Principali sindromi dolorose addominali

Dolore addominale acuto Dolore addominale acuto Non-specific abdominal pain (NSAP)Non-specific abdominal pain (NSAP) 34%34% Appendicite acutaAppendicite acuta 28%28% Colecistite acutaColecistite acuta 9.7%9.7% Occlusione del tenueOcclusione del tenue 4.1%4.1% Patologia ginecologicaPatologia ginecologica 4.0%4.0% Pancreatite acutaPancreatite acuta 2.9%2.9% Colica renaleColica renale 2.9%2.9% Ulecra peptica Ulecra peptica 2.5%2.5% NeoplasieNeoplasie 1.5%1.5% DiverticoliteDiverticolite 1.5%1.5% DispepsiaDispepsia 1.4%1.4% AltroAltro 7.5%7.5%

Dolore addominale cronicoDolore addominale cronico Funzionale Funzionale 68%68%

colon irritabile colon irritabile 47%47%dispepsia dispepsia 21%21%

Ulcera duodenaleUlcera duodenale 16%16% Ulcera gastrica Ulcera gastrica 6%6% Calcolosi Calcolosi 5%5% Neoplasie Neoplasie 4%4%

Altro Altro -- di origine cardiacadi origine cardiaca-- MRGEMRGE-- patologia epaticapatologia epatica-- patologia renalepatologia renale-- patologia polmonarepatologia polmonare-- patologia dell’apparato m.-scheletricopatologia dell’apparato m.-scheletrico

Vie biliari

COLICA BILIAREPATOGENESI:Incuneazione del calcolo nel dotto cistico o via biliare comune

CARATTERISTICHE DEL DOLORE:•Insorge bruscamente la notte o le prime ore del mattino (anche senza rapporto con i pasti)•Sede: epigastrica o ipocondrio destro•Irradiazione all’apice della scapola o alla spalla destra (75%)•Carattere intenso e continuo (non colico! )•Raggiunge la massima intensità entro 1-2 ore e perdura 2-6 ore•Non si associa a sintomi sistemici ma nausea e vomito (50-75%)•Può ripresentarsi dopo una settimana ma anche dopo anni

ESAME OBIETTIVO:Dolorabilità locale ma non colecisti palpabile, resistenza o difesa Segno di Murphy

COLECISTITE ACUTA

CARATTERISTICHE :•Precedenti episodi di colica biliare•Dolore simile alla colica biliare ma che dura oltre 6 ore•Si associa a sintomi sistemici: febbre, malessere, tachicardia, respiro superficiale,•Si associa ad alterazioni di laboratorio: VES,leucocitosi neutrofila, elevazione modesta e non specifica di transaminasi e indici di colestasi

ESAME OBIETTIVO:Dolorabilità, locale resistenza, difesa Murphy positivoColecisti palpabile nel 20-30%

COLANGITE

Infezione batterica delle vie biliari ( E. Coli, klebsiella, enterococchi…) in presenza di patologia ostruttiva biliare.Si riscontra sepsi sistemica nel 20-40% dei pazienti. Mortalità 5-30%.

CARATTERISTICHE ( triade di Charcot)•Ittero•Febbre elevata (con brivido) e segni di sepsi•Dolore addominale con difesa•Leucocitosi neutrofila, GOT e GPT, iperbilirubinemia,fosfatasi e GGT

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

Malattie croniche Malattie croniche infiammatorie intestinaliinfiammatorie intestinali

a)a) Rettocolite ulcerosa (RCU)Rettocolite ulcerosa (RCU)

b)b) M.di Crohn M.di Crohn

c)c) Coliti indeterminate (10-15% dei Coliti indeterminate (10-15% dei casi indistinguibili)casi indistinguibili)

d)d) Altre (Colite collagenosica, Colite Altre (Colite collagenosica, Colite linfocitaria…)linfocitaria…)

Malattia di Malattia di CrohnCrohn

EPIDEMIOLOGIAE’ più comune nei paesi industrializzatiIn Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti

(CU 60 - 70 x 100.00) Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.00)

L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80.

Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)

Lievemente più frequente nei maschi

Diffusione in tutti i paesiIn Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000

abitantiIncidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitantiL’incidenza tende a rimanere stabile nei

decenni a differenza della Malattia di Crohn

Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza nella sesta – settima decade

Uguale prevalenza nei due sessi

Colite UlcerosaColite Ulcerosa

Diarrea: meccanismi coinvoltiDiarrea: meccanismi coinvolti

Nelle localizzazioni ileali overgrowth battericoosmotica da Sali biliaristeatorrea da deficit di Sali biliarieffetto cartartico dei Sali biliariessudazione di muco e pus nella colite distale

Nelle localizzazioni colicheAlterazione della pompa Na , K ATP dipendente della

mucosa con ridotto assorbimento dell’acquaAumentata permeabilità intestinale per alterazione dei

fosfolipidi di membranaMediatori infiammatori stimolano la secrezione Alterazioni della motilità intestinale con aumento della

velocità di transito

La presenza di sangue nelle feci è un segno fortemente indicativo per IBD.

Manca frequentemente nella MC a localizzazione ileale

Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CU

E’ frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimale

Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o muco-ematiche

MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFERENZIALE

Patologie infiammatorie adiacenti- appendicite acuta manca storia pregressa

di sintomi intestinali, maggiore frequenza di stipsi associata

- Ascesso appendicolare disturbi pregressi nella anamnesi ma in genere con un inizio identificabile, diarrea assente

- Diverticolite cecale (nei pazienti anziani)- Patologie tubo-ovariche, infiammazioni

ginecologiche, gravidanza ectopica, endometriosi neoplasie nelle donne devono essere escluse da una accurata valutazione ginecologica

Patologie con interessamento ileale- carcinoma del cieco con interessamento ileale- Carcinoide non secernente dell’ileo- Linfoma intestinale- Patologie vascolari : ileite ischemica da

anticoncezionali interessamento ileale in corso

di vasculiti sistemiche (panarterite nodosa, LES, etc..)

enterite post terapia radiante

MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFERENZIALE

1.1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohnnel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn

2.2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohnfavore della malattia di Crohn

3.3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohndella malattia di Crohn

4.4. La presenza di granulomi è in favore della La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohnmalattia di Crohn

5.5. La positività per p-ANCA è più significativa per la La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di CrohnCU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn

Diagnosi differenziale tra MC e CU

Pancreatite

Pancreatite acutaPancreatite acuta E’ una infiammazione acuta del E’ una infiammazione acuta del

pancreas dovuta alla attivazione pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi intraparenchimale degli enzimi pancreatici.pancreatici.

Presentazione clinicaPresentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa)Forme lievi (pancreatite edematosa)

E’ la forma più frequente: 80 % dei casiE’ la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 – 15 giorniIn genere autolimitante in 7 – 15 giorni

Forme gravi (pancreatite necrotico – Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e Comportano il coinvolgimento di altri organi e

si associano ad elevata mortalitàsi associano ad elevata mortalità

Pancreatite acutaPancreatite acuta

Età di insorgenza: 40 – 50 anniEtà di insorgenza: 40 – 50 anni Più frequente nei maschi: 2 : 1Più frequente nei maschi: 2 : 1

Nei casi ad eziologia biliare è più frequente Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine: 1 : 0.6nelle femmine: 1 : 0.6

L’incidenza è di 5 – 6 casi ogni 100.000 L’incidenza è di 5 – 6 casi ogni 100.000 abitanti per anno.abitanti per anno.

Eziologia della pancreatite acutaEziologia della pancreatite acuta

Malattie delle vie biliari Malattie delle vie biliari 30 %30 % Litiasi Litiasi InfezioniInfezioni Anomalie congeniteAnomalie congenite

Alcolismo cronico Alcolismo cronico 20 % 20 % Mista: alcolica e biliare Mista: alcolica e biliare 15 % 15 % Post-operatoria Post-operatoria 10 % 10 % IdiopaticaIdiopatica 8 % 8 % CPRE, Traumi, Farmaci, IperparatiroidismoCPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 % 7 % IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia 6 % 6 %

Pancreatite acutaPancreatite acuta Sintomi precociSintomi precoci

Dolore addominale localizzato in epigastrio o irradiato agli Dolore addominale localizzato in epigastrio o irradiato agli ipocondri e posteriormenteipocondri e posteriormente 95 %95 %

VomitoVomito 60 %60 % Ileo paraliticoIleo paralitico 50 %50 % Difesa addominaleDifesa addominale 40 %40 % FebbreFebbre 60 %60 % Ittero o subittero Ittero o subittero 10 – 15 %10 – 15 % Massa epigastrica palpabileMassa epigastrica palpabile 10 %10 % Shock ed ipotensioneShock ed ipotensione 30 %30 %

Sintomi tardivi (48 – 72 ore)Sintomi tardivi (48 – 72 ore) AsciteAscite Versamento pleurico (> sinistra)Versamento pleurico (> sinistra)

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche Cuore, Polmone, Rene, Stomaco, CID, etcCuore, Polmone, Rene, Stomaco, CID, etc

Pancreatite cronicaPancreatite cronicaE’ un processo flogistico a carico del pancreas, E’ un processo flogistico a carico del pancreas,

persistente, caratterizzato da un’evoluzione persistente, caratterizzato da un’evoluzione continua e danni morfologici irreversibili. continua e danni morfologici irreversibili.

L’evoluzione è progressiva e caratterizzata da L’evoluzione è progressiva e caratterizzata da una sclerosi irregolare con distruzione del una sclerosi irregolare con distruzione del parenchima esocrino e dilatazione di grado parenchima esocrino e dilatazione di grado variabile dei dotti escretori.variabile dei dotti escretori.

  

Eziologia:Eziologia:

- Alcolica- Alcolica 58 – 88 %58 – 88 %

- Ostruttiva- Ostruttiva 15 – 22 %15 – 22 %

- Idiopatica- Idiopatica

- Cause rare (pancreatite cronica ereditaria)- Cause rare (pancreatite cronica ereditaria)

Pancreatite cronicaPancreatite cronicaSintomiSintomi

-Dolore nella totalità dei casi (dolore -Dolore nella totalità dei casi (dolore diffuso)diffuso)

- Dimagrimento- Dimagrimento (100%)(100%) - Ittero- Ittero (30%)(30%) - Malassorbimento- Malassorbimento (35%)(35%) - Diabete- Diabete (28%)(28%) - Riduzione OGT- Riduzione OGT (33%)(33%)

Ulcera peptica

Ulcera pepticaUlcera peptica

““Niente acido, niente ulcera”Niente acido, niente ulcera” (Assioma di (Assioma di Schwartz)Schwartz)

-- sbilanciamento fra le difese della mucosa sbilanciamento fra le difese della mucosa gastrica e la secrezione clorido-pepticagastrica e la secrezione clorido-peptica

-Helicobacter pylori-Helicobacter pyloriU.D. 95%U. G. 65%

- FANS - S. di Zollinger-Ellison- Ulcera da stress

Prevalenza dell’H. pyloriPrevalenza dell’H. pylori

Popolazione generalePopolazione generale 0 - 40%0 - 40% U. D.U. D. 90%90% U.U. G.G. 65%65% Gastrite cronicaGastrite cronica 80%80% DispepsiaDispepsia 50%50% Cancro gastricoCancro gastrico 65% 65%

SintomatologiaSintomatologia

Sintomi:Sintomi: Dolore addominale e discomfortDolore addominale e discomfortU. D. U. D. - - 1 - 3 ore dopo il pasto1 - 3 ore dopo il pasto

-- dolore notturnodolore notturno-- sollievo con il cibosollievo con il cibo-- possibile irradiazione possibile irradiazione

posterioreposterioreE.O.: generalmente non alteriazioni di rilievoE.O.: generalmente non alteriazioni di rilievo

Diagnosi:Diagnosi:ENDOSCOPIA CON PRELEIVO BIOPTICO ENDOSCOPIA CON PRELEIVO BIOPTICO (HLO)(HLO)

ComplicanzeComplicanze

-- sanguinamento sanguinamento -- perforazione (- addome perforazione (- addome acuto!)acuto!)-- ostruzione (da stenosi ostruzione (da stenosi pilorica)pilorica)

Colon irritabile

Colon irritabile: definizioni

12 settimaneDiscomfort addominale con sollievo dopo la defecazione e/o modificazione della frequenza e/o dell’aspetto delle feci

Colon irritabile: meccanismo

Colon irritabile: definizioni

12 settimane di:• Discomfort addominale con sollievo dopo la defecazione • e/o modificazione della frequenza • e/o dell’aspetto delle feci

Colon irritabile: altri sintomi guida

• Modificazione della frequenza >3/die <3/settimana• Modificazione della forma delle feci (poltacee, liquide…)• Alterazioni dell’espulsione delle feci (ad es. senso di evacuazione incompleta)• Presenza di muco nelle feci• Distensione addominale

Malassorbimenti

ClassificazioneClassificazione

Enzimi pancreaticiEnzimi pancreatici Pancreatite cronica, S. Zollinger-EllisonPancreatite cronica, S. Zollinger-Ellison

Sali BiliariSali Biliari Ostruzione vie biliari, overgrowth di batteri, patologia Ostruzione vie biliari, overgrowth di batteri, patologia

ilealeileale

Alterazioni della mucosaAlterazioni della mucosa S. intestino cortoS. intestino corto M. celiaco, Whipple’s diseaseM. celiaco, Whipple’s disease

Patologia linfaticaPatologia linfatica Linfangectasie, linfomaLinfangectasie, linfoma

Altro Altro Diabete, tireotossicosi…Diabete, tireotossicosi…

Maldigestione(Insufficienza pancreatica)

Malassorbimento(M. Celiaco)

Lipidi fecali

EscrezioneD-Xylose

Normale

Biopsia digiunale

Normale Alterata

INFARTOINFARTOINTESTINALEINTESTINALE

MORBO DIMORBO DICROHNCROHN

ENTERITE ENTERITE ATTINICAATTINICA

TRAUMI,TRAUMI,VOLVOLO,VOLVOLO,

INTUSSUSCEZIONEINTUSSUSCEZIONE TUMORITUMORIENTEROCOLITIENTEROCOLITI

NECROTIZZANTINECROTIZZANTI

Riduzione patologicao chirurgica della massa intestinale

SINDROME DASINDROME DAINTESTINO CORTOINTESTINO CORTO

Malassorbimento

S. da overgrowth battericoS. da overgrowth batterico

Anemia macrocitica (Vit BAnemia macrocitica (Vit B1212 def) def)

SteatorreaSteatorrea

DiarreaDiarrea

Morbo celiacoMorbo celiaco

” Intolleranza al Glutine Geneticamente Determinata”.

            

Sintomi gastrointestina

li Diarrea cronica con steatorrea ( perdita di grassi non assorbiti con le feci)

Dolori addominali, epigastralgia e dispepsia

Meteorismo

Vomito

Spasmi addominali

Occlusione intestinale

Occlusione intestinale o Ileo: Occlusione intestinale o Ileo: Arresto Arresto completo ecompleto epersistentepersistente del transito di feci e gas in un segmento del transito di feci e gas in un segmentointestinale. In caso di arresto incompleto si parla diintestinale. In caso di arresto incompleto si parla diSubocclusione.Subocclusione.

Il fenomeno occlusivo pùo essere causato:Il fenomeno occlusivo pùo essere causato:

1-Da ostacolo anatomico 1-Da ostacolo anatomico ILEO MECCANICOILEO MECCANICO

2-Da insufficienza funzionale 2-Da insufficienza funzionale ILEO PARALITICOILEO PARALITICO (paralisi riflessa della muscolatura addominale) (paralisi riflessa della muscolatura addominale)

L’ileo paralitico è anche detto L’ileo paralitico è anche detto dinamicodinamico o o pseudo-occlusivo.pseudo-occlusivo.

ILEO MECCANICOOstacolo meccanico

ILEO PARALITICOInsufficienza funzionale

-Ostruzione - ileo biliare - ascaridi - bezoari-Stenosi - tumori -colite ischemica-Compress. - ab extrinseco-Angolatura - aderenze - divert.Meckel-Strangolam. - invaginazione - volvolo - ernie - aderenze

-Infiammazioni Peritoneali

-Traumi Addominali

-Chirurgia

-Traumi Spinali

-Scompensi metabolici (Uremia, Acidosi, IpoKaliemia)

-Farmaci

Ileo Meccanico: Quadro clinicoIleo Meccanico: Quadro clinico

-Dolore: -Dolore: Nell’ileo meccanico è legato alla peristalsi ed è Nell’ileo meccanico è legato alla peristalsi ed è discontinuo (attacchi ravvicinati con intervalli di remissionediscontinuo (attacchi ravvicinati con intervalli di remissione “tipo “tipo colica”colica”).). Nell’ ileo per strangolamento è Nell’ ileo per strangolamento è continuo con recrudescenze continuo con recrudescenze parossistiche.parossistiche.

--Vomito Vomito Occlusione alta: Occlusione alta: Carattere Carattere biliare.biliare. Si possono as-Si possono as- sociare secrezioni gastriche, pancreatiche, sociare secrezioni gastriche, pancreatiche, entericheenteriche.. Ripercussioni sull’equilibrio idroelettroliticoRipercussioni sull’equilibrio idroelettrolitico.. Occlusione bassa: Occlusione bassa: Comparsa Comparsa più tardivapiù tardiva. Può presentare . Può presentare

carattere carattere fecaloide.fecaloide.

-Febbre: Può essere assente-Febbre: Può essere assente. Una temperatura elevata con. Una temperatura elevata con intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento. intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento.

-Alvo: -Alvo: Appare Appare chiuso alle feci e ai gas, ma chiuso alle feci e ai gas, ma la porzione ala porzione a valle dell’occlusione può vuotarsi del contenuto valle dell’occlusione può vuotarsi del contenuto residuoresiduo.. Nelle Nelle occlusioni lente e progressiveocclusioni lente e progressive alle crisi di alle crisi di dolore dolore tipo colica seguono scariche liquide e gassose. tipo colica seguono scariche liquide e gassose.

Squilibri idroelettroliticiSquilibri idroelettrolitici

a) Disidratazione: Aumento di Ht a) Disidratazione: Aumento di Ht fino allo fino allo shockshock ipovole-ipovole- mico. mico.

b) Perdite Elettrolitiche b) Perdite Elettrolitiche con quadri differenti in base allacon quadri differenti in base alla sede dell’occlusione: sede dell’occlusione: - Piloro. - Piloro. Perdita di Cl come HCl, Alcalosi metabolica.Perdita di Cl come HCl, Alcalosi metabolica. - -Tenue. Tenue. Perdita di Na, K, Cl, con il vomito. Squilibri menoPerdita di Na, K, Cl, con il vomito. Squilibri meno precoci e tanto più gravi quanto più alta l’occlusione. precoci e tanto più gravi quanto più alta l’occlusione. - Colon. - Colon. Alterazioni tardive.Alterazioni tardive.

-Ispezione-Ispezione Rigonfiamento dell’addome per meteorismo. Rigonfiamento dell’addome per meteorismo. Dapprima Dapprima limitato alla sede dell’occlusione limitato alla sede dell’occlusione (Segno di Schlange)(Segno di Schlange), , in seguito diffuso per la perdita del tono parietale. in seguito diffuso per la perdita del tono parietale.

Iperperistaltismo con movimenti vermicolari in Iperperistaltismo con movimenti vermicolari in corrispondenza delle crisi dolorose. (Segno di Koenig).corrispondenza delle crisi dolorose. (Segno di Koenig).

-Palpazione:-Palpazione: Resistenza elastica e percezione tattile dei Resistenza elastica e percezione tattile deimovimenti peristaltici.movimenti peristaltici.

-Percussione:-Percussione: Suono timpanico ad alta tonalità in cor- Suono timpanico ad alta tonalità in cor- rispondenza dell’ansa occlusa (Segno di von Wahl). rispondenza dell’ansa occlusa (Segno di von Wahl).

-Auscultazione: -Auscultazione: segni tipici di iperperistaltismo seguiti da segni tipici di iperperistaltismo seguiti da silenzio auscultatorio.silenzio auscultatorio.

Ileo paralitico: Quadro clinicoIleo paralitico: Quadro clinico

Il Dolore appare Il Dolore appare continuocontinuo, il vomito meno evidente, la, il vomito meno evidente, lachiusura dell’alvo a feci e gas è chiusura dell’alvo a feci e gas è completa e precocecompleta e precoce..

Semeiotica fisicaSemeiotica fisica

--IspezioneIspezione: L’addome appare diffusamente disteso sin : L’addome appare diffusamente disteso sin dall’inizio. dall’inizio.

--PalpazionePalpazione: In caso di infiammazione peritoneale con-: In caso di infiammazione peritoneale con- trattura di difesa. trattura di difesa.

--PercussionePercussione: Timpanismo diffuso ad alta tonalità.: Timpanismo diffuso ad alta tonalità.

--AscoltazioneAscoltazione: Borborigmi, rumori di filtrazione o di : Borborigmi, rumori di filtrazione o di scroscio. scroscio.

Dolore addominale

alto

Dolore addominale

basso

Anamnesi e esame

obiettivo, natura / sede

Anamnesi e esame

obiettivo, natura / sede

Dolore in ipocondrio

dx e sinDolore

epigastrico

Dolore in fossa

iliaca dx e sin

Dolore pelvico

Dolore generalizzat

o

Dolore periombelical

e

Dolore addominale