priporocila za prehransko obravnavo - gov.si · je že slabo prehranjen, je integralni del...

PRIPORO»ILA ZA PREHRANSKO OBRAVNAVO BOLNIKOV V BOLNIŠNICAH

IN STAROSTNIKOV V DOMOVIH ZA STAREJŠE OB»ANE

REPUBLIKA SLOVENIJA

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE

Ljubljana, 2008

3

PRIPOROËILA ZA PREHRANSKO OBRAVNAVO BOLNIKOV V BOLNIŠNICAH IN STAROSTNIKOV V DOMOVIH ZA STAREJŠE OBËANE

KNJIGI NA POT

Prehrana je izjemno pomemben del našega vsakdanjika. Strokovnjaki poudarjajo, da naj bo ta uravnotežena, okusna in prijetna za oko, izbira živil pa pestra in kakovostna. Z ustrezno ozavešËenostjo o uravnoteženem prehranjevanju in zdravem naËinu življenja lahko pomembno prispevamo k ohranjanju in krepitvi zdravja, in s tem k zmanjševanju porasta kroniËnih nenalezljivih obolenj.

Prehrana kot ena izmed kljuËnih dejavnikov zdravega življenjskega sloga ne igra pomembne vloge le v obdobju, ko je Ëlovek zdrav, temveË tudi v situacijah, ko zaradi posledic bolezni in zdravljenja prihaja do motene presnove in s tem povezanih zapletov. Bolniki zaradi bolezni oziroma njenih posledic pogosto ne morejo ali celo ne smejo uživati »obiËajne« prehrane, zato jim je potrebno pri tem posvetiti še posebno skrb in pozornost. Individualna obravnava bolnika, ki zahteva interdisciplinaren pristop zdravnika in dietetika, je v takih primerih izrednega pomena. S svojim znanjem zagotavljata naËrtovanje optimalne in prilagojene prehrane posameznega bolnika. Skrbno naËrtovana prehrana predstavlja podporo zdravljenju, varuje pred neugodnimi posledicami bolezni ter obenem zagotavlja energijsko in hranilno uravnotežen dnevni vnos. Prispeva tudi k hitrejšemu okrevanju, h krajši dobi bivanja v ustanovah, nižjim stroškom povezanih z zdravljenjem ter višji kakovosti življenja.

V okviru implementacije Resolucije o nacionalnem programu prehranske politike 2005 - 2010 je Ministrstvo za zdravje s skupino strokovnjakov oblikovalo sodobna PriporoËila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in domovih za starejše. Predstavljajo praktiËno orodje za delo zdravstvenih delavcev ter osebja, ki naËrtuje prehrano v zdravstvenih ustanovah, oblikovana pa so tudi na naËin, ki omogoËa smiselno uporabo v domovih za starejše obËane.

S sprejemom prehranskih priporoËil Slovenija izpolnjuje doloËila Resolucije Sveta Evrope o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici iz leta 2003, ki med drugim priporoËa državam Ëlanicam, naj pripravijo in izvajajo nacionalna priporoËila o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnicah.

Prehranska priporoËila, ki so pred vami predstavljajo novost v slovenskem prostoru. PrepriËana sem, da bodo pripomogla k prepoznavanju pomena uravnotežene prehrane in skrbno naËrtovane prehranske podpore v obdobju zdravljenja in bivanja ljudi v naših ustanovah, obenem pa vam bodo služila kot vsakdanji pripomoËek pri vašem delu. Zavedati se moramo, da bomo le z dobrim medsebojnim sodelovanjem prispevali h kakovostnejši oskrbi in boljšemu poËutju bolnikov in varovancev.

Zofija Mazej KukoviË Ministrica za zdravje

4


PREDGOVOR

Ni še tako dolgo, ko je pri nas prehrana bolnikov v bolnišnicah sodila v “hotelski del” oskrbe. Ocenjevala se je po subjektivnih kriterijih zaposlenih, bolniki pa so Ëesto prihajali iz bolnišnice bolj ali manj slabo prehranjeni. Pa vendar so številne študije dokazovale, da slaba prehranjenost (malnutricija), vpliva na morbiditeto in mortaliteto, na potek bolezni, težo bolezni, pojav komplikacij ter hitrost okrevanja po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi. Slaba prehranjenost bolnikov poveËuje stroške zdravljenja in znižuje kakovost življenja bolnika. Problem ni samo ekonomski ampak tudi etiËni.

Odbor ministrov za zdravje Sveta Evrope je zato na osnovi obsežne raziskave o vzrokih in ukrepih za izboljšanje malnutricije v 13 državah, med katerimi je bila tudi Slovenija, 12. novembra 2003 sprejel Resolucijo ResAP(2003)3 o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnicah. Resolucija obvezuje države podpisnice

- da pripravijo in uveljavijo nacionalna priporoËila za prehransko obravnavo v bolnišnicah na osnovi principov in meril, ki so doloËena v prilogi resolucije

- da promovirajo implementacijo in pomagajo pri prevzemanju zgoraj navedenih principov in meril tudi v nevladnih sektorjih

- da zagotovijo Ëim širše seznanjanje vseh, predvsem pa javnih organov, osebja v bolnišnicah, primarnega zdravstvenega varstva, bolnikov, raziskovalcev in nevladnih organizacij, ki delujejo na tem podroËju

Danes vemo, da se spremeni stanje presnove pri vsaki bolezni, ki vpliva na delovanje telesnih celic, tkiv in/ali organskih sistemov. Presnovne spremembe so lahko še poglobljene zaradi Ëesto zelo stresne terapije bolezni. Zato bolniki potrebujejo individualno prilagajanje prehrane presnovnim potrebam. Individualna prehranska obravnava bolnika, pri katerem obstaja tveganje za pojav slabe prehranjenosti ali je že slabo prehranjen, je integralni del zdravljenja (prehranska terapija). Pri 164 diagnozah bolezni je prehranska terapija vrednotena kot postopek zdravljenja, ki direktno vpliva na potek bolezni, težo bolezni, pojav komplikacij ter hitrost okrevanja po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi in s tem tudi na stroške zdravljenja.

Pogoji za uËinkovito prehransko terapijo so predvsem izdelani postopki za njeno vodenje, izdelani postopki za njeno evaluacijo ter široko izobraženi in izkušeni kadri. PriËujoËa PriporoËila prehranske obravnave bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše obËane so pri nas prvi priroËnik, ki na pregleden naËin, na osnovi z dokazi potrjenih ugotovitev, opredeljujejo prehransko obravnavo, terapevtske ukrepe in njihovo evaluacijo pri posameznih obolenjih. Želim si, da bi postal nepogrešljiv pripomoËek za vse zdravstvene delavce, za vsakega zdravnika pri predpisovanju ustreznih prehranskih ukrepov, za vsako medicinsko sestro pri ocenjevanju pojedenega in za vsako dietetiËarko pri pretvorbi ustreznih prehranskih ukrepov v za bolnika privlaËen in okusen obrok.

5


Naj ta priporoËila povežejo k plodnemu sodelovanju za bolnika vse, ki delujejo v timu prehranske obravnave in omogoËijo dietetikom in celotni prehransko-dietetski dejavnosti samostojno strokovno delo v bolnišniËnem zdravljenju.

Letno Ëaka na storitve prehranske obravnave v Sloveniji po grobih ocenah vsaj 15.000 bolnikov v bolnišnicah in vsaj polovica vseh starostnikov v domovih za starejše obËane. Dela dovolj in preveË, lotimo se ga.

Maruša PavËiË, univ. dipl. inž. živil. tehn.

6


7


KAZALO VSEBINE

UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

METODOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14IzhodišËa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

PREHRANSKA OBRAVNAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Cilji presejanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Metodologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Presejanje in ocena prehranskega stanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Prehransko presejanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

KIRURGIJA IN PRESADITEV ORGANOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24IzhodišËa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ONKOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

INTENZIVNO ZDRAVLJENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

SR»NO POPUŠ»ANJE IN KRONI»NA OBSTRUKTIVNA PLJU»NA BOLEZEN . . 67Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

LEDVI»NE BOLEZNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73IzvleËek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

8


GASTROENTEROLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Crohnova bolezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Ulcerozni kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Sindrom kratkega Ërevesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

VNETJE TREBUŠNE SLINAVKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Akutni pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106KroniËni pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

JETRNE BOLEZNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

SLADKORNA BOLEZEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137PriporoËeno branje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

METABOLI»NI SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

PEDIATRIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146ZakljuËek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

OKUŽBA S HIV IN DRUGE KRONI»NE INFEKCIJSKE BOLEZNI . . . . . . . . . . . 160Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

STAROSTNIKI V DOMOVIH STAREJŠIH OB»ANOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Povzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170PriporoËila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

9


Komentarji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Preglednice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

10


11


UVOD

Hrana je za bolnike v bolnišnici sicer del ugodja, vendar je njen pomen veliko veËji, saj predstavlja neloËljivi del njihovega zdravljenja.

Pri vsaki bolezni (akutni, kroniËni), ki vpliva na delovanje telesnih celic, tkiv in/ali organskih sistemov, se spremeni presnova. Presnovne spremembe so še poglobljene zaradi terapije, posebno Ëe je za telo zelo stresna. Zato bolniki potrebujejo presnovnim potrebam prilagojeno prehrano.

Za ustrezno telesno podporo med boleznijo in zdravljenjem je torej potrebno poznavanje presnove, ki spremlja bolezensko dogajanje v telesu. VeË kakor 75 % bolnikov v bolnišnicah je odvisno od bolnišniËne hrane kot edine prehranske podpore. Tisti, ki preživijo v njih manj od pet dni in imajo blage bolezni, ne bodo bistveno prizadeti, Ëetudi bo v prehrani kakršno pomanjkanje. DrugaËe je pri bolnikih, ki so že ob sprejemu v bolnišnico:

- slabo hranjeni - takšnih je do 40 % (1),- resno bolni,- kroniËni bolniki,- sprejeti na daljše zdravljenje.

Ti bolniki lahko postanejo zadosti podhranjeni, da izgubijo telesno težo, imajo motene funkcionalne sposobnosti, podaljšano okrevanje po zdravljenju, poveËano število zapletov in bistveno dražje zdravljenje. Obstajajo nedvomni dokazi (2, 3, 4, 5), da je podhranjenost bolnikov neodvisni dejavnik veËje obolevnosti, podaljšane hospitalizacije, veËjega števila ponovnih sprejemov, daljšega okrevanja, višjih stroškov zdravljenja in seveda slabše kakovosti življenja. Nezadostni vnos hranil je povezan tudi s pospešenim razvojem sindroma kaheksije, ki je pridružen številnim kroniËnim boleznim, kakršne so rak, kroniËno srËno, pljuËno in ledviËno popušËanje, boleznim jeter, revmatološkim boleznim in drugim kroniËnim vnetnim boleznim.

Glede presnovnih sprememb, ki so odvisne od fizioloških sprememb, povezanih s starostjo, ter se stopnjujejo v kroniËne vnetne težave in kažejo kot presnovne spremembe kahektiËnega tipa, so starostniki prehransko še posebno ogrožena skupina. Bolj so podvrženi negativnemu uËinku podhranjenosti in pogosto imajo pridružene kroniËne bolezni, ki jih spremlja razvoj kahektiËnih sprememb (6). Ker je okrevanje starostnikov bistveno težje kakor pri mlajših ljudeh, je treba velikokrat razmišljati tudi o preventivni prehranski podpori. Zato so ta prehranska priporoËila v enaki meri kakor bolnišnicam namenjena domovom za ostarele.

Splošna naËela prehranske podpore

Bolezen je za Ëloveško telo stres, ki mu sledi celovit nevroendokrini in vnetni odziv (7, 8, 9). Nevroendokrine in vnetne spremembe neposredno in globalno vplivajo na presnovo, njihova izraženost pa je odvisna od posameznikovih genskih lastnosti. Ta presnovni odziv vodijo katabolni hormoni (glukagon, katekolamini in glukokortikoidi),

12


insulinska neodzivnost, citokini, eikozanoidi in drugi lokalni prenašalci. Zanj je znaËilna akutna mobilizacija in preskrba hranil (glukoze, glutamina, mašËobnih kislin) za tkivo, ki sodeluje v telesni obrambi.

Poglavitne presnovne spremembe, ki so posledica nevroendokrinega odziva, so (7, 10):- poveËanje bazalne presnove,- proteoliza v perifernih tkivih,- glukoneogeneza,- neodzivnost na insulin in rastni hormon,- zastajanje tekoËin.

Poglavitni uËinki vnetnih mediatorjev(TNF, IL-1, IL-6), ki vplivajo na presnovne spremembe, so naslednji (9):

- poveËana sinteza glukoze,- poveËana raven plazemskih mašËob,- poveËana sinteza proteinov akutne faze ,- poveËana proteoliza in lipoliza,- povišana telesna temperatura,

poveËana tvorba oksidativnih molekul (prostih radikalov).

Posredno vpliva na presnovne spremembe tudi izguba apetita in letargija zaradi centralnega uËinka citokinov.

Spremeni se potreba telesa po posameznih hranilih in uporaba hranil.

Razvije se katabolno stanje, ki je glede na trajanje obstoja povzroËitelja presnovnega stresa lahko akutno ali kroniËno. KroniËno katabolno stanje je lahko posledica akutnega stresa ali pa nastaja postopno, hkrati z razvojem kroniËnih bolezni. Kadar to razgraditveno stanje traja dalj Ëasa ali se razvija dlje zaradi napredovanja kroniËnih bolezni, vodi v kroniËno razgradnjo telesa.

S prehransko podporo ne moremo prepreËiti presnovnega odziva na stres (bolezen), lahko pa zaviramo njegov razvoj in zmanjšujemo neugodne funkcionalne spremembe. Za bolnike je še posebno pomembno, da prepreËimo obdobja stradanja, ker je z nastajanjem presnovnih sprememb zaradi kroniËnega bolezenskega stresa zmanjšan normalen prilagoditveni odziv telesa na stradanje (10). Zato stradanje kroniËnih bolnikov povzroËi proteinsko energijsko podhranjenost, motene so psihofiziËne funkcije in kliniËni izid bolezni je slabši.

Enaka presnovna naËela veljajo tudi za starostnike, ker se s starostjo poveËuje vnetno dogajanje v organizmu, to pa vodi v poveËano razgraditveno stanje v njem in manjšo odpornost zoper bolezenski stres, prehranska podpora pa je nezadostna.

Bolniki se razliËno odzivajo na stresno dogajanje v organizmu, zato je stopnja presnovnega stresa drugaËna za vsakega od njih. Prehranska obravnava bolnikov s presnovnimi spremembami je zelo pomembna in jo naËrtujemo in prilagajamo individualno glede na stopnjo izraženosti teh sprememb.

13


NaËrtovanje prehranske podporeZa naËrtovanje prehranske podpore je nujna prehranska obravnava bolnika. Energijske potrebe doloËimo glede na porabo energije in bolnikovo sposobnost za uporabo (utilizacijo) hranil. Pri veËini hospitaliziranih bolnikov je prisoten presnovni stres, velikokrat povezan s podhranjenostjo (11).

V praksi si pri izraËunu energijskih potreb pomagamo s pravilom:- aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan,- ležeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan.

Ta ocena je manj zanesljiva za zelo lahke bolnike (poraba energije na kilogram telesne teže je v tej skupini veËja) in debele bolnike (ITM > 30), pri Ëemer raËunamo porabo glede na idealno telesno težo + 25 %. Pri kliniËni presoji energijskih potreb nam pomaga redno spremljanje telesne teže, bolnikove aktivnosti in intenzivnosti terapije.

Potrebe po beljakovinah med boleznijo in rekonvalescenco, pa tudi pri starostnikih so 1-1,5 g/kg TT/dan.Vnos mašËob: 30-50% energije iz nebeljakovinskih virov, odvisno od individualne bolnikove tolerance za ogljikove hidrate in mašËobe.

Pri naËrtovanju prehranske podpore upoštevamo tudi posebne znaËilnosti posameznih bolezni, kot je na primer sladkorna bolezen ali prisotnost tumorskih produktov pri rakasti kaheksiji, ki katabolne procese še pospešijo (na primer PIF, ki poveËa razgradnjo telesnih proteinov).

Literatura1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308:

945-948.2. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment.

Wallingford UK: cab International; 2003.3. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in hospital and the

community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999; 18 (suppl 2): 3-28.

4. BAPEN report. Hospital food as treatment :Allison SP (ed)1999. ISBN 1-899467-35-1.5. Meier R, Stratton RJ. Epidemiology of malnutrition. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition, 2005 Galen,

Praga; 31-37.6. Stanga Z, Allison S, Vandewoude M. Nutrition in the elderly. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition 2005

(2nd edition) ; 365-382.7. Nygren J, Thorell A, Ljunqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Current Opinion in

Clinical Nutrition and Metabolic Care 1999, 2:69-788. Hammarquist F, Wernerman S, Allison SP. Injury and sepsis: The neuroendocrine response. In: Sobotka L.

Basics in clinical nutrition, 2005 Galen, Praga; 114-117.9. Grimble RF. Main cytokines and their effect during injury and sepsis . In: Sobotka L. Basics in clinical

nutrition, 2005 Galen, Praga; 118-124.10. Sobotka L, Soeters PB. Metabolic response to injury and sepsis. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition,

2005 Galen, Praga; 124-129. 11. Carpentier Y. Substrates used in parenteral and enteral nutrition. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition,

2005 Galen, Praga; 149-164.

14


METODOLOGIJA

IzhodišËa

Slovenska priporoËila je izdelalo Slovensko združenje za kliniËno prehrano, ki je Ëlan Evropskega združenja za kliniËno prehrano in metabolizem - ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism). To je organizacija, ki se ukvarja z vprašanji enteralne in parenteralne prehrane ter presnove. Eden izmed ciljev združenja ESPEN je izdelava kliniËnih smernic.

Slovenska priporoËila za prehrano bolnikov so osnovana na veË virih:

1. Smernice ESPEN za enteralno prehrano iz leta 2006 (1) so najobsežnejši vir.

Namenjene so vsem, ki se ukvarjajo s kliniËno prehrano bolnikov (zdravnikom razliËnih strok, dietetikom in medicinskim sestram), pa tudi strokovnjakom, ki sprejemajo odloËitve na ravni javnega zdravja. So plod trenutnega znanja na tem podroËju ter povzemajo indikacije in cilje enteralne prehrane. Nastale so na podlagi dokazov iz kliniËnih raziskav in na podlagi soglasij, ki so jih sprejeli strokovnjaki na posameznih podroËjih.

Pri izdelavi smernic ESPEN je sodelovalo 88 strokovnjakov (zdravniki, dietetiki, medicinske sestre in farmacevti) iz 20 držav, razvršËenih v posamezne delovne skupine za neko podroËje. Niso pa bili vkljuËeni strokovnjaki, ki bi zaradi svojega delovnega mesta in Ëlanstva v drugih organizacijah lahko imeli navzkrižne interese.

Na koncu vsakega priporoËila je navedena velika tiskana Ërka, ki predstavlja stopnjo priporoËila (od A do C). Opisu izsledkov raziskave pa sledi rimska številka z malo tiskano Ërko, ki oznaËuje kakovost in moË posameznega dokaza - raven dokaza, ki je doloËena na podlagi meril, vpeljanih s Škotsko medkolegijsko mrežo za smernice (SIGN - Scottish Intercollegiate Guideline Network) in Agencijo za politiko in raziskovanje v zdravstvu - (AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research). Raven dokaza je odvisna od zasnove raziskave, doslednosti in kliniËne relevantnosti. Stopnja priporoËila pa je odvisna od same ravni dokaza in jo dobimo po kljuËu, kakor je navedeno v preglednici 1. Tako so priporoËila oznaËena z najvišjo stopnjo (A), Ëe so osnovana na najmanj eni randomizirani nadzorovani raziskavi, medtem ko se tista z najnižjo stopnjo (C) opirajo le na mnenja strokovnjakov. Za nekatera vprašanja, obravnavana v smernicah, bi bila izpeljava prospektivne randomizirane raziskave etiËno sporna, zato je mnenje strokovnjakov o tem priporoËilu (stopnja priporoËila C) edino sprejemljivo.

15


Preglednica 1: Stopnja priporoËila glede na raven dokaza v smernicah ESPEN za enteralno prehrano iz leta 2006

Stopnja priporoËila

Raven dokaza Pogoj

A Ia Metaanaliza randomiziranih nadzorovanih raziskav

Ib Vsaj ena dobro zasnovana randomizirana nadzorovana raziskava

B IIaVsaj ena dobro zasnovana nadzorovana raziskava brez randomizacije

IIb Vsaj ena dobro zasnovana, psevdoeksperimentalna raziskava

IIIDobro zasnovana neeksperimentalna deskriptivna raziskava, npr. primerjalna raziskava, korelacijska raziskava ali raziskava primer-kontrola

C IV Mnenja in/ali kliniËne izkušnje strokovnjakov s tega podroËja

Zaradi boljše preglednosti in hitrejšega dostopa do informacij so priporoËila skupaj s stopnjo navedena v obliki preglednice na zaËetku vsakega poglavja. Komentarji posameznih priporoËil so navedeni v nadaljevanju in vsi so oštevilËeni. Zaradi hitrejšega iskanja po priporoËilih so z enako številko oznaËena tudi priporoËila v preglednici, ki se nanašajo na neki komentar.

2. Avstralska priporoËila za prehransko obravnavo rakaste kaheksije (2)

Ta priporoËila je pripravilo avstralsko združenje dietetikov. Stopnja priporoËila je podobno kakor pri smernicah ESPEN odvisna od ravni dokaza posameznih kliniËnih študij in jo dobimo po kljuËu, navedenem v preglednici 2.

Preglednica 2: Stopnja priporoËila glede na raven dokaza v avstralskih priporoËilih za prehransko obravnavo rakaste kaheksije

Stopnja priporoËila

Raven dokaza Pogoj

A I Metaanaliza randomiziranih nadzorovanih raziskav

B II Vsaj ena dobro zasnovana randomizirana nadzorovana raziskava

III-1Vsaj ena dobro zasnovana psevdorandomizirana nadzorovana raziskava

III-2Primerjalna nerandomizirana raziskava s soËasno kontrolno skupino (kohortna raziskava), raziskava tipa primer-kontrola

III-3 Primerjalna raziskava s historiËno kontrolno skupino

C IV Dokazi, dobljeni iz posameznih primerov

16


3. Ameriška priporoËila za parenteralno in enteralno prehrano (3)

Ta priporoËila je pripravilo Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano (ASPEN) leta 2002.

4. Slovenska priporoËila za prehrano kritiËno bolnih odraslih bolnikov (4)

5. PriporoËila ESPEN za prehransko presejanje (5)

6. PriporoËila za parenteralno prehrano otrok (ESPGHAN) (6)

7. PriporoËila za dojenje Ameriške akademije za pediatrijo (7)

8. PriporoËila severnoameriškega združenja za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (8)

9. PriporoËila Svetovne zdravstvene organizacije (WHO)

10. PriporoËila Ameriškega združenja za sladkorno bolezen (9)

11. Soglasno poroËilo o prehrani bolnikov z ledviËno insuficienco (10).

12. KljuËni Ëlanki s posameznih podroËij

Literatura1. Lochs, H., Valentini, L., Schütz, T., Allison, S. P., et al. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical

Nutrition 2006; 25: 175-360.2. Dietitians Assosiation of Australia. Evidence based practice guidelines for the nutritional management of

cancer cachexia. Nutrition & Dietetics 2006; 63 (Suppl. 2): S5-S32.3. Jacobs et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.

ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task force. JPEN 2002; 26(1): 82SA-83SA.4. Kompan, L., Rotovnik Kozjek, N. Slovenska priporoËila za prehrano kritiËno bolnih odraslih bolnikov.

Slovensko združenje za kliniËno prehrano, 2006.5. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clin Nutr 2003;

22(4): 415-21.6. Koletzko, B., Agostoni, C., Ball, P., Carnielli, V., et al. ESPGHAN Guidelines on pediatric parenteral

nutrition. 7. Gartner, L. M., Morton, J., Lawrence, R. A., Naylor, A. J., O’Hare, D., Schanler, R. J., Eidelman, A. I.

American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115 (2): 496-506.

8. Kleinman, R. E., Baldassano, R. N., Caplan, A., Griffiths, A. M., Heyman, M. B., Issenman, R. M., Lake, A. M.; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Nutrition support for pediatric patients with inflammatory bowel disease: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 15-27.

9. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S48-65.

10. Toigo, G., Aparicio, M., Attman, P.-O., Cano, N., et al. Consensus report, Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency, Clinical Nutrition 2000; 19(3): 197-207.

17


PREHRANSKA OBRAVNAVA

Uvod

Približno 30 % bolnikov v bolnišnicah je podhranjenih. Velik del jih je takih že ob sprejemu in pri veËini se podhranjenost med hospitalizacijo še poveËa (1). To lahko prepreËimo, Ëe posvetimo potrebno pozornost ustreznim prehranskim ukrepom. Druge lastnosti bolnikove primarne bolezni pogosto spremljamo in ustrezno uravnavamo (npr. krvni tlak, telesno temperaturo, hidriranost), zato je nesprejemljivo, da se ne menimo za prehranske težave, ki pomenijo veliko nevarnost za poslabšanje bolezni ali celo smrt. Zanemarjanje prehranskega stanja je v državah z visokim standardom zdravstvene oskrbe vse pogosteje vzrok tožb. Tudi zato je potrebno, da bolnišnice ter druge zdravstvene in socialne ustanove vpeljejo minimalni standard oskrbe tudi na prehranskem podroËju. V kliniËni praksi je zanemarjanje kazalcev prehranskega stanja nedopustno. Številne študije, izvedene v zadnjih desetih letih, dokazujejo uËinkovitost ustrezne prehranske podpore bolnikov in njen ugodni vpliv na izid zdravljenja (2, 3).

Cilji presejanja

Smisel prehranskega presejanja je napovedovanje verjetnosti boljšega ali slabšega kliniËnega izida zaradi prehranskih dejavnikov in verjetnosti vpliva morebitnih prehranskih ukrepov. Izid zdravljenja lahko ocenimo na veË naËinov:

- izboljšanje ali prepreËevanje poslabšanja duševnega in telesnega stanja oziroma sposobnosti;

- zmanjšanje števila ali resnosti zapletov bolezni in zdravljenja;- pospešeno okrevanje ali skrajšano obdobje konvalescence;- zmanjšana uporaba dobrin zdravstvenega sistema, npr. krajša hospitalizacija

ipd.

Namen presejanja je odkriti prehranske težave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko zmanjšamo ali odpravimo, in tako izboljšati izid zdravljenja.

V skupnosti je lahko podhranjenost brez soËasne kroniËne bolezni vzrok za zmanjšane kognitivne ali fiziËne sposobnosti, v zdravstvenih ustanovah pa je nazadovanje teh sposobnosti predvsem posledica bolezni, šele nato podhranjenosti. Zato moramo v bolnišnicah poleg osnovnih “prehranskih meril” pri ocenjevanju uspeha morebitnega prehranskega posega upoštevati tudi dejavnike bolezni, ki je bolnika pripeljala v zdravstveno oskrbo. Randomizirane nadzorovane študije prehranske podpore pri posameznih bolezenskih skupinah so zato dokazi, na katerih osnujemo merila prehranske ogroženosti bolnikov, ki sodijo v take skupine.

18


Metodologija

Uporabnost presejalnega orodja lahko ovrednotimo s številnimi metodami. Napovedna vrednost je najpomembnejša, namreË da bo bolnik, za katerega ugotovimo poveËano tveganje za podhranjenost, tudi dejansko kaj pridobil s prehranskimi ukrepi, ki sledijo. Pomembna je tudi visoka vrednost vsebovanih podatkov, tj. da orodje vkljuËuje vse pomembne komponente problema, ki naj bi ga rešilo. Orodje mora biti zanesljivo - visoko ponovljivo, praktiËno, brez odveËnih podatkov, ne nazadnje pa naj bo povezano s posebnimi protokoli delovanja, npr. napotitev k specialistu, ki bo natanËneje ocenil bolnikovo prehransko stanje in ustrezno ukrepal (3).

Presejanje in ocena prehranskega stanja

Opredelitev prehranskega stanja bolnikov je pomemben zaËetni del njihove prehranske obravnave. Presejanje je preprost in hiter postopek, po katerem izberemo posameznike, ki so podhranjeni ali prehransko ogroženi. Imeti mora zadostno obËutljivost, da zazna skoraj vse v tem stanju. Presejanje je zaËetek prehranske oskrbe in vodi v dve smeri: v posebno prehransko oskrbo pri podhranjenih ali bolnikih, ki tvegajo podhranjenost, oziroma v obiËajno oskrbo. Ker je presejanje veËinoma enkratno dejanje, mora biti uËinkovito. »e je opravljeno pravilno, izlušËimo tisto skupino bolnikov, pri katerih je tveganje za razvoj proteinske energijske podhranjenosti najveËje oziroma pri katerih jo je že zaznati. Nato je pri bolnikih, ki imajo glede na rezultate presejanja poveËano možnost za razvoj podhranjenosti ali so že podhranjeni, potrebna natanËnejša prehranska analiza, ocena stanja prehranjenosti.

Ocena prehranskega stanja je natanËnejši pregled presnovnih, prehranskih in funkcijskih spremenljivk, ki ga izvede ustrezno izobražen zdravnik, medicinska sestra ali dietetik. Pregled je diagnostiËni proces, s katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti in možnost s podhranjenostjo povezanih zapletov. Je veliko obsežnejši od presejanja in vodi v naËrtovanje usmerjene prehranske oskrbe, ki je za vsakega bolnika edinstvena glede na indikacije, možne stranske uËinke in vËasih tehnike hranjenja. Sestavljajo ga natanËna anamneza, pregled in, kjer je potrebno, laboratorijske preiskave. Vsebuje tudi oceno ali merjenje funkcijskih posledic podhranjenosti, npr. mišiËno oslabelost, utrujenost in depresijo. Vpleta pa še razmislek o zdravilih, ki jih bolnik jemlje in ki bi lahko prispevala k simptomom, ter presojo o dosedanjih prehranskih navadah in uživanju alkohola.

Anamneza:- osnova;- spremembe telesne teže, apetita in prehranskih navad, delovanja prebavil;- funkcionalna sposobnost bolnika;- druga bolezenska stanja (akutna, kroniËna).

19


Fizikalni pregled:- glavni cilj - poiskati znake in simptome pomanjkanja ali strupenosti hranil ter

toleranco sedanji prehranski podpori;- fizikalni pregled vkljuËuje:

- oceno mišiËne mase in podkožnih zalog mašËevja;- oceno hidracije;- inspekcija, palpacija, perkusija - oteklina in ascites sta pomembna

fizikalna znaka pomanjkanja visceralnih proteinov in insuficience jeter;- preiskava in ocena znakov hipovitaminoz (dermatitis, glositis, helioza,

živËno-mišiËna vzdražljivost);- pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili, išËemo znake interakcij zdravil z

delovanjem prebavil (driska, zaprtje, slabost);

Opomba: prehranski pregled ni preprost postopek in zahteva nekaj izkušenj; v veliko pomoË je laboratorij.

Funkcionalni testi:- roËna dinamometrija;- peak flow in FEV1; - delovanje imunskega sistema:- štetje limfocitov;- delež in število T-limfocitov.

Laboratorijske preiskave:- osnovne laboratorijske preiskave (hemogram, DKS, biokemiËne preiskave: krvni

sladkor, elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol, trigliceridi) so pomembne za opredelitev splošnega stanja bolnika in spremljanja odziva na prehransko terapijo;

- visceralni proteini (albumini, prealbumin, transferin);- proteini akutne faze (CRP);- limfociti;- izraËun dušikove bilance.

Nadzor in izid

Pri tistih bolnikih, pri katerih je potreben prehranski ukrep, je vsaj toliko kakor zdravljenje samo pomembno spremljanje uspešnosti prehranskega ukrepa in ponovno ovrednotenje terapevtskih postopkov. Prehransko stanje bolnikov med hospitalizacijo spremljamo s ponovnim presejanjem (pri bolnikih, ki ob sprejemu niso potrebovali posebnih prehranskih ukrepov) in ponovno natanËno oceno stanja prehranjenosti, vkljuËno z dnevnim nadzorom vnosa hranil (pri bolnikih, pri katerih smo uporabili prehranske ukrepe).

20


SporoËanje

Tudi pri prehranski obravnavi je pomembno, da svoje delovanje na tem podroËju sporoËimo drugim zdravstvenim delavcem, Ëe bolnika premestimo ali odpustimo. Ob odpustu je treba pripraviti prehranski naËrt v domaËem okolju.

Prehransko presejanje

Prehransko presejanje je pomembno orodje, ki omogoËi hitro in enostavno oceno prehranskega stanja bolnika ter odbiro tistih posameznikov, ki so že podhranjeni ali so bolj izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti. VeËina obstojeËega orodja za tako presejanje zajema štiri osnovne parametre: 1. nedavno izgubo telesne teže, 2. vnos hrane v zadnjem obdobju, 3. trenutni indeks telesne mase (ITM) in 4. stopnjo obolelosti oziroma resnost bolezni.

Orodje za prehransko presejanje mora odgovoriti na osnovna vprašanja:1. Kakšno je stanje zdaj?2. Ali je stanje stabilno?3. Ali se bo stanje poslabšalo?4. Ali bo bolezenski proces pospešil poslabševanje trenutnega bolnikovega

prehranskega stanja?

Zadnje vprašanje je nujni del presejalnega orodja v bolnišnicah, drugod pa ne.

Presejanje prehranske ogroženosti bolnikov (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS 2002)

Glede na dosedanje izkušnje je v evropskem prostoru za presejanje bolnikov v bolnišnicah najpogosteje uporabljeno in najbolj preverjeno orodje NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) - po njem že veË let posegamo tudi pri nas in kot najustreznejšo metodo presejanja v bolnišnicah ga priporoËa tudi ESPEN.

Napovedna vrednost NRS 2002 je bila dokumentirana z retrospektivno analizo 128 randomiziranih nadzorovanih študij prehranske podpore. Analiza je pokazala, da so v te študije vkljuËeni bolniki, ki so izpolnjevali merila podhranjenosti ali veËjega tveganja za razvoj podhranjenosti (pozitivno presejanje), imeli veËjo verjetnost ugodnega kliniËnega izida ob prehranskem ukrepanju kakor tisti z negativnim rezultatom presejanja. Poleg tega je bila napovedna vrednost NRS 2002 preverjena v prospektivni nadzorovani študiji, opravljeni na 212 hospitaliziranih bolnikih. V intervencijski skupini je bilo trajanje bolnišniËnega zdravljenja krajše. Poleg tega je NRS 2002 že veË let v uporabi v številnih zdravstvenih ustanovah v Evropi. Zanesljivost so potrdili z analizo variabilnosti med izpraševalci, ki je bila razmeroma nizka. Metoda je praktiËna, saj so v neki študiji lahko z njo presejali 99 % od 750 novosprejetih bolnikov. PoroËali so o 20 % bolnikov s tveganjem za proteinsko energijsko podhranjenost (PEM) (4-6).

21


Preglednica 1: ZaËetno presejanje NRS 2002

ZaËetno presejanje I

1 ITM je pod 20,5. Da Ne

2 Ali je bolnik v zadnjih treh mesecih izgubil telesno težo?

3 Ali bolnik ugotavlja zmanjšan vnos hrane v zadnjem tednu?

4 Ali je bolnik moËno bolan (npr. intenzivna nega)?

»e smo na eno izmed vprašanj odgovorili z “da”, opravimo dokonËno presejanje (Preglednica 2). »e pa smo na vsa vprašanja odgovorili z “ne”, presejanje med hospitalizacijo ponavljamo enkrat na teden. »e pri bolniku naËrtujemo veËji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem naËrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov

Preglednica 2: KonËno presejanje NRS 2002

KonËno presejanje II

Odklon v prehranskem stanju (od normale) Stopnja obolelosti oz. poveËane potrebe

NezaznavenNormalno prehransko stanje

NezaznavnaNormalne prehranske potrebe

Blag - 1 toËka

Izguba TT > 5 % v 3 mesecih ali vnos hrane < 50-75 % potreb v zadnjem tednu

Blaga - 1 toËka

Zlom kolka, kroniËni bolniki, posebno z akutnimi zapleti: ciroza, kroniËna obstruktivna pljuËna bolezen, kroniËna hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki

Zmeren - 2 toËki

Izguba TT > 5 % v 2 mesecih ali ITM 18,5-20,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-60 % potreb v zadnjem tednu

Zmerna - 2 toËki

VeËji kirurški posegi v trebuhu, možganska kap, huda pljuËnica, hematološka maligna obolenja

Hud - 3 toËke

Izguba TT > 5 % v 1 mesecu (ali > 15 % v 3 mesecih) ali ITM pod 18,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 0-25 % potreb v zadnjem tednu

Huda - 3 toËke

Poškodba glave, presaditev kostnega mozga, bolniki v intenzivni negi in terapiji (APACHE 10)

ToËke: ToËke: Seštevek:

»e je starost > ali = 70 let, dodaj skupnemu seštevku 1 toËko.

»e je seštevek > 3: bolnik ima poveËano prehransko tveganje, potreben je naËrt prehranske podpore.»e je seštevek < 3: potrebno ponovno vsakotedensko presejanje bolnika. »e pri njem naËrtujemo veËji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem naËrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov.

22


Druge metode presejanja

Pri odraslih, ki živijo v skupnosti, torej niso oskrbovanci zdravstvenih ali socialnih ustanov, je najprimernejše orodje presejanja prehranske ogroženosti MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Pri starejših osebah v domski oskrbi, oskrbi na domu in v bolnišnicah je v uporabi MNA (Mini Nutritional Assessment), ki poleg presejanja vsebuje nekaj prijemov natanËnejše prehranske ocene (ocena duševnega in telesnega stanja) in odkrije podhranjenost pri številnih ostarelih. Njegova slabost je razmeroma nizka ponovljivost rezultatov.

Orodja za presejanje prehranske ogroženosti otrok še niso razvili.

Literatura1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospitals. BMJ 1994; 308:945-

948 2. Valentini L, Schütz T, Allison S, editors. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition

2006;25:175-360.3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: An evidence based approach to treatment.

Oxford: CABI Publishing, 2003 4. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clinical Nutrition

2003; 22(4): 415-421 5. Kondrup J, Allison SP, Ellia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutritional screening. Clin Nutr

2003, 22(4): 415-421.6. Kondrup J, Johansen N, Plum L M et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional

care in hospitals. Clin Nutr 2002; 21: 461-468.

23


KIRURGIJA IN PRESADITEV ORGANOV

Povzetek

PriporoËila vsebinsko sledijo smernicam ESPEN za prehransko podporo kirurškim bolnikom iz leta 2006 in smernicam ESPEN za presejanje prehranske ogroženosti iz leta 2003 (1, 2).

Presejanje prehranske ogroženosti kirurških bolnikov je nujno za hitro in uËinkovito razpoznavo prehranske ogroženosti in predstavlja prvi pogoj za naËrtovanje ustrezne prehranske strategije. Presejanje mora biti del celovite perioperativne obravnave kirurškega bolnika. Uporabljamo smernice ESPEN za presejanje prehranske ogroženosti iz leta 2003 (2).

NaËela kirurgije s pospešenim okrevanjem so postala pomemben Ëlen sodobne perioperativne oskrbe. S presnovnega in prehranskega vidika vkljuËujejo naslednje kljuËne elemente:

- izogibanje dolgotrajnemu predoperativnemu stradanju,- vzpostavitev zgodnjega pooperativnega enteralnega hranjenja (per os ali po

sondi),- vkljuËitev prehranske oskrbe v celotno oskrbo kirurškega bolnika,- nadzor presnove,- omejitev dejavnikov, ki povzroËijo nastanek s stresom povezanega katabolizma

ali poslabšajo delovanje prebavil,- zgodnja mobilizacija.

Enteralna prehrana (v nadaljevanju tudi EP), ki zajema peroralne (vnos skozi usta) prehranske dodatke in sondno hranjenje, ponuja možnost zagotavljanja ustreznega vnosa hranil pri bolnikih, pri katerih je vnos skozi usta nezadosten. Kadar obstaja kontraindikacija za peroralni in enteralni naËin hranjenja ali je vnos iz kakršnega koli razloga omejen in ne zadošËa bolnikovim potrebam, posežemo po parenteralni prehrani (v nadaljevanju tudi PP). To je lahko dopolnilna ali povsem samostojna pot hranjenja, t. i. popolna parenteralna prehrana.

Enteralna prehrana je predvidena pri bolnikih, ki niso podhranjeni, vendar priËakujemo, da v perioperativnem obdobju ne bodo mogli jesti veË kakor sedem dni. Prav tako je predvidena pri bolnikih, ki veË kakor deset dni ne morejo zaužiti vsaj 60 % priporoËenega dnevnega vnosa hranil. V obeh primerih je takoj treba zaËeti uvajati prehransko podporo.

Odlog operativnega posega zaradi predoperativne prehranske podpore se predvideva pri bolnikih, pri katerih je dokazana huda prehranska ogroženost, ugotovljena z vsaj enim od naštetih meril:

- izguba teže > 10-15 % v zadnjih šestih mesecih; - indeks telesne mase (ITM) < 18,5 kg/m2;

24


- subjektivna globalna ocena - stopnja C; - koncentracija serumskih albuminov < 30 g/l (brez dokazane jetrne ali ledviËne

okvare).

Prehranski ukrepi naj se zaËnejo takoj, ko ugotovimo znake prehranske ogroženosti.

PriporoËila

PodroËje: kirurgija

Predmet PriporoËilo StopnjapriporoËila

Tekst

Presejanje prehranske ogroženosti

Glej Prehranska obravnava.

Splošno Predoperativno stradanje od polnoËi naprej pri veËini bolnikov ni potrebno.

Prekinitev prehrane po operaciji pri veËini bolnikov ni potrebna.

A

A

1

3

Indikacije

Perioperativno Bolniku s hudo prehransko ogroženostjo moramo 10-14 dni pred operacijo dajati ustrezno prehransko podporo, in Ëe je potrebno, operacijo tudi prestaviti.

Merila hude prehranske ogroženosti so:- izguba telesne teže > 10-15 % v 6 mesecih,- ITM < 18,5 kg/m2,- subjektivna globalna ocena - stopnja C,- koncentracija albuminov v serumu < 30 g/l (brez

dokazane jetrne ali ledviËne okvare).

Prehransko podporo zaËnemo takoj (Ëe je mogoËe, po enteralni poti):

- pri bolnikih brez znakov oËitne podhranjenosti, Ëe priËakujemo, da med perioperativno nego ne bodo mogli jesti veË kakor sedem dni;

- pri bolnikih, ki v obdobju, daljšem od desetih dni, prek ust ne morejo vnesti vsaj 60 % priporoËenih hranil.

Parenteralna prehranska podpora je indicirana pri bolnikih, pri katerih obstaja indikacija za prehransko podporo, vendar nam enteralno ne uspe zadostiti energijskim potrebam (< 60 % energijskih potreb).

Uporablja se tudi tedaj, ko je enteralna prehrana kontraindicirana.

A

C

C

C

C

4.1

4.1

4

4

4

4

Kontraindikacije Zaželena je uporaba enteralne poti, razen pri: - Ërevesni zapori ali ileusu,- hudem šoku,- Ërevesni ishemiji.

Kontraindikacije za uporabo parenteralne prehrane - glej Intenzivno zdravljenje.

C 4

25


Uporaba

Predoperativno Bolnike, ki s svojim naËinom prehranjevanja ne zadovoljijo energijskih potreb, je treba v predoperativnem obdobju spodbuditi k uživanju peroralnih prehranskih dodatkov. »e je mogoËe, naj bolnik prejema predoperativno enteralno prehrano pred sprejemom v bolnišnico.

»e pri bolniku ni posebnega tveganja za aspiracijo med operacijo, lahko zaužije bistro tekoËino do 2 uri pred anestezijo oz. trdo hrano do 6 ur pred anestezijo.

Bolnik pred obsežno operacijo naj na veËer pred njo in 2 uri pred njo zaužije ogljikohidratni napitek.

C

C

A

B

4.1

4.1

1

2

Pooperativno Vnos normalne hrane ali enteralno hranjenje zaËnemo zgodaj po posegu na prebavilih.

Peroralni vnos bistrih tekoËin lahko pri veËini bolnikov z opravljeno resekcijo debelega Ërevesa zaËnemo že po nekaj urah.Peroralni vnos naj bo prilagojen individualni toleranci in vrsti opravljene operacije.

Hranjenje po sondi uporabljamo pri bolnikih, pri katerih zgodnjega oralnega hranjenja ni mogoËe zaËeti, še zlasti pri bolnikih:

- po velikih operacijah malignomov v podroËju glave in vratu ali na prebavilih;

- ki so hudo poškodovani; - z znaki oËitne podhranjenosti ob operaciji;- pri katerih oralni vnos ne bo zadosten (< 60 %

energijskih potreb) veË kakor 10 dni.

Bolnike, ki potrebujejo hranjenje po sondi, zaËnemo hraniti v 24 urah po posegu.

Hranjenje po sondi zaËnemo s poËasnim pretokom (npr. 10 do najveË 20 ml/h) zaradi omejene Ërevesne tolerance.

Da dosežemo ciljni vnos hranil, potrebujemo tudi 5-7 dni, kar za bolnika ni škodljivo.

Med bolnišniËnim zdravljenjem je treba pri bolnikih redno ocenjevati prehransko stanje. Prehransko podporo po potrebi nadaljujemo po odpustu iz bolnišnice.

A

A

C

A

AAC

A

C

C

C

4.2.1

3

3

4.2.2

4.2.2

4.2.24.2.24.2.2

4.2.1

4.2.4

4.2.4

4.2.4

5

NaËini sondnega hranjenja

Pred velikimi trebušnimi operacijami se pri vseh kandidatih za sondno hranjenje priporoËa namestitev igelne katetrske jejunostome ali nazojejunalne sonde.

Kadar so narejene anastomoze v proksimalnem delu prebavil, priËnemo z enteralnim hranjenjem po sondi, ki sega distalno od anastomoze. Kadar je potrebno dolgotrajno hranjenje po sondi (> 4 tedne), na primer po hudih poškodbah glave, razmišljamo o namestitvi perkutane endoskopske stome (na primer perkutana endoskopska gastrostoma - PEG).

A

B

C

4.2.4

4.2.1

4.2.4

26


Vrste formul Za veËino bolnikov je primerna standardna proteinska formula.

Ne glede na stopnjo prehranske ogroženosti bolniki dobijo enteralno prehrano, ki vsebuje imunomodulirajoËa hranila (arginin, omega-3 mašËobne kisline, nukleotidi), v naslednjih primerih:

- velike operacije malignomov na vratu (laringektomija, faringektomija);

- velike operacije malignomov v trebuhu (ezofagektomija, gastrektomija, pankreatoduodenektomija);

- po hudih poškodbah.

Kadar je mogoËe, uvedemo enteralno prehrano, ki vsebuje imunomodulirajoËa hranila 5-7 dni pred operativnim posegom.Kadar ni pooperativnih zapletov, nadaljujemo enako prehrano še 5-7 dni po operaciji.

Parenteralne formule - glej Intenzivno zdravljenje.

C

A

C

C

4.2.3

4.2.3

4.2.3

4.2.3

PodroËje: presaditev organov

Indikacije

Pred presaditvijo DoseËi kar najboljše prehransko stanje je pomembno, saj je podhranjenost glavni dejavnik, ki vpliva na izid zdravljenja po presaditvi organov.

Pred presaditvijo redno ocenjujemo prehransko stanje bolnikov na Ëakalnem seznamu.

Pri podhranjenosti uporabljamo peroralne prehranske dodatke ali celo sondno hranjenje.

Prehranska priporoËila za živeËega darovalca in prejemnika so enaka tistim, ki veljajo za bolnike pred velikimi trebušnimi operacijami.

C

C

C

C

6

6

6

6

Po presaditvi Po presaditvi srca, pljuË, jeter, trebušne slinavke in ledvic zaËnemo zgodnje normalno hranjenje ali EP.

Tudi po presaditvi tankega Ërevesa lahko zgodaj uvedemo prehransko podporo, vendar previdno in poËasi.

PriporoËljivo je dolgoroËno nadzorovanje prehranskega stanja in prehransko svetovanje vsem bolnikom s presajenimi organi.

C

C

C

7

7

7

IzhodišËa

Za pravilno naËrtovanje prehranske podpore kirurških bolnikov je nujno razumevanje osnovnih presnovnih sprememb, ki nastanejo zaradi poškodbe. Nedavne raziskave so dokazale, da na to, kako bolnik prenaša prehransko podporo, vplivajo poleg operacije številni drugi perioperativni dejavniki.

Operacija, kakor vsaka druga poškodba, sproži v telesu vrsto dogajanj; predvsem sprošËanje stresnih hormonov in vnetnih mediatorjev, npr. citokinov. Slednji imajo odloËilni vpliv na presnavljanje, saj povzroËijo razgradnjo glikogena, mašËob in

27


proteinov s poslediËnim sprošËanjem glukoze, prostih mašËobnih kislin in aminokislin v krvni obtok. Te snovi postanejo bistvene med celjenjem in imunskim odgovorom. Za kar najboljšo rehabilitacijo in celjenje mora biti telo v anabolnem stanju. Izsledki raziskav kažejo, da ukrepi za ublažitev stresnega odziva na operacijo zmanjšajo katabolizem, pospešijo anabolizem ter omogoËajo boljše in hitrejše okrevanje tudi po velikih operacijah.

Program ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) za hitrejše okrevanje po operaciji vkljuËuje naslednje elemente:

- predoperativno pripravo in medikacijo, - ravnovesje tekoËin, - anestezijo in pooperativno analgezijo, - pred- in pooperativno prehransko podporo in - mobilizacijo bolnika (3).

Huda podhranjenost slabo vpliva na okrevanje (4, 5, 6). Dokazano je, da je 12-urno predoperativno stradanje povezano z daljšim okrevanjem po operativnih posegih, ki so sicer potekali brez zapletov (7, 8). Na izboljšanje bolnikovega prenašanja normalne hrane in EP vplivajo številni dejavniki oziroma naËini zdravljenja (9, 10).

Insulin je eden kljuËnih dejavnikov, ki uravnava presnovo po operaciji. Ohranjanje normoglikemije z insulinskimi infuzijami zmanjša obolevnost in smrtnost pooperativnih bolnikov na intenzivnem oddelku za skoraj polovico, kar potrjuje, da je uravnavanje presnove kljuËni ukrep za zniževanje pogostosti zapletov po velikih operacijah (11). Vsak operativni poseg povzroËi nastanek insulinske neobËutljivosti, ki traja 2-3 tedne, njena stopnja pa je povezana z vrsto posega in možnimi zapleti (npr. sepso).

V raziskavi so omenjeni trije glavni vzroki, ki vplivajo na trajanje bolnišniËnega zdravljenja po posegu: vrsta posega, perioperativna izguba krvi in stopnja pooperativne insulinske neobËutljivosti (12, 13). Insulinsko neobËutljivost lahko zmanjšamo z veË ukrepi, ki imajo aditivni uËinek. Mednje štejemo zlasti lajšanje boleËine z neprekinjeno epiduralno analgezijo in predoperativno pripravo bolnika z bistrimi ogljikohidratnimi napitki (12 ur in 2-4 ure pred operacijo) namesto stradanja prek noËi (7, 12, 14).

Pooperativni ileus neposredno vpliva na bolnikovo prenašanje normalne hrane ali EP. Stopnjujejo in podaljšajo ga opioidi in napaËno uravnavanje tekoËinske bilance. Izsledki raziskav kažejo, da intraoperativna manipulacija Ërevesja povzroËa panenteriËno vnetje in motilitetne motnje, zato imajo prednost minimalno invazivne in nežne kirurške tehnike (15).

Bolniki ob veËjih operativnih posegih v prebavila prejmejo veliko kristaloidnih raztopin v med- in pooperativnem obdobju. Presežek vnesene tekoËine povzroËi poveËanje telesne teže in celo otekline ter je dokazan kot glavni vzrok pooperativnega ileusa in zapoznelega praznjenja želodca (16). »e omejimo vnos tekoËin na volumen, ki je potreben za ohranitev ravnovesja soli in vode, se praznjenje želodca pojavi prej, bolniki laže prenašajo oralni vnos hrane in peristaltika se jim pojavi nekaj dni prej

28


kakor pri pozitivni tekoËinski bilanci. Opioidnim analgetikom se lahko izognemo ali jih bistveno zmanjšamo z epiduralno analgezijo (9, 10).

Komentarji

1. Ali je predoperativno stradanje potrebno?

Predoperativno stradanje od polnoËi naprej pri veËini bolnikov ni potrebno. Bolniki, brez posebnega tveganja za nastanek aspiracije lahko pijejo bistro tekoËino do 2 uri pred anestezijo. »vrsta hrana je dovoljena do 6 ur pred anestezijo. (A)

Ni dokazov, da je tveganje za aspiracijo oziroma regurgitacijo pri bolnikih, ki so 2-3 ure pred operacijo popili tekoËino, veËje v primerjavi z bolniki, ki so bili tešËi 12 ur, saj se tekoËina pri veËini bolnikov hitro izprazni iz želodca (Ia) (17). Mnoga nacionalna združenja anestezistov so spremenila smernice (III) o predoperativnem stradanju in zdaj priporoËajo, da bolniki pred naËrtovanimi posegi lahko pijejo bistro tekoËino do dve uri pred anestezijo (18, 19, 20). Izjema so tisti “s posebnim tveganjem”, pri katerih so potrebni nujni posegi, in tisti z znanim upoËasnjenim praznjenjem želodca ne glede na razlog (Ia) (17). Po sprejetju smernic ESPEN ni bilo poroËil o pogostejšem pojavljanju aspiracij, regurgitacij ali s tem povezane obolevnosti in smrtnosti (17).

2. Ali je predoperativna metabolna priprava bolnikov z ogljikohidratnimi napitki koristna?

Namesto stradanja prek noËi se pri vseh bolnikih pred veliko operacijo priporoËa ogljikohidratni napitek (na veËer pred operacijo in 2 uri pred posegom). (B)

Predoperativni vnos ogljikohidratnega napitka, 800 ml na veËer pred operacijo in 400 ml 2 uri pred posegom, ne poveËa tveganja aspiracije (17, 19, 20, 21, 22, 23).

Pri bolnikih s karcinomom debelega Ërevesa in danke ter pri tistih, ki jim je bila vstavljena kolËna proteza, je predoperativni vnos hipoosmolarnega 12,5-odstotnega ogljikohidratnega napitka znižal pooperativno insulinsko neobËutljivost (Ib) in ohranil maso skeletnega mišiËja (Ib) (21, 24, 25, 26). Pri teh preiskovancih so opazili izboljšanje mišiËne moËi, ki je trajala do enega meseca po operaciji (Ib) (27). Zaužitje ogljikohidratnih napitkov pred operacijo dokazano izboljša poËutje v tem obdobju (Ib) (22, 23).

3. Ali je treba prekiniti peroralno hranjenje po operaciji?

Prekinitev vnosa hranil po operativnem posegu na splošno ni potrebna. (A)Oralni vnos naj bi bil prilagojen individualnemu prenašanju hrane in vrsti opravljenega posega. (C) Peroralni vnos hrane, vkljuËno z bistrimi tekoËinami, lahko pri veËini bolnikov po resekciji debelega Ërevesa zaËnemo v nekaj urah po posegu. (A)

Peroralno hranjenje (normalna hrana in/ali prehranski dodatki) lahko pri veËini bolnikov zaËnemo takoj po posegu. Pri tistih, ki so prestali holecistektomijo

29


(odstranitev žolËnika) ali kolorektalno resekcijo, ni dokazov o ugodnih uËinkih ezofagogastriËne razbremenitve ali poznejšega vnosa hrane, še zlasti ne ob uporabi protokola ERAS za kolorektalno kirurgijo (Ib) (28, 29, 30, 31). UËinek zgodnjega hranjenja po veËjih posegih v zgornjih prebavilih ni povsem jasen.

Zgodnje pooperativno peroralno ali enteralno hranjenje, vkljuËno z uživanjem bistre tekoËine prvi ali drugi pooperativni dan, ni poslabšalo celjenja anastomoz na debelem Ërevesu ali danki (Ia, Ib) (9, 29, 30, 32, 33, 34). V primerjavi s klasiËno, odprto metodo resekcije debelega Ërevesa so laparoskopsko operirani bolniki laže prenašali zgodnje hranjenje zaradi hitrejše povrnitve Ërevesne peristaltike (Ib, IIa) (35, 36, 37). Z upoštevanjem celotnega protokola kirurškega zdravljenja s pospešenim okrevanjem (ERAS) ni bilo razlike v prenašanju zgodnjega pooperativnega hranjenja med operativnima tehnikama (Ib) (38). KoliËino zaËetnega vnosa hrane po operaciji je treba prilagoditi funkcionalnemu stanju prebavil in bolnikovi toleranci (Ia, Ib, IIa, IIb) (29, 32, 33, 36, 39, 40, 41).

4. Kdaj je indicirana perioperativna prehranska podpora?

Nezadosten peroralni vnos hrane v obdobju, daljšem od 14 dni, je povezan z višjo smrtnostjo (Ib).

Enteralna prehrana je indicirana tudi pri bolniku brez oËitne podhranjenosti, Ëe v perioperativnem obdobju predvidoma ne bo mogel jesti veË kakor sedem dni.

Indicirana je pri bolniku, ki veË kakor deset dni ne more zaužiti vsaj 60 % priporoËenega dnevnega vnosa hrane. V takšnih okolišËinah moramo prehransko podporo uvesti takoj (C).

Zaželen je vnos po enteralni poti, razen ob kontraindikacijah:- Ërevesna zapora ali ileus,- hudo šokovno stanje,- Ërevesna ishemija.

Kombinacijo enteralne s parenteralno prehransko podporo uvedemo tedaj, ko z enteralno prehrano ne uspemo zadovoljiti bolnikovih energijskih potreb (< 60 % energijskih potreb), na primer pri fistuli zgornjih prebavil (C).

Retrospektivne, pa tudi prospektivne raziskave dokazujejo vpliv prehranskega stanja na pooperativno obolevnost in smrtnost (4, 42-59). Nezadosten peroralni vnos hrane, ki traja dalj kakor 14 dni, je povezan z višjo smrtnostjo (60). Podhranjenost je neodvisni dejavnik tveganja pooperativnih kirurških zapletov, zlasti pri bolnikih z rakom, saj poveËa smrtnost, podaljša bolnišniËno zdravljenje in zviša stroške zdravljenja (61, 62).

V nedavni prospektivni multicentriËni raziskavi bolnikov z želodËnim rakom se je podhranjenost pokazala kot neodvisni napovedni dejavnik za nastanek dehiscence anastomoze po popolni odstranitvi želodca (63). Podhranjenost ima tudi negativen vpliv na izid zdravljenja po presaditvah ter zvišuje stopnjo obolevnosti in smrtnosti pri starostnikih, ki so bili operirani (6, 64-71).

30


Parenteralno prehrano uvedemo pri bolniku, pri katerem obstaja kontraindikacija za enteralno hranjenje. Prednosti parenteralne prehrane se v glavnem kažejo pri tistih podhranjenih bolnikih, ki niso zmožni prejemati dovolj enteralnih prehranskih pripravkov zaradi gastrointestinalne okvare. To so bolniki s hudimi motnjami v delovanju prebavil (dismotiliteta, malabsorpcija), z okvaro mezenteriËnega žilja, z ishemijo ali infarktom prebavil, s Ërevesno zaporo, krvavitvami iz prebavil, moËno napetim trebuhom, hudo drisko in fistulami z obilnimi izloËki ter tisti bolniki, pri katerih ne moremo vzpostaviti poti v prebavila (72).

Osnovni namen izvajanja prehranske podpore kirurških bolnikov je prepreËevanje in zdravljenje podhranjenosti; tj. odpravljanje podhranjenosti pred posegom in ohranjanje prehranskega stanja po posegu, še zlasti kadar je priËakovati obdobje podaljšanega stradanja in/ali izrazitega katabolizma.

UËinkovitost prehranske podpore ocenjujemo z ugotavljanjem pridružene obolevnosti, trajanja bolnišniËnega zdravljenja in smrtnosti. Po odpustu iz bolnišnice ali pri paliativni oskrbi sta glavna cilja prehranske podpore izboljšanje prehranskega stanja in kakovost življenja (73-85).

Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano (ASPEN) v svojih smernicah priporoËa pooperativno prehransko podporo bolnikom, ki po operaciji veË kakor 7-10 dni ne zadovoljijo svojih energijskih potreb (86).

Vpliv EP na izid pooperativnega zdravljenja ni natanËno opredeljen (Ib) (87-121). VeËina raziskav na modelu bolnikov po operacijah na prebavilih (brez presaditve organov), poškodovancev in bolnikov po zlomu kolka, dokazuje prednost zgodnje EP v primerjavi z normalno hrano, prejetimi kristaloidnimi raztopinami ali popolno parenteralno prehrano na modelu, saj zgodnja EP zmanjšuje število okužb, trajanje bolnišniËnega zdravljenja in stroške (Ib).

Nekateri avtorji pa opozarjajo tudi na morebitne slabosti enteralnega hranjenja, kakršne so daljši Ëas bolnišniËnega zdravljenja (Ib), zmanjšanje pljuËne funkcije zaradi napetosti trebuha po resekciji požiralnika ali trebušne slinavke zaradi malignoma (Ib), upoËasnjeno praznjenje želodca in daljši Ëas bolnišniËnega zdravljenja po operacijah na trebušni slinavki (IIa) (91, 106, 122). Omenjeni problemi so lahko povezani s prehitrim vnosom hranil v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Pri bolnikih po hudih poškodbah je treba strogo nadzorovati prenašanje enteralnega vnosa hranil (Ib) (101) (glej Intenzivno zdravljenje).

Zgodnja EP v primerjavi s PP zmanjša pogostnost okužb pri podhranjenih bolnikih z rakom prebavil (Ib) (115). V dveh metaanalizah raziskav, pri katerih so primerjali EP s PP pri kirurških in internistiËnih bolnikih, so dokazali bistveno manj okužb in krajši Ëas bolnišniËnega zdravljenja pri enteralno hranjenih bolnikih. Vpliva na smrtnost niso dokazali (Ia) (123, 124).

Pri podhranjenih bolnikih so ugoden uËinek nazogastriËnega hranjenja prek noËi dokazali z bistveno krajšim Ëasom rehabilitacije in zdravljenja v bolnišnici po operaciji (Ib) (89). Sullivan s sodelavci je v svoji raziskavi na modelu starostnikov z zlomom kolka dokazal, da sondno hranjenje preko noËi, v pooperativnem obdobju,

31


zmanjša smrtnost v prvih šestih mesecih, nima pa vpliva na izid bolnišniËnega zdravljenja (Ib) (111). Delmy s sodelavci (Ib) je na modelu starejših bolnikov z zlomom kolka dokazal, da uživanje peroralnih prehranskih dodatkov enkrat na dan bistveno izboljša izid zdravljenja po pol leta, saj zmanjša pogostost zapletov in smrtnost (96).

Preverjenih podatkov o uËinkih kombinirane EP in PP po naËrtovanih operativnih posegih še ni.

Nedavno objavljeni sistematski pregled raziskav dokazuje, da kombinirano enteralno in parenteralno hranjenje pri kritiËno bolnih, ki so primerno prehranjeni in imajo neprizadeta prebavila, nima prednosti pred samostojno EP, glede na pogostost okužb, trajanje bolnišniËnega zdravljenja ali smrtnost (Ib) (125).

Randomizirane raziskave na poškodovancih so dokazale veË okužb, daljši Ëas hospitalizacije in daljše bivanje v intenzivnih enotah pri tistih, ki so prejemali parenteralno prehrano, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali enteralno prehrano (126-131). V teh raziskavah so dokazali tudi višje stroške parenteralne prehrane v primerjavi z enteralno. Za prehransko obravnavo kritiËnih kirurških bolnikov glej Intenzivno zdravljenje.

4.1. Kdaj je predvidena predoperativna enteralna prehrana?

Bolnikom s hudo prehransko ogroženostjo koristi prehranska podpora 10-14 dni pred posegom, Ëetudi mora biti slednji za ta Ëas odložen (A). »e je le mogoËe, izberemo enteralno pot (A). Pri bolnikih z rakom, pri katerih naËrtujemo veliko operacijo zgornjih prebavil, je priporoËena predoperativna EP, najbolje z imunomodulatorji (arginin, omega-3 mašËobne kisline, nukleotidi), 5-7 dni, ne glede na njihovo prehransko stanje (A).

Mnogi bolniki z normalno prehrano ne zadovoljijo energijskih potreb, zato naj v predoperativnem obdobju prejemajo peroralne prehranske dodatke (C). »e je mogoËe, naj predoperativno EP prejemajo pred sprejemom v bolnišnico (C).

Pri kirurških bolnikih se je korist prehranske podpore pokazala v primerih hude podhranjenosti (Ia, Ib) predvsem z zmanjšanjem pogostnosti zapletov (Ib) (90, 99, 132, 133). Predoperativno prehransko podporo so prejemali vsaj deset dni.

Huda prehranska ogroženost pomeni izpolnitev vsaj enega od meril:- izguba > 10-15 % telesne teže v šestih mesecih,- ITM< 18,5 kg/m2,- subjektivna globalna ocena - stopnja C,- serumski albumini < 30 g/l (brez dokazane jetrne ali ledviËne okvare) (134).

Smedley s sod. je dokazal, da predoperativno prejemanje peroralnih prehranskih dodatkov s standardno proteinsko formulo opazno zmanjša število manj resnih zapletov (Ib) (117, 135).

Kombinacija predoperativnega in pooperativnega prejemanja peroralnih prehranskih dodatkov je pri kirurških bolnikih ugodno vplivala na zmanjšanje izgube

32


telesne teže. Predoperativno prejemanje (5-7 dni) peroralnih prehranskih dodatkov (3 x 250 ml), obogatenih z imunomodulatorji (arginin, omega-3 mašËobne kisline in nukleotidi), je zmanjšalo pooperativno obolevnost in skrajšalo bolnišniËno zdravljenje pri bolnikih po veËjih trebušnih operacijah zaradi malignoma (Ib) (136-139). Zlasti izrazit vpliv se je kazal pri podhranjenih bolnikih (Ib) (140). Raziskava bolnikov z malignomom prebavil brez hude podhranjenosti, ki so bodisi predoperativno bodisi perioperativno prejemali enteralno prehrano z imunomodulirajoËimi hranili, je v obeh skupinah preiskovancev dokazala manj okužb in krajši Ëas bolnišniËnega bivanja (Ib). Vendar pa v tej raziskavi ni bilo kontrolne skupine, ki bi prejemala enteralno prehrano po standardni formuli, zato nimamo neposrednega dokaza, da so bili ugodni uËinki posledica dajanja imunomodulatorjev (141).

4.2. Pooperativna enteralna prehrana

4.2.1. Ali je takojšen vnos normalne hrane ali EP po posegu na prebavilih (< 24 ur) koristen?

Po operaciji na prebavilih se priporoËa zgodnji vnos normalne hrane ali EP (A). »e je bila narejena anastomoza v proksimalnem delu prebavnega trakta, bolnika hranimo po sondi, ki sega distalno od anastomoze (B).

Številne prospektivne raziskave dokazujejo pozitivne uËinke (manjše število okužb, skrajšan Ëas bivanja v bolnišnici) zgodnjega pooperativnega vnosa normalne hrane ali EP (Ia, Ib, IIa) (34, 142-145). Zgodnje sondno hranjenje ni dejavnik tveganja za zastoj hrane v želodcu in pljuËnice (Ib) (146). Glede zgodnjega peroralnega hranjenja bolnikov z anastomozo v zgornjih prebavilih (npr. po gastrektomiji, pankreatoduodenektomiji, resekciji požiralnika) je na voljo malo podatkov (147). Mnoge raziskave govorijo v prid hranjenju po stomi, napravljeni distalno od anastomoze (npr. jejunostomija), ali sondi, ki jo uvedemo med operacijo skozi nos in ima konico distalno od anastomoze (npr. nazojejunalna sonda) (IIb) (120, 121, 148-150). Nedavna raziskava pri bolnikih po popolni odstranitvi grla s primarnim zapiranjem žrela je pokazala, da je oralno hranjenje prvi pooperativni dan varno (Ib) (151).

4.2.2. Katerim bolnikom koristi zgodnje pooperativno sondno hranjenje?

Zgodnje sondno hranjenje (v prvih 24 urah po operaciji) je indicirano pri bolnikih, pri katerih oralnega hranjenja ni mogoËe zaËeti:

- po veliki operaciji v podroËju glave in vratu ali prebavil zaradi raka (A),- po hudih poškodbah (A),- pri oËitni podhranjenosti v Ëasu operacije (A),- kadar predvidimo, da vnos hrane skozi usta veË kakor deset dni ne bo

zadosten (< 60 % energijskih potreb) (C).

Bolniki, ki so zaradi raka v podroËju glave, vratu in prebavil podvrženi velikim operativnim posegom (resekcije v podroËju grla, žrela in požiralnika, gastrektomija, delna pankreatoduodenektomija), so znaËilno prehransko izËrpani že pred samo

33


operacijo, zato je pri njih veËja nevarnost za septiËne zaplete (4, 51, 54-56, 152-156).

Pri poškodovancih z normalnim prehranskim stanjem obstaja velika nevarnost septiËnih zapletov in veËorganske odpovedi. Zgodnja EP (v prvih 24 urah po poškodbi) zmanjša pogostost okužb (Ia, Ib), pa tudi veËorganske odpovedi (Ib) (95, 98, 157).

4.2.3. Katero formulo naj bi uporabili?

Pri veËini bolnikov je primerna standardna proteinska formula (C). ImunomodulirajoËa hranila, obogatena z argininom, omega-3 mašËobnimi kislinami in nukleotidi, koristijo bolnikom z visoko prehransko ogroženostjo, tistim po velikih operacijah zaradi raka v podroËju vratu (laringektomija, faringektomija) in trebuha (ezofagektomija, gastrektomija, pankreatoduodenektomija) ter hudo poškodovanim (A). Dajanje takih hranil moramo zaËeti pred posegom (A) in tako nadaljevati po posegu (brez zapletov) še 5-7 dni (C).

Štiri metaanalize raziskav kirurških bolnikov in poškodovancev kažejo, da imunomodulirajoËa hranila prispevajo k zmanjšanju pooperativnih zapletov in poslediËno h krajšemu bolnišniËnemu zdravljenju (Ia) (158-161). Pri bolnikih z rakom prebavil je bil dokazan uËinek imunomodulirajoËih hranil ne glede na stanje prehranjenosti (Ib) (139-141). Pri bolnikih po gastrektomiji zaradi raka je zgodnja EP z imunomodulatorji prispevala k bistveno manjšemu številu zapletov pri celjenju ran, šivnih dehiscenc, okužb in splošnih zapletov (Ib) (162).

Pozitivni uËinek enteralnih formul, obogatenih z glutaminom, je bil dokazan pri kritiËno bolnih (npr. huda poškodba ali opeklina) (Ib), ni pa še trdnih dokazov o uËinkovitosti te formule pri bolnikih po velikih operacijah v podroËju vratu ali trebuha zaradi raka (163-166).

Za formulo, ki vsebuje sinbiotike z vlakninami in Lactobacillusom, je bila dokazana bistveno manjša pogostost okužb po velikih operacijah v trebuhu, predvsem tistih, ki so vkljuËevale resekcije želodca in trebušne slinavke. Razlik med uËinki živih in s toploto uniËenih laktobacilov ni bilo (Ib) (167). V nedavni raziskavi o poškodovancih s poškodbo možganov je bilo pri uporabi formule z glutaminom in probiotiki bistveno manj okužb, Ëas zdravljenja v intenzivni enoti pa je bil krajši (Ib) (168).

4.2.4. Kakšno sondno hranjenje uporabimo pri bolnikih po operaciji?

Vstavitev igelne katetrske jejunostome ali nazojejunalne sonde je priporoËena pri vseh kandidatih za sondno hranjenje po obsežnih operacijah v trebuhu (A). Sondno hranjenje naj bi uvedli v 24 urah po posegu (A). ZaËnemo ga z nizkim pretokom (10-20 ml/uro) zaradi omejene Ërevesne tolerance (C). Za dosego želenega vnosa je vËasih potrebnih tudi 5-7 dni in ne kaže, da bi bilo to škodljivo (C). »e bo potrebno dolgotrajno sondno hranjenje (> 4 tedne), npr. zaradi hude poškodbe glave, razmislimo o namestitvi perkutane stome (npr. perkutana endoskopska gastrostoma - PEG) (C).

34


Odprta ali celo laparoskopsko vstavljena ketetrska jejunostoma je poseg z nizkim tveganjem (IIb, III, IIa) (150, 169-178). Prav tako varna je vstavitev gastrojejunalne sonde (z dvema lumnoma) med pankreatoduodenektomijo (Ib) (118). Posamezni avtorji opisujejo nastanek ishemije tankega Ërevesa ob prehitrem vnosu hrane (179-186). Pri bolnikih z oslabljenim delovanjem prebavil je treba strogo nadzirati toleranco sondnega hranjenja (Ib) (101). VËasih lahko zadovoljimo prehranske potrebe izkljuËno po enteralni poti šele po 5-7 dneh (94, 102, 149).

O vstavitvi perkutane endoskopske gastrostome razmišljamo, ko je indicirano dolgotrajno enteralno hranjenje, trebušna operacija pa ne (npr. po hudi poškodbi glave ali po nevrokirurškem posegu). Pri bolnikih z zožitvijo na požiralniku zaradi raka, pri katerih se naËrtuje operacija po predhodni neoadjuvantni radio-kemoterapiji, je predoperativna namestitev perkutane endoskopske gastrostome ustrezna le, Ëe tako presodi kirurg. PriporoËila predvidevajo njeno vstavitev, ko predvidevamo, da lahko enteralno hranjenje traja dlje kakor 2-3 tedne (187). Nedavni rezultati raziskave FOOD za disfagiËne bolnike (s težavami pri hranjenju) po možganski kapi pa ne zagovarjajo zgodnjega enteralnega hranjenja po perkutani endoskopski gastrostomi (188).

5. Kateri bolniki imajo koristi od EP po odpustu iz bolnišnice?

Redno ponavljanje ocene prehranskega stanja med bolnišniËnim bivanjem in po potrebi nadaljevanje prehranske podpore po odpustu iz bolnišnice se priporoËa tistim, ki so prejemali perioperativno prehransko podporo (C).

Iz podatkov raziskav ni mogoËe jasno zakljuËiti, da rutinsko prejemanje peroralnih prehranskih dodatkov izboljša izid zdravljenja, dokazujejo pa izboljšanje prehranskega stanja, znižanje pogostosti majhnih zapletov in izboljšanje poËutja tistih bolnikov, ki z normalno prehrano ne morejo zadovoljiti svojih potreb (Ib) (96, 105, 112, 114, 117). To velja predvsem za tiste po velikih operacijah v trebuhu (npr. kolorektalne resekcije, gastrektomija) in starejše bolnike z zlomom kosti (46, 53, 189, 190).

6. Kdaj je potrebna enteralna prehranska podpora pred presaditvijo organov?

Optimiziranje prehranskega stanja je pomembno, saj je podhranjenost zelo pomemben dejavnik, ki vpliva na izid zdravljenja po presaditvi (C). Pri podhranjenosti uporabljamo še veË peroralnih prehranskih dodatkov ali celo sondno hranjenje (C). Pred presaditvijo redno ocenjujemo prehransko stanje bolnikov, ki so na Ëakalnem seznamu za ta poseg (C). PriporoËila prehranske obravnave za živega darovalca in prejemnika so enaka tistim, ki veljajo za bolnike pred obsežnimi operacijami v trebuhu (C).

Zaradi podhranjenosti lahko osnovna bolezen hitreje napreduje, zlasti pri srËni in pljuËni okvari, kar poslabša bolnikovo splošno stanje. Kazalci prehranskega stanja se ujemajo z izidom zdravljenja po presaditvi (IIa + b) (67, 191, 192). V obdobju pred presaditvijo bolnika prehransko pripravimo. Na bolnikih, ki Ëakajo na presaditev, so bile izvedene štiri prehranske intervencijske študije (dve randomizirani) (Ib,

35


IIa) (193-196). Vse štiri so dokazale izboljšanje prehranskega stanja. Rezultati raziskave, pri kateri so analizirali vpliv prehranske podpore bolnikov, ki Ëakajo na presaditev jeter, niso dokazali vpliva na celokupno smrtnost. Ugotavljali so, da je bil vnos hrane med obema skupinama preiskovancev enak ter poudarili, da prehranska intervencija ni poveËala tudi prehranskega vnosa. Avtorji so izpostavili pomen rednega dietnega svetovanja in podpore. (Ib) (194).

Zgodnji rezultati raziskav dokazujejo, da ima uživanje imunomodulirajoËih hranil med Ëakanjem na presaditev jeter in pet dni po njej ugoden in dolgotrajen uËinek na celokupne telesne proteine in ima verjetno tudi ugoden vpliv na zmanjšanje okužb (IIa) (196).

7. Kdaj je potrebna enteralna prehrana po presaditvi?

Po presaditvi srca, pljuË, jeter, trebušne slinavke in ledvic uvedemo zgodnje normalno hranjenje ali EP (C). Tudi po presaditvah ozkega Ërevesa lahko zgodaj zaËnemo prehransko podporo, moramo pa jo uvajati previdno in postopno (C). Glede uživanja imunomodulacijskih formul ni priporoËil (C). PriporoËeno pa je dolgoroËno nadzorovanje prehranskega stanja in prehransko svetovanje za vse bolnike po presaditvi (C).

Pri bolnikih po presaditvi je zaželeno zgodnje normalno ali enteralno hranjenje (197, 198). Ob morebitni podhranjenosti je treba prehransko podporo kombinirati s PP. Enteralna prehrana ne vpliva na absorpcijo in plazemske koncentracije tacrolimusa (IIb) (199) in je vsaj tako dobra kakor PP pri bolnikih po presaditvi jeter ter zmanjša pogostost virusnih okužb (Ib) (200, 201). Pri tistih, ki so jih hranili s formulo z visoko vsebnostjo vlaknin in probiotiËnih bakterij (Lactobacillus plantarum), so ugotovili manj okužb kakor pri tistih z obiËajno formulo in predhodno selektivno dekontaminacijo tankega Ërevesa (Ib) (202). Zgodnja EP, obogatena z mešanico probiotiËnih bakterij in vlaknin, bistveno zmanjša pogostnost bakterijskih okužb v primerjavi s prehranskimi dodatki, ki vsebujejo vlaknine (203).

Pri bolnikih po presaditvi jeter je mogoËe vstaviti igelno katetrsko jejunostomo (IIb) (204), po presaditvi tankega Ërevesa pa je kljub poveËanemu Ërevesnemu izloËanju mogoËe enteralno hranjenje, vendar mora biti v prvem tednu nizek pretok (205-207). Pri bolnikih po presaditvah je z imunomodulirajoËimi formulami malo izkušenj.

36


Literatura1. Valentini L, Schütz T, Allison S, editors. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition

2006;25:175-360.2. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clinical Nutrition

2003;22(4):415-421.3. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of

clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24(3):466-77. 4. van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ.

Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;19(5):419-25.

5. Durkin MT, Mercer KG, McNulty MF,et al.Vascular surgical society of Great Britain and Ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular surgical patients. Br J Surg 1999;86(5):702.

6. Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, Ghent CN. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients. Transplantation 1994;57(3):469-72.

7. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of postoperative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002;61(3):329-36.

8. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A, Brodin U, Efendic S. Preoperative nutrition—elective surgery in the fed or the overnight fasted state. Clin Nutr 2001;20(Suppl. 1): 167-71.

9. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78(5):606-17.

10. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24(3):466-77.

11. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345(19):1359-67.

12. Greisen J, Juhl CB, Grofte T,Vilstrup H, Jensen TS, Schmitz O. Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology 2001;95(3):578-84.

13. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:69-78.

14. Uchida I, Asoh T, Shirasaka C, Tsuji H. Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg 1988;75(6):557-62.

15. Schwarz NT, Kalff JC, Turler A, et al. Selective jejunal manipulation causes postoperative pan-enteric inflammation and dysmotility. Gastroenterology 2004;126(1): 159-69.

16. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9320): 1812-8.

17. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD004423.

18. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90(3):896-905.

19. Soreide E, Fasting S, Raeder J. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(6):799.

20. Spies CD, Breuer JP,Gust R,et al. Preoperative fasting, an update. Anaesthesist 2003;52(11):1039-45. 21. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, ParksRW. The administration of an oral carbohydrate-

containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively—a randomised clinical trial. Clin Nutr 2005;24(1):32-7.

22. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A carbohydrate rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93(5):1344-50.

23. Hofman Z,Van Drunen J,Yuill K, Richardson R, Davidson I, Cecil T.Tolerance and efficacy of immediate pre-operative carbohydrate feeding in uncomplicated elective surgical patients. Clin Nutr 2001;20(Suppl. 3):32.

24. Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S, Nair KS, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998;17(2): 65-71.

25. Soop M, Myrenfors P, Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate intake attenuates metabolic changes immediately after hip replacement. Clin Nutr 1998;17(Suppl. 1):3-4.

26. Soop M, Nygren J, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 2004;23(4): 733-41.

27. Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV, Haraldsted V, Rodt SA. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(2):191-9.

28. Bickel A, Shtamler B, Mizrahi S. Early oral feeding following removal of nasogastric tube in gastrointestinal operations. A randomized prospective study. Arch Surg 1992;127(3): 287-9.

37


29. Elmore MF, Gallagher SC, Jones JG, Koons KK, Schmalhausen AW, Strange PS. Esophagogastric decompression and enteral feeding following cholecystectomy: a controlled, randomized prospective trial. J Parenter Enteral Nutr 1989;13(4):377-81.

30. Feo CV,Romanini B, Sortini D, et al.Early oral feeding after colorectal resection: a randomized controlled study. ANZ J Surg 2004;74(5):298-301.

31. Petrelli NJ, Stulc JP, Rodriguez-Bigas M, Blumenson L. Nasogastric decompression following elective colorectal surgery: a prospective randomized study. Am Surg 1993;59(10):632-5.

32. Jeffery KM, Harkins B, Cresci GA, Martindale RG. The clear liquid diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients. Am Surg 1996;62(3):167-70.

33. Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg 1995;222(1):73-7.

34. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus ‘‘nil by mouth’’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323(7316):773-6.

35. Schwenk W, Bohm B, Haase O, Junghans T, Muller JM. Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998;383(1):49-55.

36. Chen HH, Wexner SD, Iroatulam AJ, et al. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum 2000;43(1):61-5.

37. Bardram L, Funch-Jensen P,Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection. Br J Surg 2000;87(11):1540-5.

38. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg 2005;241(3):416-23.

39. Choi J, O’Connell TX. Safe and effective early postoperative feeding and hospital discharge after open colon resection. Am Surg 1996;62(10):853-6.

40. Detry R, Ciccarelli O, Komlan A, Claeys N. Early feeding after colorectal surgery. Preliminary results. Acta Chir Belg 1999;99(6):292-4.

41. Bronnimann S, Studer M, Wagner HE. Early postoperative nutrition after elective colonic surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115:1094-5.

42. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991;109(3Part 1):236-43.

43. Engelman DT, Adams DH, Byrne JG, et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(5): 866-73.

44. Kama NA, Coskun T, Yuksek YN, Yazgan A. Factors affecting post-operative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepatogastroenterology 1999;46(25):103-7.

45. Takagi K, Yamamori H, Toyoda Y, Nakajima N, Tashiro T. Modulating effects of the feeding route on stress response and endotoxin translocation in severely stressed patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2000;16(5): 355-60.

46. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 1999;13(3):164-9.

47. Klein JD, Hey LA, Yu CS, et al. Perioperative nutrition and postoperative complications in patients undergoing spinal surgery. Spine 1996;21(22):2676-82.

48. Dannhauser A, Van Zyl JM, Nel CJ. Preoperative nutritional status and prognostic nutritional index in patients with benign disease undergoing abdominal operationsPart I.J Am Coll Nutr 1995;14(1):80-90.

49. Jagoe RT, Goodship TH, Gibson GJ. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer. Ann Thorac Surg 2001;71(3):936-43.

50. Mazolewski P, Turner JF, Baker M, Kurtz T, Little AG. The impact of nutritional status on the outcome of lung volume reduction surgery: a prospective study. Chest 1999;116(3): 693-6.

51. van Bokhorstde van der Schueren MAE, van Leeuwen PA, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27.

52. Lavernia CJ, Sierra RJ, Baerga L. Nutritional parameters and short term outcome in arthroplasty. J Am Coll Nutr 1999;18(3):274-8.

53. Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B, Chapman D. Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Jt Surg Am 1992;74(2):251-60.

54. Rey-Ferro M, Castano R, Orozco O, Serna A, Moreno A. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition 1997;13(10):878-81.

55. Guo CB, Ma DQ, Zhang KH. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23(3):167-9.

56. Guo CB, Zhang W, Ma DQ, Zhang KH, Huang JQ. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34(4):325-7.

57. Pedersen NW, Pedersen D. Nutrition as a prognostic indicator in amputations. A prospective study of 47 cases. Acta Orthop Scand 1992;63(6):675-8.

38


58. Mohler JL, Flanigan RC. The effect of nutritional status and support on morbidity and mortality of bladder cancer patients treated by radical cystectomy. J Urol 1987;137(3): 404-7.

59. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002;103(1):89-95.

60. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217(2):185-95.

61. Correia MI, Caiaffa WT, da Silva AL, Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16(2):59-64.

62. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di CV, Mariani L. Reducing postoperative complications through nutrients administration in cancer patients. in press.

63. Meyer L, Meyer FR, Dralle H, Lippert H, Gastinger I. East German study group for quality control in operative medicine and regional development in surgery. Langenbecks Arch Surg 2005; August 6 (Epub ahead of print).

64. Moukarzel AA, Najm I, Vargas J, McDiarmid SV, Busuttil RW, Ament ME. Effect of nutritional status on outcome of orthotopic liver transplantation in pediatric patients. Transplant Proc 1990;22(4):1560-3.

65. Muller MJ, Lautz HU, Plogmann B, Burger M, Korber J, Schmidt FW. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: the impact of cause, clinical staging and nutritional state. Hepatology 1992;15(5): 782-94.

66. Shaw Jr BW, Wood RP, Gordon RD, Iwatsuki S, Gillquist WP, Starzl TE. Influence of selected patient variables and operative blood loss on six-month survival following liver transplantation. Semin Liver Dis 1985;5(4):385-93.

67. Selberg O, Bottcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Muller MJ. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997;25(3):652-7.

68. Roggero P, Cataliotti E, Ulla L, et al. Factors influencing malnutrition in children waiting for liver transplants. Am J Clin Nutr 1997;65(6):1852-7.

69. Plochl W, Pezawas L, Artemiou O, Grimm M, Klepetko W, Hiesmayr M. Nutritional status, ICU duration and ICU mortality in lung transplant recipients. Intens Care Med 1996;22(11):1179-85.

70. Schwebel C, Pin I, Barnoud D, et al. Prevalence and consequences of nutritional depletion in lung transplant candidates. Eur Respir J 2000;16(6):1050-5.

71. Linn BS, Robinson DS, Klimas NG. Effects of age and nutritional status on surgical outcomes in head and neck cancer. Ann Surg 1988;207(3):267-73.

72. Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 2006;367(9516):1101-11.

73. Weimann A, Muller MJ, Adolph M, et al. Kriterien der Überwachung und des Erfolgs einerkünstlichen Ernährung. Intensivmed 1997;34:744-8.

74. Weimann A. Appropriate indications for nutritional therapy in the cancer patient. Akt Erna¨hr-Med 2001;26:167-9.

75. Kornowski A, Cosnes J, Gendre JP, Quintrec Y. Enteral nutrition in malnutrition following gastric resection and cephalic pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 1992;39(1):9-13.

76. Velez JP, Lince LF, Restrepo JI. Early enteral nutrition in gastrointestinal surgery: a pilot study. Nutrition 1997; 13(5):442-5.

77. Hedberg AM, Lairson DR, Aday LA, et al. Economic implications of an early postoperative enteral feeding protocol. J Am Diet Assoc 1999;99(7):802-7.

78. Hamaoui E, Lefkowitz R, Olender L, et al. Enteral nutrition in the early postoperative period: a new semi-elemental formula versus total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1990;14(5):501-7.

79. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;216(2):172-83.

80. Mochizuki H, Togo S, Tanaka K, Endo I, Shimada H. Early enteral nutrition after hepatectomy to prevent postoperative infection. Hepatogastroenterology 2000;47(35): 1407-10.

81. Shaw-Stiffel TA, Zarny LA, Pleban WE, Rosman DD, Rudolph RA, Bernstein LH. Effect of nutrition status and other factors on length of hospital stay after major gastrointestinal surgery. Nutrition 1993;9:140-5.

82. Neumayer LA, Smout RJ, Horn HG, Horn SD. Early and sufficient feeding reduces length of stay and charges in surgical patients. J Surg Res 2001;95(1):73-7.

83. Weimann A, Muller MJ, Arend J, et al. Lebensqualität als Kriterium des Erfolgs einer künstlichen Ernährung. Intensivmed 1998;35:724-6.

84. Bruning PF, Halling A, Hilgers FJ, et al. Postoperative nasogastric tube feeding in patients with head and neck cancer: a prospective assessment of nutritional status and well-being. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24(2): 181-8.

85. Hammerlid E, Wirblad B, Sandin C, et al. Malnutrition and food intake in relation to quality of life in head and neck cancer patients. Head Neck 1998;20(6):540-8.

86. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1 Suppl.):1SA-138SA.

39


87. Sagar S, Harland P, Shields R. Early postoperative feeding with elemental diet. Br MedJ 1979;1(6159):293-5. 88. Ryan Jr JA, Page CP, Babcock L. Early postoperative jejunal feeding of elemental diet in gastrointestinal

surgery. Am Surg 1981;47(9):393-403. 89. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur:

a randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287(6405):1589-92. 90. Shukla HS, Rao RR, Banu N, Gupta RM, Yadav RC. Enteral hyperalimentation in malnourished surgical

patients. Indian J Med Res 1984;80:339-46. 91. Smith RC, Hartemink RJ, Hollinshead JW, Gillett DJ. Fine bore jejunostomy feeding following major

abdominal surgery: a controlled randomized clinical trial. Br J Surg 1985;72(6):458-61. 92. Muggia-Sullam M, Bower RH, Murphy RF, Joffe SN, Fischer JE. Postoperative enteral versus parenteral

nutritional support in gastrointestinal surgery. A matched prospective study. Am J Surg 1985;149(1):106-12. 93. Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ, Oreskovich MR, Simonowitz D, Johansen K. Enteral versus parenteral

nutritional support following laparotomy for trauma: a randomized prospective trial. J Trauma 1986;26(10):882-91.

94. Bower RH, Talamini MA, Sax HC, Hamilton F, Fischer JE. Postoperative enteral vs. parenteral nutrition. A randomized controlled trial. Arch Surg 1986;121(9):1040-5.

95. Moore FA, Moore EE, Jones TN, McCroskey BL, Peterson VM. TEN versus TPN following major abdominal trauma—reduced septic morbidity. J Trauma 1989;29(7):916-22.

96. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335(8696):1013-6.

97. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. J Parenter Enteral Nutr 1991;15(4):376-83.

98. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215(5):503-11.

99. Meyenfeldt von M, Meijerink W, Roufflart M, Builmaassen M, Soeters P. Perioperative nutritional support: a randomized clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180-6.

100. Iovinelli G, Marsili I, Varrassi G. Nutrition support after total laryngectomy. J Parenter Enteral Nutr 1993;17(5): 445-8.

101. Dunham CM, Frankenfield D, Belzberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut failure—predictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt trauma patients? J Trauma 1994;37(1):30-4.

102. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996; 39(96):833-5.

103. Baigrie RJ, Devitt PG,Watkin DS. Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery: a prospective randomized comparison. Aust NZ J Surg 1996;66(10): 668-70.

104. Carr CS, Ling KD, Boulos P, Singer M. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ 1996;312(7035):869-71.

105. Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997; 40(3):393-9.

106. Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM,WellsGA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg 1997;226(3):369-77.

107. Reynolds JV, Kanwar S,Welsh FK, et al.1997 Harry M. Vars Research Award. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? J Parenter Enteral Nutr 1997;21(4):196-201.

108. Sand J, Luostarinen M, Matikainen M. Enteral or parenteral feeding after total gastrectomy: prospective randomised pilot study. Eur J Surg 1997;163(10):761-6.

109. Shirabe K, Matsumata T, Shimada M, et al. Acomparisonof parenteral hyperalimentation and early enteral feeding regarding systemic immunity after major hepatic resection—the results of a randomized prospective study. Hepatogastroenterology 1997;44(13):205-9.

110. Singh G, Ram RP, Khanna SK. Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis. J Am Coll Surg 1998;187(2):142-6.

111. Sullivan DH, Nelson CL, Bopp MM, Puskarich-May CL,Walls RC. Nightly enteral nutrition support of elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998;17(2):155-61.

112. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, Pennington CR. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut 2000;46(6):813-8.

113. MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD,Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre-and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition 2000;16(9):723-8.

114. Espaulella J, Guyer H, Diaz-Escriu F, Mellado-Navas JA, Castells M, Pladevall M. Nutritional supplementation of elderly hip fracture patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Age Ageing 2000;29(5):425-31.

115. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di CV. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29(2):242-8.

116. Malhotra A, Mathur AK, Gupta S. Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomised study. J Postgrad Med 2004;50(2):102-6.

40


117. Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91(8):983-90.

118. Mack LA, Kaklamanos IG, Livingstone AS, et al. Gastric decompression and enteral feeding through a double-lumen gastrojejunostomy tube improves outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2004;240(5):845-51.

119. Sullivan DH, Nelson CL, Klimberg VS, Bopp MM. Nightly enteral nutrition support of elderly hip fracture patients: a pilot study. J Am Coll Nutr 2004;23(6):683-91.

120. Pacelli F, Bossola M, Papa V, et al. Enteral vs. parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg 2001;136(8):933-6.

121. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001;358(9292):1487-92.

122. Martignoni ME, Friess H, Sell F, et al. Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after Whipple resection. Am J Surg 2000;180(1):18-23.

123. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74(4):534-42.

124. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005;33(1):213-20.

125. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intens Care Med 2004;30(8):1666-71.

126. Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ et al. Enteral versus parenteral nutritional support following laparotomy for trauma: a randomized prospective trial, J Trauma 1986;26:882-892.

127. Moore FA, Moore EE, Jones TN et al. TEN vs TPN following major abdominal trauma-reduced septic morbidity, J Trauma 1989;29: 916-923.

128. Peterson VM, Moore EE, Jones TN et al. Total enteral nutrition versus total parenteral nutrition after major torso injury: attenuation of hepatic reprioritization, Surgery 1988;104:199-207.

129. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ et al. Early enteral feeding, compared to parenteral, reduces postoperative complications. The results of a meta-analysis, Ann Surg 1992;216:172-183.

130. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma, Ann Surg 1992;215:503-513.

131. Feliciano DV, Spjut-Patrinely V, Burch JM. Enteral versus parenteral nutrition in patients with severe penetrating abdominal trauma, Contemp Surg 1991;39: 30-36.

132. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325(8):525-32.

133. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001;44(2):102-11.

134. Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parent Enteral Nutr 1990;14(Suppl): 1935-55.

135. MacFie J. European round table: the use of immunonutrients in the critically ill. Clin Nutr 2004;23(6):1426-9.

136. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999;134(4):428-33.

137. Senkal M, ZumtobelV, Bauer KH, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999;134(12):1309-16.

138. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;358(9283):696-701.

139. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002;132(5): 805-14.

140. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002;137(2): 174-80.

141. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122(7):1763-70.

142. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29(12):2264-70.

143. Schilder JM, Hurteau JA, Look KY, et al. A prospective controlled trial of early postoperative oral intake following major abdominal gynecologic surgery. Gynecol Oncol 1997;67(3):235-40.

144. Stewart BT,Woods RJ, Collopy BT, Fink RJ, Mackay JR,Keck JO. Early feeding after elective open colorectal resections: a prospective randomized trial. Aust NZ J Surg 1998;68(2):125-8.

41


145. Moiniche S, Bulow S, Hesselfeldt P, Hestbaek A, Kehlet H. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilisation. Eur J Surg 1995;161(4):283-8.

146. Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? Clin Nutr 2004;23(4):527-32.

147. Lassen K, Dejong CHC, Ljungqvist O, et al. Nutritional support and oral intake after gastric resection in five northern European countries. Dig Surg 2005;22:346-52.

148. Daly JM, Bonau R, Stofberg P, Bloch A, Jeevanandam M, Morse M. Immediate postoperative jejunostomy feeding. Clinical and metabolic results in a prospective trial. Am J Surg 1987;153(2):198-206.

149. Kemen M, Senkal M, Homann HH, et al. Early postoperative enteral nutrition with arginine-omega-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of Impact. Crit Care Med 1995;23(4):652-9.

150. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di CV. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21(1):59-65.

151. Seven H, Calis AB, Turgut S. A randomized controlled trial of early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope 2003;113(6):1076-9.

152. Butters M, Straub M, Kraft K, Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition 1996;12(6):405-10.

153. Saito T, Kuwahara A, Shigemitsu Y, et al. Factors relatedto malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition 1991;7(2):117-21.

154. Bollschweiler E, Schroder W, Holscher AH, Siewert JR. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000;87(8):1106-10.

155. Takagi K, Yamamori H, Morishima Y, Toyoda Y, Nakajima N, Tashiro T. Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2001;17(1):13-7.

156. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di CV, Mariani L. Reducing postoperative complications through nutrients administration in cancer patients. in press.

157. Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intens Care Med 1999;25(2):157-61.

158. Heys SD,Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999;229(4): 467-77.

159. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999;27(12):2799-805.

160. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53.

161. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22(3):221-33.

162. Farreras N, Artigas V, Cardona D, Rius X,Trias M, Gonzalez JA. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clin Nutr 2005;24(1):55-65.

163. Garcia-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Garcia-Luna PP, et al. Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: a systematic review. Nutrition 2003;19(9): 805-11.

164. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998;352(9130):772-6.

165. Conejero R, Bonet A, Grau T, et al. Effect of a glutamine-enriched enteral diet on intestinal permeability and infectious morbidity at 28 days in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome: a randomized, single-blind, prospective, multicenter study. Nutrition 2002;18(9):716-21.

166. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL,Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2003;27(4):241-5.

167. Rayes N, Hansen S, Seehofer D, et al. Early enteral supply of fiber and lactobacillus versus conventional nutrition: a randomized controlled trial in patients with major abdominal surgery. Nutrition 2002;18:609-15.

168. Falcao De Arruda IS, de Aguilar-Nascimento JE. Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients. Clin Sci (London) 2004;106(3): 287-92.

169. Delany HM, Carnevale N, Garvey JW, Moss GM. Postoperative nutritional support using needle catheter feeding jejunostomy. Ann Surg 1977;186(2):165-70.

170. Bruining HA, Schattenkerk ME, Obertop H, Ong GL. Acute abdominal pain due to early postoperative elemental feeding by needle jejunostomy. Surg Gynecol Obstet 1983;157(1):40-2.

171. Schattenkerk ME, Obertop H, Bruining HA, Van Rooyen W, Van Houten E. Early postoperative enteral feeding by a needle catheter jejunostomy after 100 esophageal resections and reconstructions for cancer. Clin Nutr 1984;3:47.

172. Strickland GF, Greene FL. Needle-catheter jejunostomy for postoperative nutritional support. South Med J 1986; 79(11):1389-92.

42


173. Vestweber KH, Eypasch E, Paul A, Bode C, Troidl H. Feinnadel-Katheter-Jejunostomie. Z Gastroenterol 1989; 27(Suppl. 2):69-72.

174. Myers JG, Page CP, Stewart RM, Schwesinger WH, Sirinek KR, Aust JB. Complications of needle catheter jejunostomy in 2022 consecutive applications. Am J Surg 1995;170(6): 547-50.

175. Eddy VA, Snell JE, Morris Jr JA. Analysis of complications and long-term outcome of trauma patients with needle catheter jejunostomy. Am Surg 1996;62(1):40-4.

176. Sarr MG. Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies. Br J Surg 1999;86(4):557-61.

177. Biffi R, Lotti M, Cenciarelli S, et al. Complications and long-term outcome of 80 oncology patients undergoing needle catheter jejunostomy placement for early postoperative enteral feeding. Clin Nutr 2000;19(4):277-9.

178. Senkal M, Koch J, Hummel T, Zumtobel V. Laparoscopic needle catheter jejunostomy: modification of the technique and outcome results. Surg Endosc 2004;18(2):307-9.

179. Gaddy MC, Max MH, Schwab CW, Kauder D. Small bowel ischemia: a consequence of feeding jejunostomy? South Med J 1986;79(2):180-2.

180. Brenner DW, Schellhammer PF. Mortality associated with feeding catheter jejunostomy after radical cystectomy. Urology 1987;30:337-40.

181. Rai J, Flint LM, Ferrara JJ. Small bowel necrosis in association with jejunostomy tube feedings. Am Surg 1996;62(12):1050-4.

182. Lawlor DK, Inculet RI, Malthaner RA. Small-bowel necrosis associated with jejunal tube feeding. Can J Surg 1998;41(6):459-62.

183. Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients. J Trauma 1999;47(5):859-63.

184. Jorba R, Fabregat J, Borobia FG, Torras J, Poves I, Jaurrieta E. Small bowel necrosis in association with early postoperative enteral feeding after pancreatic resection. Surgery 2000;128(1):111-2.

185. Zern RT, Clarke-Pearson DL. Pneumatosis intestinalis associated with enteral feeding by catheter jejunostomy. Obstet Gynecol 1985;65(3 Suppl.):81S-3S.

186. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, Tawfik O, Udobi K. Bowel necrosis caused by water in jejunal feeding. J Parenter Enteral Nutr 2004;28(1):27-9.

187. Loser C, Aschl G, Hebuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition—percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005;24(5):848-61.

188. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9461):764-72.

189. Ulander K, Jeppsson B, Grahn G. Postoperative energy intake in patients after colorectal cancer surgery. Scand J Caring Sci 1998;12(3):131-8.

190. Bae JM, Park JW, Yang HK, Kim JP. Nutritional status of gastric cancer patients after total gastrectomy. World J Surg 1998;22(3):254-60.

191. Harrison J, McKiemann J, Neuberger JM. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transplant Int 1997;10:369-74.

192. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, et al. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation 2000;70(9):1347-52.

193. Forli L, Pedersen JI, Bjortuft O, Vatn M, Boe J. Dietary support to underweight patients with end-stage pulmonary disease assessed for lung transplantation. Respiration 2001;68(1):51-7.

194. Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Transplantation 2000;69(7):1364-9.

195. Chin SE, Shepherd RW, Thomas BJ, et al. Nutritional support in children with end-stage liver disease: a randomized crossover trial of a branched-chain amino acid supplement. Am J Clin Nutr 1992;56(1):158-63.

196. Plank LD, McCall JL, Gane EJ, et al. Pre-and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr 2005;24(2):288-96.

197. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997;16: 43-55.

198. Weimann A, Kuse ER, Bechstein WO, Neuberger JM, Plauth M, Pichlmayr R. Perioperative parenteral and enteral nutrition for patients undergoing orthotopic liver transplantation. Results of a questionnaire from 16 European transplant units. Transpl Int 1998;11(Suppl. 1):S289-91.

199. Murray M, Grogan TA, Lever J, Warty VS, Fung J, Venkataramanan R. Comparison of tacrolimus absorption in transplant patients receiving continuous versus interrupted enteral nutritional feeding. Ann Pharmacother 1998;32(6):633-6.

200. Wicks C, Somasundaram S, Bjarnason I, et al. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition after liver transplantation. Lancet 1994;344(8926):837-40.

201. Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, et al. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation. J Parenter Enteral Nutr 1995;19(6):437-43.

43


202. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002;74(1):123-7.

203. Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, et al. Supply of pre-and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation—a randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005;5(1):125-30.

204. Pescowitz MD, Mehta PL, Leapman SB, Milgrom ML, Jindal RM, Filo RS. Tube jejunostomy in liver transplant patients. Surgery 1995;117:642-7.

205. Rovera GM, Strohm S, Bueno J, et al. Nutritional monitoring of pediatric intestinal transplant recipients. Transplant Proc 1998;30(6):2519-20.

206. Schulz RJ, Dignass A, Pascher A, et al. New dietary concepts in small bowel transplantation. Transplant Proc 2002;34(3):893-5.

207. Rovera GM, Schoen RE, Goldbach B, et al. Intestinal and multivisceral transplantation: dynamics of nutritional management and functional autonomy. J Parenter Enteral Nutr 2003;27(4):252-9.

44


ONKOLOGIJA

Povzetek

Podhranjenost in kaheksija sta pogosta pri bolnikih z rakom in sta pokazatelja slabše prognoze. Slabo prehransko stanje je povezano s slabšo kakovostjo življenja, slabšim funkcionalnim stanjem bolnika, veË stranskimi uËinki zdravljenja, slabšim odzivom tumorja na zdravljenje in krajšim preživetjem. Prehransko obravnavo bolnika z rakom izvajajmo pogosto, ukrepati pa zaËnimo dovolj zgodaj, da prepreËimo in/ali zmanjšamo nadaljnjo izgubo telesne celiËne mase. Prehransko podporo zaËnimo, Ëe je podhranjenost že ugotovljena ali se predvideva, da bo vnos hrane zmanjšan za veË kakor 7-10 dni. Z enteralno (priporoËeni naËin) ali parenteralno prehrano moramo nadomestiti razliko med dejanskim vnosom in izmerjenimi potrebami. Energijske potrebe bolnikov z rakom so primerljive s tistimi, ki nimajo raka. Potrebe po beljakovinah so 1,2-2 g/kg telesne teže na dan. Pri bolnikih s kaheksijo lahko uporabimo modulatorje presnove. Pri bolnikih z rakom je 5-7 dni pred velikimi posegi v trebušni votlini indicirana uporaba enteralne prehrane. Med obsevanjem na podroËju glave, vratu in prebavilih lahko s prehranskim svetovanjem in uporabo enteralne prehrane prepreËimo izgubo telesne teže in prekinitev radioterapije. Rutinska enteralna prehrana ni indicirana med kemoterapijo.

PriporoËila

Predmet PriporoËilo Stopnja

priporoËilaTekst

Splošno

Prehransko obravnavo bolnika z rakom izvajamo pogosto, ukrepati pa zaËnemo dovolj zgodaj, da prepreËimo in/ali zmanjšamo nadaljnjo izgubo telesne celiËne mase.

C1 1.2

Presnovne spremembe, ki spremljajo s citokini povzroËeni vnetni odziv na rakasto bolezen in njeno zdravljenje, onemogoËajo obnovo telesne celiËne mase samo s prehransko podporo in so povezane s skrajšanim preživetjem. Modulacija teh sprememb naj bo vkljuËena v obravnavo bolnikov z rakom.

C1 1.2

Poleg prehranske podpore naj bodo v zdravljenje bolnika z rakom vkljuËeni drugi naËini modulacije presnovnih sprememb, povzroËenih z vnetjem.

C1 1.3

Za zdaj ni prepriËljivih podatkov, da je hranjenje bolnikov povezano z rastjo tumorja. TeoretiËni pomisleki naj ne vplivajo na odloËitev o hranjenju rakastega bolnika.

C1 1.4

Prehranska obravnava


Prehransko presejanje onkoloških bolnikov mora biti pogosto. Ukrepamo takoj, ko zaznamo odmik od normale.

C1 2.1

45


Prehransko presejanje izvajamo pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolnišnico in ob sprejemu niso prehransko ogroženi, ponavljamo pa ga enkrat na teden. Enako obravnavamo bolnike, ki se zdravijo ambulantno.

B2

Uporabimo NRS 2002, s katerim ocenimo stanje prehranjenosti in resnost obolenja. Ocena prehranske ogroženosti je orientacijska podlaga za naËrt prehranske podpore.

Prehranski pregled

Prehranski pregled je natanËen pregled bolnikovih presnovnih, prehranskih in funkcionalnih spremenljivk.VkljuËuje anamnezo, kliniËni pregled in laboratorijske preiskave skupaj z meritvijo sestave telesa (antropometrija, bioimpendanca, densitomerija) in meritvijo mišiËne funkcije (moË stiska roke).Izvaja ga usposobljen zdravnik, medicinska sestra in/ali dietetik.

B2

Prehranska obravnava je del bolnišniËnega zdravljenja, in Ëe bolnik potrebuje prehransko podporo tudi po odpustu, jo je treba nadaljevati na domu.

C1

Indikacije

Splošno Prehranska podpora naj se zaËne, Ëe je podhranjenost že ugotovljena ali se predvideva, da bolnik ne bo sposoben uživati hrane > 7 dni.Zaželena je uporaba enteralne poti, razen pri:

- intestinalni obstrukciji ali ileusu,- hudem šoku,- intestinalni ishemiji (motnje pri prekrvitvi prebavil).

C1

C1

3.1

Namen prehranskega ukrepanja

Njegov namen je prehranska podpora, ki prepreËuje izgubo telesne teže zaradi podhranjenosti in/ali zmanjšuje razvoj kahektiËnih sprememb. Bolniki z rakasto kaheksijo, ki ustalijo telesno težo, imajo boljšo kakovost življenja in daljše preživetje v primerjavi s tistimi, pri katerih se izguba telesne teže nadaljuje.

3.2

Vnos energije in hranil

Energijske potrebe bolnika za ustalitev telesne teže:aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan,ležeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan.Pri Ëezmerno težkih bolnikih (ITM > 30) raËunamo porabo glede na idealno telesno težo + 25 %4.

B1

3.3

PriporoËeni vnos beljakovin je 1,2-2g/kg TT/dan. C1 3.4

Omega-3 mašËobne kisline

Dodatek 1,4-2 g EPA (vrsta omega-3 mašËobnih kislin) izboljša zdravljenje bolnikov z rakom.

C3

3.6

Ni zelo verjetno, da omega-3 mašËobne kisline podaljšujejo življenje pri bolnikih z napredovalim rakom.

C1

Kdaj uvedemo enteralno prehrano?

Enteralna prehrana naj se zaËne, Ëe se predvideva nezadosten vnos hrane (< 60 % priËakovane porabe energije za > 10 dni), ter mora nadomestiti razliko med dejanskim vnosom in izmerjenimi potrebami.

C1 3.7

Pri bolniku, ki izgublja telesno težo zaradi nezadostnega vnosa hranil, moramo uvesti enteralno prehrano, da izboljšamo ali ohranimo prehransko stanje.

B3

46


Perioperativno Bolnikom s hudo prehransko ogroženostjo koristi prehranska podpora 10-14 dni pred veliko operacijo, Ëetudi moramo slednjo iz tega vzroka za ta Ëas odložiti.

A1 4.1

Bolnikom, ki ne morejo pokriti svojih energijskih potreb z normalno prehrano, priporoËamo dodajanje enteralne hrane.

C1 4.1

Predoperativno stradanje od polnoËi je za veËino bolnikov nepotrebno. Tisti, ki niso posebej izpostavljeni tveganju aspiracije, lahko pijejo bistro tekoËino do dve uri pred operacijo.

A1 4.1

Prekinitev normalnega vnosa hrane je nepotrebna pri veËini operativnih posegov.

A1 4.1

Med radio- oz. radio-kemoterapijo

Bolnikom, zdravljenim z radio- oz. radiokemoterapijo, ponudimo intenzivno prehransko svetovanje in jim predlagamo uživanje prehranskih dodatkov, s katerimi poveËajo vnos hranil in prepreËijo izgubo telesne teže zaradi zdravljenja. Pri bolnikih s karcinomom glave in vratu ali prebavil pa se lahko prepreËi prekinitev radioterapije.

A1 4.2

Rutinska enteralna prehrana ni indicirana. C1 4.2

Med kemoterapijo

Rutinska enteralna prehrana med kemoterapijo nima vpliva na odgovor tumorja na zdravljenje niti ne zmanjša stranskih uËinkov zdravljenja, zato v tem primeru ni potrebna.

C1 4.2

Radiacijska enteropatija

Akutna radiacijska enteropatija: niË per os in totalna parenteralna prehrana (TPN).

Subakutna radiacijska enteropatija: - lokalizirana: operacija, Ëe ni izboljšanja po kratki

terapiji s TPN in farmakološko terapijo;- difuzna:

- TPN (na domu; 4-6 mesecev)- razmislek o možnosti operacije, Ëe simptomi

ne izginejo ali Ëe obstajajo po ponovni uvedbi enteralnega uživanja hrane.

B5

C5

NaËin in pot vnosa hranil

»e je le mogoËe, izberemo naËin prehranjevanja prek prebavil. Uporabljamo osnovno in prilagojeno normalno prehrano, ki jo dopolnimo z enteralno glede na bolnikove potrebe.

A1

Razmislimo o kombinaciji s parenteralno prehrano, kadar je indicirana prehranska podpora in bolnik ne zmore zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb po enteralni poti.

C1

Perioperativno Po možnosti predpišemo predoperativno enteralno prehrano pred sprejemom v bolnišnico.

C1 4.1

Predpišemo predoperativno enteralno prehrano, po možnosti z imunomodulirajoËimi snovmi (arginin, omega-3 mašËobne kisline, nukleotidi), za 5-7 dni vsem bolnikom, ki Ëakajo na veliko trebušno operacijo zaradi raka, ne glede na njihovo prehransko stanje.

A1

4.1

Nadaljujemo jo 5-7 dni po nezapleteni operaciji. C1 4.1

Oralni vnos, ki vkljuËuje bistre tekoËine, lahko zaËnemo takoj po operaciji pri veËini bolnikov, ki so bili operirani na debelem Ërevesu.

A1 4.1

47


Oralni vnos mora biti prilagojen bolnikovi toleranci in tipu operacije.

C1 4.1

Med radio- ali radio-kemoterapijo

Predpišemo hranjenje po cevki, Ëe obstruktivni rak glave, vratu ali požiralnika onemogoËa normalno požiranje ali Ëe priËakujemo hudo lokalno vnetje sluznice. Ta se pogosto razvije tudi pri bolnikih z obsevanjem obmoËij pljuË, mediastinuma in šËitnice.

C1 4.2

Za hranjenje po cevki lahko uporabimo transnazalni ali perkutani naËin. Zaradi vnetja sluznice ustne votline in požiralnika povzroËenega z radioterapijo, raje uporabimo perkutane gastrostome.

C14.2

Paliativni bolniki

»e se še ni zaËela faza umiranja, veljajo splošna priporoËila za prehrano bolnikov z rakom.

C15.1 5.2

Terminalni bolniki

Ko je konec življenja zelo blizu, veËina bolnikov potrebuje minimalno koliËino hrane in nekaj vode za zmanjšanje lakote in žeje.

B1 5.3

Majhna koliËina tekoËine lahko pomaga tudi pri prepreËevanju zmedenosti zaradi dehidracije.

B1 5.3

Podkožna infuzija tekoËin v bolnišnici ali na domu je lahko koristna in je lahko okolje za vnos zdravil.

C1 5.3

Viri:1. ESPEN guidelines on enteral nutrition.2. Kondrup, J., Allison, S. P., Ellia, M., Vellas, B., in Plauth, M. ESPEN guidelines for nutritional screening.

Clin Nutr 2003, 22(4): 415-421.3. Evidence based guidelines for the nutritional management of cancer cachexia Nutrition&Dietetics 2006;

63(Suppl 2): S5-S32.4. Kompan, L., in Rotovnik Kozjek, N. Slovenska priporoËila za prehrano kritiËno bolnih odraslih bolnikov.

Slovensko združenje za kliniËno prehrano, 2006.5. Bozzetti, F. Radiation enteropathy. V: Sobotka, L. Basics in Clinical Nutrition. Third Edition. Galen 2004,

405-407.

Komentarji

1. Rak in stanje prehranjenosti bolnika - splošna naËela

1.1. Podhranjenost in kaheksija sta pogosta pri bolnikih z rakom in sta pokazatelja slabše prognoze. Slabo prehransko stanje je povezano s slabšo kakovostjo življenja, slabšim funkcionalnim stanjem bolnika, veË stranskimi uËinki zdravljenja, slabšim odzivom tumorja na zdravljenje in krajšim preživetjem.

Med rakavo boleznijo in njenim napredovanjem veËina bolnikov izgubi telesno težo. To pa je eden glavnih prognostiËnih znakov slabšega preživetja in motenega odziva na posebno protirakavo terapijo (1). Pogostost podhranjenosti med bolniki z rakom je od 40-80 % (2, 3). Prevalenca podhranjenosti je odvisna od tipa tumorja, njegove lokacije, razširjenosti in terapije (4).

48


Posledice podhranjenosti so: poveËano tveganje za nastanek zapletov, zmanjšan odziv na zdravljenje in slabše prenašanje zdravljenja, slabša kakovost življenja, krajše preživetje in veËji stroški zdravljenja (5-7). Podhranjenost pospešuje razvoj rakave kaheksije, ki je vzrok smrti 30-50 % rakavih bolnikov; mnogi umrejo neposredno zaradi telesnega propadanja, ki je posledica razvoja rakave kaheksije (8). Vzrokov izgube telesne teže pri rakavi bolezni je veË in so posledica:

- simptomov, ki povzroËajo manjši vnos hrane,- zdravljenja,- mehaniËne obstrukcije,- kaheksije.

Simptomi, ki neposredno manjšajo vnos hrane, so anoreksija, depresija, anksioznost, utrujenost, zgodnja sitost in boleËina. Sam tumor, zlasti na zgornjih prebavilih, lahko povzroËa mehaniËno oviro vnosu hrane. Zdravljenje raka je povezano z izgubo telesne teže. Pri operativnih posegih na prebavilih lahko nastane malabsorpcija. Pogosti sopojavi radioterapije in kemoterapije so slabost, boleËina, driska in vnetje sluznice, pogosti sopojavi kemoterapije pa slabost, bruhanje, driska in vnetje sluznice. Z ustrezno prehransko podporo med radioterapijo lahko zmanjšamo vpliv zdravljenja na vnos hrane in tako pomagamo bolniku, da laže ohranja telesno težo (9) kakor s standardnimi ukrepi. »e pa je vzrok izgube telesne teže kaheksija, se teža manjša zaradi spremenjene presnove tudi ob zadostnem vnosu hrane (10).

1.2. Kaheksija

Pri veËini bolnikov s tumorji se sproži vnetni proces. SIRS (sistemski vnetni odziv) se razvije kot spremljevalec mnogih kroniËnih bolezni in povzroËa znaËilne presnovne spremembe, ki vodijo v telesno propadanje. Presnovne spremembe, ki spremljajo s citokini povzroËen vnetni odziv na rakasto bolezen in njeno zdravljenje, onemogoËajo obnovo telesne celiËne mase samo s prehransko podporo in lahko vplivajo na slabše preživetje bolnikov (11). Razvije se znaËilni kliniËni sindrom, ki ga imenujemo kaheksija. V ospredju je predvsem izguba puste in mašËobne mase, zmanjšana zmogljivost in anoreksija. Razvoj kaheksije je pogost pri solidnih tumorjih prebavil (rak debelega Ërevesa in danke, trebušna slinavka, želodec) in raku pljuË (4). Presnovne spremembe, ki spremljajo kaheksijo, so zaznavne že veliko prej, preden so fenotipsko vidne, zato je pomembno, da jo obravnavamo kot pojav, ki ga delno lahko prepreËimo ali upoËasnimo s prehranskim in farmakološkim posegom.

Prehransko obravnavo bolnika z rakom izvajamo pogosto, prehransko intervencijo pa zaËnemo dovolj zgodaj, da prepreËimo in/ali zmanjšamo nadaljnjo izgubo telesne celiËne mase.

1.3. Ali lahko na kaheksijo vplivamo z zdravili?

Razen prehranske podpore bolnikov naj bodo v zdravljenje bolnika z rakom vkljuËeni tudi drugi naËini modulacije presnovnih sprememb, povzroËenih z vnetjem.

Randomizirane nadzorovane študije so pokazale, da steroidi lahko poveËajo apetit, zmanjšajo slabost in zaznavo boleËine ter izboljšajo kakovost življenja. Zaradi neugodnih presnovnih (pospeševanje lipogeneze, zadrževanje telesne vode) in

49


drugih stranskih uËinkov jih uporabljamo le krajši Ëas in po tehtnem premisleku pri bolnikih, pri katerih je korist veËja od morebitne škode. Druga potencialno uporabna zdravila za uravnavanje presnovnih sprememb, povzroËenih z vnetjem, so nesteroidni antirevmatiki, progestageni in androgeni.

1.4. Za zdaj ni prepriËljivih dokazov, da hranjenje bolnikov vpliva na rast tumorja. TeoretiËni pomisleki naj ne vplivajo na odloËitev glede njihovega hranjenja!

Znanstvenih študij na Ëloveku, ki bi nedvomno dokazale, da s hranjenem bolnika hranimo tudi raka, še nimamo.

2. Prehranska obravnava (glej Prehranska obravnava)

2.1. Ocenjevanje prehranjenosti onkoloških bolnikov mora biti pogosto. Ukrepati moramo takoj, ko zaznamo odmik od normale.

MUST (Malnutrition Screening Tool) omogoËi hitro in preprosto oceno stanja prehranjenosti.

NRS 2002 (Nutrition Risk Screening 2002) je ocena stanja prehranjenosti in resnosti obolenja; glede na tveganje prehranske ogroženosti je orientacijska podlaga za naËrt prehranske podpore. Izguba telesne teže je pogosto prvi simptom rakaste bolezni; huda nehotena izguba za > 10 % osnovne telesne teže v šestih mesecih je znaËilnost 15 % bolnikov že ob diagnozi (1). Ker prehransko stanje bolnikov vpliva na njihovo kakovost življenja, kliniËni potek in prognozo bolezni (1, 12), je prehranska obravnava del zdravljenja bolnika z rakom.

3. Indikacije in vnos hranil

3.1. Podpora naj se zaËne, Ëe podhranjenost že obstaja ali Ëe se predvideva, da bolnik ne bo sposoben uživati hrane > 7 dni.

»e je vnos hrane kroniËno zmanjšan, lahko priËakujemo izgubo telesne teže in slabšo prognozo (glej tudi 2.1). Vnos hrane pri bolnikih dokaj preprosto ugotovimo z metodo 24-urne anamneze vnosa hrane. Pomagamo si lahko tudi z orientacijsko oceno vnosa hrane (25 %, 50 % normalnega vnosa) glede na vnos pred boleznijo.

3.2. Namen prehranske podpore bolnika z rakom.

SpecifiËni cilji prehranske podpore pri bolnikih z rakom so:- prepreËitev in zdravljenje podhranjenosti,- podpora specifiËnemu zdravljenju raka,- zmanjšanje stranskih uËinkov zdravljenja,- izboljšanje kakovosti življenja.

Izboljšano preživetje zaradi prehranske intervencije pri bolnikih z rakom je iz etiËnih razlogov nemogoËe dokazati z medicinskimi naËeli, podprtimi z dokazi. Raziskave, v kateri bi primerjali skupino bolnikov, ki bi jih namerno stradali, z drugo, ki dobiva

50


ustrezno prehransko podporo, v praksi ne moremo izvesti. Zato pa veË študij, ki so prouËevale kakovost prehranske podpore bolnikov z rakom, kaže, da je preživetje daljše in izid zdravljenja boljši pri skupini, ki je imela v zdravljenje vkljuËeno tudi posebno prehransko podporo z omega-3 mašËobnimi kislinami (15) ali prehransko obravnavo (16).

Prehransko svetovanje je opredeljeno kot metoda, ki ima pomemben vpliv na izid bolezni (16). Ker prepreËuje podhranjenost in izgubo telesne mase, naj bo vkljuËeno v sam zaËetek zdravljenja rakaste bolezni. Pomembno je zlasti zato, ker je obnova izgubljene telesne mase zaradi beljakovinske energijske podhranjenosti v presnovnih okolišËinah, ki spremljajo kroniËno vnetno stanje (glej 1.2), zelo otežena in velikokrat celo nemogoËa. Raziskave so pokazale, da imajo bolniki z rakom z ustaljeno telesno težo veËji energijski proteinski vnos kakor tisti, ki jo izgubljajo (17). Prav tako imajo dobro prehranjeni paliativni bolniki z napredovalo rakasto boleznijo veËji energijski proteinski vnos v primerjavi s podhranjenimi vrstniki (18).

3.3. Energijske potrebe bolnikov z rakasto boleznijo?

Poraba energije v mirovanju je lahko pri bolnikih z rakom nespremenjena, poveËana ali zmanjšana. Rakasta bolezen sama po sebi nima toËno doloËenega uËinka na porabo energije v mirovanju (angl. REE - resting energy expenditure), medtem ko protirakava terapija lahko vpliva na porabo energije. Pri meritvah REE z metodo posredne kalorimetrije so ugotovili, da ima približno 25 % bolnikov z aktivnim rakom porabo energije v mirovanju za veË kakor 10 % veËjo, 25 % bolnikov pa za veË kakor 10 % manjšo. Srednja vrednost energijske porabe se ne razlikuje od kontrolne skupine zdravih (19). Pri raziskovanju posameznih skupin rakastih bolnikov so ugotovili, da imajo tisti z rakom želodca in karcinomom debelega Ërevesa in danke nespremenjeno REE, medtem ko imajo tisti z rakom pljuË in trebušne slinavke poveËano REE. Ker pa so manj dejavni, je njihova celotna poraba energije manjša kakor pri zdravem posamezniku (20). Meritev REE z neposredno kalorimetrijo ni primerna za rutinsko uporabo.

Na splošno velja, da so energijske potrebe bolnika za ustalitev telesne teže naslednje:

- aktivni bolniki 30-35 kcal/kg TT/dan,- ležeËi bolniki 20-25 kcal/kg TT/dan.

Ta ocena je manj zanesljiva za bolnike z zelo zmanjšano telesno težo (aktualna poraba energije/kg/TT je v tej skupini veËja) in debele bolnike (ITM > 30), pri katerih raËunamo porabo glede na idealno telesno težo + 25 %. Pri kliniËni presoji energijskih potreb nam pomaga redno spremljanje telesne teže, aktivnosti bolnika in intenzivnosti terapije.

3.4. Beljakovinske potrebe bolnikov z rakasto boleznijo.

Optimalna preskrba z dušikom za bolnike z rakom ni znana. PriporoËila se gibljejo med 1,2-2 g beljakovin na kilogram telesne teže na dan (21). Avstralska priporoËila za prehrano teh bolnikov so 1,4 g beljakovin na kg telesne teže na dan (C3). Vir beljakovin naj bo kakovosten in naj vsebuje vse esencialne aminokisline.

51


3.5. Prehrana bolnika z rakom mora vsebovati ustrezno koliËino elektrolitov, elementov v sledovih in vitaminov (24).

Markerji oksidativnega stresa so pri bolnikih z rakom pogosto povišani in raven antioksidantov znižana. Lahko razmislimo o zmerno poveËanem vnosu antioksidativnih vitaminov, trdnih dokazov o kliniËnem pozitivnem uËinku pa nimamo. Verjetno pa bolniku škodi premajhen vnos antioksidativnih vitaminov.

3.6. Uporaba omega-3 mašËobnih kislin pri bolnikih z rakom

Dodatek 1,4-2 g EPA izboljša zdravljenje bolnikov z rakom (C3). EikozapentanoiËna kislina je vrsta omega-3 mašËobnih kislin, ki je pomembna sestavina prehranske intervencije pri bolnikih z rakasto kaheksijo. Ciljni odmerek je 1,4-2 g EPA na dan. Pred uporabo EPA preverimo, ali ima bolnik zadosten vnos hrane in ali ima zdravljene druge simptome bolezni (15, 22). Potencialni vir za vnos EPA so prehrana, kapsule ribjega olja ali proteinski energijski dodatek, ki vsebuje tudi EPA. Za vnos 1,4-2 g/EPA na dan morajo bolniki pojesti najmanj 8-11 kapsul ribjega olja (povpreËno 180 mg EPA na kapsulo) ali ustrezno koliËino proteinskega energijskega dodatka; v Sloveniji imamo dodatek, ki vsebuje 0,42g EPA/100 ml.

Ni zelo verjetno, da omega-3 mašËobne kisline podaljšujejo življenje pri bolnikih z napredovalim rakom (C1).

3.7. Kdaj uvedemo enteralno prehrano bolnikov z rakom?

Enteralno prehrano zaËnemo uvajati, Ëe predvidevamo nezadosten vnos hrane (< 60 % priËakovane porabe energije) za veË kakor deset dni. Nadomestiti mora razliko med dejanskim vnosom in izmerjenimi potrebami.

PriporoËilo je osnovano na podlagi mnenj skupine ekspertov in kliniËnih izkušenj (23, 24, 25). »e je prehranski vnos kroniËno zmanjšan (glej 3.2), bolnik izgublja telesno težo, razvoj kaheksije je hitrejši in izid zdravljenja slabši. Na zmanjšani vnos hrane nas opozori prehransko presejanje, ki ga izvedemo z metodo 24-urne prehranske anamneze (glej 3.1). Pri bolniku, ki izgublja telesno težo zaradi nezadostnega vnosa hranil, moramo uvesti enteralno prehrano, da izboljšamo ali ohranimo prehransko stanje. VeË študij (22, 26, 27, 28) je potrdilo, da prehranski ukrep pri bolnikih z rakom lahko zmanjša ali celo prepreËi izgubo telesne teže kljub presnovnim spremembam, ki spremljajo kroniËno vnetje. Kadar s tem ukrepom ne moremo zmanjšati uËinka katabolnih sprememb, je smiselno razmisliti o farmakološki modulaciji vnetnih sprememb.

Nimamo podatkov, da bolniki z rakom potrebujejo posebno sestavo enteralne hrane. UËinkovito in varno lahko uporabljamo standardne formule. »e ima bolnik obËutek zgodnje sitosti ali zavraËa cel volumen predpisane enteralne prehrane, si pomagamo z visokoenergijskimi in visokoproteinskimi formulami. Za posebno sestavo enteralne hrane se odloËimo glede na bolezenske simptome (na primer driska, zaprtje) in posebna stanja presnove (na primer ledviËna odpoved, odpoved jeter, sepsa).

52


4. Indikacije in vnos hranil za posamezne skupine bolnikov z rakom

4.1. Kirurgija

Splošne indikacije za perioperativno prehransko podporo veljajo tudi za bolnike, ki so operirani zaradi raka. Še zlasti so pomembna naslednja priporoËila, ki zmanjšujejo perioperativni presnovni stres:

- Bolnikom s hudo prehransko ogroženostjo koristi prehranska podpora 10-14 dni pred veliko operacijo, Ëetudi moramo slednjo zato za ta Ëas odložiti (A1).

- Bolnikom, ki ne morejo pokriti svojih energijskih potreb z normalno prehrano, predlagajmo dodajanje enteralne hrane (C1).

- Predpišimo predoperativno enteralno prehrano, po možnosti z imunomodulirajoËimi snovmi (arginin, omega-3 mašËobne kisline, nukleotidi), za 5-7 dni vsem bolnikom, ki Ëakajo na veliko operacijo v trebušni votlini zaradi raka, ne glede na njihovo prehransko stanje (A1).

- Enteralno prehrano nadaljujemo 5-7 dni po nezapleteni operaciji (C1).- Predoperativno stradanje od polnoËi je nepotrebno za veËino bolnikov (A1).

Tisti, pri katerih ni posebnega tveganja aspiracije, lahko pijejo Ëiste tekoËine do dve uri pred operacijo.

- Prekinitev normalnega vnosa hrane je nepotrebna pri veËini operativnih posegov (A1).

4.2. Radioterapija in kemoterapija

Bolnikom, zdravljenim z radio- in kemoterapijo, ponudimo intenzivno prehransko svetovanje (A) in jim predlagamo uživanje oralnih prehranskih dodatkov (enteralno hrano), ki lahko poveËajo vnos hranil ter prepreËijo izgubo telesne teže zaradi zdravljenja in prekinitev radioterapije.

Na splošno je sprejeto, da vnetje sluznice, ki se razvije med obsevalnim zdravljenjem tumorjev glave, vratu in požiralnika, vpliva na izgubo telesne teže pri teh bolnikih (27). Te izgube ni mogoËe prepreËiti samo s prehranskim svetovanjem (16), še uËinkovitejša je individualna prehranska obravnava in uporaba oralne enteralne hrane (30). Na objektivne znake vnetja sluznice ugodno vpliva uporaba glutamina (31).

Z uporabo enteralne prehrane se poveËa vnos energije in hranil (20, 32), zmanjša se izguba telesne teže (20), uËinkoviteje se vzdržuje kakovost življenja (29), manj je prekinitev zdravljenja (32) in ponovnih sprejemov v bolnišnico (32, 33). »e zapora pri tumorjih glave in vratu ovira požiranje, je smiselna vstavitev hranilne cevke (nazogastriËna sonda ali perkutana gastrostoma). Ker obsevanje izzove vnetje sluznice ustne votline in požiralnika, je verjetno bolj smiselna uporaba perkutane endoskopske gastrostome (PEG). Uporaba obeh, nazogastriËne hranilne cevke in PEG, se je v praksi izkazala za enako uËinkovito pri vzdrževanju telesne teže. Prednost druge je v veËji mobilnosti bolnikov, boljšem kozmetiËnem videzu in verjetno boljši kakovosti življenja (34).

53


Rutinska enteralna prehrana pri obsevanju drugih podroËij telesa in kemoterapiji ni indicirana.

Pri bolnikih, kjer je vnos hrane zadosten, rutinska uporaba enteralne prehrane ni indicirana (35). Kadar je odziv tumorja na zdravljenje slab ali ga ni, ne moremo predvidevati ustalitve telesne teže, ker bolezen napreduje in se razvija dodaten negativni katabolni uËinek vnetnega odziva in kemoterapije.

5. Paliativni bolniki

5.1. Za bolnike, pri katerih se umiranje še ni zaËelo, veljajo splošna priporoËila za prehrano bolnikov z rakom.

S prehransko podporo paliativnega bolnika:- prepreËujemo podhranjenost, ki moËno pospeši kahektiËne procese; - poskušamo Ëim dlje ohranjati funkcionalno (mišiËno) maso, tako pa bolnikovo

kondicijo in kakovost življenja.

Dokler ne nastopi faza umiranja, uporabljamo splošna naËela prehranske podpore bolnikov z rakom (glej 3.2). Pri paliativnih bolnikih poleg njihovega stanja in potreb upoštevamo obvladanje drugih simptomov bolezni (boleËino, utrujenost, slabost ...) ter njihove želje in motivacijo za vzdrževanje boljše telesne kondicije kljub napredovanju bolezni. Zelo pomemben dejavnik pri odloËitvi za prehransko podporo je priËakovanje svojcev ter dejanske objektivne in strokovne možnosti zagotavljanja te podpore.

Zato je še posebno pomembno, da prehransko podporo redno preverjamo in vedno znova pretehtamo odloËitev zanjo skupaj z bolnikom in njegovimi svojci. »e spremljamo njen uËinek ves Ëas bolezni, zelo hitro ugotovimo trenutek, ko s prehransko terapijo ne moremo veË bistveno izboljšati bolnikovega stanja (7, 36).

Pri paliativnih bolnikih je prehranska podpora praviloma enteralna, le izjemoma parenteralna (36, 37). »e je paliativno protitumorsko zdravljenje še smiselno, je zelo pomembna, saj izboljšuje zmožnosti bolnika za tako zdravljenje. Nasprotno pa kahektiËnemu bolniku s kemoterapijo, pri katerem je velika možnost za zaplete, prehranska podpora lahko skrajša življenje. Skupina Evropskega združenja za paliativno oskrbo (EACP) je sredi 90. let poudarila, da je zelo težko opredeliti, kateri bolnik je povsem terminalen, zato je treba poleg trenutnega stanja upoštevati njegove trenutne potrebe, priËakovanja, Ëas preživetja in njegovo zmožnost za paliativne terapevtske ukrepe.

»e je bolnik sposoben za specifiËno protirakavo paliativno terapijo, je upraviËen tudi do ustrezne prehranske podpore!

5.2. Parenteralna prehrana paliativnih bolnikov

Uporaba parenteralne prehrane naj bo zelo premišljena odloËitev (36, 37, 38).

Smernice ASPEN (Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano) priporoËajo uporabo parenteralne prehrane pri paliativnih bolnikih (37), kadar:

54


- bolnik Ëustveno in telesno lahko sodeluje pri tej terapiji;- je priËakovana bolnikova življenjska doba 40-60 dni;- ima bolnik doma socialno in materialno podporo, ki omogoËa izvajanje te

terapije; - obstaja strokovno podkovan dobavitelj te terapije;- ni mogoËa druga, manj invazivna prehranska podpora.

Pri uvedbi takšne terapije so vsekakor na prvem mestu osnovna naËela medicinske etike: koristnost in neškodljivost postopkov za bolnika, upoštevanje njegove avtonomnosti in naËela praviËnosti terapije. Zato je etiËno, da bolniku, ki hrane zaradi razliËnih težav, najpogosteje prebavnih, ne more zaužiti in si stradanja ni izbral za naËin smrti, zagotovimo parenteralno prehrano, Ëetudi je njegova priËakovana življenjska doba manj od 40 dni.

5.3. Terminalni bolniki

V terminalni fazi bolezni prehransko podporo popolnoma prilagodimo bolnikovim željam in sposobnostim glede koliËine in vrste hrane.

Ko je konec življenja zelo blizu, veËina bolnikov potrebuje minimalno koliËino hrane in nekaj vode za zmanjšanje lakote in žeje.

Pomembno je zlasti, da bolnik ne Ëuti žeje in da ob zmanjšani sposobnosti uživanja hrane ni duševno prizadet (39). Simptom suhih ust pogosto ni odvisen od bolnikove hidracije (40). Z uporabo košËkov ledu in vlaženjem ustnic ga lahko uËinkovito blažimo.

Majhna koliËina tekoËine lahko pomaga tudi pri prepreËevanju zmedenosti zaradi dehidracije.

Kadar se bolniku življenje izteka in postane terminalni bolnik, je vnos hrane ponavadi kritiËno otežen. Zato pri njem predvsem zdravimo simptome, kakršna sta bruhanje in slabost, ter lajšamo obËutek žeje. Simptomatska terapija elektrolitnih motenj (hipokaliemija, hiponatriemija) pri napredovali presnovni iztirjenosti ni smiselna. Za terminalno hidracijo lahko uporabimo tudi subkutano infuzijo tekoËine prek elastomera ali v obliki podkožnega depoja (41). Tako infuzijo lahko namestimo varno in uËinkovito tudi doma. VeËinoma je zadošËa okoli 1000 ml na dan.

Literatura1. DeWys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer

patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69: 491-7.2. Ollenschlager G, Thomas W, Konkol K, Diehl V, Roth E. Nutritional behaviour and quality of life during

oncological polychemotherapy: results of a prospective study on the efficacy of oral nutrition therapy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin Invest 1991; 22: 546-53.

3. Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988; 12: 286-98.4. Shike M. Nutrition therapy for the cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: 221-34.5. Grant M, Rivera L. Impact of dietary counselling on quality of life in head and neck patients undergoing

55


radiation therapy. Qual Life Res 1994; 3: 77-8.6. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology.

Nutrition 1996; 12 (Suppl. 1): S15-19.7. Nitenberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol

Hematol 2000; 34: 137-68.8. Palomares MR, Sayre JW, Shekar KC, Lillington LM, Clebowski R. Gender influence of weight-loss pattern

and survival of non-small cell lung carcinoma patients. Cancer 1996; 78: 2119-26.9. Isenring E, Capra S, Bauer J. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving

radiotherapy to the gastrointestinal, head or neck area. Br J Cancer 2004; 91: 447-52.10. De Blaauw I, Deutz NEP, Von Meyenfeldt MF. Metabolic changes in cancer cachexia—first of two parts. Clin

Nutr 1997; 16: 169-76.11. Espat NJ, Moldawer LL, Copeland EM. Cytokine-mediated alterations in host metabolism prevent nutritional

replenition in cachectic cancer patients. J Surg Oncol 1995;58:77-82.12. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clin Nutr

2003;2003;22(4):415-421.13. Kondrup J, Johansen N, Plum LM et al. Iincidenca of nutritional risk and causes of inadequate nutritional

care in hospitals. Clin Nutr 2002;21:461-468.14. Andreyev HJN, Norman AR, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome

when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 1998;34(4):503-9.15. Gogos, CA, Ginopoulos P. Salsa B, , Apostolidou E et al. Dietary omega-3polyunsaturated fatty acid plus

vitamin E restore immunodeficiency and prolong survival for severely Ill patients with generalized malignancy. Cancer 1998;82:395-402.

16. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J clin Oncol 2005;23(7):1431-8.

17. Davidson W, Ash S, Capra S, Bauer J. Weight stabilisationis associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer.Clin Nutr 200;23:1239-47.

18. Bruera E, Carraro S, Roca E, Cedaro L, Chacon R. Association between malnutrition and caloric intake, emesis, physiological depression, glucose taste , and tumor mass. Cancer Treat Rep1984; 68:873-6.

19. Dempsey DT, Feurer ID, Buzby GP,, Miller CL, Mullen JL. Energy expenditure in malnurished cancer patients. AnnSurg 1983;179(2):152-61.

20. Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer 2004;90(5):996-1002.

21. Nitenberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patients: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol 2000;34(3):137-68.

22. Fearon K, Meyenfeldt M, Moses A et al. The effect of a protein and energy dense, n-3fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean body tissue in cancer cachexia in a randomized double blind trial. Gut 2003;52:1479-86.

23. Hackl JM, Balogh D. Indikationen zur kunstlichen Ernearhrung - was ist gesichert? Akt Erneahrungmed 1997;22:146-53.

24. Druml W, Jadrna K, Roth E. Empfehlunngen fuer die parenterale und enterale Ernaehrung des Erwachensenen, 3rd ed.Vienna:Arbeitsgemeinschaft Klinische Erneahrung(AKE);2004.

25. Sax HC, Souba VW. Enteral and parentral feedings. Guidelines and recommendations. Med Clin North Am 1993;77(4):863-80.

26. Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illness related malnutrition: systematic review. Clin Nutr 2004;23(6):1267-79.

27. Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the nutritional status of cancer patients. J Parent Enteral Nutr 1986;33:61-5.

28. Campos AC, Butters M, Meguid MM. Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Head Neck 1990;12(2)137-42.

29. Thiel HJ. Fietkau R, Sauer R. Malnutrition and the role of nutritional support for radiation therapy patients. Rec Res Canc Res1988;108:205-26.

30. Collins MM, Wight RG, Partridge G. Nutritional consequences of radiotherapy in early laryngeal carcinoma.. Ann Royal Coll Surg 1999;81(6):376-81.

31. Huang EY, Leung SW, Wang CJ, et al. Oral glutamine to alleviate radiation-induced mucositis: a pilot randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(3):535-9.

32. Daly JM, Weintraub FN, Shouo J, et al. Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients. Ann Surg 1995;221 (4):327-38.

33. Bozzetti F, Cozzaglio L, Gavazzi C, et al. Nutritional support in patients with cancer of the oesophagus: impact on nutritional status, patients compliance to therapy, and survival. Tumori 1998;84 (6):681-6.

34. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care

56


1997;6(1):459.35. Elia M, van Bokhorst- de van der Schurenn MAE, Garvey J, et al. Enteral (oral or tube administratio

n)nutritional support and eicosapentoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006;28(1):5-23.

36. Bozzeti F. Nutritional support in patients with cancer. In: Gibney MJ, Elia M, Ljungquist O, Dowsett J. Clinical Nutrition. Nutrition Society 2005:345-575.

37. Jacobs et al . Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task force. JPEN 2002; 26 (1):82SA-83SA.

38. Orreval Y, Tishelman C, Permert J. Home parenteral nutrition: A qualitative interview study of the experiences of advanced cancer patients and their families. Clin Nutr 2005;24(6): 961-970.

39. Mc Cann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. J Med Assoc 1994;272(16):1263-6.

40. Fainsinger RL, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Support Care Cancer 1997; 5(3):205-11.

41. Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL. Volume of hydration in terminally ill patients. Support Care Cancer 1996; 4 (2):147-50.

57


INTENZIVNO ZDRAVLJENJE

Povzetek

Podhranjenost je velik problem pri mnogih bolnikih med zdravljenjem v intenzivni enoti (v nadaljevanju tudi IE). Hudo izËrpanje telesnih zalog vpliva na obolevnost in smrtnost ter podaljša zdravljenje. Zato je prehrana kritiËno bolnih ne le podporna, ampak prednostna oblika zdravljenja. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so priporoËali hiperalimentacijo takih bolnikov, a se je izkazala za zmotno, saj s presnovno podporo ni mogoËe ustaviti pretiranega katabolizma.

Danes v IE veljajo naslednja naËela hranjenja: Ëe je le mogoËe, hranimo Ëim prej po sprejemu v to enoto in prednost ima enteralni pristop. V praksi dajemo 20-25 kcal/kg na dan v 40- do 50-odstotni mešanici ogljikovih hidratov in mašËob, glukoze < 5 g/kg na dan, mašËobe 0,3 do 2,0 g/kg na dan ter beljakovin med 1,2 in 1,5 g/kg na dan. Izjemno pomembno je vzdrževanje normoglikemije.

PriporoËila


priporoËilaTekst

Indikacije

Prehransko podporo v intenzivni enoti (IE) zaËnemo v 24 urah po sprejemu:

- Ëe priËakujemo trajanje bolezni nad tri dni,- pri podhranjenih,- pri katabolnih bolnikih.

A1, 2

C4

1

Kontraindikacije

- Šokirani bolnik (vazoaktivna podpora je relativna kontraindikacija),

- acidoza, - pO2 < 50 mm Hg.

C4, 5 2

2.1

Ocena prehranskih potreb

V akutni fazi dajemo 20-25 nebeljakovinskih kcal/kg na dan, v anabolni fazi in podhranjenim 25-30 kcal/kg na dan.

- MašËobe: 0,3 g/kg TT/dan do 2 g/kg TT/dan (30 do 70 %). - Ogljikovi hidrati: 2-5 g/kg na dan (30 do 70 %).- Beljakovine: povpreËno 1,5 g/kg TT/dan (15-20 %).- Mikrohranila - dnevne priporoËene potrebe individualno

glede na obolenje. - OpeËeni pacienti veË Cu, Se in Zn.

C1

C4

C4

C4

C2, 4, 5

B1

3

3.13.23.33.3

58


Spremljanje stanja presnove med umetno prehrano

- V zaËetku vsaj na 6 ur preverjamo krvni sladkor. - Prvi teden tudi veËkrat na dan preverjamo elektrolite, P,

Mg2+, nato enkrat na dan. - Dvakrat na teden preverjamo serumske beljakovine,

albumine, Ca2+, trigliceride in diferencialno krvno sliko, - enkrat na teden preverjamo protrombinski Ëas. Bolnika

redno tehtamo, merimo temperaturo, pritisk, srËni utrip, prve dni preverjamo vzorce urina glede sladkorja in acetona na 4-6 ur.

- DoloËanje ravni mikrohranil v krvi ima omejeno vrednost.

C2

C4, 5

C5

C5

C5

4

4.1

Pristop k hranjenju

- »e ni kontraindikacij, vedno zaËnemo enteralno in preidemo na popolno ali delno parenteralno prehrano šele, Ëe nam ne uspe enteralno hranjenje.

- Popolno parenteralno prehrano uporabljamo le, Ëe je prisotna insuficienca prebavil (anatomska prekinitev, obstrukcija, ishemija/nekroza).

- Zgodnja parenteralna prehrana ima prednost pred za veË kakor 24 ur odloženo enteralno ali standardno i. v. tekoËinsko terapijo.

- Bolnikov, ki sprejemajo enteralno prehrano, ne hranimo pare nteralno.

- Za PP do 5 dni (najveË 14 dni) lahko uporabimo periferni pristop. Osmolalnost infuzijskih raztopin ne sme preseËi 800-900 mosmol/l. Osrednji pristop pa je priporoËljiv za koncentrirane sladkorne raztopine in raztopine aminokislin.

- Enteralno najprej poskusimo hraniti v želodec, ker ni razlike v uËinkovitosti med hranjenjem v želodec ali v tanko Ërevo.

- »e hranjenje v želodec ni uspešno, - uporabimo prokinetike,- hranimo v tanko Ërevo.

- Hranimo po stomi, Ëe je napravljena laparatomija za poseg na prebavilih. Perkutana gastrostomija ali jejunostomija pa je priporoËljiva za enteralno hranjenje, daljše od 4 tednov.

- Ni dokazov, do so uvajalni režimi in upoštevanje volumna preostanka potrebni pri enteralnem hranjenju bolnikov s poškodbo glave.

- Za trofiËni uËinek enteralnega hranjenja na Ërevesno sluznico zadostuje minimalna enteralna prehrana: bolus 6 x 50 ml ali neprekinjena infuzija 10 do 15 ml/uro standardne hrane z vlakninami ali brez njih v želodec ali tanko Ërevo.

B1, 2, 3

C4, 5

B3

A1, 2, 3

C4, 5

C1

B3

C4, 5

B3

C4,5

5

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

Sestava diet

Parenteralne:- »e bolnik ni podhranjen in prenese minimalno enteralno

prehrano ali predvidevamo, da bo hranjenje krajše od 10 dni, razmislimo o možnosti hipokaloriËne parenteralne prehrane.

- Ni dokazov o prednosti PP s trigliceridi mašËobnih kislin s srednje dolgimi verigami.

- Ni dovolj dokazov za priporoËilo aminokislinskih mešanic, obogatenih z aminokislinami z razvejenimi stranskimi verigami.

- »e je potrebna popolna parenteralna prehrana, dodajamo glutamin dipeptid v parenteralne raztopine.

B2

B3

B2, 3

B2, 3

6

6.1

6.2

6.3

59


Enteralne: - Standardne diete za enteralno hranjenje so polimerne, peptidi nimajo prednosti.

- Glutamin dodajamo standardnim dietam pri opeËenih in politravmatiziranih bolnikih.

- Arginin naj se ne uporablja v enteralnih dietah kritiËno bolnih.

- Pri bolnikih z akutno dihalno stisko so priporoËljive diete, obogatene z omega-3 mašËobami, α-linolensko kislino in antioksidanti.

- Imunomodulacijske diete ne uporabljamo, kadar ni mogoËe hraniti bolnika z veË kakor 700 ml hrane na dan.

- Ni dokazov za prednostno uporabo diet z nizkimi koncentracijami ogljikovih hidratov in visokimi koncentracijami mašËob pri umetno predihavanih bolnikih z dihalno stisko.

B1, 2, 3

A1, C2

A2

B1, 2

B3

B2, 3

6.4

6.5

6.6

6.7

6.8

6.9

Komentarji

1. Prehransko podporo podhranjenih, katabolnih bolnikov zaËnemo v 24 urah po sprejemu v intenzivno enoto, Ëe priËakujemo trajanje bolezni nad tri dni.

Beljakovinsko-kaloriËna podhranjenost je hud problem v intenzivni enoti, saj med dolgotrajnim stresom hudo izËrpanje telesne zaloge vpliva na morbiditeto in smrtnost ter podaljša zdravljenje. PoroËajo, da je v teh enotah podhranjenih kar 40 % bolnikov (2). Zato je prehrana kritiËno bolnih ne le podporna, ampak prednostna oblika zdravljenja in jo uvedemo Ëim prej po sprejemu v IE, saj jo potrebuje veËina bolnikov, zdravljenih v tej enoti (6). Ker veËina bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje v teh enotah, ne more uživati zadosti hrane per os, je umetna prehrana najveËkrat edini možni naËin prehranske podpore.

2. Kontraindikaciji za hranjenje sta šokirani bolnik (vazoaktivna podpora je relativna kontraindikacija) in acidoza.

V šokovnem stanju ima prednost vzdrževanje cirkulacije in dihanja. Med oživljanjem je hranjenje neprimerno in je lahko škodljivo (7).

2.1. PO2 < 50 mm Hg, hude elektrolitne motnje.

Pri bolnikih v takšnem stanju moramo še posebno pazljivo uporabljati enteralno hranjenje, saj je mogoËa ishemija Ërevesja ob procesu prebave in resorpcije tudi med hipoksijo (6,8).

3. V akutni fazi dajemo 20-25 nebeljakovinskih kcal/kg na dan, v anabolni fazi in podhranjenosti pa 25-30 kcal/kg na dan.

Formule za izraËun dnevnih potreb so pri bolnikih v IE nezanesljive, nekatere (npr. za opeËene) precenjujejo potrebe, prav tako indirektna kalorimetrija (2). V praksi

60


uporabljamo empiriËno oceno potrebne energije na dan. Za vsako stopinjo porasta temperature nad 37 °C dodamo 10 %. Pri debelih izraËunamo potrebo po formuli za prirejeno idealno telesno težo (TT):

prirejena idealna TT = (aktualna teža - idealna TT) x 0,25 + idealna TT

Izgleda pa, da koliËina energije iz nebeljakovinskih virov ni pomembna, paË pa da se izognemo hipo- ali hiperalimentaciji (1). PoroËajo celo, da je 33 do 65 % priporoËenega vnosa povezano z najboljšim rezultatom zdravljenja (9). Pomembno je sprotno merjenje utilizacije substratov (krvni sladkor, trigliceridi, porast seËnine).

3.1. MašËobe: 0,3 g/kg TT/dan do 2 g/kg TT/dan (30 do 70 %).

Prednosti mašËob so, da zmanjšujejo nevarnost hiperglikemije, mašËobne infiltracije jeter, respiratornega stresa in hipofosfatemije ter da so izvor esencialnih mašËobnih kislin. Kontraindikacija za mašËobe: hiperlipidemija (trigliceridi > 4 mmol/l). Lahko jih dajemo pri jetrni disfunkciji, vnetju trebušne slinavke in dihalni insuficienci.

Pri kritiËno bolnih, akutni ishemiËni bolezni srca, hudih opeklinah in hudih okužbah (sepsa) je potrebna previdnost, ker imajo emulzije z omega-6 mašËobnimi kislinami zaviralni uËinek na imunski sistem (2, 10). Potrebo po esencialnih mašËobnih kislinah lahko pokrijemo že s 300 ml 20-odstotne emulzije dvakrat na teden. Optimalni vnos mašËob je stvar diskusije: 3 % energije v obliki mašËob, zadošËa za pokritje potreb po esencialnih mašËobnih kislinah, 10-15 % prepreËi lipogenezo, in Ëe jih damo veË kakor 50 %, bo zmanjšano nastajanje CO2.

3.2. Ogljikovi hidrati: 2-5 g/kg na dan (30 do 70 %).

Za parenteralno prehrano uporabljamo predvsem glukozo, medtem ko dajemo enteralno Ëim veË kompleksnih ogljikovih hidratov.

3.3. Beljakovine: povpreËno 1,5 g/kg TT/dan (15-20 %).

Potrebe kritiËno bolnih po beljakovinah so poveËane, vendar nad 1,5 g/kg TT/dan le pri velikih izgubah. Bolnik v stresu tudi s hiperalimentacijo ne doseže pozitivne dušiËne bilance, lahko pa se pri preobremenitvi z beljakovinami pojavijo zapleti, npr. težave pri odvajanju od respiratorja in hipertermija. »e narašËa seËnina za veË kakor 10 mmol/l na dan, omejimo vnos beljakovin (5).

3.4. Mikrohranila: dnevne priporoËene potrebe individualno glede na obolenje; opeËeni bolniki veË Cu, Se in Zn.

Vitamine navadno dodajamo kot standardne uravnotežene preparate, vendar priporoËamo veËji vnos antioksidantnih vitaminov, npr. C-vitamina do 1 g na dan. Elemente v sledovih (Ëe je delovanje ledvic normalno) dodajamo s standardnimi preparati, dodatno pa še cink (15-20 mg/dan + 10 mg/l tekoËega blata in predvsem selen (do 1000 µg/dan) (11). »e bolnik dobi veË kakor 1500 ml pripravljene enteralne hrane z dodatkom elementov v sledovih in vitaminov, dodatki navadno

61


niso potrebni. Elektrolite dodajamo glede na dnevne plazemske koncentracije (Na+, K+, Ca2+), fosfata 16 mmol/dan in magnezija 200 mg/dan.

Pri popolni PP je potrebno dodajanje vseh mikrohranil. Oligoelemente dodajamo po treh dnevih popolne PP, Ëe priËakujemo dolgotrajno hranjenje. Vodotopne vitamine dodajamo v infuzije dnevno in sicer najmanj 100 mg/dan vitamina C, 3 mg tiamina, B2 3.6 mg, B6 4 mg, 40 mg niacina, 15mg pantotenske kisline, 400 µg folne kisline, 5 µg B12. Razpolovna doba v mašËobi topnih vitaminov je daljša, potrebno je nadomešËanje po enem tednu, v stresu vitaminov A (1000 µg/dan) in E (10 mg/dan) takoj, vitamina D (5 µg/dan) pa šele po enem mesecu. Pazljivi moramo biti z odmerjanjem pri akutni ledviËni odpovedi. »e ni dialize, so potrebni nižji odmerki vitaminov A, D, K in fosfatov, veË pa vitamina B6. Vodotopni vitamini se dializirajo, opeËenci preko opekline zgube 4-6-kratno dnevno potrebo. Treba je paziti, kako se elektroliti in vitamini mešajo z raztopinami za parenteralno hranjenje.

4. V zaËetku vsaj na šest ur preverjamo krvni sladkor.

Nivo naj bo pod 6,1 mmo/l (12). Prednost stroge kontrole krvnega sladkorja med 4,4 in 6,1 je bila dokazana pri pooperativnih bolnikih, za vse kritiËno bolne pa še ni dokazov. Pozorni moramo biti na nihanja vrednosti krvnega sladkorja (2).

4.1. DoloËanje ravni mikrohranil v krvi ima omejeno vrednost.

V akutni fazi bolezni se mikrohranila splavljajo v serum, so pa vezana na beljakovine, in Ëe v serumu pade vrednost albumina, pade tudi njihova vrednost. Morda merimo le vitamin B12. Zato v praksi velja, da je treba dodajati mikrohranila, morda dva tedna, in pri tem opazovati uËinek.

5. »e ni kontraindikacij, vedno zaËnemo enteralno in preidemo na popolno ali delno parenteralno prehrano šele, Ëe enteralno hranjenje ni uspešno (po 72 urah).

NajveËkrat ni razloga, da istoËasno hkrati hranimo bolnika parenteralno in enteralno. Kombinirana prehrana se pogosto uporablja neupraviËeno. Parenteralno dohranjujemo šele, Ëe zaradi intoleranËnih težav popolna enteralna prehrana ni uspešna.

5.1. Popolno parenteralno prehrano (PP) uporabljamo le, Ëe je prisotna insuficienca prebavil (anatomska prekinitev, obstrukcija, ishemija/nekroza).

Velika koliËina izloËenih Ërevesnih sokov po vstavljeni gastriËni cevki ni absolutna kontraindikacija za enteralno prehrano. Vedno preverimo tudi lego cevke. Tudi Ëe ni slišne peristaltike in vetrov, to še ni kontraindikacija za hranjenje. Edini zanesljivi dokaz za parezo Ërevesa je namreË ultrazvoËno ugotovljena odsotnost peristaltiËnih valov. ParalitiËni ileus je kontraindikacija za popolno enteralno prehrano, lahko pa hranimo previdno minimalno. Tudi pri Ërevesnih fistulah z velikim izloËanjem preverimo, ali je mogoËa prehrana distalno od fistule ali kakšna premostitev. Pri

62


masivni krvavitvi iz prebavil ne vpeljemo hranjenja, je pa enteralna prehrana pomembna za prepreËevanje krvavitev; manjša krvavitev je celo indikacija za enteralno prehrano (5).

5.2. Zgodnja PP ima prednost pred za veË kakor 24 ur odloženo enteralno ali standardno i. v. tekoËinsko terapijo.

Metaanaliza Simpsonove in Doiga je sicer pokazala veË zapletov zaradi okužb pri parenteralni prehrani, vendar je boljši izid pri tistih, ki so bili zgodaj tako hranjeni, Ëe enteralna prehrana v prvih 24 urah ni bila mogoËa (13).

5.3. Enteralno najprej poskusimo hraniti v želodec, ker ni razlike v uËinkovitosti med hranejenjem v želodec ali v tanko Ërevo.

Mnenja glede hranjena v želodec ali tanko Ërevo sicer niso enotna. Kanadske smernice priporoËajo hranjene v tanko Ërevo, Ëeš da je tako manjša nevarnost pljuËnice (2). Vendar smernice ESPEN in avstralsko-novozelandske smernice (1, 3) tega ne potrjujejo. Vsekakor je uvajanje hranilne cevke v želodec manj zamudno in ga lahko zaËnemo hitreje; prebava je bolj fiziološka, saj se lahko zaËne že v želodcu. PljuËnice pa prepreËujemo predvsem s striktno strogo nego, z vzdignjenim vzglavjem in uporabo tankih hranilnih cevk. Tudi v želodec lahko hranimo kontinuirano ali na tako hranjenje preidemo, Ëe so preostanki po intermitentnem zdravljenju preveliki. Hranjenje v tanko Ërevo naj bo kontinuirano.

5.4. »e hranjenje v želodec ni uspešno, uporabimo prokinetike, bolnika pa hranimo v tanko Ërevo.

Enteralno zaËnemo hraniti v želodec, preostanek merimo tako, da aspiriramo želodËno vsebino na osem ur, in Ëe je te veË kakor 250 ml, hranjenje zaËasno ustavimo ali upoËasnimo. Nekateri dopušËajo preostanek do 400 ml, drugi pa kritizirajo pomen merjenja preostanka (14). Na splošno so problemi intolerance veËji, Ëe je obolenje hujše in Ëe odlašamo z enteralnim hranjenjem, ker se zaradi stradanja in parenteralne prehrane zmanjša izloËanje prebavnih encimov. Zato Ëim prej zaËnemo enteralno hranjenje in intravensko dajemo prokinetike - metoklopramid, redkeje cisaprid (pazi: motnje ritma!) in eritromicin, ki je zelo dober, a se ob preveliki in dolgotrajni uporabi žal razvije odpornost proti mikrobom. Šele Ëe takšno hranjenje ni uspešno, poskusimo uvesti cevko v tanko Ërevo, tako da položimo bolnika na desni bok in ga v tej legi pustimo veË ur na dan. Lego sonde radiografsko kontroliramo. Pomaga, Ëe je njena konica otežena ali Ëe je znotraj (žica) ali zunaj (cartmill) ojaËana in pa endoskopija. Uspešno uporabljajo cevke z zavito konico, ki jo gibanje prebavil odnese v tanko Ërevo. Pomagamo si lahko tudi z 10-20 mg metoklopropamida ali z eritromicinom. Vendar je uspeh uvajanja v ozko Ërevo razliËen, od 50- do 90-odstoten. Pri hranjenju v ozko Ërevo se zmanjša sekrecija in tudi motoriËna želodca. PoveËa se pH želodËnega soka in razvijejo se ugodne razmere za razmnoževanje bakterij; zato tudi pri tem naËinu hranjenja obstaja nevarnost aspiracije (16).

63


5.5. Ni dokazov, da so uvajalni režimi in upoštevanje volumna preostanka potrebni pri enteralnem hranjenju bolnikov s poškodbo glave.

Zgodnja, agresivna enteralna prehrana je izboljšala potek zdravljenja hude poškodbe glave (17). Za trofiËni uËinek enteralnega hranjenja na Ërevesno sluznico zadostuje minimalna taka prehrana: bolus 6 x 50 ml ali neprekinjena infuzija 10 do 15 ml/uro standardne hrane z vlakninami ali brez njih, v želodec ali tanko Ërevo.

Enteralna prehrana ima trofiËni uËinek na sluznico Ërevesa, saj se enterociti hranijo retrogradno. V debelem Ërevesu pa prebavni encimi Ërevesne flore razgradijo neprebavljene sladkorje in celulozne polisaharide v mašËobne kisline s kratkimi verigami. Ti anioni imajo v debelem Ërevesu pomembno vlogo: butirat je prednostno hranilo za Ërevesno sluznico, acetat poveËa pretok krvi v debelem Ërevesu in gibljivost ileuma, vsi pa imajo neposreden trofiËni uËinek na debelo Ërevo, na rast in diferenciacijo celic v sluznici. TrofiËni uËinek ima tudi sama hrana v Ërevesnem lumnu. Spodbudi namreË izloËanje gastrointestinalnih hormonov, od teh gastrin in enteroglukagon trofiËno uËinkujeta na tanko in debelo Ërevo (18). Volumen enteralnih diet, potreben za tak uËinek, ni natanËno doloËen - nekateri menijo, da je to 800 ml/dan, drugi, da je dovolj že 10-20 ml/uro.

»e bolnik ni podhranjen in sprejema minimalno enteralno prehrano ali Ëe priËakujemo hranjenje, krajše od desetih dni, razmislimo o hipokaloriËni parenteralni prehrani. To je PP brez mašËob in manj ogljikovimi hidrati, nikakor pa ne z manj beljakovinami.

5.6. Ni dokazov o prednosti PP s trigliceridi mašËobnih kislin s srednje dolgimi verigami.

MašËobne emulzije so na razpolago kot trigliceridi z dolgoverižnimi mašËobnimi kislinami (angl. LCT - long chain triglicerides) ali kot mešanice LCT/MCT (angl. MCT - medium chain triglicerides - trigliceridi s srednjeverižnimi mašËobnimi kislinami); kot strukturirani lipidi ali fizikalne mešanice. MašËobne emulzije z MCT imajo teoretiËno prednost, ker za vstop v celico ne potrebujejo karnitina. Sinteza karnitina je namreË v stresnem stanju ovirana. LCT naj se zato ne bi porabljali, ampak se nalagali v lipidih, MCT pa naj bi tudi v stresu stopili v β-oksidacijo. Vendar dvema randomiziranima študijama ni uspelo dokazati praktiËnega uËinka mešanic MCT (19, 20).

5.7. Ni dovolj dokazov za priporoËilo aminokislinskih mešanic, obogatenih z aminokislinami z razvejenimi stranskimi verigami.

Dodajanje aminokislin z razvejenimi stranskimi verigami (ang. BCAA - branched chain amino acids), ki so kompetitivni inhibitorji aromatiËnih aminokislin in naj bi prepreËevale hepatalno komo, je smiselno le pri kroniËni encefalopatiji, ki se ne odziva na farmakoterapijo. KritiËno bolni kroniËni jetrni bolnik ali tak z akutno odpovedjo jeter naj se hrani s polnovredno hrano (1).

64


5.8. »e je potrebna popolna PP, dodajamo glutamin dipeptid v parenteralne raztopine.

Glutamin ima osrednjo vlogo pri prenosu dušika in je hranilo za hitro deleËe se celice, kakršne so enterociti in imunske celice. Pri katabolnem stresu, kakršni so veliki kirurški posegi, pri kritiËno bolnih pa postane esencialen. Med popolno parenteralno hrano sluznica Ërevesa atrofira, zato ima suplementacija z glutaminom ugoden uËinek (2). Dnevni vnos je vsaj 0,2 (0,3) do 0,5 g glutamina na kilogram telesne teže. V standardnih raztopinah za parenteralno hranjenje ni glutamina, ker je neobstojen. Dodamo ga kot dipeptid alanil-L-glutamin ali v raztopini z drugimi aminokislinami kot glicil-L-glutamin. Dajemo ga vsaj pet dni (najbolje deset).

5.9. Standardne diete za enteralno hranjenje so polimerne, peptidi nimajo prednosti.

Standardna prehrana bolnikov v intenzivni enoti je polimerna. Ni dokazov, da bi bile diete s peptidi bolje izkorišËene in da povzroËajo manj intoleranËnih težav (21). Vlaknine imajo teoretiËno prednost v prehrani kritiËno bolnih, toda randomiziranih študij ni še. VkljuËimo jih, Ëe ni kontraindikacij, kakršen je sindrom kratkega Ërevesa, po kolektomiji, pri stenozah in vnetnih obolenjih Ërevesa.

5.10.Glutamin dodajamo standardnim dietam pri opeËenih in politravmatiziranih bolnikih.

Tudi enteralni glutamin za dosego terapevtskega uËinka dodajamo v odmerku od 0,2 do 0,5 g/kg TT. Najprimerneje je dodajanje glutamina v prahu v standardne diete, ker v komercialnih imunomodulirajoËih enteralnih pripravkih navadno ni dodan samo glutamin, pa tudi dodatek ni velik, še posebno Ëe zaradi intoleranËnih težav bolnik zaužije manjše odmerke hrane.

5.11. Arginin naj se ne uporablja v enteralnih dietah kritiËno bolnih.

Arginin se v ciklusu seËnine razgradi v ornitin in je tako povezan s poliamini, kljuËnimi dejavniki celiËne rasti. Arginin je potreben za tvorbo NO, sodeluje pri aktiviranju makrofagov in pospešuje izloËanje hormonov, kakršni so rastni hormon, insulin, prolaktin in glukagon. Na timus uËinkuje trofiËno. Ima torej izrazito imunostimulacijsko vlogo. Za spodbujanje imunskega odgovora je treba dodati v hrano 2 % te aminokisline. Zaradi negativnega uËinka imunomodulirajoËih mešanic z argininom v sepsi ga za bolnike v intenzivni enoti ne priporoËajo (2).

5.12. Bolnikih z akutno dihalno stisko priporoËamo diete, obogatene z omega-3 mašËobami, α-linolensko kislino in antioksidanti.

Antiinflamatorni in antioksidantni uËinek te diete se je izkazal za uËinkovitega pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske (ARDS) v eni sami randomizirani študiji (22).

65


5.13. Imunomodulacijske diete ne uporabljamo, kadar ni mogoËe hranjenje z veË kakor 700 ml hrane na dan.

Na splošno je treba paziti, da dobi bolnik dnevni priporoËeni odmerek imunomodulirajoËega dodatka, ki je v kombiniranih dietah pogosto v prenizki koncentraciji, da bi bil s povpreËnim dnevnim vnosom lahko uËinkovit. Tako tudi arbitrarno postavljena meja 700 ml za vse diete ne drži vedno in je treba za vsak preparat preveriti vsebnost imunomodulirajoËih dodatkov.

5.14. Ni dokazov za prednostno uporabo diet z nizkimi koncentracijami ogljikovih hidratov in visokimi koncentracijami mašËob pri umetno predihavanih bolnikih z dihalno stisko.

Pri tistih s kroniËno in akutno dihalno odpovedjo in zastajanjem CO2 je treba omejiti energijski vnos pod izraËunano potrebo, ne le vnos ogljikovih hidratov. Pri takih bolnikih ni dokazov za prednost rutinske uporabe specialnih formul z visoko vsebnostjo mašËob. Za znižanje respiratornega kvocienta bi bilo treba uporabiti diete, ki vsebujejo veË kakor 50 % mašËob, kar lahko povzroËi steatorejo.

Literatura1. Kreymanna KG, Bergerb MM, Deutzc NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.

Clin Nutr 2006; 25, 210-23.2. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P .Canadian clinical practice guidelines for nutrition

support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27:3 55-73. Update CPGs J 2005

3. Doigh G S, Simpson F. Evidence-Based Guidelines for Nutritional Support of the Critically Ill: Results of a Bi-National Guideline Development Conference. An Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group Endorsed project.

4. Kompan L, Rotovnik-Kozjek N. Slovenska priporoËila za prehrano kritiËno bolnih odraslih bolnikov. Ljubljana: KliniËni center, 2006:15.

5. AKE Recommendations: Enteral and parenteral nutritional support in adults. Austrian Society of Clinical Nutrition. Wien 2005.

6. Pichard C, Jolliet P, Nitenberg G, et al. Introduction. V Mc Ledingham I editor. PACT Patient-centered acute care training. Nutrition. ESICM Multidisciplinary distance learning programme for intensive care trainig. Brussels: Robert Clerebaut; 2000.

7. Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: A complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg. 2006; 141: 701-4.

8. Jeejeebhoy KN. Enteral feeding. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5: 695-8.9. Krishnan J A, e al.: Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and

relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124: 297-305.10. Battistella FD, et al. A prospective, randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma

victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma. 1997; 43: 52-8. 11. Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U et al.: Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and

vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005; 31: 327 - 37.12. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J

Med 2001, 345:1359-67.13. Simpson F, Doig GD. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials

using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31: 1432-8. 14. Zaloga GP. The myth of the gastric residual volume. Crit Care Med. 2005; 33: 449-50.15. Cook D. The relation between nutrition and nosocomial pneumonia. Crit Care 1997; 1: 3-9.16. Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the

efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill

66


patients. Crit Care Med. 2002; 30: 796-800. 17. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al: Prospective, randomized controlled trial to determine the effect of

early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999; 27: 2525-31.

18. Michel KE, Rombeau JL. The impact of critical illness on the gastrointestinal tract. V: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1995. Berlin Heidelberg New York: Springer; 1995. p. 663-73.

19. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, et al. Clinical and metabolic effects of two lipid emulsions on the parenteral nutrition of septic patients. Nutrition. 2002; 18: 134-8.

20. Nijveldt RJ, Tan AM, Prins HA, et al. Use of a mixture of medium-chain triglycerides and longchain triglycerides versus long-chain triglycerides in critically ill surgical patients: a randomized prospective double-blind study. Clin Nutr. 1998; 17: 23-9.

21. Heimburger DC, Geels WJ, Thiesse KT, Bartolucci AA. Randomized trial of tolerance and efficacy of a small-peptide enteral feeding formula versus a whole-protein formula. Nutrition 1995; 11: 360-4.

22. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al: Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999; 27:1409-20.

67


SR»NO POPUŠ»ANJE IN KRONI»NA OBSTRUKTIVNA PLJU»NA BOLEZEN

Povzetek

KroniËne bolezni so pogosto povezane s pomembnim upadanjem telesne mase zaradi izgube mišic, mašËevja ali obojega. »e tako stanje traja zadosti dolgo, lahko nastane kaheksija in bolniki imajo še posebno slabo prognozo. SrËna kaheksija najpogosteje spremlja kroniËno srËno popušËanje, ki je konËna stopnja veËine srËnih obolenj. Za zdaj nimamo podatkov o vplivih enteralne prehrane na kaheksijo pri srËnem popušËanju. Kljub temu se predlaga EP za ustavitev oziroma obrnitev izgubljanja teže. Po drugi strani pa se je pri bolnikih s kroniËno obstruktivno pljuËno boleznijo EP v kombinaciji s telesno dejavnostjo in anabolno farmakoterapijo pokazala možnost za izboljšanje prehrambnega stanja in delovanja bolnika. Svetovani so pogosti majhni obroki prehrambnih dodatkov, s Ëimer se izognemo postprandialni težki sapi in izboljšamo komplianco bolnikov.

PriporoËila

PodroËje: kroniËno srËno popušËanje


priporoËilaTekst

Indikacije EP se priporoËa pri kardialni kaheksiji za ustavitev oz. obrnitev izgube teže na osnovi fiziološke verjetnosti.

C 1.1

Za zdaj ni indikacij za EP v profilaksi kardialne kaheksije. 1.1

Kontraindi-kacije

Ni znanih kontraindikacij, pozornost je potrebna pri vnosu tekoËine in soli.

1.2

Zdravljenje z zdravili

Nekatera zdravila za zdravljenje srËnega popušËanja ugodno vplivajo na prehransko stanje.

1.3

PodroËje: kroniËna obstruktivna pljuËna bolezen (KOPB)

IndikacijeSamo z EP pridobijo bolniki s KOPB le malo. V kombinaciji z anaboliki in telesno dejavnostjo je verjetnost izboljšanja prehrambnega stanja veËja.

B 2.3

UporabaPogosti majhni vnosi prehranskih dodatkov zmanjšujejo postprandialno dispnejo in izboljšajo bolnikovo komplianco pri pridobivanju teže.

B 2.4

Tip formule

V stabilni KOPB za bolezen znaËilna prehrana z manj ogljikovih hidratov in veË mašËobami nima posebne prednosti v primerjavi s standardnimi, visokoproteinskimi ali visokoenergijskimi prehrambnimi dodatki

B 2.4

68


Komentarji

1. SrËno popušËanje

KroniËne bolezni so pogosto povezane s pomembno izgubo telesne mase zaradi manj mišic, mašËevja ali obojega (1, 2). »e tako stanje traja zadosti dolgo, lahko nastane kaheksija in bolniki imajo še posebno slabo prognozo (3).

NatanËni mehanizmi nastanka kaheksije pri bolnikih s kroniËnim srËnim popušËanjem niso znani. Zdi se, da so najpomembnejši trije mehanizmi: a) malabsorpcija in motnje presnovnih procesov; b) nezadosten vnos posameznih hranil; c) poveËana izguba hranil prek prebavil in seËil (1). Vzroki omenjenih procesov niso popolnoma pojasnjeni. V ospredju so aktiviranje nevrohormonalnega sistema (sistem renin-angiotenzin-aldosteron, simpatiËni živËni sistem) (4), vnetnega odziva (5) in številne presnovne motnje, ki so prav tako povezane z aktiviranjem nevrohormonalnega in vnetnega sistema (6). Kmalu se ustvari nesorazmerje med kataboliËnimi in anaboliËnimi procesi ter poveËan bazalni metabolizem (7), kar povzroËa poveËano izgubljanje mišiËne mase in mašËevja (8). Zaradi simptomov so bolniki manj telesno dejavni, kar dodatno prispeva h kroniËnim vnetnim procesom in manjšanju telesne zmogljivosti (9). Anoreksija je pri bolnikih s srËnim popušËanjem najverjetneje povezana s simptomi, edemom prebavil in/ali enteropatijo z izgubo beljakovin, vendar se zdi, da vsi ti vzroki ne vplivajo bistveno na razvoj kaheksije pri kroniËnem srËnem popušËanju (10).

Predhodni rezultati randomizirane raziskave, v kateri so kahektiËni bolniki šest tednov dodatno prejemali 600 kcal/dan z enteralno hrano, so pokazali porast telesne mase (s 63,4 kg na 66,0 kg) in telesnega mašËevja (s 15,5 kg na 17,2 kg) ter zmanjšanje koncentracije TNFα s 12,7 pg/ml na 2,4 pg/ml (11). Dodatek mikroelementov lahko izboljša srËno delovanje in kakovost življenja pri starejših bolnikih s srËnim popušËanjem (12). Pri kahektiËnih bolnikih za zdaj ni na voljo dovolj podatkov.

1.1. Kdaj je indicirana EP pri bolnikih s kroniËnim srËnim popušËanjem?

Trenutno nimamo na razpolago rezultatov veËjih ustrezno izvedenih raziskav, zato enteralna prehrana pri prepreËevanju srËne kaheksije še ni indicirana, se pa zdi smiselna v zdravljenju le-te.

SrËna kaheksija najpogosteje spremlja kroniËno srËno popušËanje, ki je konËna stopnja veËine srËnih obolenj (13). »eprav gre za stanje z izrazito veliko obolevnostjo in umrljivostjo, še vedno nimamo enotne opredelitve kaheksije. Pri bolnikih s srËnim popušËanjem je bilo opravljenih veË raziskav in na podlagi analize randomizirane dvojno slepe raziskave Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) z enalaprilom, zaviralcem angiotenzinske konvertaze, je bilo ugotovljeno, da ima najveËjo napovedno vrednost izguba ≥ 6 % “suhe” (puste), tj. needematozne, telesne mase (13). Prevalenca kardialne kaheksije, ki je opredeljena kot izguba teže za šest ali veË odstotkov v zadnjih šestih mesecih (14), se ocenjuje na 12-15 % pri bolnikih v funkcijskem razredu II-IV po klasifikaciji NYHA (15,16). SrËno popušËanje vpliva na prehrambno stanje in presnovo. Spremlja ga celostna sprememba

69


nevrohormonalnega in imunskega stanja organizma, vkljuËno s stalnim katabolnim stanjem. Pri bolnikih s srËnim popušËanjem in pridruženo kaheksijo je umrljivost dva- do trikrat veËja (15,16). Porast teže je, neodvisno od drugih kazalcev, povezan z boljšim preživetjem in skrajšanjem bolnišniËnega zdravljenja pri kahektiËnih bolnikih s srËnim popušËanjem (17).

1.2. Ali obstajajo kontraindikacije za EP pri bolnikih s kroniËnim srËnim popušËanjem?

Kontraindikacije niso znane, pozornost je potreba pri vnosu tekoËine in soli (17).

1.3. Kakšen uËinek ima farmakološko zdravljenje na prehransko stanje bolnikov s kroniËnim srËnim popušËanjem?

Nekatera zdravila za zdravljenje srËnega popušËanja ugodno vplivajo na prehransko stanje.

»eprav je kaheksija pri srËnem popušËanje pogosta in povezana z izrazito slabo prognozo, še nimamo nobenega specifiËnega vzroËnega zdravljenja. V zadnjem Ëasu so v teku raziskave z nekaterimi farmakološkimi uËinkovinami, ki temeljijo na fizioloških in patofizioloških spoznanjih (18). Hkrati so se pojavile prve ustrezno naËrtovane raziskave na prehranskem podroËju.

Smiselna se zdi blokada Ëezmerno aktiviranih nevroendokrinih sistemov, ki je temelj farmakološkega zdravljenja srËnega popušËanja (19). »eprav randomizirane raziskave pri kahektiËnih bolnikih šele teËejo, imamo na voljo nekaj rezultatov, zaradi katerih lahko priËakujemo ugoden uËinek teh zdravil. Enalapril (zaviralec angiotenzinske konvertaze) zmanjšuje nevarnost izgube telesne mase (3). Beta zaviralci povzroËajo poveËanje telesne mase pri razliËnih kroniËnih boleznih (20). Pomembna je preusmeritev presnove z mašËob na ogljikove hidrate (21) in poslediËni porast telesnega mašËevja (22). Anticitokini sicer niso opraviËili vseh priËakovanj, vendar je posebno protivnetno zdravljenje ustrezno verjetno le pri bolnikih z izraženo aktivacijo vnetnega sistema (23). Zanimivi se zdijo tudi hormonski preparati, vendar je njihova uporaba omejena zaradi parenteralne uporabe, cene zdravljenja in neželenih uËinkov (18). Izmed spodbujevalcev apetita je v središËu pozornosti grelin, endogeni ligand za sekretagogni receptor rastnega hormona. Prve raziskave kažejo zelo zanimive rezultate, vendar so omejitve podobne kakor pri raziskavah z hormoni (24).

2. KroniËna obstruktivna pljuËna bolezen

2.1. Ali kroniËna obstruktivna pljuËna bolezen vpliva na prehransko stanje in prebavo?

Prevalenca podhranjenosti pri bolnikih z napredovalo KOPB je zelo visoka, med 25 in 40 %. Vzroki za kaheksijo pri KOPB so veËplastni.

KliniËno relevantna izguba telesne teže (5 % aktualne teže v treh mesecih ali 10 % aktualne teže v šestih mesecih) je navzoËa pri 25-40 % bolnikov z moËno prizadetim

70


pljuËnim delovanjem (FEV1 < 50 %) (25, 26). Za bolnike s KOPB je znaËilna tudi visoka prevalenca osteoporoze (27).

Delno ali globalno respiratorno insuficienco povzroËajo razliËne nemaligne pljuËne bolezni, kakršne so KOPB, astma, pljuËna fibroza, pnevmokonioza, alergiËni alveolitis in sarkoidoza. Najpogostejši vzrok za kroniËno respiratorno insuficienco je KOPB, ki prizadene veË kakor 1 % prebivalstva (28, 29). NajveË podatkov o prehranskem stanju imamo za bolnike s KOPB, za druge pljuËne bolezni pa so podatki skopi.

Vzroki za kaheksijo pri KOPB so veËplastni in vkljuËujejo tkivno hipoksijo, hitrejše staranje, telesno dejavnost, poveËano presnovo v mirovanju, kroniËne vnetne procese (30) in nekatera zdravila. Ti mehanizmi vodijo v katabolizem (31, 32). Endogeni protektivni anaboliËni mehanizmi niso dovolj uËinkoviti, kar je verjetno posledica hormonskih rezistentnih sindromov (33).

Najpomembnejši vzrok za zmanjšanje telesne teže pri KOPB je izguba apetita (anoreksija) in tako manjši vnos hrane (33, 34). To je izraženo zlasti pri akutnih eksarcebacijah, ko je moteno žveËenje in požiranje zaradi spremenjenih mehanizmov dihanja, kar spet lahko zmanjša vnos hrane. Tudi slaba oskrba s kisikom lahko vpliva na zmanjšanje vnosa hrane z nevrohormonalnim delovanjem leptina in citokinov (35-37).

Bolniki s KOPB izgubljajo telesno težo brez mašËob, kar je posledica spremenjene presnove proteinov in aminokislin ter zmanjšanega lipolitiËnega odziva zaradi beta-adrenergiËne stimulacije (38). Propadanje mišic zaradi manjšega vnosa hrane, poveËane porabe energije in zdravljenja s steroidi (39, 40) prizadene tudi dihalne mišice, kar vodi v poslabšanje respiratorne insuficience, bolnikom prepreËuje prehod z ventilatorjev na spontano dihanje in neugodno vpliva na izid akutnega poslabšanja.

2.2. Ali ima prehransko stanje vpliv na prognozo?

Nizka teža in zmanjšanje mišiËne mase sta neodvisna kazalca slabšega preživetja pri bolnikih s kroniËno respiratorno insuficienco, posebno pri KOPB (IIb).

Neodvisno od drugih dejavnikov sta izguba telesne teže in nizek ITM kazalca slabe prognoze pri bolnikih s KOPB (41-43). PovpreËno preživetje pri teh bolnikih, ki imajo kaheksijo in FEV1 < 50 %, je 2-4 leta, kar je bistveno manj kakor pri tistih brez kaheksije (IV).

2.3. Ali EP koristi pri zdravljenju bolnikov z napredovalo nemaligno pljuËno boleznijo?

Nimamo dokazov, da EP koristi bolnikom s KOPB, Ëeprav v kombinaciji s telesno dejavnostjo in anabolno farmakoterapijo lahko izboljša prehransko stanje (B).

Osnovni cilj je zagotavljanje zadostnega vnosa hranil in prepreËevanje izgube telesne teže. EP ima pomembno vlogo tudi v sklopu širše obravnave bolnikov - pri rehabilitaciji in podpori drugim terapijam (npr. dodajanje proteinov med zdravljenjem z anaboliËnimi steroidi ali rastnimi faktorji).

71


2.4. Katero formulo uporabiti?

Oblika diete pri bolnikih s stabilno KOPB ne igra pomembne vloge. Bolezensko posebna dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov in visoko vsebnostjo mašËob nima dodatnih prednosti v primerjavi s standardnimi formulami (B). Zaželeni pa so pogosti oralni dodatki v majhnih koliËinah, da se ne okrepi obËutek težke sape in da se poveËa komplianca (B).

Podatki kažejo, da dosežemo pri stabilnih bolnikih s KOPB kar najveËjo uËinkovitost, Ëe dajemo oralne prehranske dodatke v majhnih in pogostih koliËinah. Sestava makrohranil je manj pomembna.

Literatura1. Anker SD, Coats AJS. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine

activation. Chest 1999;115:836-47.2. Schols AM. Pulmonary cachexia. Int J Cardiol 2002;85:101-110.3. Anker SD, Negassa A, Coats AJS, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart and the effect of

treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077-83.

4. Packer M. The neurohormonal Hypothesis: A Theory to Explain the Mechanism of Disease Progression Heart Failure. J AM Coll Cardiol 199;20:248-54.

5. Levine B, Kalman J, Mayer L, Fillith H, Packer M. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990;323:236-41.

6. LainšËak M, Vrtovec B, Bunc M, Doehner W. Metabolic disturbances in chronic heart failure: where to from here? Slov Kardiol 2006; 3:126-30.

7. Poehlman ET, Scheffers J, Gottlieb SS, Fisher ML, Vaitekevicius P. Increased resting metabolic rate in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 1994;121:860-2.

8. Bunc M, Vrtovec B. Novi pogledi na kroniËno srËno popušËanje. Slov Kardiol 2006;3:44-9.9. Mancini DM, Walter G, Reichek N, Lenkinski R, McCully KK, Mullen JL, et al. Contribution of skeletal muscle

atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation 1992;85:1364-73.

10. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997;96:526-34.

11. Rozentryt P, Michalak A, Nowak JU, Brachowska A, Polonski L, Anker SD. The effects of enteral supplementation in patients with cardiac cachexia - a prospective, randomised, double-blind, placebo controlled trial. In. 3rd Cachexia Conference, Final Program and Abstract Book, 2005:82.

12. Witt KK, Nikitin NP, Parker AC, et al. The effect of micronutrient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26:2238-44.

13. Anker SD, Steinborn W, Strassburg S. Cardiac cachexia. Ann Med 2004;36:518-29.14. Anker SD, Coats AJS. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine

activation. Chest 1999;115:836-47.15. Anker SD, Negassa A, Coats AJS, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart and the effect of

treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077-83.

16. A Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor of survival in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050-3.

17. Anker SD, John M, Pedersen PU, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: cardiology and pulmology. Clin Nutr 2006;25:311-8.

18. Springer J, Filippatos G, Akashi YJ, Anker SD. Prognosis and therapy approaches of cardiac cachexia. Curr Opin Cardiol 2006;21:229-33.

19. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text (update 2005). Eur Heart J 2005;26:1115-40.

20. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC. Beta-adrenergic receptor blockers and weight gain: A systematic analysis. Hypertension 2001;37:250-4.

21. Podbregar M, Voga G. Effect of selective and nonselective beta blockers on resting energy production rate

72


and total body substrate utilization in chronic heart failure. J Card Fail 2002;8:369-77.22. LainšËak M, Keber I, Anker SD. Body composition changes in patients with systolic heart failure treated

with beta blockers: a pilot study. Int J Cardiol 2006;106:319-322.23. Anker SD, Coats AJS. How to RECOVER from RENAISSANCE? The significance of the results of RECOVER,

RENAISSANCE, RENEWAL, and ATTACH. Int J Cardiol 2002;86:123-30.24. LainšËak M, Andreas S, Scanlon PD, Somers VK, Anker SD. Ghrelin and neurohumoral antagonists in the

treatment of cachexia associated with cardiopulmonary disease. Intern Med 2006;45:837.25. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics

of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147:1151-6.

26. Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC, Wouters EF; on behalf of the COSMIC Study Group. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respir Med 2006 January 10 [Epub. ahead of print].

27. Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Associated loss of fat-free mass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(12):1286-93.

28. Gulsvik A. The global burden and impact of chronic obstructive pulmonary disease worldwide. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:261-4.

29. Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide: epidemiology and incidence. Chest 2000;117(2 Suppl.):1S-4S.

30. Di Francia M, Barbier D, Mege J, Orehek J, et al. Tumor necrosis factor-alpha and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1994;150:1453-5.

31. Congleton J. The pulmonary cachexia syndrome: aspects of energy balance. Proc Nutr Soc 1999;58:321-8.32. Farber MO, Mannix ET. Tissue wasting in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Neurol Clin

2000;18: 245-62.33. Schols AM, Wouters EF. Nutritional abnormalities and supplementation in chronic obstructive pulmonary

disease. Clin Chest Med 2000;21:753-62.34. Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B. Screening method evaluated by nutritional status measurements

can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc 2001;101:648-54.

35. Schols AM, Creutzberg EC, Buurman WA, Campfield LA, Saris WH, Wouters EF. Plasma leptin is related to proinflammatory status and dietary intake in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1220-6.

36. Takabatake N, Nakamura H, Minamihaba O, et al. A novel pathophysiologic phenomenon in cachexic patients with chronic obstructive pulmonary disease: the relationship between the circadian rhythm of circulating leptin and the very low-frequency component of heart rate variability. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1289-90.

37. Raguso CA, Guinot SL, Janssens JP, Kayser B, Pichard C. Chronic hypoxia: common traits between chronic obstructive pulmonary disease and altitude. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:411-7.

38. Schiffelers SL, Blaak EE, Baarends EM, et al. ß-Adrenoceptor- mediated thermogenesis and lipolysis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E357-64.

39. Saudny-Unterberger H, Martin JG, Gray-Donald K. Impact of nutritional support on functional status during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(3 Part 1):794-9.¸

40. Koerts-de Lang E, Schols AM, Rooyackers OE, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Wouters EF. Different effects of corticosteroid- induced muscle wasting compared with undernutrition on rat diaphragm energy metabolism. Eur J Appl Physiol 2000;82:493-8.

41. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease: the National Institutes of Health Intermittent Positive Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435-8.

42. Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2000;6:110-5.43. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouiters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic

obstructive pulmonary

73


LEDVI»NE BOLEZNI

IzvleËek

Prehrana in njen vpliv na zdravje sta pri zdravljenju ledviËne bolezni priznana že dalj Ëasa. Hipoproteinska dieta pri ledviËni bolezni je terapevtski ukrep, enakovreden drugim oblikam zdravljenja te bolezni. Stopnja poslabšanega delovanja ledvic in naËin zdravljenja njihove konËne odpovedi sta odloËilna pri ugotavljanju potrebe po hranilih pri teh bolnikih. Podhranjenost, ki je lahko stranski uËinek hipoproteinske diete, je hud negativni prognostiËni dejavnik kakovosti življenja, pa tudi obolevnosti in umrljivosti ledviËnih bolnikov. Dieta, zmanjšan apetit in drugi dejavniki, ki negativno vplivajo na njihovo prehransko stanje, še poveËajo pomen skrbne prehranske podpore, Ëeprav ni povsem doreËena.

Uvod

Bolniki z nezadostnim delovanjem ledvic so še posebno obËutljivi za podhranjenost in potrebujejo prehransko terapijo. Oboje vpliva na kakovost življenja, obolevnost, umrljivost in slabšanje bolezni. Prehranska terapija je pri ledviËni bolezni celo enakovredno sredstvo kakor drugi naËini zdravljenja. Prehranski ukrepi zmanjšajo uremiËno toksiËnost in slabo prehranjenost ter upoËasnijo vse slabše delovanje ledvic. Problem prehranske terapije pri ledviËni bolezni predstavljajo zelo razliËne kliniËne slike, kakršne so: bolniki z zgodnjim in napredovalim ledviËnim odpovedovanjem, z nefrotskim sindromom, s hemodializo, peritonealno dializo, akutno ledviËno odpovedjo in po presaditvi ledvice. Za vse te skupine obstajajo velike razlike v patofiziologiji in zdravljenju omenjenih stanj, zato je tudi prehranska terapija specifiËna in še ne povsem doreËena (1). Podhranjenost in motnje hranjenja pri ledviËni bolezni so posledica zmanjšanega apetita, stroge diete, uremiËnih toksinov, sindroma MIA (malnutricija, inflamacija, ateroskleroza), metaboliËne acidoze in endokrinih dejavnikov (insulinska neodzivnost, sekundarni hiperparatireoidizem, povišana vrednost leptina in neugodni gastrointestinalni dejavniki).

Proteinska energijska podhranjenost pri ledviËni bolezni

Podhranjenost je pogosta pri nezadostnem delovanju ledvic, še posebej pri bolnikih s hemodializo in peritonealno dializo (2). Dializna podhranjenost je velikokrat posledica nezadostnega hranjenja v preddializnem obdobju. Pri dolgotrajnem zdravljenju s hemodializo proteinska energijska podhranjenost poveËa obolevnost in umrljivost (3). Ta podhranjenost se obiËajno kaže pri glomerulni filtraciji, manjši od 15 ml/min. Prevalenca proteinske energijske podhranjenosti je 40 % v skupini bolnikov pred zaËetkom zdravljenja s hemodializo ter med 10 in 70 % bolnikov s hemodializo in peritonealno dializo (4).

Proteinska energijska podhranjenost moËno poveËa obolevnost in umrljivost ljudi z ledviËno boleznijo (5). Nizka koncentracija albuminov pri dializnih bolnikih

74


je zanesljiv napovednik veËjega tveganja smrti (3). Mehanizem proteinske energijske podhranjenosti je odvisen od mnogih dejavnikov. Najpomembnejši so: slabe prehranjevalne navade in dietni režim, motena presnova mašËob in ogljikovih hidratov, motnja v presnovi aminokislin, nenormalni hormonski odziv, izguba hranil, uremiËna toksiËnost in katabolizem. Pogosto je vzrok energijsko presiromašna hrana, preveË beljakovin v preddializnem in premalo v dializnem obdobju. KljuËni dejavnik je metaboliËna acidoza, ki je glavni povzroËitelj poveËane razgradnje telesnih proteinov. PoveËana koncentracija kortizola je prav tako posledica metaboliËne acidoze, ki dodatno prispeva k zmanjšanju puste telesne mase. MetaboliËna acidoza negativno vpliva na delovanje insulina in na uporabnost glukoze. UËinkovito zdravljenje ledviËne bolezni zmanjša podhranjenost zaradi metaboliËne acidoze. Presnova proteinov je motena tudi zaradi sekundarnega hiperparatireoidizma, neodzivnosti na insulin in pomanjkanja uËinkovitosti rastnega hormona.

Ocenitev prehranskega stanja pri ledviËni bolezni

Zaradi pomena in prevalence pohranjenosti je potreben skrben nadzor prehrane in prehranskega stanja pri vseh ledviËnih bolnikih. Žal ni dejavnika, ki bi sam ponudil dovolj informacij o tem. Danes so najpogostejši kazalci stanja prehranjenosti naslednji:

- dieta in ocena diete,- antropometrija,- koncentracija plazemskih proteinov (serumski albumin, serumski transferin,

železov status, prealbumin, CRP, IgF1),- subjektivna globalna prehranska ocena,- koncentracija kreatinina v serumu, odvisno od telesne višine, kot indeks

vrednosti razmerja kreatinina in telesne višine,- vrednosti aminokislin v plazmi,- izraËun dušiËne bilance,- ocena funkcije imunskega sistema,- meritve sestave telesa z bioimpedanco in podobno.

V kliniËni praksi so pomembni ocena diete, antropometrija, ocena visceralnih proteinov (albumin, transferin, prealbumin), biokemiËni kazalci (serumski kreatinin, seËnina, kalij, fosfat, holesterol), število limfocitov in komplement v serumu.

UËinek prehranske terapije na slabšanje ledviËne funkcije

Zmanjšan vnos beljakovin (0,8 g/kg na dan) lahko upoËasni napredovanje ledviËne bolezni (6). Ni povsem jasno, kdaj zaËeti dieto - po enem od predlogov že pri glomerulni filtraciji, veËji od 60 ml/min, da se upoËasni poslabšanje ledviËnega delovanja. Pri napredovali ledviËni bolezni je težko izloËiti tudi druge dejavnike, ki jo poslabšujejo, kakršni so hipertenzija, protenurija, vrsta nefropatije, hiperlipoproteinemija in motnje pri presnovi kalcija in fosforja. Podobni ugodni uËinki zmanjševanja proteinov v prehrani so zaznavni tudi pri diabetiËni nefropatiji.

75


Prehranska podpora v obdobju pred dializo

Zmanjšan vnos proteinov zmanjša nastanek uremiËnih toksinov. Tudi drugi znaki napredovale ledviËne bolezni, kakršni so metaboliËna acidoza, hiperparatireoidizem, osteodistrofija, hiperkalijemija, nevropatija, utrujenost, anoreksija in srbenje, so laže vodljivi, Ëe je vnos proteinov znižan. Huda proteinsko-energijska podhranjenost se ob omejitvi proteinov lahko še poslabša.

Konvencionalna hipoproteinska dieta

Minimalna koliËina proteinov pri ledviËni bolezni naj bi vsebovala 0.6-0.8 g/kg na dan proteinov (7). Pri vseh bolnikih s to dieto je potrebno skrbno in kroniËno preverjanje prehranskega stanja. PriporoËljivo je nadzorovati tudi koncentracije seËnine v serumu, ki naj bi bila med 25-30 mmol/l. Za zagotavljanje ravnovesja dušiËne bilance je prav tako pomembno, da zadostimo telesnim energijskim potrebam. Porabo energije in vnos proteinov je treba raËunati na kilogram idealne telesne teže. Dve tretjini proteinov mora biti živalskega izvora zaradi njihove veËje biološke vrednosti. Potreben je tudi omejen vnos fosforja, saj ne sme preseËi 700 mg na dan, hkrati je treba preverjati acidozo ter vodno in elektrolitsko bilanco.

Vitamini in minerali

Pri najbolj omejujoËi hipoproteinski dieti je možen primanjkljaj riboflavina, tiamina, piridoksina in askorbinske kisline. Piridoksin nadomešËamo 5-10 mg na dan, askorbinsko kislino pa z odmerkom 50 mg na dan. Vitaminov, topnih v mašËobi, ne nadomešËamo, razen vitamina D, ki ga dodajamo zaradi zdravljenja ledviËne osteodistrofije z zaËetnim odmerkom (0,25 ug/2 dni). Potreben vnos kalcija je 2 g na dan. Železo je treba dodajati še posebej pri zdravljenju ledviËne anemije z epoetini. Elementov v sledovih navadno ni treba dodajati razen izjemoma cink in selen. Baker je redko toksiËen, prav tako aluminij, ki se ne uporablja veË kot fosfatni vezalec.

Prehranska podpora pri ledviËni odpovedi

LoËimo prehransko podporo pri akutni in pri kroniËni ledviËni odpovedi. Tudi naËin in pogostnost nadomešËanja konËne ledviËne odpovedi vpliva na prehranska priporoËila. »e normalen vnos hrane ni mogoË, je najboljši naËin enteralnega hranjenja po nazogastriËni sondi. Zaradi vpliva na Ërevesje se daje prednost enteralnemu hranjenju. Na prehransko stanje neugodno vpliva tudi nadomestna terapija akutne odpovedi ledvic (ALO), ki lahko povzroËi do 15 g izgube proteinov v enem dnevu. V hiperkatabolnem stanju ALO je potreba proteinov lahko do 1,7 g proteinov na kilogram telesne teže na dan. ObiËajne potrebe po makrohranilih pri nadomestni terapiji akutne odpovedi ledvic so sicer naslednje: 35 ali veË kcal/kg TT/dan, 3-5 g OH, 0,8-1,2 g mašËob in 1,7g proteinov na kilogram telesne teže na dan.

Pri kroniËnem zdravljenju KOL s hemodializo ali CAPD veljajo smernice, ki priporoËajo 35 kcal/kg TT/dan in 1,2-1,4 g proteinov na kg TT/dan zaradi kroniËno poveËanih potreb po proteinih in poveËanega katabolizma, ki ga prinašata metodi zdravljenja konËne odpovedi ledvic. Poleg problema prehranjenosti z makrohranili se pri dializnih bolnikih pojavi še problem izgube mikrohranil. KroniËna hemodializa

76


pomeni poveËano potrebo po folni kislini (1 mg na dan), piridoksinu (10-20 mg na dan) in vitaminu C (30-60 mg na dan). Pomanjkanje mikroelementov je redko, lahko pa primanjkuje cinka in selena. Cink nadomešËamo v odmerku 15 mg na dan, medtem ko selen dodajamo v odmerku 50-70 µg na dan.

Posebna in dodatna prehranska podpora je potrebna pri bolnikih z ITM < 20 kg/m2, ki so izgubili veË kakor 10 % teže v zadnjih šestih mesecih, ki imajo serumske albumine pod 35 g/l in serumski prealbumin pod 300 mg/l. MogoËe je tudi intradializno hranjenje pri hemodializi in pri peritonealni dializi.

PriporoËila

PodroËje: akutna ledviËna odpoved (ALO) (9)

PredmetPriporoËilo

StopnjapriporoËila Tekst

Splošno Zahteve po makrohranilih so bolj odvisne od spremljajoËih bolezni in stanj kakor od ALO. Posebno je treba upoštevati naËin in intenzivnost zdravljenja z nadomestnimi ekstrakorporalnimi metodami pri odpovedi ledvic (glej preglednica 1).

Nadzor potreb po mikrohranilih je nujen. NadomešËanje mora biti skrbno nadzorovano.

Pri bolnikih v intenzivnih enotah naj bi elektrolitske mešanice vsebovale 1500-2000 kcal, sicer pa so potrebe individualne.

Nadzor elektrolitov je nujen, da prepreËimo hipokaliemijo in hipofosfatemijo po enteralnem hranjenju.

C

Indikacije Podhranjenost je glavna, vendar ne edina indikacija za enteralno prehranjevanje. Ko obiËajna prehrana ne zadošËa potrebam, uvedemo nazogastriËno sondo in hranilne elemente.Pri hudih bolnikih se enteralno hranjenje zaËne v prvih 24 h (glej Intenzivno zdravljenje).

C

NaËin prehrane »e obiËajna hrana ni mogoËa, dodajamo oralne dodatke in pri težjih bolnikih uvedemo nazogastriËno sondo. Jejunalno sondo uporabimo izjemoma ob motnji motilitete gastrointestinalnega trakta. Parenteralno prehrano uvedemo izjemoma, ko enteralno hranjenje ni mogoËe.

C

NaËin izraËuna potreb

Za veËino bolnikov uporabljamo standardne izraËune potreb. Pri elektrolitskih motnjah veljajo formule kakor pri kroniËni ledviËni odpovedi.

C

PodroËje: konservativno zdravljenje kroniËne ledviËne bolezni (KLB)

Splošno Dnevni energijski vnos 35 kcal/kg TT/dan pomeni izboljšanje dušiËne bilance.Pretežki ali podhranjeni potrebujejo spremembo režima.Vnos proteinov za presnovno uravnotežene bolnike: glej preglednico 3.Zahteve po mineralih za presnovno uravnotežene bolnike: glej preglednico 4.

A

B

B

77


Indikacije Ko obiËajna prehrana in prehranski dodatki ne zadošËajo potrebam, uvedemo nazogastriËno sondo.Enteralno hranjenje po nazogastriËni sondi izvajamo podobno kakor pri ALO. NoËno hranjenje po nazogastriËni sondi izvajamo pri bolnikih, ki potrebujejo dodatno hranjenje.Starejši pacienti: pozor! Meril ni, prevalenca narašËa.

C

NaËin prehrane Uporabljamo standarde za kratkotrajno (do pet dni) enteralno hranjenje podhranjenih bolnikov s kroniËno ledviËno boleznijo.Pri podaljšanem enteralnem hranjenju (veË kakor pet dni) uporabljamo izraËune z manj proteini in prilagojeno vsebnostjo elektrolitov.Za ohranjanje ledviËnega delovanja, ki slabi, dovajamo esencialne aminokisline in analoge ketonov z nizkim vnosom proteinov.

C

C

B

PodroËje: nadomestno zdravljenje z dializo (10)

Splošno Pri akutnih bolnikih velja enak režim kakor pri ALO.Potrebe po makrohranilih: glej preglednico 5.Potrebe po mineralih: glej preglednico 6.V vodi topne vitamine nadomešËamo po dializi: folna kislina 1 mg/dan, piridoksin 20 mg/dan, C-vitamin 30-60 mg/dan.Vitamin D pa dodajamo glede na serumski kalcij, fosfor in parathormon.Elementov v sledovih rutinsko ni treba nadomešËati, izjemi sta cink 15 mg/dan in selen 50-70 ug/d.

BBC

Indikacije Podhranjeni bolniki: ITM < 20 kg/m2, izguba telesne teže 10 % v pol leta, serumski albumini manj od 35 g/l, serumski prealbumin manj od 300 mg/l.Pri akutnem stanju dializnih bolnikov veljajo smernice kakor pri ALO.NazogastriËno sondo uvedemo, ko odpove normalno hranjenje.Intradializno hranjenje priporoËamo pri podhranjenih.

C

NaËin prehrane Oralni prehranski dodatki izboljšajo prehransko stanje.»e oralno hranjenje ni uspešno, uvedemo nazogastriËno sondo.Gastro- in jejunostome za enteralno hranjenje uporabimo le izjemoma.

AC

C

NaËin izraËuna potreb

Akutno zdravljenje izvajamo podobno kakor pri ALO.Uporabimo standardne prehranske dodatke.Pri hranjenju z nazogastriËno sondo uporabljamo preparate za dializne bolnike.Vsebnost fosforja in kalija mora biti nadzorovana.

CC

C

78


Preglednice Preglednica 1: Prehrambne potrebe bolnikov z ALO (energija brez proteinov) (10)

Energijske zahteve 20-30 kcal/kg TT/dan*

Ogljikovi hidrati 3-5 g/kg TT/dan

MašËobe 0,8 -1,2 g/kg TT/dan

Proteini esencialne in neesencialne aminokisline

Konservativna terapija 0,6-0,8 g/kg TT/dan

Ekstrakorporalna terapija, CCRT 1,0-1,5 g/kg TT/dan

CCRT hiperkatabolizem najveË 1,7 g/kg TT/dan

Legenda:* - individualna ocena glede na prehranjenost, spol, starost.

Preglednica 2: Vzroki podhranjenosti pri ledviËni bolezni

Zmanjšan vnos hrane

Omejevalne diete: proteini

UremiËni toksini*

MetaboliËna acidoza

Endokrini dejavniki

Gastrointestinalni dejavniki

Sindrom MIA

UremiËni sindrom* povzroËa podhranjenost tudi zaradi: - insulinske rezistence,- motenega klirensa lipidov,- metaboliËne acidoze,- sekundarnega hiperparatireoidizma, uremiËne kostne bolezni,- motnje v aktivaciji D3,- kroniËne vnetne reakcije,- aktivacije katabolnih proteinov zaradi olajšanega katabolizma pri akutnih

boleznih, acidozi in kroniËnem vnetju (10).

79


Preglednica 3: PriporoËila glede vnosa proteinov pri kroniËni ledviËni bolezni (g/kg TT/dan) (10)

Smernice ESPEN NKF

GFR = 25-70 ml/min. 0,55-0,60 g/kg TT/dan* (2/3v) -

GFR < 25 ml/min.0,55-0,60 g/kg TT/dan (2/3v)

ali0,28 + EAA ali EAA + KA

0,60

Legenda:ESPEN - European Society for Clinical Nutritition and MetabolismNKF - National Kidney Foundation* - odvisno od telesne dejavnosti, idealne telesne teže, spola, starosti in stanja prehranjenosti(2/3)v - 2/3 proteinov mora imeti visoko biološko vrednostEAA - esencialne aminokislineKA - analogi ketonov

Preglednica 4: PriporoËila glede vnosa mineralov pri kroniËni ledviËni bolezni

Fosfat 600-1000 mg/dan*

Kalij 1500-200 mg/dan**

Natrij 1,8-2,5 g/dan***

Vnos tekoËin do 2000 ml***

Legenda:* - odvisno od telesne dejavnosti, idealne telesne teže, spola, starosti, stanja prehranjenosti** - individualne zahteve zelo razliËne in odvisne od ohranjene diureze*** - glede na stopnjo ledviËne bolezni, prehrano, vnosa energije, stopnjo pešanja ledviËnega delovanja

Preglednica 5: PriporoËila glede vnosa beljakovin in energije pri dializnih bolnikih

Vnos proteinov (g/kg TT/dan)

Smernice ESPEN NKF

CAPD 1,2-1,5 (> 50 % v) 1,2-1,3 (> 50 % v)

Hemodializa 1,2-1,4 (> 50 % v) 1,2 (> 50 % v)

enrgija (kcal/kg TT/dan)

Smernice ESPEN NKF

CAPD* 35 30

Hemodializa 35 35

Legenda:ESPEN - European Society for Clinical Nutritition and MetabolismNKF - National Kidney Foundation* - upoštevan vnos glukoze pri peritonealni dializi(> 50 % v) - veË kakor 50 % proteinov mora imeti visoko biološko vrednost

80


Preglednica 6: PriporoËila glede vnosa mineralov pri dializnih bolnikih

Fosfat 800-1000 mg/dan*

Kalij 2000-2500 mg/dan*

Natrij 1,8-2,5 g/dan*

Vnos tekoËin 1000 ml in volumen urina

Legenda:* - individualne potrebe zelo razliËne, posebno v akutnem stanju

Literatura1. Toigo G, Aparicio M, Attman P-O, Cano N et al. Consensus report, Expert Working Group report on nutrition

in adult patients with renal insufficiency, Clinical Nutrition 2000; 19(3): 197207.2. Marckmann P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1988;

29: 7578.3. Lowrie E G, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured

variables and on evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458482.

4. Bergstrom J, Lindholm B. Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare? Kidney Int 1993; 43: 3950.

5. Ikizler T, Hakim R M. Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 50: 343357. 6. D’Amico G, Gentile M G, Fellin G, Manna G, Cofano F. Effect of dietary protein restriction on the progression

of renal failure: a prospective randomized trial. Nephrol Dial Transpl 1994; 9: 159094.7. Maroni BJ. Requirements for protein, calories and fat in predialysis patients. : Mitch W E, Klahr S ()

Nutrition and idney. Boston: Little, Brown and Company 1993; 185212.8. Kopple J D, Mofeon F J, Shaib J K. Effect of energy intake on nitrogen metabolism in nondialyzed patients

with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 29: 734742. 9. Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidlines on Enteral Nutrition.

Clinical Nutrition 2006; 25(2): 2039. 10. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky Pet al. ESPEN Guidlines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical

Nutrition, 2006; 25: 295310.

81


GASTROENTEROLOGIJA

Povzetek

Oboje, podhranjenost in pomanjkanje specifiËnih hranil, je bilo opisano pri bolnikih z boleznimi prebavne cevi: s Crohnovo boleznijo, ulceroznim kolitisom in sindromom kratkega Ërevesa. Pri teh bolezenskih stanjih opisujemo natanËneje cilje in naËin prehranske oskrbe, navajamo pa tudi priporoËila glede sestave prehrane pri gastritisu in GERB.

CROHNOVA BOLEZEN

Uvod

Slaba prehranjenost z izgubo telesne teže, pomanjkanjem beljakovin in znaËilnega pomanjkanja vitaminov, mineralov in elementov v sledovih je pogosta v akutni fazi Crohnove bolezni (v nadaljevanju tudi CB). Anoreksija, poveËana izguba skozi Ërevo in sistemsko vnetje so najpogostejši vzrok slabe prehranjenosti.

Neustrezna prehranjenost in zdravljenje s steroidi lahko pri otrocih in adolescentih privedeta do neuspevanja in zastoja v rasti. Pomen in obseg neustrezne prehranjenosti se spreminjata glede na mesto in obseg prizadetosti Ërevesa, pa tudi glede na aktivnost bolezni.

PriporoËila


Tekst


Glej Prehranska obravnava

Poleg bolnišniËne prehranske obravnave je pomembno tudi prehransko spremljanje ambulantnih bolnikov. Potrebne so redne meritve telesne sestave in ocenjevanje prehranskega stanja.

Obdobje aktivne bolezni

Ob diagnozi bolezni je treba doloËiti laboratorijske vrednosti Hb, folata, vitamina B12, feritina, kalcija, fosforja in magnezija.Glede na stopnjo vnetja in obsega prizadetosti prebavne cevi lahko doloËimo še: vitamine A, D in E, protrombinski Ëas, cink, fosfor, magnezij in kalcij v urinu.

Obdobje remisije

Pri bolnikih v remisiji je potrebno rutinsko (enkrat na 1-2 leti) merjenje telesne teže. Pri teh bolnikih med rutinske laboratorijske preiskave sodi le ugotavljanje pomanjkanja železa in slabokrvnosti.

82


Indikacije

Indikacije za enteralno hranjenje pri Crohnovi bolezni so: - prepreËevanje in odpravljanje podhranjenosti,- izboljšanje rasti in razvoja pri otrocih in adolescentih, - izboljšanje kakovosti življenja, - zdravljenje akutne bolezenske faze, - perioperativno hranjenje, - vzdrževanje remisije v kroniËni bolezenski fazi.

3

Aktivna bolezen Pri odraslih se uporabi enteralna prehrana kot edina terapija v akutni bolezenski fazi le, ko zdravljenje s kortikosteroidi ni mogoËe.

A 3.4

Uporabi se kombinirana terapija (enteralna prehrana in zdravila) pri podhranjenih bolnikih in bolnikih z vnetno stenozo Ërevesa.

C 3.4

Pri otrocih je enteralna prehrana terapija prvega izbora. C 3.6

Vzdrževanje remisije

»e se vnetje Ërevesa nadaljuje (npr. pri bolnikih, odvisnih od zdravljenja s steroidi), se uporabijo oralni prehranski dodatki.

B 3.6

Pri dolgotrajni remisiji (> 1 leto) in Ëe ni prehranskih primanjkljajev, koristi enteralne prehrane (oralni prehranski dodatki ali hranjenje po sondi) ali prehranskih dodatkov (vitamini in elementi v sledovih) niso bile dokazane.

B 3.6

Perioperativno Slaba prehranjenost je povezana s slabšim celjenjem ran in poveËano obËutljivostjo za razvoj okužb po operativnem posegu.

C 3.5

Uporabi se perioperativna prehrana pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, ki so pred operativnim posegom izgubili telesno težo ali imajo nizke vrednosti serumskega albumina.

C 3.5


NaËin »e je le mogoËe, po prebavilih. A

Uporabi se osnovna normalna prehrana in po potrebi hranjenje po sondi in/ali oralni prehranski dodatki, da se prepreËijo posledice podhranjenosti.

A 3.1/3.2

Odpravljamo znaËilne primanjkljaje (elementi v sledovih, vitamini) z dodatki.

C 3.1/3.2

Hranjenje po sondi naj bo neprekinjeno in ne v bolusih. Tako bo zapletov manj.

B 4.2

Pot Z oralnimi prehranskimi dodatki k osnovni prehrani lahko dnevni vnos poveËamo za 600 kcal.

A 4.1

Uporabimo hranjenje po sondi, Ëe je potreben veËji vnos. C 4.1

Hranjenje po sondi lahko izvajamo varno po nazogastriËni sondi, perkutani endoskopski gastrostomi ali perkutani endoskopski jejunostomi.

B 4.2

83


Razmislimo o kombinaciji s parenteralno prehrano pri bolnikih, kadar obstaja indikacija za prehransko podporo in bolnik ne zmore zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb po enteralni poti.

C 4A.1

IzkljuËno parenteralno hranjenje je pri Crohnovi bolezni omejeno na bolnike, ki ne prenašajo enteralnega hranjenja (ileus, Ërevesne fistule z visokim iznosom).

A 4A.2

Tip formule

Aktivna bolezen Ni pomembne razlike v uËinku aminokislinskih, peptidnih ali proteinskih formul pri hranjenju po sondi.

A 4.4

Aminokislinske ali peptidne formule niso splošno priporoËene.

4.4

Prilagojene enteralne formule (z modificiranimi mašËobami, dodatkom omega-3 mašËobnih kislin, glutamina ali TGFβ2) niso priporoËene, prednost njihove uporabe ni bila dokazana.

A 4.5

Podhranjenost Enteralno hranjenje lahko izboljša kakovost življenja pri podhranjenih bolnikih s Crohnovo boleznijo.

C 3.3

Komentarji

1. Vpliv Crohnove bolezni na prehransko stanje ter presnovo energije in substratov

1.1. Akutna faza

Slaba prehranjenost z izgubo telesne teže, pomanjkanjem beljakovin in znaËilnega pomanjkanja vitaminov, mineralov in elementov v sledovih je pogosta v akutni fazi Crohnove bolezni.

Anoreksija, poveËana izguba skozi Ërevo in sistemsko vnetje so najpogostejši vzrok nedohranjenosti.

Neustrezna prehranjenost in zdravljenje s steroidi lahko pri otrocih in adolescentih povzroËita motnje ali popoln zastoj v rasti. Pomen in obseg neustrezne prehranjenosti se spreminjata glede na mesto in obseg prizadetosti Ërevesa, pa tudi glede na aktivnost bolezni.

Aktivna Crohnova bolezen povzroËa enake neznaËilne spremembe v presnovi substratov kakor pri stradanju in/ali vnetju. Ker te spremembe v tem primeru kažejo na vnetno dogajanje, so z ustreznim zdravljenjem reverzibilne.

Pomanjkanje nekaterih hranil ali nezmožnost ohranjanja idealne telesne teže sta pri bolnikih s CB pogosta. Telesno težo izgubi do 75 % hospitaliziranih odraslih bolnikov z aktivno CB (1-8).

K slabi prehranjenosti bolnikov s CB pripelje kombinacija veË dejavnikov - zmanjšanega vnosa hranil, malabsorpcije in Ërevesne izgube beljakovin.

84


Zmanjšan vnos hranil

Bolniki s CB pogosto manj jedo. Vzrokov je pri veËini veË: sprememba okusa (morda zaradi hkratnega pomanjkanja cinka ali zdravil - npr. metronidazola), anoreksija (lahko zaradi TNFα), boleËine v trebuhu in driska v povezavi s hranjenjem ter hiter obËutek sitosti (morda zaradi upoËasnjenega praznjenja želodca). Poleg tega bolnikom s CB pogosto svetujemo izogibanje nekaterim tipom hrane, ki so lahko povod za poslabšanje bolezenskih simptomov - npr. vlakninam pri zožitvah prebavne cevi in mleku pri neprenašanju laktoze (5, 6).

Maldigestija, malabsorpcija

Maldigestija se pri bolnikih s CB pojavi zaradi prizadetosti Ërevesne sluznice in razvoja enteroenteriËnih fistul, pri Ëemer zaužita hrana ne pride v stik z encimi in prebavnimi sokovi, ki so potrebni za ustrezno prebavo.

Malabsorpcija ogljikovih hidratov je zaznavna pri 16-40 % bolnikov s CB, kar so dokazali z nenormalnimi D-ksiloznimi testi. Najverjetneje gre za posledico vnetja ozkega Ërevesa in poškodbe enterocitov, deloma pa prerašËanja bakterij. Laktozna intoleranca je pri bolnikih s CB pogostejše kakor pri zdravem prebivalstvu, nastane pri kar 40 %. Malabsorpcija mašËob pa je znaËilna za 30-40 % bolnikov s CB. Med možnimi vzroki so zmanjšanje absorpcijske površine zaradi resekcije ali vnetja, razrast bakterij, pomanjkanje uËinka žolËnih kislin zaradi bolezni ali resekcije terminalnega ileuma ali uporabe zdravil, ki vežejo žolËne kisline (8, 9).

»revesna izguba

Negativna dušikova bilanca zaradi zmanjšanega vnosa, poveËane izgube prek Ërevesa in s steroidi povzroËenega katabolizma je ugotovljena pri veË kakor 50 % bolnikov z aktivno CB. Celotni telesni kalij je lahko znižan (9). Pri bolnikih s CB lahko glede na stopnjo driske priËakujemo hipokalemijo, hipomagnezemijo, hipokalcemijo in hipofosfatemijo (10-14).

Pomanjkanje v mašËobi topnih vitaminov je v medsebojni odvisnosti od stopnje steatoreje. Pri aktivni CB se lahko znižajo plazemske vrednosti retinola, vendar je tako pomanjkanje veËinoma brez kliniËnega ekvivalenta, spontano regredira po zdravljenju z zdravili in nadomešËanje ni potrebno. Pri veË kakor polovici bolnikov je koncentracija 25(OH)-vitamina D znižana, vendar se osteopenija in osteomalacija razvijeta le pri 45 % v vseh letih bolezni (15). Pomanjkanje vitamina K povezujejo z znižano gostoto kostne mase (16). Raven vitamina E je odvisna od koncentracije holesterola in lipidov v krvi. Znano je pomanjkanje oziroma nižja serumska koncentracija vitamina B12 pri bolnikih s CB, stopnja pomanjkanja pa je odvisna od obsega prizadetosti ali resekcije terminalnega ileuma (1, 7, 17, 18). Merjenje serumskih vrednosti vitamina C, nikotinske kisline in biotina ni primerno za presojo ustreznosti preskrbe s temi vitamini.

Poraba energije v mirovanju se lahko glede na stopnjo napredovalosti bolezni spreminja, vendar je celotna energijska poraba pri bolnikih s CB taka kakor pri zdravih ljudeh (19, 20, 36). Lahko je nekoliko zvišana, Ëe jo preraËunavamo na

85


pusto telesno maso (21). Vnos 25-30 kcal/kg telesne teže navadno ustreza potrebam bolnika s CB (22-24).

Spremembe v presnovi substratov z zmanjšano oksidacijo ogljikovih hidratov in zveËano oksidacijo lipidov so take kakor pri stradanju ter niso posebne za CB (9, 25-29). Ustrezna prehranska podpora uravnovesi presnovo substratov.

1.2. Remisija

VeËina bolnikov ima v remisiji normalno prehransko stanje. Vzrok podhranjenosti v tej fazi je najveËkrat malabsorpcija po resekcijah ali celo razvoj sindroma kratkega Ërevesa, razrast bakterij ali zdravila (npr. malabsorpcija vitamina B12 po zdravljenju s sulfasalazinom). SpecifiËno pomanjkanje potrebuje posebno pozornost (npr. kalcija, vitaminov D in B12).

Med remisijo je pomanjkanje makronutrientov redko. Pomanjkanje vitaminov in elementov v sledovih so doslej ugotovili le v nekaj primerih (30, 31). Glede stanja prehranjenosti bolnikov s CB so si rezultati študij nasprotujoËi: indeks telesne mase je bil podoben, v nekaterih študijah pa celo moËno znižan v primerjavi z zdravimi ljudmi. Pri bolnikih s CB je znižana telesna masa predvsem posledica izgube telesne mašËobe, medtem ko je pusta telesna masa pri njih ohranjena (12, 33). Tudi v remisiji so še znaËilne spremembe presnove substratov. Zaradi višje peroksidacije lipidov je nebeljakovinski respiratorni koeficient bistveno nižji od tistega pri zdravih ljudeh (34, 35). Vnos energije in hranil je zadovoljiv ter primerljiv z vnosom pri zdravih (36, 12).

Pri nezdravljenih bolnikih se z napredovanjem bolezni lahko okrepi tudi osteopenija, ki jo povzroËajo prehranski primanjkljaji (beljakovine, vitamin D in kalcij) in vnetni citokini. Pri zdravljenih bolnikih je med remisijo osteopenija pogosto posledica zdravljenja s steroidi (34, 37-39). Nevarnost zlomov pri bolnikih s CB je veËja, zato je pri vseh, ki jih zdravimo s steroidi, potrebno nadomešËanje s kalcijem in vitaminom D (40-44). Uporabiti je treba standardne odmerke kakor pri osteoporozi: holekalciferol 800-1000 IE na dan in 1 g ioniziranega kalcija na dan. Pri morebitni malabsorpciji so dnevni odmerki lahko primerno višji.

2. Vpliv prehranskega stanja na izid

Podhranjenost negativno vpliva na kliniËni potek bolezni, pogostost pooperativnih zapletov in stopnjo pooperativne umrljivosti (III).

Smrtnost je pri CB povezana z nastankom hipovolemije in proteinske energijske podhranjenosti ter motnjami homeostaze vode in elektrolitov (45). Predoperativna podhranjenost poveËa možnost pooperativnih zapletov in podaljša bolnišniËno zdravljenje (46, 47).

3. Cilji enteralne prehrane pri CB

Kakor pri drugih obolenjih so primarni cilji:- prepreËevanje in zdravljenje podhranjenosti (3.1),

86


- izboljšanje rasti in razvoja pri otrocih in adolescentih (3.2),- izboljšanje kakovosti življenja (3.3).

Poleg tega so pri CB še znaËilne indikacije za enteralno hranjenje:- zdravljenje bolezni v akutni fazi (3.4),- perioperativno hranjenje (3.5),- vzdrževanje remisije (3.6).

3.1. Zdravljenje in prepreËevanje podhranjenosti

PrepreËevanje podhranjenosti pri bolnikih s CB je vsaj tako pomembno kakor pri drugih bolnikih s kroniËnimi vnetnimi boleznimi. Podhranjenost je pri njih še bolj nevarna, saj je poleg vnetnega dogajanja vpletena v njen nastanek še neposredna prizadetost prebavne cevi. Podhranjenost prepreËujemo s pravilnim in rednim nadzorovanjem prehranskega stanja (glej stanje prehranjenosti). Prav tako je ugotavljanje tega stanja pomemben prvi korak k zdravljenju podhranjenosti in osnova nadzora uspešnosti slednjega.

Elementi v sledovih, vitamini

Pri bolnikih s CB je pomanjkanje železa pogosto, takih je od 25 do 40 % (2, 21). Izgubljajo ga zaradi kroniËne, okultne ali evidentne krvavitve iz prebavil ali prizadetosti proksimalnega dela Ërevesa, ki povzroËi malabsorpcijo železa. Peroralno zaËnemo nadomešËati železo pri vsakem bolniku s CB, ki ima vrednost hemoglobina pod 100g/l. »e oralni dodatki niso uËinkoviti, železo nadomestimo z intravenozno infuzijo (200-400 mg železa v dveh do štirih infuzijah) (33, 34).

Pomanjkanje folata je ugotovljeno pri 40 % odraslih bolnikov s CB (15, 34). Navadno je pri njih zmanjšan njegov vnos s hrano, poleg tega je lahko pomanjkanje posledica zdravljenja s sulfasalazinom, ki zmanjša absorpcijo folata, in metotreksatom, ki je antagonist folata. Zaradi vnetne prizadetosti terminalnega ileuma ali po resekciji je zmanjšana absorpcija vitamina B12, zato je ob dokazanem pomanjkanju potrebno nadomešËanje (34).

Kostna gostota, kalcij in vitamin D

Vnetna Ërevesna bolezen ima zmeren uËinek na zmanjšanje kostne gostote (A). Celotna prevalenca osteoporoze med bolniki s CB, ocenjena z meritvijo kostne gostote, je 15 %, vendar je moËno odvisna od starosti (višja pri starejših) (A). Ob diagnozi CB je prevalenca manjše kostne gostote nizka (B) in se longitudinalno spreminja kakor pri drugih ljudeh (B). Incidenca zlomov je po podatkih populacijskih študij 1/100 bolnikovih let, vendar nanjo moËno vpliva starost in je višja pri starejših od 60 let (A).

Celotno relativno tveganje zlomov je za 40 % višje kakor pri prebivalstvu nasploh in se s starostjo zvišuje (A). Za bolnike z visoko aktivnostjo Crohnove bolezni ali protrahirano aktivno fazo je veËja nevarnost za razvoj pomanjkanja vitamina D in kalcija ter znižanje kostne gostote. Dodatni dejavnik tveganja je zdravljenje s

87


steroidi. Potrebno je redno spremljanje kostne gostote ter koncentracije serumskega vitamina D in kalcija (D).

Vitamin D in kalcij nadomešËamo pri bolnikih z visokim tveganjem osteoporoze in z dokazano osteoporozo.

Mlajši moški in premenopavzalne ženske potrebujejo 1000 mg elementalnega kalcija na dan, starejši od 50 let obeh spolov pa 1500 mg. Pri zdravih je 400 do 800 IU vitamina D na dan ustrezen odmerek.

3.2. Izboljšanje rasti

Ne podhranjenosti ne zaostanka v rasti ne moremo zdraviti le s prehranskim svetovanjem. Hranjenje po sondi in/ali oralno s prehranskimi dodatki k obiËajni hrani izboljša stanje prehranjenosti in odstrani posledice podhranjenosti, kot npr. zaostanek v rasti, in je zato indicirano (A). ZnaËilno pomanjkanje elementov v sledovih in vitaminov lahko odpravimo z ustreznim dodajanjem (C).

Številne študije so pokazale, da izboljšanja prehranskega stanja ne moremo doseËi le s prehranskim svetovanjem (24, 48), (Ib). Pri otrocih in pri odraslih to stanje izboljšajo dodatki k prehrani z napitki ali hranjenjem po sondi (24, 48, 49) (Ib). Pri bolnikih z zastojem v rasti (višina/teža pod 3. percentilo ali letni prirast manj od 4 cm v zadnjih dveh letih) in neprimerno kostno starostjo lahko spodbudimo rast z dnevnim dodatkom 1000 kcal za 4-6 tednov v obliki enteralne hrane in/ali noËnega hranjenja po sondi poleg obiËajne hrane (Ib). Ponavljanje takih terapevtskih režimov je koristno. Prehransko terapijo moramo okrepiti, še preden se epifizne rastne plošËe zaprejo, Ëe želimo rast pospešiti. Bolniki, ki jih hranimo enteralno, hitreje napredujejo v rasti in hitreje poveËujejo pusto telesno maso v primerjavi s tistimi, ki prejemajo steroide (50) (III). S samo farmakoterapijo brez hranjenja po sondi lahko priËakujemo normalizacijo telesne teže le pri 50 % bolnikov. Po 40 mesecih je pri 28 % bolnikov ob prehranskemu svetovanju in konvencionalnemu zdravljenju (5-ASA in steroidi) še vedno oËiten zaostanek v rasti (51) (III). Enteralno hranjenje otrok s CB dvigne pusto telesno maso in prostornino telesnih predelkov (50).

3.3. Izboljšanje kakovosti življenja

Enteralna prehrana lahko izboljša kakovost življenja pri podhranjenih bolnikih s CB.

Izboljšanje prehranskega stanja pogosto vodi v izboljšanje bolnikovega poËutja. Vendar pozitivni uËinki enteralnega hranjenja na kakovost življenja v sistematiËnih študijah niso bili dokazani tako, kakor so bili npr. negativni uËinki zdravljenja s kortikosteroidi in pozitivni uËinki imunosupresivnega zdravljenja (52, 53) (Ib).

3.4. Primarno zdravljenje Crohnove bolezni

Enteralno hranjenje je uËinkovito pri zdravljenju Crohnove bolezni v akutni fazi. Pri odraslih je zdravljenje s kortikosteroidi uËinkovitejše (Ia): zato je enteralno hranjenje pri odraslih kot edino zdravljenje predpisano le, ko zdravljenje s kortikosteroidi ni mogoËe (npr. zaradi intolerance ali bolnikovega nasprotovanja) (A). Kombinirano

88


zdravljenje (enteralno hranjenje in konvencionalna farmakoterapija) je indicirano pri podhranjenih bolnikih in pri tistih z vnetno stenozo Ërevesa (C).

EP in konvencionalno zdravljenje

Številne študije so pokazale uËinkovitost enteralnega hranjenja pri zdravljenju CB v akutni fazi. Izboljšanje dosežemo pri 60 % vseh bolnikov (54-64) (Ia). Nedavna sistematska analiza (57) (Ia) štirih študij, v katere so vkljuËili skupno 130 bolnikov z aktivno Crohnovo boleznijo, zdravljenih z enteralno hrano, in 123 bolnikov, zdravljenih s kortikosteroidi, je potrdila, da je to drugo zdravljenje glede indukcije remisije uËinkovitejše od prvega. Odziv na enteralno hranjenje je med 53-80 % po 3-6 tednih zdravljenja. Mesto prizadetosti prebavne cevi nima prognostiËne vrednosti pri napovedi te odzivnosti. Zmanjšane odzivnosti pri Crohnovem kolitisu namreË niso dokazali (55, 62, 63).

UËinki in mehanizmi delovanja EP

Enteralno hranjenje kot primarna oblika terapije ugodno vpliva na vnetne procese, povzroËi remisijo, zdravi podhranjenost in njene posledice ter prepreËi nastanek stranskih uËinkov konvencionalne imunomodulirajoËe in imunosupresivne terapije (5-ASA, steroidi, azatioprin, 6-merkaptopurin). Mehanizmi delovanja enteralnega hranjenja na vnetno dogajanje niso jasni. Hipoteze Ërevesnega poËitka, izboljšanja prehranskega stanja in zmanjšanja obremenitve Ërevesja z antigeni niso bile potrjene. Sklepajo, da se ob enteralnem hranjenju zmanjša Ërevesna prepustnost.

Komplianca bolnikov

Komplianca bolnikov je pri jemanju oralnih prehranskih dodatkov nizka, še posebno pri peptidnih formulah (65). VeË kakor 20 % bolnikov, nakljuËno razporejenih v skupine, ki prejemajo peptidne ali proteinske oralne prehranske dodatke, preneha jemati dodatke zaradi neprenašanja ali slabega okusa (55). Pogostost izstopov iz študij je pri uporabi nazogastriËne sonde bistveno nižja kakor pri oralnem vnosu (8 % proti 34 %) (64).

EP proti popolni parenteralni prehrani

Popolna parenteralna prehrana ni boljša od enteralne pri zdravljenju Crohnove bolezni v aktivni fazi in je zato rezervirana za bolnike, pri katerih obstajajo kontraindikacije ali intoleranca za enteralno prehrano (Ib) (65-68).

3.5. Perioperativna prehrana

Pogostost pooperativnih zapletov je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, ki so pred operativnim posegom shujšali ali imajo znižan serumski albumin, veËja (IIa). Zato je pri njih priporoËeno perioperativno hranjenje (C).

Pri bolnikih s CB z velikim tveganjem podhranjenosti (kar je bilo opredeljeno kot izguba telesne teže > 10 % v zadnjih 3-6 mesecih, indeks telesne mase < 18,5 in/ali plazemska koncentracija albumina pod 30 g/l) so bili pooperativni zapleti pogostejši

89


(46). Slabša prehranjenost je povezana s slabšim celjenjem ran in poveËano obËutljivostjo za razvoj okužb po operativnem posegu (56).

»eprav posebnih podatkov o uËinkih perioperativnega hranjenja pri CB ni veliko, obstaja precej podatkov o uËinku tega hranjenja pri vseh posegih v trebušnem delu in pri kritiËno bolnih. Bolnike s CB bi morali zdraviti v skladu s priporoËili za druge bolnike z operativnimi posegi v trebuhu.

PriporoËila glede perioperativne obravnave so navedena v poglavju Kirurgija in presaditev organov.

3.6. Podaljševanje remisije

Trajanje remisije in pogostost relapsa po remisiji, ki jo induciramo z enteralno prehrano, sta pri otrocih in pri odraslih podobna kakor po indukciji s kortikosteroidi (Ib). Pri trdovratnem Ërevesnem vnetju (npr. pri bolnikih, odvisnih od steroidov) so dokazali korist oralnih prehranskih nadomestkov (B). Pri dolgotrajni (daljša od 1 leta) kliniËni remisiji brez prehranskih primanjkljajev prednosti enteralnega hranjenja ali oralnih prehranskih dodatkov niso dokazali (B).

Pogostost relapsov v letu po indukciji remisije je po uspešnem zdravljenju CB z enteralnim hranjenjem 25-42 % in 17-67 % po steroidih (Ib) (23, 61). KliniËno podaljšanje remisije jim je uspelo doseËi s pozitivizacijo dušikove bilance z enteralnim hranjenjem (III) (69). »e oskrbo z EP nadaljujemo po aktivni fazi, podaljšamo obdobje brez relapsa (IIa) (70-72). Pri fistulizirajoËi bolezni in zožitvah relaps nastopi prej, Ëe opustimo dolgotrajno enteralno hranjenje. Pri otrocih in adolescentih lahko oralni prehranski dodatki izboljšajo rast in podaljšajo obdobje remisije (III) (69). V nekaterih primerih enteralno hranjenje lahko podaljša to obdobje tudi pri odraslih (Ib) (49).

4. PraktiËno izvajanje EP

4.1. Bolniki, primerni za oralne prehranske dodatke, in tisti, primerni za hranjenje po sondi.

Z oralnimi prehranskimi dodatki lahko ob obiËajni hrani poveËamo dnevni vnos do 600 kcal (A). Ko so potrebe po dodatnem vnosu veËje, moramo uporabiti hranjenje po sondi (C).

V nadzorovani križni študiji so pri bolnikih z neaktivno CB z oralnimi prehranskimi dodatki dosegli poveËanje dnevnega vnosa za 600 kcal (Ib). VeËji vnos je mogoË krajše obdobje, dlje Ëasa ga težko prenašajo. Zato veËina bolnikov z zastojem v rasti potrebuje hranjenje po sondi.

4.2. Ali obstajajo posebnosti glede naËina vnosa enteralnih pripravkov pri bolnikih s CB?

Enteralne pripravke lahko varno vnašamo po nazogastriËni sondi (NGS) ali perkutani endoskopski gastrostomi (PEG) (B). Neprekinjeni vnos enteralnega pripravka je boljši, ker ima manj zapletov od vnosa v bolusih (B).

90


Neprekinjeni vnos povzroËa manj zapletov kakor hranjenje v bolusih (73). »e nazogastriËna sonda ni sprejemljiva ali priËakujemo, da bo hranjenje daljše od enega meseca, lahko vstavimo perkutano endoskopsko gastrostomo. Tudi pri CB je to varna metoda, saj pogostost zapletov ali nastanka nenehnih enterokutanih ali gastrokutanih fistul ni veËja kakor pri drugih (III), (IIa), (74, 75). Poseben zaËetni režim ni potreben, treba pa je misliti na možnost “refeeding” sindroma pri podhranjenih bolnikih. Hkratno oralno hranjenje je mogoËe (IIb) (76, 77).

4.3. Kontraindikacije za EP pri Crohnovi bolezni.

Pri CB razen splošnih kontraindikacij, ki veljajo tudi drugje, ni posebnih kontraindikacij za enteralno hranjenje.

Vnos EP mora biti pri subileusu in hudi stenozi posebno skrben in previden. Dokazana stenoza sama po sebi ni kontraindikacija za EP.

4.4. Ali imajo pripravki iz prostih aminokislin ali peptidni pripravki za EP pri zdravljenju aktivne Crohnove bolezni prednost pred obiËajnimi proteinskimi?

Med uËinkom prostih aminokislinskih, peptidnih ali proteinskih pripravkov za EP ni pomembnih razlik. Prehranska podpora z obiËajno hrano je zdravljenje prvega izbora.

Pripravkov s prostimi aminokislinami ali peptidi zato navadno ne priporoËamo (A).

UËinkovitost pripravkov s prostimi aminokislinami, peptidi in proteini so primerjali v veË randomiziranih nadzorovanih študijah, a pomembne razlike v odzivu na tako zdravljenje niso dokazali (Ia) (Ib) (78-83). Pri bolnikih, ki ne prenesejo proteinskih pripravkov, lahko poskusimo z aminokislinskimi ali peptidnimi pripravki.

4.5. Ali so posebne formule pri zdravljenju Crohnove bolezni uËinkovitejše od obiËajnih?

Doslej niso dokazali jasne prednosti uporabe posebnih formul (modificirane mašËobe, omega-3 mašËobne kisline, glutamin, dodatek TGFβ2) pri Crohnovi bolezni (IIb), zato jih ne priporoËamo (A).

Modifikacija enteralnih pripravkov z nizko vsebnostjo dolgoverižnih trigliceridov (LCT) ali zamenjava LCT s srednjedolgoverižnimi trigliceridi (MCT) nima terapevtske prednosti (84, 85) (Ib). Sprememba v aktivnosti Crohnove bolezni, prirast v telesni teži, pusti telesni masi in tricepsovi kožni gubi je pri uporabi razliËnih pripravkov primerljiva (Ib) (85).

Na izid zdravljenja lahko vpliva tudi uporabljeni tip LCT. Uporaba standardne formule s 35 % energije iz mašËob in veliko vsebnostjo oleata je moËno poslabšala izid v primerjavi s formulo z veliko vsebnostjo linoleata, s pogostostjo remisije 27 % proti 63 % (Ib) (86).

91


Z glutaminom obogatene formule nimajo dokazano boljšega uËinka od standardnih, bodisi glede vpliva na aktivnost bolezni bodisi kliniËnih in antropometriËnih parametrov (Ib) (87, 88). V nekontroliranihanih študijah so pripravki, obogateni s TGFβ2, povzroËili zmanjšanje sluzniËnega vnetja, znižanje ravni vnetnih citokinov v ileumu in debelem Ërevesu ter porast TGFβ2 mRNA. KliniËna uporabnost posebnih pripravkov ostaja brez ustreznih kliniËnih študij nepotrjena (III) (89, 90).

4A. Izvajanje parenteralne prehrane (PP)

Prednost ima hranjenje prek Ërevesja. »e ni kontraindikacij, vedno zaËnemo z enteralno prehrano in preidemo na popolno ali delno parenteralno prehrano šele, Ëe enteralna ni izvedljiva. 1. Razmisliti je treba o kombinaciji s parenteralno prehrano, kadar obstaja indikacija

za prehransko podporo in bolnik ne zmore enteralno zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb.

2. IzkljuËno parenteralno hranjenje je pri Crohnovi bolezni omejeno na bolnike, ki ne prenašajo enteralnega hranjenja (ileus, Ërevesne fistule z visokim iznosom).

Kontraindikacije za prehransko podporo veljajo tudi za parenteralno hranjenje. Te so: šokirani bolnik (vazoaktivna podpora je relativna kontraindikacija), acidoza pH < 7,2 (serumski laktat > 3-4 mmol/l, pCO2 > 80 mm Hg), med hipoksemijo pO2 < 50 mm Hg, hude elektrolitske motnje, morebitni etiËni pomisleki pri terminalnih bolnikih.

Potrebe pri bolnikih s Crohnovo boleznijo

Energijske potrebe: - aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan- leæeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan- mašËobe: 40 % (30 do 50 %) energijskih potreb - beljakovine: 1-1,5 g/kg TT/dan

Posebnosti:- izkljuËno MCT mašËobe,- od LCT mašËob pretežno linoleat.

92


ULCEROZNI KOLITIS

PriporoËila

Predmet

PriporoËilo Stopnja priporoËila

Tekst

Splošno


Glej prehransko obravnavo hospitaliziranih bolnikov.

Poleg bolnišniËne prehranske obravnave je pomembno tudi prehransko spremljanje ambulantnih bolnikov. Potrebne so redne meritve telesne sestave in ocenjevanje prehranskega stanja.

Obdobje remisije Pri bolnikih v remisiji je potrebno rutinsko (enkrat na 1-2 leti) merjenje telesne teže, pri otrocih tudi višine in prirastka višine. Pri bolnikih v remisiji med rutinske laboratorijske preiskave sodi le ugotavljanje pomanjkanja železa in slabokrvnosti.

Aktivna faza bolezni

Ob diagnozi bolezni je treba doloËiti laboratorijske vrednosti Hb, folata, vitamina B12, feritina, kalcija, fosforja, magnezija.

Indikacije

Podhranjenost ZaËeti prehransko podporo pri podhranjenih bolnikih ali pri tistih, ki imajo neustrezen vnos hranil.

C 9

Aktivna bolezen Vpliva prehranskih ukrepov (prehranskega svetovanja, oralnih prehranskih dodatkov, hranjenja po sondi ali parenteralnega hranjenja) na vnetno dogajanje pri akutni ali kroniËni aktivni bolezni niso dokazali. Zato enteralno hranjenje pri zdravljenju ulceroznega kolitisa ni indicirano.

Vzdrževanje remisije

Enteralna prehrana ni indicirana. C 11

Aplikacija Zdravi specifiËno pomanjkanje (elementov v sledovih in vitaminov) z ustreznimi dodatki.

C 9

Tip formule Vpliva nekaterih substratov (omega-3 mašËobnih kislin, glutamina ali butirata) na potek bolezni niso dokazali.

10

Komentarji

5. Vpliv ulceroznega kolitisa na prehransko stanje, na energijsko presnavljanje in presnovo substratov.

Pri aktivnem ulceroznem kolitisu so opisali splošno podhranjenost in znaËilna pomanjkanja. KliniËno izraženo pomanjkanje nekaterih snovi, npr. slabokrvnost zaradi premalo železa in/ali folata, so dokazali tudi pri bolnikih v remisiji. Nekateri primanjkljaji so lahko posledica posebnega zdravljenja.

93


Podatki o podhranjenosti pri ulceroznem kolitisu izvirajo predvsem iz kliniËnih primerov. Žal ni epidemioloških študij, ki bi pomagale oceniti prevalenco prenizke teže ali izgube teže, pa tudi ne podatkov o spremembah telesne sestave (13, 33, 91) pri bolnikih z ulceroznim kolitisom.

Glede na podatke iz literature je za skupino bolnikov s kroniËno vnetno Ërevesno boleznijo znaËilna slabokrvnost (Hb pod 100 g/l) pri 37 %, pomanjkanje železa pri 55 % in pomanjkanje cinka pri 10 % bolnikov (92-94). Epidemioloških študij prevalence teh pomanjkanj pri ulceroznem kolitisu ni. Pomanjkanje folata je pogosta posledica zdravljenja s sulfasalazinom (95, 96). Zmanjšana kostna gostota, pomanjkanje selena ali splošno pomanjkanje antioksidantov pri ulceroznem kolitisu ni bilo opisano. Aktivnost te bolezni ne vpliva na razvoj posebnega pomanjkanja vitaminov ali elementov v sledovih (97-99).

6. Vpliv aktivnosti bolezni na oralni vnos hranil.

Pri akutnem poslabšanju ulceroznega kolitisa je vnos energije in beljakovin lahko zmanjšan. Navadno pa ni zmanjšan vnos hrane v remisiji.

V eni študiji so dokazali, da je vnos hrane pri bolnikih z ulceroznim kolitisom v remisiji normalen (104). Študije o vnosu na akutni stopnji bolezni so bile narejene le na posebnih skupinah bolnikov (91, 100).

7. Vpliv farmakološkega zdravljenja na prehransko stanje

Študij, ki bi preuËevale vpliv farmakološkega zdravljenja na prehransko stanje pri ulceroznem kolitisu, ni.

Pri CB so dokazali, da zdravljenje s steroidi poveËa vnos hrane (beljakovin in energije), ne povzroËi pa pozitivne dušikove bilance (101). Sklepamo lahko, da so uËinki steroidov na vzorce hranjenja in prehranske navade pri ulceroznem kolitisu podobni.

8. UËinek prehranskega stanja na izid bolezni

Takih podatkov o povezavi podhranjenosti s poveËanjem tveganja pooperativnih zapletov, kakršne imamo pri CB, za ulcerozni kolitis ni, lahko pa sklepamo o podobni povezavi.

9. Vloga EP pri zdravljenju podhranjenosti pri ulceroznem kolitisu

»e pri bolniku z ulceroznim kolitisom ugotovimo podhranjenost ali neustrezen vnos hranil, moramo uvesti prehransko podporo (C). Pomanjkanje posameznih snovi moramo nadomešËati (npr. pomanjkanje železa) (C).

Da bi izboljšali ali vzdrževali prehransko stanje pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, navadno ne potrebujemo posebnih dietnih režimov. Podatkov o koristi oralnih prehranskih dodatkov obiËajni hrani pri tej bolezni ni. Podobno kakor pri CB je pri zmanjšanem (oralnem) vnosu priporoËeno dodajanje v višini 500-600 kcal na dan v obliki oralnih prehranskih dodatkov. Hranjenje po sondi uporabimo le v izjemnih

94


primerih. Ni podatkov, ki bi dajali prednost pripravkom s prostimi aminokislinami ali peptidi pred obiËajnimi beljakovinskimi pripravki.

Parenteralno prehrano uporabimo le pri hudem akutnem ulceroznem kolitisu, ko oralni vnos ni mogoË, ali v predoperativnem in pooperativnem obdobju. Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom ali CB in pomanjkanjem železa sta uspešna bodisi oralno bodisi parenteralno nadomešËanje. PoroËajo o odpravi slabokrvnosti in izboljšanju kakovosti življenja pri 80 % takih bolnikov (102).

10. EP kot terapija za ulcerozni kolitis

Vpliv prehranskih ukrepov (prehransko svetovanje, oralni prehranski dodatki, hranjenja po sondi ali parenteralne prehrane) na vnetni proces pri aktivnem ulceroznem kolitisu ni bil dokazan. Vpliv posebnih substratov (omega-3 mašËobne kisline, glutamin, butirat) na razvijanje bolezni je sporen in ni bil dokazan. EP zato ni indicirana kot oblika zdravljenja aktivnega ulceroznega kolitisa (C).

Dve retrospektivni študiji z majhnimi vzorci sta preiskovali vpliv EP na ulcerozni kolitis: pri enteralni uporabi peptidnih pripravkov so dosegli remisijo pri 33 % bolnikov, torej enako pogosto kakor pri spontani remisiji (III) (103, 104). Druga študija je ocenjevala vpliv Ërevesnega poËitka v kombinaciji s kortikosteroidno terapijo pri zagonu ulceroznega kolitisa (parenteralna proti oralni prehrani), a ni potrdila prednosti takega režima (Ib) (105). Tretja študija je primerjala uËinkovitost PP in EP pri aktivnem ulceroznem kolitisu ter ugotovila podoben vpliv na prehransko stanje in potek bolezni, pa tudi podobno pogostost zapletov (Ib) (106). Na vnetje pri ulceroznem kolitisu nimata ugodnega vpliva niti PP niti EP.

Podatki glede uporabe posebnih substratov so kontroverzni. Dokazano je bilo, da omega-3 mašËobne kisline izboljšajo histološki indeks in razmerje levkotrienov B4/B5 (IIb) (107). KliniËni uËinek ni bil dokazan (Ib) (108). Glede koristi uporabe glutamina in kompleksnih ogljikovih hidratov, ki se v debelem Ërevesu presnovijo v kratkoverižne mašËobne kisline, ni dovolj podatkov. Podatki o uËinku lokalnega zdravljenja s kratkoverižnimi mašËobnimi kislinami so si nasprotujoËi (Ib) (109, 110). Splošnega priporoËila zato ni. Kombinacije razliËnih terapevtskih prijemov (sterodi/ beljakovine/peptidne formule) v kliniËnih študijah še niso bile preizkušene.

11. Pomen EP pri vzdrževanju remisije ulceroznega kolitisa

Ni jasnih podatkov o vplivu posebnih pripravkov na vzdrževanje remisije. EP kot sredstvo za vzdrževanje remisije zato ni indicirana (C).

Študije o vlogi prehrane pri vzdrževanju remisije ulceroznega kolitisa še niso bile izvedene. Doslej tudi niso potrdile kliniËno pomembne uËinkovitosti omega-3 mašËobnih kislin (Ib) (111).

12. Kontraindikacije in zapleti

Kontraindikacije in zapleti EP in PP so enaki kakor pri drugih skupinah bolnikov.Potrebe pri bolniku z ulceroznim kolitisom

95


Energijske potrebe: - aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan- leæeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan - mašËobe: 40 % (30 do 50 %) energijskih potreb- beljakovinske potrebe: 1-1,5 g/kg TT/dan

Posebnosti:- dodatek omega-3 mašËobnih kislin: 1-2 g/dan- dodatek glutamina: 20 g/d- Zamenjava ogljikovih hidratov - pretežno kompleksni ogljikovi hidrati in

prebiotiki

SINDROM KRATKEGA »REVESA

Uvod

Sindrom kratkega Ërevesa (SK») je kompleksno stanje zaradi izgube Ërevesa in/ali motenj absorptivne sposobnosti preostanka Ërevesa. Stopnja te bolezni ni odvisna od dolžine preostanka Ërevesa, temveË od izgube njegove absorptivne sposobnosti. Najpogostejši razlogi nastanka sindroma kratkega Ërevesa so: resekcija Ërevesa po mezenterialnih infarktih, obsežne resekcije zaradi travmatskih poškodb, Crohnova bolezen in radiacijske poškodbe zaradi obsevalnega zdravljenja.

PriporoËila

Predmet PriporoËilo Stopnja Tekst

Splošno


Glej prehransko obravnavo hospitaliziranih bolnikov.

IndikacijeVzdrževanje ali izboljšanje prehranskega stanja, izboljšanje delovanja preostanka Ërevesa (adaptacija), zmanjšanje driske, izboljšanje kakovosti življenja.

15

Pot

Pooperativna, hipersekrecijska faza

Parenteralno hranjenje je obvezno za zagotovitev primernega vnosa hranil ter nadomešËanje tekoËine in elektrolitov do adaptacije Ërevesa.

C 17.1

Adaptacijska (prilagoditvena) faza

Uporabimo neprekinjeno hranjenje po sondi (v omejeni koliËini - glede na izgubo tekoËine prek Ërevesa), da izboljšamo Ërevesno adaptacijo.

C 17.2

Z napredovanjem Ërevesne adaptacije dodamo enteralno hranjenje obiËajni hrani. Poteka lahko ponoËi - tako je Ëas za absorpcijo daljši.

C 17.2

96


Vzdrževalna/ stabilizacijska faza

Uporabimo oralne prehranske dodatke ali hranjenje po sondi, Ëe normalna prehrana ne zadošËa za vzdrževanje normalnega prehranskega stanja.

C 17.3

Parenteralno hranjenje

Parenteralno hranjenje je potrebno, ko z enteralnim hranjenjem zaradi nizke absorptivne sposobnosti Ërevesa ne moremo vzdrževati normalne telesne teže.

III 17.3

Parenteralno hranjenje se uvede, Ëe je ob dnevnem vnosu 2000-2500 kcal volumen blata ≥ 3 kg na dan.

III 17.3

Parenteralno hranjenje lahko dopolnjuje enteralno. 17.3

Komentarji

13. Vpliv bolezni na prehransko stanje ter presnavljanje energije in substratov

Malabsorpcija je kljuËna pri opredelitvi sindroma kratkega Ërevesa. Obseg in tip podhranjenosti sta odvisna od obsega in mesta Ërevesne resekcije ter neokrnjenosti in prilagoditve preostanka Ërevesa. Sprememb v presnovi energije in substratov po resekcijah še niso dokazali.

Patofiziološke posledice sindroma kratkega Ërevesa so odvisne od obsežnosti in mesta resekcije Ërevesa. »e je po resekciji jejunuma preostanek Ërevesa nedotaknjen, bo toleranca veËja, tj. posledice manjše (112, 113). Izguba ileuma ima veË in pomembnejše posledice glede prehrane in presnavljanja. Resekcija ileuma namreË povzroËi izgubo obmoËij, ki so kljuËna za absorpcijo nekaterih snovi, npr. žolËnih soli, mašËob in vitamina B12 (114). Ko odstranimo veË kakor 1 m ileuma, nastopi hologena diareja. ŽolËne soli, ki se brez ileuma ne absorbirajo, v širokem Ërevesu pospešijo izloËanje vode in izgubo pomembnih ionov. Poleg tega izguba žolËnih soli preseže sposobnost sinteze novih, zato se hologeni diareji kmalu pridruži še steatoreja.

Resekcija veËjega dela ali celotnega širokega Ërevesa in delov ozkega Ërevesa lahko pomeni izgubo natrija, kalija in vode ter pospešen prehod vsebine skozi Ërevo, in to ne samo zaradi izgube absorpcijske površine, temveË tudi zaradi spremenjenega praznjenja želodca. Zaradi izgube ilealne zavore se želodec hitreje prazni, izloËanje želodËnih sokov (protoni, voda) pa je poveËano. »e odstranimo tudi ileocekalno valvulo, še dodatno pomembno skrajšamo stik med sluznico in hrano v Ërevesni svetlini, ozko Ërevo pa kolonizirajo bakterije.

14. Vpliv prehranskega stanja na izid

Prognoza bolnikov s sindromom kratkega Ërevesa je odvisna od stopnje malabsorpcije in velikosti oralnega vnosa hranil. Dodatno zbolevnost in umrljivost poveËujejo zapleti zaradi življenjsko pomembne, pogosto nujne prehranske podpore.

Ker je malabsorpcija eden izmed osnovnih pogojev za diagnozo sindroma kratkega Ërevesa, je nujna prehranska podpora. Obseg slednje doloËa stopnja malabsorpcije,

97


poleg tega pa funkcionalna sposobnost in sposobnost adaptacije preostanka ozkega Ërevesa.

15. Cilji prehranske terapije

Cilji so: ohranjanje in/ali izboljšanje prehranskega stanja, izboljšanje delovanja preostanka Ërevesa (adaptacija), zmanjšanje diareje in izboljšanje kakovosti življenja.

Cilj prehranskega zdravljenja pri sindromu kratkega Ërevesa je zadostitev prehranskim potrebam ter vzdrževanje ravnotežja elektrolitov, elementov v sledovih in vitaminov, ne da bi poveËali pogostost odvajanja in volumen blata.

16. Vloga posebnih substratov pri sindromu kratkega Ërevesa

Pri sindromu kratkega Ërevesa ni potrebna posebna sestava prehranskih pripravkov, ki bi veljala za vse bolnike enako. Sprememba sestave prehrane in koliËine dovedene energije je odvisna od stopnje in vrste malabsorpcije.

Woolf in sodelavci so pri osmih bolnikih s tem sindromom izmerili 62-odstotno absorpcijo dovedene energije, absorpcija mašËob, ogljikovih hidratov in beljakovin je bila 54 %, 61 % in 81 % (115). Da bi ohranili stalno telesno težo in energijsko bilanco, so potrebni vnosi do 60 kcal/kg TT/dan oralno ali enteralno (116). PoveËanje oralnega vnosa energije na 200-419 % stopnje bazalnega metabolizma lahko pri veË kakor polovici bolnikov prepreËi potrebo po uvedbi parenteralnega hranjenja (117).

Beljakovinske potrebe so pri oralnem ali enteralnem hranjenju veËje, pogosto 1,5 do 2 g/kg TT/dan. »e debelo Ërevo ni prizadeto, lahko vnos veËje koliËine kompleksnih ogljikovih hidratov izboljša absorpcijo energije zaradi sinteze kratkoverižnih mašËobnih kislin (118). Bolniki lahko primanjkljaje zaradi slabega izkoristka ponavadi nadomestijo s poveËanim vnosom hrane in ogljikovih hidratov (kompenzacijska hiperalimentacija/hiperfagija) (119).

PriporoËila glede koliËine in tipa mašËob si nasprotujejo. Toleranco za mašËobe moramo ugotoviti pri vsakem bolniku posebej (120). Po resekciji veË kakor 1 m ileuma z ohranitvijo jejunuma in debelega Ërevesa lahko dieta z zmanjšano vsebnostjo mašËob zmanjša drisko, ki jo povzroËijo mašËobne kisline.

Pri bolnikih z intaktnim jejunumom uporabimo spremenjeno prehrano z zamenjavo dela dolgoverižnih trigliceridov z 20-60 g srednjedolgoverižnih trigliceridov na dan. »e je vnos mašËob velik, se poveËa tudi izguba divalentnih ionov, zato jih moramo nadomešËati (120). Pri bolnikih z jejunostomo je razmerje vsebnosti ogljikovih hidratov in mašËob brez pomena.

17. Vloga EP pri razliËnih fazah sindroma kratkega Ërevesa

Pot vnosa (oralno ali enteralno) in trajanje prehranske terapije sta odvisna od faze bolezni in delovanja preostanka Ërevesa.

98


17.1. Pooperativna hipersekrecijska faza

Med hipersekrecijsko fazo je zaradi zagotavljanja ustreznega vnosa energije, hranil, tekoËine in elektrolitov nujna parenteralna prehrana (C).

Po obsežnih resekcijah ozkega Ërevesa se vsaj zaËasno poveËa izloËanje želodËnega soka in je moteno pH-ravnotežje. Potrebna je uporaba H2-blokatorjev in inhibitorjev protonske Ërpalke. Pri veliki izgubi tekoËine zaradi jejunostome z visokim iznosom lahko glukosaliniËne rehidracijske raztopine, ki jih dajemo oralno ali enteralno, zmanjšajo jejunalno izgubo vode in elektrolitov. V nekaterih primerih lahko poskusimo z zgodnjim oralnim vnosom prostih aminokislin ali peptidnih in drugih enteralnih formul, kar naj bi pospešilo adaptacijski proces.

17.2. Adaptacijska (prilagoditvena) faza

Pri bolnikih s sindromom kratkega Ërevesa je priporoËeno neprekinjeno enteralno hranjenje v omejenih koliËinah (glede na izgubo tekoËine prek Ërevesa), da bi izboljšali adaptacijo (C). Pri napredovanju slednje lahko kot dodatek oralnemu vnosu hrane uporabimo enteralno hranjenje (tudi prek noËi, da podaljšamo absorpcijski Ëas) (C).

Izboljšanje delovanja po resekciji Ërevesa je proces, ki vkljuËuje celiËno hiperplazijo, hipertrofijo vilusov in spremembo motilitete. Trajanje adaptacijskega procesa ni natanËno doloËeno. Tudi po enem letu se delovanje lahko še izboljšuje (IV) (121-123). V adaptacijski fazi bi morali EP uvesti zelo zgodaj, tudi vzporedno s PP. Parenteralnega hranjenja ne zakljuËujmo prezgodaj (IV) (124), temveË šele, ko z drugim naËinom hranjenja zagotovimo dovolj velik vnos energije. Ko je dnevna intestinalna izguba tekoËine manjša od 2,5 l, uvedemo minimalno enteralno hranjenje (250 ml/dan). Toleranca je boljša pri neprekinjeni uporabi in slabša pri bolusih (IV) (125).

Hitrost hranjenja prilagajamo toleranci. Da bi izkoristili kotransport Na/Glc (peptidi, glukoza, aminokisline), je pri poveËani izgubi Na smiselno poveËati njegovo vsebnost v oralnih prehranskih dodatkih ali enteralnih pripravkih na 80-100 m Eq/l, kar ustreza dodatku 3 g NaCl/l enteralne formule.

Ni jasno, ali bi med adaptacijo morali uporabljati pripravke s prostimi aminokislinami, peptidi ali beljakovinami. Pri bolnikih s pospešenim pretokom Ërevesne vsebine in jasno malabsorpcijo se stanje ob uporabi aminokislin in peptidnih pripravkov lahko izboljša (IV) (126-128). Ta naËin pogosto uporabljajo v praksi. Bolniki z visoko jejunostomo ne potrebujejo posebnih pripravkov (III) (129). Štiri primerjalne študije, v katere so bili vkljuËeni kritiËno bolni, bolniki po presaditvi jeter ali velikih gastrointestinalnih operacijah, niso pokazale razlike med EP in PP glede intestinalne absorpcije in/ali prepustnosti.

17.3. Faza stabilizacije

Oralni prehranski dodatki in enteralno hranjenje so indicirani, Ëe z normalnim hranjenjem ne moremo vzdrževati normalnega prehranskega stanja (C).

99


V vzdrževalni fazi se energijske zahteve ne razlikujejo od tistih pri zdravih. Poraba energije v mirovanju je 24 kcal/kg TT/dan. Potrebna pa je prilagoditev vnosa energije in substratov glede na absorpcijsko sposobnost. V vzdrževalni fazi bolnik ne potrebuje posebnih terapevtskih ukrepov za ohranjanje elektrolitsko-tekoËinskega ravnotežja.

EP nima prednosti pred obiËajno hrano pri vzdrževanju prehranskega stanja. »e normalen oralni vnos ni mogoË, je priporoËeno dodajanje z neprekinjenim noËnim enteralnim hranjenjem. Ta pozitivno vpliva na absorpcijo, prehransko stanje in gastrointestinalne simptome. »im dlje postavimo konico hranilne sonde, tem manjša je absorpcijska površina, zato uporabimo Ëim “bližjo” postavitev. V nekaterih primerih se neprekinjenemu enteralnemu hranjenju lahko izognemo z uporabo oralnih prehranskih dodatkov (III) (131).

»e je absorptivna sposobnost Ërevesa premajhna, da bi z enteralnim in oralnim hranjenjem ohranjali ustrezno prehransko stanje, je potrebno parenteralno hranjenje. Izogibanje PP in izkljuËno enteralno hranjenje je v tem primeru kontraindicirano. »e je pri vnosu veË kakor 2000-2500 kcal dnevni volumen blata 3 kg ali veË, je PP neizogibna (III) (132). PP je lahko dodatek EP.

18. Vloga farmakonutricije kot pomožne terapije pri sindromu kratkega Ërevesa

Terapija, ki naj bi pospešila adaptacijo ozkega Ërevesa (z glutaminom, rastnim hormonom in visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov), zaradi nejasnih rezultatov ni priporoËena (C).

Glutamin ima trofiËni uËinek na Ërevesno sluznico in lahko poveËa absorpcijo. O izboljšanju delovanja Ërevesja so poroËali pri prehranjevanju z veliko vsebnostjo ogljikovih hidratov, majhno vsebnostjo lipidov, dodatkom 30 g glutamina na dan in z uporabo rastnega hormona. Rezultati so bili boljši pri bolnikih z daljšim Ërevesom (133-135). V randomizirani, kontrolirani, dvojno slepi križni študiji z dodatkom 0,45 g/kg TT/dan glutamina niso dosegli izboljšanja (IIa, 136) (IV, 137).

Potrebe bolnika s sindromom kratkega ËrevesaPri oralnem hranjenju:

Energijske potrebe: DoloËimo jih individualno - glede na volumen Ërevesne izgube in posredno kalorimetrijo oziroma izraËun energijskih potreb.Ocena: 35 do 60 kcal/kg TT/dan.Ogljikovi hidrati: pri ohranjenem debelem Ërevesu naj bo vnos veËji, pretežno naj bodo kompleksni.MašËobe: pri resekciji veË kakor 1 m ileuma omejitev vnosa na 15-20 % energijskih potreb. Pri ohranjenem jejunumu zamenjamo z dieto del LCT z 20-60 g MCT.Beljakovine: individualno (glede na dušikovo bilanco, v stabilizacijski fazi so potrebe po beljakovinah enake) - ocena: 1,5 do 2 g/kg TT/dan.

100


Posebnosti:

Pri nekaterih bolnikih lahko poskusimo z dodajanjem balastnih snovi v enteralne pripravke. Pri bakterijski razrasti v ozkem Ërevesu so vlaknine kontraindicirane. Možen je poskus z dodatkom 30 g glutamina na dan.

Pri parenteralnem hranjenju:Energijske potrebe: - aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan- ležeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan- mašËobe: 40 % (30 do 50 %) energijskih potreb - beljakovine: 1-1,5 g/kg TT/dan

Posebnosti:

pozor glede tekoËinskega elektrolitskega ravnotežja v hipersekrecijski in adaptivni fazi!

Potrebe bolnikov z gastritisom in gastroezofagealno refluksno boleznijo

Energijske potrebe: - aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan- ležeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan- mašËobe: 40 % (30 do 50 %) energijskih potreb - beljakovine: 1-1,5 g/kg TT/dan

Potrebe teh bolnikov po hranilih in mikroelementih so enake kakor pri vseh drugih bolnikih, tj. hospitaliziranih ali ambulantnih. Navadno se sestava prehrane bolnika z dispeptiËnimi težavami ne razlikuje posebej od zdrave prehrane vsakega odraslega. Treba se je izogibati dražeËim snovem: poper, paprika, moËne zaËimbe, navadna - prava ali brezkofeinska kava, pravi Ëaj, alkohol, kakav, Ëokolada, gazirane pijaËe, predvsem na osnovi kole, pijaËe iz citrusov, citrusi, mastna in cvrta hrana, paradižnik in njegovi izdelki, pepermint. Pomembno je, da bolnik hrano dobro prežveËi ter jo sprošËeno, umirjeno in poËasi poje. Vsaj dve uri pred spanjem ne sme jesti. Izogiba naj se hrani, ki mu poslabša oziroma sproži dispeptiËne težave.

Literatura1. Zurita VF, Rawls DE, Dyck WP. Nutritional support in inflammatory bowel disease. Dig Dis 1995;503:92-

107.2. Fleming CR. Nutrition considerations in patients with Crohn’s disease. Semin Colon Rectal Surg 1994;5:167-73.3. Weinsier RL, Heimburger DC. Distinguishing malnutrition from disease: the search goes on. Am J Clin Nutr

1997; 66:1063-4.4. Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parenter Enteral Nutr

1990;14(Suppl): 193-6.

101


5. Charney P. Nutrition assessment in the 1990s: where are we now? Nutr Clin Prat 1995;10:131-9.6. Silk DBA, Payne-James J. Inflammatory bowel disease: nutritional implications and treatment. Proc Nutr

Soc 1989;48:355-61.7. Geerling BJ, Stockbruegger RW, Brummer RJM. Nutrition in inflammatory bowel disease. An update,

Scand J Gastroenterol 1999;230(Suppl):95-105.8. Gassull MA, Cabre´ E. Nutrition in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:561-9. 9. Royall D, Greenberg GR, Allard JP, Baker JP, Jeejeebhoy KN. Total enteral nutrition support improves body

composition of patients with active Crohn’s disease. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:95-9.10. Valentin N, Neilsen OV, Olesen KH. Muscle cell electrolytes in ulcerative colitis and Crohn’s disease.

Digestion 1975; 13:284-90.11. Sjogren A, Floren CH, Nilsson A. Evaluation of magnesium status in Crohn’s disease as assessed by

intracellular analysis and intravenous magnesium infusion. Scand J Gastroenterol 1988;23:555-61.12. Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Comprehensive nutritional status in patients

with longstanding Crohn disease currently in remission. Am J Clin Nutr 1998;67:919-26.13. Rath HC, Caesar I, Roth M, Scholmerich J. Nutritional deficiencies and complications in chronic inflammatory

bowel diseases. Med Klin 1998;93:6-10.14. Maier-Dobersberger T, Lochs H. Enteral supplementation of phosphate does not prevent hypophosphatemia

during refeeding of cachectic patients. J Parenter Enteral Nutr 1994;18:182-4.15. Vogelsang H, Schofl R, Tillinger W, Ferenci P, Gangl A. 25- hydroxyvitamin D absorption in patients with

Crohn’s disease and with pancreatic insufficiency. Wien Klin Wochenschr 1997;109:678-82.16. Schoon EJ, Muller MC, Vermeer C, Schurgers LJ, Brummer RJ, Stockbrugger RW. Low serum and bone

vitamin K status in patients with longstanding Crohn’s disease: another pathogenetic factor of osteoporosis in Crohn’s disease? Gut 2001;48:473-7.

17. Behrend C, Jeppesen PB, Mortensen PB. Vitamin B12 absorption after ileorectal anastomosis for Crohn’s disease: effect of ileal resection and time span after surgery. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:397-400.

18. Fernandez-Banares F, Abad-Lacruz A, Xiol X, et al. Vitamin status in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1989;84:744-8.

19. Al Jaouni R, Hebuterne X, Pouget I, Rampal P. Energy metabolism and substrate oxidation in patients with Crohn’s disease. Nutrition 2000;16:173-8.

20. Stokes MA, Hill GL. Total energy expenditure in patients with Crohn’s disease: measurement by the combined body scan technique. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:3-7.

21. Capristo E, Addolorato G, Mingrone G, Greco AV, Gasbarrini G. Effect of disease localization on the anthropometric and metabolic features of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1998;93:2411-9.

22. Seidman EG. Nutritional management of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:129-55.

23. Stokes, MA. Crohn’s disease and nutrition. Br J Surg 1992; 79:391.24. Dyer, NH, Dawson, AM. Malnutrition and malabsorption in Crohn’s disease with reference to the effect of

surgery. Br J Surg 1973; 60:134. 25. Schneeweiss B, Lochs H, Zauner C, et al. Energy and substrate metabolism in patients with active Crohn’s

disease. J Nutr 1999;129: 844-8.26. Rosenberg IH, Bengoa JM, Sitrin MD. Nutritional aspects of inflammatory bowel disease. Annu Rev Nutr

1985;5: 463-84.27. Heatley RV. Assessing nutritional state in inflammatory bowel disease. Gut 1986;27(Suppl 1):61-6. 26. 28. Perkal, MF, Seashore, JH. Nutrition and inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1989;

18:567. 29. Heatley, RV. Assessing nutritional state in inflammatory bowel disease. Gut 1986; 27 Suppl 1:61.30. de Silva, AD, Mylonaki, M, Rampton, DS. Oral iron therapy in inflammatory bowel disease: usage, tolerance,

and efficacy. Inflamm Bowel Dis 2003; 9:316.31. Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Comprehensive nutritional status in recently

diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls. Eur J Clin Nutr 2000; 54:514-21.

32. Jahnsen J, Falch JA, Mowinckel P, Aadland E. Body composition in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2003;98:1556-62.

33. Capristo E, Mingrone G, Addolorato G, Greco AV, Gasbarrini G. Metabolic features of inflammatory bowel disease in a remission phase of the disease activity. J Intern Med 1998;243:339-47.

34. Lanfranchi GA, Brignola C, Campieri M, et al. Assessment of nutritional status in Crohn’s disease in remission or low activity. Hepatogastroenterology 1984;31:129-32.

35. Capristo E, De Gaetano A, Mingrone G, et al. Multivariate identification of metabolic features in inflammatory bowel disease. Metabolism 1999;48:952-6.

36. Muller MJ, Schmidt LU, Korber J, von zur MA, Canzler H, Schmidt FW. Reduced metabolic efficiency in patients with Crohn’s disease. Dig Dis Sci 1993;38:2001-9.

37. Harries AD, Brown R, Heatley RV, Williams LA, Woodhead S, Rhodes J. Vitamin D status in Crohn’s disease: association with nutrition and disease activity. Gut 1985;26: 1197-203.

102


38. Haugeberg G, Vetvik K, Stallemo A, Bitter H, Mikkelsen B, Stokkeland M. Bone density reduction in patients with Crohn disease and associations with demographic and disease variables: cross-sectional data from a populationbased study. Scand J Gastroenterol 2001;36:759-65.

39. Bernstein CN, Seeger LL, Sayre JW, Anton PA, Artinian L, Shanahan F. Decreased bone density in inflammatory bowel disease is related to corticosteroid use and not disease diagnosis. J Bone Miner Res 1995;10:250-6.

40. Stockbrugger RW, Schoon EJ, Bollani S, et al. Discordance between the degree of osteopenia and the prevalence of spontaneous vertebral fractures in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1519-27.

41. Klaus J, Armbrecht G, Steinkamp M, et al. High prevalence of osteoporotic vertebral fractures in patients with Crohn’s disease. Gut 2002;51:654-8.

42. Habtezion A, Silverberg MS, Parkes R, Mikolainis S, Steinhart AH. Risk factors for low bone density in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:87-92.

43. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda A, Yu BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2000;133:795-9.

44. Vogelsang H, Klamert M, Resch H, Ferenci P. Dietary vitamin D intake in patients with Crohn’s disease. Wien Klin Wochenschr 1995;107:578-81.

45. Cucino C, Sonnenberg A. Cause of death in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2001;7: 250-5.

46. Lindor KD, Fleming CR, Ilstrup DM. Preoperative nutritional status and other factors that influence surgical outcome in patients with Crohn’s disease. Mayo Clin Proc 1985;60: 393-6.

47. Higgens CS, Keighley MR, Allan RN. Impact of preoperative weight loss and body composition changes on postoperative outcome in surgery for inflammatory bowel disease. Gut 1984;25:732-6.

48. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, Daum F. Home nocturnal supplemental nasogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn’s disease. Gastroenterology 1989; 97:905-10.

49. Harries AD, Jones LA, Danis V, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn’s disease. Lancet 1983;1:887-90.

50. Azcue M, Rashid M, Griffiths A, Pencharz PB. Energy expenditure and body composition in children with Crohn’s disease: effect of enteral nutrition and treatment with prednisolone. Gut 1997;41:203-8.

51. Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith EO. Growth failure in children with inflammatory bowel disease: a prospective study. Gastroenterology 1993;105: 681-91.

52. Blondel-Kucharski F, Chircop C, Marquis P, et al. Healthrelated quality of life in Crohn’s disease: a prospective longitudinal study in 231 patients. Am J Gastroenterol 2001;96:2915-20.

53. Malone M. Quality of life of patients receiving home parenteral or enteral nutrition support. Pharmacoeconomics 1994;5:101-8.

54. Messori A, Trallori G, D’Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn’s disease: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol 1996;31:267-72.

55. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Metaanalysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn’s disease. Gastroenterology 1995;108: 1056-67.

56. Stokes, MA. Crohn’s disease and nutrition. Br J Surg 1992; 79:391.57. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for inducing remission of Crohn’s disease.

Cochrane Database Syst Rev 2001;CD000542.58. O’Morain C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet as primary treatment of acute Crohn’s disease: a controlled

trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:1859-62.59. Gorard DA, Hunt JB, Payne-James JJ, et al. Initial response and subsequent course of Crohn’s disease

treated with elemental diet or prednisolone. Gut 1993;34:1198-202.60. Lindor KD, Fleming CR, Burnes JU, Nelson JK, Ilstrup DM. A randomized prospective trial comparing a

defined formula diet, corticosteroids, and a defined formula diet plus corticosteroids in active Crohn’s disease. Mayo Clin Proc 1992;67:328-33.

61. Gonzalez-Huix F, de Leon R, Fernandez-Banares F, et al. Polymeric enteral diets as primary treatment of active Crohn’s disease: a prospective steroid controlled trial. Gut 1993;34:778-82.

62. Malchow H, Steinhardt HJ, Lorenz-Meyer H, et al. Feasibility and effectiveness of a defined-formula diet regimen in treating active Crohn’s disease. European Cooperative Crohn’s Disease Study III. Scand J Gastroenterol 1990;25:235-44.

63. Lochs H, Steinhardt HJ, Klaus-Wentz B, et al. Comparison of enteral nutrition and drug treatment in active Crohn’s disease. Results of the European Cooperative Crohn’s Disease Study. IV. Gastroenterology 1991;101: 881-8.

64. Seidman EG. Semielemental diet versus prednisone in treatment of active Crohns’s disease in children and adolescents. Gastroenterology 1993;104:A778.

65. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN, Rosenberg IH, Sales D, Tremaine WJ. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the management of Crohn’s disease. Gut 1988;29.1309-15.

66. Lochs H, Egger-Schodl M, Potzi R, Kappel C, Schuh R. Enteral feeding—an alternative to parenteral feeding in the treatment of Crohn disease? Leber Magen Darm 1984;14:64-7.

67. Lochs H, Meryn S, Marosi L, Ferenci P, Ho¨rtnagl H. Has total bowel rest a beneficial effect in the treatment

103


of Crohn’s disease. Clin Nutr 1983;2:61-4.68. Wright RA, Adler EC. Peripheral parenteral nutrition is no better than enteral nutrition in acute exacerbation

of Crohn’s disease: a prospective trial. J Clin Gastroenterol 1990;12:396-9.69. Royall D, Jeejeebhoy KN, Baker JP, et al. Comparison of amino acid v peptide based enteral diets in active

Crohn’s disease: clinical and nutritional outcome. Gut 1994;35: 783-7.70. Verma S, Kirkwood B, Brown S, Giaffer MH. Oral nutritional supplementation is effective in the maintenance

of remission in Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2000;32: 769-74.71. Wilschanski M, Sherman P, Pencharz P, Davis L, Corey M, Griffiths A. Supplementary enteral nutrition

maintains remission in paediatric Crohn’s disease. Gut 1996;38: 543-8.72. Hirakawa H, Fukuda Y, Tanida N, Hosomi M, Shimoyama T. Home elemental enteral hyperalimentation

(HEEH) for the maintenance of remission in patients with Crohn’s disease. Gastroenterol Jpn 1993;28:379-84.

73. Jones BJM, Payne S, Silk DBA. Indications for pump-assisted enteral feeding. Lancet 1980:1057-8.74. Mahajan L, Oliva L, Wyllie R, Fazio V, Steffen R, Kay M. The safety of gastrostomy in patients with Crohn’s

disease. Am J Gastroenterol 1997;92:985-8.75. Anstee QM, Forbes A. The safe use of percutaneous gastrostomy for enteral nutrition in patients with

Crohn’s disease. Eur.J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1089-93.76. Rees RG, Keohane PP, Grimble GK, Frost PG, Attrill H, Silk DB. Elemental diet administered nasogastrically

without starter regimens to patients with inflammatory bowel disease. J Parenter Enteral Nutr 1986;10:258-62.

77. Schwab D, Raithel M, Hahn EG. Enteral nutrition in acute Crohn disease. Z.Gastroenterol 1998;36:983-95.

78. Verma S, Brown S, Kirkwood B, Giaffer MH. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn’s disease: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2000;95:735-9.

79. Mansfield JC, Giaffer MH, Holdsworth CD. Controlled trial of oligopeptide versus amino acid diet in treatment of active Crohn’s disease. Gut 1995;36:60-6.

80. Park HR, Galloway A, Danesh JZD, Russell R. Double-blind controlled trial of elemental and polymeric diets as primary therapy in active Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:483-90.

81. Middleton SJ, Riordan AM, Hunter A. Comparison of elemental and peptide-based diets in the treatment of acute Crohn’s disease. Ital J Gastroenterol 1991;23:609A.

82. Raouf AH, Hildrey V, Daniel J, et al. Enteral feeding as sole treatment for Crohn’s disease: controlled trial of whole protein v amino acid based feed and a case study of dietary challenge. Gut 1991;32:702-7.

83. Rigaud D, Cosnes J, Le Quintrec Y, Rene E, Gendre JP, Mignon M. Controlled trial comparing two types of enteral nutrition in treatment of active Crohn’s disease: elemental versus polymeric diet. Gut 1991;32:1492-7.

84. Sakurai T, Matsui T, Yao T, et al. Short-term efficacy of enteral nutrition in the treatment of active Crohn’s disease: a randomized, controlled trial comparing nutrient formulas. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:98-103.

85. Khoshoo V, Reifen R, Neuman MG, Griffiths A, Pencharz PB. Effect of low- and high-fat, peptide-based diets on body composition and disease activity in adolescents with active Crohn’s disease. J Parenter Enteral Nutr 1996;20: 401-5.

86. Gassull MA, Fernandez-Banares F, Cabre E, et al. Fat composition may be a clue to explain the primary therapeutic effect of enteral nutrition in Crohn’s disease: results of a double blind randomised multicentre European trial. Gut 2002;51:164-8.

87. Akobeng AK, Miller V, Stanton J, Elbadri AM, Thomas AG. Double-blind randomized controlled trial of glutamineenriched polymeric diet in the treatment of active Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:78-84.

88. Den Hond E, Hiele M, Peeters M, Ghoos Y, Rutgeerts P. Effect of long-term oral glutamine supplements on small intestinal permeability in patients with Crohn’s disease. J Parenter Enteral Nutr 1999;23:7-11.

89. Beattie RM, Schiffrin EJ, Donnet-Hughes A, et al. Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8:609-15.

90. Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:281-9.

91. Klein S, Meyer S, OSullivan P. The metabolic impact of active ulcerative colitis Energy expenditure and nitrogen balance. J Clin Gastroenterol 1998;10:34-40.

92. Schreiber S, Howaldt S, Schnoor M, et al. Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996;334:619-23.

93. Gasche C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Intravenous iron and erythropoietin for anemia associated with Crohn disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126:782-7.

94. Shike M, Harrison JE, Sturtridge WC, et al. Metabolic bone disease in patients receiving long-term total parenteral nutrition. Ann Intern Med 1980;92:343-50.

95. Franklin JL, Rosenberg HH. Impaired folic acid absorption in inflammatory bowel disease: effects of

104


salicylazosulfapyridine (Azulfidine). Gastroenterology 1973;64:517-25. 96. Lashner BA. Red blood cell folate is associated with the development of dysplasia and cancer in ulcerative

colitis. J Cancer Res Clin Oncol 1993;119:549-54.97. Boot AM, Bouquet J, Krenning EP, de Muinck Keizer- Schrama SM. Bone mineral density and nutritional

status in children with chronic inflammatory bowel disease. Gut 1998;42:188-94.98. Jahnsen J, Falch JA, Aadland E, Mowinckel P. Bone mineral density is reduced in patients with Crohn’s

disease but not in patients with ulcerative colitis: a population based study. Gut 1997;40:313-9.99. Brandes JW, Stenner A, Martini GA. Dietary habits of patients with ulcerative colitis. Z Gastroenterol 1997;

17:834-42.100. Tragnone A, Valpiani D, Miglio F, et al. Dietary habits as risk factors for inflammatory bowel disease. Eur

J Gastroenterol Hepatol 1995;7:47-51.101. Mingrone G, Benedetti G, Capristo E, et al. Twenty-fourhour energy balance in Crohn disease patients:

metabolic implications of steroid treatment. Am J Clin Nutr 1998; 67:118-23.102. Gasche C, Lomer MC, Cavill I, Weiss G. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases. Gut 2004;53:1190-

7.103. Rocchio MA, Cha CJ, Haas KF, Randall HT. Use of chemically defined diets in the management of patients

with acute inflammatory bowel disease. Am J Surg 1974;127: 469-75.104. Axelsson C, Jarnum S. Assessment of the therapeutic value of an elemental diet in chronic inflammatory

bowel disease. Scand J Gastroenterol 1977;12:89-95.105. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute

colitis. Gut 1986;27:481-5.106. Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral versus parenteral nutrition as

adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993;88:227-32.107. Stenson WF, Cort D, Rodgers J, et al. Dietary supplementation with fish oil in ulcerative colitis. Ann Intern

Med 1992;116:609-14.108. Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ, et al. Treatment of ulcerative colitis with fish oil

supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial. Gut 1992;33:922-8.109. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA, et al. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided ulcerative

colitis: a randomised, placebo controlled trial. Gut 1997;40: 485-91.110. Burke, A, Lichtenstein, GR, Rombeau, JL. Nutrition and ulcerative colitis. Baillieres Clin Gastroenterol

1997; 11:153.111. Vernia P, Marcheggiano A, Caprilli R, et al. Short-chain fatty acid topical treatment in distal ulcerative

colitis. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:309-13.112. Loeschke K, Ueberschaer B, Pietsch A, et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in

remission. Dig Dis Sci 1996;41:2087-94.113. Vanderhoof JA, Young RJ. Enteral and parenteral nutrition in the care of patients with short-bowel

syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:997-1015.114. Ukleja A, Scolapio JS, Buchman AL. Nutritional management of short bowel syndrome. Semin Gastrointest

Dis 2002:161-1688.115. Nightingale JM, Lennard-Jones JE. The short bowel syndrome: what’s new and old? Dig Dis 1993;11:12-

31.116. Woolf GM, Miller C, Kurian R, Jeejeebhoy KN. Nutritional absorption in short bowel syndrome. Evaluation

of fluid, calorie, and divalent cation requirements. Dig Dis Sci 1987;32:8-15.117. Messing B, Pigot F, Rongier M, Morin MC, Ndeindoum U, Rambaud JC. Intestinal absorption of free oral

hyperalimentation in the very short bowel syndrome. Gastroenterology 1991;100:1502-8.118. Jeppesen PB, Mortensen PB. Intestinal failure defined by measurements of intestinal energy and wet

weight absorption. Gut 2000;46:701-6.119. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Colon as a digestive organ in patients with short bowel. Lancet

1994;343: 373-6.120. Cosnes J, Gendre JP, Evard D, Le Quintrec Y. Compensatory enteral hyperalimentation for management of

patients with severe short bowel syndrome. Am J Clin Nutr 1985; 41:1002-9.121. Ovensen L, Chu R, Howard L. The influence of dietary fat on jejunostomy output in patients with severe

short bowel syndrome. Am J Clin Nutr 1983;38:270-8.122. Purdum PP, Kirby DF. Short-bowel syndrome: a review of the role of nutrition support. J Parenter Enteral

Nutr 1991;15:93-101.123. Booth IW. Enteral nutrition as primary therapy in short bowel syndrome. Gut 1994;35:S69-72.124. Carbonnel F, Cosnes J, Chevret S, et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after extensive

small bowel resection. J Parenter Enteral Nutr 1996;20: 275-80.125. Keller J, Panter H, Layer P. Management of the short bowel syndrome after extensive small bowel resection.

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:977-92.126. Rodriguez DJ, Clevenger FW. Successful enteral refeeding after massive small bowel resection. West J Med

1993; 159:192-4.127. Dudrick SJ, Latifi R, Fosnocht DE. Management of the shortbowel syndrome. Surg Clin North Am

105


1991;71:625-43.128. Griffin GE, Fagan EF, Hodgson HJ, Chadwick VS. Enteral therapy in the management of massive gut

resection complicated by chronic fluid and electrolyte depletion. Dig Dis Sci 1982;27:902-8.129. Lennard-Jones JE. Review article: practical management of the short bowel. Aliment Pharmacol Ther

1994;8: 563-77.130. McIntyre PB, Fitchew M, Lennard-Jones JE. Patients with a high jejunostomy do not need a special diet.

Gastroenterology 1986;91:25-33.131. Reynolds JV, Kanwar S, Welsh FK, et al. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical

outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? J Parenter Enteral Nutr 1997;21:196-201.

132. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167-82.

133. Cosnes J, Carbonnel F. Oral and enteral nutrition management and drug treatment of short bowel syndrome. Clin Nutr 1995;14:16-20.

134. Wilmore DW, Robinson MK. Short bowel syndrome. World J Surg 2000;24:1486-92. 135. Li L, Irving M. The effectiveness of growth hormone, glutamine and a low-fat diet containing high-

carbohydrate on the enhancement of the function of remnant intestine among patients with short bowel syndrome: a review of published trials. Clin Nutr 2001;20:199-204.

136. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment for patients with short-bowel syndrome: Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg 1995;222:243-54.

137. Scolapio JS, McGreevy K, Tennyson GS, Burnett OL. Effect of glutamine in short-bowel syndrome. Clin Nutr 2001;20: 319-23.

106


VNETJE TREBUŠNE SLINAVKE

Uvod

Pri akutnem in kroniËnem vnetju trebušne slinavke (pankreatitisu) je naËin prehranske obravnave razliËen. Pri blagem akutnem pankreatitisu enteralna prehrana nima dokazanega pozitivnega uËinka na potek bolezni in jo zato priporoËamo le pri bolnikih, ki 5-7 dni po zaËetku bolezni ne morejo uživati obiËajne hrane. Pri hudem nekrotizirajoËem pankreatitisu je EP indicirana in ji moramo, Ëe je to potrebno, dodajati parenteralno prehrano. Pri veËini bolnikov je mogoËe neprekinjeno hranjenje po sondi s peptidnimi pripravki. »e bolnik ne prenese želodËnega hranjenja, ga je treba hraniti v jejunum.

Pri kroniËnem pankreatitisu lahko veËino bolnikov (veË kakor 80 %) zdravimo z dodatkom pankreatiËnih encimov, ob Ëemer lahko uživajo obiËajno hrano. Deset do petnajst odstotkov bolnikov potrebuje prehranske dodatke, pri 5 % pa je potrebno hranjenje po sondi.

AKUTNI PANKREATITIS

Zdravljenje akutnega pankreatitisa (AP) se razlikuje glede na stopnjo obolenja. Glede na merila Atlanta je (1) bolezen blaga pri 75 % bolnikov. Umrljivost je v tej skupini cca 1 % (2). Umrljivost se pri tistih s hudo obliko bolezni, z nekrotizirajoËim pankreatitisom, povzpne do 20 %, v najhujših primerih tudi 30-40 % (7, 8). Hud akutni pankreatitis s sistemskim vnetnim odzivom (SIR - Systemic Inflammatory Response) poveËa presnovne potrebe organizma in vodi v veËorgansko bolezen. Napredovanje bolezni lahko do neke mere napovemo z uporabo slikovnih in laboratorijskih metod. Do nedavna je veljalo, da enteralna prehrana, bodisi oralno ali po sondi, negativno vpliva na potek bolezni zaradi vzpodbujanja eksokrinega pankreatiËnega izloËanja in poslediËnega poslabšanja avtodigestije trebušne slinavke. »eprav so prehranski primanjkljaji pri hudo potekajoËem akutnem pankreatitisu pogosti, so prehrano kot del zdravljenja te bolezni pogosto zanemarjali.

107


PriporoËila


Tekst


Glej Prehranska obravnava

Indikacije

Blag akutni pankreatitis

Enteralno hranjenje ni potrebno, Ëe lahko obiËajno hranjenje zaËnemo po 5-7 dneh.

B 3

EP v prvih 5-7 dneh nima pozitivnega vpliva na potek bolezni in zato ni priporoËena.

A 6

»e zaradi vztrajajoËe boleËine oralno hranjenje po petih dneh ni mogoËe, zaËnimo hranjenje po sondi.

C 6

Hud nekrotizirajoËi pankreatitis

Enteralno hranjenje je indicirano, Ëe je mogoËe. A 3

Enteralni prehrani dodamo parenteralno, Ëe je potrebno. C 3

Pri hudem akutnem pankreatitisu z zapleti (fistule, ascites, psevdociste) je lahko uspešno hranjenje po sondi.

8

Uporaba

Vsi bolniki Hranjenje po sondi je mogoËe pri veËini bolnikov, vendar nekateri potrebujejo dodatek PP.

A 4

Oralno hranjenje (obiËajna hrana ali oralni prehranski dodatki) lahko zaËnemo takoj, ko praznjenje želodca ni veË moteno, Ëe hranjenje ne povzroËa boleËine in ko so morebitni zapleti pod nadzorom. KoliËino stopnjujemo poËasi.

C 10

Hudo vnetje trebušne slinavke

Uporabimo neprekinjeno enteralno hranjenje pri vseh bolnikih, ki to prenesejo.

C 7

Pot vnosa Poskusimo z jejunalnim hranjenjem, Ëe želodËno hranjenje ni mogoËe.

C 4

»e je potrebno kirurško zdravljenje vnetja trebušne slinavke, lahko za pooperativno hranjenje vstavimo jejunostomo.

C 7

Ob motnjah praznjenja želodca moramo konico sonde vstaviti distalno od mesta obstrukcije. »e to ni mogoËe, je potrebno parenteralno hranjenje.

C 8

Tip pripravka

Enteralna hrana

Peptidne formule so varne. A 5

S standardnimi formulami pripravljena hranila lahko uporabimo, Ëe jih bolnik prenaša.

C 5

Parenteralna hrana

Parenteralno hranimo le takrat, ko enteralno ali oralno ne uspemo zadovoljiti dnevnih potreb.

C 3

108


Parenteralno hranjenje je pri blagem ali srednje hudem vnetju trebušne slinavke kontraindicirano, saj je tveganje, povezano s tem hranjenjem, veËje od priËakovane koristi.

A 3

Parenteralno hranjenje pri hudem akutnem pankreatitisu kot primarni naËin hranjenja ni indicirano, saj ne izboljša preživetja, ne zmanjša zbolevnosti in ne vpliva na trajanje zdravljenja v bolnišnici.

A 3

Parenteralno hranjenje je povezano s poveËanjem tveganja za razvoj katetrske sepse in Ëezmernega hranjenja ter je bistveno dražje od drugih metod.

C 3

Pri parenteralnem hranjenju moramo nadzirati vrednosti plazemskih lipidov in glukoze.Ciljne vrednosti:triacilgliceridi < 12 mmol/lGlc < 10 mmol/l

3

Dnevne potrebe

Akutni pankreatitis

Energija 25-35 kcal/kg idealne telesne teže

Beljakovine 1,2 -1,5 g/kg idealne telesne teže

Ogljikovi hidrati 3-6 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni krvnega sladkorja)

MašËobe Do 2 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni triacilgliceridov)Manj od 30 % vseh dnevnih nebeljakovinskih energijskih potreb

Nekrotizantni AP

Energija 15-20 kcal/kg idealne telesne teže - v fazi zgodnjega katabolizma

Beljakovine 1,2-1,5 g/kg idealne telesne teže - v primeru jetrne odpovedi do 1 g/kg TT/dan

Ogljikovi hidrati 36 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni KS)

MašËobe Do 2 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni TAG)

Komentarji

1. Vpliv akutnega pankreatitisa na prehransko stanje ter presnavljanje energije in substratov

Blago vnetje trebušne slinavke le malo vpliva na prehransko stanje in presnavljanje. Pri hudem vnetju pa sta poraba energije in razgradnja beljakovin poveËana (IIa).

Pri blagem akutnem pankreatitisu kliniËni potek navadno ni zapleten in zato lahko bolniki uživajo navadno 3-7 dni hrano z manjšo vsebnostjo mašËob (manj

109


od 30 % vseh dnevnih potreb), ki naj bodo rastlinskega izvora. Bolezen te stopnje pravzaprav ne vpliva na prehransko stanje ali presnavljanje energije in substratov. Ni jasno, ali velja enako, Ëe je bolnik podhranjen že pred boleznijo. V takih primerih je najpomembnejše, da kar najprimerneje zadostimo prehranskim potrebam.

Pri akutnem pankreatitisu nastopijo nespecifiËne in specifiËne presnovne spremembe (Ib) (9). Zaradi vnetnega odziva in boleËine je zvišana bazalna raven presnove, kar vodi v zvišanje celotne energijske porabe (9). Pri hudem nekrotizirajoËem pankreatitisu je 80 % bolnikov v katabolnem stanju (9) (Ib), z veliko porabo energije in poveËano razgradnjo beljakovin (IIa) (10). Negativna dušikova bilanca je do 40 g na dan (11, 12) ter lahko poslabša prehransko stanje in nadaljnji potek bolezni. V neki študiji je bila pri bolnikih z negativno dušikovo bilanco smrtnost desetkrat veËja kakor pri tistih z normalno dušikovo bilanco (13). Treba pa je poudariti, da še nobena študija ni potrdila povezave med dušikovo bilanco in umrljivostjo pri natanËno stratificiranih bolnikih, zato je lahko izid omenjene študije le odsev stopnje bolezni.

Vedno se moramo izogibati stradanju, ki je daljše od sedmih dni, saj energijski in beljakovinski katabolizem vodita v podhranjenost in najverjetneje poslabšata prognozo. Dokazali so, da pet dni konservativnega zdravljenja hudega akutnega pankreatitisa brez prehranske podpore pripelje pri sicer zdravih moških do hude podhranjenosti, zadrževanja vode in poslabšanja mišiËnega delovanja, sorazmerno zmanjšanju mišiËne mase (14). Hiperlipidemija je pri akutnem pankreatitisu pogosta (15, 16). Ni jasno, ali zaradi bolezni, etiopatogenetskih dejavnikov ali obojega (Ib) (17). Slednje je verjetnejše, saj se vrednosti serumskih lipidov med regresom bolezni normalizirajo.

Zvišana raven presnove in razgradnje beljakovin pri akutnem pankreatitisu poveËata potrebo vnosa lipidov (30 %) in ogljikovih hidratov (50 %). Navadno zadostuje 1,0-1,5 g beljakovin na kilogram telesne teže na dan. Najboljši vir energije so ogljikovi hidrati, saj je vnos preprost. Zaradi insulinske rezistence in poškodbe celic Langerhansovih otoËkov je pogosta hiperglikemija. Zato moramo hitrost infuzije in dodatke insulina prilagajati vrednostim krvnega sladkorja (IIa) (10).

2. Vpliv prehranskega stanja na izid bolezni

»eprav študij o tem ni, podhranjenost verjetno negativno vpliva na izid akutnega pankreatitisa.

Ker študij ni, tudi ni odgovora glede vpliva podhranjenosti na izid akutnega pankreatitisa. Podhranjenost je dokazano dejavnik tveganja za zaplete in višjo umrljivost pri drugih boleznih. Petdeset do 80 % kroniËnih alkoholikov je podhranjenih, alkohol pa je eden pogostejših etioloških dejavnikov akutnega pankreatitisa v Evropi (30-40 % bolnikov) (18). Tudi Ëezmerno prehranjeni, torej bolniki z visokim ITM, imajo slabšo prognozo.

3. Vloga EP in PP pri akutnem pankreatitisu

Pri blagem, nezapletenem akutnem pankreatitisu enteralna prehrana ni potrebna, Ëe lahko bolnik po 5-7 dneh uživa obiËajno hrano (B). Pri hudem

110


nekrotizirajoËem pankreatitisu je enteralna prehrana indicirana, Ëe je le mogoËa (A). Po potrebi dodajamo PP (C).

Parenteralno hranimo le takrat, ko z enteralnim ali oralnim naËinom ne uspemo zadovoljiti dnevnih potreb (C). Parenteralno hranjenje je pri blagem ali srednje hudem vnetju trebušne slinavke kontraindicirano, saj je tveganje, povezano s tem hranjenjem, veËje od priËakovane koristi (A).

Parenteralno hranjenje pri hudem akutnem pankreatitisu kot primarni naËin hranjenja ni indicirano, saj ne izboljša preživetja, ne zmanjša zbolevnosti in ne vpliva na trajanje zdravljenja v bolnišnici (A). Povezano je s poveËanjem tveganja za razvoj katetrske sepse in Ëezmernega hranjenja ter je bistveno dražje od drugih metod (C). »e hranimo parenteralno, moramo nadzirati vrednosti plazemskih lipidov in glukoze.

Ciljne vrednosti: triacilgliceridov (TAG) < 12 mmol/l, Glc < 10 mmol/l.

Doslej je bila parenteralna prehrana standardni naËin zadovoljevanja prehranskih potreb pri bolnikih z akutnim pankreatitisom, saj je veljalo, da izboljša prehransko stanje ob hkratni razbremenitvi trebušne slinavke. Vendar prednosti uporabe parenteralne prehrane pred enteralno doslej v študijah niso potrdili. Dve študiji sta primerjali parenteralno prehrano (Ib) in hranjenje po sondi (Ib) z obravnavo brez prehranske oskrbe pri blagem do zmerno hudem akutnem pankreatitisu (19, 20).

Sax in sodelavci pri primerjavi PP in nehranjenja niso dokazali razlike v smrtnosti ali pogostosti zapletov, pri Ëemer so bile katetrske sepse in hiperglikemija pogostejše v skupini s PP (19).

McClave in sodelavci so v prospektivni randomizirani nadzorovani študiji primerjali zgodnje EP (v prvih 48 urah) po jejunostomi in PP pri bolnikih z blagim do zmernim akutnim pankreatitisom. Razlik v koristi ni bilo, PP je bila štirikrat dražja, vsi bolniki so preživeli (20).

Windsor in sodelavci (21) (Ib) so primerjali enteralno in parenteralno prehrano pri bolnikih z blagim do zmernim akutnim pankreatitisom (popolna parenteralna prehrana proti oralnim prehranskim dodatkom) in hudo obliko te bolezni (popolna parenteralna prehrana proti sondi). Sistemski vnetni odziv je bil bistveno manjši pri enteralno hranjenih bolnikih in pri njih so bile manjše tudi: pogostost sepse, veËorganske odpovedi in potreba po kirurškem zdravljenju. Dva bolnika iz skupine s popolno parenteralno prehrano sta umrla, v skupini EP pa smrti ni bilo. NajveËja pomanjkljivost te študije je majhno število bolnikov s hudim vnetjem trebušne slinavke ter velike razlike v vnosu hranil med enteralno in parenteralno skupino.

Powell in sodelavci (22) (Ib) pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom, ki so bili hranjeni s popolno parenteralno prehrano ali niso bili hranjeni, niso potrdili teh ugotovitev. Razlog za to so najverjetneje zelo razliËne študijske skupine bolnikov. V Windsorjevi študiji je bil APACHE II povpeËno 8, v Powellovi pa 13 ali veË.

V randomizirani, s placebom nadzorovani študiji je Klafarentzos s sodelavci (23) (Ib) primerjal EP (sonda) s popolno parenteralno prehrano pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom (APACHE II so izraËunali le pri polovici vkljuËenih bolnikov

111


in pri teh je bil primerljiv). Bolniki v enteralni skupini so dobro prenašali EP, imeli so manj septiËnih in drugih zapletov, stroški te prehrane pa so bili veË kakor trikrat nižji.

V zadnjih letih je postalo jasno, da so zapleti, povezani s popolno parenteralno prehrano, pogosto posledica Ëezmernega hranjenja ali le katetrske sepse (24). Van der Berghe s sodelavci je dokazala, da natanËno uravnavanje hiperglikemije z insulinom bistveno zmanjša umrljivost bolnikov, ne glede na pot vnosa hranil (25). Hiperglikemija lahko nastopi z enteralno ali parenteralno prehrano, vendar je bila v parenteralno hranjenih skupinah pogostejša (19, 23).

Abbou-Assi in sodelavci (32) so v študiji opazovali 156 bolnikov z akutnim pankreatitisom (87 % blago, 10 % zmerno in 3 % hudo vnetje). Oseminštirideset ur po sprejemu so vse zdravili le z infuzijo tekoËine in analgetiki. Tisti, ki se jim je stanje izboljšalo (75 %), so prešli na obiËajno hrano in odpustili so jih po štirih dneh. Tiste brez odziva so razvrstili v skupino, hranjeno po nazojejunalni sondi, in v skupino s PP; 54 % v skupini z nazojejunalno sondo in 88 % v skupini s popolno parenteralno prehrano je imelo ustrezen kaloriËni vnos. Bolniki v skupini EP so bili umetno hranjeni bistveno krajši Ëas (6,7 proti 10,8 dneva) ter so imeli bistveno manj presnovnih in septiËnih zapletov. Hiperglikemija, ki so jo zdravili z insulinom, je bila pogostejša v parenteralno hranjeni skupini, umrljivost pa je bila v obeh skupinah enaka.

ZakljuËki študije so: hipokaloriËno hranjenje po sondi je varnejše in cenejše od PP ter Ërevesni poËitek pri bolnikih z akutnim pankreatitisom. Jejunalno hranjenje lahko zmanjša število ponovitev boleËine pri bolnikih z zmernim in blažjim vnetjem (33). Nedavna metaanaliza popolne parenteralne prehrane v primerjavi z EP pri bolnikih z akutnim pankreatitisom je pokazala, da bi jih morali hraniti enteralno, ker je pri EP okužb manj, pomembna potreba po kirurškem zdravljenju je manjša in krajša je tudi ležalna doba. Glede umrljivosti in pogostosti drugih, neokužbenih zapletov ni pomembnejših razlik (34). Študij, ki bi primerjale hranjenje po sondi in oralno hranjenje, ni.

4. Ali je hranjenje po sondi mogoËe v praksi in kateri naËin je boljši?

Hranjenje po sondi je mogoËe pri veËini bolnikov z akutnim pankreatitisom (Ia), vendar je vËasih potrebna dodatna parenteralna prehrana (A). »e bolnik ne prenese želodËnega hranjenja, je treba uvesti jejunalno hranjenje (C).

Štiri prospektivne študije so pokazale, da je pri veËini bolnikov z akutnim pankreatitisom jejunalno hranjenje mogoËe (Ib) (20, 35-37). Pri tem hranjenju le redko pride do premika sonde proksimalno, do pankreatiËnega draženja in poslabšanja bolezni (38). »e jejunalne sonde ne moremo vstaviti slepo ali s fluoroskopijo, je moramo uvesti z uporabo endoskopa. V nedavni študiji (39) se je pokazalo, da je hranjenje po nazogastriËni sondi (pri bolnikih z zmernim vnetjem trebušne slinavke) povsem varno, saj je bilo med obema metodama (nazogastriËna sonda in nazojejunalna sonda) zelo malo razlike v ravni boleËine, potrebi po analgetikih, serumski koncentraciji CRP in kliniËnem izidu.

112


»eprav je sondno hranjenje glede na prospektivne študije mogoËe, je v resnici stanje - kakor kažejo študije, ki vkljuËujejo vse zdravljene bolnike - drugaËno. Oleynikow s sodelavci je ugotovil, da pri veËini bolnikov s hudim akutnim pankreatitisom (APACHE II 17.2, povpreËni Ransonovi kazalci 4.3 ob sprejemu) jejunalno hranjenje ni bilo mogoËe, najverjetneje zaradi obËutnih retroperitonealnih vnetnih sprememb (40).

Sondno hranjenje je mogoËe tudi, Ëe so prisotne pankreatiËne fistule ali ascites. PosamiËno intrajejunalno infundiranje glukoze, beljakovin in lipidov ne povzroËi draženja eksokrine trebušne slinavke (III) (41). »e dodajamo mašËobe, moramo redno spremljati raven serumskih trigliceridov. Ciljna vrednost je v normalnem obmoËju, navadno dopušËamo vrednosti 10-12 mmol/l.

5. Katere pripravke/formule uporabiti pri akutnem pankreatitisu?

Pri tej bolezni so peptidne formule povsem varne (A). Standardne formule lahko uporabimo, Ëe jih bolnik prenaša (C).

VeËino študij so izvedli s peptidnimi formulami, ki jih zato lahko priporoËimo za enteralno hranjenje pri akutnem pankreatitisu (41-47). Ali lahko uporabimo standardne formule in ali bi imunomodulirajoËe formule dodatno vplivale na potek bolezni, še ni znano (IV). Danes pogosto zaËnemo s standardno formulo, in Ëe je bolnik ne prenaša, jo zamenjamo s peptidno.

6. Kako naj prehransko oskrbimo bolnike z blagim akutnim pankreatitisom?

V prvih 5-7 dneh enteralna prehrana nima nobenega pozitivnega uËinka na potek bolezni in zato ni priporoËena (A). »im prej moramo poskusiti z oralnim vnosom obiËajne hrane. »e oralno hranjenje zaradi vztrajne boleËine ni mogoËe veË kakor pet dni, moramo poseËi po sondi (C).

Pri blagem vnetju trebušne slinavke najprej parenteralno dodajamo elektrolite in tekoËino. Ko boleËina popusti, uvedemo oralno hranjenje. Bolnike z blagim vnetjem lahko po kratkem obdobju stradanja hranimo oralno, Ëe je boleËina ponehala ter sta vrednosti amilaze in lipaze v upadanju (Ib) (48). PriporoËeno je oralno hranjenje z dieto, bogato z ogljikovimi hidrati in beljakovinami ter revno z lipidi (< 30 % celotnega vnosa E), vendar kliniËnih študij na to temo ni. »e bolnik prenaša oralno hranjenje, vnos zlagoma lahko poveËujemo. Pri tem ne potrebujemo posebnih pripravkov.

7. Kakšna naj bo prehranska podpora pri bolnikih s hudim vnetjem trebušne slinavke?

Zgodnja EP izboljša potek hudega vnetja trebušne slinavke (III). Zato priporoËamo kontinuirano EP pri vseh bolnikih, ki jo prenašajo (C). Pri operativnem zdravljenju se priporoËa vstavitev jejunostome za pooperativno hranjenje po stomi (C).

Pri hudem vnetju trebušne slinavke moramo EP uvesti Ëim prej, predvsem pri alkoholikih, ki so pogosto podhranjeni (Ib) (18). Potrebe po tekoËini, elektrolitih in

113


mikrohranilih moramo v zaËetku tešiti z intravenozno infuzijo, ki jo ob poveËevanju enteralnega vnosa poËasi zmanjšujemo. Po mnenju strokovnjakov bi morali enteralno hraniti neprekinjeno z uporabo Ërpalke, jejunalno, vendar dokazov za tako trditev ni. »e sondno hranjenje ne zadošËa ali so prisotne kontraindikacije za enteralno hranjenje (npr. dlje Ëasa trajajoË ileus), bi morali potrebe zadovoljiti z dodatkom PP.

Nedavno so izvedli dve študiji, pri katerih so uporabili posebne formule. V manjši študiji so primerjali imunomodulirajoËa hranila, obogatena z glutaminom in vlakninami, ter standardna hranila, ki vkljuËujejo vlaknine. Hranila z glutaminom so skrajšala bolezensko obdobje (29). Druga študija je ugotavljala uËinkovitost probiotika Lactobacillus plantarum 299 v pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom. Dvaindvajset jih je prejelo živo bakterijo z ovsenimi vlakni, triindvajset pa isto imunomodulirajoËe hranilo z uniËeno bakterijo. V študijski skupini je bilo potrebno kirurško zdravljenje septiËnega zapleta le pri enem izmed bolnikov, v kontrolni skupini je bilo takih sedem (p < 0,023). Ti rezultati so zanimivi, a žal uporabe probiotikov pri zdravljenju akutnega pankreatitisa zaradi majhnega vzorca ni mogoËe priporoËiti.

Pogosto je pomanjkanje tiamina, še posebno pri alkoholikih, zato je i. v. nadomešËanje priporoËeno. V neki študiji so pokazali, da imajo bolniki z akutnim pankreatitisom primanjkljaj selena in bi jim zato nadomestitev le-tega koristila (50). Za trdno priporoËilo o i. v. nadomešËanju selena ni dovolj dokazov, priporoËljivo pa je uporabiti entralno formulo, ki vkljuËuje to nekovino.

Prehod s hranjenja po sondi na oralno hranjenje naj bo Ëimzgodnejši in prilagojen kliniËnemu poteku pri posamezniku (IV). Splošnega priporoËila glede hitrosti prehoda na oralno prehranjevanje ni.

SeptiËni zapleti so pomemben vzrok poveËevanja porabe energije v mirovanju (10, 11). Pri akutnem pankreatitisu Harris-Benedictova enaËba ne dovoljuje dovolj natanËne ocene porabe energije v mirovanju, zato bi bilo, kjer je to mogoËe, treba izvesti posredno kalorimetrijo (IK) (IIa). Pri vrednotenju rezultatov IK moramo biti previdni, saj se presojajo le osnovne bolnikove potrebe. V akutnem obdobju bolezni se izogibamo Ëezmernemu hranjenju. KaloriËni vnos lahko dodatno poveËujemo pozneje in zadostimo bolnikovim potrebam.

8. Kako na potek prehranske oskrbe vplivajo zapleti?

Pri hudem akutnem pankreatitisu, ki poteka z zapleti (fistule, ascites, psevdociste) je hranjenje po sondi varno. Pri motenem praznjenju želodca zaradi obstrukcije postavimo konico sonde distalno od obstrukcije. »e to ni mogoËe, hranimo parenteralno (C).

Pooperativno sondno hranjenje je bilo uspešno v manjši študiji (36). Kontroliranih študij glede hranjenja bolnikov z AP, ki imajo motnjo praznjenja želodca, ni, zato ni mogoËe dati jasnih priporoËil. Prehranska obravnava naj bo naËrtovana glede na kliniËno stanje in potek bolezni.

114


9. Kontraindikacije za enteralno in parenteralno prehrano pri akutnem pankreatitisu

Posebne kontraindikacije za enteralno prehrano pri akutnem pankreatitisu niso znane.

Enteralno hranjenje je kontraindicirano pri intestinalni obstrukciji ali ileusu, v hudem šokovnem stanju in pri intestinalni ishemiji. Posebnih kontraindikacij za parenteralno hranjenje pri tej bolezni ni. Veljajo enaka priporoËila kakor pri drugih bolezenskih stanjih.

Ker ni prospektivnih študij, se glede prehranske oskrbe ravnamo po kliniËnem stanju. Mnenje strokovnjakov je, da moramo z EP poskusiti vedno, ko ni mogoË zadosten vnos obiËajne hrane per os.

Pri motnjah praznjenja želodca lahko uporabimo dvolumenske sonde, ki omogoËajo hkrati postpiloriËno hranjenje in aspiracijo želodËne vsebine (IV).

EP naj bi bila pomembna pri ohranjanju neokrnjenosti Ërevesne sluznice, Ëeprav pri ljudeh sprememb le-te še niso ovrednotili. Ni dokazano, da bi sprememba prepustnosti ali zgradbe vilusov pripeljala do translokacije Ërevesnih bakterij. Po podatkih iz študij na živalih bi lahko sepsa pri akutnem pankreatitisu izvirala iz Ërevesa oziroma Ërevesne flore (51).

V vsakem primeru je treba poskusiti z jejunalno uporabo majhne koliËine enteralne hrane z dodatkom PP (27, 52). Postavitev intraoperativne jejunostome je po dosedanjih podatkih varna, pogostost dehiscenc je nizka, celotno število zapletov pa podobno kakor pri parenteralnem hranjenju (36, 53).

10. Kdaj in kako bolnike odvajamo od sondnega hranjenja?

Oralno hranjenje lahko zaËnemo takoj, ko praznjenje želodca ni veË moteno, Ëe tako hranjenje ne povzroËa boleËin in Ëe so zapleti pod nadzorom. Sondno hranjenje z veËanjem oralnega vnosa postopoma opustimo (C).

Prehod na oralno hranjenje sta doslej obravnavali le dve študiji. V prvi je pri 21 % bolnikov prišlo do ponovitve boleËine v prvih dveh dneh poskusa uvedbe oralnega hranjenja. Napovedna dejavnika za ponovitev boleËine ob ponovnem hranjenju sta vrednost lipaze, ki je veË kakor trikratnik zgornje normalne vrednosti in višja vrednost po Balthazarju (CT) ob zaËetku oralnega hranjenja (33, 48) (IIa).

Potrebe bolnika z akutnim pankreatitisom

Akutni pankreatitisEnergija 25-35 kcal/kg idealne telesne teže Beljakovine 1,2-1,5 g/kg idealne telesne teže Ogljikovi hidrati 3-6 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni KS) MašËobe do 2 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni TAG) Manj od 30 % vseh dnevnih nebeljakovinskih energijskih potreb.

115


Nekrotizantni akutni pankreatitis

Energija 15-20 kcal/kg idealne telesne teže - v fazi zgodnjega katabolizma Beljakovine 1,2-1,5 g/kg idealne telesne teže - pri jetrni odpovedi do 1 g/kg TT Ogljikovi hidrati 3-6 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni KS) MašËobe do 2 g/kg idealne telesne teže (ob nadzoru ravni TAG) Manj od 30 % vseh dnevnih nebeljakovinskih energijskih potreb.

KRONI»NI PANKREATITIS

Vzrok nastanka kroniËnega pankreatitisa (KP) je v 60-70 % alkohol. Drugi vzroki so bistveno redkejši: obstrukcija pankreatiËnega voda, pankreas divizum, hereditarni in tropski pankreatitis. Pri 15-35 % bolnikov ne odkrijemo jasnega vzroka, kar imenujemo idiopatski pankreatitis (54).

Za kroniËni pankreatitis so znaËilne akutne morfološke spremembe (oteklina, akutno vnetje in nekroza) na predhodno kroniËno spremenjenem parenhimu (fibroza, vnetje, kalcifikacija, izguba eksokrinega tkiva) (55, 56). Med napredovanjem bolezni encimsko izloËanje postopoma usiha, zato se pojavi slaba prebava s steatorejo in azotorejo, ko propade veË kakor 90 % trebušne slinavke. Takrat zaradi izgube beta celic nastane tudi sladkorna bolezen.

PriporoËila

Predmet PriporoËilo Stopnja priporoËila

Tekst

Splošno Ustrezna prehranska obravnava in zdravljenje boleËine lahko pozitivno vplivata na prehransko stanje. KaloriËni vnos je ob zmanjšanju postprandialnih boleËin veËji.

C 4

Indikacije VeË kakor 80 % bolnikov lahko zdravimo z obiËajno prehrano in dodatkom pankreatiËnih encimov.

B 4

10-15 % bolnikov potrebuje oralne prehranske dodatke. C 4

Hranjenje po sondi je potrebno pri 5 % bolnikov s kroniËnim pankreatitisom.

C 4

ZnaËilne kontraindikacije

Stenoza dvanajstnika. C 5

Dnevne potrebe

Energijske potrebe

aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/danležeËi bolniki: 20-25 kal/kg TT/dan

116


MašËobe do 30 % dnevnih energijskih potreb, pri hudi steatoreji lahko znižan vnos na 0,5 g/kg TT/dan ali dodana lipaza

Beljakovinske potrebe

1-1,5 g/kg TT/dan

Posebnosti Obroki naj bodo manjši in pogostejši. MašËobe naj bodo pretežno rastlinskega izvora. »e steatoreja ne popusti, lahko LCT deloma nadomestimo z MCT. Vsebnost vlaknin v hrani naj bo nižja.

1. Vpliv kroniËnega pankreatitisa na prehransko stanje in presnovo

V terminalni fazi te bolezni je pogosta proteinska energijska podhranjenost. Deloma jo pripišemo anoreksiji zaradi boleËine, deloma nadaljevanju zlorabe alkohola. Pri 30-50 % teh bolnikov je poveËana poraba energije v mirovanju.

BoleËina v trebuhu, malabsorpcija in sladkorna bolezen so zapleti, ki pripomorejo k slabi prehranjenosti bolnikov s kroniËnim pankreatitisom. V zaËetku bolezni je presnavljanje mašËob bolj prizadeto od presnavljanja beljakovin in ogljikovih hidratov, zato nastopi steatoreja (57, 58) (IIa). S slabšanjem delovanja trebušne slinavke se izloËanje lipaze in tripsina zmanjšuje, zato je mogoËa azotoreja. Ko je prizadete veË kakor 90 % žleze, nastane sladkorna bolezen.

Pri 30-50 % bolnikov s kroniËnim pankreatitisom je poveËana poraba energije v mirovanju. Zaradi steatoreje manjka lipidotopnih vitaminov (A, D, E, K) (60, 61). Pri tej bolezni je poznano tudi pomanjkanje Ca, Mg, Zn, tiamina in folata (IIa).

2. Vpliv prehranskega stanja na izid bolezni in zdravljenja

Stopnja podhranjenosti se verjetno ujema z zapleti ter negativno vpliva na izid bolezni in zdravljenja (IV). Študij, ki bi ocenjevale vpliv prehranskega stanja na ta izid, pri kroniËnem pankreatitisu ni.

3. Cilji prehranske terapije pri kroniËnem pankreatitisu

Poglavitni cilj je vplivanje na malabsorpcijo in prepreËevanje podhranjenosti.

Zaradi zmanjšanega vnosa energijskih hranil (boleËina, alkoholizem) in malabsorpcije se pozno v poteku te bolezni izgubi telesna teža. Podhranjenost je zato pogosta.

4. Terapevtske možnosti

VeË kakor 80 % bolnikov s kroniËnim pankreatitisom lahko hranimo z obiËajno hrano in dodatki pankreatiËnih encimov (B). 10-15 % teh bolnikov potrebuje oralne prehranske dodatke (C). Hranjenje po sondi je indicirano pri 5 % bolnikov (C). Ustrezna prehranska obravnava in protiboleËinsko zdravljenje lahko bistveno vplivata na prehransko stanje. »e zmanjšamo postprandialno boleËino, je vnos energije veËji (C).

117


Abstinenco od alkohola in nadzor boleËine štejemo med standardne metode zdravljenja kroniËnega pankreatitisa (IIa). S temi ukrepi lahko izboljšamo prehransko stanje. »e so analgetiki potrebni, je najboljši Ëas jemanja pred obrokom.

Pomanjkljivo eksokrino delovanje trebušne slinavke se najprej pokaže s steatorejo (dnevna ekskrecija mašËobe > 7 g). Z zmanjšanjem vsebnosti mašËob v prehrani (0,5 g/kg TT/dan) lahko deloma omilimo simptome (IIa), vendar je ustreznejši naËin zdravljenja obiËajna hrana (mašËobe 30 % celotnega dnevnega vnosa energije) z dodatkom pankreatiËnih encimov.

Neprenašanje glukoze se pojavi pri 40-90 % vseh primerov hudega nezadostnega pankreatiËnega izloËanja (IIa). Pri 20-30 % bolnikov nastane manifestna sladkorna bolezen s hkratno motnjo sinteze glukagona (62-64). Bolniki so zaradi zdravljenja z insulinom obËutljivejši za hipoglikemijo.

Zmanjšanje steatoreje in ustrezen vnos energije sta osnovni naËeli prehranske terapije pri kroniËnem pankreatitisu.

Pomanjkljivo eksokrino delovanje trebušne slinavke zaËnemo zdraviti s prehranskim svetovanjem in nadomestitvijo pankreatiËnih encimov (65). Obroki naj bodo manjši in pogostejši, bogati z ogljikovimi hidrati in beljakovinami. Vnos 1,0-1,5 g beljakovin na kilogram telesne teže na dan je zadosten in ga veËina dobro prenaša. MašËobe naj predstavljajo do 30 % dnevnega vnosa energije; prednost imajo tiste rastlinskega izvora, ker jih bolniki navadno laže prenašajo. »e steatoreja ne popusti in se telesna teža ne poveËuje, lahko obiËajne mašËobe zamenjamo s srednjedolgoverižnimi trigliceridi, ki za absorpcijo ne potrebujejo delovanja pankreatiËne lipaze (III) (38, 66). Težava je, da je njihova kaloriËna gostota manjša (8,3 kcal/g), niso dobrega okusa in imajo stranske uËinke (boleËina v trebuhu, driska, slabost).

Vsebnost vlaknin v prehrani naj bo nizka, saj se nanje adsorbirajo encimi, kar dodatno poslabša slabo prebavo. »e obstaja kliniËno oËitno pomanjkanje ali laboratorijsko dokazano pomanjkanje lipidotopnih vitaminov ali mikrohranil, je potrebno nadomešËanje, po potrebi parenteralno (62). »e je kaloriËni vnos z obiËajno hrano premajhen, zagotovimo proteinske oralne prehranske dodatke in pankreatiËne encime. »e beljakovinskih pripravkov bolnik ne prenaša, poskusimo s peptidnimi (III), vendar je njihov okus slab in zato komplianca nizka.

Encimski dodatki se razlikujejo glede vsebnosti encimov. Ustrezen vnos encimov je kljuËnega pomena (67-72) (ib). »e kljub ustrezni prehrani, dobri komplianci, ustreznosti pripravka in odmerka encimov ni ustreznega odziva na zdravljenje, lahko poskusimo še s H2 antagonisti ali inhibitorji protonske Ërpalke (70, 73, 74). Vloga encimov pri nadziranju boleËine je kontroverzna (75, 76).

EP je indicirana pri bolnikih, ki ne morejo zaužiti dovolj energije (zaradi stenoze prebavil - piloroduodenostenoza, boleËine), Ëe se izguba telesne teže nadaljuje kljub ustreznemu prehranskemu zdravljenju, Ëe pride do akutnih zapletov (zagon akutnega vnetja, fistule) ali predoperativno. Vnos EP naj bo po jejunalni sondi/stomi (IV). Za dolgotrajno hranjenje je najboljša vstavitev perkutane endoskopske gastrostome z jejunalno sondo (PEG-J). PriporoËena so hranila s peptidno ali

118


aminokislinsko formulo, dana prek noËi (IV). DolgoroËnih študij, ki bi dokazovale prednost takega naËina ni, zasnovan je na kliniËnih izkušnjah.

Parenteralna prehrana je indicirana le takrat, ko enteralno hranjenje ni mogoËe - npr. zaradi hude stenoze dvanajstnika pred operativnim posegom. Podatkov o dolgotrajni popolni parenteralni prehrani pri bolnikih s kroniËnim pankreatitisom ni.

5. ZnaËilne kontraindikacije za obiËajno hranjenje ali EP pri kroniËnem pankreatitisu.

Razen stenoze dvanajstnika ni kontaindikacij za obiËajno ali enteralno hranjenje (C). Podatkov, ki bi obravnavali znaËilne kontraindikacije enteralnega hranjenja pri KP, ni.

Potrebe bolnikov s kroniËnim pankreatitisom

Energija aktivni bolniki: 30-35 kcal/kg TT/dan leæeËi bolniki: 20-25 kcal/kg TT/dan

MašËobe do 30 % dnevnih energijskih potreb, pri hudi steatoreji lahko znižan vnos na 0,5 g/kg TT/dan, lahko dodana lipaza

Beljakovine 1-1,5 g/kg TT/dan

Posebnosti Obroki naj bodo manjši in pogostejši. MašËobe naj bodo pretežno rastlinskega izvora. »e steatoreja ne popusti, lahko LCT deloma nadomestimo z MCT. Vsebnost vlaknin v hrani naj bo nižja.

Literatura1. Bradley EL. Members of the Atlanta International Symposium. A clinically based classification system for

acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.

2. Winslet MC, Hall C, London NJM, Neoptolemos JP. Relationship of diagnostic serum amylase to aetiology and prognosis in acute pancreatitis. Gut 1992;33:982-6.

3. Bradley EL. Indications for surgery in necrotizing pancreatitis: a millennium review. J Pancreas 2000;1:1-3.

4. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necrotizing pancreatitis. Ann Surg 2001;234:572-80.5. Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment

strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-26.6. Slavin J, Ghaneh P, Sutton R, et al. Management of necrotizing pancreatitis. World J Gastroenterol 2001;7:

476-81.7. Flint R, Windsor J, Bonham M. Trends in the management of severe acute pancreatitis: interventions and

outcome. ANZ J Surg 2004;74:335-42.8. Karsenti D, Bourlier P, Dorval E, et al. Morbidity and mortality of acute pancreatitis. Prospective study in

a French university hospital. Presse Med 2002;31:727-34.9. Shaw JH, Wolfe RR. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response

to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.10. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feurer ID. Resting energy expenditure in patients with pancreatitis.

Crit Care Med 1991;19:484-90.11. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Energy expenditure during severe

119


acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1989;13:26-9.12. Feller JH, Brown RA, Toussaint GP, Thompson AG. Changing methods in the treatment of severe pancreatitis.

Am J Surg 1974;127:196-201.13. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and alternate energy

substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1989;168:311-7.14. Hill GL. Body composition research: Implication for the practice of clinical nutrition. J Parenter Enteral

Nutr 1992;16:197-218.15. Cameron JL, Capuzzi DM, Zuidema GD, Margolis S. Acute pancreatitis with hyperlipemia. Evidence for a

persistent defect in lipid metabolism. Am J Med 1974;56:482-7.16. Cameron JL, Capuzzi DM, Zuidema GD, Margolis S. Acute pancreatitis with hyperlipemia: the incidence of

lipid abnormalities in acute pancreatitis. Ann Surg 1973;177: 483-9.17. Greenberger NJ. Pancreatitis and hyperlipemia. N Engl J Med 1973;289:586-7.18. Robin AP, Campbell R, Palani CK, Liu K, Donahue PE, Nyhus LM. Total parenteral nutrition during acute

pancreatitis: clinical experience with 156 patients. World J Surg 1990;14: 572-9.19. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of

beneficial effects. Am J Surg 1987;153:117-24. 20. McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition

in mild acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1997;21: 14-20.21. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the

acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998;42:431-5.22. Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC, Ross JA, Siriwardena AK. Randomized controlled trial of the effect of

early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 2000;87: 1375-81.

23. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997;84:1665-9.

24. Nordenstrom J, Thorne A. Benefits and complications of parenteral nutritional support. Eur J Clin Nutr 1994;48: 531-7.

25. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.

26. Trice S, Melnik G, Page CP. Complications and costs of early postoperative parenteral versus enteral nutrition in trauma patients. Nutr Clin Pract 1997;12:114-9.

27. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patiens? A systematic review of the evidence. JAMA 2001; 286:944-53.

28. Buchman AL, Moukarzel AA, Bhuta S, et al. Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:453-60.

29. Hallay J, Kovacs G, Szatmari K, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis. Hepato-Gastroenterology 2001;48:1488-92.

30. Kotani J, Usami M, Nomura H, et al. Enteral nutrition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis. Arch Surg 1999;134:287-92.

31. MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut-barrier function. Nutrition 2000;16:606-11.

32. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJD. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002;97:2255-62.

33. Pandey SK, Ahuja V, Joshi YK, Sharma MP. A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J Gastroent 2004;23:53-61.

34. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004;328:1407-12.

35. Cravo M, Camilo ME, Marques A, Pinto Correia J. Early tube feeding in acute pancreatitis: A prospective study. Clin Nutr 1989:A8-A14.

36. Kudsk KA, Campbell SM, O’Brien T, Fuller R. Postoperative jejunal feedings following complicated pancreatitis. Nutr Clin Pract 1990;5:14-7.

37. Nakad A, Piessevaux H, Marot JC, et al. Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube. Pancreas 1998;17:187-93.

38. Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroentrol Clin North Am 1999;28:695-707.

39. Eatcock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol 2000;28:23-9.

40. Oleynikow D, Cook C, Sellers B, Mone M, Barton R. Decreased mortality from Necrotizing Pancreatitis. Am J Surg 1998;17:648-53.

41. Stabile BE, Debas HT. Intravenous versus intraduodenal amino acids, fats, and glucose as stimulants of pancreatic secretion. Surg Forum 1981;32:224-6.

42. Neviackas JA, Kerstein MD. Pancreatic enzyme response with an elemental diet. Surg Gynecol Obstet

120


1976;142:71-4.43. McArdle AH, Echave W, Brown RA, Thompson AG. Effect of elemental diet on pancreatic secretion. Am J

Surg 1974; 128:690-2.44. Cassim MM, Allardyce DB. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg

1974;180: 228-31.45. Grant JP, Davey-McCrae J, Snyder PJ. Effect of enteral nutrition on human pancreatic secretions. J Parenter

Enteral Nutr 1987;11:302-4.46. Vison N, Hecketsweiler P, Butel J, Bernier JJ. Effect of continuous jejunal perfusion of elemental and

complex nutritional solutions on pancreatic enzyme secretion in human subjects. Gut 1978;19:194-8.47. Ragins H, Levenson SM, Signer R, Stamford W, Seifter E. Intrajejunal administration of an elemental diet

at neutral pH avoids pancreatic stimulation. Studies in dog and man. Am J Surg 1973;126:606-14.48. Levy P, Heresbach D, Pariente EA, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding

in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997;40:262-6.

49. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89:1103-7.

50. Kuklinski B, Zimmermann T, Schweder R. Decreasing mortality in acute pancreatitis with sodium selen: Clinical results of 4 years antioxidant therapy. Med Klin 1995; 90(Suppl. 1):36-41.

51. McNaught CE, Woodcock NP, Mitchell CJ, Rowley G, Johnstone D, Macfie J. Gastric colonization, intestinal permeability and septic morbidity in acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:463-8.

52. Trice S, Melnik G, Page CP. Complications and costs of early postoperative parenteral versus enteral nutrition in trauma patients. Nutr Clin Pract 1997;12:114-9.

53. Hernandez-Aranda JC, Gallo-Chico B, Ramirez-Barba EJ. Nutritional support in severe acute pancreatitis. Controlled clinical trial. Nutr Hospital 1996;11:160-6.

54. Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995;332:1482-90.55. Singer MV, Gyr KE, Sarles H. Revised classification of pancreatitis: report of the Second International

Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France, March 28-30, 1984. Gastroenterology 1985;89:683-5.

56. Samer M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 1984;25:756-9.57. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Relations between pancreatic enzyme ouputs and malabsorption in

severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973;288:813-5.58. DiMagno EP, Layer P. Human exocrine pankreatic enzyme secretion. In: Go VL, editor. The pancreas.

Biology, pathobiology, and disease. New York: Raven Press; 1993. p. 275-300.59. Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL, Zeboudj N, Delmont JP, Rampal P. Resting energy expenditure in

patients with alcoholic chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996;41:533-9.60. DiMagno EP, Clain JE, Layer P. Chronic pancreatitis. In: Go VL, editor. The pancreas. Biology, pathobiology,

and disease. New York: Raven Press; 1993. p. 665-706.61. Twersky Y, Bank S. Nutritional deficiencies in chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am

1989;18:543-65.62. Havala T, Shronts E, Cerra F. Nutritional support in acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am

1989;18:525-42.63. Holt S. Chronic pancreatitis. South Med J 1993;86:201-7.64. Latifi R, McIntosh JK, Dudrick SJ. Nutritional management of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin

North Am 1991;71:579-95.65. DiMagno EP. Medical treatment of pancreatic insufficiency. Mayo Clin Proc 1979;54:435-42.66. Caliari S, Benini L, Sembenini C, Gregori B, Carnielli V, Vantini I. Medium-chain triglyceride absorption in

patients with pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol 1996;31:90-4.67. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VL, Moertel CG. Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency.

Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med 1977; 296:1318-22.68. Graham DY. Enzyme replacement therapy of exocrine pancreatic insufficiency in man. Relations between

in vitro enzyme activities and in vivo potency in commercial pancreatic extracts. N Engl J Med 1977;296: 1314-7.

69. Whitehead AM. Study to compare the enzyme activity, acid resistance and dissolution characteristics of currently available pancreatic enzyme preparations. Pharm Weekbl Sci 1988;10:12-6.

70. Regan PT, Malagelada JR, DiMagno EP, Glanzman SL, Go VL. Comparative effects of antacids, cimetidine and enteric coating on the therapeutic response to oral enzymes in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1977;297: 854-8.

71. Suzuki A, Mizumoto A, Sarr MG, DiMagno EP. Bacterial lipase and high-fat diets in canine exocrine pancreatic insufficiency: a new therapy of steatorrhea? Gastroenterology 1997;112:2048-55.

72. Malesci A, Mariani A, Mezzi G, Bocchia P, Basilico M. New enteric-coated high-lipase pancreatic extract in the treatment of pancreatic steatorrhea. J Clin Gastroenterol 1994; 18:32-5.

73. Taubin HL, Spiro HM. Nutritional aspects of chronic pancreatitis. Am J Clin Nutr 1973;26:367-73.74. Heijerman HG, Lamers CB, Bakker W. Omeprazole enhances the efficacy of pancreatin (pancrease) in

121


cystic fibrosis. Ann Intern Med 1991;114:200-1.75. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with

chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1986;21:104-8.76. Ramo OJ, Puolakkainen PA, Seppala K, Schroder TM. Selfadministration of enzyme substitution in the

treatment of exocrine pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol 1989;24:688-92.77. Schültz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral

Nutrition. Clin Nutr 2006;25(2):203-9.78. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider St., van den Berghe G, Pichard C. Introductory

to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr 2006;25(2):180-6.

122


JETRNE BOLEZNI

Uvod

Pri bolnikih s kroniËno jetrno boleznijo je prehransko stanje že dolgo poznano kot prognostiËni dejavnik in determinanta zdravljenja. Kljub vse veËjemu znanju iz presnove in kliniËne prehrane nimamo standardiziranega ali splošno sprejetega naËina postavljanja diagnoze in klasifikacije podhranjenosti pri teh bolnikih. Prav tako ni splošno sprejetih meril, kdaj in kako naj bi pri njih zaËeli prehransko ukrepati. V kliniËnih študijah so merila klasifikacije bolnikov in kliniËni cilji raznovrstni in nedosledni (1, 2).

Akutna jetrna bolezen sproži enako vrsto presnovnih uËinkov kakor katera koli druga bolezen z akutnim vnetjem. Vpliv na prehransko stanje je odvisen od njenega trajanja in od možne kroniËne jetrne okvare v ozadju. Vzrok podhranjenosti pri tej bolezni je nezadosten proteinski energijski vnos, pogoste so znaËilne komponente podhranjenosti tipa kwashiorkor in marazmiËna podhranjenost (3, 4).

Nezadostna proteinska energijska prehranjenost je pri kroniËni jetrni bolezni pogosta in vpliva na funkcijsko prizadetost jetrnega parenhima. Prevalenca in stopnja te podhranjenosti sta povezani s kliniËnim stanjem jetrne bolezni. Pri kompenzirani jetrni bolezni naj bi bil pomanjkljiv proteinski energijski vnos po antropometriËnih merilih znaËilen v 20 %, pri hudem popušËanju jetrnega delovanja pa celo do 60 % (5). Izguba mišiËne mase je oËitna pri napredovali bolezni in proteinski podhranjenosti ter je povezana s slabšim preživetjem (7).

PriporoËila

PodroËje: alkoholni steatohepatitis


Tekst

SplošnoPresejanje bolnikov: glej Prehranska obravnava.Presejanje in antropometrija naj bosta preprosta, izvedljiva ob bolnikovi postelji.

C 1.1

PriporoËeni vnos energije: 35-40 kcal/kg TT/dan.PriporoËeni vnos beljakovin: 1,2-1,5 g/kg TT/dan

C 1.3

AplikacijaDodatno enteralno hrano uvedemo, ko bolniki ne morejo zadostiti dnevnim kaloriËnim potrebam z vnosom obiËajne hrane.

A1.2

PriporoËeni so oralni prehranski nadomestki. B 1.3

Pot vnosa Hranjenje po sondi uvedemo, Ëe oralni vnos ni ustrezen - tudi ob obstojeËih varicah požiralnika.

A 1.3

Vstavitev perkutane endoskopske gastrostome (PEG) zaradi veËjega tveganja zapletov ni indicirana.

C 1.3

123


Parenteralno hranjenje je indicirano kot dodatek pri neustreznem oralnem ali enteralnem vnosu ali kot popolna parenteralna prehrana pri kontraindikaciji za enteralno hranjenje.

C x

Tip pripravka PriporoËeni so beljakovinski pripravki. C 1.3

Pri bolnikih z ascitesom razmislimo o uporabi koncentriranih visokoenergijskih pripravkov.

C 1.3

Pri bolnikih s hepatiËno encefalopatijo, ki je nastopila med enteralnim hranjenjem, uporabimo pripravke, obogatene z razvejenimi aminokislinami.

A 1.3

PodroËje: jetrna ciroza


C 2.1

Za oceno podhranjenosti uporabimo bioelektriËno impedanco, Ëeprav je njena uporabnost pri bolnikih z ascitesom omejena.

B 2.3

PriporoËeni vnosenergija: 35-40 kcal/kg TT/danbeljakovine: 1,2-1,5 g/kg TT/dan

C 2.3

Vpliv na izidEnteralno hranjenje se priporoËa, ker izboljša prehransko stanje in jetrno funkcijo, zmanjša število zapletov in podaljša preživetje bolnikov z jetrno cirozo.

A 2.4

AplikacijaDodatno enteralno hrano uvedemo, ko bolniki kljub usmerjenim dietetiËnim nasvetom ne morejo zadostiti dnevnim kaloriËnim potrebam z vnosom obiËajne hrane.

A2.2

Pot vnosaHranjenje po sondi ali oralne prehranske dodatke uporabimo, Ëe oralni vnos ni ustrezen - tudi ob obstojeËih varicah požiralnika.

AC

2.32.3

Vstavitev perkutane endoskopske gastrostome zaradi veËjega tveganja zapletov ni indicirana.

C 2.3

Parenteralno hranjenje je indicirano kot dodatek pri neustreznem oralnem ali enteralnem vnosu ali kot popolna parenteralna prehrana pri kontraindikacijah za enteralno hranjenje.

C x

Tip pripravka PriporoËeni so beljakovinski pripravki. C 2.3


C 2.3

Pri bolnikih s hepatiËno encefalopatijo, ki je nastopila med enteralnim hranjenjem, uporabimo pripravke, obogatene z razvejanimi aminokislinami.

A 2.3

PodroËje: presajanje in kirurški posegi


C 3.1

Za oceno podhranjenosti uporabimo bioelektriËno impedanco, Ëeprav je njena uporabnost pri bolnikih z ascitesom omejena.

B 3.1

PriporoËeni vnosenergija: 35-40 kcal/kg TT/dan, beljakovine: 1,2-1,5 g/kg TT/dan

C 3.3

124


Vpliv na izid

PredoperativnoZmanjšanja perioperativne umrljivosti ali števila zapletov zaradi predoperativnega sondnega hranjenja še niso dokazali.

Ker je izid zdravljenja jetrne ciroze boljši ob prehranski terapiji (glej 2.4), ga pri podhranjenih bolnikih z jetrno cirozo indiciramo tudi predoperativno.

C 3.4

Pooperativno

Za jetrne bolnike po presaditvi ali drugem kirurškem posegu je zaradi zmanjšanja perioperativnih zapletov (predvsem okužb) indicirano Ëimprejšnje hranjenje - oralno ali enteralno.

B 3.4

Pot vnosa

Predoperativno Upoštevamo priporoËila za jetrno cirozo.

PooperativnoZa zgodnje hranjenje uporabimo nazogastriËno sondo ali katetrsko jejunostomo.

B 3.3

Parenteralno hranjenje

Parenteralno hranjenje je indicirano pri bolnikih, pri katerih v perioperativnem obdobju obstajajo kontraindikacije za enteralno hranjenje.

C

Kirurgija in presaditev organov4

Tip pripravka

Predoperativno Upoštevajmo priporoËila za jetrno cirozo.

Pooperativno PriporoËeni so beljakovinski pripravki. C 3.3


C 3.3

Pri bolnikih s hepatiËno encefalopatijo, ki je nastopila med enteralnim hranjenjem, uporabimo pripravke, obogatene z razvejenimi aminokislinami.

A 3.3

Komentarji

1. Alkoholni steatohepatitis (ASH)

Žal ni randomiziranih kontroliranih študij, ki bi obravnavale prehransko terapijo pri bolnikih z nealkoholnim steatohepatitisom (NASH). Nealkoholni steatohepatitis je pogosto povezan s Ëezmerno prehranjenostjo in insulinsko rezistenco. Zato priporoËil za ASH ne moremo uporabiti za NASH, Ëeprav je kliniËni potek podoben. Prehranska priporoËila za bolnike z NASH naj bodo usmerjena v osnovno bolezen (metaboliËni sindrom ali drug vzrok).

1.1. Vpliv prehranskega stanja na izid zdravljenja ASH: najboljša in najuporabnejša metoda ocene tega stanja

PrognostiËna vrednost prehranskega stanja pri bolnikih z ASH je bila dokazana (III). Za odkrivanje ogroženih bolnikov imamo na voljo dovolj preprosti metodi, ki ju lahko izvedemo ob bolnikovi postelji: to sta SGA (Subjective Global Assessment) in antropometrija (C).

125


Številne publikacije študije American Veteran Affairs poroËajo o veË zapletih in višji smrtnosti pri podhranjenih bolnikih z ASH (8-10). Za odkrivanje takih bolnikov so uporabili že vrsto metod. PrognostiËno vrednost imata absolutno število CD8+ limfocitov in dinamometrija, ki sta pokazala jasno povezavo med zmanjšanim vnosom obiËajne hrane in višjo smtrnostjo (9).

1.2. Indikacije in kontraindikacije za EP

Dodajanje EP je indicirano, ko bolniki z ASH ne morejo zadostiti dnevnim potrebam po vnosu energije z obiËajno hrano (A) in ko ni kontraindikacij - npr. intestinalna obstrukcija ali ileus, šok ali intestinalna ishemija (C).

PriporoËila so osnovana na šestih študijah (od katerih so bile tri randomizirane), ki so prouËevale EP pri 465 bolnikih z ASH (Ib) (11-13). V študijah American Veteran Affairs so pri ASH primerjali uËinke anabolnih steroidov in placeba ter visokoenergijskih in visokoproteinskih oralnih prehranskih dodatkov, obogatenih z razvejenoverižnimi aminokislinami (RVAK), in nizkoenergijskih beljakovinskih oralnih prehranskih dodatkov. Pokazali so, da lahko vnos poveËamo z oralnimi prehranskimi dodatki in sondnim hranjenjem tudi pri zelo podhranjenih bolnikih z ASH. »eprav ima EP prednost pred PP, velika randomizirana študija, ki bi primerjala obe metodi, še ni bila izvedena. Rezultati teh raziskav kažejo, da dodajanje EP pripomore k ustreznemu vnosu energije in beljakovin brez tveganja zapletov - npr. hepatiËne encefalopatije (Ib).

1.3. Pot vnosa enteralnega hranjenja- Katera formula?- Metoda vnosa?- Odmerek?

PriporoËene so beljakovinske formule (C). Pri bolnikih z ascitesom dajemo prednost koncentriranim formulam zaradi potrebe po omejitvi vnosa tekoËin (C). Formule, obogatene z razvejenoverižnimi aminokislinmi (RVAK), uporabimo pri tistih, pri katerih je med enteralnim hranjenjem nastopila encefalopatija (A). VeËinoma priporoËamo oralne prehranske nadomestke (B). »e bolniki niso zmožni vzdrževati ustreznega oralnega vnosa, je priporoËeno hranjenje po sondi (tudi ob varicah požiralnika) (A).

Parenteralno hranjenje je primerno le, ko drugi naËini niso mogoËi ali so kontraindicirani (C). Postavitev perkutane endoskopske gastrostome (PEG) je povezana z veË zapleti (zaradi ascitesa ali varic) in zato ni priporoËena (C). PriporoËen pa je vnos 35-40 kcal/kg TT/dan in vnos 1,2-1,5 g beljakovin na kilogram telesne teže na dan (C).

Formule, obogatene z RVAK, so uporabljali v študijah ameriških veteranov (American Veteran Affairs) (8-10), v drugih študijah pa so uporabili kazein (12) ali beljakovine z dodatkom RVAK (13). Neposredna primerjava standardnih formul in formul, obogatenih z RVAK, še ni bila narejena, zato splošnih priporoËil glede uporabe slednjih pri ASH še ne moremo dati.

126


PriporoËila glede vnosa energije in hranil so pridobljena in na podlagi rezultatov objavljenih študij (Ib) (8-10, 12, 13). V literaturi ni dokazano, da bi bila vstavitev tanke hranilne sonde pri varicah požiralnika tvegana (13-16). Parenteralno hranjenje uporabimo le, ko drugi naËini niso mogoËi ali kot dodatek enteralnemu hranjenju (8-10).

1.4. Vpliv EP na prehransko stanje, delovanje jeter in prognozo bolnikov z ASH

EP zagotovi ustrezen vnos energije in beljakovin brez poveËanja tveganja za hepatiËno encefalopatijo (Ib). Pri bolnikih z ASH je enako uËinkovita kakor steroidi. Umrljivost je bila v letu po ozdravitvi pri preživelih, ki so bili zdravljeni z EP, nižja.

Vpliva EP na kliniËni potek jetrne bolezni ne moremo zadovoljivo oceniti iz podatkov, ki so na voljo. V randomizirani študiji, nadzorovani s placebom, ni bilo razlike v 28-dnevni smrtnosti med skupino, zdravljeno z EP, in tisto, zdravljeno s steroidi. V slednji je bila umrljivost zaradi okužb v letu po ozdravitvi veËja (Ib). Treba bi bilo prouËiti morebitni sinergizem hkratne uporabe obeh metod zdravljenja.

Pri skupni analizi dveh študij ameriških veteranov (ena randomizirana) je bila umrljivost bistveno nižja v podskupini z moËno podhranjenimi bolniki, pri katerih so ustrezen dnevni vnos dosegli z oralnimi prehranskimi dodatki, obogatenimi z RVAK (9). Ti podatki nakazujejo, da je za pozitivni uËinek zdravljenja z oksandrolonom verjetno nujno potreben ustrezen vnos hranil.

Doslej ni dokazov, da bi EP vplivala na delovanje jeter pri ASH (IIa) (9, 13). Dodatna analiza podatkovne zbirke ameriških veteranov je pokazala, da je bila pri bolnikih, pri katerih je bilo mogoËe encefalopatijo nadzirati s standardnimi prijemi (npr. z laktulozo), omejitev vnosa beljakovin povezana s poslabšanjem te bolezni, ustrezen vnos beljakovin (1 g/kg TT/dan) pa z njenim izboljšanjem (Ib) (15, 17).

2. Jetrna ciroza

2.1. Vpliv prehranskega stanja bolnikov z jetrno cirozo na izid bolezni: najpogosteje uporabljena metoda ocene tega stanja

Podhranjenost neugodno vpliva na prognozo bolnikov z jetrno cirozo (III). Ustrezne metode odkrivanja ogroženih bolnikov so tiste, ki jih lahko izvedemo ob bolnikovi postelji (SGA, antropometrija) (C). Za ovrednotenje podhranjenosti je priporoËena bioelektriËna impendanca (BIA), Ëeprav ima ta metoda pri bolnikih z ascitesom nekaj omejitev (B).

Kar nekaj opisnih študij poroËa o pogostejših zapletih in višji stopnji umrljivosti pri bolnikih z jetrno cirozo, ki so podhranjeni. Prav tako je pri teh bolnikih veËja smrtnost po presaditvi jeter (18-27).

Za ugotavljanje podhranjenosti ob bolnikovi postelji so najustreznejše metode subjektivna globalna ocena (SGA, Subjective Global Assessment), dinamometrija stiska roke ali antropometrija. Sistemi sestavljenega tipa toËkovanja v študijah

127


niso imeli prednosti (29). NatanËna kvantitativna ocena prehranskega stanja je pri preobremenitvi s tekoËino in moteni sintezi beljakovin zaradi motenega jetrnega delovanja težavna. Zato bi bile za natanËnejšo analizo telesne sestave potrebne posebne metode, kakršne so dvojna rentgenska absorpciometrija kosti (DEXA), merjenje celotnega telesnega kalija, izotopne dilucijske metode ipd., a so veËinoma nedostopne (29). Za natanËnejšo oceno telesne sestave ob bolniški postelji je najprimernejša BIA, Ëeprav je njena uporabnost pri bolnikih z ascitesom omejena (31-35).


Dodatna EP je indicirana, ko bolniki z jetrno cirozo z obiËajno hrano kljub individualiziranemu dietetiËnemu svetovanju ne morejo pokriti dnevnih potreb po energiji in beljakovinah (A).

PriporoËeni vnos pri bolnikih z jetrno cirozo je 35-40 kcal/kg TT/dan in 1,2-1,5 g beljakovin/kg TT/dan (25). »e oralni vnos kljub dietetiËnim nasvetom ni zadosten, moramo uvesti oralne prehranske dodatke ali sondno hranjenje. Pri hudo podhranjenih bolnikih z napredovalo jetrno cirozo je poleg neomejene koliËine obiËajne hrane koristno dodatno enteralno hranjenje (14, 15) (Ib). Tisti z manj napredovalo jetrno cirozo in hranjeni z oralnimi prehranskimi dodatki niso imeli prednosti v primerjavi z onimi, ki so bili deležni hranjenja in prehranskega svetovanja (Ib) (36). Ko se odloËamo za pot hranjenja pri bolnikih z napredovalo encefalopatijo, moramo primerjati tveganje zaradi možne aspiracije med sondnim hranjenjem s tveganjem zaradi možnih zapletov pri parenteralnem hranjenju in se odloËiti za manj tvegano metodo za vsakega posameznika.

2.3. NaËin vnosa EP

PriporoËene so beljakovinske formule (C). Pri bolnikih z ascitesom dajemo prednost koncentriranim formulam zaradi potrebe po omejitvi vnosa tekoËin (C). Formule, obogatene z razvejenoverižnimi aminokislinami, uporabimo pri bolnikih, pri katerih je med enteralnim hranjenjem nastopila encefalopatija (A).

Oralno dodajanje RVAK lahko izboljša potek zdravljenja napredovale jetrne ciroze (B). »e bolniki niso zmožni ustreznega oralnega vnosa, se priporoËajo oralni prehranski dodatki (C) ali sondno hranjenje (A), slednje kljub varicam požiralnika.

Vstavitev perkutane endoskopske gastrostome je pri bolnikih z jetrno cirozo povezana z nekaj zapleti (zaradi ascitesa ali varic) in zato ni priporoËljiva (C).

PriporoËeni dnevni vnos energije je 35-40 kcal/kg TT/dan in beljakovin 1,2-1,5 g/kg TT (C).

Dostopni podatki kažejo, da bi moral biti naš prvi cilj zagotavljanje koliËinsko ustreznega vnosa hranil (7, 12, 14, 15, 36-38). Do nedavnega ni bilo jasno, ali ima formula z RVAK kaj prednosti v primerjavi s proteinsko formulo, saj so bile raziskave izvedene v izbrani skupini bolnikov, ki niso prenesli proteinov zaradi encefalopatije (39). Izsledki starejše nenadzorovane študije ter dveh nedavnih

128


randomiziranih študij na 174 in 646 bolnikih kažejo, da dolgotrajno (12- in 24-meseËno) oralno nadomešËanje z granulatom RVAK upoËasni napredovanje jetrne odpovedi in podaljša preživetje brez neželenih posledic (40-42) (Ib).

Glede metode prehranskega ukrepanja sta prehransko svetovanje samo ali kombinacija z oralnimi prehranskimi dodatki navadno uspešna (10, 12, 36, 38). »e ne uspemo zadostiti potrebam, je priporoËeno sondno hranjenje (14, 15, 37). Podatki iz literature ne kažejo, da bi bilo med vstavitvijo nazogastriËne sonde ob varicah požiralnika poveËano tveganje gastrointestinalne krvavitve (14-18) (Ib). Ascites, motnje strjevanja krvi in portosistemske kolaterale zaradi portalne hipertenzije so kontraindikacije za vstavitev perkutane endoskopske gastrostome (42).

Podatki o energijskih in beljakovinskih potrebah bolnikov z jetrno cirozo so osnovani na prouËevanju beljakovinskih potreb ter koliËini energijskih hranil in beljakovin, ki so jih ti bolniki prejemali v študijah (10, 12-25, 37, 38, 44). Nedavno objavljena randomizirana študija je dokazala, da je pri bolnikih z epizodiËno encefalopatijo vnos do 1,2 g beljakovin na dan varen in da omejitev vnosa beljakovin med poslabšanjem encefalopatije nima prednosti (Ib) (46).

2.4. Vpliv EP na prehransko stanje, delovanje jeter in prognozo jetrne ciroze

EP izboljša stanje prehranjenosti in jetrno delovanje, zmanjša število zapletov in podaljša preživetje pri bolnikih z jetrno cirozo, zato je priporoËena (A).

Navedene ugotovitve so osnovane na izsledkih petih randomiziranih študij na 245 bolnikih (12, 14, 15, 36, 38) (Ib), poveËini z jetrno cirozo etiliËne geneze. V posameznih študijah na majhnih vzorcih so dokazali, da se pri bolnikih z jetrno cirozo po EP izboljšajo jetrno delovanje, stanje prehranjenosti in preživetje (Ib) (14, 15, 36). Znižanje umrljivosti je bilo še posebno oËitno pri primerjavi kontrolne skupine z nizkim vnosom beljakovin z obiËajno hrano in intervencijske skupine z visokim vnosom beljakovin (44). Po uspešnem zdravljenju portalne hipertenzije s TIPS (transjugularni intrahepatiËni portosistemski stent-šant) so lahko bolniki z obiËajno hrano izboljšali telesno sestavo (36, 47).

3. Presaditev organov in kirurgija

Glej tudi Kirurgija in presaditev organov.

3.1. Vpliv stanja prehranjenosti na izid zdravljenja: najboljša metoda ocene stanja prehranjenosti

PrognostiËna vrednost predoperativnega stanja prehranjenosti je bila pri jetrni presaditvi dokazana (Ib). Podhranjenost neugodno vpliva na prognozo bolnikov z jetrno cirozo (III). Ustrezne metode odkrivanja ogroženih bolnikov so tiste, ki jih lahko izvedemo ob bolnikovi postelji (SGA, antropometrija) (C). Za ovrednotenje podhranjenosti je priporoËena bioelektriËna impendanca (BIA), Ëeprav ima ta metoda pri bolnikih z ascitesom nekaj omejitev (B).

129


Razen podatkov za bolnike s kroniËno jetrno boleznijo (KJB), ki so imeli ortotopno transplantacijo jeter (OTJ), je podatkov o drugih kirurških bolnikih s kroniËno jetrno boleznijo malo. V nekaj opisnih študijah sta število zapletov in umrljivost po OTJ zaradi kroniËne konËne jetrne odpovedi veËja pri tistih, ki so bili pred operacijo podhranjeni (18-20, 24-26, 48). Podhranjeni bolniki z jetrno cirozo imajo poveËano tveganje za pooperativne zaplete, vkljuËno z veËjo umrljivostjo po kirurških posegih v trebuhu (49). Za odkrivanje podhranjenosti imamo na izbiro dovolj preprostih metod, ki jih izvedemo ob bolniški postelji (glej 2.1).


Predoperativno: veljajo priporoËila kakor pri jetrni cirozi.Pooperativno: po OTJ bi morali obiËajno hranjenje in/ali EP zaËeti v 12-24 urah (B).Po drugih kirurških posegih bi morali bolniki z jetrno cirozo zaËeti že zgodaj uživati obiËajno hrano ali EP kakor drugi bolniki (B). Pooperativno hranjenje daje boljše rezultate kakor zgolj infuzija elektrolitov in tekoËine (Ib).Za darovalce organov ni posebnih priporoËil glede optimizacije delovanja darovanih organov.

Predoperativno»eprav je bil prognostiËni pomen podhranjenosti pri bolnikih, kandidatih za OTJ, dokazan, ni bilo potrjeno, da bi predoperativni prehranski ukrep izboljšal doseganje kliniËno pomembnih ciljev. Bolniki z manj napredovalo, pretežno holestatiËno jetrno cirozo, hranjeni z oralnimi prehranskimi dodatki, nimajo prednosti pred obiËajno hranjenimi bolniki s prehranskih svetovanjem (36) (Ib).

Pooperativni bolnikiPooperativno hranjenje je pri prejemnikih organov glede trajanja umetne ventilacije in trajanja bivanja v intenzivni enoti boljše kakor le infuzija elektrolitov in tekoËin (Ib) (51). Bolniki z jetrno cirozo imajo po trebušnih kirurških posegih manj zapletov in boljšo dušikovo bilanco, Ëe poleg tekoËin in elektrolitov prejmejo prehransko podporo (53-55) (Ib). Verjetno daje EP v zgodnjem pooperativnem obdobju še boljše rezultate, vendar študije, ki bi primerjale dva razliËna režima hranjenja pri teh bolnikih, doslej še niso bile opravljene. Podatki kažejo, da bi EP v kombinaciji s PP lahko izboljšala Ërevesno prepustnost v primerjavi s samo PP ali brez hranjenja (Ib) (55).

ZamašËenost jeter je dejavnik tveganja za primarno odpoved presadka. Podatkov o vplivu prehranske obravnave na darovane organe ni.

3.3. NaËin vnosa

Predoperativni bolniki: veljajo priporoËila kakor pri jetrni cirozi.

Pooperativni bolniki: priporoËene so beljakovinske formule (C). Pri bolnikih z ascitesom dajemo zaradi potrebe po omejitvi vnosa tekoËin prednost koncentriranim formulam (C). Formule, obogatene z razvejenoverižnimi

130


aminokislinami, uporabimo pri bolnikih, pri katerih je med enteralnim hranjenjem nastopila encefalopatija (A). Za zgodnje pooperativno hranjenje priporoËamo uporabo NGS ali katetrske jejunostome kakor pri vseh bolnikih brez jetrne bolezni (B) (glej Kirurgija in presaditev organov.)

PriporoËeni dnevni vnos energije je 35-40 kcal/kg TT/dan in beljakovin 1,2-1,5 g/kg TT (C).

3.4. Vpliv EP na stanje prehranjenosti, jetrno delovanje in prognozo

Predoperativno

Zmanjšanje perioperativne umrljivosti in števila zapletov zaradi uporabe oralnih prehranskih dodatkov ali sondnega hranjenja ni bilo dokazano. Vendar trditev glede prehrane pri bolnikih z jetrno cirozo (glej 2.4) podpira priporoËilo prehranskega zdravljenja pri podhranjenih bolnikih z jetrno boleznijo.

Pooperativni bolniki

Da bi zmanjšali število perioperativnih zapletov, predvsem okužb, je priporoËeno zgodnje obiËajno hranjenje ali EP (B).

Predoperativno

Oralni prehranski dodatki izboljšajo antropometrijo in mišiËno delovanje, ne pa preživetja bolnikov po presaditvi, Ëe jih primerjamo z obiËajno hranjenimi bolniki s prehranskim svetovanjem. Ker je v obeh primerih vnos podoben, sta oba režima enako uËinkovita. Kontrolne skupine v omenjeni študiji zaradi etiËnih razlogov ni bilo (36).

Pooperativno

Bolniki po presaditvi, ki so 12 ur po posegu prejeli zgodnjo EP, so imeli manj virusnih okužb in boljšo dušikovo bilanco (Ib) (45). Enteralna prehrana v primerjavi s parenteralno zmanjša število zapletov in stroške pri bolnikih po presaditvi (Ib) (58).

4. Fulminantna jetrna odpoved

Nezdravljena fulminantna jetrna odpoved vodi v smrt v nekaj dneh. Nujno je uravnoteženje presnove in je v tej fazi pomembnejše od prehranskega zdravljenja, usmerjenega v zadostitev dnevnih prehranskih potreb. Hipoglikemija je pogosta, potrebna je posebna obravnava (C).

Bolniki z akutno jetrno odpovedjo naj dobijo EP po nazoduodenalni sondi (C). PriporoËil za formule, znaËilnih za bolezen, ni mogoËe dati (C).

PriporoËena koliËina enteralne formule je enaka kakor pri drugih kritiËno bolnih (glej priporoËila Intenzivno zdravljenje) (III). Zaradi hude jetrne odpovedi je treba spremljati raven glukoze, laktata, trigliceridov in amonijaka, saj so nadomestni kazalniki porabe substratov (C).

131


Literatura1. Patek A J Jr, Post J. Treatment of cirrhosis of the liver by a nutritious diet and supplements rich in vitamin

B complex. J Clin Invest 1941; 20:481-5052. Child C G, Turcotte J G. Surgery and portal hypertension. In: Child C G, ed. The Liver and Portal Hypertension.

Philadelphia: Saunders, 1964:50-513. Mendenhall C L, Anderson S, Weesner R E, Goldberg S J, Crolic K A. Protein calorie malnutrition associated

with alcoholic hepatitis. Am J Med 1984; 76:211-2214. Lautz H U, Selberg O, Ktrber J, Btirger M, Müller M J. Protein calorie malnutrition in liver cirrhosis. Clin

Invest 1992, 70:478.4865. Italian Multicentre Cooperative Project on nutrition in liver cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J

Hepatol 1994; 21:317-3256. Crawford D H G, Shepherd R W, Halliday J Wet al. Body composition in nonalcoholic cirrhosis: the effect of

disease etiology and severity on nutritional compartment. Gastroenterology 1994; 106:1611-16177. Merli M, Riggio O, Dally L, P I N C. What is the impact of malnutrition on survival in liver cirrhosis.

Hepatology 1996; 23:1041-10468. Mendenhall CL, Tosch T, Weesner RE, et al. VA cooperative study on alcoholic hepatitis. II: prognostic

significance of protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1986;43:213-8.9. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, et al. A study of oral nutritional support with oxandrolone in

malnourished patients with alcoholic hepatitis: results of a department of veterans affairs cooperative study. Hepatology 1993; 17:564-76.

10. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, et al. Protein energy malnutrition in severe alcoholic hepatitis: diagnosis and response to treatment. The VA Cooperative Study Group #275. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:258-65.

11. Calvey H, Davis M, Williams R. Controlled trial of nutritional supplementation, with and without branched chain amino acid enrichment, in treatment of acute alcoholic hepatitis. J Hepatol 1985;1:141-51.

12. Bunout D, Aicardi V, Hirsch S, et al. Nutritional support in hospitalized patients with alcoholic liver disease. Eur J Clin Nutr 1989;43:615-21.

13. Cabré, E, Rodriguez-Iglesias, Caballeria J, et al. Short- and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: a multicenter randomized trial. Hepatology 2000;32:36-42.

14. Cabré, E, González-Huix F, Abad A, et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics: a randomized controlled trial. Gastroenterology 1990;98:715-98720.

15. Kearns PJ, Young H, Garcia G, et al. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology 1992;102:200-5.

16. DeLedinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A randomized controlled study. Dig Dis Sci 1997;42:536-41.

17. Morgan TR, Moritz TE, Mendenhall CL, Haas R. Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis. VA Cooperative Study Group #275. J Am Coll Nutr 1995;14:152-8.

18. Moukarzel AA, Najm I, Vargas J, McDiarmid SV, Busuttil RW, Ament ME. Effect of nutritional status on outcome of orthotopic liver transplantation in pediatric patients. Transplant Proc 1990;22:1560-3.

19. Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, Ghent CN. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients. Transplantation 1994;57:469-72.

20. Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transplant Int 1997;10:369-74.

21. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr 1996; 63:602-9.

22. Alberino F, Gatta A, Amodio P, et al. Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis. Nutrition 2001;17: 445-50.

23. Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis? PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology 1996;23:1041-6.

24. Selberg O, Bottcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Muller MJ. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997;25:652-7.

25. Harrison J, McKiernan J, Neuberger J. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transplant Int 1997;10:369-74.

26. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, et al. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation 2000;70:1347-52.

27. Selberg O, Bottcher J, Pirlich M, Henkel E, Manns MP, Muller MJ. Clinical significance and correlates of whole body potassium status in patients with liver cirrhosis. Hepatol Res 1999;1999:36-48.

28. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha TM, et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transplant 2000;6:575-81.

29. Plauth M, Merli M, Kondrup J, Ferenci P, Weimann A, Muller MJ. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997;16:43-55.

132


30. Prijatmoko D, Strauss BJ, Lambert JR, et al. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: role of body composition analysis. Gastroenterology 1993;105:1839-45.

31. Pirlich M, Selberg O, Boker K, Schwarze M, Muller MJ. The creatinine approach to estimate skeletal muscle mass in patients with cirrhosis. Hepatology 1996;24:1422-7.

32. Pirlich M, Schutz T, Spachos T, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology 2000;32:1208-15.

33. Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol 2002;86:509-16.

34. Guglielmi FW, Contento F, Laddaga L, Panella C, Francavilla A. Bioelectric impedance analysis: experience with male patients with cirrhosis. Hepatology 1991;13:892-5.

35. Panella C, Guglielmi FW, Mastronuzzi T, Francavilla A. Whole-body and segmental bioelectrical parameters in chronic liver disease: effect of gender and disease stages. Hepatology 1995;21:352-8.

36. Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Transplantation 2000;69:1364-9.

37. Smith J, Horowitz J, Henderson JM, Heymsfield S. Enteral hyperalimentation in undernourished patients with cirrhosis and ascites. Am J Clin Nutr 1982;35:56-72.

38. Hirsch S, Bunout D et al. Controlled trial on nutrition supplementation in outpatients with symptomatic alcoholic cirrhosis. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:119-24.

39. Horst D, Grace ND, Conn HO, et al. Comparison of dietary protein with an oral, branched chain-enriched amino acid supplement in chronic portal-systemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Hepatology 1984;4:279-87.

40. Yoshida T, Muto Y, Moriwaki H, Yamato M. Effect of long-term oral supplementation with branched-chain amino acid granules on the prognosis of liver cirrhosis. Gastroenterol Japan 1989;24:692-8.

41. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, The Italian BCAA Study Group, et al. Nutritional supplementation with branchedchain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology 2003;124:1792-801.

42. Muto Y, Sato S, Watanabe A, for the LOTUS group, et al. Effects of oral branched chain amino acid granules on event free survival in patients with liver cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:705-13.

43. Löser C, Folsch UR. [Guidelines for treatment with percutaneous endoscopic gastrostomy. German Society of Digestive and Metabolic Diseases]. Z Gastroenterol 1996; 34:404-8.

44. Kondrup J, Muller MJ. Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease. J Hepatol 1997;27:239-47.

45. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M, et al. Normal protein for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized trial. J Hepatol 2004;41:38-43.

46. Allard JP, Chau J, Sandokji K, Blendis LM, Wong F. Effects of ascites resolution after successful TIPS on nutrition in cirrhotic patients with refractory ascites. Am J Gastroenterol 2001;96:2442-7.

47. Plauth M, Schütz T, Buckendahl DP, et al. Weight gain after TIPS is associated with improvement in body composition in malnourished patients with cirrhosis and hypermetabolism. J Hepatol 2004;40:228-33.

48. Muller MJ, Lautz HU, Plogmann B, Burger M, Korber J, Schmidt FW. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: the impact of cause, clinical staging and nutritional state. Hepatology 1992;15:782-94.

49. Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk Jr HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984;199:648-55.

50. Muller MJ, Loyal S, Schwarze M, Lobers J, Selberg O, Ringe B. Resting energy expenditure and nutritional state in patients with liver cirrhosis before and after liver transplantation. Clin Nutr 1994;13:145-52.

51. Reilly J, Mehta R, Teperman L, et al. Nutritional support after liver transplantation: a randomized prospective study. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:386-91.

52. Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, et al. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:437-43.

53. Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994;331:1547-52.

54. Kanematsu T, Koyanagi N, Matsumata T, Kitano S, Takenaka K, Sugimachi K. Lack of preventive effect of branched-chain amino acid solution on postoperative hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a randomized, prospective trial. Surgery 1988;104:482-8.

55. Hu Q-G, Zheng G-C. The influence of enteral nutrition in postoperative patients with poor liver function. World J Gastroenterol 2003;9:843-6.

56. Chin SE, Shepherd RW, Thomas BJ, et al. Nutritional support in children with end-stage liver disease: a randomized crossover trial of a branched-chain amino acid supplement. Am J Clin Nutr 1992;56:158-63.

57. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002;74:123-7.

58. Wicks C, Somasundaram S, Bjarnason I, et al. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition after liver transplantation. Lancet 1994;344:837-40.

133


SLADKORNA BOLEZENasist. dr. Jelka Zaletel Vrtovec, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljana

Povzetek

Prehranska priporoËila za bolnike s sladkorno boleznijo so danes enaka, kakor so priporoËila za zdravo prehrano. Svetovana prehrana je del zdravega življenjskega sloga, katerega cilj je vzdrževati normalne vrednosti krvne glukoze in lipidov ter krvnega tlaka ter prepreËiti ali odložiti pojav poznih zapletov sladkorne bolezni. Posebno pomembno je vzdrževanje normalne telesne teže. Svetovanje je usklajeno s posameznikovimi potrebami ter osebnimi in kulturnimi znaËilnostmi. Stremimo k ohranjanju zadovoljstva pri prehranjevanju in omejimo vnos nekaterih hranil le, Ëe je to podprto z znanstvenimi dokazi.

PriporoËila


Tekst

Prehransko presejanje in usmerjena prehranska obravnava


Prehransko presejanje bolnikov s sladkorno boleznijo se ne razlikuje od prehranskega presejanja drugih bolnikov.

E


Usmerjena prehranska obravnava bolnikov s sladkorno boleznijo se ne razlikuje od take obravnave drugih bolnikov. Kadar razliËna bolezenska stanja zahtevajo razliËna prehranska priporoËila, svetujemo oblikovanje celostne prehranske obravnave.

E

E1

Prehransko ukrepanje

»ezmerna telesna masa in debelost

»ezmerno težkim in debelim bolnikom priporoËamo zmerno in dolgoroËno zmanjšanje telesne mase za vsaj 5-7 % zaËetne telesne mase zaradi ugodnih presnovnih uËinkov.

A1,2

Zmanjšanje telesne mase želimo doseËi predvsem z uvedbo zdravega življenjskega sloga: zmanjšan energijski vnos (za 500 do 1000 kilokalorij manj, kakor je potrebno za vzdrževanje telesne mase) in zmanjšan vnos mašËob (30 % celokupne energije). Po odpustu iz bolnišnice je potrebna redna telesna dejavnost in redni stiki z zdravstvenim timom.

A1, 2

Tudi v obdobju zniževanja telesne mase je priporoËeni dnevni vnos ogljikovih hidratov najmanj 130 g na dan.

B1

Ogljikovi hidrati PriporoËeni dnevni vnos ogljikovih hidratov je najmanj 130 g na dan.

E1

PriporoËeni so ogljikovi hidrati iz sadja, zelenjave, izdelkov iz celega zrna, stroËnic ter mleka in mleËnih izdelkov z manj mašËob.

B1, 2

134


Upoštevanje koliËine zaužitih ogljikovih hidratov je kljuËnega pomena za doseganje ciljne glikemije.

A1

Upoštevanje glikemiËnega indeksa in glikemiËnega bremena je lahko v dodatno pomoË pri doseganju ciljne glikemije.

B1 1

Jedi s saharozo niso izrecno prepovedane. A1, 2

Kadar obrok vsebuje saharozo, jo je treba upoštevati pri oceni koliËine zaužitih ogljikovih hidratov in je zato treba prilagoditi odmerek insulina oziroma drugih antihiperglikemiËnih zdravil. Pomembno je upoštevati tudi energijsko vrednost saharoze.

A1

Dnevna koliËina saharoze naj ne preseže 10 % dnevnega energijskega vnosa.

E2

PriporoËeni vnos vlaknin je 14 g/1000 kcal dnevne energijske vrednosti.

B1

Umetna sladila in polioli s sladkim okusom se lahko uporabljajo v koliËini, ki ni veËja od priporoËene.

A1

MašËobe Vnos nasiËenih mašËobnih kislin omejimo na < 7 % dnevnega energijskega vnosa.

A1

Vnos trans mašËob omejimo na minimum. E1

Vnos holesterola omejimo na < 200 mg na dan. E1

Uživanje rib priporoËamo vsaj dvakrat na teden. B1

Beljakovine PriporoËamo obiËajni vnos beljakovin (15-20 % energijskega vnosa), Ëe je delovanje ledvic normalno.

E1

Beljakovin ne smemo uporabljati za zdravljenje hipoglikemije ali za prepreËevanje noËnih hipoglikemij.

A1

Prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin (nad 20 %) kot naËin za znižanje telesne mase ni priporoËljiva.

E1

Vitamini in minerali

Dodajanje vitaminov in mineralov ni potrebno. A1

Mera za uËinkovitost prehranskih priporoËil

Z merjenjem koncentracije glukoze v krvi ugotovimo, ali bomo s prehranskimi in drugimi priporoËili zdravega življenjskega sloga dosegli ciljno glikemijo ali je morda potrebna uvedba zdravil.

E1

Zdravljenje z insulinom

Zdravljenje z insulinom mora biti usklajeno s prehrano in telesno dejavnostjo.

E1

Ob zdravljenju s kratko delujoËimi insulini z injekcijami ali insulinsko Ërpalko je odmerek insulina prilagojen koliËini ogljikovih hidratov v obroku.

A1

Zdravljenje s fiksnimi kombinacijami insulinov zahteva ustrezno Ëasovno razporejene obroke, ki morajo vsebovati predvidljivo ter vsak dan enako koliËino ogljikovih hidratov za posamezni obrok.

C1

Pred naËrtovano telesno dejavnostjo se odmerek insulina prilagodi. Ob nenaËrtovani telesni dejavnosti je praviloma potreben dodaten ogljikohidratni obrok, odvisno od njene intenzivnosti in trajanja.

E1

135


NoseËnost in laktacija

PriporoËamo primeren energijski vnos, ki omogoËa ustrezen porast telesne mase. Pri Ëezmerni telesni masi in debelosti je morda primerno zmerno znižanje energijskega vnosa in vnosa ogljikovih hidratov.

E1

Izogniti se je treba ketonemiji zaradi stradanja ali nezadostne insulinemije.

C1

Ketoni v urinu so pokazatelj nezadostnega energijskega vnosa ali neprimerne razporeditve obrokov ali nezadostne insulinemije. DoloËamo jih najmanj na tešËe in pred veËerjo. Cilj je odpraviti ketonurijo. Upoštevati je treba tudi druge možne vzroke za ketonurijo, kakršna je npr. hipoglikemija.

E

Med noseËnostno sladkorno boleznijo priporoËamo prehrano, ki omogoËa primeren porast telesne mase, normoglikemijo in prepreËitev ketonurije.

E1

Starejši Starejšim debelim bolnikom svetujemo zmerno znižanje energijskega vnosa in veË gibanja.

E1

Posebne indikacije

KroniËna ledviËna bolezen

Prehranska priporoËila za zmanjševanje srËno-žilnega tveganja ugodno vplivajo na vse mikrovaskularne zaplete.

C1

Pri nižjih stopnjah kroniËne ledviËne bolezni priporoËamo 0,8 do 1,0 grama beljakovin na kilogram telesne mase na dan ob hkratni skrbi za dobro prehransko stanje.

B1

Pri višjih stopnjah kroniËne ledviËne bolezni priporoËamo 0,8 grama beljakovin na kilogram telesne mase na dan ob hkratni skrbi za dobro prehransko stanje.

B1

SrËno-žilno tveganje

Cilj je doseËi glikiran hemoglobin HbA1c, ki bo Ëim bližje normalnim vrednostim ob hkratni sprejemljivi pojavnosti hipoglikemij.

B1

Sadje, zelenjava, izdelki iz celega zrna in oreški znižajo srËno-žilno tveganje.

C1

Dnevni vnos pod 2 grama natrija omili znake simptomatskega srËnega popušËanja.

C1

Vnos natrija pod 2,3 grama na dan, sadje ter mleko in mleËni izdelki z nizko vsebnostjo mašËob znižujejo krvni tlak.

A1

Zmerno zmanjšanje telesne mase praviloma ugodno vpliva na krvni tlak.

C1

Hipoglikemija Ob hipoglikemiji brez motenj zavesti in brez motenj požiranja svetujemo zaužitje 15-20 g glukoze ali drugih ogljikovih hidratov, ki vsebujejo glukozo.

A1

Ugoden uËinek mora biti opazen v 10 do 20 minutah. Kadar ugodnega uËinka ni, je treba izmeriti krvni sladkor. V vsakem primeru je potrebna meritev glukoze v krvi Ëez približno 60 minut, ker se hipoglikemija lahko ponovi. Presodite, ali so potrebni nadaljnji ukrepi.

B1

136


A: Ukrepi, specifiËni za bolnišnice


Prehranska obravnava hospitaliziranega bolnika mora upoštevati razliËna bolezenska stanja, zato priporoËamo oblikovanje celostne prehranske obravnave. Kadar so posebna prehranska navodila potrebna tudi po odpustu iz bolnišnice, bolnik oziroma svojci potrebujejo ustrezno prehransko izobraževanje. Odpust mora biti naËrtovan pravoËasno, da se naËrt zdravljenja sladkorne bolezni lahko prilagodi prehranskim priporoËilom.

E1

Vnos energije, ogljikovih hidratov

PriporoËeni dnevni energijski vnos je veËinoma od 25 do 35 kcal/kg telesne teže. VeËji energijski vnos odsvetujemo.

E1

Nujne so pogoste meritve glikemije. Zagotovljen mora biti primeren vnos tekoËine in ogljikovih hidratov.

B1

Ketoni v urinu so kazalnik nezadostnega energijskega vnosa, ali neprimerne razporeditve obrokov, ali nezadostne insulinemije.

E

Dnevni vnos 150 do 200 g ogljikovih hidratov prepreËi ketonemijo zaradi stradanja.

E1

NaËrtovanje obrokov

Obroki morajo biti naËrtovani tako, da je koliËina ogljikovih hidratov pri posameznem obroku predvidljiva in za posamezni obrok od dne do dne stalna.

E1

Posebna indikacija

Katabolno stanje

PriporoËeni vnos beljakovin v katabolnem stanju je 1 do 1,5 g na kilogram telesne teže na dan, Ëe je delovanje ledvic in jeter normalno.

E3


Hranjenje praviloma poteka prek ust. Kadar tak vnos ni zadosten ali je zaradi zdravstvenih težav prepovedan, je potrebna enteralna ali parenteralna prehrana.

E3

Kadar je prehrana tekoËa, mora vsebovati najmanj 200 g ogljikovih hidratov na dan, razdeljenih na enako koliËino v petih obrokih. TekoËa prehrana mora vsebovati tudi sladkorje, ki so nujni za zagotavljanje energijskega vnosa in za ustrezen vnos ogljikovih hidratov.

E3

Za hranjenje po sondi lahko uporabljamo standardne pripravke, ki vsebujejo 50 % ogljikovih hidratov, ali pripravke z manjšo vsebnostjo ogljikovih hidratov (33-40 %).

E3

Pooperativno Po kirurških posegih naj se vnos hrane zaËne Ëim prej. Prehod od tekoËe k Ëvrsti hrani naj bo tako hiter, kolikor je le mogoËe.

E3

B: Ukrepi, specifiËni za zdravstvene ustanove za dolgotrajno obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo

Splošno PriporoËamo integracijo prehranskih priporoËil v celokupno obravnavo bolnika.

E1

Podhranjenost je pogosta pri starejših bolnikih, ki živijo v negovalnih zdravstvenih ustanovah, zato je potrebna previdnost pri uvajanju prehranskih ukrepov za znižanje telesne mase.

B1

137


Starejšim bolnikom svetujemo zdravo prehrano brez dodatnih prehranskih omejitev. PriporoËamo tudi ustrezno Ëasovno razporeditev obrokov, ki morajo vsebovati predvidljivo in za posamezni obrok od dne do dne stalno koliËino ogljikovih hidratov.

C1

Omejitev vnosa koncentriranih sladkorjev ni potrebna, upoštevaje naËela zdrave prehrane in posameznikove želje. Prednost hrane brez dodanega sladkorja ni dokazana.

E1

Komentarji

GlikemiËni indeks in glikemiËno breme

Upoštevanje glikemiËnega indeksa in glikemiËnega bremena je lahko v dodatno pomoË pri doseganju ciljne glikemije. GlikemiËni indeks doloËimo tako, da po obroku, ki vsebuje 50 gramov izbranih ogljikovih hidratov, spremljamo porast glukoze v krvi in vrednosti beležimo dve uri. Porast glukoze v Ëasu izrazimo kot površino pod krivuljo. GlikemiËni indeks je razmerje med to površino in površino krivulje porasta glukoze v krvi po zaužitju 50 g glukoze ali belega kruha, pri Ëemer sta obe meritvi napravljeni pri isti osebi. GlikemiËni indeks praviloma izmerimo za posamezne vrste ogljikovih hidratov, lahko pa tudi za hranila iz drugih skupin makronutrientov. GlikemiËno breme se nanaša na hrano ali obrok v celoti in se izraËuna tako, da pomnožimo glikemiËni indeks sestavin hrane s koliËino posamezne sestavine hrane (upoštevaje vse sestavine hrane oziroma obroka) in zmnožke seštejemo. KoliËina ogljikovih hidratov je najpomembnejša lastnost obroka, ki vpliva na glikemiËno breme. Poleg tega na porast glukoze po obroku vplivajo še druge lastnosti obroka, kakršne so delež mašËob in beljakovin, razmerje amiloze proti amilopektinu v škrobu, naËin kuhanja, Ëas, temperatura in vlažnost med pripravo hrane, zrelost in stopnja predelave ogljikovih hidratov. Pomembna je tudi koncentracija glukoze v krvi pred obrokom, koncentracija insulina med obrokom in stopnja insulinske rezistence.

Literatura1. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes

Care 2007; 30: S48-65.2. Mann, J. I., De Leeue, I., Hermansen, K., et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and

prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-94.3. American Diabetes Association. Translation of the Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care

Institutions. Diabetes Care 2003; S70-2.

PriporoËeno branje1. American Diabetes Association. Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes

Care 2004; 27: S55-7.2. American Diabetes Association. Evidence-based Nutrition Principles and Recommendations for the

Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care 2003; 26: S51-61.3. American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care

2004; 27: S36-46.

138


4. American Diabetes Association. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-91.

5. The ACE/ADA Task Force on Inpatients Diabetes. American College of Endocrinology and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic Control. A call to action. Diabetes Care 2006; 29: 1955-62.

6. Ryden, L., Standl, E., Bartnik, M., et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: Full text. ESC and EASD Guidelines. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehl260.

139


METABOLI»NI SINDROM

MetaboliËni sindrom je skupek kliniËnih in laboratorijskih lastnosti (glej Komentar 1). OznaËuje bolnike s poveËanim tveganjem za aterosklerotiËne srËno-žilne dogodke in sladkorno bolezen tipa 2.

PriporoËila


Tekst

Prehransko presejanje in usmerjena prehranska obravnava


Prehransko presejanje bolnikov z metaboliËnim sindromom se ne razlikuje od prehranskega presejanja drugih bolnikov.

E


Usmerjena prehranska obravnava bolnikov z metaboliËnim sindromom se ne razlikuje od take obravnave drugih bolnikov. Kadar razliËna bolezenska stanja zahtevajo razliËna prehranska priporoËila, svetujemo oblikovanje celostne prehranske obravnave.

E

Prehransko svetovanje

Svetovanje glede prehrane je usmerjeno glede na telesno težo, koncentracijo lipidov in glukoze v krvi ter glede na krvni tlak.

E1

Indikacije PrepreËevanje sladkorne bolezni tipa 2

Splošno Bolnikom svetujemo zdrav življenjski slog: vzdrževanje enake telesne mase oziroma pri Ëezmerno težkih in debelih bolnikih zmerno in dolgoroËno zmanjšanje za 7 % zaËetne telesne mase, pri vseh bolnikih pa redno gibanje (150 minut na teden) in zmanjšan vnos mašËob.

A2

MašËobe PriporoËeni vnos mašËob je pod 30 % dnevnega energijskega vnosa in nasiËenih mašËob pod 10 % dnevnega energijskega vnosa.

A3

Prehranske vlaknine

PriporoËeni vnos vlaknin je enak, kakor velja v priporoËilih za zdravo prehrano: vsaj 14-15 g/1000 kcal dnevnega energijskega vnosa; polovico dnevnega vnosa žitnih izdelkov naj bo takih iz celega zrna.

B2, 3

Hrana z nizkim glikemiËnim indeksom je primerna, Ëe vsebuje hkrati veliko vlaknin in drugih pomembnih hranil.

E2 2

Mladi Navedena priporoËila uporabljamo tudi za prepreËevanje sladkorne bolezni tipa 2 pri mladih, Ëe je zadošËeno prehranskim potrebam za normalno rast in razvoj.

E2

PrepreËevanje srËno-žilnih bolezni

Energijski vnos

Dnevni energijski vnos naj bo prilagojen stopnji telesne dejavnosti tako, da se vzdržuje zdrava telesna masa.

E1, 4

Kadar je potrebno, svetujemo poËasno zniževanje telesne mase za 7-10 % zaËetne telesne mase; tudi manjše upadanje telesne mase je povezano z ugodnimi uËinki za zdravje.

E1

140


Sadje in zelenjava

V prehrani naj bo veliko zelenjave in sadja, izdelkov iz celega zrnja in z veliko vlakninami.

E1, 4

MašËobe Celodnevni vnos mašËob naj predstavlja 25-35 % dnevnega energijskega vnosa, kar dosežemo tako, da izbiramo pusto meso in zelenjavne nadomestke, mleko in mleËne izdelke z manj mašËob ter Ëim bolj omejimo vnos delno hidrogeniranih mašËob.

E1, 4

Vnos nasiËenih mašËob naj bo pod 7 % dnevnega in trans mašËob pod 1 % dnevnega energijskega vnosa ter holesterola pod 200-300 mg na dan.

E1, 4

Uživanje rib svetujemo vsaj dvakrat na teden. E4

PijaËe »im bolj omejimo vnos sladke pijaËe in hrane. E1, 4

Sol PriporoËamo hrano in naËine priprave obrokov s Ëim manj soli.

E1, 4

Starejši Pri starejših svetujemo izbor hranil z veËjo vsebnostjo mineralov in vitaminov. Skrbno prepreËujemo nezadostno prehranjenost.

E4

Komentarji

1. Kako je definiran metaboliËni sindrom?

Definicija metaboliËnega sindroma (po International Diabetes Federation, Ref. 5): obseg trebuha vsaj 94 cm za moške in vsaj 80 cm za ženske kavkazijske rase ter hkrati še vsaj dvoje od naštetega:

- koncentracija trigliceridov v krvi najmanj 1,7 mmol/l ali specifiËno zdravljenje;

- koncentracija HDL holesterola v krvi pod 1,03 mmol/l za moške in pod 1,29 mmol/l za ženske ali specifiËno zdravljenje;

- krvni tlak vsaj 130/85 mm Hg ali zdravljenje arterijske hipertenzije;- koncentracija glukoze v plazmi vsaj 5,6 mmol/l ali znana sladkorna bolezen

tipa 2.

Literatura 1. Grundy, S. M., Cleeman, J. I., Daniels, S. R., et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:

an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 2005; 112: 2735-52.

2. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S48-65.

3. Mann, J. I., De Leeue, I., Hermansen, K., et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-94.

4. Lichtenstein, A. H., Appel, L. J., Brands, M., et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committe. Circulation 2006; 114: 82-96.

5. Alberti, K. G., Zimmet, P., in Shaw, J. The metabolic syndrome - a new world-wide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.

141


PEDIATRIJA

Povzetek

Podhranjenost v otroški dobi je še vedno velik problem tudi v razvitih družbah. Študije kažejo, da je v evropskih pediatriËnih bolnišnicah podhranjenih od 15 do 30 % otrok (1-3). Podhranjenost vpliva na zavrtje rasti, zelo pomemben pa je tudi njen uËinek na poveËano obolevnost in umrljivost otrok. Še veËji problem predstavljajo specifiËna prehranska pomanjkanja v otroški dobi. V mnogih evropskih pediatriËnih bolnišnicah otroke s splošno podhranjenostjo in specifiËnimi prehranskimi pomanjkanji ne obravnavajo ustrezno, zato je ESPGHAN-ova komisija za prehrano izdala priporoËila za obravnavo otrok s prehranskimi motnjami in pomanjkanjem, ki predvidevajo uvedbo ustrezno usposobljenih delovnih skupin za prehransko podporo na pediatriËnih oddelkih prav zaradi izredno pomembnih mehanizmov, s katerimi ta stanja vplivajo na poveËano obolevnost (4).

Velik problem je po drugi strani nenehno narašËanje pojava debelosti v otroštvu. Najnovejše smernice za otroško prehrano poudarjajo potrebo po spremembi nezdravih prehranjevalnih navad otrok in mladostnikov, hkrati pa dejstvo, da gre za obËutljivo obdobje pospešene rasti in razvoja (5). Smernice za prehrano dojenËkov temeljijo predvsem na vzpodbujanju, uveljavljanju, zašËiti in vzdrževanju dojenja ter najnovejših spoznanjih o vseh prednostih dojenja za otroke, dojeËe matere in širšo družbo (6), vkljuËujejo priporoËila glede ustreznosti prilagojenih mleËnih formul (7,8) in navodila za postopno uvajanje goste hrane v prehrano dojenËka po šestem mesecu starosti (6). Eden najpogostejših vzrokov za bolnišniËno zdravljenje v otroški dobi je akutni gastroenterokolitis z dehidracijo. Prehrambni režim pri tovrstnem stanju navajajo smernice ESPGHAN (9). Otroci s kroniËnimi bolezenskimi stanji in presnovnimi obolenji so najobËutljivejša skupina, kjer sta splošna podhranjenost in specifiËno prehransko pomanjkanje najpogostejša. Za to skupino otrok so potrebni posebni prehranski režimi, ki naj jih po priporoËilih ESPGHAN izvajajo visokousposobljene delovne skupine za prehransko podporo. Pogosto je treba vkljuËiti še enteralno ali parenteralno prehrano (4, 10, 11).

Legenda:ESPGHAN (Evropsko združenje za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano)NASPGHAN (Severnoameriško združenje za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano)AAP (Ameriška akademija za pediatrijo)ESPEN (Evropsko združenje za kliniËno prehrano in metabolizem)ASPEN (Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano)ACAAI (Ameriška akademija za alergijo, astmo in imunologijo)

142


PriporoËila PriporoËilo

Splošno

Delovne skupine za prehransko podporo na pediatriËnih oddelkih

Prehranska obravnava hospitaliziranih otrok (ne glede na to ali so v bolnišnici zaradi akutnih ali kroniËnih bolezenskih stanj) mora vkljuËevati visokousposobljene multidisciplinarne delovne skupine za prehransko obravnavo in podporo, ki naj bi bile vzpostavljene na vseh otroških oddelkih bolnišnic. V te skupine naj bi bili obvezno vkljuËeni specialisti pediatri.

ESPGHAN4 1.1

Naloge delovnih skupin za prehransko podporo

Delovne skupine za prehransko podporo imajo nalogo, da odkrivajo riziËne otroke, ki potrebujejo prehransko podporo, da odkrivajo in zdravijo otroke s splošnim in specifiËnim prehranskim primanjkljajem ter specifiËnimi prehranskimi motnjami in da svetujejo o prehrani.Njihova naloga je tudi izobraževanje staršev in bolnišniËnega osebja.

ESPGHAN4 1.2

Zdravljenje podhranjenosti

Podhranjenih otrok, ki so vzpostavili prilagoditvene mehanizme, v prvih dneh ne smemo preobremeniti z visokoproteinsko in visokoenergijsko hrano.

2.1

Smernice WHO za bolnišniËno zdravljenje hujše podhranjenosti:

- previdna in poËasna zaËetna rehidracija z ureditvijo elektrolitskega neravnotežja;

- uvedba takojšnega hranjenja na 2-3 ure (per os ali po sondi), ki mora v prvih dneh po sprejemu zagotavljati le baziËne presnovne potrebe:

- energijski vnos: ne veË kakor 418 kJ (100 kcal)/kg TT/dan,

- vnos beljakovin: ne veË kakor 1 g/kg TT/dan;- obvezno je treba pomisliti na dodatno okužbo in jo

zdraviti; - treba je zdraviti vitaminski primanjkljaj in

pomanjkanje oligoelementov (posebno pomembno je dodajanje cinka);

- šele po nekaj dneh, ko se otrok presnovno uravnovesi (preide s prilagoditvenih presnovnih mehanizmov), lahko zaËnemo hranjenje z visokoenergijsko in beljakovinsko prehrano, da bi dosegli napredovanje telesne teže in višine (627 kJ (150 kcal)/kg TT in do 4 g beljakovin na kilogram telesne teže).

Pri bolnikih, ki imajo poveËano tveganje za razvoj sindroma ponovnega hranjenja (angl.refeeding syndroma) je potrebno:

- spremljanje ravni elektrolitov v serumu, krvnega tlaka, telesne teže, izloËene tekoËine, morebitnih oteklin;

- sprotno uravnavanje elektrolitskega neravnovesja;- nadomešËanje fosfata, magnezija in kalija (glede na

serumske ravni);- previdno nadomešËanje natrija in tekoËin zaradi

možnosti preobremenitve z natrijem in tekoËino;- poËasno in postopno uvajanje enteralnega hranjenja

v prvih 4-7 dneh;- nadomešËanje vitaminov (predvsem tiamina).

WHO19

ESPEN20

2.2

143



Posebne prehranske obravnave in podpore naj bodo deležni otroci s splošnim (splošna podhranjenost) in specifiËnim prehranskim primanjkljajem ter specifiËnimi prehranskimi motnjami, predvsem pa otroci s kroniËnimi in presnovnimi obolenji. Ustrezno prehransko podporo potrebujejo tudi otroci z nekaterimi akutnimi bolezenskimi stanji.

ESPGHAN4 3.0


Vsakemu hospitaliziranemu otroku je treba oceniti prehransko stanje že pri sprejemu v bolnišnico, nato pa vsak dan (po potrebi tudi veËkrat na dan) spremljati parametre prehranjenosti med zdravljenjem in ob odpustu iz bolnišnice. Med bolnišniËnim zdravljenjem je treba vsak dan beležiti kaloriËni vnos in sestavo zaužitih hranil ter doloËati energijski kvocient.

3.1

Ocena stanja prehranjenosti

Ocena stanja prehranjenosti ob sprejemu sestoji iz naslednjih obveznih meritev: telesna teža, telesna višina, doloËitev percentilne krivulje telesne teže in telesne višine glede na bolnikovo starost in spol, doloËitev indeksa telesne mase (ITM) ter percentilne krivulje ITM glede na starost in spol.PriporoËene meritve: obseg pasu, kožna guba nadlahti, obseg nadlahti, po potrebi dodatne antropometriËne meritve.

3.2

Prehranski pregled Ocena stanja prehranjenosti temelji na prehranski anamnezi, kliniËnem pregledu, laboratorijskih preiskavah in dodatnih specialnih preiskavah, Ëe ocenimo, da so indicirane (preiskava ocene mišiËne moËi, denzitometrija, ocenitev porabe energije v mirovanju, nekatere dodatne antropometriËne meritve ).

3.33.4

Podhanjenost -distrofija

»e se oceni, da je otrok podhranjen, se mu mora vzporedno z diagnostiËnim postopkom ugotavljanja vzroka podhranjenosti dati ustrezna prehranska podpora, ki naj jo izvajajo delovne skupine za prehransko obravnavo in podporo. »e se pri otroku ne doseže izboljšanje stanja prehranjenosti z uživanjem hrane skozi usta, se uvede dodatno enteralno prehranjevanje. Nekatera bolezenska stanja pa zahtevajo parenteralno prehransko podporo (predvsem na intenzivnih in kirurških oddelkih, vËasih tudi na splošnih pediatriËnih).

ESPGHAN4

ESPEN10

ASPEN11

4.1

SpecifiËno prehransko pomanjkanje

Hospitalizirani otroci so pogosto splošno normalno prehranjeni, vendar lahko imajo zaradi neustrezne prehrane ali zaradi kroniËnih bolezenskih stanj specifiËno prehransko pomanjkanje, ki ga je pomembno odkrivati in zdraviti.

4.2

KroniËna bolezenska stanja

Presnovne bolezni

Zagotoviti je treba ustrezno prehransko obravnavo glede na posebna kroniËna bolezenska stanja. Pogosto je potrebno dodatno enteralno prehranjevanje za izboljšanje prehranskega stanja, pri nekaterih kroniËnih bolezenskih stanjih pa predstavlja enteralna prehrana tudi osnovno zdravljenje. Nekatera bolezenska kroniËna stanja zahtevajo parenteralno prehransko podporo.

ESPGHAN4

ESPEN10

ASPEN11

4.3

Akutna bolezenska stanja

Tudi pri akutnih bolezenskih stanjih je treba zagotoviti ustrezno prehransko podporo glede na naravo bolezenskega stanja. Pri nekaterih resnejših stanjih je potrebna parenteralna prehranska podpora, ki jo je v nekaterih primerih treba nadaljevati tudi na domu.

ESPGHAN4

ASPEN11

4.4

144


Prehranska obravnava akutnega gastroenterokolitisa

ESPGHAN-ove smernice zajemajo devet stebrov pravilne obravnave otrok z akutnim gastroenterokolitisom (GE) ter blažjo in zmerno dehidracijo: 1. PriporoËena je uporaba oralne rehidracijske raztopine

(angl. oral rehidration solution - ORS).2. ORS naj bo hipoosmolarna glukozna raztopina z

vsebnostjo natrija 60 mmol/l in glukoze 74-111 mmol/l.3. Hitra rehidracija z ORS v prvih 3-4 urah.4. Po hitri rehidraciji naj otroci še naprej prejemajo

ORS v koliËini, ki nadomešËa sprotne izgube vode in elektrolitov.

5. »e so otroci dojeni, naj se dojenje nadaljuje. 6. Pomembna je hitra uvedba normalnega hranjenja (po

hitri rehidraciji).7. Uporaba specialnih mleËnih formul (npr. brez laktoze)

ni indicirana.8. Uporaba razredËenih mleËnih formul je neupraviËena.9. Uporaba farmakoloških sredstev je nepotrebna in

kontraindicirana.Pri težji dehidraciji je nujna parenteralna rehidracija.

ESPGHAN 9, 34, 35

AAP36 WHO37

4.4.1

Prehranska obravnava Ëezmerno prehranjenih in debelih otrok

Ker je za ustrezno rast in razvoj pri otrocih kljuËnega pomena pestra, uravnotežena prehrana, da se zagotovijo vse potrebne hranilne sestavine, vkljuËno z esencialnimi makro-in mikrohranili, mora biti prehranska obravnava Ëezmerno prehranjenih in debelih otrok v rokah strokovnjakov z ustreznim znanjem s tega podroËja.

ESPGHAN4 4.5

PodroËje: prehrana dojenËkov

Dojenje je koristno ne le za otroke, temveË tudi za dojeËe matere, družine in širšo družbo. Še posebno je pomembno pri riziËnih dojenËkih.

AAP6

WHO43

Ministrstvo za zdravje RS52

5.1

Splošno Splošna priporoËila za prehrano dojenËkov:- dojenje se priporoËa vsaj do enega leta starosti; - dojenje, daljše od enega leta, prinaša le koristi za

otroka in mater; - dohranjevanje - uvajanje goste hrane, bogate z

železom, v šestem mesecu starosti; - nedonošenËki in zahiranËki ter dojenËki s

hematološkimi motnjami ali z nezadostnimi zalogami železa ob rojstvu potrebujejo nadomešËanje z železovimi preparati do šestega meseca starosti;

- dojenËki do 1 leta starosti, Ëe niso dojeni, naj ne prejemajo kravjega mleka, temveË z železom obogatene materinemu mleku prilagojene mleËne formule

- vsi dojeni dojenËki naj prejemajo 200 IU oralnega vitamina D, z zaËetkom v prvih dveh mesecih;

- pri otrocih z družinsko anamnezo alergije se priporoËa individualni pristop pri uvajanju goste hrane.

Dohranjevanje z nekaterimi nealergogenimi živili se svetuje že okrog šestega meseca (s poudarkom na postopnem in poËasnem uvajanju), uvedba mleËnih izdelkov iz kravjega mleka pri 12 mesecih, uvedba jajËnih jedi pri 24 mesecih ter morskih sadežev, rib, lešnikov in arašidov po 36 mesecu starosti.

AAP6

WHO43

ACAAI46

5.2

145


PriporoËila glede kaloriËne vrednosti in sestave prilagojenih mleËnih formul

V novembru 2005 je mednarodna skupina strokovnjakov za otroško prehrano (International Expert Group - IEG) s pooblastilom CAC (Codex Alimentarius Commission) objavila revidirana priporoËila CAC, nastala na podlagi novih znanstvenih spoznanj.

CAC48, 49

ESPGHAN- IEG7, 8

5.3

PriporoËila glede sojinih formul

V mleËnih formulah za dojenËke se lahko uporabljajo le izolirani sojini proteini, katerih koncentracija mora biti nekoliko višja v primerjavi z mleËnimi proteini (2,25 g/418 kJ (100 kcal) namesto 1,8 g/418 kJ (100 kcal). Sojine proteinske formule nimajo nobene prednosti pred beljakovinami kravjega mleka. Indikacije za uporabo sojinih proteinskih formul so:

- laktozna intoleranca,- galaktozemija,- etiËni vzroki (vegetarijanstvo).

Sojine formule nimajo zašËitne vloge pred razvojem alergij.

ESPGHAN50 5.4

PodroËje: prehrana otrok in mladostnikov

Ministrstvo za zdravje je v letu 2004 objavilo smernice in priporoËila glede vnosa makro- in mikrohranil ter energijskega dnevnega vnosa pri posameznih starostnih skupinah otrok in mladostnikov. V Standardih zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah pa je Ministrstvo za zdravje objavilo smernice zdravega prehranjevanja slovenskih otrok in mladostnikov, ki so v skladu z najnovejšimi mednarodnimi priporoËili.

PriporoËila Ministrstva za zdravje

RS51, 52

6.1

Splošna priporoËila za zdravo, uravnoteženo prehrano otrok (starejših od dveh let) in mladostnikov

Splošna priporoËila za zdravo, uravnoteženo prehrano otrok (starejših od dveh let) in mladostnikov:

- najpomembnejše mesto v prehrani imajo sadje in zelenjava ter kakovostna ogljikohidratna in beljakovinska živila;

- zdrava prehrana otrok vsebuje Ëim manj nasiËenih mašËob, holesterola ter dodanega enostavnega sladkorja in soli;

- priporoËene dnevne energijske potrebe se doloËajo na podlagi telesne dejavnosti;

- energijski vnos in telesna dejavnost morata biti prilagojena za ustrezno napredovanje teže in višine;

- zagotovljen mora biti ustrezen vnos mikrohranil; - prehrana mora vkljuËevati živila, ki so bogata z

vlakninami; - priporoËila poudarjajo zmanjšan vnos nasiËenih in

transmašËob; - priporoËen je veËji vnos nenasiËenih mašËob (v

primerjavi s prejšnjimi smernicami) s poudarkom na ustreznem vnosu omega-3 mašËobnih kislin.

Razširjen strokovni kolegij za pediatrijo Slovenije je v letu 2004 oblikoval priporoËilo, naj otroci do vstopa v šolo pijejo polnomastno mleko in uživajo polnomastne mleËne izdelke, po vstopu v šolo pa naj postopoma preidejo na delno posneto mleko in mleËne izdelke.

AAP5

PriporoËila Ministrstva za zdravje

RS51, 52

PriporoËilo Razširjenega strokovnega kolegija za pediatrijo Slovenije53

6.2

146


Komentarji

1. PriporoËila ESPGHAN-ove komisije za prehrano za uvedbo visokousposobljenih delovnih skupin za prehransko podporo na otroških oddelkih evropskih bolnišnic.

1.1. Tudi v sodobni družbi, v evropskih državah, je podhranjenost še vedno velik problem.

Študije kažejo, da je v evropskih pediatriËnih bolnišnicah podhranjenih od 15 do 30 % otrok. Podhranjenost vpliva na zavrtje rasti, zelo pomemben pa je njen uËinek na poveËano obolevnost in umrljivost (1, 2, 3). V mnogih evropskih pediatriËnih bolnišnicah je obravnava podhranjenih otrok neustrezna, zato je ESPGHAN-ova komisija za prehrano (ESPGHAN Committee on Nutrition) v letu 2005 objavila priporoËila za uvedbo ustrezno usposobljenih delovnih skupin za prehransko obravnavo in podporo (NST - Nutrition Support Teams) na pediatriËnih oddelkih bolnišnic prav zaradi izredno pomembnih mehanizmov, s katerimi podhranjenost in specifiËno prehransko pomanjkanje vplivata na poveËano obolevnost otrok (4).

1.2. Naloge delovnih skupin za prehransko obravnavo in podporo (4, 13):- odkrivanje otrok s prehranskimi motnjami,- odkrivanje otrok s splošnim in specifiËnim prehranskim primanjkljajem, - odkrivanje riziËnih otrok, ki potrebujejo prehransko podporo,- zdravljenje otrok s splošnim in specifiËnim prehranskim primanjkljajem ter

specifiËnimi prehranskimi motnjami,- prehransko svetovanje ter izobraževanje staršev in otrok,- izobraževanje bolnišniËnega osebja.

Delovne skupine za prehransko obravnavo in podporo so interdisciplinarne, velik pomen imajo tudi v zagotavljanju ustrezne enteralne in parenteralne prehrane (14).

Ustrezna prehranska obravnava in podpora je v pediatriji toliko nujnejša, ker gre za obËutljivo obdobje, ko lahko pomanjkljiva prehranska obravnava povzroËi zaostanek v razvoju, rasti in spolnem dozorevanju otrok. Prehrana ima vpliv na njihovo splošno zdravstveno stanje, na obolevnost in umrljivost v otroškem in prav tako v poznejšem, odraslem obdobju.

2. Vpliv podhranjenosti na poveËano obolevnost in umrljivost v otroškem obdobju

2.1. Podhranjenost

Je posledica porušenega ravnotežja med vnosom in porabo energije, kar povzroËa neustrezno napredovanje telesne teže, onemogoËa normalno rast in razvoj ter druge

147


fiziološke potrebe razvijajoËega se in rastoËega organizma. RazliËna bolezenska stanja pri otrocih so vzrok za izgubo teka, kar zmanjša vnos hranilnih snovi, poleg tega sta pri veËini bolezenskih stanj poveËana katabolizem in potreba po kaloriËnem vnosu. Ravnovesje se poruši pri akutnih bolezenskih stanjih (akutna vnetja, sepsa, travma …), predvsem pa podhranjenost pogosto spremlja kroniËno bolezensko stanje otrok. Že povišana telesna temperatura sproži razgradnjo proteinov in poveËa porabo energije v mirovanju (15).

Podhranjenost vpliva na spremembo presnovnih procesov, funkcionalnih procesov na medceliËni in celiËni ravni ter na spremembo v sestavi telesne zgradbe. Pri huje podhranjenih otrocih se vzpostavijo prilagoditveni mehanizmi za ohranitev energije, ki zajamejo vse organske sisteme ter zmanjšajo zmogljivost delovanja srca, ledvic, jeter in Ërevesja. Poznavanje teh mehanizmov je zelo pomembno pri pravilni obravnavi in zdravljenju podhranjenosti (16). »e nista ustrezna, lahko povzroËita smrt huje podhranjenih otrok, predvsem dojenËkov in mlajših od štirih let. Povsem nepravilno je, da podhranjene otroke, ki so vzpostavili prilagoditvene mehanizme, že v prvih dneh preobremenimo z visokoproteinsko in kaloriËno hrano. Huje podhranjeni otroci po sprejemu v bolnišnico umirajo predvsem zaradi srËnega popušËanja, katerega vzroki so Ëezmerna hidracija, elektrolitsko neravnotežje in trdovratne okužbe, dodatno pa lahko vplivajo hipoglikemija, hipotermija in preobremenitev z visokobeljakovinsko hrano (16, 17, 18).

2.2. V letu 1999 je Svetovna zdravstvena organizacija sprejela smernice za bolnišniËno obravnavo in zdravljenje huje podhranjenih otrok, ki vkljuËujejo naslednja priporoËila (19):

- previdna poËasna zaËetna rehidracija z ureditvijo elektrolitskega neravnotežja (zelo previdno z dodajanjem natrija, da prepreËimo preobremenitev; dodajanje kalija, tudi magnezija in fosfata, Ëe je potrebno);

- uvedba takojšnega hranjenja na 2-3 ure (per os ali po sondi), ki mora v prvih dneh po sprejemu zagotavljati le baziËne presnovne potrebe (energijski vnos - ne veË od 418 kJ (100 kcal)/kg TT/dan; beljakovinski vnos - ne veË od 1 g/kg TT/dan);

- obvezno je treba pomisliti na dodatno okužbo in jo zdraviti; - treba je zdraviti vitaminski primanjkljaj in pomanjkanje oligoelementov

(posebno pomembno je dodajanje cinka zaradi pomembne vloge v imunskih procesih);

- šele po nekaj dneh, ko se otrok presnovno uravnovesi (preide iz prilagoditvenih presnovnih mehanizmov), lahko zaËnemo hranjenje z visokoenergijsko in beljakovinsko prehrano, da bi dosegli napredovanje telesne teže in višine (627 kJ (150 kcal) in do 4 g beljakovin na kilogram telesne teže).

Za sindrom ponovnega hranjenja (refeeding sindrome), ki se pojavi najveËkrat ob preobremenitvi z enteralnim hranjenjem, je znaËilna presnovna iztirjenost. Vnos ogljikovih hidratov ob vzpostavitvi hranjenja sproži sprošËanje insulina, ki povzroËi intracelularni pomik fosfata, magnezija in kalija. Hujša hipofosfatemija (< 0,4 mmol/l) je lahko vzrok za kongestivno srËno popušËanje, aritmijo, parestezije, ataksijo, zmedenost in konvulzije. Hipomagnezemija (< 0,4 mmol/l) prav tako vodi v aritmijo,

148


tahikardijo, prevzdražljivost, konvulzije in hipokalcemijo. Hujša hipokaliemija (< 2,5 mmol/l) lahko povzroËi ileus, zastoj srca, aritmijo, parestezije in depresijo dihanja (20).

Pri bolnikih, ki imajo poveËano tveganje za razvoj sindroma ponovnega hranjenja, je potrebno:

- stalno spremljanje ravni elektrolitov v serumu, krvnega tlaka, telesne teže, izloËene tekoËine, obstoja morebitnih oteklin;

- sprotno uravnavanje elektrolitskega neravnovesja;- nadomešËanje fosfata, magnezija in kalija (glede na serumsko raven);- previdno nadomešËanje natrija in tekoËin zaradi možnosti preobremenitve z

obojim;- poËasno in postopno uvajanje enteralnega hranjenja v prvih 4-7 dneh;- nadomešËanje vitaminov (predvsem tiamina).

Pri sindromu ponovnega hranjenja se ob preobremenitvi z ogljikovimi hidrati lahko izrazi pomanjkanje tiamina (koencim v presnovi ogljikovih hidratov) s kongestivno srËno odpovedjo, metaboliËno acidozo, motnjami vida, izgubo spomina, ataksijo, zmedenostjo in nezavestjo, kar dodatno poslabša bolnikovo stanje in prognozo (20, 21), zato je potrebno nadomešËanje tiamina.

Podhranjenost ne vpliva le na zaostajanje v rasti in razvoju otrok, temveË ima dolgoroËni vpliv na kognitivni in socialni razvoj ter na poznejšo delovno sposobnost in uËinkovitost (22), kar se kaže tudi v socialno-ekonomskem družbenem vidiku (23, 24).

Pri otrocih s kroniËnimi bolezenskimi stanji podhranjenost moËno vpliva na slabši potek in zakljuËek bolezni in ima zelo pomemben vpliv na slabšo kakovost življenja kroniËno bolnih otrok (24).

3. Prehranska obravnava hospitaliziranih otrok

3.1. Vsakemu hospitaliziranemu otroku je treba oceniti prehransko stanje že takoj ob sprejemu v bolnišnico in nato dnevno spremljati parametre prehranjenosti (po potrebi veËkrat na dan), prav tako pa ob odpustu. Pri tistih, ki so slabo hranjeni (podhranjeni ali Ëezmerno hranjeni), je treba dnevno beležiti kaloriËni vnos in sestavo zaužitih hranil ter doloËati energijski kvocient (4, 5, 22).

3.2. Oceno stanja prehranjenosti hospitaliziranega otroka doloËimo na podlagi (22, 23, 24, 25):

- obveznih antropometriËnih meritev (22, 25, 26, 27): - telesna teža (TT),- telesna višina (TV),

149


- doloËitev percentilne krivulje TT in TV glede na bolnikovo starost in spol,

- percentilna doloËitev TT glede na TV in spol,- doloËitev indeksa telesne mase (ITM) in percentilne krivulje ITM glede

na starost in spol;- priporoËenih dodatnih antropometriËnih meritev: obseg pasu, kožna guba

nadlahti, obseg nadlahti;- prehranske anamneze; - kliniËnega pregleda; - laboratorijskih preiskav; - dodatnih specialnih preiskav, Ëe ocenimo, da so indicirane (preiskava ocene

mišiËne moËi, ocenitev porabe energije v mirovanju, denzitometrija …).

3.3. PriporoËene osnovne laboratorijske preiskave pri oceni stanja prehranjenosti:

- celovita krvna slika, - elektroliti - Na, K, Cl, Ca, Mg, P, - krvni sladkor,- ureja, kreatinin, - proteinogram,- alkalna fosfataza.

3.4. Dodatne laboratorijske preiskave:

- doloËitev železa, transferina, feritina, po potrebi topnih transferinskih receptorjev,

- doloËitev serumske koncentracije oligoelementov : predvsem cinka in selena, po potrebi tudi joda, bakra, kroma, mangana in drugih oligoelementov,

- doloËitev serumske koncentracije vitaminov, topnih v vodi in mašËobi.

4. Indikacije za prehransko obravnavo in podporo na pediatriËnih oddelkih- podhranjenost,- specifiËno prehransko pomanjkanje,- kroniËna bolezenska stanja (hepatalne in gastrointestinalne bolezni,

revmatološke bolezni, kroniËna ledviËna bolezenska stanja, nevrološke bolezni, bolezni dihalnega sistema, bolezni kardiovaskularnega sistema, alergološke bolezni, stanja zmanjšane imunske odpornosti, endokrinološke bolezni, onkološka bolezenska stanja, presnovne bolezni …),

- akutna bolezenska stanja,- Ëezmerna prehranjenost, debelost.

150


4.1. Prehranska obravnava podhranjenosti

Podhranjenost delimo na (22):- hudo podhranjenost (TT nižja od 60 % referenËne vrednosti TT za spol in

starost),- zmerno podhranjenost (TT med 60-69 % referenËne vrednosti TT za spol in

starost),- blago podhranjenost (TT med 70-79 % referenËne vrednosti TT za spol in

starost).

Pogosto uporabljana kliniËna delovna diagnoza “slabše napredovanje v telesni teži in višini” (angl. failure to thrive) je še vedno definirana pomanjkljivo (28). V kliniËni praksi opredeljujemo vse otroke, ki imajo telesno težo pod 5. percentilo za starost in spol, za slabo prehranjene oziroma podhranjene. Pomembno je ugotoviti, ali otrok sledi svoji percentilni krivulji telesne teže in telesne višine.

4.2. Prehranska obravnava specifiËnega prehranskega pomanjkanja

Hospitalizirani otroci so pogosto splošno normalno prehranjeni, vendar imajo zaradi neustrezne prehrane ali kroniËnih bolezenskih stanj specifiËno prehransko pomanjkanje (pomanjkanje nekaterih makro- in mikrohranil, npr. beljakovin, esencialnih aminokislin, esencialnih mašËobnih kislin, železa, vitaminov, topnih v vodi in mašËobi, oligoelementov) (29, 30, 31). Bolezenski znaki specifiËnega prehranskega pomanjkanja so pogosto prikriti z bolezenskimi znaki osnovnega obolenja, vse veË pa je znanstvenih dokazov, da vplivajo na uËne in kognitivne sposobnosti otrok (32, 33).

4.3. Prehranska obravnava pri kroniËnih bolezenskih stanjih in presnovnih boleznih

Pri prehranski obravnavi kroniËnih bolezenskih stanj otrok je potrebno posebno znanje visokousposobljenih delovnih skupin za prehransko obravnavo in podporo. Ustrezna prehranska obravnava te najobËutljivejše skupine otrok je toliko nujnejša, ker slabše stanje prehranjenosti vpliva na slabši potek in zakljuËek kroniËnih bolezenskih stanj ter na zaostanek v rasti, zmanjšuje kognitivne in uËne sposobnosti ter bistveno poslabša kakovost življenja. Pri kroniËno bolnih otrocih z uživanjem hrane skozi usta zelo pogosto ne dosežemo zadovoljivega prehranskega vnosa, zato je potrebno dodatno enteralno hranjenje (10). Nekatera bolezenska stanja pa zahtevajo parenteralno prehransko podporo (predvsem na intenzivnih in kirurških oddelkih, vËasih tudi na splošnih pediatriËnih oddelkih) (11).

4.4. Prehranska obravnava pri akutnih bolezenskih stanjih

Prehranska obravnava je tudi sestavni del bolnišniËnega zdravljenja akutno bolnih otrok (4, 9, 11). Pri nekaterih resnejših stanjih je nujno potrebna parenteralna prehranska podpora (sepsa, kirurška obolenja, akutni pankreatitis, kongenitalne anomalije …) in vËasih jo je treba nadaljevati na domu (npr. sindrom kratkega Ërevesa). Delovne skupine za prehransko obravnavo in podporo so tiste, ki spremljajo

151


otroke in pomagajo vzdrževati prehransko podporo tudi po odpustu iz bolnišnice (4).

4.4.1. Prehranska obravnava pri akutnem gastroenterokolitisu

ESPGHAN-ova delovna skupina za obravnavo otrok z akutnim gastroenterokolitisom je že leta 1992 izdala priporoËila za zdravljenje z oralno rehidracijsko tekoËino (ORS). Svetovali so hipoosmolarno glukozno raztopino z vsebnostjo natrija 60 mmol/l (ESPGHAN-ORS) (34). Po priporoËilih iz leta 1997 otroke z akutnim gastroenterokolitisom z blažjo in zmerno dehidracijo rehidriramo v prvih 3-4 urah z ORS, Ëemur naj sledi hitra uvedba normalnega hranjenja. »e so otroci dojeni, naj matere dojenje nadaljujejo. Po hitri rehidraciji otroci še naprej prejemajo ORS v koliËini, ki nadomešËa sprotno izgubo vode in elektrolitov.

Otroke z akutnim gastroenterokolitisom hranimo z mleËnimi formulami, ki so jih prejemali pred boleznijo. Uvajanje mleËnih formul brez laktoze ni potrebno in ni smiselno. Izjema so otroci, ki so že od prej imeli dokazano laktozno intoleranco. »e se bolezensko stanje ne izboljšuje, se svetuje pregled blata na reducirajoËe substance (clinitest) in doloËitev pH blata. »e je ta nižji od 6 in je clinitest pozitiven, uvedemo mleËno formulo oziroma prehrano brez laktoze. Uporaba kakršnih koli farmakoloških sredstev je nepotrebna in kontraindicirana (35). »e gre pri akutnem gastroenterokolitisu za težjo dehidracijo, je nujna parenteralna rehidracija.

Kljub jasnim priporoËilom ESPGHAN, ki so v skladu s priporoËili Ameriške akademije za pediatrijo (AAP) (36) in WHO (37), se v kliniËni praksi še vedno premalo upoštevajo, zato bodo potrebni dodatni ukrepi za izobraževanje zdravstvenega osebja, staršev in študentov medicine (9).

4.5. Prehranska obravnava Ëezmerno prehranjenih in debelih otrok

»ezmerna prehranjenost in debelost v otroški dobi sta v razvitih, v zadnjem Ëasu pa tudi v nerazvitih državah dosegli pravo epidemiËno razsežnost. V ZDA ocenjujejo, da je Ëetrtina otrok prehranjenih Ëezmerno in 11 % debelih (38). Tudi v evropskih državah je vse veË debelih otrok (39).

»ezmerna prehranjenost in debelost v otroškem obdobju vplivata na debelost v odrasli dobi (40), predvsem pa je pomembna povezava s hiperelipidemijo, hipertenzijo, moteno glukozno toleranco in razvojem srËno-žilnih bolezni (38). »ezmerna prehranjenost je pri otrocih in mladostnikih opredeljena z indeksom telesne mase (ITM) nad 85. percentilo za starost in spol, debelost pa z ITM nad 95. percentilo za starost in spol (41, 42). Ker je za ustrezno rast in razvoj pri otrocih kljuËnega pomena pestra, uravnotežena prehrana, da se zagotovijo vsa potrebna makro- in mikrohranila, mora biti prehranska obravnava Ëezmerno prehranjenih in debelih otrok v rokah strokovnjakov z ustreznim znanjem s tega podroËja (38, 4).

5. Smernice za prehrano dojenËkov

Ameriška akademija za pediatrijo je v letu 2005 izdala smernice za uveljavljanje, vzpodbujanje, zašËito in vzdrževanje dojenja na vseh ravneh zdravstvenega varstva,

152


v bolnišnicah, pediatriËnih ambulantah, zdravstvenih šolah, lokalnih skupnostih in širši družbi (6), ki so v skladu z dosedanjimi smernicami ESPGHAN in Svetovne zdravstvene organizacije (43). Številne raziskave dokazujejo koristnost dojenja ne le za otroke, temveË tudi za dojeËe matere, družine in širšo družbo. Dojenje je še posebno pomembno pri riziËnih dojenËkih.

5.1.1. Dosedanje študije kažejo naslednje koristi za dojene otroke (6):

- dojenje zmanjša incidenco in stopnjo teže bolezni pri naslednjih infekcijskih boleznih:

- bakterijskem meningitisu, - bakteriemiji, sepsi pri dojenËkih,- driski,- okužbah dihalnega sistema,- nekrotizantnem enterokolitisu,- vnetju srednjega ušesa,- okužbah seËil, - sepsi pri nedonošenËkih;

- nižja je postneonatalna smrtnost dojenËkov; - manj je nenadnih smrti v prvem letu;- manj je insulinsko odvisnega diabetesa tip-I in diabetesa tip- II; - manjša je pogostnost limfoma, levkemije in Hodgkinove bolezni;- manj je otrok s Ëezmerno telesno težo, debelostjo in hiperholesterolemijo

pozneje v otroštvu;- manj je astme;- dojenje je bilo v študijah povezano z boljšim kognitivnim razvojem dojenih

otrok v primerjavi z zalivanËki.

5.1.2. Koristi za dojeËe matere (6):- zmanjšano postpartalno krvavenje in hitrejša involucija uterusa zaradi veËjih

koncentracij oksitocina;- laktacijska amenoreja (manj slabokrvnosti pri dojeËih materah);- zgodnejša vzpostavitev telesne teže pred noseËnostjo;- zmanjšano tveganje za karcinom dojke;- zmanjšano tveganje za karcinom ovarijev;- verjetno zmanjšano tveganje za osteoporozo v postmenopavzalnem obdobju.

5.1.3. Koristi za družbo (6):

Poleg ugodnih uËinkov na zdravje dojenih otrok je pomemben še ekonomski vidik za družino in družbo:

- prihranek zaradi manjše obolevnosti dojenih otrok (manj ambulantnih pregledov, nižja stopnja hospitalizacije, krajše bolnišniËno bivanje)

153


- zmanjšanje odpadkov, kar zadeva stekleniËke, embalažo prilagojenih mleËnih formul…

5.2. Splošna priporoËila za prehrano dojenËkov (6, 43, 44, 45, 46):- dojenje se priporoËa vsaj do enega leta starosti (po tej starosti po materini in

otrokovi želji);- dojenje, daljše od enega leta, prinaša le koristi za otroka in mater (ni zgornje

omejitve za trajanje dojenja);- dohranjevanje - uvajanje goste hrane, bogate z železom - v šestem mesecu

starosti (uvedba dodatnih živil poleg dojenja pred šestim mesecem starosti ne poveËa kaloriËnega vnosa in ne izboljša rasti dojenËkov, temveË le nadomesti kaloriËni vnos brez zašËitnih sestavin materinega mleka, ki so potrebne vsaj do šestega meseca);

- nedonošenËki in zahiranËki ter dojenËki s hematološkimi motnjami ali nezadostnimi zalogami železa ob rojstvu potrebujejo nadomešËanje z železovimi preparati do šestega meseca starosti;

- dojenËki do enega leta starosti naj ne prejemajo kravjega mleka, temveË z železom obogatene, materinemu mleku prilagojene mleËne formule

- vsi dojeni otroci naj prejemajo 200 IU oralnega vitamina D, z zaËetkom v prvih dveh mesecih;

- pri otrocih z družinsko anamnezo alergije se priporoËa individualno ravnanje pri uvajanju goste hrane. Dohranjevanje z nekaterimi nealergogenimi živili se svetuje že okrog šestega meseca (s poudarkom na postopnem in poËasnem uvajanju), uvedba mleËnih izdelkov iz kravjega mleka pri 12 mesecih, uvedba jajËnih jedi pri 24 mesecih ter morskih sadežev, rib, lešnikov in arašidov po 36. mesecu starosti (46).

5.3. PriporoËila za kaloriËno vsebnost in sestavo prilagojenih mleËnih formul:

Codex Alimentarius Commission (CAC) je mednarodna komisija Organizacije za prehrano in kmetijstvo Združenih narodov (Food and Agriculture Organization of the United Nations - FAO), ki deluje od leta 1962 in je odgovorna za izdelavo mednarodnih standardov, smernic in drugih priporoËil glede kakovosti in varnosti prehranskih izdelkov zaradi zašËite zdravja porabnikov živil ter za zagotovitev varnih in poštenih pravil v prehranski trgovini (47). CAC in Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) sta že leta 1981 sprejeli priporoËila glede kaloriËne vrednosti in sestave prilagojenih mleËnih formul (48). Zaradi novih znanstvenih spoznanj je CAC pooblastila mednarodno skupino strokovnjakov za otroško prehrano (angl. IEG - International Expert Group) za revizijo priporoËil, ki jih je IEG objavila v novembru 2005 (7).

5.3.1. Najpomembnejše smernice in priporoËila za uporabo prilagojenih mleËnih formul (7, 8):

- poudarjen je pomen dojenja in dejavna vloga zdravstvenih delavcev pri vzpodbujanju, uveljavljanju in zagotavljanju dojenja;

154


- prilagojene mleËne formule naj se uporabljajo izkljuËno pri otrocih, ki dejansko ne morejo biti dojeni (matere nimajo mleka ali je dojenje kontraindicirano);

- sestava mleËnih formul mora zagotavljati normalno rast in razvoj dojenËkov;- dodatek novih sestavin ali sprememba koncentracije že priporoËenih sestavin

mora potekati v skladu z znanstvenimi kliniËnimi raziskavami in le, Ëe so raziskave jasno dokazale varnost in korist za dojenËkov razvoj;

- ni priporoËeno, da bi se za pripravo prilagojenih mleËnih formul uporabljali drugi živalski viri proteinov kakor kravje mleko (izjema so sojini proteini);

- priporoËena energijska gostota prilagojenih formul znaša 251-293 kJ (60-70 kcal)/100 ml. Višja energijska gostota in prehitro pridobivanje telesne teže v dojenËkovem obdobju prispevata k poveËanemu tveganju za poznejši razvoj debelosti;

- priporoËena vsebnost beljakovin kravjega mleka v prilagojenih formulah znaša od 1,8 do najveË 3 g/418 kJ (100 kcal);

- energijski delež lipidov v prilagojenih formulah naj znaša 40 - 45 % (priporoËena vsebnost od 4,4 - 6,0 g/418 kJ (100 kcal);

- priporoËena vsebnost linolne kisline - od 300 do 1200 mg/418 kJ (100 kcal); - priporoËena najmanjša vsebnost α-linolenske kisline - 50 mg/418 kJ (100

kcal);- priporoËeno razmerje linolna kislina/α-linolenska kislina v prilagojenih

formulah znaša 5-15/1;- prilagojene formule ne smejo vsebovati veË kakor 3 % mašËob v obliki

transmašËobnih kislin; - priporoËena vsebnost ogljikovih hidratov (OH) znaša najmanj 9,0 g/418 kJ (100

kcal) in najveË 14,0 g/418 kJ (100 kcal) OH, kar predstavlja 56 % celokupnih energijskih potreb

- v prilagojenih formulah za dojenËke do šestega meseca se ne priporoËa dodatek fruktoze ali saharoze;

- prilagojenim formulam se lahko dodaja škrob vendar do najveË 30 % celokupnih OH oziroma do najveË 2 g/100 ml;

- prilagojenim formulam morajo biti dodani v mašËobi in vodi topni vitamini, minerali in oligoelementi v priporoËenih koncentracijah, za katere je dokazano, da so potrebne za normalen razvoj in rast otrok;

- priporoËeno je, da se prilagojenim mleËnim formulam dodajajo tudi: holin, mioinozitol, L-karnitin, taurin, nukleotidi, fosfolipidi in dolgoverižne polinenasiËene mašËobne kisline (LC-PUFA) - vse te sestavine naj se dodajajo v koncentracijah, ki imajo ugodne biofiziološke uËinke in ne povzroËajo neželenih uËinkov.

155


Preglednica 2: PriporoËila za kaloriËno vrednost in sestavo prilagojenih mleËnih formul (J Ped Gastroenterol Nutrition 2005; 41(5): 578-9).

Enote Minimum Maksimum

Energija* kJ (kcal)/100 ml 251 (60) 293 (70)

ProteiniFormule na podlagi kravjega mlekaFormule na podlagi sojeFormule s proteinskimi hidrolizati

g/418 kJ (100 kcal)g/418 kJ (100 kcal)g/418 kJ (100 kcal)g/418 kJ (100 kcal)

1,82,251,8

333

Lipidi - celokupniLinolna kislinaα-linolenska kislina

g/418 kJ (100 kcal)g/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)

4,40,350

6,01,2ND**

Ogljikovi hidrati - celokupni*** g/418 kJ (100 kcal) 9,0 14,0

V mašËobi topni vitaminiVitamin AVitamin D3Vitamin EVitamin K TiaminRiboflavinNiacinVitamin B6Vitamin B12Pantotenska kislinaFolna kislinaVitamin CBiotin

µg/RE/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)mg α TE/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)

6010,546080300350,14001081,5

802,552530040015001750,5200050307,5

Minerali in elementi v sledovihŽelezoKalcijFosforRazmerje kalcij/fosforMagnezijNatrijKlorKalijManganFlorJodSelenBakerCink

mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)mg/mgmg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)µg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)

0,350251/152050601ND**101350,5

1,3140902/115601601605060509801,5

Druge sestavineHolinMioinozitolL-karnitin

mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)mg/418 kJ (100 kcal)

741,2

5040ND**

Legenda:* materino mleko - okrog 272 kJ (65 kcal)/100 ml** ND - ni doloËeno*** saharoza in fruktoza se ne smeta dodajati prilagojenim mleËnim formulam

156


5.4. PriporoËila, ki se nanašajo na uporabo sojinih formul (50)

Soja je vir proteinov, ki ima v primerjavi z beljakovinami kravjega mleka slabšo prebavljivost, nekoliko nižjo biološko vrednost in tudi nižjo vsebnost metionina. V mleËnih formulah za dojenËke se lahko uporabljajo le izolirani sojini proteini, katerih najnižja vsebnost mora biti višja v primerjavi z mleËnimi proteini (2,25 g/418 kJ (100 kcal) namesto 1,8 g/418 kJ (100 kcal)). Sojine proteinske formule se sicer lahko uporabljajo za prehrano donošenih dojenËkov, toda nimajo nobene prednosti pred formulami iz kravjega mleka, nasprotno, vsebujejo visoke koncentracije fitatov, aluminija in fitoestrogenov (isoflavoni), kar ima lahko neugodne uËinke.

Indikacije za uporabo sojinih proteinskih formul:- laktozna intoleranca,- galaktozemija,- etiËni vzroki (vegetarijanstvo).

Sojine formule nimajo vloge v prepreËitvi alergiËnih bolezni in se tudi ne smejo uporabljati pri otrocih s prehransko alergijo v prvih šestih mesecih življenja. »e se uporabljajo pri prehranski alergiji po šestem mesecu življenja zaradi nižje cene in boljšega okusa, se mora najprej ugotoviti toleranca na sojo s kliniËnim obremenitvenim poskusom. Prav tako ni dokazana in priporoËljiva uporaba sojinih formul pri dojenËkovih kolikah, gastroezofagealnem refluksu ali neutolažljivem joku (50).

6. PriporoËila za dnevni energijski vnos in koliËino hranil v prehrani dojenËkov, otrok in mladostnikov.

PriporoËene dnevne energijske vnose ter koliËino makro- in mikrohranil za posamezne starostne skupine otrok in mladostnikov je pripravila Delovna skupina za pripravo referenËnih vrednosti za vnos hranil pri Ministrstvu za zdravje v letu 2004 (51). Glede na standarde zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah pa je Ministrstvo za zdravje oblikovalo smernice zdravega prehranjevanja slovenskih otrok in mladostnikov, ki so v skladu z najnovejšimi mednarodnimi priporoËili (52).

ZakljuËek

PriporoËila za prehrano otrok v bolnišnicah zajemajo osnovna priporoËila za njihovo prehrano in nekatera priporoËila za najpogostejša stanja, ki zahtevajo prilagojeno presnovno podporo. Pediatrija zajema veliko bolezenskih stanj in presnovnih bolezni, ki potrebujejo posebno prehransko obravnavo in zdravljenje, zato bi bila potrebna poglobljena dopolnitev smernic za bolnišniËno prehrano za subspecialna podroËja iz pediatrije, ki jih lahko pripravi le delovna skupina strokovnjakov za posamezna podroËja.

Pri prehranski obravnavi in podpori otrok je nujno treba upoštevati dinamiko njihove rasti, razvoja in odrašËanja. Celo pri istih bolezenskih stanjih se namreË bistveno razlikujeta glede na starostno obdobje (npr. popolnoma drugaËna obravnava pri

157


novorojencu kakor pri mladostniku). Ker so pri doloËenih stanjih v pediatriji na voljo le ameriška prehranska priporoËila in smernice, bi bila pomembna naloga delovne prehranske skupine za pediatrijo usklajevanje mnenj o prenosu ameriških smernic v slovenski prostor.

Literatura

1. Hendrikse, W. H., Reilly, J., in Weaver, L. T. Malnutrition in a UK children’s hospital. Clin Nutr 1997; 16: 13-8.2. Hendriks, K. M., Duggan, C., Gallagher, L., et al. Malnutrition in hospitalized pediatric patients. Arch

Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 118-22.3. Marteletti, O., Caldari, D., Guimber, D., et al. Malnutrition screening in hospitalized children: influence of

the hospital unit on its management. Arch Pediatr 2005; 12(8): 1226-31.4. Agostoni, C., Axelson, I., in Colomb V., et al. ESPGHAN Committee on Nutrition; European Society for

Paediatric Gastroenterology. The need for Nutrition Support Teams in Pediatric Units: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Ped Gastroenterol Nutrition 2005; 41(1): 8-11.

5. Gidding, S. S., Dennison, B. A., Birch, L. L., et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117(2): 544-59.

6. Gartner, L. M., Morton, J., Lawrence, R. A., Naylor, A. J., O’Hare, D., Schanler, R. J., in Eidelman, A. I. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506.

7. Koletzko, B., Baker S., Cleghorn, B., et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Ped Gastroenterol Nutrition 2005; 41(5): 578-9.

8. Agostoni, C., in Domellof, M. Infant formulae: from ESPGAN recommendations towards ESPGHAN-coordinated global standards. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2005; 41(5): 580-3.

9. Szajewska, H., Hoekstra, J. H., in Sandhu, B. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 522-7.

10. Lochs, H., Dejong, C., Hammarqvist, F., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006; 25: 260-74.

11. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26:(Suppl): 1SA-138SA.

12. Koletzko, B., Goulet, O., Hunt, J., Krohn, K., in Shamir, R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: Suppl 2: S1-87.

13. Shang, E., Hasenberg, T., Schlegel, B., Sterchi, A. B., Schindler, K., Druml, W., Koletzko, B., in Meier, R. An European survey of structure and organisation of nutrition support teams in Germany, Austria and Switzerland. Clin Nutr 2005; Dec; 24: 1005-13.

14. Schneider, P. J. Nutrition support teams: an evidence-based practice. Nutr Clin Pract 2006; 21(1): 62-7.15. Ben Hariz, M., Goulet, O., Salas, J., Colomb, V., in Ricour, C. Energy cost of fever in children on total

parenteral nutrition. Clin Nutr 1997; 1: 251-5. 16. Ashworth, A. Treatment of severe malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 516-18.17. Manary, M. Protein-energy malnutrition: there is still work to do. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:

519-20.18. Briend, A. Managment of severe malnutrition: efficacious or effective? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;

32: 521-22. 19. World Health Organization. Managment of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior

health workers. Geneva: WHO, 1999.20. Flesher, M. E., Archer, K. A., Leslie, B. D., McCollom, R. A., in Martinka, G. P. Assessing the metabolic and

clinical consequences of early enteral feeding in the malnourished patient. J Parenter Enteral Nutr 2005; 29: 108-17.

21. Afzal, N. A., Addai, S., Fagbemi, A., Murch, S., Thomson, M., in Heuschkel, R. Refeeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review and clinical guidelines. Clin Nutr 2002; 21: 515-20.

158


22. Heird, W. C. The feeding of infants and children. V: Behrman, R. E., Kliegman, R. M., in Jenson, H. B. Nelson Textbook of Pediatrics.-17th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2004: 157-73.

23. Tucker, H. N., in Miguel, S. G. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996; 54: 111-21.

24. Kleinman, R. E., Baldassano, R. N., Caplan, A., Griffiths, A. M., Heyman, M. B., Issenman, R. M., in Lake, A. M.; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Nutrition support for pediatric patients with inflammatory bowel disease: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 15-27.

25. Cross, J. H., Holden, C., McDonald, A., et al. Clinical examination compared with anthropometry in evaluating nutritional status. Ach Dis Child 1995; 72: 60-1.

26. Olsen, E. M., Petersen, J., Skovgaard, A. M., Weile, B., Jorgensen, T., in Wright, C. M. Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general infant population. Arch Dis Child 2007; 92: 109-14.

27. Zemel, B. S., Riley, B. M., in Stallings, V. A. Evaluation of methodology for nutritional assessment in children. Anthropometry, body composition, and energy expenditure. Ann Rev Nutr 1997; 17: 211-35.

28. Olsen, E. M. Failure to thrive: still a problem of definition. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45: 1-6.29. MiËetiÊ-Turk, D. Trace element deficiences in childhood. V: Advances in pediatric gastroenterology,

hepatology and nutrition. ESPGHAN SUMMER SCHOOL, Zagreb, 2001: 115-22.30. Das UN. Essential Fatty Acids - a review. Curr Pharm Biotechnol. 2006; 7(6): 467-82.31. Dalmiya, N., in Schultink, W. Combating hidden hunger: the role of international agencies. Food Nutr Bull

2003; 24(4 Suppl): S69-77.32. MiËetiÊ-Turk, D. Vpliv vitaminov in mineralov na kognitivni razvoj otroka. Slov Pediatr 2006; 13 (Suppl 1):

55-67.33. Yehuda, S., Rabinovitz, S., in Mostofsky, D. Nutritional Deficiencies in Learning and Cognition. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2006; 43: S22-S25.34. Booth, I., Cunha Ferreira, R., Desjeux, J. F, et al. Recommendations for composition of oral rehydration

solutions for the children of Europe: report of an ESPGHAN Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-5.

35. Walker Smith, J. A., Sandhu, B. K., Isolauri, E., et al. Recommendations for feeding on childhood gastroenteritis. Guidelines prepared by the ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 619-20.

36. Provisional committee on quality improvement, subcommittee on acute gastroenteritis. Practice parameter: the managment of acute gastroenterocolitis in young children. Pediatrics 1996; 97: 424-36.

37. World Health Organisation. A manual for the treatment of diarrhoea. Rev. 2. WHO/CDD/SER/ 80.1990.38. Dehghan, M., Akhtar-Danesh, N., in Merchant, A. T. Childhood obesity, prevalence and prevention. Nutr J

2005; 2: 4-24.39. Livingstone, M. B. Childhood obesity in Europe: a growing concern. Public Health Nutr 2001; 4: 109-116.40. Parsons, T. J., Power, C., Logan, S., in Summerbell, C. D. Childhood predictors of adult obesity: a systematic

review. International Journal of Obesity 1999; 23: S1-S107.41. Flegal, K. M., Wei, R., in Ogden, C. Weight-for-stature compared with body mass index-for-age growth

charts for the United States from the Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Clinical Nutrition 2002; 75: 761-766.

42. Himes, J. H., in Dietz, W. H. Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services - Recommendations from an Expert Committee. American Journal of Clinical Nutrition 1994; 59: 307-316.

43. World Health Organisation, Division of Child Health and Development. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 1998.

44. Battelino, T. Prehrambene potrebe dojenËka, predšolskega in šolskega otroka. Slov Pediatr 1998; 5: Suppl 1: 17-23.

45. Fleischer Michaelsen, K., Weaver, L., Branca, F., in Robertson, A. Feeding and Nutrition of infants and young children. Guidelines for WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. KØbenhavn: WHO Regional Publications, 2000.

46. Fiocchi, A., Assa’ad, A., in Bahna, S. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Adverse Reactions to Foods Committee, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 10-20.

47. Aggett, P. J., Agostoni, C., Goulet, O., et al; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-8.

48. Randell, A. V., in Whitehead, A. J. Codex Alimentarius: food quality and safety standards for international trade. Rev SCI Tech 1997; 16: 313-21.

49. Codex Alimentarius. Codex standard 72 in Infant Formula. 1987; 1-7. Dosegljivo na: www.codexalimentarius.net/download/standards/288/cxs_072e.pdf.

50. Agostoni, C., Axelson, I., Goulet, O., et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary

159


by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Ped Gastroenterol Nutrition 2006; 42: 352-61.51. Delovna skupina za pripravo ReferenËnih vrednosti za vnos hranil. ReferenËne vrednosti za vnos hranil

(prevod iz nemškega jezika). 1. izdaja. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2004. (Nemško prehransko društvo (DGE); Avstrijsko prehransko društvo (ÖGE); Švicarsko društvo za raziskovanje prehrane (SGE) in Švicarsko združenje za prehrano (SVE)).

52. Standardi zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2005.

53. Povzetek zapisnika 19. redne seje Razširjenega strokovnega kolegija za pediatrijo - 20. 10. 2004. Slovenska pediatrija 2004; 4: 224.

160


OKUŽBA S HIV IN DRUGE KRONI»NE INFEKCIJSKE BOLEZNI

Povzetek

Prehranski ukrepi pri kroniËnih infekcijskih boleznih so bili preuËevani predvsem pri bolnikih, okuženih s HIV. Zelo malo, Ëe sploh, je podatkov za druge kroniËne infekcijske bolezni, kakršna je tuberkuloza. Ta priporoËila se zato osredotoËajo na tiste, okužene s HIV. Kaheksija je pri njih še vedno problem, Ëeprav zaradi uporabe zelo uËinkovite antiretrovirusne terapije v zahodnih državah bistveno manjši, je pa še vedno zelo velik v razvijajoËih se državah. Podhranjenost bolnikov je samostojen negativni prognostiËni dejavnik, neodvisen od virusnega bremena in imunodeficience.

V ta priporoËila so zajeta predvsem z dokazi podprta priporoËila za enteralno prehrano, z oralnimi prehranskimi dodatki in sondnim hranjenjem. Prehranska terapija je indicirana, Ëe je oËitna izguba telesne teže (> 5 % v treh mesecih) ali telesne celiËne mase (> 5 % v treh mesecih) in Ëe je ITM < 18,5 kg/m2 . »e ne moremo doseËi normalnega vnosa hrane s prehranskim svetovanjem in optimalno uporabo oralnih prehranskih dodatkov, je indicirano sondno hranjenje z uporabo standardnih formul. Vpliv imunomodulirajoËih formul še ni doloËen. Rezultate prehranske terapije pri bolnikih s HIV bi lahko prenesli na druge kroniËne infekcijske bolezni.

PriporoËila

PodroËje: okužba s HIV


Tekst

IndikacijePrehranska terapija je indicirana, Ëe se je oËitno zmanjšala telesna teža (>5 % v treh mesecih) ali telesna celiËna masa (>5 % v treh mesecih).

B 2.1

Prehranska podpora je indicirana, Ëe je ITM < 18,5 kg/m2. C 2.1

Driska in/ali malabsorpcija nista kontraindikaciji za EP, ker:- driska ne prepreËuje pozitivnega uËinka oralnih

prehranskih dodatkov ali sondnega hranjenja na prehransko stanje;

- enteralna in parenteralna prehrana imata pri teh bolnikih podobne uËinke;

- EP zmanjša pogostnost odvajanja in poveËa gostoto blata.

A

A

A

2.4

2.4

2.4

Uporaba Kombinacija normalne hrane in EP je mnogokrat primerna izbira, z njo je vredno poskusiti.

C 3.6

»e je vnos hrane nezadosten, so primerni prehranski ukrepi po naslednjem vrstnem redu:

- prehransko svetovanje,- oralni prehranski dodatki,- sondno hranjenje,- parenteralna prehrana.

Vsak od zgoraj naštetih korakov naj traja 4-8 tednov, preden poskusimo naslednjega.

C 2.2

161


Prehransko svetovanje z oralnimi prehranskimi dodatki ali samo prehransko svetovanje je enako uËinkovito na zaËetku prehranske podpore in/ali za ohranjanje prehranskega stanja.

B 2.2

»e ustrezno prehransko svetovanje ne more biti zagotovljeno, so indicirani oralni prehranski dodatki v kombinaciji z normalno hrano, vendar le za omejen Ëas.

C 2.2

PriporoËeni vnos proteinov je 1,2 g/kg TT/dan v stabilnih obdobjih bolezni in 1,5 g/kg TT/dan med akutno fazo bolezni. Energijske potrebe so enake kakor pri drugih bolnikih.

B 3.2

»e vnos normalne hrane in oralnih prehranskih dodatkov ne zadostuje (npr. pri disfagiËnih bolnikih), je indicirano sondno hranjenje.

C 2.3

Zdravljenje z zdravili in EP se dopolnjujeta. C 2.5

Pot vnosa Uporabimo antibiotiËno profilakso med vstavljanjem perkutane endoskopske gastrostome (PEG).

A 3.4

Vrsta formuleUporabimo standardno formulo.Pri bolnikih z drisko in hudo podhranjenostjo so uËinkovitejše formule, ki vsebujejo MCT.

BA

3.13.1

ImunomodulirajoËe formule niso priporoËene. 3.1

PodroËje: druge kroniËne infekcijske bolezni

IndikacijePodhranjenim bolnikom zaradi infekcijskih bolezni moramo ponuditi prehransko podporo v skladu s splošnimi indikacijami in postopki.

C 4

Vrsta formule PriporoËimo oralne prehranske dodatke. B 4

Izid Prehranska podpora dokazano poveËuje telesno težo med zdravljenjem pljuËne tuberkuloze.

4

Komentarji

Prehranski ukrepi pri kroniËnih infekcijskih boleznih so bili preuËevani predvsem pri bolnikih, okuženih s HIV. Zelo malo, Ëe sploh, je podatkov za druge kroniËne infekcijske bolezni, kakršna je tuberkuloza. Ta priporoËila se zato osredotoËajo na bolnike s HIV.

1. Medsebojni odnos med boleznijo, prehranskim stanjem in prognozo.

1.1. Kakšen je vpliv okužbe s HIV na prehransko stanje in presnovo?

Izguba telesne teže lahko nastane med vsemi fazami okužbe s HIV. Serokonverzija se pogosto pokaže kot huda sistemska bolezen z izgubo telesne teže, ki ji sledi spontano izboljšanje. Telesna teža se zniža pri približno tretjini bolnikov v asimptomatski latentni fazi, skoraj vedno pa v simptomatski in konËni fazi bolezni.

Sindrom propadanja zaradi okužbe s HIV je definiran kot izguba telesne teže (> 10 %) s povišano telesno temperaturo in/ali drisko neznanega vzroka (1), Ëeprav lahko

162


manjša izguba teže nastopi tudi brez teh znakov. Hitro propadanje je navadno posledica okužb z oportunistiËnimi povzroËitelji ali raka v poznih fazah AIDS-a z napredovalo imunsko okvaro (2-4). Izguba < 10 % telesne teže ima lahko tudi neugoden vpliv na zdravje (1).

Uvedba zelo aktivnega antiretrovirusnega zdravljenja (angl. Highly Active Antiretroviral Treatment - HAART) leta 1996 je zmanjšala pojavnost sindroma propadanja (6), danes najveËkrat znaËilnega za bolnike, ki nikoli niso bili zdravljeni ali pri katerih zdravljenje ni bilo uspešno. Ta sindrom moramo loËiti od lipodistrofije, ki je pogost zaplet protiretrovirusnega zdravljenja in se kaže v prerazporeditvi mašËobnega tkiva z izgubo podkožnega mašËevja na okonËinah in licih, poveËanjem intraabdominalnega mašËevja ali poveËanjem prsi (5). Telesna teža se pri lipodistrofiji lahko poveËa ali zmanjša, odvisno od razmerja med upadanjem podkožnega mašËevja in intraabdominalnim kopiËenjem mašËobe. Kaže, da so spremembe v presnavljanju, ki nastanejo zaradi HAART, trajne, saj prekinitev HAART ne vpliva na stopnjo lipodistrofije (7).

Medicinsko zdravljenje lipodistrofije verjetno ni uËinkovito (8). Izogibanje antiretrovirusnim zdravilom s hudimi neželenimi uËinki na presnovo lahko prepreËi lipodistrofijo (Ib) (9-11).

Pri izgubi telesne teže, kljub HAART, moramo pomisliti na (6):- depresijo,- anoreksijo,- zapostavljanje samega sebe (npr. uživalci drog),- suha usta, zmanjšanje izloËanja sline zaradi zdravljenja (npr. antivirusna

terapija).

1.2. Katere posebne diagnostiËne preiskave so priporoËene pri bolnikih s HIV, ki izgubljajo telesno težo?

Poleg standardne prehranske obravnave je v nekaterih okolišËinah pri teh bolnikih indicirano še:

- iskanje oportunistiËne okužbe ali drugih zapletov bolezni oziroma zdravljenja,

- doloËitev koncentracije testosterona (B) (13),- doloËitev LH/FSH in TSH (C),- iskanje znakov lipodistrofije,- izkljuËitev z zdravljenjem povzroËene sladkorne bolezni (14),- pri slabosti in bruhanju izkljuËitev neželenih uËinkov zdravil,- izkljuËitev malabsorpcije,- izkljuËitev manjšega izloËanja sline,- pri trebušni boleËini ali disfagiji: preiskave za izkljuËitev ezofagitisa,

povzroËenega s kandido (ezofagogastroskopija, terapevtski poskus s flukonazolom).

163


Med Ëakanjem na rezultate diagnostiËnih preiskav uvedemo prehransko podporo.

Spremembe v telesni gradnji in mišiËni funkciji nam omogoËajo razlikovanje med pretežno izgubo mišiËne mase (propadanje) in pretežno izgubo periferne mašËobe (lipoatrofija). Propadanje in lipoatrofija pri bolnikih z dolgotrajnim protiretrovirusnim zdravljenjem lahko nastopata hkrati.

1.3. Ali prehransko stanje vpliva na prognozo (preživetje)?

Podhranjenost vpliva na prognozo napredovale okužbe s HIV. Slabše prehransko stanje pri bolnikih s HIV je povezano z višjo umrljivostjo, neodvisno od imunske oslabelosti in virusnega bremena.

Podhranjenost je povezana s poveËano umrljivostjo (IIb) (4, 15-17). Zaradi uvedbe HAART se je v razvitih državah (v nasprotju z državami v razvoju) prevalenca podhranjenosti in propadanja v zadnjem Ëasu zmanjšala (18, 19).

Prehransko stanje pri bolnikih s HIV se najbolje odraža z v mišiËni masi, ki predstavlja strukturno proteinsko rezervo. Znižane vrednosti serumskega albumina in transferina so se pokazale tudi kot neugodni prognostiËni kazalci (III) (16), Ëeprav je to lahko posledica njihove povezave z odgovorom akutne faze.

2. Cilji prehranske podpore

Cilji prehranske podpore so:- izboljšati prehransko stanje,- zmanjšati funkcionalno oslabljenost (mišiËna slabost, nezmožnost za delo)

kot posledico podhranjenosti,- izboljšati toleranco na antiretrovirusno zdravljenje,- lajšati gastrointestinalne simptome okužbe s HIV (slabost, driska,

napenjanje),- izboljšati kakovost življenja.

2.1. Kaj so indikacije za prehransko svetovanje ali EP pri bolnikih s HIV?

Prehranska terapija je indicirana, Ëe je oËitno znižana telesna teža (> 5 % v treh mesecih) ali telesna celiËna masa (> 5 % v treh mesecih) (B). Prehranska podpora je indicirana tudi, Ëe je ITM < 18,5 kg/m2 (C).

Pred prehransko podporo moramo poiskati vzrok za podhranjenost. Pri bolnikih s HIV veljajo splošna pravila o indikacijah za prehransko podporo.

2.2. Kako naj se zaËne prehranska podpora pri bolnikih s HIV brez disfagije?

»e je vnos hrane nezadosten, so primerni prehranski ukrepi po naslednjem vrstnem redu (C):

- prehransko svetovanje,- oralni prehranski dodatki,

164


- sondno hranjenje,- parenteralna prehrana.

Vsak od zgoraj naštetih korakov naj traja 4-8 tednov, preden poskusimo z naslednjim.

Prehransko svetovanje z oralnimi prehranskimi dodatki ali samo prehransko svetovanje sta enako uËinkovita na zaËetku prehranske podpore in/ali za ohranjanje prehranskega stanja (B). »e ustrezno prehransko svetovanje ne more biti zagotovljeno, so indicirani oralni prehranski dodatki v kombinaciji z normalno hrano, vendar le za omejen Ëas (C).

»ilenska študija je pokazala, da je dodatek proteinskih hranil 45 dni uËinkovitejši (glede pridobivanja teže in suhe telesne mase) pri podhranjenih, simptomatskih bolnikih s HIV kakor samo normalna hrana (IIb) (12).

2.3. Kako naj se zaËne prehranska podpora pri bolnikih s HIV, ki imajo disfagijo ali pri katerih so oralni prehranski dodatki neuËinkoviti?

»e vnos normalne hrane in optimalna uporaba oralnih prehranskih dodatkov ne zadošËata energijskim potrebam bolnika, je indicirano sondno hranjenje (C).

Primerjava dejanskega vnosa hrane z ocenjenimi potrebami mora biti del obravnave bolnika. KliniËne študije sondnega hranjenja so bile zasnovane pri bolnikih, pri katerih ukrepi per os (npr. prehransko svetovanje in oralni prehranski dodatki) niso bili uËinkoviti, in pri tistih, ki niso mogli požirati (20-24). Vse študije so opisovale poveËanje telesne teže, vendar so tiste, ki so preuËevale tudi telesno sestavo, pokazale, da se je poveËala na raËun mašËevja in ne mišiËne mase. PreuËevani bolniki so bili veËinoma ležeËi in nedejavni, kar je bil verjetno razlog, da niso pridobili suhe teže. Brez telesne dejavnosti je malo verjetno, da prehranska podpora obnovi mišiËno maso.

Študije, ki bi primerjala uËinkovitost normalne hrane in EP pri bolnikih s sindromom propadanja, nimamo.

2.4. Ali je EP indicirana pri bolnikih z drisko in/ali malabsorpcijo?

EP je indicirana pri bolnikih z drisko. Razlogi so naslednji:- Driska ne prepreËuje pozitivnega uËinka oralnih prehranskih dodatkov ali

sondnega hranjenja na prehransko stanje (A).- EP in PP imata pri teh bolnikih podobne uËinke (A).- EP ima pozitivni uËinek na pogostnost odvajanja in gostoto blata (A).

Nenormalnosti v intestinalni absorpciji so bile dokazane pri bolnikih, okuženih s HIV, s sindromom propadanja ali brez njega. Funkcionalna pomembnost teh nenormalnosti med posamezniki variira, njihov pomen na izid prehranskega ukrepanja pa ni znan. Za doloËevanje stopnje teh nenormalnosti posegamo po funkcionalnih absorpcije.

Pri bolnikih z drisko in hudo malabsorpcijo je tri mesece trajajoËa nadzorovana študija, ki je primerjala na peptidih osnovane oralne prehranske dodatke in

165


PP, pokazala podobno uËinkovitost, vendar je bila PP dražja (Ib) (25). Bolniki s parenteralno prehrano so dosegli veËji energijski vnos in pridobili veËjo telesno težo, vendar skoraj izkljuËno na raËun mašËevja. UËinek na suho telesno težo je slabši ob oportunistiËni okužbi (17) in se izboljša s telesno dejavnostjo. Bolniki, ki so prejemali EP, so imeli boljšo kakovost življenja in so bili bolj telesno dejavni.

2.5. Kakšna je vloga zdravil z anaboliËnim uËinkom pri podhranjenih bolnikih, okuženih s HIV?

Zdravljenje z zdravili in EP se dopolnjujeta (C).HIV-pozitivni bolniki s pomanjkanjem testosterona naj prejemajo nadomestno zdravljenje s testosteronom za obnovitev mišiËne mase (A). Zmerno poveËanje telesne teže lahko dosežemo z rekombinantnim humanim rastnim hormonom (rhGH), vendar je takšno zdravljenje drago (A).

Randomizirane nadzorovane raziskave, ki so nadomestitev s testosteronom primerjale s placebom pri shujšanih bolnikih z nizkimi vrednostmi testosterona, so pokazale pozitivne uËinke slednjega na suho telesno maso, mišiËno maso in kakovost življenja (Ib) (26,27).

Skoraj vse nadzorovane študije so bile opravljene pred uvedbo HAART, zato mora biti uËinkovitost anaboliËnih zdravil pri bolnikih, ki prejemajo moderno protiretrovirusno zdravljenje, ponovno ocenjena v prihodnjih študijah.

3. PraktiËna uporaba enteralne prehrane

3.1. Katero enteralno formulo naj uporabimo?

Za zdaj ni dokazov, da bi bila katera od formul boljša od druge, zato se priporoËa standardna (B). Le pri bolnikih z drisko in hudo podhranjenostjo se je formula, ki vsebuje MCT, izkazala za uËinkovitejšo (A). Rezultati študij, ki so preuËevale uËinke imunomodulirajoËe formule, so si nasprotujoËi, zato se te ne priporoËajo.

Per os uživanje hrane, obogatene z argininom (14 g/dan), glutaminom (14 g/d) in ß-hidroksi-ß-metilbutiratom (3 g/d), se je v randomizirani preiskavi izkazalo za uËinkovitejše glede zveËanja mišiËne mase v primerjavi s placebom. Ti bolniki so imeli tudi manjše virusno breme (Ib) (28). Pri obeh skupinah bolnikov se je zvišala telesna teža, saj so prejemali dodatnih 200 kcal na dan. Ker pa placebo ni bil izonitrogen, se je proteinski vnos zveËal le v zdravljeni skupini.

Druga randomizirana raziskava je primerjala uËinek oralnih prehranskih dodatkov (660 kcal na dan) z dodanim argininom ali brez njega (7,4 g/dan) in omega-3 mašËobnih kislin (1,7 g/dan) (29). Obe skupini bolnikov sta pridobili težo in razlik med njima ni bilo (Ib). Enaki oralni prehranski dodatki so bili preuËevani v križni slepi raziskavi in se izkazali z veËjo pridobitvijo telesne teže kakor placebo (IIa) (30).

3.2. Kolikšne so energijske in proteinske potrebe bolnika s HIV?

Med stabilno fazo bolezni je ciljni vnos proteinov 1,2 g/kg na dan, med akutno fazo pa 1,5 g/kg (B). Energijske potrebe so enake kakor pri drugih bolnikih.

166


Ni podatkov, ki bi kazali, da so energijske potrebe bolnikov s HIV drugaËne kakor pri drugih bolnikih. Študije porabe energije niso pokazale, da bi bili ti bolniki v hipermetaboliËnem stanju (31), vendar pa niso bile zasnovane zaradi ugotovitve potrebe po energijskem vnosu. Kljub temu dokazujejo, kako pomemben je zadosten proteinski vnos. V skladu s priporoËili WHO je pri bolniku za poveËanje telesne teže priporoËen desetodstotno višnji energijski vnos od priËakovane porabe. Med okrevanjem po oportunistiËni okužbi je pogost pojav hipermetabolizem, zato so energijske potrebe pri teh bolnikih poveËane tudi za 20-30 %. Podobno lahko poveËa energijske potrebe anaboliËna faza po zaËetku HAART.

Študije dušikove bilance z uporabo stabilnih izotopov so pokazale pozitivno dušikovo bilanco pri simptomatskih bolnikih, okuženih s HIV, ki so zaužili med 1,2 in 1,8 g proteinov na dan (IIa) (32). Drugih, nadzorovanih študij na tem podroËju nimamo.

3.3. Ali EP povzroËa posebne zaplete pri bolnikih, okuženih s HIV?

Pri bolnikih, okuženih s HIV, ki so imeli namešËeno perkutano endoskopsko gastrostomo, so bile lokalne okužbe pogostejše kakor v kontrolni skupini bolnikov.

Dve študiji sta pokazali veË lokalnih okužb na izstopnem mestu perkutane endoskopske gastrostome pri HIV-pozitivnih bolnikih, predvsem tistih z napredovalo imunokompromitiranostjo. Hujši zapleti pa niso bili pogostejše kakor v kontrolni skupini (IIb) (33,34). Vsi bolniki v teh študijah so dobili antibiotiËno profilakso.

3.4. Je antibiotiËna profilaksa priporoËena med implantacijo perkutane endoskopske gastrostome bolnikom, okuženih s HIV?

Kakor pri vseh bolnikih je tudi pri tistih, okuženih s HIV, indicirana antibiotiËna profilaksa pri tem posegu (A).

Sepsa in drugi hudi infekcijski zapleti so po vstavitvi perkutane endoskopske gastrostome redki. Enkratni odmerek široko spektralnega antibiotika, ki pokriva tudi anaerobe, je zmanjšal pogostnost peristomalne okužbe pri bolnikih brez HIV (Ib) (35, 36). Posebnih nadzorovanih študij za bolnike, okužene s HIV, nimamo, vendar lahko glede na to, da so priËakovani infekcijski zapleti pri njih pogostejši, te podatke uporabimo tudi zanje.

V vseh objavljenih raziskavah v zvezi s perkutano endoskopsko gastrostomo pri bolnikih, okuženih s HIV, so ti preventivno prejeli antibiotik (IV) (21, 33).

3.5. Kdaj je EP kontraindicirana pri bolnikih, okuženih s HIV?

Splošne kontraindikacije za EP veljajo tudi za bolnike, okužene s HIV.

3.6. Ali moramo EP kombinirati z normalno hrano?

Kombinacija normalne hrane in EP je primerna v številnih primerih in jo moramo spodbujati (C).

Oralni prehranski dodatki lahko poveËajo energijski vnos za okrog 20 %, vendar za omejen Ëas (IIb-III) (37-40). UËinek teh dodatkov ovrednotimo Ëez 2-3 mesece.

167


Dolgotrajno nazoduodenalno, nazogastriËno ali perkutano sondno hranjenje je redko indicirano pri bolnikih, ki so sposobni za HAART. »e je oralni vnos Ëez dan nezadosten iz razlogov, na katere nimamo vpliva (npr. pomanjkanje sline, nevrološki vzroki), lahko bolniku predpišemo noËno sondno hranjenje. Na domu je tak naËin posebno priroËen.

4. Ali lahko izsledke raziskav v zvezi s hujšanjem zaradi okužbe s HIV uporabimo tudi za druge infekcijske bolezni?

Prehranska podpora se je izkazala za uËinkovito pri pridobivanju telesne teže bolnikov s pljuËno tuberkulozo, pri drugih infekcijskih boleznih pa ta podpora ni bila preuËevana. Kljub temu je indicirana pri bolnikih, ki so zaradi teh bolezni podhranjeni (C). Kot prva izbira se priporoËajo oralni prehranski dodatki (B).

Ena od obiËajnih posledic pljuËne tuberkuloze je hujšanje. V manj razvitih državah je izguba telesne teže ob tej diagnozi skoraj stalna (41). V razvitih državah se odstotek podhranjenih bolnikov ob diagnozi giblje med 30 in 80 % (42, 43). Zmerna do huda podhranjenost je povezana s poveËanim tveganjem smrti v prvih štirih tednih protituberkuloznega zdravljenja (44). Protimikrobno zdravljenje sicer veËinoma povzroËi dvig telesne teže, vendar je ta uËinek navadno pozen (45). Poleg tega se telesna masa poveËa predvsem na raËun mašËevja (IIb) (46).

Oralni prehranski dodatki (600-900 kcal/dan) so se pri podhranjenih bolnikih s pljuËno tuberkulozo izkazali za uËinkovitejše od samega prehranskega svetovanja pri pridobivanju telesne teže, telesne teže brez mašËevja in pri mišiËnem delovanju (Ib) (47). Veliko centrov daje prehransko podporo bolnikom, ki se zdravijo zaradi tuberkuloze, odporne proti številnim zdravilom. To je kliniËno upraviËeno, saj lahko zmanjša posledice dolgotrajne bolezni in zdravljenja drugega reda, ki ima številne stranske uËinke.

Podatkov o vplivu prehranske podpore na druge kroniËne infekcijske bolezni (npr. visceralna leišmaniaza in bruceloza) nimamo (2).

Pri akutnih infekcijah je EP indicirana, Ëe priËakujemo, da bo kataboliËna faza bolezni trajala veË kakor nekaj dni (npr. Ëe nimamo uËinkovitega antimikrobnega zdravljenja, Ëe vnos normalne hrane v sedmih dneh ne bo mogoË ali Ëe je bolnik že podhranjen iz drugih vzrokov).

Literatura1. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection

and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. J Am Med Assoc 1993;269(6):729-30.

2. Schwenk A, Kremer G, Cornely O, Diehl V, Fatkenheuer G, Salzberger B. Body weight changes with protease inhibitor treatment in undernourished HIV-infected patients. Nutrition 1999;15(6):453-7.

3. Wanke CA, Silva M, Ganda A, et al. Role of acquired immune deficiency syndrome-defining conditions in human immunodeficiency virus-associated wasting. Clin Infect Dis 2003; 37(Suppl 2):S81-4.

4. Palenicek JP, Graham NM, He YD, et al. Weight loss prior to clinical AIDS as a predictor of survival.

168


Multicenter AIDS Cohort Study Investigators. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;10(3):366-73.

5. Mauss S. HIV-associated Lipodystrophy Syndrome. AIDS 2000;14(Suppl 3):S197-207.6. Grinspoon S, Mulligan K. Weight loss and wasting in patients infected with human immunodeficiency

virus. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 2):S69-78.7. van dV, Allick G, Weverling GJ, et al. Markedly diminished lipolysis and partial restoration of glucose

metabolism, without changes in fat distribution after extended discontinuation of protease inhibitors in severe lipodystrophic human immunodeficient virus-1-infected patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(7):3554-60.

8. Carr A, Workman C, Carey D, et al. No effect of rosiglitazone for treatment of HIV-1 lipoatrophy: randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;363(9407): 429-38.

9. Gallant JE, Staszewski S, Pozniak AL, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. J Am Med Assoc 2004;292(2):191-201.

10. Hansen BR, Haugaard SB, Iversen J, Nielsen JO, Andersen O. Impact of switching antiretroviral therapy on lipodystrophy and other metabolic complications: a review. Scand J Infect Dis 2004;36(4):244-53.

11. Martin A, Smith DE, Carr A, et al. Reversibility of lipoatrophy in HIV-infected patients 2 years after switching from a thymidine analogue to abacavir: the MITOX Extension Study. AIDS 2004;18(7):1029-36.

12. Charlin V, Carrasco F, Sepulveda C, Torres M, Kehr J. Nutritional supplementation according to energy and protein requirements in malnourished HIV-infected patients. Arch Latinoam Nutr 2002;52(3):267-73.

13. Grinspoon S, Corcoran C, Lee K, et al. Loss of lean body and muscle mass correlates with androgen levels in hypogonadal men with acquired immunodeficiency syndrome and wasting. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81(11):4051-8.

14. Walli R, Herfort O, Michl GM, et al. Treatment with protease inhibitors associated with peripheral insulin resistance and impaired oral glucose tolerance in HIV-1-infected patients. AIDS 1998;12(15):167-73.

15. Ott M, Fischer H, Polat H, et al. Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with the human immunodeficiency virus—infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1995;9:20-5.

16. Suttmann U, Ockenga J, Selberg O, Hoogestraat L, Deicher H, Muller MJ. Incidence and prognostic value of undernutrition and wasting in human immunodeficiency virus infected outpatients. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8(3):239-46.

17. Melchior JC, Niyongabo T, Henzel D, Durack-Bown I, Henri SC, Boulier A. Undernutrition and wasting, immunodepression, and chronic inflammation as independent predictors of survival in HIV-infected patients. Nutrition 1999;15(11-12):865-9.

18. Wanke CA, Silva M, Knox TA, Forrester J, Speigelman D, Gorbach SL. Weight loss and wasting remain common complications in individuals infected with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000;31(3):803-5.

19. Tang AM. Weight loss, wasting, and survival in HIV-positive patients: current strategies. AIDS Read 2003;13(Suppl 12):S23-7.

20. Kotler DP, Tierney AR, Ferraro R, et al. Enteral alimentation and repletion of body cell mass in malnourished patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Clin Nutr 1991;53(1):149-54.

21. Cappell MS, Godil A. A multicenter case-controlled study of percutaneous endoscopic gastrostomy in HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol 1993;88(12):2059-66.

22. Brantsma A, Kelson K, Malcom J. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in HIV disease. Aust J Adv Nurs 1991; 8(4):36-41.

23. Dowling S, Kane D, Chua A, et al. An evaluation of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in AIDS. Int J STD AIDS 1996;7(2):106-9.

24. Suttmann U, Selberg O, Muller MJ, et al. Home enteral nutrition in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Nutr 1993;12:287-92.

25. Kotler DP, Fogleman L, Tierney AR. Comparison of total parenteral nutrition and an oral, semielemental diet on body composition, physical function, and nutrition-related costs in patients with malabsorption due to acquired immunodeficiency syndrome. J Parent Enter Nutr 1998; 22(3):120-6.

26. Chlebowski RT, Beall G, Grosvenor M, et al. Long-term effects of early nutritional support with new enterotropic peptide-based formula vs. standard enteral formula in HIV infected patients: randomized prospective trial. Nutrition 1993;9(6):507-12.

27. Moyle G, Daar ES, Gertner JM, et al. Growth hormone improves lean body mass, physical performance, and quality of life in subjects with HIV-associated weight loss or wasting on highly active antiretroviral therapy. J AIDS 2004;35(4):367-75.

28. Clark RH, Feleke G, Din M, et al. Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus-associated wasting using beta-hydroxy beta-methylbutyrate, glutamine, and arginine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24(3):133-9.

29. Pichard C, Sudre P, Karsegard V, et al. A randomized doubleblind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega-3 fatty acids in HIV-infected patients. Swiss HIV Cohort Study. AIDS 1998; 12(1):53-63

169


30. Suttmann U, Ockenga J, Schneider H, et al. Weight gain and increased concentrations of receptor proteins for tumor necrosis factor after patients with symptomatic HIV infection received fortified nutrition support. J Am Diet Assoc 1996;96(6):565-9.

31. Macallan DC, Noble C, Baldwin C, et al. Energy expenditure and wasting in human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995;333:83-8.

32. Selberg O, Suttmann U, Melzer A, et al. Effect of increased protein intake and nutritional status on whole-body protein metabolism of AIDS patients with weight loss. Metabolism 1995;44(9):1159-65.

33. Ockenga J, Suttmann U, Selberg O, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in AIDS and control patients: risks and outcome. Am J Gastroenterol 1996; 91(9):1817-22.

34. Crotty B, McDonald J, Mijch AM, Smallwood RA. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in AIDS. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(4):371-5.

35. Preclik G, Grune S, Leser HG, et al. Prospective, randomised, double blind trial of prophylaxis with single dose of co-amoxiclav before percutaneous endoscopic gastrostomy. Br Med J 1999;319(7214):881-4.

36. Gossner L, Keymling J, Hahn EG, Ell C. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy 1999;31(2):119-24.

37. Berneis K, Battegay M, Bassetti S, et al. Nutritional supplements combined with dietary counselling diminish whole body protein catabolism in HIV-infected patients. Eur J Clin Invest 2000;30(1):87-94.

38. Burger B, Schwenk A, Junger H, et al. Oral supplements in HIV-infected patients with chronic wasting. A prospective trial. Med Klin 1994;89(11):579-81 (633).

39. Schwenk A, Steuck H, Kremer G. Oral supplements as adjunctive treatment to nutritional counseling in malnourished HIV-infected patients: randomized controlled trial. Clin Nutr 1999;18(6):371-4.

40. Rabeneck L, Palmer A, Knowles JB, et al. A randomized controlled trial evaluating nutrition counseling with or without oral supplementation in malnourished HIV-infected patients. J Am Diet Assoc 1998;98(4):434-8.

41. Schwenk A, Macallan DC. Tuberculosis, undernutrition and wasting. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3(4):285-91.

42. Miller LG, Asch SM, Yu EI, Knowles L, Gelberg L, Davidson P. A population-based survey of tuberculosis symptoms: how atypical are atypical presentations? Clin Infect Dis 2000; 30(2):293-9.

43. Schwenk A, Hodgson L, Rayner CF, Griffin GE, Macallan DC. Leptin and energy metabolism in pulmonary tuberculosis. Am J Clin Nutr 2003;77(2):392-8.

44. Zachariah R, Spielmann MP, Harries AD, Salaniponi FM. Moderate to severe undernutrition in patients with tuberculosis is a risk factor associated with early death. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96(3):291-4.

45. Onwubalili JK. Undernutrition among tuberculosis patients in Harrow, England. Eur J Clin Nutr 1988;42(4):363-6.

46. Schwenk A, Hodgson L, Wright A, et al. Nutrient partitioning during treatment of tuberculosis: gain in body fat mass but not in protein mass. Am J Clin Nutr 2004;79(6):1006-12.

47. Paton NI, Chua YK, Earnest A, Chee CBE. A randomised controlled trial of nutritional supplementation in patients with newly diagnosed tuberculosis and wasting. Am J Clin Nutr 2004;80(2):460-5

170


STAROSTNIKI V DOMOVIH STAREJŠIH OB»ANOV

Povzetek

S podaljševanjem priËakovane življenjske dobe naletimo tudi na težave pri zagotavljanju prehrane starostnikov. Staranje prinaša številne spremembe v fiziološkem, psihološkem in funkcionalnem vidiku Ëloveka. Zaradi številnih kroniËnih obolenj se starostniki hkrati zdravijo z razliËnimi zdravili, ki lahko negativno vplivajo na prehranjevanje (spremembe v apetitu, v prebavi, absorpciji in presnovi hranil).

Z izrazom “starostnik” opišemo skupino prebivalcev, starejših od 65 let. Z izrazom “zelo star starostnik” pa opišemo starostno skupino nad 85 let. “Oslabeli starostnik” je zaradi telesnih, duševnih in/ali socialnih omejitev ali zaradi bolezni omejen v svojih vsakdanjih dejavnostih. Ponavadi ima veË soËasnih bolezni, kar mu onemogoËi skrb zase. Potrebuje pomoË in je nagnjen k številnim zdravstvenim zapletom.

Število starostnikov se v zahodnih državah z leti poveËuje. Evropska študija Seneca je dokazala redko podhranjenost med zdravimi starostniki na domu, pri bolnih starostnikih pa zelo pogosto proteinsko-energijsko podhranjenost (PEP) s pomanjkanjem mikrohranil (1, 2). 35-85 % starostnikov v domovih starejših obËanov je podhranjenih (3). Med hospitaliziranimi starostniki, ki pridejo iz teh domov, imajo podhranjeni petkrat višjo smrtnost v primerjavi s primerno prehranjenimi (4).

Prehrana v domu za starejše obËane mora biti vkljuËena v celovito oskrbo in upoštevati vse vidike starostnika: osebne, socialne, telesne in duševne. Zaradi številnih fizioloških sprememb, ki jih prinese starost (npr. manjši delež puste telesne mase; dejavniki, ki vplivajo na vnos tekoËin in hrane), in številnih kroniËnih obolenj je tveganje podhranjenosti izredno veliko. Slabo prehransko stanje starostnikov pa je povezano s slabšo kakovostjo življenja in slabšim funkcionalnim stanjem. Kadar zbolijo, so stranski uËinki zdravljenja veËji, prav tako pa je manj možnosti za preživetje.

Zato je potrebna redna, enkrattedenska ocena stanja prehranjenosti in prehranska obravnava, ki ji sledi prehranski naËrt, prilagojen posamezniku. Osnovne energijske potrebe starostnikov do 65 let so 32 kcal/kg telesne teže, tistih nad 65 let pa 30 kcal/kg telesne teže. Osnovne beljakovinske potrebe so 0,8 g/kg telesne teže. Energijske potrebe bolnega starostnika so okoli 30 kcal/kg telesne teže in beljakovin najmanj 1 g/kg telesne teže. Mnogim starostnikom primanjkuje mikrohranil, kar zdravimo z nadomešËanjem ustreznih mikrohranil.

PriporoËila opisujejo prehranske znaËilnosti starostnika in so v pomoË pri naËrtovanju prehrane starejšim osebam, ki ne potrebujejo posebne zdravstvene prehranske oskrbe. V priporoËilih je poudarjen pomen polnovredne prehrane za zdravje starostnika in njen prilagojeni vnos, kar omogoËa normalno uživanje hrane. Navedeni so primeri izbire živil (glej preglednica 1). Opisan je pomen enteralne prehrane kot dopolnilne prehrane starostnika in dana so priporoËila za hranjenje po hranilni cevki pri bolnikih z motnjami požiranja in demenco.

171


PriporoËila


Tekst

Splošno

Staranje povzroËi številne spremembe na fiziološkem, psihološkem in funkcionalnem stanju telesa. Zaradi starostnih fizioloških sprememb in številnih kroniËnih obolenj je tveganje podhranjenosti izredno veliko.Starost povzroËi spremembe:

- v telesnih sistemih,- v sestavi telesa, vkljuËno s spremembami puste mišiËne

mase,- v bazalni presnovi,- v fini in grobi motoriki,- v telesni dejavnosti in funkcionalnosti posameznika,- v zobnem in ustnem zdravju,- spremembe okušanja in vonjanja.

1


Glej poglavje Prehranska obravnava.

Prehrana starostnika mora biti integralni del splošne skrbi zanj.

C5 2.4


Prehransko presejanje starostnikov mora biti pogosto. Ukrepati moramo takoj, ko zaznamo odmik od normale.

C5

2.1

Presejanje prehranske ogroženosti ponavljamo enkrat na teden.

Uporabljamo vprašalnik “Mini prehranski pregled” (MPP).Ocena prehranske ogroženosti je orientacijska podlaga za naËrt prehranske podpore.

C5

B6

2.2

Indikacije

Namen prehranskega ukrepanja

Z zdravo prehrano želimo pri starostniku doseËi Ëim boljšo prehranjenost ter prepreËiti podhranjenost in s tem povezana komorbidna stanja.

3

Pri bolnikih, ki so podhranjeni ali so prehransko ogroženi, uporabimo peroralne prehranske dodatke za poveËanje vnosa energije, beljakovin in mikrohranil, tako pa vzdržujemo ali izboljšamo prehransko stanje in možnost preživetja.

A5 3.1

Oslabeli starostniki

Uporabljamo oralne prehranske dodatke za izboljšanje ali vzdrževanje prehranskega stanja.

Pri starostnikih se hranjenje po sondi priporoËa, kadar je njihovo zdravstveno stanje stabilno (niso v terminalni fazi bolezni).

A5

B5

3.1

3.2

Posebne prehranske zahteve

Težave z oralnim zdravjem, izgubo zob ali neustrezno zobno protezo

Zagotovimo ustrezno teksturo hrane (sesekljano meso, pireji, kaše ...).

Spodbujamo k stalni ustni higieni in higieni proteze.

172


Zaprtje

Zagotovimo ustrezno koliËino tekoËin in prehranskih vlaknin.Spodbujamo k uživanju svežega sadja, zelenjave in polnozrnatih jedi.Vzpodbujamo k telesni dejavnosti, ustreznemu poËitku in sprostitvi.

Dehidracija ali zaostajanje tekoËine

Dehidracija lahko nastane zaradi posameznikove nezmožnosti, da bi povezal obËutek žeje s potrebo po pitju; nastane lahko tudi zaradi oteženega dostopa do tekoËine ali zaradi zavestnega odpovedovanja tekoËini (strah pred pogostim uriniranjem).

Tudi driska in jemanje odvajal lahko povzroËita pomanjkanje tekoËine.Otekline ali zaostajanje tekoËine v telesu pa so lahko povezani z oslabelostjo ledvic, nepokretnostjo in pomanjkanjem beljakovin.

Neprenašanje laktoze, osteoporoza

Pri starejši populaciji je zadosten vnos kalcija in vitamina D pomemben dejavnik za zagotavljanje kostnega zdravja. Sprejemljivost za mleko in mleËne izdelke je praviloma manjša, toda številni starostniki z izraženo intoleranco na laktozo lahko kljub temu brez težav zaužijejo manjšo koliËino teh živil.

Pomanjkanje železa

Lahko nastane zaradi dolgotrajne, manj kaloriËne ali enoliËne prehrane ter pomanjkljivega uživanja beljakovin visoke biološke kakovosti.PriporoËamo uživanje prehransko uravnotežene hrane, predvsem bogate z beljakovinami.Bogata naj bo tudi z železom in C-vitaminom.

Pomanjkanje vitaminov in drugih rudnin v prehrani

Zaradi neustreznega zaužitja hrane, manj uËinkovite prebave in slabše adsorpcije pogosto primanjkuje vitaminov in rudnin.Vzpodbujamo k prehransko uravnoteženim obrokom.Poudarjamo zdravo prehranjevanje z uživanjem polnovredne hrane.»e je potrebno, prilagajamo teksturo hrane.

Modifikacije hrane

Upoštevati moramo etniËne, verske, socialne in ekonomske zahteve.»e je uživanje hrane nezadostno, omilimo zahteve prehranskega naËrta.

C

Artritis

Za lažje uživanje hrane mora biti hrana servirana v odprtih posodah ali takih, ki se z lahkoto odprejo.Hrana, ki jo starostnik lahko prime v roke, mora biti enostavno ponujena. »e je le mogoËe, naj bo jedilni pribor prilagojen. Spodbujamo zdravo prehranjevanje in nadzor teže.

Po zlomu kolka in operaciji

Pri starostnikih po zlomu kolka in operaciji priporoËamo peroralne prehranske dodatke za zmanjševanje zapletov.

A5 4.1.

Medsebojno vplivanje zdravil in hrane

Zaradi medsebojnega vplivanja zdravil in živil je apetit lahko zmanjšan, spremenijo se okus, absorpcija hranil, presnavljanje in izloËanje.Starostniki pogosto uživajo številna zdravila. Potreben je neprestan nadzor nad apetitom, spremembami v teži in stranskimi uËinki.Sestavljamo listo uporabljenih zdravil.Prehranskega naËrta in terapije ne spremenimo brez posveta s terapevtom.

173


Razjede zaradi pritiska

Najvažnejša je preventiva in zgodnje odkrivanje razjed zaradi pritiska.Pomembni dejavniki zgodnjega odkrivanja in preventive razjed zaradi pritiska so: odkrivanje tveganja nastanka podhranjenosti, izsušitve, izgube telesne teže in nepokretnosti, inkontinence ter spremljanje duševnega stanja.

Oskrba razjed zaradi pritiska predvideva tudi primerno prehransko podporo.

Peroralni prehranski dodatki, zlasti tisti z visoko vsebnostjo beljakovin, lahko zmanjšajo nevarnost razvoja preležanin.

Na osnovi pozitivnih kliniËnih izkušenj priporoËamo EP zaradi njenega vpliva na izboljšanje celjenja razjed zaradi pritiska.

A5

C5

4.2

4.2

Depresija Uporabimo enteralno prehrano med anoreksijo, ko bolnik izgubi motivacijo za hranjenje.

C5 4.3

DemencaPri bolnikih z demenco lahko z uporabo enteralne hrane (peroralni prehranski dodatek ali hranjenje po hranilni cevki) izboljšamo prehransko stanje.

C5 4.4

V obdobju med zgodnjo in zmerno demenco razmislimo o uporabi enteralne prehrane (per os, hranilna cevka), za zagotavljanje zadostnega vnosa energije in hranil ter prepreËevanje podhranjenosti.

C5 4.4

Pri bolnikih s terminalno demenco hranjenje po hranilni cevki ni indicirano.

C5 4.4

Nevrološka disfagija

Pri starostnikih, ki imajo motnje požiranja zaradi nevroloških vzrokov, je priporoËljivo zgodaj zaËeti enteralno hranjenje. Z zadostnim vnosom energije in hranil vzdržujemo prehransko stanje in prepreËimo podhranjenost.

A5

4.5

Pri starostnikih z nevrološko disfagijo za dolgotrajno prehransko podporo raje uporabljajmo perkutano endoskopsko gastrostomo (PEG), ker jo spremlja manj zapletov in imajo bolniki po njeni uporabi boljše prehransko stanje.

A5 4.5

Perkutano endoskopsko gastrostomo uporabimo, kadar predvidevamo enteralno hranjenje veË kakor štiri tedne.

A5 4.5

Sestava formul

Vnos energije

Osnovne energijske potrebe:- starostnikov do 65 let - 32 kcal/kg telesne teže,- starostnikov nad 65 let - 30 kcal/kg telesne teže,- bolnega starostnika - okoli 30 kcal/kg telesne teže.

Mnogim starostnikom primanjkuje mikrohranil, kar zdravimo z nadomešËanjem.

Osnovne beljakovinske potrebe so: - pri zdravem starostniku - 0,8 g/kg telesne teže, - pri bolnem starostniku - najmanj 1 g/kg telesne teže.

MašËobe

30 % celotne energije (približno 70 g), od tega:- nasiËene mašËobe 10 % celotne energije (23 g), - veËkrat nenasiËene mašËobe 7 % (17 g),- preostali delež - mononenasiËene mašËobe.

Prehranski holesterol do 300 mg.

174


Ogljikovi hidrati

55-60 % energije, pretežno kot sestavljeni OH in le del kot preËišËeni sladkorji (45 g).

Vlaknine Vlaknine pripomorejo k normalizaciji Ërevesnega delovanja pri starostnikih, ki ji hranimo po sondi.

A5 3.3

Kalcij 1000 mg/dan

Vitamin D 5-10 µg/dan

Voda 30 ml/kg TT/dan

Komentarji

1. Starostnik in stanje prehranjenosti - splošna naËela

Staranje povzroËi številne spremembe v fiziološkem, psihološkem in funkcionalnem stanju telesa (7). Zaradi fizioloških sprememb in kroniËnih obolenj pa je tveganje podhranjenosti izredno veliko.

Za starost so znaËilne spremembe:- v telesnih sistemih,- v sestavi telesa, vkljuËno s spremembami puste mišiËne mase,- v bazalni presnovi,- v fini in grobi motoriki,- v telesni dejavnosti in funkcionalnosti starostnika,- v zobnem in ustnem zdravju,- spremembe okušanja in vonjanja.

V zahodnih državah je starostnikov z leti vse veË. Evropska študija Seneca je dokazala malo podhranjenosti med zdravimi starostniki na domu, pri bolnih pa zelo visoko prevalenco proteinske energijske podhranjenosti s pomanjkanjem mikrohranil (1, 2). Abbasi dokazuje, da je podhranjenih 35-85 % starostnikov v domovih starejših obËanov (3). Med hospitaliziranimi starostniki, ki pridejo iz teh domov, imajo podhranjeni petkrat višjo smrtnost v primerjavi s primerno prehranjenimi (4).

Pri starejših bolnikih z zlomom stegnenice je dokazano obratno sorazmerje med obsegom sredine nadlahti kot kazalca prehranskega stanja in smrtnostjo (7). Številne študije so dokazale povezavo med podhranjenostjo in slabšimi izidi zdravljenja, daljšim bivanjem v bolnišnici, daljšo rehabilitacijo in slabšo kakovostjo življenja v domovih za ostarele (7, 13). Zgodnja zaznava in zdravljenje proteinske energijske podhranjenosti z ustrezno prehransko podporo skrajša Ëas bolnišniËnega zdravljenja, zniža pogostnost zapletov in tudi smrtnost (13).

Perioperativne študije na starostnikih dokazujejo manj okužb pri tistih, ki so prejemali oralne prehranske dodatke ali enteralno prehrano, še zlasti Ëe so bili pred operacijo podhranjeni (7).

175


Na nastanek podhranjenosti pri starostnikih vplivajo številni dejavniki (4):- poslabšanje okusa, vonja in apetita,- motnje hranjenja (anoreksija),- motnje požiranja (disfagija),- pomanjkljivo zobovje,- bolezni, povezane s starostjo, - demenca,- številna zdravila,- socialna izolacija- nezmožnost samohranjenja,- finanËno pomanjkanje,- Ëustveni problemi (depresija),- anoreksija,- zloraba starostnikov,- starostna paranoja,- disfagija.

2. Prehranska obravnava

2.1. Prehrana mora biti del splošne skrbi za starostnika v domu za starejše obËane (5).

2.2. Prehransko presejanje starostnikov mora biti pogosto. Ukrepati moramo takoj, ko zaznamo odmik od normale (5,6).

Prehransko presejanje izvajamo pri starostnikih enkrat na teden (6).

Za presejanje prehranskega stanja starostnikov uporabljamo vprašalnik Mini prehranski pregled (MPP), katerega namen je prepoznati njihovo podhranjenost in nevarnost za nastanek podhranjenosti (6).

Sestavljen je iz dveh delov, ki vkljuËujeta prehransko presejanje in pregled (glej preglednici 2 in 3). MPP poleg presejanja vsebuje nekaj naËinov natanËnejše prehranske ocene (ocena duševnega in telesnega stanja) in odkrije podhranjenost pri številnih ostarelih. Njegova slabost pa je razmeroma nizka ponovljivost rezultatov.

Vprašalnik NRS 2002 uporabimo, kadar želimo oceniti stanje prehranjenosti in resnost obolenja, uporablja pa se veËinoma pri hospitaliziranih bolnikih (6).

Ocena prehranske ogroženosti je orientacijska podlaga za naËrt prehranske podpore (glej Prehranska obravnava).

3. Kakšni so cilji EP pri starostnikih?

Z zdravo prehrano želimo doseËi Ëim boljšo prehranjenost starostnika ter prepreËiti njegovo podhranjenost in s tem povezana komorbidna stanja (5).

176


Cilji prehranske podpore starostnika so:- zagotovitev zadosti energije, beljakovin in mikrohranil,- vzdrževanje ali izboljšanje prehranskega stanja,- vzdrževanje ali izboljšanje funkcionalnosti, dejavnosti in sposobnosti za

rehabilitacijo,- zmanjševanje obolevnosti in smrtnosti pri bolnih starostnikih.

Starostniki imajo v primerjavi z mlajšimi bolniki zmanjšane prilagoditvene in obnovitvene sposobnosti, zato z EP pri njih zaËnemo prej in jo izvajamo dalj Ëasa. Pri starejših ljudeh je obnova celiËne telesne mase poËasnejša kakor pri mlajših, zato je smiselna uporaba preventivne prehranske podpore (5).

3.1 Ali je enteralna prehrana indicirana pri podhranjenih bolnikih?

Podhranjenost in prehranska ogroženost predstavljata pri starostnikih osnovno in samostojno indikacijo za enteralno prehrano. Peroralne prehranske dodatke priporoËamo za zagotavljanje energije, proteinov in vnosa mikrohranil, za vzdrževanje in izboljšanje prehranskega stanja ter za veËjo možnost preživetja pri bolnikih, ki so podhranjeni ali prehransko ogroženi (A) (5).

Pri prehransko ogroženih bolnikih (npr. premajhen vnos hranil, neželena izguba telesne teže > 5 % v treh mesecih ali 10 % v šestih mesecih, ITM < 20 kg/m2) priporoËamo zgodnje enteralno hranjenje (peroralne prehranske dodatke ali sondno hranjenje) (B) (5).

Podhranjenost starostnikov je povezana s slabim izidom zdravljenja bolezni. Osnovni znaki njihove podhranjenosti so neželena izguba telesne teže > 5 % v treh ali 10 % v šestih mesecih in ITM < 20 kg/m2 (5). Na prehransko ogroženost pomislimo ob izgubi apetita, zmanjšanem oralnem vnosu hrane in stresu (telesnem in duševnem).

V nedavni Cochranovi analizi 49 študij so dokazali pozitivne uËinke peroralnih prehranskih dodatkov pri starostnikih z izraženo podhranjenostjo. Z uporabo teh dodatkov so poveËali vnos energije in hranil, opažali so ohranitev ali izboljšanje prehranskega stanja in zmanjšanje smrtnosti (Ia) (14). Zato peroralne prehranske dodatke nedvomno priporoËamo (A) (5). UËinki na funkcijsko stanje in kakovost življenja pa so še nejasni (5).

Uspeh tovrstne prehranske podpore je omejen zaradi slabega okusa teh pripravkov in stranskih uËinkov, kakršni sta slabost in driska (15-23).

Izsledki številnih študij dokazujejo ugoden vpliv sondnega hranjenja na vzdrževanje ali izboljšanje prehranskega stanja pri podhranjenih starostnikih (III) (24-26), medtem ko so uËinki na funkcionalno stanje in kakovost življenja nejasni (5). Prehransko podporo zaËnemo takoj, ko dokažemo prehransko ogroženost, in ne šele ob izraženi podhranjenosti. To podporo nadaljujemo, dokler je mogoËa telesna dejavnost, saj EP skupaj z rehabilitacijskimi vajami ohranja mišiËno maso (C) (5). Zgodnje rutinsko prehransko presejanje je nujno.

177


3.2 Ali priporoËamo EN pri oslabelih starostnikih?

Pri oslabelih starostnikih priporoËamo EN za izboljšanje ali vzdrževanje prehranskega stanja (A) (5).

Oslabelim starostnikom sondna hrana lahko koristi, dokler je njihovo splošno stanje stabilno (niso v terminalni fazi bolezni). PriporoËamo jo ob ugotovitvi prehranske ogroženosti in kjer je vnos normalne hrane nezadosten (B) (5).

Oslabeli starostniki imajo zaradi veËje potrebe po pomoËi in oskrbi pogosto nezadosten vnos tekoËin in hrane. Izkušnje kažejo, da je zmožnost vnosa zadostne koliËine hrane obratno povezana s stopnjo oslabelosti. Zmanjšan vnos hrane je lahko posredni kazalnik poslabšanja bolezni ali poveËane stopnje oslabelosti (5).

Prehransko ogrožene oslabele starostnike, katerih splošno stanje je stabilno, je priporoËljivo hraniti tudi po sondi. Študije dokazujejo razmeroma dobro prognozo sondnega hranjenja oslabljenih starostnikov v domovih za starejše obËane, ki so sicer dobrega zdravja (III) (27, 28). Ne priporoËa pa se pri oslabelih starostnikih, ki so v zelo slabem splošnem stanju (npr. izjemna oslabelost in napredovala bolezen, zaradi katere so irreverzibilno odvisni od pomoËi pri normalnih dnevnih dejavnostih, so nepokretni, so nezmožni komunikacije in so tik pred smrtjo) (IV) (5).

3.3 Ali so prehranske vlaknine koristne za starostnike z EP?

Dosedanje raziskave nakazujejo, da prehranske vlaknine lahko pripomorejo k normalizaciji Ërevesnega delovanja pri starostnikih, hranjenih po sondi (B) (5).

Starejši bolniki imajo pogoste težave s prebavili, npr. zaprtje ali driska. UËinek vlaknin v peroralnih prehranskih dodatkih še ni raziskan. Ker je med prehrano starostnikov na splošno malo vlaknin, priporoËamo vkljuËitev le-teh vanjo (5).

Dosedanje študije poroËajo o ugodnem vplivu EP, obogatene z vlakninami, na Ërevesno delovanje (29-34). Pri posameznikih, ki niso vajeni hrane, bogate z vlakninami, je to treba uvajati postopno (hitrost infuzije, temperatura), s Ëimer se izognemo morebitnim gastrointestinalnim stranskim uËinkom (npr. vetrovi, napihnjenost). RazliËne vrste vlaknin imajo razliËne uËinke v razliËnih kliniËnih okolišËinah, zato so potrebne nadaljnje študije, ki bodo pojasnile vlogo posebnih vrst vlaknin pri enteralno hranjenih starostnikih.

4. Posebne prehranske zahteve

4.1. Enteralna prehrana je indicirana pri starostnikih po ortopedski operaciji. Peroralne prehranske dodatke pa priporoËamo pri starostnikih po zlomu kolka in operaciji, zato da prepreËimo zaplete (A) (5).

Prostovoljni vnos hrane po operaciji zaradi zloma kolka je nezadosten in ne zagotavlja poveËanih potreb po energiji, proteinih in mikrohranilih (5). Pogosto je zaznaven nagel upad prehranskega stanja, slabše okrevanje in rehabilitacija (5).

178


4.2. Ali EP lahko prepreËi nastanek in/ali izboljša celjenje razjed zaradi pritiska?

Peroralni prehranski dodatki, zlasti tisti z visoko vsebnostjo proteinov, lahko zmanjšajo nevarnost nastanka razjed zaradi pritiska (A) (5). Na osnovi pozitivnih kliniËnih izkušenj se pri bolnikih z razjedami zaradi pritiska priporoËa EP, zato da se izboljša celjenje le-teh (C) (5).

Zadostna prehrana je osnova za preventivo in celjenje preležanin (5). Raziskave tega podroËja so zelo težavne zaradi številnih dejavnikov, ki vplivajo na razvoj preležanin, in zelo dolgih obdobij, ki so potrebna za raziskavo. Nedavna metaanaliza je dokazala, da je uporaba peroralnih prehranskih dodatkov povezana z bistveno manjšim razvojem preležanin (35). Tri od štirih študij so zajemale visokobeljakovinske peroralne prehranske dodatke. Pomen beljakovin pri celjenju kroniËnih preležanin je bil dokazan v osemtedenski študiji v domovih za starostnike (36).

KliniËne izkušnje kažejo, da je celjenje ran pri starostnikih izboljšano s prehranskimi dodatki, ki vsebujejo beljakovine in mikrohranila: cink, arginin, karotenoidi, vitamini A, C in E. Za uËinek teh hranil je bistvena lokalna prekrvitev na obmoËju rane, ki omogoËi kar najboljši prenos hranil in lokalno presnovo, pa tudi odplavljanje toksiËnih presnovkov.

4.3. Ali je EP indicirana pri starostnikih z depresijo?

Pri starostniki z depresijo uporabimo enteralno prehrano v fazi anoreksije, ko upade motivacija za hranjenje (C) (5).

Depresija je pri starostnikih pogosta, vendar je Ëesto ne prepoznamo, ker jo težko loËimo od drugih znakov starosti. Anoreksija in odklanjanje hrane sta del te bolezni. Depresija je eden najpogostejših vzrokov podhranjenosti pri starostnikih (37).

Podhranjenost neposredno prispeva k razvoju depresije (5), ki jo zdravimo z veË metodami, najpogosteje z zdravili. Na osnovi pozitivne kliniËne izkušnje in mnenja izvedencev je uporaba enteralne prehrane, predvsem s peroralnimi prehranskimi dodatki, priporoËena kot podporna terapija bolnikov z depresijo, še v zlasti v zgodnji fazi, ki jo spremlja huda anoreksija in izguba motivacije. Tako lahko prepreËimo ali zmanjšamo razvoj podhranjenosti (5).

4.4. Ali je enteralna prehrana indicirana pri dementnih starostnikih?

Pri bolnikih z demenco lahko z uporabo enteralne prehrane (peroralni prehranski dodatki ali sondno hranjenje) izboljšamo prehransko stanje (5). Med zgodnjo in zmerno demenco se priporoËa enteralna prehrana (peroralni prehranski dodatki, hranjenje po sondi), s Ëimer zagotovimo zadosten vnos energije in hranil ter prepreËujemo podhranjenost (C) (5). Pri bolnikih s terminalno demenco hranjenje preko hranilne sonde ni indicirano (C) (5).

Nezadosten vnos energije in hranil je pogost problem pri starostnikih z demenco. Podhranjenost lahko povzroËajo številni dejavniki (38):

- anoreksija (pogost vzrok so številna zdravila),

179


- nezadosten vnos hrane (pozabijo jesti),- depresija,- apraksija za hranjenje,- poveËane energijske potrebe zaradi hiperaktivnosti.

V napredovalih stanjih demence lahko nastane disfagija, kar je mogoËa indikacija za enteralno prehrano po sondi. Nekatere študije prehranske podpore starostnikov z demenco, z uporabo peroralnih prehranskih dodatkov, so dokazale izboljšanje telesne teže (39, 40). Pri bolnikih, ki so jih hranili po sondi, so nekatere študije dokazale poveËanje telesne teže (41, 42), druge pa ne (43, 44). Zelo malo študij je prikazalo zmanjšano smrtnost (45, 46).

Lahko reËemo, da imajo starostniki z demenco, ki so hranjeni po sondi, zelo razliËno prognozo. Na uspeh prehranske terapije moËno vpliva resnost bolezni, vrsta in obseg komorbidnih stanj ter splošno stanje starostnika (5). Zato je pomembno, da je prehrana v zgodnjih obdobjih bolezni zadostna in kakovostna, da se prepreËi ali zmanjša razvoj podhranjenosti in omogoËi vzdrževanje stabilnega stanja bolezni.

Hranjenje po sondi je lahko koristno za nekatere bolnike, vendar pri tem vedno razmislimo:

- ali so imeli poprej kakršno koli željo po umetnem hranjenju ali proti njemu,- resnost bolezni,- individualna prognoza in predvideno preživetje starostnika z demenco,- kakšna bo kakovost življenja s hranilno cevko,- predvideni zapleti in težave zaradi hranilne cevke,- pokretnost starostnika.

OdloËitev naj bo individualna in sprejeta v soglasju s sorodniki, skrbniki, družinskim zdravnikom in ob dvomu tudi s pravnim nasvetom. Za bolnike s terminalno demenco (irreverzibilna, bolnik je nepokreten, nesposoben komunikacije, popolnoma odvisen od drugih) hranjenje po sondi ni priporoËljivo (5).

4.5. Ali je indicirano enteralno hranjenje pri starostnikih z nevrološko disfagijo?

Pri starostnikih z motnjami požiranja zaradi nevroloških vzrokov je priporoËljivo uvesti zgodnje enteralno hranjenje. Z zadostnim vnosom energije in hranil namreË vzdržujemo prehransko stanje in prepreËimo podhranjenost (A) (5). Pri starostnikih z nevrološko disfagijo uporabimo za dolgotrajno prehransko podporo raje perkutano endoskopsko gastrostomo (PEG), ker jo spremlja manj zapletov in se z njo dosega boljše prehransko stanje (A) (5). Uporabimo jo, kadar predvidevamo enteralno hranjenje veË kakor štiri tedne (A) (5). Bolnike s hudo nevrološko disfagijo Ëim prej zaËnemo hraniti po sondi (C) (5). Enteralno hranjenje mora hkrati spremljati intenzivna fizioterapija za izboljšanje požiranja, dokler ne dosežemo varnega in zadostnega oralnega vnosa normalne hrane (C) (5).

Pri nevrološki disfagiji je prehranska terapija odvisna od tipa in obsega motnje požiranja. Prehranska terapija obsega cel spekter hranjenja: od normalne hrane

180


prek kašaste in tekoËe hrane razliËne gostote do enteralne prehrane, ki jo lahko vnašamo po hranilni cevki ali perkutani endoskopski gastrostomi.

Prehranska terapija in terapija požiranja morata biti tesno usklajeni. ZnaËilna zapleta disfagije sta aspiracija z vnetjem dihal in podhranjenost, kar moËno poveËa smrtnost (47). Prehransko stanje starostnikov z akutno možgansko kapjo in disfagijo je pogosto že ob sprejemu v bolnišnico slabo, kar negativno vpliva na izid in ceno zdravljenja (48, 49). Kontroliranih raziskav o uËinku prehranske podpore bolnikov po disfagiËni možganski kapi ni. Vendar je fiziološko dejstvo, da se pri teh bolnikih brez ustreznega vnosa hranil razvije podhranjenost in njene negativne posledice. Zato je pomembno, da je prehranska podpora bolnika s hudo nevrološko disfagijo del njegove terapije.

V Cochranovi analizi prehranskih ukrepov pri disfagiji ob akutni možganski kapi so dokazali boljše prehransko stanje pri bolnikih, hranjenih po perkutani endoskopski gastrostomi (50). Tako hranjenje naj bi izboljšalo tudi funkcionalno stanje (51). Bolnikom s hudo nevrološko disfagijo naj bo Ëim prej vstavljena hranilna cevka. V študijah pri starostnikih so ugotovili, da ta ukrep skrajša Ëas bolnišniËnega bivanja in izboljša preživetje (49, 52). Nobena študija pa ni pokazala prednosti hranilne cevke ali perkutane endoskopske gastrostome v sedmih dnevih bolnišniËnega zdravljenja (53). Tri raziskave o naravnem poteku disfagije po možganski kapi so dokazale, da se spontana remisija motenj požiranja pojavi pri 73-86 % bolnikov v 7-14 dneh po akutnem dogodku (54-56). Zato se priporoËa uvedba perkutane endoskopske gastrostome tedaj, ko huda disfagija traja veË kakor 14 dni (5).

PreglednicePreglednica 1: Izbira hranil

Skupina živil Izbirajmo pogosteje Izbirajmo poredko

Kruh in zamenjave6-11 prehranskih enot

Polnozrnate vrste kruha, kosmiËi in kaše. Preprosto kvašeno pecivo, testenine, riž, krompir, fižol v zrnju ...

»ips in krekerji kot prigrizek, sladkano žito, biskvit, sladke in slane palËke ...

Mleko in mleËni izdelki2-3 prehranske enote

Posneto ali nemastno mleko; sir z manj mašËob, jogurt z manj mašËob

Polnomastno mleko, polnomastni sir, polnomastni jogurt, sladoled ...

Zelenjava, vkljuËno s škrobnato zelenjavo3-6 prehranskih enot

Poskrbimo, da dnevno vkljuËimo vsaj eno prehransko enoto temno zelene in rumeno-rdeËe zelenjave

Ocvrta zelenjava, zelo slana zelenjava ali sokovi, marinirana zelenjava

Sadje 2-4 prehranske enote

Nesladkano sadje in sokovi Sladkano sadje ali sokovi

Meso in zamenjave2-5 prehranskih enot

Nemastno meso, ribe, mehkužci, perutnina brez kože, manj mastni sir, soja, tofu

Ocvrto ali mastno meso in ribe, klobase, ocvrta perutnina, perutnina s kožo, polnomastni sir, oreški

181


MašËobe v okviru dovoljenega

Koruzno, olivno, sezamovo, sojino, sonËniËno olje in margarina iz navedenih vrst olja, majoneza in solatni dresingi, narejeni iz navedenih vrst olja

Maslo, mast, loj, majoneza iz hidrogeniranih in nasiËenih mašËob, kokosovo ali palmino olje, hidrogenirane rastlinske omake, olive, slanina, mastne omake ...

JuheLahke soljene, nemastne juhe, kremne lahke juhe, manj mastne in manj slane juhe

Polnomastne kremne juhe, zelo slane juhe

Sladice in deserti

Sadje in deserti, temeljeËi na sadju, blago sladkani in manj mastni deserti, kakršni so pudingi iz posnetega mleka ...

Bogati deserti, zelo sladkani mastni, kremni deserti

Napitki Voda, nesladkani sadni sokovi, brezkofeinski napitki

Sladkani napitki, napitki s kofeinom, alkoholni napitki

ZaËimbe ZelišËa, arome, dišavnice Slana in sol vsebujoËe kombinacije

Preglednica 2: Mini prehranski pregled - prvi del

Mini prehranski pregled (MPP) (4). Prvi del - presejanje

A) Ali v zadnjih treh mesecih pojeste manj hrane zaradi izgube apetita, težavami s prebavo, žveËenjem ali požiranjem?

0 = huda izguba apetita1 = zmerna izguba apetita2 = brez izgube apetita

B) Izguba teže v zadnjih mesecih?0 = izguba teže veË kakor 3 kg1 = ne vem2 = izguba teže med 1 kg in 3 kg3 = brez izgube teže

C) Sposobnost premikanja?0 = vezan na stol ali posteljo1 = lahko vstanem iz postelje/stola, vendar ne grem ven2 = grem ven

D) Ali ste utrpeli psihološki stres ali akutno obolenje v zadnjih treh mesecih?0 = da2 = ne

E) Nevropsihološke težave?0 = huda demenca ali depresija1 = blaga demenca2 = brez psiholoških težav

F) Indeks telesne mase (ITM) (kg/m2)?0 = ITM < 191 = ITM med 19 - 21 2 = ITM med 21 - 23 3 = ITM > 23

ToËkovanje (iz 1. dela maks. 14 toËk)12 toËk ali veË = normalno - ni nevarnosti → ni potrebano dokonËati pregleda 11 toËk ali manj = mogoËa podhranjenost → pregled naj se nadaljuje

182


Preglednica 3: Mini prehranski pregled - drugi del

Mini prehranski pregled (MPP) (4). Drugi del - pregled

G) Živite samostojno (ne v domu za ostarele ali v bolnišnici)?0 = ne1 = da

H) Jemljete veË kakor tri predpisana zdravila na dan?0 = da1 = ne

I) Preležanine ali kožne razjede?0 = da1 = ne

J) Koliko polnih obrokov pojeste na dan?0 = 1 obrok1 = 2 obroka2 = 3 obroke

K) Vnos beljakovin?Vsaj en mleËni obrok na dan (mleko, sir, jogurt) da neDva ali veË obrokov stroËnic ali jajc na teden? da neMeso, ribe ali perutnina vsak dan? da ne

0,0 = 0 - 1 x da 0,5 = 2 x da 1 = 3 x da

L) Zaužijete dva ali veË obrokov sadja ali zelenjave na dan?0 = ne1 = da

M) Koliko tekoËine zaužije na dan (voda, sok, kava, mleko, Ëaj)?0,0 = manj kakor 3 kozarce 0,5 = 3 - 5 kozarcev 1 = veË kakor 5 kozarcev

N) NaËin hranjenja?0 = nezmožen hranjenja brez pomoËi1 = hranim se sam z nekaj težavami2 = hranim se sam brez težav

O) Samoocena prehranskega statusa?0 = sebe ocenjujete kot slabo prehranjenega1 = ste neopredeljeni glede svojega prehranskega statusnja2 = menite, da nimate prehranskih težav

P) Kako ocenjujete svoje zdravstveno stanje v primerjavi z drugimi ljudmi?0,0 = ne tako dobro 0,5 = ne vem1,0 = enako dobro 2,0 = boljše

Q) Obseg sredine nadlahti v centimetrih?0,0 = manj od 21 cm 0,5 = 21 - 22 cm 1,0 = veË od 22 cm

R) Obseg meË v centimetrih?0 = manj od 31 cm 1 = veË od 31 cm

ToËkovanje pregleda (maks. 16 toËk) Število toËk iz presejanja (prvi del)Skupno število toËk (maks. 30 toËk)Kriteriji Merila podhranjenosti:

17 - 23,5 toËke = v nevarnosti za podhranjenostmanj od 17 toËk = podhranjeni

183


Literatura1. De Groot LCPGM, van Staveren WA, Dirren H, Hautvast JGAJ. Seneca: Nutrition and the elderly in

Europe, follow-up study and longitudinal analysis. Eur J Clin Nutr 1996; Suppl. 2: 502. De Groot LCPGM, van Staveren WA, Hautvast JGAJ. Euronut Seneca: Nutrition and the elderly in Europe.

Eur J Clin Nutr 1991; Suppl. 3: 453. Abassi A, Rudman D. Undernutrition in Nursing Homes: Prevalence, Consequences, Causes and Prevention

in Nursing Homes. Nutr Rev (1994):133-1224. Burger SG, Kayser-Jones J. Malnutrition and Dehydration in Nursing Homes: Key Issues in Prevention and

Treatment, National Citizens’ Coalition for Nursing Home Reform, The Commonwealth Fund, July 20005. Volkert D, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatric. In: Clin Nutr 2006; 25 (2):330-60.6. Kondrup J, Allison SP, Ellia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clin

Nutr 2003, 22(4): 415-421.7. Stanga Z, Allison S, Vandewoude M. Nutrition in the elderly. In: Sobotka L (ur): Basic in clinical nutrition

third ed. House Galen 20048. Copeman JP, Heyland K. Nutrition issue in older people. In: Corley G.(ur): Older People and Their Needs.

London: Whurr Publishers, 19999. Briony T. Older Adults. In: Manual of Dietetic Practice - 3 ed.; BDA and Blackwell Publishing 200410. Insel P, Turner RE, Ross D. Discovering Nutrition. Jones and Bartlett Publishers 200311. Epuap: Nutritional Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment. Mission statement. The

European Pressure Ulcer Advisory Panel, 200312. ReferenËne vrednosti za vnos hranil, Ministrstvo za zdravje 200413. Crogan NL, Pasvogel A. The influence of protein-calorie malnutrition on quality of life in nursing homes. J

Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Feb;58(2):15964. 14. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition.

Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 1. Art. No.: CD003288.pub2. DOI:10.1002/14651858.15. Volkert D, Hübsch S, Oster P, Schlierf G. Nutritional support and functional status in undernourished

geriatric patients during hospitalization and 6-month follow-up. Aging Clin Exp Res 1996;8:386-95.16. Payette H, Boutier V, Coulombe C, Gray-Donald K. Benefits of nutritional supplementation in free-living,

frail, undernourished elderly people: a prospective randomized community trial. J Am Diet Assoc 2002;102:1088-95.

17. Lawson RM, Doshi MK, Ingoe LE, Colligan JM, Barton JR, Cobden I. Compliance of orthopaedic patients with postoperative oral nutritional supplementation. Clin Nutr 2000;19:171-5.

18. Roebothan BV, Chandra RK. Relationship between nutritional status and immune function of elderly people. Age Ageing 1994;23:49-53.

19. Williams CM, Driver LT, Older J, Dickerson JWT. A controlled trial of sip-feed supplements in elderly orthopaedic patients. Eur J Clin Nutr 1989;43:267-74.

20. Gray-Donald K, Payette H, Boutier V. Randomized clinical trial of nutritional supplementation shows little effect on functional status among free-living frail elderly. J Nutr 1995;125:2965-71.

21. Larsson J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effects of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients—a randomized study. Clin Nutr 1990;9:179-84.

22. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769-75.

23. Ovesen L. The effect of a supplement which is nutrient dense compared to standard concentration on the total nutritional intake of anorectic patients. Clin Nutr 1992;11:154-7.

24. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc 2000;48:1048-54.

25. Ciocon JO, Silverstone FA, Graver LM, Foley CJ. Tube feedings in elderly patients. Indications, benefits, and complications. Arch Intern Med 1988;148:429-33.

26. Abitbol V, Selinger-Leneman H, Gallais Y, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in elderly patients. A prospective study in a geriatric hospital. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:448-53.

27. Golden A, Beber C, Weber R, Kumar V, Musson N, Silverman M. Long-term survival of elderly nursing home residents after percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional support. Nurs Home Med 1997;5:382-9.

28. Abuksis G, Mor M, Segal N, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in hospitalized patients. Am J Gastroenterol 2000;95:128-32.

29. Zarling EJ, Edison T, Berger S, Leya J, DeMeo M. Effect of dietary oat and soy fiber on bowel function and clinical tolerance in a tube feeding dependent population. J Am Coll Nutr 1994;13:565-8.

30. Grant LP, Wanger LI, Neill KM. Fiber-fortified feedings in immobile patients. Clin Nurs Res 1994;3:166-72.

31. Shankardass K, Chuchmach S, Chelswick K, et al. Bowel function of long-term tube-fed patients consuming formulae with and without dietary fiber. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:508-12.

32. Nakao M, Ogura Y, Satake S, et al. Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition 2002;18:35-9.

184


33. Bass DJ, Forman LP, Abrams SE, Hsueh AM. The effect of dietary fiber in tube-fed elderly patients. J Gerontol Nurs 1996;22:37-44.

34. Homann HH, Kemen M, Fuessenich C, Senkal M, Zumtobel V. Reduction in diarrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1994;18:486-90.

35. Stratton RJ, Ek A-C, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005;4:422-50.

36. Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldbert AP. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993;41:357-62.

37. Morley JE, Kraenzle D. Causes of weight loss in a community nursing home. J Am Geriatr Soc 1994;42:583-5.

38. Marcus EL, Berry EM. Refusal to eat in the elderly. Nutr Rev 1998;56:163-71.39. Wouters-Wesseling W, Wouters AE, Kleijer CN, Bindels JG, de Groot CP, van Staveren WA. Study of the

effect of a liquid nutrition supplement on the nutritional status of psycho-geriatric nursing home patients. Eur J Clin Nutr 2002;56:245-51.

40. Faxen-Irving, G., Andren-Olsson, B., af Geijerstam, A., Basun, H., in Cederholm, T. The effect of nutritional intervention in elderly subjects residing in group-living for the demented. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 221-7.

41. Peck, A., Cohen, C. E., in Mulvihill, M. N. Long-term enteral feeding of aged demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1195-8.

42. Golden, A., Beber, C., Weber, R., Kumar, V., Musson, N., in Silverman, M. Long-term survival of elderly nursing home residents after percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional support. Nurs Home Med 1997; 5: 382-9.

43. Callahan, C. M., Haag, K. M., Weinberger, M., et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1048-54.

44. Dwolatzky, T., Berezovski, S., Friedmann, R., et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people. Clin Nutr 2001; 20: 535-40.

45. Rudberg, M. A., Egleston, B. L., Grant, M. D., in Brody, J. A. Effectiveness of feeding tubes in nursing home residents with swallowing disorders. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24: 97-102.

46. Golden, A., Beber, C., Weber, R., Kumar, V., Musson, N., in Silverman, M. Long-term survival of elderly nursing home residents after percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional support. Nurs Home Med 1997; 5: 382-9.

47. Smithard, D. G., O’Neill, P. A., Park, C., Morris, J., Wyatt, R., England, R., in Martin, D. F. Complications and outcome after acute stroke - does dysphagia matter? Stroke 1996; 27: 1200-4.

48. Smithard, D. G., Kenwick, D., Martin, D., in O’Neill, P. Chest infection following acute stroke: does aspiration matter? Age Ageing 1993; 22(Suppl. 3): 24-9.

49. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003; 34: 1450-6.

50. Bath, P. M., Bath, F. J., in Smithard, D. G. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000323.

51. Sanders, H., Newall, S., Norton, B., in Holmes, G. T. Gastrostomy feeding in the elderly after acute dysphasgic stroke. J Nutr Health Aging 2000; 4: 58-60.

52. Taylor, S. J. Audit of nasogastric feeding practice at two acute hospitals: is early enteral feeding associated with reduced mortality and hospital stay? J Hum Nutr Diet 1993; 6: 477-89.

53. FOOD trial collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 764-72.

54. Smithard, D. G., O’Neill, P. A., England, R. E., et al. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997; 12: 188-93.

55. Peschl, L., Zeilinger, M., Munda, W., Prem, H., in Schragel, D. Percutaneous endoscopic gastrostomy - a possibility for enteral feeding of patients with severe cerebral dysfunctions. Wiener Klin Wschr 1988; 100: 314-8.

56. Gordon, C., Hewer, R. L., in Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 411-4.

185


PriporoËila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše obËane

Avtorji:Ognjen CeroviÊ, dr. med., Univerzitetni kliniËni center LjubljanaIrena Hren, univ. dipl. inž. živil. tehn., Onkološki inštitut Ljubljanadoc. dr. Bojan Knap, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaprof. dr. Lidija Kompan, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanadoc. dr. Mitja LainšËak, dr. med., Splošna bolnišnica Murska SobotaJože Lavrinec, viš. zdrav. teh., Splošna bolnišnica Jeseniceprof. dr. Dušanka MiËetiÊ - Turk, Univerzitetni kliniËni center MariborMiloš MiloševiË, dr. med., Univerzitetni kliniËni center LjubljanaDenis Mlakar - Mastnak, dipl. m. s., spec. klin. diet., Onkološki inštitut LjubljanaŽiva Mrevlje, dr. med., Univerzitetni kliniËni center LjubljanaMarko Novak, dr. med., Onkološki inštitut LjubljanaMaruša PavËiË, univ. dipl. inž. živil. tehn.Andraž Perhavec, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanamag. Nada Rotovnik - Kozjek, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanaasist. mag. Darja Urlep Žužej, Univerzitetni kliniËni center Maribormag. Uroš Smrdel, dr. med., Onkološki inštitut LjubljanaJurij Šorli, dr. med., Bolnišnica Golnikasist. dr. Jelka Zaletel Vrtovec, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaasist. mag. Helena - Barbara Zobec Logar, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana

Urednika:mag. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.Miloš MiloševiÊ, dr. med.

Recenzenti:mag. Zdravko Štor, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanamag. Miran Rems, dr. med., Splošna bolnišnica Jeseniceprof. dr. Eldar Gadžijev, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanadoc. dr. Hotimir LešniËar, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanadoc. dr. Branko Zakotnik, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanaprim. mag. Slavica Lahajnar, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljanaprof. dr. Borut Štabuc, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaprof. dr. Janez TomažiË, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaprof. dr. Metka Derganc, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaprof. dr. Tadej Battelino, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaasist. mag. Neva LukanoviË - Požar, dr. med., Univerzitetni kliniËni center Ljubljanaprof. dr. Borut KocjanËiË, dr. med., Univerzitetni kliniËni center LjubljanaDoc. dr. Jelka LindiË, dr. med., spec. internist-nefrolog.

Izdalo in založilo: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, Ljubljana

Oblikovanje, raËunalniški prelom in tisk:Tiskarna OMAN, Cesta na Rupo 55, Kranj

Naklada:400 izvodov

Prva izdajaLjubljana 2008

186


Ÿ Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2008

Vse pravice pridržane. Brez založnikovega pisnega dovoljenja gradiva ni dovoljeno reproducirati, kopirati ali kako drugaËe razširjati. Ta prepoved se nanaša tako na mehanske (fotokopiranje) kot na elektronske (snemanje ali prepisovanje na kakršen koli pomnilniški medij) oblike reprodukcije.

CIP - Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083.2(082)613.24(082)

PRIPORO»ILA za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše obËane / [avtorji Ognjen CeroviÊ... [et al.] ; urednika Nada Rotovnik Kozjek, Miloš MiloševiÊ]. - Ljubljana : Ministrstvo za zdravje, 2007

ISBN 978-961-6523-24-01. CeroviÊ, Ognjen 2. Rotovnik-Kozjek, Nada236014848

187


188


priporocila za prehransko obravnavo - gov.si · je že slabo prehranjen, je integralni del...

Documents