prise en charge des fausses couches spontanees du premier trimestre cours de des...
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PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES FAUSSES COUCHES SPONTANEES FAUSSES COUCHES SPONTANEES
DU PREMIER TRIMESTREDU PREMIER TRIMESTRE
Cours de DES gynécologie-obstétriqueCours de DES gynécologie-obstétrique
24 octobre 200724 octobre 2007
M. MougelM. Mougel
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IntroductionIntroduction
Première cause d’urgence en gynécologiePremière cause d’urgence en gynécologie
15 à 20 % des grossesses15 à 20 % des grossesses
Cas sporadiquesCas sporadiques
Processus naturel de sélectionProcessus naturel de sélection
Anomalie chromosomique dans 50 à 70 % des Anomalie chromosomique dans 50 à 70 % des cascas
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DiagnosticDiagnostic
Découverte fortuite, Echo T1Découverte fortuite, Echo T1
SymptomatologieSymptomatologie
Echec précoce de grossesse Echec précoce de grossesse – Grossesse arrêtée ou retardéeGrossesse arrêtée ou retardée– FC menaçanteFC menaçante– FC en coursFC en cours– FC complèteFC complète– FC incomplèteFC incomplète
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Prise en chargePrise en charge
Rapide, adaptée, efficace et sureRapide, adaptée, efficace et sure
Fertilité ultérieureFertilité ultérieure
MéthodesMéthodes– ChirurgicaleChirurgicale– MédicaleMédicale– ExpectativeExpectative
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TECHNIQUE TECHNIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE
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TechniqueTechnique
Traitement de référenceTraitement de référence
Curetage évacuateurCuretage évacuateur– Préparation cervicalePréparation cervicale– Anesthésie générale ou localeAnesthésie générale ou locale– DilatationDilatation– Aspiration par canule ou curette non Aspiration par canule ou curette non
tranchantetranchante– Oxytocine SYNTOCINONOxytocine SYNTOCINON– Examen anatomo-pathologiqueExamen anatomo-pathologique
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AvantagesAvantages
Taux de succès 90 à 100 %Taux de succès 90 à 100 %
Prise en charge rapidePrise en charge rapide
AmbulatoireAmbulatoire
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Complications précocesComplications précoces
4 à 10 %4 à 10 % Infection génitale 6 %Infection génitale 6 %Évacuation incomplète 2 à 3 %Évacuation incomplète 2 à 3 %HémorragieHémorragiePerforationPerforationDéchirure cervicaleDéchirure cervicale
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Complications tardivesComplications tardives
Infertilité secondaire, douleurs Infertilité secondaire, douleurs pelviennes, dyspareunies profondes, pelviennes, dyspareunies profondes, troubles du cycle menstrueltroubles du cycle menstruel
Synéchies utérines (syndrome Synéchies utérines (syndrome d’Asherman), 15 à 30 %d’Asherman), 15 à 30 %– Fines, < 1/3 cavitéFines, < 1/3 cavité– Sévères, > 1/3 cavitéSévères, > 1/3 cavité
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ComparaisonComparaison
CURETTE / ASPIRATION– Même efficacité– Aspiration : moins douloureuse et plus
rapide– Risque infectieux idem– Hémorragie : divergences
CANULE FLEXIBLE / SOUPLE– Pas de différence significative en terme de
complications précoces
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Préparation cervicalePréparation cervicale Misoprostol CYTOTECMisoprostol CYTOTEC
Facilite la dilatation mécanique du colFacilite la dilatation mécanique du col
Diminue les risques traumatiquesDiminue les risques traumatiques
Plus efficace par voie vaginalePlus efficace par voie vaginale
Dose optimale : 400 microg (2 cp)Dose optimale : 400 microg (2 cp)– Dilatation d’au moins 8 mm dans 97 % des cas 3 à Dilatation d’au moins 8 mm dans 97 % des cas 3 à
4 h après l’administration4 h après l’administration
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TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL
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ObjectifsObjectifs
Induction de CUInduction de CUOuverture du colOuverture du colAccélérer l’expulsion du produit de Accélérer l’expulsion du produit de
conceptionconceptionFaciliter l’élimination des débris Faciliter l’élimination des débris
ovulaireovulaireLimiter les risques de saignements Limiter les risques de saignements
abondants ou prolongésabondants ou prolongés
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Misoprostol CYTOTECMisoprostol CYTOTEC
Analogue de synthèse de la prostaglandine E1Analogue de synthèse de la prostaglandine E1
Stimule les fibres myométrialesStimule les fibres myométriales
Action sur le tissus conjonctif cervicalAction sur le tissus conjonctif cervical
Absence d’AMM en gynécologie-obstétriqueAbsence d’AMM en gynécologie-obstétrique
Dose unique aussi efficace que des doses Dose unique aussi efficace que des doses répétéesrépétées
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ComparaisonComparaison voie vaginale / orale voie vaginale / orale
Pic de concentration plasmatiquePic de concentration plasmatique– Orale : 30 min ; diminution de ½ 1 h après la priseOrale : 30 min ; diminution de ½ 1 h après la prise– Vaginale : 60 min ; diminution progressive sur 3-4 hVaginale : 60 min ; diminution progressive sur 3-4 h
Contractilité utérine plus durable et efficace par Contractilité utérine plus durable et efficace par voie vaginalevoie vaginale
Effets secondaires moins fréquents par voie Effets secondaires moins fréquents par voie vaginalevaginale– Dose dépendanteDose dépendante– Fièvre, céphalées, frissons, vertiges, nausées, Fièvre, céphalées, frissons, vertiges, nausées,
vomissements, diarrhées, douleurs abdominalesvomissements, diarrhées, douleurs abdominales
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Etude CHR Caen 2002Etude CHR Caen 2002
Etude prospective de cohorte / 102 patientesEtude prospective de cohorte / 102 patientes Inclusion : FC < 14 SAInclusion : FC < 14 SA Exclusion :Exclusion :
– FCS hémorragiquesFCS hémorragiques– Sac > 40 mm / LCC > 30 mmSac > 40 mm / LCC > 30 mm
4 cp intra vaginal à J04 cp intra vaginal à J0 J2 : si échec : 2 ème dose ou traitement chirurgicalJ2 : si échec : 2 ème dose ou traitement chirurgical 78 % de succès78 % de succès 84 % d’expulsion complète en 2 jours84 % d’expulsion complète en 2 jours 2/3 des patientes ayant reçu une deuxième dose : trt chir2/3 des patientes ayant reçu une deuxième dose : trt chir 5 aspirations en urgence (5%)5 aspirations en urgence (5%)
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Taux de succèsTaux de succès 50 à 95 %50 à 95 %
1 délai > à 3 jours n’augmente pas le taux de 1 délai > à 3 jours n’augmente pas le taux de succèssuccès
En cas de FC incomplète, le taux de succès En cas de FC incomplète, le taux de succès semble corrélé à l’importance de la rétention semble corrélé à l’importance de la rétention ovulaire IUovulaire IU
En cas de grossesse arrêtée, pas de corrélation En cas de grossesse arrêtée, pas de corrélation avec la taille du sac ou de l’embryonavec la taille du sac ou de l’embryon
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AvantagesAvantages
InnocuitéInnocuité– Risque de complication identique ou inférieur Risque de complication identique ou inférieur
au traitement chirurgicalau traitement chirurgical– CE en urgence pour hémorragie : 0 à 3 %CE en urgence pour hémorragie : 0 à 3 %– Pas de risque augmenté d’infection / CEPas de risque augmenté d’infection / CE
Satisfaction des patientesSatisfaction des patientes
Réduction du coûtRéduction du coût
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EXPECTATIVEEXPECTATIVE
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Taux de succèsTaux de succès
Evolution naturelleEvolution naturelle
FC en cours ou incomplèteFC en cours ou incomplète– Comparaison expectative / CEComparaison expectative / CE
Expectative : 78 % de succèsExpectative : 78 % de succès CE : 100 % de succèsCE : 100 % de succès Différence non significative en terme d’efficacité et de Différence non significative en terme d’efficacité et de
complicationcomplication
Grossesse arrêtée Grossesse arrêtée – Les chances d’expulsion complète sont plus faiblesLes chances d’expulsion complète sont plus faibles– 30 à 62 %30 à 62 %
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Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients
AcceptabilitéAcceptabilité– Pas toujours acceptéePas toujours acceptée– Patientes informées et motivéesPatientes informées et motivées– Mauvais vécuMauvais vécu– Aboutit souvent à 1 CEAboutit souvent à 1 CE
AvantagesAvantages– EfficaceEfficace– Evite les complications du CEEvite les complications du CE– Pas d’augmentation du risque d’hémorragie et Pas d’augmentation du risque d’hémorragie et
d’infectiond’infection– Complications à long terme non majorées (infertilité)Complications à long terme non majorées (infertilité)
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ConclusionConclusion
Traitement chirurgical = trt de référence, risques faibles
L’expectative et le trt médical
semblent être une bonne alternative
Information éclairée
Laisser le choix aux patientes
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FAUSSES COUCHES FAUSSES COUCHES SPONTANEES A SPONTANEES A
REPETITIONREPETITION
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IntroductionIntroduction
3 arrêts de grossesse successifs avant 12 SA3 arrêts de grossesse successifs avant 12 SA
1 à 2 % des couples désirant une grossesse1 à 2 % des couples désirant une grossesse
Le risque de récidive augmente avec le nombre Le risque de récidive augmente avec le nombre d’accidentsd’accidents
Pathologie mal connuePathologie mal connue
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Anomalies de la cavité utérineAnomalies de la cavité utérine Utérus cloisonnéUtérus cloisonné
– 21 % des femmes FCSR21 % des femmes FCSR
– Echographie, hystérographie, Echographie, hystérographie, hystéroscopie hystéroscopie
– Défaut de perfusion Défaut de perfusion trophoblastiquetrophoblastique
– Défaut d’interaction entre Défaut d’interaction entre endomètre et trophoblasteendomètre et trophoblaste
– Diminution des FC après Diminution des FC après traitementtraitement
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Anomalies de la cavité utérineAnomalies de la cavité utérine Synéchies utérinesSynéchies utérines
– 4 à 7 %4 à 7 %– Favorisées par CEFavorisées par CE– Hystérographie, hystéroscopieHystérographie, hystéroscopie– Défaut de vascularisation endométrialeDéfaut de vascularisation endométriale– Amélioration du pronostic obstétrical après Amélioration du pronostic obstétrical après
traitementtraitement Myome utérin sous muqueuxMyome utérin sous muqueux
– Echographie, hystérographie, hystéroscopieEchographie, hystérographie, hystéroscopie– 70 à 90 % de grossesse évolutives après ttt70 à 90 % de grossesse évolutives après ttt
Autres anomalies:Autres anomalies:– utérus post distilbène, unicorne, bicorne, didelpheutérus post distilbène, unicorne, bicorne, didelphe
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HSG et HSG et échographieéchographie
dans les dans les malformations malformations
utérinesutérines
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DES syndromeDES syndrome Utérus hypoplasique de type Utérus hypoplasique de type
pseudo-malformatif avec des pseudo-malformatif avec des renforcements renforcements
Possibilités d’agrandissement Possibilités d’agrandissement par scarifications sous contrôle par scarifications sous contrôle hystéroscopiquehystéroscopique
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Anomalies génétiques et Anomalies génétiques et chromosomiqueschromosomiques
Série de 422 caryotypes sur trophoblasteSérie de 422 caryotypes sur trophoblaste
– 96 % d’anomalies de nombre96 % d’anomalies de nombre 66,5 % de trisomie66,5 % de trisomie 10 % de triploïdie et polyploïdies10 % de triploïdie et polyploïdies 9 % de monosomie X9 % de monosomie X 0,5 % d’association T 21 et monosomie X0,5 % d’association T 21 et monosomie X
– 4 % d’anomalies de structure (translocations 4 % d’anomalies de structure (translocations déséquilibrées)déséquilibrées)
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Anomalies génétiques et Anomalies génétiques et chromosomiqueschromosomiques
Caryotype parentalCaryotype parental– Anomalies chez 4,7 à 6 % des couples ayant fait au Anomalies chez 4,7 à 6 % des couples ayant fait au
moins 2 FCSmoins 2 FCS Translocations réciproquesTranslocations réciproques Translocations robertsoniennesTranslocations robertsoniennes Inversions péri ou para-centriquesInversions péri ou para-centriques
Consultation génétiqueConsultation génétique
Amniocentèse ou biopsie de trophoblaste en Amniocentèse ou biopsie de trophoblaste en cas de grossesse évolutivecas de grossesse évolutive
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ThrombophilieThrombophilie Augmentation du risque de FCS précoces Augmentation du risque de FCS précoces
répétéesrépétées– Mutation facteur V LeidenMutation facteur V Leiden– Résistance à la protéine C activéeRésistance à la protéine C activée– Mutation du gène de la prothrombineMutation du gène de la prothrombine– Déficit en protéine S et CDéficit en protéine S et C
Thromboses vasculaires précocesThromboses vasculaires précoces
HBPM à dose préventivesHBPM à dose préventives
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Syndrome des Syndrome des antiphospholipidesantiphospholipides
DéfinitionDéfinition– 3 FCS précoces et/ou au moins une MFIU sans 3 FCS précoces et/ou au moins une MFIU sans
malformationmalformation– Anticorps antiphospholipides (anticardiolipides et/ou Anticorps antiphospholipides (anticardiolipides et/ou
anticoagulants circulants)anticoagulants circulants)
PhysiopathologiePhysiopathologie– Mécanisme thrombogèneMécanisme thrombogène– Thromboses placentaires précocesThromboses placentaires précoces
Aspirine + HBPM à dose préventiveAspirine + HBPM à dose préventive– Diminue de 54 % le taux de perte foetaleDiminue de 54 % le taux de perte foetale
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Lupus érythémateux disséminéLupus érythémateux disséminé Maladie systémique, auto-immuneMaladie systémique, auto-immune
Diagnostic :Diagnostic :– Manifestations cliniques Manifestations cliniques
– Dosage des AcDosage des Ac antinucléairesantinucléaires
Poussées inflammatoires et défaut d’invasion Poussées inflammatoires et défaut d’invasion trophoblastique du à certains anticorpstrophoblastique du à certains anticorps
FCS dans 20 à 30 % des grossessesFCS dans 20 à 30 % des grossesses
Traitement : corticothérapie + aspirineTraitement : corticothérapie + aspirine
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Pathologies thyroïdiennesPathologies thyroïdiennes HypothyroïdieHypothyroïdie
– H thyroïdiennes : rôle dans le fonctionnement H thyroïdiennes : rôle dans le fonctionnement trophoblastiquetrophoblastique
– TSH, T4TSH, T4– Augmenter les doses d’hormones de synthèse Augmenter les doses d’hormones de synthèse
pendant la grossessependant la grossesse
HyperthyroïdieHyperthyroïdie– Taux de FC de 22,9 %Taux de FC de 22,9 %
Thyroïdite auto-immuneThyroïdite auto-immune– PhysiopathologiePhysiopathologie
Mécanisme immunologiqueMécanisme immunologique Hypothyroïdie relativeHypothyroïdie relative
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DiabèteDiabète
Taux de FCS augmente chez les femmes Taux de FCS augmente chez les femmes diabétiques insulinodépendantesdiabétiques insulinodépendantes
Taux d’hémoglobine glycosyléeTaux d’hémoglobine glycosylée
Mauvais équilibre en période périconceptionnelleMauvais équilibre en période périconceptionnelle
Malformations embryonnaires létalesMalformations embryonnaires létales
Correction de l’hyperglycémieCorrection de l’hyperglycémie
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Anomalies spermatiquesAnomalies spermatiques
Aneuploïdie spermatiqueAneuploïdie spermatique
Anomalies morphologiquesAnomalies morphologiques
Fragmentation de l’ADNFragmentation de l’ADN– Anti-oxydant (sélénium, Vit E)Anti-oxydant (sélénium, Vit E)
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Bilan étiologiqueBilan étiologique
Première intentionPremière intention
– HystérographieHystérographie– Écho vessie pleine par voie Écho vessie pleine par voie
abdominale . Echo 2D et 3D abdominale . Echo 2D et 3D par voie vaginalepar voie vaginale
– HGPOHGPO– CaryotypeCaryotype– Anticardiolipides, anti beta 2 Anticardiolipides, anti beta 2
GP,anticoagulant circulantGP,anticoagulant circulant– Facteurs antinucléairesFacteurs antinucléaires– Thrombophilie héréditaireThrombophilie héréditaire– TSH, T4TSH, T4
Seconde intentionSeconde intention
– HystéroscopieHystéroscopie– Ac antithyroïdiensAc antithyroïdiens– Fibrinogène et facteur XIIIFibrinogène et facteur XIII– spermogrammespermogramme
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Protocole PREFIXProtocole PREFIX
Essai thérapeutique multicentrique, contre Essai thérapeutique multicentrique, contre placebo en double insuplacebo en double insu
3 ans3 ans
Au moins 2 FC consécutives idiopathiques Au moins 2 FC consécutives idiopathiques sans thrombophiliesans thrombophilie
Enoxaparine 4000 UI / PlaceboEnoxaparine 4000 UI / Placebo
Du diagnostic de grossesse jusqu’à 35 SADu diagnostic de grossesse jusqu’à 35 SA
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ConclusionConclusion
Toutes les FCS sont inexpliquées sauf en cas Toutes les FCS sont inexpliquées sauf en cas d’anomalies chromosomiques létalesd’anomalies chromosomiques létales
L’enquête étiologique ne recherche que des L’enquête étiologique ne recherche que des facteurs favorisantsfacteurs favorisants
FCS à répétition inexpliquéesFCS à répétition inexpliquées
Facteur de risque de pathologie placentaire Facteur de risque de pathologie placentaire pendant les grossesses ultérieurespendant les grossesses ultérieures
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G. Beucher, T. Beillat, M. Dreyfus. Prise en charge des G. Beucher, T. Beillat, M. Dreyfus. Prise en charge des fausses couches spontanées du premier trimestre. fausses couches spontanées du premier trimestre. J J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 5-21.Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 5-21.
G. Beucher, S .Baume, Y .Bekkari, M. Legrand-Horras, M. G. Beucher, S .Baume, Y .Bekkari, M. Legrand-Horras, M. Herlicoviez, M. Dreyfus.Herlicoviez, M. Dreyfus.J Gynecol Obstet Reprod 2004; 33 : J Gynecol Obstet Reprod 2004; 33 : 401-406.401-406.
P. Merviel, S. Lanta, G. Allier,O. Gagneur, S. Najas, A. P. Merviel, S. Lanta, G. Allier,O. Gagneur, S. Najas, A. Nasreddine, H. Campy, P. Verhoest, P. naepels, J. Gondry, Nasreddine, H. Campy, P. Verhoest, P. naepels, J. Gondry, J-C. Boulanger.J-C. Boulanger. EMC-Gynécologie Obstétrique 2(2005) 278- EMC-Gynécologie Obstétrique 2(2005) 278-296.296.
V. Lejeune. V. Lejeune. Mises à jours CNGOF 2005Mises à jours CNGOF 2005