principes physiologiques appliqués à la ventilation
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Pr Pierre-Louis LEGER Service de Réanimation Néonatale et Pédiatrique - Hôpital Trousseau, Paris
INSERM – ENVA U955 Maison Alfort
Mardi 28 novembre 2018 Club ECMO
Principes physiologiques appliqués à
la ventilation artificielle chez l’enfant
Plan de la présentation
§ MécaniqueVentilatoire
§ Echangesgazeux
§ Mécanismesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie
§ Courbesetbouclesventilatoires
Objectifs pédagogiques
§ Connaitrelesprincipauxmécanismesdel’hypoxémie
§ Connaitrelesnotionsdecompliancesetrésistances
§ Connaitre les paramètres ventilatoires impactant sur la
résistanceetlacompliance
§ Savoir interpréter les principales courbes et les boucles
ventilatoires
Mécanique ventilatoire
Equation du mouvement en VM
EnventilationcontrôléePaw=P0+Présistives+Pélastiques=P0+(RxDébit)+(ExVolume)=P0+(RxDébit)+(Volume/C)
Résistance et Compliance thoraco-pulmonaire
Résistance=Pression/Débit
R=PressionRésistives/Débitd’insufflation=[Ppic–Pplateau]/Débitd’insufflation=cmH20/L/sCompliance=Volume/PressionC=Volumecourant/Pressionélastique=Volumecourant/[Pplateau–Pressionexpiratoire]=ml/cmH2O
Résistances du système respiratoire
Compliance thoraco-pulmonaire
Pressions résistives et élastiques Ventilation volumétrique à débit d’insufflation constant
RésistancesVAS
Compliancethoraco-pulmonaire=Pressionmotrice
=«DrivingPressure»
PressionCrête
PressionPlateau
PressionExpiratoirepositive(PEEP)
Pression
Temps
Elements de spirométrie respiratoire
Paramètresphysiologiquesrespiratoires
Paramètresphysiologiquesrespiratoires
Paramètresphysiologiquesrespiratoires
Mécanismesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie
Déterminants de la PaO2
§ P atmosphérique
§ Fraction inspirée en O2
§ Ventilation alvéolaire • Pression alvéolaire moyenne • Ventilation minute
§ Diffusion par membrane alvéolo-capillaire
§ Effet shunt
Hypoxémie (1)= Barrière alvéolo- capillaire
Hypoxémie (2)= Effet shunt pulmonaire
Hypoxémie (2)= Effet shunt pulmonaire
§ Shuntanatomiqueintra-pulmonaire
§ Shuntanatomiqueintra-cardiaque(CIV,CIA)
§ Hémodynamique(tachycardie,volémie=anomalierapport
VA/Q)
§ Ventilationmécanique(HTAP)
Hypoxémie (3) Effet shunt pulmonaire
Hypoxémie (4)= Effet PvO2
Hypoxémie (5)= Influence du pH et du CO2
Hypoxémie (5)= Effet de la PEEP
Hypercapnie (1) = Espace mort alvéolaire
Hypercapnie, Acidose, Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
VAS / Alvéolaire/ Prothèse
Augmentation de l’espace mort alvéolaire
Hypercapnie (1) = Hypoventialtion alvéolaire
Hypoventilationalvéolaire§ Centrale
§ Périphérique
o Musculaireo Thoraciqueo Pulmonaire
CourbesetBouclesrespiratoires
P inflexion Inf
P inflexion sup
Courbes Pression-volume
Courbe Pression – Volume au cours du SDRA
L Compliance Résistance
Débit-Volume
CourbesetBouclesventilatoiresdynamiques
Courbes Pression-Temps
Débitexpiratoire=recherched’un
piégeage=Auto-PEEP
Pauseexpiratoire=PEEPintrinséque
Pauseinspiratoire=Pplateau
=Palvéolaire
Pausecrête=RésistanceVA=spasticité!
Profilsselonl’analysedesbouclesventilatoires
Syndromealvéolaire
Compliance30ml/cmH2O
Compliance5ml/cmH2O
Compliance
Résistance
Débit-Volume
Profilsselonl’analysedescourbesrespiratoires
Syndromeobstructif
Résistance40mBar/L/s
Résistance10mBar/L/s
Compliance
Résistance
Débit-Volume
Conclusions
§ Laphysiologierespiratoireaideàlacompréhensiondesmécanismesphysiopathologiquesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie
§ La ventilationmécanique n’est pas physiologique dans les régimesdespressions=intérêtd’uneventilationvolumétrique
§ Effetshunt=principalmécanismedel’hypoxémie,parmodificationsdesrapportsventilation–perfusion
§ La PEEP est le déterminant principal du recrutement pulmonairedanslesmaladiesalvéolaires
§ Les courbes ventilatoires aident à apprécier l’interaction patient –ventilateur
GRARECGroupederechercheenassistance
respiratoireextracorporelle
RéanimationPédiatriqueTrousseauCentred’ECMO