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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS
PRINCIPAIS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LESÕES
MIOCÁRDICAS INDUZIDAS PELA DOXORRUBICINA
(Revisão da Literatura)
Léa Resende Moura
Orientadora: Veridiana Maria Brianezi Dignani de Moura
GOIÂNIA 2011
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LÉA RESENDE MOURA
PRINCIPAIS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LESÕES
MIOCÁRDICAS INDUZIDAS PELA DOXORRUBICINA
(Revisão da Literatura)
Seminário apresentado junto à Disciplina Seminários Aplicados do Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás. Nível: Doutorado.
Área de concentração:
Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Linha de Pesquisa:
Patobiologia animal, experimental e comparada
Orientadora:
Prof.ª Dr.ª Veridiana Maria Brianezi Dignani de Moura - EVZ/UFG
Comitê de Orientação:
Prof. Dr. Eugênio Gonçalves de Araújo - EVZ/UFG
Prof.a Dr.a Rosângela de Oliveira Alves Carvalho - EVZ/UFG
GOIÂNIA 2011
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 3
2.1. Noções sobre histofisiologia cardíaca ...................................................... 3
2.2. Mecanismos de ação e cardiotoxicidade da doxorrubicina .................. 7
2.3. Métodos de diagnóstico de lesões miocárdicas induzidas pela
doxorrubicina ...............................................................................................
10
2.3.1. Avaliação radiográfica do tórax....... .................................................. 10
2.3.2. Avaliação eletrocardiográfica ............................................................. 12
2.3.3. Avaliação ecodopplercardiográfica..................................................... 15
2.3.4. Análises bioquímicas.......................................................................... 16
2.3.4.1. Considerações gerais sobre enzimologia ....................................... 16
2.3.4.2. A isoenzima creatinoquinase .......................................................... 18
2.3.4.3. Troponina cardíaca ......................................................................... 20
2.4. Exame histopatológico, miscroscopia eletrônica e imunoistoquímica.. 21
2.5. Aferição das atividades das enzimas catalase (CAT), superóxido
dismutase (SOD) e glutationa peroxidade (GPx) teciduais.......................... 24
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 26
REFERÊNCIAS ........................................................................................... 28
iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fotomicrografias de coração de mamífero. A) Epicárdio (1);
miocárdio (2) e endocárdio (3). HE (40X). B) Fibras
musculares cardíacas em corte predominantemente
longitudinal. HE (100X). C) Epicárdio: mesotélio (seta fina) e
tecido conjuntivo fibroso (seta larga). HE (100X). D)
Endocárdio: endotélio (seta larga), camada subendotelial
(estrela) e fibras de purkinje (seta fina). HE (100X)..................
4
Figura 2 Diagrama ilustrando a posição dos filamentos finos e grossos
do sarcômero. A estrutura molecular desses elementos é
mostrada à direita.....................................................................
5
Figura 3 Ondas P, Q, R, S e T no traçado eletrocardiográfico................ 6
Figura 4 Desenho esquemático mostrando a molécula de
doxorrubicina.............................................................................
8
Figura 5 Método VHS de BUCHANAN & BUCHELER (1995) para
projeções latero-laterais de radiografias torácicas. A)
Medição da silhueta cardíaca (eixo S), B) Medição do
comprimento cardíaco ou eixo L, C) Observar que o método
VHS faz referência a largura e profundidade ocupados pelo
coração dentro do tórax, D) Para cada eixo mensurado
coloca-se a régua a partir da quarta vértebra torácica,
verificando a quantos corpos vertebrais o eixo calculado
corresponde..............................................................................
11
Figura 6 Efeitos do tratamento com polissacarídeo de Lycium
barbarum (LPB) e/ou doxorrubicina (DOX) nos parâmetros
eletrocardiográficos...................................................................
14
Figura 7 Desenho esquemático mostrando as principais proteínas
(actina, tropomiosina e troponina) dos filamentos finos e a
estrutura desses filamentos......................................................
20
v
LISTA DE ABREVIATURAS
ALT - alanina aminotransferase
ANT - antraciclinas
AST - aspartato aminotransferase
Bax - proteína x associada ao gene Bcl-2
Bcl-2 - família de genes reguladores da apoptose / proteína antiapoptótica
CA-III - isoenzima III da anidrase carbônica
CAT - catalase
CK - creatinafosfoquinase
CK-MB - creatinafosfoquinase MB
CMD - cardiomiopatia dilatada
DOX - doxorrubicina
ECG – eletrocardiograma
ECO - ecocardiograma
EDTA - ácido etilenodiaminotetracético
GPx - glutation peroxidase
IAP - inibidor de proteínas da apoptose
ICC - insuficiência cardíaca congestiva
NADPH - nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato
NAV - nodo atrioventricular
NSA - nodo sinoatrial
PA - potencial de ação
RL - radicais livres
RLO - radicais livres de oxigênio
SOD - superóxido dismutase
1
1. INTRODUÇÃO
A doxorrubicina (DOX), uma droga do grupo das antracilcinas (ANT),
está entre os mais importantes quimioterápicos utilizados na medicina e na
medicina veterinária para o tratamento de várias neoplasias malignas,
especialmente tumores sólidos, leucemias e linfomas. Entretanto, possui valor
clínico limitado em função de sua cardiotoxicidade (SPEYER et al., 1988;
STEINHERZ et al., 1991).
O efeito cardiotóxico da DOX está associado à sua concentração
sérica, com a ocorrência de degeneração miocárdica progressiva em humanos
quando a dose excede 250mg/m2 (BRUNTON et al., 2007). Entretanto, esta dose
acumulativa é menor em animais domésticos. Em cães, este fármaco é utilizado
com finalidade terapêutica na dose de 30mg/m2, aplicado lentamente por via
intravenosa, a cada três ou nove semanas, sendo recomendado não exceder os
240mg/m2. Nos protocolos quimioterápicos em gatos, a DOX é utilizada na dose
de 20 a 25mg/m2 a cada três semanas, recomendando-se não ultrapassar os
90mg/m2 (SOUZA, 2004; SILVA & CAMACHO, 2005; SOUZA & CAMACHO,
2006).
Pelos efeitos tóxicos amplamente conhecidos, a DOX tem sido utilizada
como modelo experimental de cardiomiopatia dilatada (CMD) em diversas
espécies animais (SOUSA, 2007). A toxicidade da droga está relacionada à
liberação de radicais livres (RL), estes responsáveis pelo fenômeno denominado
estresse oxidativo, que designa uma condição de desequilíbrio entre as
concentrações de espécies pró e antioxidantes (PEREIRA, 2006a, VAN VLEET &
FERRANS, 2009).
Vários métodos vêm sendo empregados no diagnóstico das
cardiomiopatias induzidas pelas ANT, inclusive em experimentos que testam
antioxidantes com possível capacidade de neutralização dos RL. Dentre os
métodos utilizados ganham destaque a radiografia, a eletrocardiografia, a
ecocardiografia, as análises bioquímicas (CK e troponina), a quantificação de
antioxidantes endógenos, como a catalase (CAT), a superóxido dismutase (SOD)
e a glutationa peroxidase (GPx), as análises morfológicas realizadas em exames
histopatológicos, assim como a microscopia eletrônica e várias técnicas
2
imunoistoquímicas (PONTES et al., 2010; XIN et al., 2011; ZHENG et al., 2011).
Ainda, embora métodos de diagnóstico como a ventriculografia com
radionuclídeo, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada sejam
citados na literatura voltada à medicina, estes não são apresentados nos
diferentes trabalhos relacionados à medicina veterinária, mesmo aqueles em
âmbito experimental, especialmente devido ao alto custo.
Considerando o uso frequente da DOX como quimioterápico na
medicina e na medicina veterinária, bem como o efeito cardiotóxico da droga, este
trabalho tem como objetivo reunir informações da literatura acerca dos principais
métodos diagnósticos empregados na detecção das lesões induzidas por essa
antraciclina.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Noções sobre histofisiologia cardíaca
O coração funciona como uma bomba propulsora e é o principal
determinador da pressão sanguínea sistêmica. É formado por dois sincícios de
fibras musculares denominados atriais e ventriculares, separados por tecido
conjuntivo fibroso (KIERSZENBAUM, 2008).
As camadas do coração são denominadas epicárdio, miocárdio e
endocárdio. O epicárdio é a membrana serosa que reveste externamente o
coração. É constituído por epitélio simples pavimentoso, denominado mesotélio e
por uma camada subepicárdica constituída por tecido conjuntivo fibroso. O
miocárdio, a porção mais volumosa do coração, é constituído por tecido muscular
cardíaco, composto por fibras musculares especializadas, que formam uma rede
interconectada e sustentada por tecido fibrocolagenoso frouxo. O endocárdio, a
porção mais interna do coração, é constituído por três camadas, uma de epitélio
simples pavimentoso (endotélio), uma de tecido conjuntivo (subendotelial) e uma
subendocárdica, que liga o subendotélio ao miocárdio. Neste local há
frequentemente aglomerados de fibras de Purkinje (Figura 1) (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2008).
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FIGURA 1 - Fotomicrografias de coração de mamífero. A) Epicárdio (1);
miocárdio (2) e endocárdio (3). HE, 40X. B) Fibras musculares cardíacas em corte predominantemente longitudinal. HE, 100X. C) Epicárdio: mesotélio (seta fina) e tecido conjuntivo fibroso (seta larga) HE, 100X. D) Endocárdio: endotélio (seta larga), camada subendotelial (estrela) e fibras de Purkinje (seta fina). HE, 100X.
Fonte: MONTEIRO & FAÍSCA (2008).
Os cardiomiócitos podem ser uni ou binucleados com núcleos
localizados centralmente. No ventrículo esquerdo são mais espessos e possuem
núcleos maiores (GARTNER & HIATT, 2003). As fibras cardíacas são cadeias
ramificadas de células musculares estriadas, unidas em suas extremidades pelos
discos intercalares, junções de membrana com função de adesão e comunicação.
As estriações das miofibrilas se devem à repetição de unidades contráteis
denominadas sarcômeros. Cada sarcômero é formado pela parte da miofibrila que
fica entre duas linhas Z sucessivas e que contém uma banda A separando duas
semibandas I. As miofibrilas do músculo estriado contêm quatro proteínas
A B
C D
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principais assim denominadas: miosina, actina, tropomiosina e troponina. Os
filamentos grossos e finos são formados por miosina e pelas outras três proteínas,
respectivamente (Figura 2) (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008).
FIGURA 2 - Diagrama ilustrando a posição dos filamentos finos e grossos do sarcômero. A estrutura molecular desses elementos é mostrada à direita.
Fonte: JUNQUEIRA & CARNEIRO (2008).
O músculo cardíaco é um tecido contrátil, de ação involuntária,
realizada pelo deslizamento dos filamentos de actina sobre os de miosina
(STEVENS & LOWE, 2001; COMARCK, 2003; JUNQUEIRA & CARNEIRO,
2008). Com relação à formação e condução do impulso, existem três subtipos
celulares responsáveis, denominados células nodais, de Purkinje e de transição.
As células nodais são encontradas nos nodos sinoatriais (NSA) e
atrioventriculares (NAV). As do NSA são responsáveis pela atividade de
marcapasso e as do NAV pelo retardo da condução atrioventricular. As células de
Purkinje são especializadas na condução rápida do impulso, e não em contração,
e são encontradas no feixe de His, nos ramos do feixe, na rede de Purkinje e nas
6
paredes ventriculares. Já as células de transição parecem ser o elo de conexão
entre as células contráteis e de condução (ENGEN, 2006).
Os batimentos cardíacos consistem em contração (sístole) e
relaxamento (diástole) do tecido muscular total. A contração muscular está
associada a um potencial de ação (PA). A atividade elétrica tem início no NSA,
passa pelo NAV, feixe de His e propaga-se por todo coração, passando de uma
célula a outra através das junções de membrana. O intervalo entre os PA
determina a frequência cardíaca (RANDALL et al., 2000).
As ondas características do traçado eletrocardiográfico (P, Q, R, S e T)
(Figura 3) correspondem a eventos elétricos da ativação do miocárdio, sendo que
a onda P corresponde à despolarização atrial, o complexo QRS à despolarização
ventricular e a onda T à repolarização dos ventrículos (GOODWIN, 2002).
FIGURA 3 - Ondas P, Q, R, S e T no traçado eletrocardiográfico.
Fonte: http://rosanabem.blogspot.com/2010/04/ciclo-ii-modulo-i-fisiologia-parte-iii.html
7
2.2. Mecanismos de ação e cardiotoxicidade da doxorrubicina
A DOX é um antibiótico glicosídico, pertencente ao grupo das
antraciclinas (ANT) e isolado de culturas de Streptomyces peucetius, variante
caesius (NASCIMENTO & MARTINS, 2005). Essa droga tem sido utilizada na
prática oncológica desde a década de 1960. A regressão tumoral é expressiva no
uso isolado da DOX e significativamente maior quando combinada a outros
agentes antitumorais (SIMEONI, 2006). A sua utilidade clínica é limitada pela
dose acumulada. Doses elevadas podem produzir danos ao miocárdio e até
causar insuficiência cardíaca (BARRET-LEE et al., 2009).
O termo cardiomiopatia refere-se à disfunção primária ou secundária
do miocárdio na ausência de doença valvar primária ou doença cardíaca
congênita (SOUSA, 2007). A CMD representa o estágio final de diversas afecções
do miocárdio e caracteriza-se por dilatação, uni ou biventricular, associada à
disfunção contrátil geralmente progressiva (MATTOS, 1999). A CMD pode ter
origem idiopática ou conhecida. Dentre as causas conhecidas se encontram as
hereditárias, nutricionais, tóxicas, endócrinas, infecciosas, neoplásicas e
associadas à hipertensão sistêmica (VAN VLEET & FERRANS, 1986; NELSON &
COUTO, 1994; VAN VLEET & FERRANS, 2009).
A cardiotoxicidade da DOX é classificada cronologicamente em aguda,
subaguda, crônica e tardia. A forma aguda ocorre durante ou imediatamente após
a administração da droga, principalmente quando aplicada em velocidade rápida,
e envolve vasodilatação, hipotensão e arritmias. A subaguda é incomum e se
manifesta dias após o término da quimioterapia, seguida de pericardite e/ou
miocardite. A forma crônica se desenvolve semanas ou meses após o término do
tratamento e caracteriza-se por CMD com desenvolvimento subsequente de
disfunção contrátil e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). A forma tardia se
assemelha à fase crônica, podendo ocorrer anos após o término do tratamento
(WOJTACKI et al., 2000).
A CMD pode ser decorrente da cardiotoxicidade crônica de DOX e
geralmente se inicia a partir do primeiro mês do encerramento da quimioterapia
(YU et al., 2005). Atualmente, a cardiotoxicidade da DOX é tão bem estabelecida
que a droga vem sendo empregada em modelos experimentais utilizados para
8
fins de pesquisa sobre a CMD em humanos e animais (SOUSA, 2007; PONTES
et al., 2010).
Na cardiomiopatia induzida pela DOX ocorrem danos funcionais e
desvios na função contrátil do músculo cardíaco, gerando uma incapacidade do
coração em bombear sangue e, consequentemente, oxigênio na quantidade ideal
para atender as necessidades do metabolismo celular (SIMEONI, 2006).
Para atingir seu objetivo como quimioterápico, as ANT se intercalam
com o DNA, causando ruptura de filamento único e filamentos duplos, bem como
troca de cromátides irmãs, impedindo, dessa forma, a multiplicação celular
(ALMEIDA et al., 2004; NASCIMENTO; MARTINS, 2005). Entretanto, em função
desse mecanismo, as ANT podem ser tanto mutagênicas quanto carcinogênicas.
Devido à composição de sua molécula (Figura 4), também geram RL em tecidos
normais e malignos (KARIM et al., 2001; BRUNTON et al., 2007).
FIGURA 4 - Desenho esquemático mostrando a molécula de doxorrubicina.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Doxorrubicina
Existem várias hipóteses para explicar a cardiotoxicidade pelas ANT,
sendo a formação de RL a primeira e a mais aceita. Existe um composto
denominado cardiolipina, presente no interior das mitocôndrias, que exerce poder
atrativo nas ANT. Assim, no interior das células, as moléculas da droga ligam-se
9
ao ferro, formando complexos ferro-antraciclina que, por mecanismo oxidativo
catalizado pelo ferro, resultam na formação de superóxido, peróxido de hidrogênio
e hidroxil, que são RL (KAPUSTA et al., 2001).
Adicionalmente, sabe-se que a DOX desencadeia a liberação de
mediadores químicos inflamatórios, como a histamina, metabólitos do ácido
araquidônico e citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-alfa, a IL-2 e o fator de
ativação plaquetário, que podem favorecer a progressão das lesões nos miócitos.
Além desses mecanismos, o influxo de cálcio, o distúrbio da função adrenérgica
do miocárdio e a interação com o sistema contrátil actina-miosina também foram
propostos. Tais alterações geram danos intracelulares ou morte dos
cardiomiócitos, resultando em futura fibrose miocárdica (KAPUSTA et al., 2001).
Outro mecanismo atualmente considerado importante na
cardiotoxicidade da DOX é a apoptose (MINOTTI et al., 2004). A apoptose resulta
em ativação das proteases, que pode ocorrer por diferentes rotas. As mais
comuns compreendem a ativação das caspases por via direta, via alteração
mitocondrial, e por meio da interferência de proteínas citoplasmáticas reguladoras
da apoptose. As caspases são enzimas que clivam substratos protéicos, como
proteínas citoesqueléticas e da matriz nuclear, e resultam em apoptose (MYERS
& MCGAVIN, 2009).
Substâncias químicas, como a DOX, podem atingir o genoma da célula
e ativar a expressão do gene p53 e seu produto, a proteína p53, induzindo retardo
mitótico e apoptose. Um dos principais alvos da p53 são os genes das proteínas
inibidoras da apoptose (IAP). Sendo assim, as caspases naturalmente inibidas
pelas IAP tornam-se ativadas. Além disso, a p53 ativa os genes das proteínas
pró-apoptóticas Bax (proteína x associada ao Bcl-2), que se dimerizam com as
proteínas antiapoptóticas Bcl-2 (proteínas reguladoras da apoptose), resultando
em aumento da permeabilidade mitocondrial, com liberação de fatores pró-
apoptóticos (PEREIRA, 2006b).
Os radicais livres de oxigênio (RLO) são moléculas que contém
oxigênio e apresentam elétrons não pareados em sua órbita externa. Esta
característica torna os RLO uma fonte de lesões para as células e tecidos, já que
possuem a característica de reagir e modificar estruturas celulares como
10
proteínas, lipídeos e ácidos nucléicos, provocando lesão tecidual significativa
(PEREIRA, 2006a).
Os organismos aeróbicos sintetizam trifosfato de adenosina (ATP) por
meio da redução completa de O2 por quatro elétrons, pelo transporte mitocondrial.
Em alguns casos, o oxigênio pode receber menos elétrons e, quando isso
acontece, formam-se os RLO, sendo que esta situação ocorre como parte do
processo fisiológico. Entretanto, em situações de aumento na produção dos RL
desencadeia-se a condição denominada estresse oxidativo (PEREIRA, 2006a). A
neutralização de RL é feita por substâncias denominadas antioxidantes, que são
capazes de prevenir os efeitos deletérios da oxidação e inibir a lipoperoxidação
por meio do sequestro dos RL (THEROND et al., 2000).
2.3. Métodos de diagnóstico de lesões miocárdicas induzidas pela doxorrubicina
2.3.1. Avaliação radiográfica do tórax
Para determinar as dimensões das câmaras cardíacas na
monitorização das cardiomiopatias induzidas pela DOX, a análise radiográfica é
um método mais sensível do que a eletrocardiografia. Para a realização deste
exame, incidências torácicas laterais e dorsoventrais ou ventrodorsais fornecem
informações valiosas acerca das condições do coração e dos grandes vasos.
Para as incidências dorsoventrais ou ventrodorsais o tórax inteiro deve estar
sobre o filme. O posicionamento simétrico e a centralização do feixe de raios-X
são essenciais para a obtenção de imagens de boa qualidade. A rotação pode
causar distorções significativas na aparência do coração e estruturas adjacentes.
As radiografias deverão ser realizadas no momento da inspiração para evitar
variações na aparência da silhueta cardíaca (KEALY & MCALLISTER, 2005).
Em cães, para mensurar o tamanho do coração, pode ser utilizado o
sistema de unidade vertebral, onde se comparam os comprimentos das vértebras
torácicas às dimensões cardíacas. Dessa forma, determina-se o tamanho do
coração em relação à unidade de vértebra torácica, denominado VHS (do inglês
vertebral heart size) (Figura 5). Os valores do VHS devem ser inferiores a 10,5
11
vértebras para a maioria das raças, podendo haver variações de até 11 vértebras
para raças de tórax curto e até 9,5 vértebras para aquelas de tórax longo
(BUCHANAN & BUCHELER, 1995).
FIGURA 5 - Método VHS de BUCHANAN & BUCHELER (1995) para projeções latero-laterais de radiografias torácicas. A) Medição da silhueta cardíaca (eixo S), B) Medição do comprimento cardíaco ou eixo L, C) Observar que o método VHS faz referência à largura e profundidade ocupadas pelo coração dentro do tórax, D) Para cada eixo mensurado coloca-se a régua a partir da quarta vértebra torácica, verificando quantos corpos vertebrais o eixo calculado corresponde.
Fonte: BASILE (2008).
BASILE (2008) avaliou 30 cães adultos da raça Bulldog Inglês,
clinicamente saudáveis, com o objetivo de estabelecer parâmetros
ecodopplercardiográficos, eletrocardiográficos, radiográficos e morfométricos de
normalidade para a raça. O valor de VHS encontrado foi de até 12 vértebras, o
12
que reafirma a possibilidade de variações raciais nestes índices, especialmente
relacionadas à conformação do tórax.
De acordo com NEUWALD (2009), radiografias torácicas e
eletrocardiografias devem ser realizadas antes do início da terapia com DOX em
cães. Além destes exames, indica-se a avaliação ecocardiográfica para as raças
predispostas às cardiomiopatias, como Boxer, Doberman e Dog Alemão.
Apesar de o exame radiográfico ser amplamente utilizado na medicina
veterinária, este não vem sendo incluído nos trabalhos experimentais que avaliam
as lesões induzidas pela DOX. Ainda, na rotina da clínica médico veterinária, em
pacientes com suspeita de doença cardíaca, incluindo aquelas decorrentes da
administração de antraciclinas, muitas vezes este é o primeiro exame a ser
solicitado e, a partir dos resultados, são indicados testes específicos como a
eletrocardiografia e ecocardiografia (GOODWIN, 2002; MALVA, 2007). Neste
sentido, MALVA (2007) refere que o diagnóstico da CMD em cães baseia-se
principalmente na realização de exames radiográficos, eletrocardiográficos e
ecocardiográficos, com o radiográfico sendo útil para avaliar aumento da silhueta
cardíaca.
2.3.2. Avaliação eletrocardiográfica
O exame eletrocardiográfico (ECG) consiste no registro gráfico da
atividade elétrica gerada pelo coração a partir da superfície corporal, onde ondas
específicas representam estágios de despolarização e repolarização do
miocárdio. A eletrocardiografia é o mais importante método de diagnóstico das
arritmias cardíacas, podendo determinar o rítmo e a frequência do coração, e
assim fornecer informações valiosas sobre a integridade do miocárdio
(GOODWIN, 2002).
As arritmias são relatadas na cardiotoxicidade aguda pela DOX
(WOJTACKI et al., 2000). Conforme OLIVEIRA (2006), as principais alterações
detectadas em exames eletrocardiográficos de crianças são QRS de baixa
voltagem, prolongamento do intervalo QT, alterações no segmento ST, inversão
da onda T, taquicardia sinusal, ventricular ou supraventricular, bloqueio
13
atrioventricular e bloqueio de ramos. Entretanto, nos protocolos quimioterápicos,
os pacientes não são comumente monitorados por eletrocardiografia durante ou
após o tratamento. As arritmias são geralmente transitórias, mas há casos de
taquicardia ventricular que pode evoluir para insuficiência cardíaca crônica ou
morte súbita (LARSEN et al., 1992).
Ainda de acordo com OLIVEIRA (2006), anormalidades
eletrocardiográficas não ocorrem somente na fase aguda do tratamento com ANT.
Indivíduos que sobreviveram às neoplasias podem apresentar arritmias em fases
tardias, mesmo recebendo doses acumuladas de ANT inferiores a 300mg/m2.
LARSEN et al. (1992) sugeriram que a eletrocardiografia dinâmica ambulatorial,
realizada pelo sistema Holter, em 24 horas, deva ser inserida como método de
monitorização cardíaca na cardiotoxicidade tardia induzida pela DOX em
humanos, juntamente com a ecocardiografia.
As informações obtidas por meio da ECG são essenciais para
determinar o tipo, origem e severidade das arritmias cardíacas e, assim, podem
auxiliar o direcionamento terapêutico (ETTINGER, 1997). A eletrocardiografia
falha em promover informações acuradas sobre o tamanho do coração e o
aumento das câmaras. Assim, radiografias torácicas e ecocardiografia podem ser
realizadas na avaliação do aumento das câmaras cardíacas (GOODWIN, 2002).
Para os experimentos de duração curta, onde as lesões de fase aguda
são esperadas, é comum a utilização de eletrocardiografia associada a exames
bioquímicos. OZDOGAN et al. (2011) testaram o efeito protetor da carnosina, um
dipeptídeo, na neutralização de RL em lesões induzidas pelas ANT em ratos. Os
autores notaram efeitos positivos revelados pela normalização da
eletrocardiografia e dos níveis enzimáticos.
XIN et al. (2011) investigaram o efeito protetor do Lycium barabarum
(“açaí da china”) na cardiotoxicidade induzida pela DOX em ratos. Para isso,
utilizaram como métodos diagnósticos a eletrocardiografia e análises bioquímicas
associadas a análises morfológicas. A eletrocardiografia foi utilizada para detectar
se o tratamento prévio com LBP melhoraria as anormalidades de condução
induzidas pela DOX. O tratamento com a DOX causou redução na função
cardíaca, detectada pela diminuição da frequência cardíaca e prolongamento do
14
intervalo QT. O LBP associado à DOX (LBP) reduziu a bradicardia e o intervalo
QT (Figura 6).
FIGURA 6 - Efeitos do tratamento com polissacarídeo de Lycium barbarum (LPB) e/ou doxorrubicina (DOX) nos parâmetros eletrocardiográficos.
Fonte: XIN et al. (2011).
SANTOS et al. (2009) avaliaram anormalidades eletrocardiográficas e
ecocardiográficas em pacientes após o uso de DOX. Houve modificações na
eletrocardiografia em 100% dos pacientes que apresentaram redução da fração
de ejeção do ventrículo esquerdo, onde a alteração da repolarização ventricular
foi a mais frequente. A mudança no ECG apresentou valores de sensibilidade de
100%, especificidade de 100% e acurácia de 95%. Por se tratar de um método
não invasivo, de baixo custo e fácil realização para os cardiologistas, o ECG pode
ser utilizado para rastrear os pacientes que necessitam de avaliação por métodos
de cardioimagem. Segundo os mesmos autores, não foram encontradas, nas
sociedades internacionais de cardiologia e oncologia, diretrizes sobre as medidas
ideais de diagnóstico de ICC decorrente da ação de quimioterápicos.
15
2.3.3. Avaliação ecodopplercardiográfica
A detecção de alterações decorrentes da cardiotoxicidade da DOX
inclui a realização de ecocardiograma (ECO), exame este que deve ser realizado
antes da quimioterapia, no decorrer do tratamento e anualmente após o término
do tratamento (SÁ et al., 2009). A ecocardiografia é uma técnica não invasiva, que
emprega o ultrassom para o exame do coração. O ECO pode ser utilizado para
avaliar a estrutura e a função do coração, especialmente as funções sistólica e
diastólica ventricular esquerda. É um dos métodos diagnósticos mais utilizados
para detectar cardiotoxidade por ANT nas fases precoces e tardias
(ABOSOUDAH et al., 2011).
A ecodopplercardiografia é o exame mais indicado para o
reconhecimento precoce da CMD e detecta inclusive as formas mais brandas,
muitas vezes não detectadas em outros exames. Este exame possibilita a
obtenção de informações relacionadas ao tamanho e a função das câmaras,
assim como a integridade valvar, a espessura das paredes a padrões de fluxo
sanguíneo (KIENLE & THOMAS, 2004). Por meio deste procedimento é possível
acompanhar a CMD induzida pela DOX, avaliar a função sistólica ventricular e
também comparar se há alterações significativas em grupos tratados com
antioxidantes (XIN et al., 2011).
O exame ecodopplercardiográfico consiste na avaliação cardíaca a
partir de imagens ultrassonográficas apresentadas no modo bidimensional, modo
M e modo Doppler. O modo bidimensional e o modo-M fornecem informações
sobre a morfologia das câmaras, como o diâmetro ventricular no final da diástole
e na sístole, a partir dos quais se podem calcular vários índices funcionais
miocárdicos. A utilização do Doppler permite avaliar a direção e a velocidade do
fluxo sanguíneo nos vasos e no coração, que são parâmetros extremamente
importantes no diagnóstico de anomalias congênitas (LUSK & ETTINGER, 1990).
FERREIRA et al. (2007) avaliaram o efeito protetor do licopeno na
cardiotoxicidade induzida pela DOX em ratos. Para isso, utilizaram a
ecocardiografia e a histopatologia como métodos diagnósticos. A DOX na dose
acumulada de 16mg/kg induziu cardiotoxicidade, que foi detectada pelo ECO e
pela avaliação histopatológica. A suplementação com licopeno promoveu
16
proteção aos cardiomiócitos, evidenciada pela redução das áreas de necrose.
Porém, a disfunção cardíaca não foi prevenida, conforme avaliação
ecocardiográfica.
GRANADOS-PRINCIPAL et al. (2010), XIN et al. (2011) e ZHENG et al.
(2011) avaliaram a CMD induzida pela DOX por meio do exame
ecodopplercardiográfico e relataram que o método é útil para avaliar a redução da
cardiotoxicidade da droga com o uso de substâncias antioxidantes, tendo em vista
as observações na morfofisiologia cardíaca nos indivíduos tratados com
diferentes substâncias de ação antioxidante.
OZTARHAN et al. (2011) compararam a ecocardiografia com os níveis
de troponina na detecção precoce da cardiotoxicidade das ANT em crianças com
leucemia e concluíram que, dentre estes, a ecocardiografia é o melhor método
para a avaliação proposta. Ainda, ABOSOUDAH et al. (2011) avaliaram crianças
sobreviventes de câncer, assintomáticas, que foram expostas às ANT, e
observaram que 16,8% apresentaram anormalidades ecocardiográficas em uma
média de 2,9 anos após o término da quimioterapia. Concluíram que a realização
de exames ecocardiográficos periódicos podem revelar anormalidades que
podem ser detectadas e tratadas precocemente, reduzindo os riscos de
progressão para ICC.
2.3.4. Análises bioquímicas
2.3.4.1. Considerações gerais sobre enzimologia
As enzimas são moléculas protéicas que catalisam reações químicas.
São altamente específicas aos seus substratos e estão presentes em
concentrações muito menores no plasma do que nos tecidos. Geralmente os
níveis plasmáticos correspondem a menos de 1% do valor contido nas células. A
especificidade ao substrato permite que a enzima seja utilizada para quantificar
um substrato e, vice-versa, em determinada amostra (DUFOUR et al., 2008).
Muitas enzimas apresentam isoenzimas, formas estruturalmente
diferentes que catalisam uma mesma reação. Diferentes isoenzimas são
17
encontradas em órgãos e tecidos específicos, podendo ser úteis na identificação
do tecido lesionado. Inúmeros fatores afetam as atividades enzimáticas no plasma
sanguíneo, como a taxa de renovação celular, a síntese de enzimas pelas células,
a atividade física, drogas, entre outros. A morte das células com enzimas é a
principal causa para o aumento plasmático das mesmas. À medida que as células
morrem, são ativadas fosfolipases que degradam fosfolipídeos de membrana,
criando poros que permitem a saída das enzimas (DUFOUR et al., 2008).
A confiabilidade dos resultados de quantificações enzimáticas depende
da correta seleção e preparação do paciente, da colheita e manuseio do material
e da interpretação do relatório analítico. Qualquer falha neste processo determina
resultados não confiáveis. Ressalte-se que são possíveis variáveis do paciente,
na colheita e no manuseio da amostra. As variáveis do paciente incluem
exercícios, estresse emocional, dieta, inanição e agentes terapêuticos aplicados
previamente à colheita. Com relação à colheita, a escolha do frasco, a
determinação do volume de sangue a ser colhido e a seleção do anticoagulante
devem ser antecipadamente providenciadas. A falha na escolha do anticoagulante
pode interferir nos resultados. Por exemplo, níveis reduzidos de creatinaquinase
são observados quando utilizado o anticoagulante EDTA (ácido
etilenodiaminotetracético) (MEYER et al., 1995).
Quanto às amostras, estas devem ser manuseadas suavemente, não
devem ser congeladas ou permanecer em temperaturas muito altas, bem como
não permanecer estocadas por longo período até o processamento, para evitar
hemólise. Algumas enzimas presentes no plasma ou no soro estão em maior
concentração nas células do sangue. Assim, há interferência nos resultados
quando há hemólise na amostra (MEYER et al., 1995).
2.3.4.2. A isoenzima creatinaquinase
A creatinaquinase é uma enzima citoplasmática, composta por
subunidades M e/ou B, que associadas formam as isoenzimas creatinoquinase
muscular (CK-MM), isoenzima creatinoquinase cardíaca (CK-MB) e a isoenzima
creatinoquinase cerebral (CK-BB) (YAMAMICHI et al., 2001; GUO et al., 2003).
18
Essa enzima age como um regulador da produção de fosfatos de alta energia e
como reguladora da utilização destes em tecidos contráteis, motivo pelo qual é
encontrada em tecidos de alto consumo de energia, como as fibras musculares e
os túbulos distais do rim (MOTZER et al., 2004).
A CK-MM é a principal isoenzima encontrada no músculo estriado
esquelético e seus níveis aumentam drasticamente após lesões musculares
generalizadas, como a trombose ilíaca no gato ou a rabdomiólise (KERR, 2003).
A CK-MB é a isoforma encontrada no músculo cardíaco (KEMP et al., 2004). Os
níveis desta enzima são quantificados rotineiramente para o diagnóstico do infarto
agudo do miocárdio. Porém, este diagnóstico é incomum nos animais domésticos,
mas outras causas de morte dos cardiomiócitos mais comumente diagnosticadas
nos animais domésticos também podem liberar enzimas, como acontece em
miocardites e cirurgias cardíacas. As cardiomiopatias crônicas tendem a causar
pouca alteração nas concentrações de CK-MB devido à meia-vida curta da
enzima (KERR, 2003).
Traços da CK-MB são encontrados também no músculo esquelético,
de maneira que pacientes com lesão muscular vão apresentar elevação das
concentrações absolutas de CK e discreta elevação da CK-MB (BURTIS et al.,
2005). A atividade sérica da CK total e da CK-MB começa a aumentar de quatro a
oito horas após a lesão miocárdica, atingindo o pico entre 12 e 24 horas,
retornando aos valores normais em 48 a 72 horas (KATIRJI & AL-JABERI, 2001).
Para avaliar os níveis dessa enzima, o ideal é realizar o teste no dia da colheita.
O congelamento a -20°C a conserva, entretanto não se recomenda o envio de
amostras pelo correio (KERR, 2003).
SHAKER & SOUROUR (2010) compararam o efeito cardioprotetor do
lisinopril de forma isolada ou em associação ao hormônio do crescimento, na
cardiotoxicidade induzida pela DOX em ratos. Utilizaram quatro grupos (G1
controle; G2 DOX; G3 DOX + Lisinopril; e G4 DOX + Lisinopril + hormônio do
crescimento). Os autores quantificaram os níveis plasmáticos da CK e
observaram que o lisinopril reduziu a concentração plasmática desta enzima,
quando comparado ao grupo que só recebeu DOX, demonstrando seu efeito
protetor.
19
XIN et al. (2011) avaliaram que os níveis de CK aumentaram quase
duas vezes em relação ao grupo controle quando aplicaram DOX em ratos.
Porém os autores quantificaram a CK total e não a CK-MB, que é mais específica
ao miocárdio.
Alterações na atividade da CK têm sido relatadas após a administração
de DOX em modelos experimentais. ASSUMPÇÃO (2011) investigou o perfil
farmacocinético da DOX (6mg/kg) administrada em solução aquosa e em
microemulsão lipídica, em ratos. A atividade da CK-MB foi avaliada nos dois
grupos, antes e após a administração das formulações, com o objetivo de
comparar a cardiotoxicidade dos produtos. Os valores de CK-MB do grupo que
recebeu DOX na forma de microemulsão não apresentaram alterações
significativas, com a conclusão de que a microemulsão modificou o acesso do
fármaco nos locais susceptíveis aos seus efeitos tóxicos.
De acordo com ABDEL-RAHEEM & ABDEL-GHANY (2009), a
cardiotoxicidade da DOX se manifesta rapidamente após a administração de dose
única do produto. Em experimento com ratos, os autores notaram que os valores
plasmáticos basais de CK estavam na ordem de 200U/L, e subiram para 450U/L
em 48 horas após a administração intraperitoneal de DOX na dose de 20mg/kg.
Ainda, SAAD et al. (2001) observaram valores basais de CK-MB em ratos na
ordem de 280U/L, e estes subiram para 1397U/L em 48 horas após a aplicação
de 25mg/kg de DOX.
Em trabalho realizado por SINGH et al. (2008), em ratos, os valores
plasmáticos da CK-MB estavam na ordem de 2230U/L e subiram para 3303U/L
também em 48 horas após a aplicação de 20mg/kg de DOX. Estes resultados
reafirmam o potencial cardiotóxico da DOX, bem como a utilidade deste
biomarcador como método diagnóstico nesta afecção.
2.3.4.3. Troponina cardíaca
Os sarcômeros compõem as células musculares cardíacas, que são
compostas de filamentos espessos e finos formados por actina, tropomiosina e
troponina (Figura 7). As troponinas são proteínas contidas nas células musculares
20
do aparelho miofibrilar das células que constituem o sarcômero (CONSTANZO,
2004). São compostas de múltiplas subunidades: troponina I (subunidade
inibidora da actina), troponina C (subunidade ligada ao cálcio e reguladora da
contração) e troponina T (subunidade ligada à miosina – tropomiosina). As
isoformas mais utilizadas para o diagnóstico de necrose do miocárdio são a
troponina T e a Troponina I. A troponina C encontrada no músculo cardíaco é
idêntica à do músculo estriado esquelético, o que dificulta sua utilização no
diagnóstico diferencial (MOTTA, 2009).
FIGURA 7 - Desenho esquemático mostrando as principais proteínas (actina, tropomiosina e troponina) dos filamentos finos e a estrutura desses filamentos.
Fonte: JUNQUEIRA & CARNEIRO (2008).
Uma forma de avaliar as lesões cardíacas induzidas pela DOX é por
meio da dosagem de troponina T, que é extremamente útil no diagnóstico de
lesões miocárdicas agudas. Os níveis plasmáticos deste biomarcador
correlacionam-se com a dose acumulada do fármaco (SÁ et al., 2009).
A troponina I cardíaca é um biomarcador de lesão miocárdica, uma vez
que se localiza no complexo de contratilidade miocárdica, dentro do sarcômero
(LEAL et al., 2005). A elevação do nível plasmático da troponina I indica lesão
21
miocárdica, mas não identifica o mecanismo envolvido em sua liberação. A lesão
do miocárdio pode ocorrer por uma variedade de anormalidades, além das
síndromes coronarianas agudas (BRAILE et al., 2004).
Diferentemente de outros biomarcadores de lesão cardíaca, as
troponinas estão ausentes em grande parte dos soros normais. Porém,
interferências nesses resultados foram apresentadas e justificadas pela captura
de anticorpos marcados pela fibrina em amostras não totalmente coaguladas. Em
função dessas interferências, tem sido preconizado o uso de plasma heparinizado
nos testes que utilizam marcadores cardíacos (WU et al., 1999).
LIPSHULTZ et al. (1997) observaram que o aumento da concentração
sérica de troponina-T logo após a aplicação de DOX foram associados ao risco
subsequente de anormalidades do ventrículo esquerdo, como o adelgaçamento
da parede e dilatação. Já HERMAN et al. (1999) utilizaram a determinação dos
níveis séricos de troponina-T para monitorar a extensão das lesões cardíacas
induzidas pelas ANT. Os autores concluíram que os níveis séricos de troponina-T
aumentam conforme a gravidade das lesões e a dose acumulada.
A quantificação da troponina-T tem sido utilizada como marcador
precoce da cardiotoxicidade induzida pelas ANT e pode inclusive orientar
modificações nos protocolos quimioterápicos, relacionadas à dose ou intervalo
entre as aplicações destes fármacos (KILICKAP et al., 2005)
2.4. Exame histopatológico, miscroscopia eletrônica e imunoistoquímica
Algumas das lesões características da toxicidade miocárdica por DOX
são a perda ou fragmentação de miofibrilas, edema muscular, hipertrofia muscular
compensatória (YU et al., 2005), fibrose, vacuolização citoplasmática, necrose e
alteração no tamanho nuclear (PONTES et al., 2010). Mesmo que o peso
cardíaco não altere, nos miócitos ocorrem alterações histológicas como
vacuolização citoplasmática, desorganização das miofibrilas e necrose
(NASCIMENTO & MARTINS, 2005).
A progressão das lesões miocárdicas correlaciona-se às doses de ANT
acumuladas. Nos estágios iniciais as alterações detectadas na histopatologia são
22
focais e, com a progressão da cardiotoxicidade, há evolução para fibrose
miocárdica difusa (OLIVEIRA, 2006). Com doses terapêuticas, alterações
histopatológicas podem não ser identificadas. DUDNAKOVÁ et al. (2003)
aplicaram 2,2mg/kg de DOX em ratos e fizeram eutanásia duas horas após a
aplicação. Os autores observaram somente edema perivascular no músculo
cardíaco, o que pode estar relacionado ao tempo de análise pós-lesão.
SIMEONI (2006) avaliaram a cardiotoxicidade da DOX visando
determinar o melhor momento para o transplante de células tronco
mononucleares. Para isso, avaliaram quatro tempos de eutanásia. À análise
histopatológica não foram observadas alterações logo após a aplicação do
fármaco. Porém, duas a quatro semanas após notaram vacuolização dos
cardiomiócitos, hipertrofia do miocárdiio, fibrose intersticial e núcleos picnóticos. A
autora sugeriu que o melhor momento para a avaliação funcional do coração é
duas semanas após a aplicação da DOX.
PONTES et al. (2010) avaliaram lesões microscópicas de ratos seis
meses após a aplicação de 5mg/kg de DOX, e notaram fibrose miocárdica em
75% dos animais, vacuolização no citoplasma dos cardiomiócitos em 100%,
necrose miocárdica em 75% e variação no tamanho nuclear em 87%.
WALKER et al. (2011) realizaram exame histopatológico para avaliar o
efeito cardioprotetor do probucol contra a cardiotoxicidade das ANT e
Trastuzumab (TRZ). Dez dias após os tratamentos os ratos foram submetidos a
eutanásia, os corações processados pelas técnicas rotineiras de inclusão em
parafina e as lâminas coradas com tricômico de Masson, com o objetivo de
quantificar a fibrose miocárdica. Cinco dias após o início do experimento,
degeneração e vacuolização das miofibrilas foram identificadas nos grupos que
receberam DOX e DOX + TRZ. Os grupos que receberam o antioxidante probucol
profilaticamente apresentaram mínima degeneração e vacuolização miofibrilar, o
que contribuiu para comprovar a atenuação da cardiotoxicidade da DOX com o
uso deste antioxidante.
As lesões cardíacas ultramicroscópicas induzidas pela DOX se
caracterizam por dilatação do retículo sarcoplasmático, picnose nuclear,
degeneração focal dos miócitos e edema mitocondrial (NASCIMENTO &
MARTINS, 2005).
23
A dilatação cardíaca que ocorre após terapias prolongadas com DOX
implica em alterações da matriz extracelular. Os RL são responsáveis pela
degradação dos cardiomiócitos e do colágeno. DUDNAKOVÁ et al. (2003)
utilizaram como métodos diagnósticos a histopatologia associada à microscopia
eletrônica e à imunoistoquímica e observaram o desenvolvimento de fibrose
difusa, apoptose, perda focal de elementos contráteis, alterações no citoesqueleto
e drástica alteração na permeabilidade nuclear no coração de ratos
experimentalmente tratados com DOX. A falência do sistema de microtúbulos e a
alteração da arquitetura do citoesqueleto podem estar relacionadas à
vacuolização sarcoplasmática vistas nos cardiomiócitos de ratos (DUDNAKOVA
et al., 2003).
Ainda DUDNAKOVÁ et al. (2003) identificaram por imunoistoquímica os
colágenos tipo I, III e IV e avaliaram proteínas expressas nos cardiomiócitos,
como a desmina, proteína associada à quinase (KRP), miosina de cadeia leve
quinase (MLCK), tubulina, vinculina e fibronectina. Observaram que mesmo após
uma única aplicação de DOX, em doses terapêuticas (0,44 a 2,2 mg/kg), houve
aumento na expressão de proteínas do citoesqueleto e da matriz extracelular
(MEC), que podem não ser identificadas em exames morfológicos, sugerindo seu
envolvimento na reparação cardíaca.
Anticorpos contra as metaloproteinases de matriz MMP-2 e MMP-9
assim como seus inibidores (TIMP) tem sido utilizados para avaliar o
remodelamento do miocárdio na cardiotoxicidade induzida pela DOX, tanto em
fase aguda (KIZAKI et al., 2006) quanto em fase crônica (ADAMCOVÁ et al.,
2010). As MMP podem degradar componentes MEC como as fibras colágenas
tipo I, II e III, gelatina, fibronectina, laminina e vitronectina. A MEC é responsável
pela organização e pela integridade estrutural do miocárdio. Na cardiotoxicidade
induzida pela DOX pode haver um desequilíbrio entre as proteases e
antiproteases, resultando em alterações quantitativas e/ou qualitativas na
composição da matriz, o que pode resultar em ruptura do colágeno, com
consequente dilatação do miocárdio (SHAKER & SOUROUR, 2010).
Na CMD induzida pela DOX, a apoptose, relacionada aos mecanismos
de lesão induzidos pelas ANT, está associada com o aumento das proteínas pró-
apoptóticas Bax, caspase 3 e P53 e com a redução das proteínas antiapoptóticas
24
da família Bcl-x. A proporção de Bax/Bcl-x tem sido investigada na patogênese da
cardiotoxicidade induzida pela DOX (WALKER et al., 2011). Neste sentido,
WALKER et al. (2011) avaliaram a expressão das proteínas Bax e Bcl-x em
grupos tratados com DOX, Trastuzumab (TRZ) e DOX + TRZ. Cada grupo
recebeu tratamento com soro fisiológico (placebo) e com o antioxidante probucol
(PROB). Os autores concluíram que o PROB possui efeito cardioprotetor
evidenciado pela redução dos índices de apoptose.
2.5 Aferição das atividades das enzimas catalase (CAT), superóxido dismutase
(SOD) e glutationa peroxidade (GPx) teciduais
Estas enzimas antioxidantes (CAT, SOD e GPx) neutralizam os RL
antes que os mesmos participem de reações em cadeia. São denominadas
antioxidantes endógenos e compreendem os mecanismos de defesa celulares
(LIMA, 2008).
Para aferir a atividade tecidual destas enzimas, fragmentos de coração
devem ser homogeneizados. O homogeneizado deve ser centrifugado e o
sobrenadante é utilizado para a aferição das atividades enzimáticas (LIMA, 2008).
A metodologia de mensuração da atividade da enzima CAT basea-se
na medida da velocidade de consumo de peróxido de hidrogênio (H2O2) na
amostra. As leituras de absorbâncias são realizadas em comprimento de onda de
240 nm, em espectrofotômetro, sendo este o comprimento de onda onde há maior
absorção pelo peróxido de hidrogênio (AEBI, 1984).
O método para a determinação da atividade da SOD emprega xantina
oxidase para produzir superóxidos, os quais reagem com 2-(4-iodofenil)-3-(4-
nitrofenol)-5-cloreto de feniltetrazol (INT) para formar a formazana, um composto
de coloração vermelha. A atividade da SOD é aferida por meio do grau de inibição
dessa reação. A absorbância inicial em 505 nm pode ser verificada em
espectrofotômetro (AEBI, 1984).
A GPx catalisa a reação de muitos peróxidos, principalmente peróxido
de hidrogênio e hidroperóxidos orgânicos a água e álcool. A GPx utiliza grupos
sulfidrilas da glutationa reduzida para formar glutationa oxidada (GSSG). A
25
atividade da GPx é verificada medindo o consumo de NADPH (nicotinamida
adenina dinucleotídeo fosfato). As leituras são feitas a 343 nm em
espectrofotômetro por 4 minutos, a cada 20 segundos, em temperatura constante
de 37ºC (HALLIWEL & GUTERIDGE, 2002).
Para avaliar o efeito cardioprotetor do Lipistat®, uma formulação herbal
indiana composta por Terminalia arjuna, Inula racemosa e Comniphora mukul, na
cardiotoxicidade induzida pela DOX, KOTI et al. (2008) avaliaram os níveis
teciduais de glutationa peroxidase, SOD e CAT. Com o uso deste produto foi
constatado aumento nos níveis teciduais dos referidos antioxidantes endógenos,
caracterizando seu efeito protetor.
A produção de RL é bem estabelecida na cardiotoxicidade induzida
pela DOX. Com o objetivo de avaliar o efeito protetor da hesperidina, um
flavonoide encontrado em frutas cítricas, em ratos, ABDEL-RAHEEM & ABDEL-
GHANY (2009) avaliaram marcadores bioquímicos plasmáticos e, no final do
experimento, removeram o coração dos animais para análise histopatológica e
determinação de valores teciduais de glutationa peroxidase e SOD. Com a
aplicação de DOX, os níveis destas enzimas caíram significativamente, o que
reafirma que sua cardiotoxicidade é mediada pela produção de RL. Por outro
lado, com o pré-tratamento com hesperidina, os níveis de glutationa subiram 64%
e os de SOD 75%. De acordo com os autores, este antioxidante reverteu muitos
efeitos negativos induzidos pela DOX, que foram comprovados pela histopatologia
e por exames bioquímicos.
26
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os avanços na medicina e na medicina veterinária têm proporcionado
protocolos terapêuticos mais eficazes, o que aumentou a sobrevida de portadores
de neoplasias. Muitos pacientes que foram submetidos a protocolos
quimioterápicos com drogas cardiotóxicas podem desenvolver CMD. Além disso,
pacientes em quimioterapia com DOX podem apresentar quadros agudos de
arritmias, podendo inclusive morrer. Neste sentido, a busca por métodos
diagnósticos rápidos e precisos passou a ser alvo de pesquisas.
A radiografia é um exame simples e geralmente o primeiro a ser
solicitado pelos veterinários. Porém, este método diagnóstico não vem sendo
utilizado em trabalhos científicos e possui grande limitação diagnóstica por avaliar
apenas a cardiomegalia. Por outro lado, a eletrocardiografia é extremamente útil
nos quadros agudos, em que as arritmias são comuns, e a ecocardiografia é o
método mais utilizado por ser pouco invasivo e de amplo valor diagnóstico.
A biopsia miocárdica é um método diagnóstico efetivo, porém invasivo,
o que limita a sua aplicação. Muitas vezes, exames bioquímicos associados à
eletrocardiografia e à ecocardiografia são preferidos em diversas situações.
Existem vários estudos no Brasil e em outros países, especialmente
destinados a humanos, avaliando métodos de detecção precoce da
cardiotoxicidade induzida pela DOX, assim como pesquisas que testam diferentes
antioxidantes na prevenção dos seus efeitos deletérios. O uso combinado de
vários métodos diagnósticos é necessário para quantificar a extensão das lesões,
bem como para avaliar o real efeito protetor dos antioxidantes.
Pelo fato das ANT serem utilizadas no tratamento de leucemia e esta
ser de grande incidência em crianças, vários trabalhos relacionados à pediatria
foram localizados. Nos Estados Unidos, um a cada 900 adultos jovens com idade
entre 15 a 45 anos são sobreviventes de câncer infantil e foram submetidos a
protocolos quimioterápicos. Este fato justifica ainda mais a necessidade de se
diagnosticar precocemente os danos miocárdicos, para que medidas terapêuticas
possam ser adotadas.
27
Na medicina veterinária, o uso de quimioterápicos é mais recente se
comparado à medicina. Portanto, o número de animais que foram submetidos à
aplicação de doxorrubicina deve aumentar significativamente nos próximos anos.
28
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