prise en charge des voies aeriennes chez l enfant isabelle constant service d anesthésie, hôpital...
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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT
Isabelle Constant
Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France
Plan• Rappels physiologiques et anatomiques• Consultation d ’anesthésie• Gestion standard
– Masque facial– sonde d ’intubation trachéale– Masque laryngé
• Gestion spécifique– Hypertrophie des amygdales– enfant enrhumé– Obstacle sous glottique– Intubation difficile
Impératifs physiologiques
• Respiration nasale préférentielle
• CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes
• Fatigabilité des muscles respiratoires
• Rapport VA sur CRF élevé
Adulte Enfant
Anesthésiegénérale
-
Filière perméable
Dépression pharyngée =résistances nasales + force diaphragmatique
Tonus des muscles
dilatateurs pharyngés
EquilibreObstruction nasale
ou pharyngée
+Dépression pharyngée =
résistances nasales +
force diaphragmatique
Tonus des muscles
dilatateurs pharyngés
Filière obstruée
Obstruction nasale
ou pharyngée
+Dépression pharyngée =
résistances nasales +
force diaphragmatique
Tonus des muscles
dilatateurs pharyngés
Filière obstruée
An
Anesthésiegénérale
-
Consultation d ’anesthésie
• Absence de problèmes spécifiques
Gestion standard
• Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS
Consultation d ’anesthésie :éléments d ’orientation
• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée
• Obstacle sous-glottique – antécédents– symptomatologie
• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS
Gestion standard des VAS
• Masque facial
• Sonde d ’intubation trachéale
• Masque laryngé
Masques et filtres...
x
x x
xx
x xxxx
x
x
x
x x
x
x
5
0
20
25
15
10
0 2 4 6 8 10
Sans canule oropharyngéeAvec canule oropharyngée
Age (ans)
Pre
ssio
n té
lé-in
spira
toir
e (c
mH
2O)
Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée
Taille 000 00 0 1 2 3 4 5
Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110
Poids (kg) 5-15 15-25 30-65
6
7
8
9
10
11
L1:Longueur optimalede la canule oropharyngée
(Greenberg et al AA, 1998)
Win
sp (
gm.c
m H
2O/k
g)
0
20
40
60
ZEEP CPAP0
20
40
60
*
MF(c-)
MF(c+)
ML SIT
Win
sp (
gm.c
m H
2O/k
g)
+
*
*
*
ZEEP
* p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML+ p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML.
* p<0.05, CPAP vs ZEEP
Keidan et al, AA 2000.
Travail respiratoire et contrôle des VAS
CPAP 5-6 cmH2O
24 enfants (2±1.9 ans), ventilation spontanée, 1MAC d ’halotane
Valve de David
I E
Valve de Ruben
I E
Valve deDigby-Leigh
I E
Sonde d ’intubation trachéale
• Contrôle efficace et stable des VAS
• Indication large chez l ’enfant (jeune âge,
anesthésie prolongée, morphiniques ou
myorelaxant)
• Évolutions récentes ...
Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.
• 1994, sténoses du pylore, environ 5 % d ’intubations vigiles
• 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs
pour l ’IOT
• Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à
l ’intubation sous anesthésie, majore
• le stress hémodynamique et douloureux
• le temps d ’intubation
• le nombre de tentatives d ’intubation
• les épisodes d ’hypoxie
Intubation Intubation vigile sous anesthésien=24 n=54
IOT1ère tentative 64% 87%*
Temps 63 34**d ’intubation (s)
Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24(bpm)
Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11(%)
Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998)
Intubation nasale de moins en moins d ’indications… (1)
• Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre
• Inconvénients : – Stress hémodynamique
– temps d ’intubation
– Saignements et traumatismes (30 à 80%)
• Intérêts :
– Réchauffement de la sonde,
– vasoconstricteurs,
– aspirations naso-pharyngées avant intubation
• Intérêt des sondes préformées buccales
• Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le
nouveau-né et nourrisson
Intubation nasale de moins en moins d ’indications…(2)
Pour ou contre les sondes à ballonnet ?
le risque d’inhalation la pollution et le coût des
anesthésiques volatils les ré-intubations et donc
du risque d’œdème sous-glottique
diamètre sonde
• Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde
augmentation des complications respiratoires à l’extubation
Contre Pour
4mm
8 mm
Œdème1mm
Résistances Surface desection
16x
3x
75%
44%
Nouveau-né
Adulte
7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1%
Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation
0 20 40 60 80 100
<1 an
1-4 ans
nb iot >1
fuite =0
chgt position
toux
chir>1h
Infection
ballonnet +
croup +croup -
Koka, 1977
Risque de complications laryngées ?
• Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet– En anesthésie : Koka 1977– En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000– En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994
• Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997)– Pas d’augmentation de l’incidence des complications
respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)
• 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet
• Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans
– avec ballonnet : (âge/4) + 3
– sans ballonnet : (âge/4) + 4
Khine et al. Anesthesiology 1997
# 1.5 % de complications dans les deux groupes
La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations
0
5
10
15
20
25
% réintubation
Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet
Khine et al 1997 Fine et al 2000
1%
23%
0
0.5
1
1.5
2
2.5
# intubation
#1
#2
Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002
0
3000
6000
9000
12000
15000
<1 an 1-7 ans > 8 ans
intubation
anesthesie
• Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997
• Recueil des données à partir de janvier 2000
• 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois
• 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI.56%
66% 41%
1.4% 1.1% 0.7%Complications respiratoires SSPI
Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (1)
Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3
Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+(age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique)
0-6 mois 3.5 - 3.0
6-18 mois 4.0 - 3.5
2 ans 4.5 3.5 4.0
4 ans 5.0 4.0 4.5
6 ans 5.5 4.5 5.0
8 ans 6.0 5.0 5.5
Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (2)
Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du
ballonnet
Ballonnet gonflé à l’air
Ballonnet gonflé au mélange air-N2O
Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidenceof tracheal lesions in anesthetized patients (Anesth Analg 1999)
temps (min)
Postal survey of cuffed or uncuffed tracheal tubes used for paediatric tracheal intubation
Orliaguet et al, Paediatr Anaesth 2001
• Enquête postale auprès des membres de l ’ADARPEF• 130 réponses sur 300 questionnaires
0
5
10
15
20
25
30
35
40
>80% 20-80% <20%
Utilisation de sonde à ballonnet
0
5
10
15
20
25
30
manomètre clinique autresfuite fuite +
cliniqueMonitorage de la pression dans le ballonnet
Masque laryngé
Avantages
• NON agressif• Diminution des résistances• MAC insertion ML<MAC IOT• Mains libres
Inconvénients
• Ne protège pas de l ’inhalation• Déplacements secondaires• Nécessite vigilance • Complications diminuent
avec l ’expérience
Taille 1 1.5 2 2.5 3Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% d'enfants
Position OK
Obstruction partielle Obstructionsubtotale
50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1Evaluation fibroscopique
12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%)(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)
49 enfants de 0 à 1 an, randomisésMasque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF)Chirurgie mineure
0
10
20
30
40
50
60
ML MF
MLMF
*%
Harnette et al, Anesthesia 2000
Complications
Etude prospective de 1400 enfantsML n°1- 2- 2.5- 3- 4.
Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée
Incidence globale des complications respiratoires = 11.5%le plus souvent à l ’induction (5%)
Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%)1 245 55 22.42 372 23 6.22.5 304 21 6.73 265 45 16.94 214 165 9.8
Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste
Prix (€)
Masque facial UU 4.2Sonde d ’intubation 1.2Sonde RAE 4.2Masque laryngé 171.5 4.3 (x40)ML renforcé 231.7 5.8 (x40)ML usage unique 35.9
Masque laryngé et considérations économiques ...
Masque laryngé et risque infectieux ...
Circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138, 14/03/2001 : • Présence de la protéine PrPsc dans les amygdales • Usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque
Amygdales obstructives
• Interrogatoire et examen clinique
• Obstruction majorée lors de l ’induction
• Mise en place précoce de la canule oropharyngée
• Indication large de l ’intubation trachéale
• Vigilance accrue lors du réveil
Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Enfants asymptomatiques
Enfants enrhumés
t (s) 100 - 95
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
0
50
100
150
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0 5 10
Enfants asymptomatiques
Enfants enrhumés
Age (ans)
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
0
50
100
150
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0 5 10
Enfants asymptomatiques
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200
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Enfants asymptomatiques
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
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0 5 10
0
50
100
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200
250
0 5 10
Kinouchi et coll., Anesthesiology, 1992
Sténose sous glottique : quelques principes ...
• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte• Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo-
laryngo-trachéale • Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation
de la situation• En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à
l ’intervention et avertir chirurgien compétent• Instituer un traitement médical de la composante
inflammatoire de la sténose
Traitement de l’œdème sous glottique“Corticoïdes”
Skolnik AJDC 1989Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet
Dexaméthasone
Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 +
Novik 1960 208 P ‹ 0.05 -
Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 -
Eden 1964 47 P 0.18 -
Eden 1967 50 P 0.1 -
Ross 1969 263 R ‹ 0.05 -
Skowron 1966200 P 0.4-0.5 ±
James 1969 88 P 0.4-0.9 +
Leipzig 1979 30 P 0.3 +
Muhlendahl 1982 349 P 0.5 +
Koren 1983 78 P 0.6 -
Kuusela 1988 72 P 0.6 +
Postma 1984 43 R 0.5 +
DexaméthasoneSoludécadron®0.3 mg / kg
Méthyl-prednisolone Solu-Médrol®1.5 mg/kg
Traitement de l’œdème sous glottiqueRacemic Epinephrine vs L-Epinephrine
Waisman, Pediatrics 1992
Temps (min)
Score 31 Enfants 6 m- 6 ansScore ›60.5 ml 2.25% Racemic Epi, 4.5 ml NS5 ml L-Epi 1:1000
5 mg adrénaline
Score Downes and Raphaely
Paramètre 0 1 2
Auscultation N rhonchi freinageStridor 0 insp insp + expToux 0 + aboyanteTirage 0 suprasternal suprasternal
+ intercostalCyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 5 15 30 60 90 120
Racemic E
L-Epinephrine
INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...
• Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour hors urgence, réveiller l ’enfant
• Privilégier le maintien de la ventilation spontanée
• Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel
• Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches
Ventilation efficace au masque(+canule oropharyngée)
IT difficile prévue=
AG en spontanéeFibroscope prêtORL prévenus
Essai autres techniques(2 essais< 5 min)
(lame droite, position tête...)
Laryngoscopie
Masque laryngé
IT difficile non prévue(exceptionnelle)
fibroscopie
Ventilation inefficace au masque(+canule oropharyngée)
Demande de renfort (anesthésiste et ORL)
oui non
IT - Approfondissement de l ’AG
+/- succinylcholine
IT +
IT -IT +
Laryngospasme?
Réveil
IT -IT +
Réveil
Ponction transcricoïdienne
Appel ORL
Masquelaryngé
Ventilation efficace
Ventilation inefficace
Réveil Appel ORL
Masquelaryngé
93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie)Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
controlesmicrotie unilatmicrotie bilat
Difficultés d ’intubation
%
Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001
Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ...
• Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique
• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)
CONCLUSIONS
• Respect des contraintes physiologiques et anatomiques
• Importance de la consultation d ’anesthésie
• En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste
• L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant
• Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles
• Intérêt d ’un algorithme personnel• Intérêt du masque laryngé