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Principes du traitement chirurgical d’un anévrysme thoraco-abdominal de type
4
Quentin PELLENC
Collège de chirurgie vasculaire d'ile de France 2009
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Expérience personnelle
opérateurou
2e aide
1er aide
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Techniques possibles
Chirurgie : A ciel ouvert (« gold standard »)
Techniques hybrides: « debranching » Cœlioscopie
Traitement endovasculaire: endoprothèses branchées
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Indications
Symptomatique Diamètre ≥ 55-60mm au niveau
cœliaque ou 50mm au niveau sous rénal
Évolution rapide Anévrysme saccifome Étiologies infectieuses, inflammatoires
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Bilan préopératoire Morphologique: AngioTDM: aorte thoracique, distance collet sup –
tronc cœliaque, artères viscérales (sténoses?, anévrysme?)
Repérage scannographique de l'artère d'ADAMKIEWICZ ou Artériographie médullaire selon les équipes
Opérabilité: doppler TSA, Doppler membre inf Echo cardiaque, test d'effort, coronarographie fonction rénale EFR
,, ,,
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Chirurgie: Rappels anatomiques
Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G
Qui croisent l’aorte
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Voie d’abord de choix
Rétro-péritonéale gauche Rétro-rénale Par lombotomie G ou thoraco-phréno-lombotomie
si besoin
Laparotomie médiane xypho-pubienne si lésions distales des artères viscérales (rénale D, AMS distale, artère hépatique) avec rotation médioviscérale complète
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Lombotomie gauche Installation: Décubitus latéral D, billot transversal Hanches horizontalisées 11e cote (ou 10e), bord G du gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine (début en arrière) Voie rétro rénal Extension:Sup: thorax (thoraco-phrénotomie)
Inf: section gd droit (axe iliaque D)
ou vers le bas (axe iliaque G)
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Thoraco-phréno-lombotomie Décubitus latéral Lombotomie sur la 10e cote Ou espace supérieur Phrénotomie périphérique ou radiaire
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Thoraco-phréno-lombotomie
Exposition de:Aorte thoracique basseAorte cœliaqueAorte sous rénaleArtère rénale G Iliaques primitives
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Voie rétro-rénale
Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères
iliaques
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Technique
Contrôle de l ’aorte coeliaque (pilier G du diaphragme)
Contrôle de l’artère rénale G (attention veine rénale G)
Contrôle externe de artères digestives Si difficile, contrôle endo-aortique (sonde de Fogarty)
Contrôle de l’iliaque primitive G puis de la D(+/- nécessité ligature de l’artère mésentérique inf)
Contrôle endo-aortique de l’artère rénale D
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Mise à plat greffe intra anévrysmale
Crawford 1974 pour les ATA Clampage aortique simple Rapidité requise (ischémie rénale et digestive) Stabilité hémodynamique peropératoire requise
(risque médullaire) Pas de perfusion distale
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Technique Héparinisation générale: 0,5 mg/kg Clampage progressif aorte cœliaque puis ARG, et iliaque G Ouverture longitudinale de l’anévrisme, puis oblique 1-2 cm
en arrière de l'ARG Évacuation thrombus à la curette Fogarty: TC, AMS, ARD, IPD Ligature des ostia lombaires (sauf lombaires hautes et intercostales
basses, risque médullaire) Prothèse Dacron découpée en biseau Anastomosée à la palette viscérale (parfois anastomose aortique proximale et viscérales séparées si grande
distance collet sup- tronc cœliaque)
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Anastomose proximale
Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993
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Techniques Revascularisation séparée de l'artère rénale G
Souvent nécessaire (si éloignée du reste de la palette viscérale ou sténose)
Directe (collerette aortique) Ou indirecte ( en cas de sténose) Anastomosée sur le flanc G de la prothèse
Reperfusion des artères viscérales par declampage dans la prothèse
Réalisation de l'anastomose distale termino-terminale (aorto-aortique ou aoroi-biiliaque)
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Anastomose distale
Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993
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Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)
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Protection rénale?
si geste complexe, Si durée clampage > 30min Si insuffisance rénale pré-op
300cc de Ringer Lactate à 4°c pendant 5 min
Hémodynamique postopératoire stable avec PAmoy > 70mm Hg
,,
Insuffisance rénale aiguë post op: 0-22 % selon les séries
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Technique
Pas de drainage de LCR (bonne hémodynamique, conservation lombaire haute et intercostales) paraplégie: 0-6% selon les séries
Pas de perfusion distale Pas de perfusion viscérale par CEC si geste
rapide
Cependant certaine équipes préconisent la même prise en charge que les autres ATA
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DEBRANCHING Revascularisation extra-anatomique
(rétrograde) Par voie trans péritonéale médiane Des artères viscérales (TC, AMS, ARD,
ARG) Puis couverture de l'anévrysme par
endoprothèse Peu décrit pour les ATA4, surtout types
1, 2, 3Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic
review. Bakoyiannis C et al.
J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50. Review
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DEBRANCHING
Iliaques primitives doivent êtres sans de lésions sténosantes
ne doivent pas êtres couvertes par l'endoprothèse Revascularisation possible à partir de l'aorte
thoracique descendante ou des iliaque externes
BONNE INDICATION: Antécédent de prothèse sous rénale (Bon site donneur pour pontage viscérale et bonne « landing » zone): Quinones-Baldrich et al Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg 1999;30:555-60
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DEBRANCHING
Voie transpéritoneale médiane Exposition aorte abdo, iliaques, TC, AMS et 2 rénales Héparinisation générale Clampage des iliaques et clampage séquentiel des
artères viscérales Prothèse bifurquée anastomosée sur tube aortique
ou sur artères iliaques primitives Puis 2 pontages partant des 2 branches (ou 2e
prothèse bifurquée sur la 2e iliaque)
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DEBRANCHING
Pontage sur TC tunnelisé en retropéritoneal et prépancréatique, anastomose termino-lateral sur artère hépatique commune
Pontage sur AMS de bonne longueur en forme de « C » Pontage sur la rénale droite a partir de l'iliaque primitive
droite Pontage sur la rénale gauche à partir de l'iliaque primitive
gauche Ligature des artères natives proche de l'aorte
Couverture des pontages par fermeture du retropéritoine et éventuelle épiploplastie
Couverture de l'anévrysme par endoprothèse par voie femorale
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DEBRANCHING
Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)
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DEBRANCHING
Vascular Surgery European Manual of Medicine
K. Balzer, et al., (Springer, 2007)Exemple d'un ATA3
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Perspectives
RK. Greenberg, Cleveland Clinic Foundation, USA
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Bibliographie Crawford ES. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior
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intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 3(3):389–404
Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, Kwolek CJ, Chung TK, Cambria RP. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):15-22
Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience in 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17:357-70.
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Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993 Vascular Surgery [European Manual of Medicine] - K. Balzer, et al., (Springer, 2007) Coggia M, Total videoscopic treatment of a type IV thoracoabdominal aneurysm. J Vasc Surg.
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