prise en charge des neutropénies fébriles aux urgences
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Priseenchargedesneutropéniesfébriles
auxUrgences
JeanPaulFontaineServicedesurgencesHôpitalSaint-Louis
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PLAN
• Définitions• Quelsrisques• Quelsgermes• Quelleantibiothérapie• Quelbilan• Quellestratégie• Quelleorientation
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Neutropéniefébrile
• Neutropénie:– Leucocytes<500Giga/L(grade4OMS)Ou– Leucocytes<1000avecdécroissanceattendue
• +Fiévre– Température>à38,3°CdegrésOu– température>à38°Cdegrésàdeuxreprisesàuneheured’intervalle
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ClassificationdesNF
• Fièvremicrobiologiquementdocumentée
• Fièvrecliniquementdocumentée– Signescliniqueset/oud’imagerieévoquantunsiteinfectieux(sansdocumentationmicrobiologique)
• Fièvred’origineinconnue– Aucunargument
• Microbiologique• Cliniqued’orientation(pointd’appel)• D’imagerie
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30%
10%
60%
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NFrisqueinfectieux• Encasdeneutropénie:
– Infectionplusfréquente– Infectionplusrapide– Pouruninoculumplusfaible– Pointdedépartdigestif(translocation)– Peudesignesinflammatoireslocaux– Décèsplusfréquent
• Infectiond’autantplusfréquenteque– Neutropénieplusprofonde(<100)– Duréedeneutropéniepluslongue(>7jours)
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2populationsdistinctestumeursolideneutropéniecourtepostchimioHémopathie,induction,allogreffe,neutropénieprofondeetprolongée
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Quels «autres »risques?
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Echecdutraitement
Complications« sérieuses »
Ré-hospitalisation
MortalitéPatientshospitalisés: 5%- 10%Patientsensoinsintensifs: 50%Patientsbactériémiques (EORTC) 21%en1978
7%en199410%siBGN,6%siGram+
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Quelsgermes?
RetourdesBGN?
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EpidémiologiedesNFmicrobiologiquementdocumentéesenFrance2005,Etudemulticentrique(n=513)*
• F.d’origineinconnue: 59%
• F.cliniquementdocumentée: 8%
• F.microbio documentée: 33%– CoqueàGrampositive: 21%
» Strepto 7.8%» SCN 10.1%» S.aureus 2.7%
– BacillesàGramNégative: 11%» E.coli 5.8%» Pseudomonas 2.5%
*Cordonnier, Haematol 05;90:1102-9 / Cin Inf Deas 03;36:149-58.
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EpidémiologielocaleSaintLouis (n=221)*
• Intérêtdeconnaitrel ’épidémiologielocale+++
Thèse Romain M’Bow 11 juin 2010.
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GERMES n Patients RR décès
SCN 1591 1
P. aeruginosa 137 5Entérobactéries 736 3,2S. aureus 361 2,8Streptocoques 401 2,1
Anaérobies 170 1,7
Enterocoques 91 1
Levures 47 3,4
Blot F, Crit care Med 2001
Risquerelatifdedécèsenfonctiondugerme(bacteriémie)
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Lesmenacesbactériennes:résistance(etpression)antibiotique
• Staph AureusResistant Meticilline (SARM)
• Enterocoque résistantàlaVancomycine(ERV)
• Entero-Bacteries productricesdeBétaLactamase àSpectreEtendu(BLSE)
• Bactériesproductricesdecarbapénemases(E.Coli,Klebsielle…)
• Pseudomonasspp.• Stenotrophomonas maltophilia• Acinetobacter baumannii
Ecil 2011.
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Antibiothérapiespécifique
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Antibiothérapie desNF
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Principauxgénéraux
4classesd’antibiotiquesprincipales
bétalactamines,aminosides,glycpeptides, quinolones
2stratégies
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• Bactéricide• Danslesmeilleursdélais• VoieIVtrèsmajoritairement• Voieoralepossiblemaisréservéeauxpatientsnongravesetàfaible
risquedecomplication
• Tenantcomptedel’épidémiologielocale
Principesgénérauxd’antibiothérapiedesNF
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• Pourêtreéligible:Nécessitéd’uneactivitéantipyocyanique
• Eligibles:
– Pipera-tazobactam (Tazocilline®)
– Ceftazidime (Fortum®)
– Cefepime (Axepim®)
– Imipenem (Tiénam®)
– Meropenem (Meronem®)
Bétalactamines enmonothérapie
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• Tenircomptedel’épidémiologielocale.
• Cefepime (Axepim®)nedevrait pasêtre utilisée enmonothérapie encas deNF(surmortalité)
• Piperacilline-tazobactam (Tazocilline®)utilisée depréférence si taux derésistancegram- <25%.
• Ceftazidime(Fortum®)utilisable
• Carbapenems [imipenem(Tiénam®),meropenem]utilisables mais plusd’effets secondaires (diarrhée,convulsion)
2010
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• Moléculesévaluéesenassociationavecquinolone
– Amox-clav (Augmentin®)
– Cefuroxime (Zinnat®)
– Cefpodoxime (Orelox®)
Bétalactamines orales
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• Monotherapie βlact aussi efficace que βlact +Aminoside en tttempirique: Oui (A I)
• Aminoside en dose unique aussi efficace et moins toxiqueOui (A I)
• βlact +Aminoside empirique si suspicion BGN résistant Oui (C III)
• βlact + Aminoside si sepsis sévère ou chocOui (C III)
• βlact + Aminoside si pneumonie Non (C III)
PlacedesAminosidesReco ECIL2006
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PlacedesGlycopeptides(Reco ECIL2006)
Glycopeptide Grade
D’embléesifièvre Nonrecommandé ID
Fièvrepersistante Nonrecommandé ID
ColonisationconnueàSARM Recommandé IIIC
Sepsissévèreouchoc Recommandé IIIC
Infectionspeau/tissusmous/KT Recommandé IIIC
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Autressituations(IDSA2002)- Mucite sévère(S.viridans)- Prophylaxieparquinolone
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• Préventif: réduction des épisodes fébriles des patients neutropéniques– Risques de résistances induites– Prise en compte de cette prophylaxie si survenur d’un épisode fébrile
• Association avec béta-lactamine en traitement pour les patients NF à bas risques de complication– Cipofloxacine plus étudiée qu’ofloxacine / levofloxacine
PlacedesquinolonesReco ECIL2006
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• Peutêtreproposéechez:– patientsstablescliniquementsansfacteursderisqueimportants
d’infectionàgermerésistantet– quipourrontêtretraitésavecuneβ-lactamine àlargespectresans
carbapenem,couvrantleP.aeruginosa maispaslesbactériesàhautniveauderésistance(ex:Tazocilline,ceftazidime).
• Cetteantibiothérapiepourraêtrerevue« àlahausse »encas:– d’aggravationoud’authentificationd’ungermemulti-résistant.
StratégieATB1:L’escalade
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• S’adresseplutôtàdespatients:– Graves
ou
– Présentantdefacteursderisqueimportantd’infectionàgermerésistant.• Expositionatb largespectre dont C3G• Malade graveou maladie noncontrolée,sepsis,pneumonie• Caractère nosocomial• Hospi répétées ou prolongées• Cathetersurinaires• Patientsagés• Passageen réanimation
• Traitementpeutcomporterl’utilisationd’uncarbapénem etd’untraitementactifsurlesSARM(glycopeptide).
• Cetraitementpourraêtrerevu« àlabaisse »encasdedocumentationd’ungermenonrésistantenutilisationuntraitementplusciblé.
StratégieATB2:ladésescalade
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AuxUrgences?
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Audit
Acceuil
Bilan
Traitement
Orientation
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• Danslessepsisgraves(n=86,45%):– Manquedereconnaissancedelasévéritédusepsis:dans45%– ATBdansles90minutesdans22%
* S. Andre. YE Claessens, Critical Care 2010 14: R68
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Etudemulticentriquefrançaise
• Conclusion:– Mauvaisepriseenchargedusepsis:Evaluation(lactates),Fluides,ATB– PasdedifférencesiprotocoleouSce d’onco-hématosursite
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Efficacitédelamiseenplaced’unprotocoleExpériencelocale,2004(1)
A. ATLAN Urgences Saint-Louis, Soutenance de thèse le 25 Octobre 2005
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Efficacitédelamiseenplaced’unprotocole:Expériencelocale2004(2)
A. ATLAN Urgences Saint-Louis, Soutenance de thèse le 25 Octobre 2005
Dél
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100
200
300
400
Période A Période B
Période 1 Période 2
Nombre de sujets 44 45
Délai moyen (écart-type) 227.3 (111.1) 130.8 (81.9)
Délai médian (IQR)
[min-max]
220 (144-304)
[37-466]
105 (75-165)
[30-430]
2/ Délai d’antibiothérapie est inférieur en moyenne de 96.5 minutes après introduction du protocole (IC 95% 55.3-147.7 ; p<0.0001)
1/ Homogénéisation des prescriptions ATB
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• 1/Masqueàl’accueilpourtoutPatientd’Onco-Hématofébrileoudyspneique
• 2/Toutpatientfébrileaudécoursd’unechimiotherapie estconsidérécommeneutropénique parl’IOAettriéenconséquence
• 3/Signalementaumédecinurgentistepourinstallationdanslesmeilleursdélais
• 4/Installationseulenboxepourévaluationetprélèvement
• 5/Précautions« contact »
• 6/Consultationdudossierdupatient(stadeévolutif,ATCDinfectieux…)
EnAmont:- Militerpourquelesservicesréférentsvousavertissentdelavenued’unpatientneutropénique
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Priseenchargedepuisl’accueil
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Bilanauxurgences
• Recommandé– NFSplaquette– Hémostase– Ionogrammeuréecréatinine– Bilanhépatique– Hémoculture(périp etKTC)– Prélèvementorientésurtoutsiteinfectieuxsuspecté(peau
articulation,ascite,liquidepleural…)
• Discuté– PlacedudosagedeLactates?– PlacedesmarqueursinflammatoiresPCT?Interleukine??
CRP??????– Radiodethorax
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Stratégiedepriseencharge
• Reconnaitrecliniquementunpatientgrave!
– Bioutripleantibiothérapie(cf infra)RAPIDE– Remplissage– Avisprécoceduréanimateur
• Siabsencedesignedegravitéévaluerlesrisquesdecomplication/d’infectionsévère:
– Stratégiededépistagedespatientsàrisque• Dansl’idéedenepaslesmaquer
– Stratégiededépistagedespatientsstables• Dansl’idéedepouvoirleslaisserpartir
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Outilsdestratificationdurisque(1)
• Lalisted’items
• Classif. deTalcott
• MASCCRisk Index:risque<10%decomplicationgravesiscore≥21points
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Outilsdestratificationdurisque(2)MASCCRisk IndexinadaptéauSAU
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TauxdecomplicationsuivantscoredeMASCC
Etudelocale(2017)
Clinical IndexofStablefebrile NEutropenia (CISNE)NFsurtumeurssolideschezpatientsnongraves
Caractéristiquesassociéesàsurvenuedecomplication(A.Multivariée)
Carmona-Bayonas,JCO,2000
Risquedecomplication:- Bas:0point- Intermédiaire:1-2points- Elevé>2points
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Choc septique
Sepsis sévère
Sepsis simple
Béta-lactamine antipyocyanique*+ Aminoside (ou FQ si CI aux aminosides)
+ Glycopeptide
Béta-lactamine antipyocyanique*+ Aminoside (ou FQ si CI aux aminosides)
Glycopeptide
Béta-lactamine antipyocyanique*
Glycopeptide
Amoxicilline – acide clavulanique+ FluoroquinoloneOu C3G IV
Facteurs d’infection
sévère
- Infection cutanée/KTc- Colonisation à SAMR- Prophylaxie par FQ
+
+
+
-
-
-
+/-
+/-
*Pipéracilline- tazobactam ou Imipénem ou ceftazidime
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Autrestraitements
- Pasd’antivirauxniantifungiquesystématiqueenpremièreintention*- Poursuitedestraitementencours
- Pasderecommandationpourinstaurerfacteurdecroissance(GCSF,GMCSF)encasdeNF*- Poursuited’untraitementparGCSFsidéjàencours(prophylaxie
primaireousecondaire)
- EnvisagerretraitprécoceducathétercentralchezpatientNFhospitalisésenréanimationprésentantunsepsissévèreouchocseptiquenondocumenté. LegrandM, SurvivalinneutropenicpatientswithseveresepsisorsepticShock.Crit CareMed2012Vol.40,No.3
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*Freifeld AG,Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010updatebytheinfectiousdiseasessocietyofamerica.Clin InfectDis. 2011Feb15;52(4):56-93
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Orientation
- Hospitalisationenchambreseuleavecmesured’isolement« contact »
- Proposerenréanimationlespatientspresentant signesdegravités- ycomprisenSmur
- Sortieenvisageableuniquementpourdespatients- sanssignedegravitéet- suivispourtumeursolides,et- sansfacteurderisqued’infectionsevere ,et- capabledeprendreetdecomprendreleurtraitement,et- Entouréset- encapacitédereconsulter rapidementencasd’agravation
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Take homemessage
- Considérertoutpatientfébrileaudécoursd’unechimiocommeneutropenique ,luimettreunmasqueetl’isoler
- Administrerrapidementunebi/tritherapie antibiotiquechezlespatientsprésentantdessignesdegravités
- Proposerlespatientsprésentantdessignesdegravités- ensoinsintensifs
- Stratifierlerisquedecomplicationchezlespatientsnongravesetproposeruneshema therapeutique tenantcomptedecesniveauxderisque
- Etablirunprotocoled’antibiothérapietenantcomptedel’écologiebactériennelocale,
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