principio de la biomecanica

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNAA LOS PRINCIPIOSLOS PRINCIPIOS

DE LA BIOMECÁNICADE LA BIOMECÁNICA

IPARTE

La base de todo buen tratamiento ortopédicocomienza por una buena valoración. Los te-rapeutas expertos deben poseer unos sólidos

conocimientos prácticos sobre biomecánica articu-lar para elaborar planes apropiados de tratamiento.En esta sección se definen las bases de la biomecá-nica incluyendo el movimiento articular, los tiposde articulaciones, los grados de libertad, la ampli-tud articular activa del movimiento, los movi-mientos accesorios, la percepción final, el patróncapsular, las posiciones de bloqueo y sin bloqueo,la estabilidad y las pruebas especiales (artrocine-mática). Esta sección realiza una revisión de la ter-minología y sirve de formato al resto del libro. Enla bibliografía aparece información más detalladasobre la artrocinemática.

ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS

Articulación

El apartado sobre articulaciones de cada secciónde este libro se dedica a describir la forma de las ar-ticulaciones y a definir el área de contacto real en-tre los huesos que las componen.

Tipo de articulación

En la literatura médica son muchos los tipos declasificaciones que podemos encontrar. En este li-bro se clasifican según el Cunningham’s Textbook ofAnatomy. Las articulaciones se clasifican en tres cla-ses, a saber, articulaciones fibrosas, cartilaginosas ysinoviales. La descripción de los 12 tipos de articu-laciones comienza con las menos móviles y terminacon las de mayor movilidad.

Articulaciones fibrosas(sinartrosis)

Suturas. Articulaciones fibrosas, que sólo sehallan en el craneo, con movilidad mínima o nula(figura 1.1).

Sindesmosis. Dos huesos conectados por tejidofibroso que permite un movimiento mínimo; mu-cho más densas que las suturas.

Ejemplo: La conexión membranosa (interósea)entre la tibia y el peroné (figura 1.2).

Gonfosis. Esta articulación fibrosa es similar auna «espiga» encajada en una cavidad, con lo cualel movimiento es mínimo.

Ejemplo: Los dientes en sus alvéolos.

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CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES Y Y DEFINICIONESDEFINICIONES

SECCIÓN

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Sínfisis. Articulación de dos huesos conectadospor cartílago hialino y fibrocartílago; ligeramentemóvil.

Ejemplo: Sínfisis púbica (figura 1.4).

Articulaciones sinoviales(diartrosis)

Artrodial. Articulación anfiartrodial con su-perficies opuestas relativamente planas.

Ejemplo: Articulación tibioperonea superior (fi-gura 1.5).

Sellar (en silla de montar). Dos huesos cadauno con superficies articulares concavoconvexas re-cíprocas que encajan como un puzzle; biaxial, fle-xión y extensión, abducción y aducción.

Ejemplo: Articulación carpometacarpiana delpulgar (figura 1.6).

4

Articulaciones cartilaginosas (anfiartrosis)

Sincondrosis. Conexión cartilaginosa entre doshuesos que termina osificándose durante la madu-rez; virtualmente inmóvil.

Ejemplo: Las láminas epifisarias (figura 1.3).

Figura 1.1 Una sutura del cráneo.

Figura 1.3 Sincondrosis de una lámina epifisaria.

Figura 1.2 Sindesmosis entre la tibia y el peroné.

Aunque la mayor parte de este libro se de-dique a valoraciones y pruebas objetivas yespecíficas, consideramos obligado reali-

zar una exploración subjetiva o una entrevista alpaciente al comienzo de la valoración. El fisiotera-peuta australiano Geoffrey Maitland, autor de nu-merosos libros sobre terapia manual, destaca la im-portancia de practicar un interrogatorio a fondo delos pacientes al comienzo del tratamiento. La ex-ploración subjetiva completa ayuda a los practican-tes a formular hipótesis sobre los problemas de lospacientes que luego hay que probar o alterar deacuerdo con las pruebas objetivas y con el trata-miento en curso. La información obtenida durantela exploración subjetiva debe guiar a los terapeutasen la selección de las pruebas objetivas y el trata-miento, al igual que el vigor con que se practican.La exploración subjetiva o entrevista a los pacien-tes es crítica porque con ella los terapeutas valorancon precisión el problema de los pacientes. Ade-más, la entrevista detallada ofrece una oportunidadde llegar a un entendimiento entre terapeutas ypacientes. Éstos descubren que su información esde gran ayuda para los terapeutas, quienes a su vez

animan a los pacientes a participar en la resolucióndel problema.

Maitland hace hincapié en que haya una buenacomunicación entre terapeutas y pacientes para ob-tener la información. Es esencial no sólo saber quépreguntas hacer, sino también por qué se pregun-tan. Dicho de otro modo, hay que predeterminarlo que se conseguirá con cierto tipo de preguntas.Esta previsión permite determinar si el pacienteaporta o no información adecuada, y, de no ser así,qué estrategias emplear para obtener la informa-ción necesaria. Por ejemplo, si se pregunta al pa-ciente dónde se localizan los síntomas y éste res-ponde «en la pierna», la respuesta no permitiráidentificar la posible estructura lesionada. Por tan-to, hay que esclarecer la respuesta: «¿Puede señalarcon las manos la parte exacta de la pierna donde semanifiestan los síntomas?» Al señalar el pacienteel área específica, tal vez señale un dermatoma con-creto en contraposición al patrón de un nervioperiférico. Esta información supone un paso pe-queño pero importante en el establecimiento deldiagnóstico diferencial y, por tanto, en la aplica-ción del tratamiento adecuado.

11

SECCIÓN

2

VVALORACIÓN YALORACIÓN YEXPLORACIÓNEXPLORACIÓNSUBJETIVSUBJETIVASAS

CABEZA Y COLUMNACABEZA Y COLUMNAVERVERTEBRALTEBRAL

IIPARTE

Esta sección se dedica al estudio de la articu-lación temporomandibular. Se trata de unaarticulación compleja muy relacionada con

la parte superior de la columna cervical. Es, portanto, esencial que, cuando se examine a un pa-ciente con este tipo de disfunción, el terapeuta des-carte la columna cervical como origen de los sínto-mas del paciente y/o como factor asociado.


Articulación

El hueso temporal a lo largo de las superficiesde la eminencia articular, la fosa mandibular y laespina suprameática se articula con el disco, que asu vez lo hace con la cabeza de la mandíbula (figu-ra 3.1).


La cabeza de la mandíbula y la superficie infe-rior del disco forman un gínglimo; la superficie su-perior del disco y la eminencia articular constitu-yen una articulación anfiartrodial.

Grados de libertad

El eje de rotación de la parte inferior de la arti-culación es por lo general una línea que atraviesaambos polos de la cabeza mandibular (es impor-tante recordar que se producen variaciones anató-micas, incluso de un lado al otro en la misma per-sona, que tal vez afecten este eje). Se producen mo-vimientos de traslación y deslizamiento a lo largode la superficie inferior del hueso temporal y la su-perficie superior del disco articular.

Amplitud articular delmovimiento activo

Abertura de la boca (depresión mandibu-lar): 40-55 mm (2-3 articulaciones interfalángicasproximales flexionadas). Para calcular correcta-mente la abertura de la boca, debe añadirse el gra-do de sobremordida o superposición vertical de losdientes del maxilar sobre los dientes de la mandí-bula (medición en milímetros).

Cierre de la boca (elevación mandibular):Aproximación completa de los dientes.

Desviación lateral: Aproximadamente uncuarto de la amplitud de abertura (por lo general,8-10 mm); simétrica.

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SECCIÓN

3

ARARTICULACIÓNTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULARTEMPOROMANDIBULAR

Protrusión (movimiento en sentido ante-rior de la mandíbula): 3-6 mm. Para calcular co-rrectamente la protrusión, hay que añadir el gradode superposición horizontal o distancia anteroposte-rior entre los dientes superpuestos de la mandíbulay el maxilar (medición en milímetros).

Retrusión (movimiento en sentido poste-rior de la mandíbula): 3 mm.

Durante la valoración de la amplitud activa del mo-vimiento (AROM= active range of emotion), hay quebuscar cualquier desviación y limitación de la amplitud:

1. Una curva en forma de C durante la abertura talvez manifieste hipermovilidad articular en el la-do de la desviación.

2. Una curva en forma de S durante la abertura su-ge un desequilibrio muscular y/o capsulitis.

Movimiento accesorio

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Figura 3.1 Articulación temporomandibular.

Tracción (unilateral)

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-lidad articular.

Paciente: En sedestación o tumbado con lamandíbula relajada.Posición del terapeuta: Situar un pulgar en-guantado (del lado contrario a aquel sobre el quese trabaja) sobre los molares anteriores del pa-cientes con los dedos fuera de la boca y rodeandola mandíbula. Se sostiene la cabeza del pacientecon la otra mano si está sentado.Dirección del movimiento: Dirección caudal;puede usarse para el dolor, la movilidad, la re-ducción del disco (si el paciente lo tolera).

Tracción con deslizamientoanterior (unilateral)

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-lidad articular.Paciente: Igual que antes.Posición del terapeuta:. Igual que antes.Procedimiento: Como antes, pero después dela tracción, se añade fuerza de traslación anterior;puede emplearse con propósitos similares.

Hueso temporal Arco cigomático

Tubérculo

Ligamento lateral(temporomandibular)

Cápsula articular

Mandíbula

La columna cervical (figura 4.1, a y b) tal vezsea responsable de síntomas que se mani-fiestan en el cuello, hombro, brazo, cabeza y

cara. Es importante que los terapeutas tengan pre-sentes los muchos cuadros clínicos posibles de unadisfunción de la columna cervical.


Articulación

Hay dos articulaciones únicas en la columna cer-vical: la articulación atloideoccipital (AO) entre elcráneo y C1, y la articulación atloidoaxoidea (AA)entre C1 y C2. En la AO, los dos cóndilos occipita-les convexos se articulan con las dos carillas superio-res cóncavas del atlas. La articulación AA está com-puesta en realidad por tres articulaciones: la AA me-dia (articulación atloidododontoidea) y las dos arti-culaciónes laterales. La AA media es la articulaciónformada por el diente y el atlas, mientras que las ar-ticulaciones laterales son las comprendidas entre lascarillas inferiores convexas del atlas y las carillas su-periores cóncavas del axis. Las vértebras C3-C7 sonarticulaciones intervertebrales muy similares a lasrestantes articulaciones de la columna. Las articula-ciones se dan entre el cuerpo y el disco interverte-brales, así como entre las carillas superiores derechae izquierda de una vértebra y las carillas inferioresderecha e izquierda del cuerpo inmediatamente su-perior. Las vértebras cervicales son únicas en cuanto

que sobre su cara anterior poseen bilateralmente unaarticulación adicional. Las articulaciones uncoverte-brales, o de von Luschka, no están presentes al nacerpero se desarrollan en torno a los 10 años de edadcomo resultado del soporte vertical del peso delcuerpo. Las articulaciones uncovertebrales derecha eizquierda de una vértebra cervical se articulan conlas articulaciones uncovertebrales inferiores derechae izquierda del cuerpo cervical situado inmedia-tamente encima (figura 4.2).

Orientación de las carillas

Articulación AA: Las carillas se hallan parale-las al plano transversal, y permiten la rotación entorno a un eje vertical.

Carillas de C3-C7: Las carillas superiores seorientan hacia arriba, posterior y medialmente,mientras que las inferiores se orientan hacia abajo,anterior y lateralmente.


La articulación AO es una articulación sinovialartrodial. En la articulación AA, la AA mediana esuna articulación sinovial trocoidea, mientras que lasarticulaciones laterales son sinoviales artrodiales. Enel resto de segmentos vertebrales, existe una articu-lación cartilaginosa entre el cuerpo y el disco verte-brales, mientras que la articulación de la apófisis ar-ticular superior (carilla) y la apófisis articular inferior(carilla) constituyen una articulación diartrodial.

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SECCIÓN

4

COLUMNA CERCOLUMNA CERVICALVICAL

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b

a

Figura 4.1 (a) Columna vertebral: vértebras cervicales.(b) Vértebras cervicales (vista lateral).

Vértebrascervicales

Vértebrastorácicas

Vértebraslumbares

Sacro

Cóccix

La columna torácica es única por la existenciade articulaciones costales con cada vértebratorácica (figura 5.1, a y b). Las costillas co-

nectan la columna torácica con el esternón, y la ca-ja así formada aloja múltiples órganos vitales in-cluyendo los pulmones y el corazón. Debido a lasmúltiples estructuras viscerales próximas a la re-gión torácica, es importante que los médicos reco-nozcan los patrones de dolor visceral referido paraestablecer el diagnóstico diferencial. Igualmente,muchos síntomas musculosqueléticos de origen to-rácico tal vez reproduzcan síntomas viscerales, porlo que los médicos deben practicar una valoracióncompleta de esta región.


Articulación

Hay dos tipos primarios de articulaciones a lolargo de la columna torácica: uno entre los cuerposvertebrales y el disco intervertebral, y otro entre lascarillas superiores derecha e izquierda y las carillasinferiores derecha e izquierda del cuerpo situadoinmediatamente debajo (figura 5.2). Otras articu-laciones en la región torácica (teniendo en cuentalas costillas, cartílagos costales, manubrio y ester-nón) incluyen las siguientes:

Costotransversas

Los tubérculos costales convexos de las costillasse articulan con las carillas costales cóncavas en las

apófisis transversas de T1-T10; no hay articulacio-nes costotransversas en T11-T12 porque las costillasXI y XII no se articulan con las apófisis transversas.

Costovertebrales

La cabeza convexa de cada costilla se articula condos semicarillas cóncavas en las vértebras torácicasadyacentes; las costillas II-X encajan en este ángulocreado por dos semicarillas, y mantienen contactocon el disco intervertebral; las costillas I, XI y XII searticulan sólo con una vértebra (figura 5.3).

Costocondrales

Las costillas I-VII (costillas verdaderas) se arti-culan con el cartílago costal.

Condrosternales

El cartílago que se articula con las costillas I-VII se articula a su vez con el manubrio del ester-nón.

Intercondrales

El cartílago costal de las costillas VIII-X (costi-llas falsas) se articula con el cartílago situado enci-ma de él (el de las costillas I-VII), con lo cual seunen al esternón a través de un cartílago costal fu-sionado.

Manubriosternales

El manubrio se articula con el esternón.

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SECCIÓN

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COLUMNA TORÁCICACOLUMNA TORÁCICA

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Vértebraslumbares

Sacro

Cóccix

a

Figura 5.1 (a) Columna vertebral: vértebras torácicas.(b) Vértebras torácicas (vista lateral).

b

Esta sección está dedicada a la columna lum-bar (figura 6.1, a y b). La lumbalgia es unode los síntomas más corrientes en los pacien-

tes susceptibles de un tratamiento de fisioterapia.La capacidad de los terapeutas para realizar una va-loración exhaustiva del área y diferenciar el origende las distintas patologías vertebrales es esencial.Los terapeutas deben sospechar una posible impli-cación de la columna lumbar siempre que un pa-ciente se queje de dolores, hormigueo o debilidaden las extremidades inferiores de etiología descono-cida. En estos casos se pasa muchas veces por alto lacolumna, aunque, cuando se identifica correcta-mente como origen del problema, suele respondermuy bien a las intervenciones de fisioterapia.


Articulación

Hay dos tipos primarios de articulaciones a lolargo de la columna lumbar: uno entre los cuerposvertebrales y los discos intervertebrales, y otro entrelas carillas superiores derecha e izquierda y las cari-llas inferiores derecha e izquierda del cuerpo verte-bral inmediatamente superior. Hay cinco pares decarillas en la región lumbar. Las carillas de L1 a L4se orientan primariamente en el plano sagital, mi-rando las carillas cóncavas superiores medial y poste-riormente, y las carillas convexas inferiores directa-mente anterior y lateralmente. Las carillas de L5

desplazan su orientación primariamente al planofrontal y se mueven con mucho más espacio que lasde las vértebras lumbares situadas por encima.


Todo segmento vertebral lumbar constituyeuna articulación cartilaginosa entre el cuerpo ver-tebral y el disco, así como una articulacion diartro-dial entre la apófisis articular superior (carilla) deuna vértebra y la apófisis articular inferior (carilla)de la vértebra superior.

Grados de libertad

• Flexión y extensión en un plano sagital en tornoa un eje coronal.

• Inclinación lateral en un plano frontal en torno aun eje sagital.

• Rotación en un plano transversal en torno a uneje en los planos frontal y sagital.

Estos movimientos se producen en cualquiersegmento en movimiento; sin embargo, como lossegmentos vertebrales en movimiento funcionancomo parte de un sistema articular, el movimientoentre dos vértebras cualesquiera suele estar limita-do a un pequeño grado de traslación (o desliza-miento) y rotación. Además, puesto que cada arti-culación intervertebral funciona como parte de unsistema articular, el eje del movimiento de una ar-ticulación dada cambia en respuesta al movimientode los segmentos situados por encima y por debajo.

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SECCIÓN

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COLUMNA LUMBARCOLUMNA LUMBAR

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Figura 6.1 (a) Columna vertebral: vértebras lumbares. (b) Vértebras lumbares (vista lateral).



Sacro

Sacro

Vértebraslumbares

Cóccix

Cóccix

EXTREMIDADES EXTREMIDADES SUPERIORESSUPERIORES

IIIPARTE

El complejo articular del hombro consta demuchos tipos distintos de articulaciones.En este conjunto se incluyen las articula-

ciones glenohumeral, esternoclavicular, acromio-clavicular y escapulotorácica. Resulta imperativovalorar los movimientos de cada una de ellas cuan-do se evalúe la artrocinemática del hombro, razónpor la cual aparece enumerada después de la des-cripción de todas las articulaciones individuales. Elcomplejo del hombro goza de una gran amplitudde movimientos y es un área habitual de patologíasde distinto tipo de las extremidades superiores.

Como siempre, cualquier valoración del hombrodebe incluir así mismo la valoración de la columnacervical.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL (GH)

La articulación glenohumeral es la verdadera ar-ticulación del hombro. Su constitución anatómicapermite el movimiento en planos múltiples, im-portante para el empleo funcional de la mano (fi-gura 7.1).

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SECCIÓN

7

COMPLEJO ARCOMPLEJO ARTICULARTICULARDEL HOMBRODEL HOMBRO

Figura 7.1 Huesos y articulaciones de la cintura escapular.

Clavícula

Articulación esternoclavicular

Manubrio del esternón

Escápula

Húmero

Articulación glenohumeral

Articulación acromioclavicular

Pruebas de compresión

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Prueba de compresión deHawkins-Kennedy

Objetivo: Evaluación del posible conflicto sen-sacraneal (figura 7.7, a y b).Paciente: En sedestación.Posición para la prueba: Abducción y rota-ción interna del brazo en el plano escapular.Terapeuta: Estabilizar el codo y tirar de la mu-ñeca hacia abajo ejerciendo más rotación interna.Hallazgo positivo: Dolor y reproducción delos síntomas.

Prueba de compresión delmúsculo supraspinoso

Objetivo: Evaluación de la posible tendinitis enel supraspinoso (figura 7.8).Paciente: De pie.Posición para la prueba: Hombro elevadohasta 90º en el plano de la escápula con rotacióninterna completa del hombro.Terapeuta: Aplicar resistencia a la abducción.Hallazgo positivo: Debilidad o dolor en la re-gión supraspinosa.

Figura 7.7 Prueba de compresión de Hawkins-Kennedy.

Figura 7.8 Prueba del músculo supraspinoso.

Los movimientos del codo y el antebrazo sonimportantes para la colocación y funciona-miento de la mano. El codo y el antebrazo

se componen de las articulaciones humerocubital,humerorradial y radiocubitales superior e inferior.Su compleja artrocinemática constituye la clave delfuncionamiento de las extremidades superiores.

ARTICULACIÓN HUMEROCUBITAL (HC)

Articulación

Está formada por la tróclea convexa del húmeroy la escotadura troclear cóncava de la parte proxi-mal del cúbito.


Articulación troclear diartrodial.

Grados de libertad

• Flexión y extensión en el plano sagital en torno aun eje coronal a través de los epicóndilos del hú-mero.

• Abducción y aducción en el plano frontal en tor-no a un eje sagital a través de los epicóndilos delhúmero.


Flexión de codo: 0-150º.Extensión de codo: 0-10º de hiperextensión


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SECCIÓN

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CODO Y ANTEBRAZOCODO Y ANTEBRAZO

Tracción articular

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-lidad general.Paciente: En decúbito supino, ligeramente in-clinado sobre el borde; tal vez emplee un cintu-rón estabilizador para mantener el húmero haciaabajo.Posición del terapeuta: Colocar los dedos en-trelazados sobre la parte proximal del cúbito enla superficie volar.Procedimiento: Aplicar fuerza contra el cúbitoen un ángulo de 45º respecto a la diáfisis.

Deslizamiento medialdel cúbito

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-sión del codo.Paciente: En decúbito supino con el codo fle-xionado 70º y el antebrazo supinado.Posición del terapeuta: De pie junto al pa-ciente, una mano estabiliza la parte distal delhúmero y la otra mantiene el antebrazo proxi-malmente cerca del codo.Procedimiento: Aplicar una fuerza dirigidamedialmente.

La muñeca y la mano acaparan el 90% delempleo que se hace de las extremidades su-periores. El complejo formado por la muñe-

ca y la mano consta de las articulaciones radiocar-piana y mediocarpiana en la muñeca, y de las arti-culaciones carpometarcarpianas, metacarpianas einterfalángicas de los dedos. Aunque los hombros,el codo y la muñeca y la mano aparezcan en seccio-nes aparte, los médicos necesitan valorar toda la ca-dena de las extremidades superiores.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA

Articulación

Superficie bicóncava formada por la carilla delradio y el disco radiocubital, y una superficie bi-convexa compuesta por los huesos escafoides, semi-lunar y piramidal.


Diartrosis elipsoidea.

Grados de libertad

• Flexión y extensión en el plano sagital en torno aun eje coronal que atraviesa la cabeza del huesogrande.

• Desviación cubital y radial en el plano coronal entorno a un eje sagital que atraviesa el hueso grande.

Amplitud articular delmovimiento activo (Academia Norteamericana deCirujanos Ortopedas)

Flexión: 0-80ºExtensión: 0-70ºDesviación cubital: 0-30ºDesviación radial: 0-20º


105

SECCIÓN

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MUÑECA Y MANOMUÑECA Y MANO

Tracción articular

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-lidad articular de la muñeca.Paciente: Sentado con el antebrazo apoyado enla mesa, la palma de la mano boca abajo y la mu-ñeca sobre el borde de la mesa.Posición del terapeuta: Con una mano, co-ger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. Laotra mano coge con fuerza la fila distal de loshuesos del carpo; los antebrazos del terapeuta semantienen paralelos a los del paciente.Procedimiento: Tirar en la dirección del ejelargo del antebrazo.

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Deslizamiento palmar

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-sión de la muñeca (figura 9.1).Paciente: En sedestación con el antebrazo apo-yado en la mesa, la palma de la mano boca abajo,y la muñeca sobre el borde.Posición del terapeuta: Con una mano, co-ger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. Laotra mano coge con fuerza la fila distal de loshuesos del carpo.Fuerza de movilización: La fuerza se dirigeen dirección palmar.

Deslizamiento cubital

Objetivo: Evaluación y tratamiento la desvia-ción radial (figura 9.2).Paciente: En sedestación con el antebrazo apo-yado en la mesa, la palma de la mano boca abajoy la muñeca sobre el borde.Posición del terapeuta: Con una mano, co-ger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. Laotra mano coge con fuerza la fila distal de loshuesos del carpo.Procedimiento: La fuerza se dirige hacia elborde del cúbito, perpendicular a la línea del an-tebrazo.

Deslizamiento dorsal

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la fle-xión de la muñeca.Paciente: En sedestación con el antebrazo apo-yado en la mesa, la palma de la mano hacia abajoy la muñeca sobre el borde.Posición del terapeuta: Con una mano, co-ger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. Laotra mano coge con fuerza la fila distal de loshuesos del carpo.Procedimiento: La fuerza se dirige en direc-ción dorsal.

Figura 9.1 Deslizamiento palmar durante la movilización de la muñeca.

Figura 9.2 Deslizamiento cubital durante la movilización de la muñeca.

Deslizamiento radial

Objetivo: Evaluación y tratamiento de la des-viación cubital.Paciente: En sedestación con el antebrazo apo-yado en la mesa, el pulgar hacia arriba.Posición del terapeuta: Con una mano, co-ger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. Laotra mano coge con fuerza la fila distal de loshuesos del carpo.Procedimiento: La fuerza se dirige hacia elborde del radio, perpendicular a la línea del an-tebrazo.

En la actualidad, en la asistencia sanitaria seda importancia a la recuperación funcionaldel paciente, motivo por el cual es impor-

tante emplear herramientas diagnósticas válidas yfiables con que valorar el progreso de las terapias.En esta sección presentamos herramientas de obje-tivo funcional que han empleado abundantementelos ortopedas, traumatologos y fisioterapeutas. Laamplitud de movimiento funcional necesaria paralas actividades de la vida diaria (AVD) de hom-bros, codos, manos y muñecas aparecen así mismoen una lista, al igual que una tabla sobre los meca-nismos del lanzamiento útil para los terapeutasque tratan a deportistas que ejecutan movimientosde lanzamiento.

HOMBRO

Amplitud funcional

Alcance por encima de la cabeza: Flexión delhombro hasta 160º.

Alcance por detrás de la espalda (en el bol-sillo trasero del pantalón): Rotación internacompleta.

Colocar la mano detrás de la cabeza (pei-narse): Rotación externa completa.

Lavarse la axila: Aducción horizontal completa.

Prueba de fuerza funcionaldel hombro

131

SECCIÓN

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VVALORACIÓN FUNCIONALALORACIÓN FUNCIONALDE LAS EXTREMIDADESDE LAS EXTREMIDADESSUPERIORESSUPERIORES

Prueba de deslizamientoescapular lateral (Kibler, Davies)

Objetivo: Cuantificar la comparación bilateralde la escápula.Paciente: De pie.Posición para la prueba: Cinco posicionespara la prueba:1. El brazo colgando en reposo.2. Manos sobre la cadera con el pulgar posterior.3. Lata vacía.4. 120º de elevación en el plano escapular.5. 150º de elevación en el plano escapular.Terapeuta: Medir la distancia desde T7 hasta elángulo inferior de la escápula en cinco posiciones.Hallazgo positivo: Superior a 1 cm de asime-tría en una comparación bilateral.

EXTREMIDADES EXTREMIDADES INFERIORESINFERIORES

IVPARTE

La articulación coxofemoral se parece anató-micamente a la articulación del hombro, sibien es mucho más estable por la sujeción

que proporcionan los fuertes ligamentos y porquela fosa articular es más profunda. La articulación dela cadera soporta primariamente el peso del cuerpoy aguanta grandes fuerzas compresoras.


Articulación

La cabeza convexa del fémur y el acetábulo cón-cavo de la pelvis.


Articulación esferoidea diartrodial.

Grados de libertad

• Flexión y extensión en el plano sagital en torno aun eje coronal a través de la cabeza del fémur.

• Abducción y aducción en el plano coronal en tor-no a un eje sagital a través de la cabeza del fémur.

• Rotación interna y rotación externa en el planotransverso en torno a un eje longitudinal a travésde la cabeza del fémur.

Amplitud articular delmovimiento activo (AAOS)

Flexión coxofemoral: 0-120ºExtensión coxofemoral: 0-30ºAbducción coxofemoral: 0-45ºAducción coxofemoral: 0-30ºRotación interna de la cadera: 0-45ºRotación externa de la cadera: 0-45º


143

SECCIÓN

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LA ARLA ARTICULACIÓNTICULACIÓNCOXOFEMORAL COXOFEMORAL

Deslizamiento caudal

Objetivo: Valorar la movilidad articular.Paciente: El paciente en decúbito supino con lacadera y la rodilla flexionadas y apoyadas en elhombro del practicante.Posición del terapeuta: Rodea la parte proxi-mal del muslo con ambas manos.Procedimiento: Fuerza de movilización caudalsobre la parte proximal del fémur mientras el te-rapeuta se echa hacia atrás. El deslizamiento cau-dal aumenta la amplitud del movimiento de lacadera y reduce el dolor articular.

La articulación de la rodilla se compone delas articulaciones tibiofemoral, tibiopero-nea superior y femororrotuliana. La rodilla

es susceptible de sufrir lesiones porque su princi-pal estabilidad depende de la sujeción de los liga-mentos.

ARTICULACIÓN TIBIOFEMORAL

Articulación

El cóndilo lateral y medial convexo de la partedistal del fémur y los dos cóndilos lateral y medialcóncavos de la parte proximal de la tibia.


Trocleartrosis diartrodial.

Grados de libertad

• Flexión y extensión en el plano sagital en torno aun eje horizontal a través de los cóndilos del fé-mur.

• Rotación interna y externa en el plano transversoen torno a un eje vertical a través de la eminenciaintercondílea medial.

• Abducción y aducción en el plano frontal en tor-no a un eje sagital a través del centro de la rodilla.


Flexión: 0-135ºExtensión 0-10º de hiperextensiónRotación interna de la tibia: 0-30ºRotación externa de la tibia: 0-40º


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SECCIÓN

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LA RODILLALA RODILLA

Deslizamiento anterior

Objetivo: Evaluación y tratamiento del desliza-miento anterior de la tibia sobre el fémur; parafacilitar la extensión.Paciente: En decúbito supino con la rodilla fle-xionada hasta 20º (también puede hacerse en de-cúbito prono).Posición del terapeuta: Coger la parte proxi-mal de la tibia con una mano y estabilizar la par-te distal del fémur con la otra.Procedimiento: Deslizar la tibia anteriormente.

El pie y el tobillo se componen de las articu-laciones tibioperonea, tibioastragalina, sub-bastragalina, transversa del tarso, tarso-

metatarsiana, metatarsofalángica e interfalángicasde los dedos de los pies, así como del mesopié enel cual no se produce movimiento activo alguno.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEADISTAL (TPD)

Articulación

El extremo inferior convexo del peroné y la es-cotadura peronea cóncava en el extremo distal de latibia.


Sindesmosis sinartrosis.

Grados de libertad

Ninguno.

Amplitud articular del movimiento activo

Ninguna.


175

SECCIÓN

13

PIE Y TOBILLOPIE Y TOBILLO

Deslizamiento posterior

Objetivo: Evaluación y tratamiento del movi-miento accesorio de la dorsiflexión.Paciente: En decúbito supino con la rodilla enextensión.Posición del terapeuta: Colocar los dedos dela mano medial debajo de la tibia y el pulgar en-cima para estabilizarla. Colocar la mano lateralempleando la eminencia tenar sobre el maléololateral, con los dedos debajo.Procedimiento: Deslizar el maléolo lateralposteriormente dirigiendo la fuerza a través de laeminencia tenar izquierda.

Percepción final del movimiento

Inaplicable.

Patrón capsular

Dolor cuando se somete la articulación a ten-sión.

Esta sección se inicia con la descripción de losdesequilibrios musculares asociados con lasextremidades inferiores. A continuación enu-

meramos las amplitudes funcionales del movimientonecesarias para la mayoría de las actividades de la vidadiaria. El resto de la sección consiste en una lista delas pruebas funcionales habituales que emplean losmédicos para valorar la cadera, la rodilla y el tobillo.

DESEQUILIBRIOS MUSCULARES

• La tensión de los músculos extensores de la cade-ra provoca un aumento de la flexión lumbarcuando se flexiona el muslo.

• La tensión de los músculos flexores de la caderaprovoca un aumento de la extensión lumbar y de lainclinación anterior cuando el muslo se extiende.

• La tensión de los músculos aductores provoca in-clinación pélvica lateral en sentido opuesto e in-clinación lateral del tronco hacia el lado de la ti-rantez cuando se soporta el peso del cuerpo.

• La tensión de los músculos abductores provocainclinación lateral de la pelvis e inclinación late-ral del tronco hacia el lado contrario al de la ti-rantez cuando se soporta el peso del cuerpo.

• El acortamiento de la pierna provoca abducciónde la cadera sobre el lado más corto, aducción dela cadera sobre el lado más largo, convexidad dela columna lumbar hacia el lado más corto, ti-rantez de la banda iliotibial (BIT) del lado máscorto y debilidad del músculo glúteo medio en ellado más largo.

• El mayor sobreuso de los músculos diartrodialesflexores de la cadera que del músculo psoasilíacotal vez provoque fallos en el mecanismo coxofe-moral o dolor en la rodilla.

• El mayor sobreuso de los músculos isquiotibialesque del músculo glúteo mayor tal vez cause pro-blemas por sobreuso en los isquiotibiales.

• La inclinación pélvica posterior provoca exten-sión coxofemoral y flexión lumbar causadas porla cortedad de los músculos extensores de la ca-dera y los flexores del tronco. Los músculos fle-xores de la cadera y el erector de la columna seelongan.

• Durante la inclinación hacia delante, a medidaque la cabeza y la parte superior del tronco co-mienzan a flexionarse, la pelvis se mueve en sen-tido posterior no más de 6 cm para mantener el

197

SECCIÓN

14

PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALESDE LAS EXTREMIDADESDE LAS EXTREMIDADESINFERIORESINFERIORES

POSTURA YPOSTURA YMARCHAMARCHA

VPARTE

Esta sección examina el tema de la posturaortostática normal y anormal desde las vis-tas posterior y lateral. El término «postura

normal» es probablemente engañoso ya que la ma-yoría de las personas no adoptan una postura «nor-mal». Sin embargo, al identificar la postura nor-mal o ideal, los médicos cuentan con una posturacon la cual establecer comparaciones. En esta sec-ción se identifican los desequilibrios muscularesasociados con las posturas incorrectas.

TERMINOLOGÍALordosis: curva anterior de la columna.Cifosis: curva posterior de la columna.Escoliosis: curvatura lateral de la columna.Curvatura cervical: convexa anteriormente.Curvatura torácica: convexa posteriormente.Curvatura lumbar: convexa anteriormente.Curvatura sacra: convexa posteriormente.

POSTURA IDEALDespués ofrecemos normas sobre la postura

«normal» para comparar los desequilibrios. La ali-neación con plomada, la distribución del peso y laactividad electromiográfica (EMG) son tres mediosde valorar la postura.

Alineación con plomada

1. Ligeramente anterior al maléolo lateral; a travésde la articulación calcaneocuboidea.

2. Justo en el centro de la articulación de la rodilla.3. A través de trocánter mayor del fémur; ligera-

mente posterior al centro de la articulación coxo-femoral.

4. A medio camino a través del tronco; a través delos cuerpos de las vértebras lumbares.

5. En el centro de la articulación del hombro.6. En el centro de los cuerpos de las vértebras cervicales.7. En el centro de la apófisis odontoides.8. En el centro del lóbulo de la oreja; a través del

conducto auditivo externo.

Distribución de la presióndel peso

El 45-65% del peso corporal debe cargarse so-bre los talones.

El 30-47% del peso corporal debe cargarse so-bre el antepié.

El 1-8% del peso corporal debe cargarse por en-cima del mesopié.

Actividad EMG estando de piey relajado

1. Los músculos de los pies están en reposo.

215

SECCIÓN

15

LA POSTURALA POSTURA

2. El músculo sóleo está activo para mantener laposición erguida.

3. El cuádriceps y los isquiotibiales están inactivosen su mayor parte, aunque tal vez muestren unaligera actividad de vez en cuando.

4. El músculo psoasilíaco permanece activo cons-tantemente.

5. El músculo glúteo mayor está inactivo.

6. El músculo glúteo medio y el tensor de la fascialata están activos para controlar la inclinaciónlateral de la pelvis.

7. El músculo erector de la columna está activo pa-ra contrarrestar el movimiento anterior.

8. Los músculos abdominales permanecen inactivos.9. Se aprecia actividad mínima en la parte superior

de los músculos trapecio, serrato anterior, su-praspinoso y parte posterior del deltoides.

216

Guí

a de

val

orac

ión

orto

pédi

ca c

línic

a

Figura 15.1 Posturas ortostáticas.

Alineación ideal Cifosis-lordosis Dorso Retroversión plano pélvica

La valoración de la marcha o deambulacióndebe formar parte de toda evaluación fun-cional. Esta sección facilita la evaluacion de

la marcha aportando la información de forma acce-sible. Se enumera la terminología habitual emplea-da en su evaluación; se describe la secuencia de lamarcha y se incluye una tabla con los movimientosarticulares y la actividad muscular asociada con ca-da fase de la deambulación. También se identificanlas características habituales de la deambulaciónerrónea (figura 16.1).

TERMINOLOGÍACiclo de la marcha: Desde una fase de apoyo

del talón a la siguiente con el mismo pie.Fase ortostática: Fase de la marcha durante la

cual un pie se apoya en el suelo y permanece encontacto con él; se incluye el contacto inicial, larespuesta a la carga, la posición media, la posiciónfinal y el prebalanceo.

Fase de balanceo: Fase de la marcha determi-nada por el momento en que el pie deja el suelohasta que vuelve a tocarlo; incluye el balanceo ini-cial, el balanceo medio y el balanceo terminal.

Tiempo ortostático: El tiempo transcurridodurante la primera fase; incluye el apoyo sobre unoo los dos pies.

Tiempo de balanceo: El tiempo transcurridodurante esta fase.

Doble apoyo: La fase de la marcha durante lacual ambas extremidades inferiores están tocandoel suelo.

Apoyo unipodal: La fase de la marcha durantela cual sólo una extremidad inferior está tocando elsuelo.

Fuerza de reacción con el suelo: Fuerza ge-nerada por el contacto del pie con la superficie enque se apoya.

Longitud de zancada: La distancia entre dosciclos sucesivos realizados con la misma extremi-dad inferior.

Duración de la zancada: El tiempo transcu-rrido en dar una zancada.

Longitud de un paso: La distancia entre elcontacto del talón con el suelo de una pierna y elcontacto del talón que toca el suelo de la otra.

Duración de un paso: El tiempo transcurridoentre el contacto del talón de una pierna con elsuelo y el contacto de la otra.

Cadencia: El número de pasos por unidad detiempo.

Anchura de los pasos: La distancia lineal en-tre el punto medio del talón de un pie y el mismopunto del otro.

221

SECCIÓN

16

LA MARCHALA MARCHA

SECUENCIA DE LA MARCHA

Fase ortostática o de dobleapoyo (60% del ciclo de lamarcha)

(Terminología del Rancho Los Amigos; los términostradicionales aparecen entre paréntesis)

1. 1% contacto inicial (golpeo del talón): Con-tacto del pie con el suelo.

2. 2-10% respuesta a la carga (pie plano): Desdeel contacto inicial hasta el punto en que la pier-na contralateral deja de tocar el suelo (figura16.2).

3. 10-30% posición media: Desde la respuesta ala carga hasta que el cuerpo se halla directamen-te sobre la extremidad de apoyo.

4. 30-50% posición terminal (despegue del ta-lón): Desde la posición media hasta un punto

justo antes del contacto inicial de la extremidadcontralateral.

5. 50-60% prebalanceo (despegue de los dedosdel pie): Desde la posición terminal hasta justoantes del despegue de la extremidad de referen-cia.

Balanceo (40% del ciclo de la marcha)

1. 60-73% balanceo inicial (aceleración): Elpunto de elevación hasta la máxima flexión de larodilla.

2. 73-87% balanceo medio: Desde el momento demáxima flexión de la rodilla hasta el punto en quela tibia se halla en posición vertical (figura 16.3).

3. 87-100% balanceo terminal (desacelera-ción): Desde el balaceo medio hasta el contactoinicial.

222

Guí

a de

val

orac

ión

orto

pédi

ca c

línic

a

Longitud delpaso (35-41 cm)

Longitud delpaso

Figura 16.1 Secuencia de la marcha.

Ciclo de la marcha

Longitud de zancada (70-82 cm)

La marcha o deambulación adoptada al correro al subir escaleras con o sin ayuda difierede la que se sigue al andar. En esta sección

ahondamos en estas diferencias.

CORRERCorrer se diferencia de caminar en tres aspectos.Correr implica:

1. Un periodo de flotación doble durante el cualambas extremidades inferiores no tocan elsuelo.

2. Existencia de movimientos en las caderas demayor amplitud excepto el de extensión.

3. Una fuerza de reacción con el suelo que es cuatroa siete veces el peso del cuerpo.

La secuencia deambulatoria al correr incluye lasfases de contacto y balanceo.

Fase de contacto

Un pie está en contacto con el suelo; 38% delciclo deambulatorio en carrera.

Golpeo del pie: El corredor toca el suelo con eltalón, el mesopié o el antepié.

Fase de soporte medio: El pie está relajado yse adapta al terreno, absorbe el choque; comienza asupinarse cuando el talón deja de tocar el suelo.

Despegue: La extremidad se prepara para la fa-se de golpeo del pie.

Fase de balanceo

La pierna y el pie no tocan el suelo; 62% del ci-clo deambulatorio en carrera.

Acompañamiento: Término del momento ha-cia atrás de la pierna.

Balanceo hacia delante: La extremidad co-mienza a avanzar hacia delante.

Descenso del pie: La extremidad se preparapara el golpeo del pie.

CALZADOLos clientes suelen preguntar a los médicos y fisio-

terapeutas por el tipo de calzado apropiado para ellos.Cada tipo de pie requiere un tipo distinto de calzado(figura 17.1). Los pies rígidos necesitan un calzadocon más almohadillado y absorción de choques, mien-tras que los pies flexibles precisan un calzado más es-table. También es importante que el calzado se ajustecorrectamente de acuerdo con los distintos compo-nentes del calzado que enumeramos a continuación.

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SECCIÓN

17

OTRAS FORMAS DEOTRAS FORMAS DEMARCHA (DEAMBULACIÓN)MARCHA (DEAMBULACIÓN)

principio de la biomecanica

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