prise en charge des tumeurs ovariennes borderline journées des mercredi 14 janvier 2009 nicolas...
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Prise en charge des Prise en charge des tumeurs ovariennes tumeurs ovariennes
borderlineborderline
Journées DESJournées DES
Mercredi 14 janvier 2009Mercredi 14 janvier 2009
Nicolas MATHIEU, ROUENNicolas MATHIEU, ROUEN
Tumeurs borderline de Tumeurs borderline de l’ovairel’ovaire
Taylor 1929 Taylor 1929 Kystes à revêtement hyperplasiqueKystes à revêtement hyperplasique « semi-malignant tumors »« semi-malignant tumors »
Tumeurs ovariennes borderline =Tumeurs ovariennes borderline = Tumeurs à la limite de la malignitéTumeurs à la limite de la malignité Tumeurs à faible potentiel de malignitéTumeurs à faible potentiel de malignité Tumeurs frontièreTumeurs frontière
15 à 20 % des tumeurs épithéliales de 15 à 20 % des tumeurs épithéliales de l’ovairel’ovaire
Définition anatomo-Définition anatomo-pathologiquepathologique
CritèresCritères Pluristratification et Pluristratification et
bourgeonnement bourgeonnement épithélialépithélial
Augmentation de Augmentation de l’activité mitotiquel’activité mitotique
Atypies cytonucléairesAtypies cytonucléaires Absence d’invasion Absence d’invasion
stromalestromale
cystadénome
cystadénocarcinome
Tumeurs séreusesTumeurs séreuses 55 % 55 % • 28 à 50 % bilatérales 28 à 50 % bilatérales • 30 % implants péritonéaux 30 % implants péritonéaux • Tumeurs séreuses borderline micropapillairesTumeurs séreuses borderline micropapillaires
• Plus agressives, souvent bilatérales, stade avancéPlus agressives, souvent bilatérales, stade avancé• Augmentation de la fréquence des implants de type invasif Augmentation de la fréquence des implants de type invasif
et des végétations exophytiqueset des végétations exophytiques
Tumeurs mucineusesTumeurs mucineuses 40 %40 % Type intestinal ou entéroïde Type intestinal ou entéroïde
• Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans végétationvégétation
• Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome péritonéalpéritonéal
Type endocervical ou müllerienType endocervical ou müllerien• Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire
métastases ganglionnairesmétastases ganglionnaires• Association à l’endométrioseAssociation à l’endométriose
Tumeurs non séreuses, non Tumeurs non séreuses, non mucineusesmucineuses 5 %5 %
Traitement de référenceTraitement de référence
Toujours chirurgicalToujours chirurgical
Chirurgie oncologique: laparotomieChirurgie oncologique: laparotomie
Les étapesLes étapes Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet
Traitement radicalTraitement radical Hystérectomie + annexectomie bilatéraleHystérectomie + annexectomie bilatérale ± lymphadénectomie si adénopathie palpable± lymphadénectomie si adénopathie palpable
Stadification complèteStadification complète
Détermination du stade Détermination du stade (classification FIGO)(classification FIGO)
StadificationStadification
Cytologie péritonéale Cytologie péritonéale (directe ou indirecte)(directe ou indirecte)
Biopsies péritonéales pelviennes et Biopsies péritonéales pelviennes et abdominalesabdominales
AléatoiresAléatoiresPéritoine vésico-uterin, cul-de-sac de Douglas, gouttières Péritoine vésico-uterin, cul-de-sac de Douglas, gouttières
pariéto-coliques,pariéto-coliques,Coupoles diaphragmatiquesCoupoles diaphragmatiques
DirigéesDirigées
Palpation des aires ganglionnairesPalpation des aires ganglionnaires
Omentectomie infra-coliqueOmentectomie infra-colique
Appendicectomie Appendicectomie (si tumeur mucineuse)(si tumeur mucineuse)
Classification FIGO Classification FIGO = cancers = cancers de l’ovairede l’ovaire
Stade IStade I
I AI A
I BI B
I CI C
Limitée aux ovaires
1 ovaire, capsule intacte 2 ovaires, capsule intacte Capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive
Stade IIStade II
II AII A
II BII B
II CII C
Extension pelvienne
Utérus et/ou trompes Autres tissus pelviens
II A ou II B et capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive
Stade IIIStade III
III AIII A
III BIII B
III CIII C
Implants péritonéaux extrapelviens et/ou Implants péritonéaux extrapelviens et/ou adénopathiesadénopathies
Implants péritonéaux microscopiques Implants péritonéaux macroscopiques ≤ 2 cm
Implants péritonéaux > 2 cm et/ou adénopathies
Stade IVStade IV Métastases à distanceMétastases à distance
Mais peut-on Mais peut-on aujourd’hui se aujourd’hui se
satisfaire de cette satisfaire de cette approche ?approche ?
Diagnostic pré et per-opératoire difficileDiagnostic pré et per-opératoire difficile
Caractéristiques de ces tumeursCaractéristiques de ces tumeurs
Femmes jeunes Femmes jeunes Une patiente sur trois a moins de 40 ansUne patiente sur trois a moins de 40 ans Age médian 48 ansAge médian 48 ans
Bon pronosticBon pronostic Survie de 90 % à 10 ans, tous stades confondusSurvie de 90 % à 10 ans, tous stades confondus 99 % de survie à long terme pour les stades I99 % de survie à long terme pour les stades I Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si
mucineuxmucineux
L’enjeu : préserver la fertilité et réduire la morbidité, sans être délétère en terme de pronostic
→
Diagnostic pré-opératoireDiagnostic pré-opératoire
CliniqueClinique
ImagerieImagerie Échographie endovaginale et Échographie endovaginale et
transpariétaletranspariétale IRMIRM TDMTDM
CA 125 (CA 19.9, ACE)CA 125 (CA 19.9, ACE)
Examen cliniqueExamen clinique Pas spécifiquePas spécifique
Signes cliniques révélateurs :Signes cliniques révélateurs :
Michel et al. Michel et al. 19941994
nn = 99 = 99
Bonnamy Bonnamy 19991999
nn = 137 = 137Augmentation du Augmentation du volume de l’abdomenvolume de l’abdomen 25 %25 % 26,3 %26,3 %
DouleursDouleurs 26 %26 % 24,8 %24,8 %
CompressionCompression -- 10,9 %10,9 %
MétrorragiesMétrorragies 12 %12 % 13,1 %13,1 %
GrossesseGrossesse 2 %2 % 2,3 %2,3 %
FortuiteFortuite 33 %33 % 22,6 %22,6 %J Lansac et L Bonnamy, Encycl Méd Chir, 2000
ÉchographieÉchographie Voie endovaginale et transpariétale, dopplerVoie endovaginale et transpariétale, doppler
Sémiologie des tumeurs borderlineSémiologie des tumeurs borderline TailleTaille
Bénin Bénin < borderline < malin< borderline < malin 5 cm < 5-10 cm < 10 cm5 cm < 5-10 cm < 10 cm
Unilatérale ou bilatéralesUnilatérale ou bilatérales Uniloculaires ou multiloculaires +++Uniloculaires ou multiloculaires +++ Parois épaissesParois épaisses Végétations ou projections papillairesVégétations ou projections papillaires AsciteAscite HypervascularisationHypervascularisation Diminution des index de pulsatilité et de résistance Diminution des index de pulsatilité et de résistance
Scores diagnostiques Scores diagnostiques (Jacobs-1990, Calster-2007)(Jacobs-1990, Calster-2007) : : peu pertinentspeu pertinents
→→ aucun signe spécifique de tumeur borderline
IRM / TDMIRM / TDM
Même sémiologie que pour Même sémiologie que pour l’échographiel’échographie
Plus performant pour :Plus performant pour :
Recherche de signes péjoratifsRecherche de signes péjoratifs Implants péritonéauxImplants péritonéaux Invasion de la paroi abdomino-pelvienneInvasion de la paroi abdomino-pelvienne AdénopathiesAdénopathies
Lésions de grande tailleLésions de grande taille
CA 125CA 125 Intérêt théoriqueIntérêt théorique
Pré-opératoire : évaluer le risque de malignitéPré-opératoire : évaluer le risque de malignité Post-opératoire : détecter une récidivePost-opératoire : détecter une récidive Marqueur d’agressivité des tumeurs borderline ? Marqueur d’agressivité des tumeurs borderline ?
Les limitesLes limites Peu spécifique Peu spécifique
Augmenté dans 25 % des tumeurs bénignesAugmenté dans 25 % des tumeurs bénignes Inflammations pelviennes aiguës, endométriose, Inflammations pelviennes aiguës, endométriose,
menstruation, grossessemenstruation, grossesse Cirrhose hépatique, ascite, cancers, …Cirrhose hépatique, ascite, cancers, …
Peu sensible Peu sensible élévation inconstante dans les stades précoces – 80 %élévation inconstante dans les stades précoces – 80 %
L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008
R Sarfati et G Magnin, Encycl Méd Chir, 2000
Diagnostic pré-Diagnostic pré-opératoireopératoire
Très difficileTrès difficile
Le plus souvent ne permet pas la Le plus souvent ne permet pas la distinction entre tumeurs ovariennesdistinction entre tumeurs ovariennes
BénignesBénignes MalignesMalignes BorderlineBorderline
→→ Diagnostic établi en Diagnostic établi en per-op., voire en per-op., voire en post-op.post-op.
Diagnostic per-Diagnostic per-opératoireopératoire
Examen macroscopique
de la cavité abdo-pelvienne
Examen extemporan
é
?
Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale
Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale
Aspects de la tumeur ovarienne : Aspects de la tumeur ovarienne : taille, végétations, envahissement des organes de taille, végétations, envahissement des organes de
voisinagevoisinage
Signes associés : Signes associés : ascite, métastases péritonéales, métastases ascite, métastases péritonéales, métastases
viscéralesviscérales
SériesSériesNombre Nombre
de de patientespatientes
Corrélation Corrélation macroscopie macroscopie
/anapath./anapath.
Daraï et al., Daraï et al., 19981998
Malik et al., Malik et al., 19981998
846846
292292
20,8 %20,8 %
63 %63 %
Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale
Carcinome invasif
Cystadénome
Tumeur borderline
Examen extemporanéExamen extemporané Bonne sensibilité pour le diagnostic des Bonne sensibilité pour le diagnostic des
tumeurs bénignes et malignestumeurs bénignes et malignes
Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur borderline ?borderline ? Sensibilité : 44 à 80 %Sensibilité : 44 à 80 % Sous-évaluation dans 25 % des casSous-évaluation dans 25 % des cas Surestimation plus rareSurestimation plus rare
L’alternative : examen définitif rapideL’alternative : examen définitif rapide Plus fiablePlus fiable Pas de résultat immédiat : chirurgie en deux tempsPas de résultat immédiat : chirurgie en deux temps
L Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008
Examen extemporanéExamen extemporané
→→ VPP = 89,3% VPP = 89,3% etet Sen = 64,6% Sen = 64,6%
Houck et al, Obstetrics and Gynecology, 2000
ExtemporaExtemporanéné
Diagnostic définitifDiagnostic définitif
béninbénin borderlinborderlinee
malinmalin
bénin bénin
borderline borderline
malin malin
00
44
1111
3535
8484
1111
00
66
00
Traitement radical ou Traitement radical ou conservateur ?conservateur ?
Deux cas de figureDeux cas de figure
Patiente jeune en âge de procréerPatiente jeune en âge de procréer Discuter le traitement conservateur en fonction Discuter le traitement conservateur en fonction
du stadedu stade Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire
??
Patiente non désireuse de grossessePatiente non désireuse de grossesse Ménopausée, âge > 40 ansMénopausée, âge > 40 ans Recommandations :Recommandations :
Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet Annexectomie bilatérale Annexectomie bilatérale ± ± hystérectomie totalehystérectomie totale Stadification complèteStadification complète
Résultats du traitement Résultats du traitement radicalradical
AuteursAuteurs nnPatientes ayant eu un Patientes ayant eu un
traitement radicaltraitement radical RécidivesRécidives
ManchulManchul
MichelMichel
TazelaarTazelaar
Lim TanLim Tan
CaseyCasey
GoldmanGoldman
RiceRice
NakashiNakashimama
BostwickBostwick
ChamberChamberss
LeakeLeake
DaraïDaraï
7575
9999
6161
3535
3939
6161
8080
7171
109109
9494
197197
3434
6262
6969
4141
00
3131
4444
4848
2727
9595
7474
142142
1818
44
44
22
00
11
11
11
00
88
44
2929
00
TotalTotal 945945 651651 5454L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008
8,3 8,3 %%
Traitement conservateurTraitement conservateur
Définition : Définition : conservation de l’utérus et d’au moins d’une conservation de l’utérus et d’au moins d’une partie des deux ovairespartie des deux ovaires
+ bilan lésionnel et stadification complète+ bilan lésionnel et stadification complète
LeLe gold standard gold standard ::l’annexectomiel’annexectomie
L’alternative :L’alternative : la kystectomiela kystectomie
Résultats du traitement Résultats du traitement conservateur conservateur
Pas d’influence sur la survie globalePas d’influence sur la survie globale Pour l’annexectomie comme pour la kystectomiePour l’annexectomie comme pour la kystectomie Stade I : 0,3 % de décès après traitement conservateurStade I : 0,3 % de décès après traitement conservateur
Augmentation du risque de récidive : Augmentation du risque de récidive :
étude française multicentrique portant sur 313 patientesétude française multicentrique portant sur 313 patientes
ChirurgiChirurgiee
KystectomieKystectomieAnnexectomAnnexectom
ie ie unilatéraleunilatérale
AnnexectomiAnnexectomie bilatéralee bilatérale
nn 5353 9696 164164
récidiverécidive 30,3 %30,3 % 11 %11 % 1,7 %1,7 %
C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006
Récidive en fonction du Récidive en fonction du type de chirurgie annexielletype de chirurgie annexielle
L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008
AuteursAuteurs nn
AnexextoAnexextomie mie
unilatéralunilatéralee
RécurrencRécurrencee
KystectoKystectomiemie
RécurrencRécurrencee
ManchulManchul
MichelMichel
TazelaarTazelaar
Lim tanLim tan
CaseyCasey
GoldmanGoldman
RiceRice
NakashimaNakashima
BostwickBostwick
ChambersChambers
LeakeLeake
DaraïDaraï
YinonYinon
7575
9999
6161
3535
3939
5151
8080
7171
109109
9494
197197
3434
6262
1111
2929
1616
00
88
77
1616
4444
1313
1515
3939
99
4040
00
11
22
00
22
11
00
00
88
11
00
11
99
22
11
44
3535
00
00
1616
00
11
55
1616
77
2222
00
00
11
66
00
00
11
00
11
22
22
33
550 à 25 % 12 à 58
%
Facteurs influençant le Facteurs influençant le risque de récidiverisque de récidive
Augmentation du risque de récidiveAugmentation du risque de récidive
Chirurgie Chirurgie KystectomieKystectomie Rupture per-opératoireRupture per-opératoire
Age jeune des patientes : Age jeune des patientes : < 30 ans< 30 ans
Type histologique : Type histologique : micropapillairemicropapillaire
Stade : Stade : présence d’implants invasifs ou nonprésence d’implants invasifs ou non
Grossesse :Grossesse : pas de modification du risque pas de modification du risque
Pas de Pas de rupturerupture RuptureRupture
nn 7777 7474
RécurreRécurrencence 4 4 (5,2 %)(5,2 %) 11 11 (14,9 (14,9
%)%)P = 0,04
C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006
E Daraï et al., JPECG, 2008
Fertilité après traitement Fertilité après traitement conservateurconservateur
Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 %Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 %
Étude multicentrique françaiseÉtude multicentrique française 162 patientes dont 65 avec désir de grossesse162 patientes dont 65 avec désir de grossesse 30 grossesses ( 27 spontanées)30 grossesses ( 27 spontanées) Taux de conception dépend de l’âge des patientesTaux de conception dépend de l’âge des patientes
Utilisation des techniques d’AMP possibleUtilisation des techniques d’AMP possible
Environ 50 % de grossesseEnviron 50 % de grossesse
Étude multicentrique françaiseÉtude multicentrique française 30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations 13 grossesses ( 4 récidives)13 grossesses ( 4 récidives)
âgeâge < 35 < 35 ansans
35 – 40 35 – 40 ansans
> 40 > 40 ansans
Taux Taux de de
grossegrossessesse
42 %42 % 22 %22 % 0 %0 %
R Fauvet et al., Fertil Streril, 2005
A Fortin et al., Fertil Steril, 2007
Cas particuliersCas particuliers
Ovaire unique Ovaire unique → → kystectomiekystectomie
Tumeurs bilatéralesTumeurs bilatérales
Annexectomie du côté ou la tumeur est Annexectomie du côté ou la tumeur est la plus volumineuse, kystectomie de la plus volumineuse, kystectomie de l’autre +++l’autre +++
Autre option : kystectomie bilatéraleAutre option : kystectomie bilatérale
Étude randomisée Étude randomisée 32 patientes nulligestes avec tumeurs 32 patientes nulligestes avec tumeurs
borderline bilatérales de stade précoceborderline bilatérales de stade précoce
S. Palomba et al., Human Reproduction, 2007
AnnexectoAnnexectomie + mie +
kystectomikystectomiee
((nn=17)=17)
KystectomiKystectomie bilatéralee bilatérale
((nn=15)=15)
pp
AgeAge 2828 2525 0,5070,507
Récidive uniqueRécidive unique 10 10 (58,8%)(58,8%) 9 9 (60%)(60%) 0,3580,358
Multiples récidivesMultiples récidives 00 3 3 (23,1%)(23,1%) 0,0920,092
GrossesseGrossesse 9 9 (52,9%)(52,9%) 14 14 (93,3%)(93,3%) 0,0030,003
Délai chir. /récidive Délai chir. /récidive (mois)(mois) 4848 1616 <0,001<0,001
Délai chir. /grossesse Délai chir. /grossesse (mois)(mois) 88 55 0,0250,025
Implants péritonéauxImplants péritonéaux
Implants Implants péritonéaux non péritonéaux non invasifsinvasifs (90 %)(90 %)
Pas de modification Pas de modification de la de la survie survie à 10 ansà 10 ans
Implants Implants péritonéaux péritonéaux invasifsinvasifs (10 %)(10 %)
30% d’évolution vers 30% d’évolution vers une une maladie invasivemaladie invasive
66 % de survie à 7 ans66 % de survie à 7 ans
Traitement conservateur
possible si exérèse complète des lésions
Traitement radical et résection la plus
complète possible des implants péritonéauxL Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008
Intérêt d’une chirurgie de Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire ?totalisation secondaire ?
BénéfiqueBénéfique Diminution significative du risque de récidive Diminution significative du risque de récidive
si annexectomie controlatérale : si annexectomie controlatérale : au stade I 2,5 % si totalisation, versus 15,2 % si au stade I 2,5 % si totalisation, versus 15,2 % si traitement conservateurtraitement conservateur
L’hystérectomie serait inutileL’hystérectomie serait inutile
Inutile siInutile si : : Stadification initiale complèteStadification initiale complète
Suivi correcte des patientesSuivi correcte des patientes
G Zanetta et al., J Clin Oncol, 2001
P Morice et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2002
Choix au cas par cas selon type histologique, stade, type de chirurgie conservatrice, désir de la patiente
(P Morice et C Uzan, JTA 2008)
StadificationStadification Complète si comprend :Complète si comprend :
Cytologie péritonéale directe ou indirecteCytologie péritonéale directe ou indirecte Biopsies péritonéales pelviennes et abdominalesBiopsies péritonéales pelviennes et abdominales
AléatoiresAléatoirespéritoine vésico-utérin, Douglas, gouttières pariéto-coliques, péritoine vésico-utérin, Douglas, gouttières pariéto-coliques, couploles diaphragmatiquescouploles diaphragmatiques
DirigéesDirigées Omentectomie infracoliqueOmentectomie infracolique Appendicectomie (tumeur mucineuse)Appendicectomie (tumeur mucineuse)
Stade : élément pronostic le plus importantStade : élément pronostic le plus important Récurrence des stade I en fonction de la stadification Récurrence des stade I en fonction de la stadification
initialeinitiale
Taux de stadification initiale complète faible : Taux de stadification initiale complète faible : 12 à 12 à 29 % des cas29 % des cas
→ FIGO
StadificatStadificationion ComplèteComplète IncomplèIncomplè
tete
Taux de Taux de récurrenrécurren
cece1,7 %1,7 % 9,9 %9,9 %
JD Seidman et al., Hum Pathol, 2000
Faut-il faire une Faut-il faire une restadification chirurgicale restadification chirurgicale
complète ?complète ? Taux de patientes « upstagées »Taux de patientes « upstagées »
Pas d’influence significative sur la survie ou sur le Pas d’influence significative sur la survie ou sur le risque de récidiverisque de récidive
Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs microscopiquesmicroscopiques→ → Chimiothérapie adjuvanteChimiothérapie adjuvante
AuteurAuteurss
Stade IA Stade IA présumésprésumés
Pourcentage de Pourcentage de patiente restadifiée patiente restadifiée
> IA> IA
Pourcentage de Pourcentage de patiente restadifiée patiente restadifiée
≥ IA ≥ IA
HelewaHelewa
YazigiYazigi
HopkinHopkinss
SniderSnider
LinLin
QuerleQuerleuu
FauvetFauvet
DaraïDaraï
99
2525
1515
2727
169169
3030
4141
2828
1212
2424
4747
3131
4747
26,626,6
1717
1414
--
1616
2222
44
4141
1010
4,84,8
77
L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008
A qui proposer une A qui proposer une restadification ?restadification ?
Pas de consensusPas de consensus
Pas systématiquePas systématique
Prise en charge au cas par casPrise en charge au cas par cas
S Camatte et al., European Journal of Cancer, S Camatte et al., European Journal of Cancer, 20042004
101 patientes avec tumeurs borderline de stade I101 patientes avec tumeurs borderline de stade I
Peut être évitée siPeut être évitée si
Type non micropapillaireType non micropapillaire Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le
CRO initialCRO initial Suivi régulier possible et acceptéSuivi régulier possible et accepté
R Fauvet et al., Cancer, 2004R Fauvet et al., Cancer, 2004 Étude française multicentrique rétrospectiveÉtude française multicentrique rétrospective 54 patientes ayant bénéficiée d’une chirurgie de 54 patientes ayant bénéficiée d’une chirurgie de
restadificationrestadification
CaractéristiquesCaractéristiques« Upstagées « Upstagées
»»
nn = 8 = 8
Non « Upstagées »Non « Upstagées »
nn = 46 = 46PP
Âge moyenÂge moyen
HistologieHistologie
séreux (séreux (nn=29)=29)
mucineux (mucineux (nn=21)=21)
autres (autres (nn=4)=4)
Rupture per-opératoire Rupture per-opératoire ((nn=16)=16)
Traitement Traitement conservateurconservateur
kystectomie (kystectomie (nn=25)=25)
annexectomie (annexectomie (nn=29)=29)
Stadification initialeStadification initiale
laparoscopie (laparoscopie (nn=36)=36)
laparotomie (laparotomie (nn=18)=18)
Stade initialStade initial
Stade I (Stade I (nn=41)=41)
Stade Stade > I (> I (nn=13)=13)
32,532,5
77
11
00
33
66
22
77
11
88
00
39,639,6
2222
2020
44
1313
1919
2727
2929
1717
3333
1313
NSNS
0,060,06
NSNS
0,080,08
NSNS
0,090,09
D Querleu et al., An International Journal of D Querleu et al., An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003Obstetrics and Gynaecology, 2003
Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic initiale de tumeurs borderline stade IAinitiale de tumeurs borderline stade IA
→→ restadification laparoscopiquerestadification laparoscopique
Indications de la restadificationIndications de la restadification Nécessité d’une exérèse chirurgicale complémentaireNécessité d’une exérèse chirurgicale complémentaire Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale
réalisée lors de la chirurgie initialeréalisée lors de la chirurgie initiale
Restadification pas nécessaireRestadification pas nécessaire Traitement radicalTraitement radical Stade IAStade IA
Restadification si :
Tumeurs séreuses, micropapillaires, stade précoce, traitement initial conservateur, nécessité d’une chirurgie complémentaire
Si non surveillance +++
Le choix de la voie Le choix de la voie d’abord :d’abord :
laparotomie ou laparotomie ou ccœœlioscopie ?lioscopie ?
?
Les avantages de la Les avantages de la ccœœlioscopielioscopie
Faible morbiditéFaible morbidité Suites postopératoires plus simplesSuites postopératoires plus simples Diminution de la durée d’hospitalisationDiminution de la durée d’hospitalisation Diminution des adhérencesDiminution des adhérences
Traitement conservateurTraitement conservateur Réalisé le plus souvent par cRéalisé le plus souvent par cœlioscopieœlioscopie Taux de grossesse : 54, 5 % - Taux de grossesse : 54, 5 % - C Romagnolo et al., Gynecologic
Oncology, 2005
Permet la réalisation d’une chirurgie de Permet la réalisation d’une chirurgie de restadification complèterestadification complète Même chez les patientes opérées initialement par laparotomieMême chez les patientes opérées initialement par laparotomie 30 patientes opérées, stade IA 30 patientes opérées, stade IA → → restadification restadification
ccœlioscopiqueœlioscopique 7 % de morbidité7 % de morbidité Taux de patientes “upstagées” = 26,6 %Taux de patientes “upstagées” = 26,6 %
Pas d’augmentation du risque de récidivePas d’augmentation du risque de récidiveL. Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008
D Querleu et al., BJOG, 2003
Les inconvénients de la Les inconvénients de la ccœlioscopieœlioscopie
Risque de disséminationRisque de dissémination Pariétale : au niveau des orifices de trocartPariétale : au niveau des orifices de trocart
8 cas rapportés, aucun décès8 cas rapportés, aucun décès +++ possible si présence d’implants péritonéaux+++ possible si présence d’implants péritonéaux Limitation du risque si extraction protégée par un sacLimitation du risque si extraction protégée par un sac
Rupture tumoraleRupture tumorale ≈ ≈ 50 % des cas en c50 % des cas en cœlioscopie versus 35 % des cas en œlioscopie versus 35 % des cas en
laparotomielaparotomie
Stadification initiale plus souvent incomplète que Stadification initiale plus souvent incomplète que par laparotomiepar laparotomie 358 patientes : 358 patientes : R Fauvet et al., Annals of Oncology, 2005 118 patientes : 118 patientes : P Desfeux et al., Bull Cancer, 2006
Prise en charge des stades avancés possible ?Prise en charge des stades avancés possible ?
R Fauvet et al., Gynecol Obstet Fertil, 2006
Rupture kystique per-Rupture kystique per-opératoireopératoire
Rôle dans les récidives controverséRôle dans les récidives controversé Revue de la littérature - 2008Revue de la littérature - 2008
AuteursAuteurs nn RupturesRuptures RécidivesRécidivesHartHart
BostwickBostwick
Lim TanLim Tan
ManchulManchul
LeakeLeake
BarnhillBarnhill
9797
8787
3535
6363
135135
146146
1111
22
33
2020
1212
2222
00
OO
OO
22
11
00
TotalTotal 563563 7070 3 4,28 % 3 4,28 %
vs 3,87 % si absence de
ruptureNS
L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008
Étude française multicentrique et rétrospective – Étude française multicentrique et rétrospective – 313 patientes – 2006313 patientes – 2006
Plus de rupture par cPlus de rupture par cœlioscopie (œlioscopie (PP = 0,02) = 0,02) Plus de rupture si kystectomie (Plus de rupture si kystectomie (PP = 0,001) = 0,001) Plus de récidive si rupture (Plus de récidive si rupture (PP = 0,04) = 0,04) Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001)Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001)
Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille du kyste ?du kyste ?
> 5 cm : > 5 cm : A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003
CCœlioscopieœlioscopie LaparotomieLaparotomie
RuptureRupture RécidiveRécidive RuptureRupture RécidiveRécidiveKystectomie (n=33)Kystectomie (n=33)
Annexectomie unilat.Annexectomie unilat.(n=100) (n=100) Annexectomie bilat. Annexectomie bilat. (n=180)(n=180)
8/20 (40 %)8/20 (40 %)
18/ 38 (47,4 18/ 38 (47,4 %)%)
8/ 37 (21,6 8/ 37 (21,6 %)%)
6/20 (30 %)6/20 (30 %)
6/38 (15,8 %)6/38 (15,8 %)
0/370/37
6/13 (46,2 %)6/13 (46,2 %)
21/62 (33,9 21/62 (33,9 %)%)
13/143 (9 %)13/143 (9 %)
4/13 (30,8 4/13 (30,8 %)%)
5/62 (8,1%)5/62 (8,1%)
3:143 (2,1 3:143 (2,1 %)%)
Total (n=313)Total (n=313) 34/95 34/95 (35,8%)(35,8%)
12/95 12/95 (12,6%)(12,6%)
40/218 40/218 (18,3%)(18,3%)
12/218 12/218 (5,5%)(5,5%)
C. Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006
Stades avancésStades avancés Présence d’implants péritonéaux invasifsPrésence d’implants péritonéaux invasifs
→→ contre indication à la ccontre indication à la cœlioscopieœlioscopie→→ impose la laparo-conversionimpose la laparo-conversion
Étude rétrospective – 9 patientes stade II Étude rétrospective – 9 patientes stade II et III – suivi de 35 moiset III – suivi de 35 mois Traitement laparoscopiqueTraitement laparoscopique
Traitements conservateurs : 7 Traitements conservateurs : 7 → → 3 récidives3 récidives Traitement radical : 2 Traitement radical : 2 → → 1 récidive1 récidive
Implants non invasifs (8 patientes), tous Implants non invasifs (8 patientes), tous < 5 < 5 mmmm
3 grossesses spontanées3 grossesses spontanées
X Deffieux et al., Gynecologic Oncology, 2004
Le choix de la voie Le choix de la voie d’abordd’abord
La laparotomie La laparotomie Voie d’abord de référenceVoie d’abord de référence Toujours si présence d’ implants invasifsToujours si présence d’ implants invasifs
La coelioscopieLa coelioscopie Voie d’ abord de choix dans les stades précocesVoie d’ abord de choix dans les stades précoces Permet à la foisPermet à la fois
DiagnosticDiagnostic StadificationStadification TraitementTraitement
Nécessité d’une rigueur techniqueNécessité d’une rigueur technique Exérèse dans un sacExérèse dans un sac Extraction protégée par un sacExtraction protégée par un sac Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-
pelviennepelvienne
Place des traitements Place des traitements adjuvantsadjuvants
ControverséeControversée Impact sur la survie ?Impact sur la survie ? Pas d’étude randomisée disponiblePas d’étude randomisée disponible
ChimiothérapieChimiothérapie Carboplatine + paclitaxelCarboplatine + paclitaxel Le plus souvent proposée si implants Le plus souvent proposée si implants
péritonéaux invasifspéritonéaux invasifs
SurveillanceSurveillance ProlongéeProlongée
Récidives jusqu’ àRécidives jusqu’ à 2020 ans après le diagnostic initial ans après le diagnostic initial Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode
carcinome invasifcarcinome invasif
Repose surRepose sur Examen cliniqueExamen clinique CA 125CA 125 Échographie par voie endovaginale Échographie par voie endovaginale → → surveillance de l’ovaire surveillance de l’ovaire
controlatéralcontrolatéral Rythme Rythme
tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuelannuel
Pas d’indication à une chirurgie de second lookPas d’indication à une chirurgie de second look
Prise en charge des récidives = celui de la tumeur Prise en charge des récidives = celui de la tumeur primitive au primitive au même stade même stade Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants
invasifsinvasifs Si non traitement conservateur possibleSi non traitement conservateur possible
Prise en charge des Prise en charge des tumeurs ovariennes tumeurs ovariennes
borderlineborderlineExamen clinique
ÉchographieCA 125
Cœlioscopie
• Bilan lésionnel complet
• Annexectomie
• Examen extemporané
Bénin Carcinome invasif
STOP
Traitement spécifique par laparotomie
Chimiothérapie première si inextirpable
Stadification complète cytologie et biopsies péritonéales
palpation des aires ganglionnaires ± adénectomie
omentectomie infra-colique, appendicectomie (si mucineux)
Tumeur isolée Tumeur + implants péritonéaux
macroscopiquesDésir de
grossessePatiente ménopausée
Traitement conservateur
Annexectomie unilatéraleTraitement radical
Annexectomie bilatérale ± hystérectomie
Non invasifs
Invasifs
Traitement conservateur
Résection de tous les implants
Pas de traitement adjuvant
Laparotomie
HT + AB
Résection des implants
Surveillance
Discuter traitement adjuvant