulaancestral de Darwin.

Després d’una breu introducció (1) i seguint elfil de l’evolució còsmica i biològica, la presentacióversa sobre (2) l’origen de l’Univers; (3) la cos-moquímica orgànica, que tracta els processos cos-moquímics de formació de molècules orgàniques;(4) la formació del sistema solar; (5) els cometes,amb exemples recents: (5.1) el cometa Halley,(5.2) el cometa Shoemaker-Levy (SL-9), (5.3) elcometa Hyakutake i el cometa Hale-Bopp; (6) l’o-rigen dels cometes; (7) els meteorits carbonacis;(8) fosfat còsmic en els cometes; (9) la formaciódel sistema Terra-Lluna; (10) matèria cometàriacapturada per la Terra primitiva; (11) Darwin,Oparin i l’evolució química; (12) síntesi prebiòti-ca d’aminoàcids; (13) síntesi prebiòtica de purinesi pirimidines; (14) la formació de monosacàrids,àcids grassos i lípids; (15) les primeres formes devida a la Terra; (16) la col·lisió còsmica a la fron-tera cretaci-terciari K-T; (17) l’evolució dels

homínids; (18) possibilitat de vida a Mart i aEuropa?; (19) planetes extrasolars i vida mésenllà?; (20) resum i conclusions científiques,(20.1) conclusions ètiques.

2. L’origen de l’Univers

La teoria de l’Univers inflacionari diu que elnaixement de tota la matèria i l’energia del nos-tre Univers va tenir lloc en una quadrilionèsimade segon, en una gran explosió, o Big Bang, arafa 15.000 milions d’anys. Bé, quan l’Universtenia solament uns 3 minuts, van aparèixer elsnuclis més lleugers i, als 300.000 anys, ja es vanformar els primers àtoms neutres d’hidrogen id’heli (nucli i electrons). Bastant més tard vanaparèixer les primeres galàxies i estrelles en unUnivers infant que, des d’aleshores, s’ha anatexpandint i sembla que ho farà eternament. Unaobservació interessant és que el telescopi Hubbleha trobat galàxies infants a una distància de mésde 14.000 milions d’anys llum de nosaltres. És adir, estem observant l’Univers quan es comença-va a formar!

Una observació recent és que l’Univers s’estàexpandint cada vegada més ràpidament i que, comja va intuir Einstein, sembla que hi hagi una forçade repulsió que contraresti la gravitacional.

3. La cosmoquímica orgànica

El nostre Univers observable està format prin-cipalment d’hidrogen i heli (els dos elements enconstitueixen aproximadament el 98%). Els ele-ments biogènics més destacats (C, N, O, S, P) esformen a les estrelles mitjançant processos termo-nuclears que s’inicien amb la fusió de quatre pro-tons per a formar un nucli d’heli. Aquest fenomens’ha pogut observar en el Sol. Posteriorment, enestrelles carbonàcies, que tenen una temperatura

d’uns 100 milions Kelvin, es formen els nuclis decarboni (12C) mitjançant un procés anomenat tri-ple alfa. La formació d’aquest nucli tan remarca-ble és un esdeveniment únic a l’Univers, sense elqual no podríem parlar ara de vida a la Terra.Subsegüents captures de partícules alfa generenoxigen (16O). Finalment, la combustió de l’oxi-gen, del carboni i del neó produeixen els nuclis desofre i de fòsfor.

Els elements biogènics formats a l’interior deles estrelles es combinen a les atmosferes de lesestrelles que han evolucionat i originen espèciesdiatòmiques i triatòmiques, com ara CN, C2,CH, NH i OH, i aigua. En prosseguir el refre-dament es forma una gran varietat de molècu-les interestel·lars, com ara hidrogen, amoníac,aigua, formaldehid, cianur d’hidrogen, cianurd’acetilè, monòxid de carboni, sulfur d’hidro-gen i cianamida. Amb aquestes nou molècules,que s’originen en els espais interestel·lar i cir-cumestel·lar, i amb fosfats, és possible sintetitzaraminoàcids, bases d’àcids nucleics, glícids imononucleòtids, que són compostos necessarisper a la generació de vida. Podríem dir que laquímica que predomina en l’espai interestel·larés química orgànica. Cal destacar que els òxidsde fòsfor no han estat detectats encara en elmedi interestel·lar. És probable, però, que hompugui descobrir les espècies PO i PO2 alsenvolts circumestel·lars al voltant de les estrellesabundants en oxigen.

4. La formació del sistema solar

Fa aproximadament 5.000 milions d’anys esformà el sistema solar pel col·lapse gravitacionald’una nebulosa de pols gasosa de material inte-restel·lar. En l’estudi de grans de carbur de silici(SiC) del meteorit Murchison es trobà una rela-ció d’isòtops que indicava que es tractava dematèria que provenia d’una supernova detipus II. Aquesta observació confirma que elsmeteorits contenen grans de pols refractària d’o-rigen circumestel·lar, i dóna suport a la idea quela condensació de la nebulosa protosolar vadesencadenar-se per l’ona de xoc de l’explosiód’una supernova veïna. Durant el seu primermilió d’anys, el sistema solar es trobava en unestat de convulsió en què imperaven lescol·lisions contínues de planetesimals o cometes

amb altres cossos més grans. La nau Voyager, dela NASA, mostrà que l’atmosfera de Tità, elsatèl·lit més gran de Saturn, està formada prin-cipalment per nitrogen i metà. Conté petitesquantitats d’età i d’altres compostos orgànics quetambé es troben en els cometes, com ara cianurd’hidrogen (HCN). Això suggereix que l’atmos-fera de Tità pot haver estat originada per l’im-pacte de cometes.

5. Els cometes, amb exemplesrecents

En el curs del segle XX els cometes han estatestudiats extensivament. L’atles de Swings i Hasermostra l’espectre d’un gran nombre d’aquests cos-sos celestes, i s’hi pot observar la predominança deCN, C2 i C3 entre els constituents.

Hom n’ha estudiat detalladament la composi-ció i la relació amb els planetes terrestres, comtambé el possible origen per condensació de grà-nuls interestel·lars, que haurien format agregatscom més va més grans, fins a constituir els come-tesimals i els planetesimals. Malgrat que homhagués suggerit la possible existència d’algunaforma de vida als cometes, la temperatura d’a-quests cossos celestes —molt baixa— és incompa-tible amb la vida.

5.1. El cometa Halley

La majoria d’elements químics presents en elscometes solen trobar-s’hi en proporcions similars ales detectades en altres llocs de l’espai. Únicamentl’hidrogen, i probablement també l’heli, hi són enuna quantitat mil vegades inferior. Una part del’abundància còsmica del carboni es trobava a fal-tar en la fracció de pols i gas de la cua dels come-tes brillants del 1970, però es veié que constituïael 33% de la pols cometària del Halley. L’aiguarepresenta el 80% dels gels volàtils, essent-ne elconstituent més abundant. Àcid fòrmic, formal-dehid, diòxid de carboni i monòxid de carboniformen més del 13% de la resta de la fracció volà-til. La resta, aproximadament el 7%, inclou molè-cules relacionades amb els radicals excitats defluorescència i observats en els espectres tradicio-nals, com ara cianur d’hidrogen, probablement

82

Joan Oró

també acetilè i H2C3. La fracció inorgànica de lapols cometària conté un gran nombre de compos-tos químics. Els espectròmetres PUMA i PIA,situats respectivament a les naus Vega i Giotto,que analitzaren el Halley, hi detectaren moltscompostos orgànics complexos. Amb tècniquesespecials, fou possible d’estudiar-ne detalladamentles característiques de la cua des de la Terra i veu-re’n per primera vegada la pols i els gasos a dife-rents longituds d’ona. Arran d’aquests coneixe-ments, hom ha proposat diversos mecanismes pera explicar la formació de la cua. L’anàlisi de lapols cometària del Halley mitjançant espectrome-tria de masses demostrà la presència de compostosorgànics, com ara purines (adenina, purina i xan-tina). De tota manera, no s’hi detectaren aminoà-cids o productes derivats seus.

5.2. El cometa Shoemaker-Levy 9 (SL-9)

El 1994 fou possible presenciar la col·lisiótan anunciada del cometa Shoemaker-Levy 9contra el planeta Júpiter, que fou seguida mit-jançant telescopis situats a l’espai i a la Terra.Els astrònoms pogueren confirmar la produccióde cianur d’hidrogen arran del xoc de l’SL-9,com també que persistí a l’estratosfera d’aquellplaneta durant sis mesos. Les grans taquesnegres que quedaren als punts de col·lisió pro-bablement foren causades pel cianur d’hidrogenpolimèric, que hom havia suggerit també quepodria formar l’escorça del cometa Halley. Lacol·lisió d’aquest cometa amb Júpiter fou unaoportunitat única per a observar les conseqüèn-cies d’un impacte catastròfic en una atmosferaplanetària i per a estudiar els canvis produïts enles condicions químiques i d’excitació de lesespècies atòmiques i moleculars. Un dels resul-tats més significatius de les observacions realit-zades des de la Terra per C. Cosmovici i elsseus col·laboradors fou la detecció dels jets d’ai-gua, molt potents, utilitzant un nou espectrò-metre, acoblat al disc de 32 metres d’un radio-telescopi d’Itàlia. La presència d’aigua —que nohavia esta detectada a Júpiter amb anterioritat—a l’atmosfera d’aquell planeta es perllongà apro-ximadament dos mesos; això demostra que elscometes poden aportar grans atmosferes, comtambé que les molècules poliatòmiques podenperdurar després dels impactes, cosa que aug-mentaria les probabilitats de formació de vida,si l’ambient fos adequat.

5.3. El cometa Hyakutake i el cometa Hale-Bopp

Més recentment, hem estat testimonis de lapresència d’un altre cos estrany a la nostra voltaceleste. El cometa Hyakutake sorprengué els cien-tífics pels raigs X d’alta energia que emetia i per-què, a més de cianur d’hidrogen, contenia metà ietà en grans quantitats, com també monòxid decarboni, alcohol metílic, aigua i molts altres com-postos constituïts per elements biogènics.

Després d’una odissea de 4.200 anys pel siste-ma solar, el cometa Hale-Bopp es va apropar l’anypassat a l’àrea de la Terra i el Sol. Hom creu queha estat el cometa més brillant en la història delsúltims anys. Amb un diàmetre de prop de 40quilòmetres, ja fou observat el 1995 amb telesco-pis, i aquest any passat és podia veure a simplevista. Potser el que ha estat més important és ques’hi han pogut identificar més de 33 espèciesmoleculars, és a dir, més d’un 25% de les ques’han identificat en el medi interestel·lar.

Una de les primeres espècies químiques identi-ficades fou el radical CN, que els astrònoms handemostrat que prové de la descomposició de lamolècula del cianur d’hidrogen o àcid cianhídric,una de les molècules més abundants de l’espaiinterestel·lar. Així doncs, entre els cometes Halley,Hyakutake i el cometa Hale-Bopp s’han observatpràcticament tots els espectres corresponents a lesmolècules necessàries per a poder generar la vidaa la Terra primitiva. Com hem mencionat ante-riorment, aquestes són aigua, amoníac, cianurd’hidrogen, formaldehid, monòxid de carboni,sulfur d’hidrogen, hidrogen, a les quals podemafegir els fosfats que, com veurem més endavant,s’han trobat en la pols interplanetària, que essuposa, és d’origen cometari.

6. L’origen dels cometes

Actualment la gran nebulosa d’Oort, que ésesfèrica i està situada a unes 100.000 UA del Sol,i el cinturó discoïdal de Kuiper, situat a més de50 UA del Sol, són dos reservoris de l’espai d’onsurten molts dels cometes i són objecte d’estudiper a esbrinar-ne la rellevància. També s’està estu-diant el paper de Júpiter i d’altres planetes externs

83


com a amortidors de les col·lisions dels cometesamb els planetes terrestres, especialment amb laTerra. Segons sembla, si no hagués estat per lainfluència moderadora de Júpiter, la vida nos’hauria desenvolupat a la Terra o, a tot estirar,hauria estat efímera; o potser s’hi hauria estabilit-zat, però de manera molt precària.

La presència de gasos nobles pesants (argó,kriptó i xenó) a la nostra atmosfera i a les atmos-feres d’altres planetes interiors del sistema solar,com també la presència de compostos volàtils al’atmosfera, són una prova més de les col·lisionsanteriors. Owen i els seus col·laboradors demos-traren que la proporció de gasos nobles atrapatspel gel que es diposita a una temperatura d’apro-ximadament 50 K està d’acord amb les dadesobtingudes en l’anàlisi de gasos nobles pesants a laTerra, i del planeta Mart d’acord amb els meteo-rits marcians, si se n’extrapolen els resultats.Aquesta seria la temperatura a la qual s’hauria for-mat la regió Urà-Neptú de la nebulosa solar, unatemperatura que, curiosament, coincideix amb lade formació del cometa Halley. Podríem dir queel nostre planeta ha experimentat moltescol·lisions cometàries.

7. Els meteorits carbonacis

La Terra rep el bombardeig continu dels pro-jectils còsmics relativament petits que hom ano-mena meteorits. En alguns casos es tracta de con-drites carbonàcies, que contenen compostos orgà-nics. Ja en el segle XIX, J. J. Berzelius (1779–1848)analitzà l’Alais, una d’aquestes condrites carbonà-cies, que caigué a França el 1806.

Recentment s’han trobat molts meteorits al’Antàrtida. Dels meteorits que hom ha estudiat,un dels més interessants és el que caigué a la ciu-tat de Murchison (Austràlia) el 1969. Conté unamescla complexa de compostos orgànicsmonomèrics, com ara àcids carboxílics, aminoà-cids, hidroxiàcids, àcids fosfònics, amides, amines,purines (adenina i guanina) i una pirimidina (ura-cil), alcohols, compostos carbonils i hidrocarburspolars, aromàtics i alifàtics. S’hi han identificat unssetanta-cinc aminoàcids, vuit dels quals són cons-tituents corrents de proteïnes, i alguns altres par-ticipen també en el metabolisme dels éssers vius.

Molts, però, no s’han trobat mai en sistemesbiològics. Quant a la quiralitat dels carbonis alfa,tots els aminoàcids són racèmics. Aquesta caracte-rística, i algunes altres, com ara l’elevada relaciódeuteri-hidrogen, semblen indicar que aquestsaminoàcids se sintetitzaren a partir de precursorsinterestel·lars. En aquest meteorit també s’hi hantrobat alquilfosfonats, amb el grup alquil (de C1 aC4) unit a l’àtom de fòsfor del grup fosfat, quetambé hi és present. Aquesta troballa suggereix unpossible origen dels àcids fosfònics en la molèculainterestel·lar PC.

8. Fosfat còsmic en els cometes

Les anàlisis fetes mitjançant espectròmetre demasses indiquen la presència de fòsfor (31P) alnucli dels grans del cometa Halley. Feia temps quese sabia que els meteorits contenien minerals ambfosfats; per tant, era lògic que hi hagués fòsfor enforma de fosfat al nucli dels cometes. Per compa-rar, en les condrites carbonàcies (tipus I), la pro-porció de fòsfor és de 0,1% del pes, quantitat queestà d’acord amb les proporcions relativament bai-xes d’aquest element biogènic. Un estudi mésaprofundit de les partícules de pols interplanetàriapodria aportar noves dades sobre la composiciódels cometes. En diverses partícules interplanetà-ries, suposadament d’origen cometari, hom hi haobservat uns pics dels anions PO2 i PO3 en lesmasses espectrals, que indiquen la presència defosfat en els cometes. Fins ara hom no havia paratesment als possibles orígens dels fosfats que hanparticipat en l’evolució química i prebiològica. Siles dades suara esmentades es confirmen en pos-teriors treballs de recerca, podríem afirmar que elscometes, a més d’aportar a la Terra primitiva elscompostos de carboni necessaris per a sintetitzaraminoàcids, purines, pirimidines i glícids, també hiaportaren fosfats, que haurien format els nucleò-tids.

9. La formació del sistema Terra-Lluna

A partir dels estudis fets en el model proposatper A. G. W. Cameron hom desenvolupà la teoriaque propugna que els sistema Terra-Lluna s’hauriaformat per la col·lisió contra la proto-Terra d’un cosceleste que tenia una massa aproximada a la del pla-neta Mart. En el xoc, aquest cos hauria injectat a la

84

Joan Oró

Terra el ferro que conté el nucli del nostre planetaavui. A més, hauria causat la fusió i l’ejecció enòrbita terrestre de porcions del mantell terrestre,que finalment s’haurien agregat per a formar el nos-tre satèl·lit. Aquest origen explica moltes de lessimilituds, com també les petites diferències, exis-tents entre la composició del mantell terrestre i laLluna; per exemple, l’escassa proporció de ferro queté el nostre satèl·lit. Pel que fa als aspectes dinàmics,també explica el moment angular del sistema Terra-Lluna. L’impacte de la col·lisió i de la temperaturaque originà fou de tal magnitud que els elementslleugers i els compostos fàcilment evaporables, coml’aigua, s’escaparen a l’espai interplanetari. És pro-bable que la proto-Terra no tingués una gran quan-titat d’aigua, perquè els planetes terrestres s’agrega-ren en una zona circumsolar desproveïda de com-postos volàtils. Acceptada aquesta teoria, quedava laincògnita de l’origen de l’aigua i dels elements icompostos biogènics necessaris per al procés d’evo-lució química que finalment causaren la biopoesi, oemergència de la vida, al nostre planeta. Cameroncreu que l’origen dels compostos volàtils rau en elscometes i altres cossos menors del sistema solar, quecol·lisionaren amb la Terra en les darreres fases del’acreció terrestre. Aquesta teoria havia estatavançada per l’autor del present article l’any 1961.

10. Matèria cometària capturadaper la Terra primitiva

Les dues teories esmentades són complementà-ries. És a dir, hom pot acceptar, d’una banda, queel sistema Terra-Lluna s’hagi format per l’impacte

d’una col·lisió amb un cos de gran massa, queprovocà la pèrdua vers l’espai de la majoria decompostos volàtils. D’altra banda, els cometes ialtres cossos menors d’aquell sistema solar en for-mació, que xocaren contra el nostre planeta alllarg dels seus primers 600 milions d’anys d’histò-ria, degueren aportar-li la major part de l’aiguaque té ara, com també compostos biogènics.

La Lluna, que té una massa gravitacional moltmés petita que la Terra, no pogué retenir totes lessubstàncies volàtils i una bona part s’escaparen al’espai. Actualment, la pressió de l’atmosfera de laLluna és de 10–10 torrs. No hi ha dubte que,mentre algunes de les col·lisions aportaren matè-ria a la Terra, d’altres s’endugueren aigua i com-postos volàtils. Els impactes causaren un dobleefecte, de captura i expulsió de matèria. Al finald’aquell període, la Terra se’n va sortir amb unaugment significatiu de la seva massa, especial-ment pel que fa a aigua, carboni i altres elementsbiogènics, com es creu que degué passar a Mart ia Venus, i també a Tità.

En el primer estudi que vaig fer d’aquest temavaig calcular que la quantitat de matèria cometà-ria capturada per la Terra podia haver estat de1018 g, que és aproximadament la massa de totala biosfera. Més endavant vaig filar més prim i,amb els meus col·laboradors, vaig determinar unaquantitat de 1023 g, que podria ser equivalent a1022 g de carboni, aproximadament tot el carbo-ni que hi ha al nostre planeta. Càlculs posteriorsfets per diversos investigadors donen quantitats

85


Matèria cometària Lapse de temps (anys)

Venus 4,0 x 1020 2 x 109

Lluna 2,0 x 1020 Acreció tardanaTerra 2,0 x 1014–18 2 x 109

1,0 x 1025–26 Acreció tardana3,5 x 1021 Acreció tardana7,0 x 1023 4,5 x 109

2,0 x 1022 4,5 x 109

1,0 x 1022 2,0 x 109

1,0 x 1023 1,0 x 109

6,0 x 1024–25 1,0 x 109

1,0 x 1023–26 4,5 x 109

Taula 1. Matèria cometària atrapada per alguns cossos interiors del sistema solar. (Adaptat d’Oró, «La vida a l’Univers i l’evolució

còsmica».1)

similars. Altres investigadors donen valors mitjansde l’ordre de 1025 g, que indicaria que també lamajor part de l’aigua dels mars terrestres seria d’o-rigen cometari. De fet, la relació entre hidrogen ideuteri (isòtop de l’hidrogen) que s’ha determinaten alguns cometes s’apropa a la relació que hi haa la Terra entre aquestes dues formes d’hidrogen.

Seria interessant esbrinar si la majoria decometes atrapats per la Terra primitiva proveniende la regió Urà-Neptú o d’altres regions del siste-ma solar. Com hem esmentat, hom suposa que elsgasos nobles més pesants i la majoria de compos-tos gasosos presents a l’atmosfera terrestre podrienhaver tingut el seu origen a l’esmentada regióUrà-Neptú. Els càlculs fets per diversos investiga-dors des de 1961 sobre la matèria cometària atra-pada per alguns dels cossos interiors del sistemasolar s’indiquen en la taula 1.

11. Darwin, Oparin i l’evolució quí-mica

En una carta, no gaire coneguda, que escriví aHooker, Darwin explicava de manera resumidal’essència d’una hipòtesi que posteriorment seriadesenvolupada per Alexander Ivanovitx Oparin(1894–1980). El punt clau de la idea de Darwinquedava expressat així: «Però si (i quin si mésgran!) poguéssim imaginar que en algun estanyold’aigües càlides, amb tota mena d’amoníac i salsde fosfònic, i amb llum, escalfor, electricitat, etc.,es formés un compost proteic, llest per a experi-mentar encara canvis més complexos...». El 1924,Oparin proposà una hipòtesi raonable d’evolucióquímica prebiòtica. Pensava en un procés graduald’evolució química, que inclouria la síntesi demolècules bioquímiques com més va més comple-xes, com a condició necessària prèvia a la forma-ció de les primeres formes de vida a la Terra.D’aquests primers organismes s’haurien originattots els altres, segons la teoria de Darwin de l’e-volució biològica.

Per a formular la seva hipòtesi Oparin s’inspiràen una teoria que Dimitri Mendeleiev formulàsobre l’origen del petroli. Mendeleiev creia que elpetroli podia haver-se format pel pas d’aigua moltcalenta a través de formacions geològiques pro-fundes que continguessin carburs de ferro. La

hidròlisi d’aquests carburs hauria format els hidro-carburs presents en el petroli. Oparin ampliàaquesta teoria fins a l’origen de la vida. Hom sap,i Oparin també ho sabia, que el petroli és d’ori-gen biològic. De tota manera, i malgrat que en elnostre laboratori hem aconseguit hidrocarbursalifàtics lineals des d’un a vuit carbonis en lahidròlisi de carburs de ferro mitjançant clorur dedeuteri, és molt improbable que una reacció simi-lar hagi estat significativa a la Terra primitiva. Larecerca infructuosa de fonts importants de metà al’interior de la Terra indica aquesta limitació.Oparin, per tant, no encertà completament el seuraonament. S’equivocà en atribuir un origenterrestre a les substàncies biogèniques. D’altrabanda, considerà correctament la natura reduïdadels compostos primaris de carboni i nitrogen,com els que hom ha trobat en molts ambients còs-mics fora de la Terra, entre els quals l’atmosferade Júpiter i els cometes.

12. Síntesi prebiòtica d’aminoàcids

El primer experiment que demostrà que elscompostos orgànics podien sintetitzar-se a partirde molècules més senzilles, en absència de vida, elrealitzà Stanley L. Miller el 1953. Aquest investi-gador obtingué aminoàcids i altres compostosorgànics a partir d’una mescla estèril d’amoníac,vapor d’aigua, hidrogen i metà, que sotmeté adescàrregues elèctriques i lluminoses. Els compos-tos obtinguts eren racèmics, i la mescla era similara la trobada posteriorment en el meteoritMurchison, si bé menys complexa. En l’atmosferatransitòria del cos primitiu del mateix meteorithauria pogut produir-se una síntesi d’aquestamena. Tanmateix, és molt més probable que lasíntesi es realitzés per condensació d’aldehids,amoníac i cianur d’hidrogen d’origen interestel·lar,quan el cos del meteorit assolí temperatures ele-vades per causa de la seva proximitat al Sol, o percol·lisions amb altres cossos, com també que s’hioriginés una fase líquida aquosa transitòria, en laqual s’hauria produït la condensació. La relaciódeuteri-hidrogen, com també la relació entre elcarboni 13 (13C) i el carboni 12 (12C), semblenabonar aquesta interpretació.

Cal destacar la similitud entre els aminoàcidsobtinguts experimentalment i els que es trobarenen el meteorit Murchison. És possible que l’abun-

86

Joan Oró

Precursors Monòmers Polímers

HCN Aminoàcids Pèptids

HCN Purines

HC3N Pirimidines Nucleòtids PROTOCÈL·LULA

CH2O Ribosa (–5P)

CO + H2 Àcids grassos Fosfolípids(gliserol-P + colina) (liposomes)

dor d’aminoàcids que hom detectà en el meteoritreflectís la gran varietat d’aldehids interestel·larsprecursors i d’altres molècules que eren presents alcos del meteorit. També cal tenir en compte lapresència d’aminoàcids α-alquil racèmics. Elsgrups α-alquil deuen haver-se originat a partird’acetones interestel·lars. Atès que els aminoàcidsα-alquil no són constituents de les proteïnes, laseva presència en el meteorit Murchinson prova lanatura extraterrestre dels aminoàcids meteorítics.També cal destacar que la glicina, l’alanina, l’àcidaspàrtic i altres aminoàcids i compostos orgànicspoden sintetitzar-se a partir del cianur d’hidrogenen un ambient aquós que contingui amoníac.

13. Síntesi prebiòtica de purines ipirimidines

Els α-aminoàcids són les peces amb què hombasteix els polipèptids i les proteïnes. A més, lesbases puríniques i pirimidíniques, juntament ambla ribosa o la desoxiribosa i el grup fosfat, són elscomponents dels mononucleòtids. Aquestes molè-cules poden condensar-se per a formar polinu-cleòtids, que en la química dels éssers vius estanrepresentats pels àcids nucleics, RNA (àcid ribo-nucleic) i DNA (àcid desoxiribonucleic).L’essència de l’emmagatzematge i de la trans-ferència de la informació biològica es troba en laseqüència de bases d’aquestes molècules. Per tant,un aspecte fonamental per resoldre en relació ambla formació de biomonòmers a la Terra primitivaés la síntesi prebiòtica de les purines i pirimidines.Hom sap la manera de sintetitzar adenina a partit

de cianur d’hidrogen en un medi líquid que con-tingui aigua i amoníac. Amb urea i guanidina,hom pot sintetitzar altres purines, partint tambéde cianur d’hidrogen. L’adenina pot sintetitzar-se,fins i tot en gran quantitat, en absència d’aigua, iaixò explicaria la presència d’aquesta molècula enels grànuls de pols del cometa Halley, mentre queno s’hi detectaren aminoàcids, perquè requereixenaigua líquida per a sintetitzar-se. També hom sin-tetitzà les pirimidines uracil i citosina a partir decianoacetilè, que és una de les cinc molèculesdetectades a l’espai interestel·lar. Recentment,aquestes molècules han estat sintetitzades utilit-zant també com a precursor el seu producte hidra-tat, el cianoacetaldehid. A partir de l’uracil, mit-jançant una reacció de metilació, també hom hasintetitzat la timina. Per tant, avui en dia, és pos-sible sintetitzar al laboratori totes les purines ipirimidines necessàries per a l’RNA i el DNA.

14. La formació de monosacàrids,àcids grassos i lípids

A partir del formaldehid, que també havia estatdetectat en el cometa Halley, hom ha pogut sinte-titzar els sucres necessaris per a formar els mono-nucleòtids. Hom pot produir pel cap baix unstrenta monosacàrids a partir del formaldehid;essencialment hom ha obtingut totes les hexoses,pentoses —incloent-hi la ribosa—, tetroses i trio-ses —incloent-hi el gliceraldehid.

Una altra molècula present en el cometa Halley

87


Figura 1. Síntesi prebiòtica a partir de molècules cometàries (en fase aquosa).

i en molts altres cometes és el monòxid de carboni.En presència d’hidrogen i de grànuls de níquel iferro d’origen cometari, el monòxid de carboni il’hidrogen originaren hidrocarburs alifàtics i àcidsgrassos, que poden conduir a la síntesi de fosfolípidssi es combinen amb fosfat de glicerina i colina oserina. En el nostre laboratori hom va sintetitzarfosfatidilcolina (lecitina) mitjançant una seqüènciade reaccions. La fosfatidilcolina té la propietat d’au-toacoblar-se formant estructures conegudes com aliposomes, tancades per una membrana de duescapes similar a la membrana cel·lular.

15. Les primeres formes de vida ala Terra

Diversos autors han estudiat roques quepodrien contenir el registre fòssil més antic de lesformes de vida primitives. La paleobiologia nomésha estudiat amb detall roques molt antigues deSud-Àfrica i de l’oest d’Austràlia. Ambdues con-tenen proves de l’existència de vida primitiva:estromatòlits, microfòssils i matèria orgànica d’o-rigen biològic. Aquests tres tipus de proves indi-quen que, fa 3.500 milions d’anys, a la Terra hihavia organismes procariòtics fixadors de diòxidde carboni. La presència de matèria orgànicaencapsulada en minerals de fosfat similars a l’apa-tita, com també la relació existent entre els isòtopsde carboni (13C/12C), en dipòsits de roques loca-litzats al sud de Groenlàndia, que tenen una edatd’uns 3.870 milions d’anys, indiquen la possibilitatque aleshores ja existís vida.

16. La col·lisió còsmica a la fronte-ra cretaci-terciari (K/T)

Com Carl Sagan expressà en una conferènciageneral sobre l’origen de la vida, «els cometes ladugueren i els cometes se l’endugueren».Referint-se a les extincions de sistemes vius, féuesment de les col·lisions dels cometes, com deguéser el cas del contacte cretaci-terciari (K/T), ori-ginat per la col·lisió d’un cometa o d’un asteroi-de, que se suposa que fou la causa de la desapari-ció dels dinosaures fa uns 65 milions d’anys.

Aquesta col·lisió amb la Terra, a la penínsulade Yucatán, causà el cràter de Chicxulub, un dels

més grans del planeta. Com a conseqüència d’a-quest xoc, es degué produir l’extinció dels dino-saures i de moltes altres espècies, fet que afavoríles condicions per al desenvolupament dels mamí-fers que, en la seva evolució, originarien els pro-simis i els simis, dels quals sorgí la línia de homí-nids i, finalment, l’espècie Homo sapiens.

Altres extincions incidentals o periòdiquescaracteritzen el que hom coneix com a evoluciópuntual, que contrasta amb l’evolució gradualproposada per Darwin. El coneixement d’aquestescol·lisions dóna suport a la teoria que suggereixque els cometes, els asteroides i altres cossosmenors del sistema solar haurien tingut un paperdestacat en l’aportació de precursors necessaris pera l’emergència de la vida al nostre planeta; i que,de manera incidental o periòdica, han modificat elcurs de l’evolució biològica. Pot semblar sorpre-nent, però la nostra existència ha estat possiblegràcies a aquella col·lisió còsmica produïda fa uns65 milions d’anys.

17. L’evolució dels homínids

És obvi que, com a resultat indirecte de l’esde-veniment K-T, certes espècies d’animals que varensobreviure varen tenir l’oportunitat d’evolucionarmés lliurement i d’ampliar el seu nínxol vital ievolutiu. Això és el que va passar amb algunesespècies de mamífers, que van donar lloc a l’apa-rició dels prosimis, dels simis i finalment delshomínids i altres primats.

Hom creu que els homínids van passar perquatre o cinc espècies anteriors abans d’arribar al’espècie humana actual. Així van aparèixer evolu-tivament cinc característiques que són revolu-cionàries. De l’Australopitecus afarensis o l’africanus,el del bipedisme i del bimanualisme. De l’Homohabilis, la invenció dels instruments de pedra. Del’Homo erectus, la utilització del foc. Finalment, del’Homo sapiens sapiens, l’ús del llenguatge articulatper a conversar amb els altres individus de lamateixa espècie. No es sap encara el lloc filo-genètic exacte que ocupa l’Homo antecessor desco-bert recentment a Atapuerca (Burgos). No obstantaixò, sabem que tots els humans que existim a laTerra venim de l’Homo sapiens sapiens de l’Àfrica,que va emigrar al continent euroasiàtic ara fa més

88

Joan Oró

de 100.000 anys.

18. Possibilitat de vida a Mart i aEuropa?

Com ha estat suggerit, és possible que la vidaa la Terra sigui molt més antiga que els microfòs-sils que hom hi ha detectat fins ara. L’estiu de1996 uns científics de la NASA van descriure latroballa de «possibles restes de vida» en un mete-orit trobat a l’Antàrtida el 1984. Els estudis realit-zats des d’aleshores han dut els investigadors a laconclusió que es tracta d’un cos celeste provinentde Mart. Fa uns quinze milions d’anys, un impac-te catastròfic que colpí el planeta roig deguéexpulsar-ne aquest meteorit vers l’espai exteriordel planeta. Finalment, el meteorit caigué a laTerra fa uns 13.000 anys. La presència, en aquestcos celeste, de compostos orgànics associats amagnetita i a partícules de sulfur de ferro, i a unesestructures microscòpiques ovoides, que han estatinterpretades com a nanobacteris, fan pensar, alsinvestigadors que les han estudiades, en la possibleexistència de vida microbiana a Mart en tempsremots. Hom ha exclòs qualsevol tipus de conta-minació d’origen terrestre i l’origen marcià es faevident en comparar la composició química delmeteorit amb les dades aportades per la nauViking, que es posà a la superfície de Mart el1976. De tota manera, aquests autors no han tin-gut en compte un aspecte que podria ser essencialper a la comprensió de la qüestió exobiològica: lapossible contaminació cometària o asteroïdal delmeteorit marcià.

Podem preguntant-nos si és possible que elscompostos orgànics trobats en el meteorit hihaguessin anat a parar per l’impacte d’un cometao un asteroide a la superfície de Mart. Abonaaquesta possibilitat el fet que la proporció d’hi-drocarburs aromàtics policíclics sigui molt sem-blant a la trobada en el meteorit Murchison. Sesap també que les condrites carbonàcies, i proba-blement també els cossos dels quals deriven, con-tenen molts compostos orgànics d’origen extrater-restre. Per tant, podria ser que els hidrocarbursaromàtics policíclics trobats en el meteorit marciàhaguessin arribat a la superfície d’aquell planetaen una col·lisió prèvia d’un cometa o un asteroi-de fosc.

Europa —un satèl·lit de Júpiter— és un llocque cal tenir en compte a l’hora de pensar en lapossibilitat d’existència de vida extraterrestredins el sistema solar. Més enllà, també podriahaver-n’hi als possibles planetes al voltant del’estrella ß-Pictoris o al voltant d’estrelles de lanebulosa Orió. La informació que hom puguiobtenir sobre els ambients al voltant dels plane-tes que han estat descoberts recentment ens per-metran determinar si és possible que processosde biopoesi similars als que tingueren lloc a laTerra s’hagin produït en aquest planetes i enaltres indrets de l’Univers.

19. Planetes extrasolars i vida mésenllà?

Al llarg dels darrers dos anys s’han produïtextraordinaris descobriments d’un cert nombred’objectes de massa planetària que orbiten estre-lles pròximes similars al nostre Sol. Aquesta tro-balla transforma radicalment la nostra valoraciósobre el paper dels sistemes planetaris a la galàxia,comparable únicament al canvi conceptual quesuposà la descoberta feta per Galileu de les quatrellunes majors en òrbita al voltant de Júpiter. Elsdescobridors d’aquests planetes extrasolars sónuns astrònoms que han treballat en aquest projec-te durant més de deu anys, entre els quals cal des-tacar Michel Mayor i Didier Queloz, del’Observatori de Ginebra (Suïssa), Geoffrey Marcy,de l’Observatori Lick de Califòrnia (EUA), i PaulButler, de l’Observatori Anglo-Australià d’Epping(Austràlia).

Per a comprendre la dificultat i el mèrit quetenen aquests descobriments cal tenir en comptel’extrema dificultat a l’hora de detectar aquestamena d’astres. Tenen una lluminositat molt peti-ta perquè no emeten llum pròpia. D’altra banda,en trobar-se molt propers a l’estrella que orbiten,la llum del seu sol enlluerna l’observador. Calrecórrer a mètodes indirectes basats en l’efecteDoppler, que requereix tècniques molt comple-xes basades en l’anàlisi computada dels espectres.Les mesures obtingudes d’aquesta manera estanafectades per una limitació molt significativa: nopoden donar més que una cota inferior per alvalor de la massa dels astres que orbiten lesestrelles considerades. Tot i així, mentre hom nodisposi de mesures més precises, les dades apor-

89


tades pels astrònoms esmentats són de graninterès.

El primer planeta (51 Pegasi) en òrbita al vol-tant d’una estrella de tipus solar fou observat perMayor i Queloz el 1995. Està situat molt a propdel seu sol (unes 0,05 unitats astronòmiques) i téuna massa comparable a la del planeta Júpiter. Lesobservacions inicials d’aquests astrònoms forenconfirmades per Marcy i Butler, que anunciarentambé la descoberta d’uns altres dos planetes: 70Virginis i 47 Ursae Majoris. El planeta 70 Virginisés un astre molt massiu (6–9 vegades la massa deJúpiter) que gira al voltant del seu sol a unadistància similar a la del planeta Mercuri al siste-ma solar. El planeta 47 Ursae Majoris és més petit(2–4 vegades la massa de Júpiter). Quant a lesexpectatives que siguin planetes adequats per acontenir alguna forma de vida, 51 Pegasus no n’ésun bon candidat perquè té temperatures que arri-ben als 1300 K. En canvi, 70 Virginis podria teniruna temperatura molt més suau (uns 360 K), quepermetria reaccions químiques d’interès des delpunt de vista prebiòtic. Finalment, la superfície de47 Ursae Majoris podria tenir una temperatura de200 K, molt similar a la de la superfície dels pla-netes gegants del sistema solar.

Al mes d’abril de 1998 ja s’havien descobertuns dotze planetes extrasolars, mitjançant el mèto-de basat en l’efecte Doppler, que, de fet, mesurael moviment radial de l’estrella amb referència alcentre de gravetat entre l’estrella i el planeta. És adir, és un mètode indirecte ja que no es podenveure els planetes.

Cal afegir que, recentment, hi ha un graninterès en la detecció de sistemes planetaris en elprocés de formació. A més del disc del voltant del’estrella ß-Pictoris i d’altres estrelles a la nebulo-sa Orió, s’han trobat tres nous discs protoplaneta-ris al voltant de l’estrella HR 4796 i de dues deles estrelles més brillants del firmament,Fomelhaut i Vega. Totes tres estrelles són relativa-ment joves i es dóna la coincidència que l’estrellaVega fou la font de les transmissions de ràdio mis-terioses rebudes per Jodie Foster en la pel·lículaContact, basada en la novel·la del mateix nomescrita per Carl Sagan.

Si hom busca planetes en els quals hi puguihaver vida intel·ligent, i tecnològicament avança-da i amb la capacitat de rebre i enviar senyals deràdio o de microones al seu entorn universal, homtindrà la necessitat d’utilitzar radiotelescopis. Ambaquesta premissa es va desenvolupar primer elprograma SETI i després el programa PHOENIX,els impulsors dels quals foren B. Oliver, C. Sagani Frank Drake. El Dr. Drake, president de l’InstitutSETI, és l’autor de la famosa equació que porta elseu nom i amb la qual es poden calcular, teòrica-ment, el nombre de civilitzacions avançades a lanostra galàxia.

La NASA està desenvolupant un nou projecte,anomenat ORIGINS, una part del qual està desti-nat a construir un doble telescopi que serà enviata l’espai orbital, especialitzat en interferometriainfraroja. Aquest telescopi podrà observar si a l’at-mosfera dels planetes extrasolars que s’han desco-bert, o dels que es vagin descobrint, hi ha molè-cules d’aigua, oxigen i ozó. Això voldrà dir que éspossible que en aquests planetes hi pugui havervida. Aleshores, el Dr. Frank Drake i els seuscol·laboradors podran enfocar els seus radioteles-copis de Califòrnia, Austràlia o Arecibo de PuertoRico per a poder detectar algun senyal provinentd’aquests planetes que indiqui si hi ha vidaintel·ligent o no. Sens dubte aquest seria el desco-briment científic més important de tota la històriai demostraria que no estem sols a l’Univers.

20. Resum i conclusions científiques

En aquest article hem considerat els processosd’evolució còsmica que poden haver precedit l’a-parició de la vida al nostre planeta.

1. Les primeres cinc molècules detectades al’espai interestel·lar foren NH3, H2O, H2CO,HCN i HC3N. Juntament amb H2, CO, H2S,H2NCN i fosfats, deuen ser presents també en elscometes i és possible que siguin les molècules pre-cursores de la vida.

2. La primitiva nebulosa solar era una acumu-lació de gas interestel·lar i de núvols de pols. Elscometes formaven part d’aquest sistema i la sevacomposició n’indica l’origen interestel·lar.

90

Joan Oró

3. El sistema Terra-Lluna fou el resultat d’unacol·lisió massiva resultant de l’impacte d’un cos dela mida de Mart amb la proto-Terra. L’aigua i elscompostos volàtils de l’atmosfera del nostre pla-neta i de la Lluna s’escaparen a l’espai com aresultat d’aquesta col·lisió.

4. La major part de l’aigua que conté actual-ment la Terra hi ha estat aportada per acreciócometària. L’estudi de la cua del cometa Halley ide l’impacte del cometa Shoemaker-Levy 9 aJúpiter han demostrat el poder de “supervivència”de l’aigua, del cianur d’hidrogen i d’altres com-postos que procedeixen dels cometes.

5. Per tant, hom pot suposar que, a la Terra,(a) el cianur d’hidrogen, l’amoníac i l’aigua líqui-da produïren aminoàcids i purines, (b) que el for-maldehid produí ribosa, (c) que el cianoacetilè i laurea produïren uracil i citosina, (d) que fosfats,bases nitrogenades i glícids es combinaren per aproduir nucleòtids, i (e) que el monòxid de car-boni i l’hidrogen produïren àcids grassos. Aquestsàcids grassos poden haver format fosfolípids ques’autoacoblen i constitueixen estructures de doblecapa similars a les membranes cel·lulars (vegeu lafig. 1).

6. En una segona fase, els aminoàcids es con-densen en polipèptids, que són similars a les pro-teïnes, i els mononucleòtids es condensen en poli-nucleòtids, que són similars als àcids nucleics(RNA i DNA).

7. D’aquesta manera es pot haver generat elmón de l’RNA; aquest RNA probablement causàl’acoblament de diverses estructures proto-cel·lulars, que produirien la cèl·lula ancestral dequè parlava Darwin.

8. Els primers microfòssils ben caracteritzats,que es localitzaren a l’oest d’Austràlia, tenen unaedat de 3.500 milions d’anys. La vida a la Terrapodria tenir fins i tot més de 4.000 milions d’anys.

9. No s’ha pogut provar la suposada existènciade vida a Mart amb el meteorit que hom ha datatde fa 4.500 milions d’anys. Els hidrocarburs que

s’hi han detectat podrien haver arribat a Mart ambla col·lisió d’un cometa o un asteroide. Tambépodrien ser productes de contaminació terrestrecom ho són els aminoàcids trobats en el meteorit.

10. Una nova era en l’exploració de l’espai hacomençat recentment amb la descoberta d’algunsplanetes i d’estrelles nanes al voltant d’estrellessimilars al Sol, a una distància d’uns 50 anys llumdel nostre sistema solar. És el primer cop que larecerca de companys no lluminosos fora del siste-ma solar ha tingut èxit.

Com hem vist, l’Univers és essencialmentorgànic: hem d’acceptar que descendim de molè-cules molt senzilles que deuen haver estat presentsal nostre Univers des de poc després de la sevagènesi. Algunes de les molècules senzilles queintervenen en la transmissió dels impulsos nervio-sos, com ara la glicina, el glutamat i el GABA, hanestat detectades també en el meteorit Murchison.Es tracta de neurotransmissors que poden haverexistit a l’espai abans de la formació del sistemasolar. Per tant, podríem pensar que l’Univers noestà únicament preparat per a l’emergència de lavida sinó també de la intel·ligència. No seriaestrany, per tant, que en altres indrets de l’Univershi hagués vida intel·ligent, qui sap si fins i tot mésintel·ligent que la que hi ha al planeta blau delnostre sistema solar. En aquest context en quèhem considerat el coneixement de l’Univers i dela intel·ligència, voldria esmentar tres ideesexpressades per tres grans científics. El 1921,Albert Einstein reconeixia que «el misteri mésgran de l’Univers és comprendre’l». El 1951,Lewis Thomas, referint-se al que se sabia de lavida, acceptà que «la més gran descoberta cientí-fica d’aquest segle ha estat el reconeixement de lanostra ignorància». I, retrocedint fins a comença-ments de segle, Santiago Ramón y Cajal haviaexpressat que «mentre el cervell sigui un misteri,l’Univers també ho serà».

20.1. Conclusions ètiques

Un millor coneixement de l’Univers i del nos-tre entorn còsmic, i de l’evolució dels éssers viusens porta a les següents conclusions ètiques.

91


Humilitat. La vida i nosaltres mateixos venimde molècules molt senzilles i, per tant, no enspodem considerar els reis de la creació, ja que, enrealitat, som pols d’estrelles. En conseqüència,hem de ser humils.

Solidaritat. Els nostres gens tenen un origencomú, de l’Homo sapiens sapiens, que va emigrar del’Àfrica ara fa 100.000 anys; és a dir, tots som ger-mans i germanes i pertanyem a la mateixa espècie.Si som conseqüents ens hem de sentir solidaris imembres d’aquesta gran família humana que refe-rim com la humanitat.

Cooperació. Vivim en un planeta amb recursoslimitats. En arribar a la Lluna, els astronautes dela missió Apollo varen veure la Terra com un gra-net de sorra perdut en la immensitat de l’espai.Des de la Lluna no es veuen les fronteres queseparen les nacions, ni el color de la pell de lagent. Els astronautes varen adquirir una conscièn-cia col·lectiva de les limitacions reals del nostreplaneta. I, des del punt de vista moral, varen arri-bar a la conclusió que tots ens hem de sentir ciu-tadans amb els mateixos drets en aquest planetaúnic del sistema solar. La frase del Neil Armstrong«un petit pas per a l’home, un gran salt per a lahumanitat» expressa, a més del gran avenç tec-nològic, l’absoluta necessitat de cooperació quetenim entre tots els ciutadans de la Terra si volemcontinuar vivint en pau, tranquil·litat i progrés enel nostre petit planeta blau.

En resum, humilitat, solidaritat i cooperaciósón els tres principis ètics derivats d’una reflexió iconscienciació còsmica que permetran la continuï-tat de la nostra existència en un Univers en el qualprobablement no estem sols.

Agraïments

Aquest article està basat en la conferènciapresentada en la reunió Bioastronomy 96, quetingué lloc a l’illa de Capri l’estiu de 1996, i enl’article publicat al Llibre de Ponències1 delQuinzè Congrés de Metges i Biòlegs deLlengua Catalana, esdevingut a Lleida la tardordel mateix any. Per aquest motiu, agraïm alDr. Ricard Guerrero haver permès la utilitzaciód’aquest article, que hem revisat i posat alcorrent. L’autor desitja reconèixer especialmentla participació de Dr. Cristiano Cosmovici enels apartats que tenen a veure amb la cua delcometa Halley, l’impacte del cometaShoemaker-Levy 9 amb el planeta Júpiter i ambla possibilitat de vida al planeta Mart. Tambéagraeix la col·laboració de M. VictòriaHernández, Enric Macià i, especialment, deMercè Piqueras i Cristina Simó en la preparacióde l’article. Així mateix, l’autor desitja reconèi-xer els esforços de la Generalitat de Catalunyaen l’ajuda al desenvolupament de la recercacientífica al nostre país.

92

Joan Oró

1 Oró, J: «La vida a l’Univers i l’evolució còsmica», Llibre de Ponències, Quinzè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, 1996, 47–62.

Índex general

Sumari 5

Presentació 7

Pròleg 9

Primeres Jornades sobre Medicina Preventiva i Predictiva

«Conceptes de medicina preventiva i predictiva:el que tothom ha de saber» 13

Evidència de l’eficàcia de la medicina preventiva 151. Esperança de vida 152. Taxes de mortalitat 15Barreres per a la pràctica de la medicina preventiva-predictiva 17

Les fases de la prevenció 18Responsabilitats individuals i professionals en la prevenció i predicció de malalties 19Adopció d’estils de vida sans 20Importància dels programes d’educació de salut 20Apèndix. Exàmens periòdics de salut 23

«Factors de risc de salut. Com prevenir-los o controlar-los» 27Estimulació de l’interès en la promoció de la salut i la prevenció de malalties 29Revisió històrica de l’anàlisi de factors de risc de salut 30Factors determinants de salut comunitària 31Classificació dels factors de risc 32Importància dels estils de vida per al control dels factors de risc 32El Pla de Salut de Catalunya i els estils de vida saludables 35

«L’exercici físic com a font de salut a totes les edats» 37Antecedents històrics 39El concepte de condició física 41Els beneficis de l’exercici físic 43Recomanacions per a la prescripció d’un programa d’exercici físic 44

1. El tipus d’exercici 442. La intensitat de l’exercici 443. La durada de l’exercici 454. La freqüència de l’exercici 45

5. El ritme de progressió 46Programes d’exercici físic per a les malalties 46Precaucions generals 47

1. L’impacte sobre les articulacions 472. La dieta 473. La hidratació 474. La higiene de la roba i del calçat 48

La responsabilitat de la població, de les empreses i dels professionals de la saluten la promoció de l’exercici físic 48Apèndix 1. Recomanacions sobre activitat física segons l’edat biològica 49Apèndix 2. Programes integrats de condició física general 55Apèndix 3. Medicaments que poden modificar la prescripció d’exercici físic 59Apèndix 4. Contraindicacions per a fer exercici 63

«La responsabilitat individual en el manteniment de la salut» 69El problema del cost dels serveis de salut 71L’impacte de mesures sanitàries per a controlar el cost dels serveis de salut 72Possibilitats de control de les despeses de salut 73Reptes socials de la medicina preventiva 73Reptes per als professionals de la salut 74Reptes per a una política sanitària en el segle XXI 76

«Origen i evolució de la vida» 791. Introducció 812. L’origen de l’Univers 813. La cosmoquímica orgànica 814. La formació del sistema solar 825. Els cometes, amb exemples recents 82

5.1. El cometa Halley 825.2. El cometa Shoemaker-Levy 9 (SL-9) 835.3. El cometa Hyakutake i el cometa Hale-Bopp 83

6. L’origen dels cometes 837. Els meteorits carbonacis 848. Fosfat còsmic en els cometes 849. La formació del sistema Terra-Lluna 8410. Matèria cometària capturada per la Terra primitiva 8511. Darwin, Oparin i l’evolució química 8612. Síntesi prebiòtica d’aminoàcids 8613. Síntesi prebiòtica de purines i pirimidines 8714. La formació de monosacàrids, àcids grassos i lípids 8715. Les primeres formes de vida a la Terra 8816. La col·lisió còsmica a la frontera cretaci-terciari (K/T) 8817. L’evolució dels homínids 8818. Possibilitat de vida a Mart i a Europa? 8919. Planetes extrasolars i vida més enllà? 8920. Resum i conclusions científiques 90

20.1. Conclusions ètiques 91Agraïments 92

Índex general 93

94

Índex general

95

Índex general

primeres jornades sobre medicina preventiva i predictiva · 2016-02-16 · primeres jornades sobre...

Documents