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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire
PY ROMAN
DESC 02/2004
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INTRODUCTION
• Mortalité : – 6ème cause de mortalité aux USA– En France : - <1% chez patients non hospitalisés - 14% chez patients hospitalisés
- 22 à 57% chez patients admis en réa
• Incidence :– Aux USA 2 à 3 millions de cas par an– En France entre 400000 et 800000 cas par an– 91000 cas aux urgences en 2001
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DIAGNOSTIC POSITIF
• Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires
en foyer ou diffus
• Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies
• Il n’existe aucun signe spécifique de pneumopathie
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
• Radiographie pulmonaire : – examen de référence mais d’interprétation
difficile : étude sur 282 PC agrément de deux
radiologues sur la présence d’un infiltrat était de 80%
divergence de diagnostic sur RP : radiologues 56 à 87% internes 36 à 66% – Ne permet pas de prédire l’agent pathogène
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Critères de gravité d’une PC devant faire envisager une admission en réanimation
• Pour l’ATS (1993) au moins un des critères suivants :– FR > 30 / mn à l’admission
– PaO2 / FIO2 < 250 mmHg
– Nécessité de ventilation mécanique
– Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h
– Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), nécessité d’un ttt vasopresseur > 4 heures
– IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)
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Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
• Critères de gravité de l’ATS, modifié par Ewig (1998)Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère :
-critères mineurs :PAS<90 mmHgplus de deux lobes atteints
PaO2/FiO2<250-critères majeurs :
ventilation mécaniquechoc septique
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Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
• Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF :
au moins un des critères de l’ATS
et
un critère métabolique ou hématologique :
-pH<7.2
-CIVD
-insuffisance rénale aigue ou dialyse
autres défaillances d’organes
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Diagnostic épidémiologique
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Faut il isoler l’agent pathogène ?
• OUI pour :
– Affirmer la nature infectieuse
– Limiter l’utilisation prolongée des ATB à large spectre
mais
Isolement de l’agent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC
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Prélèvements bronchopulmonaires
– Examen de crachat : interprétable si et seulement si <10 cellules épithéliales et >25 PNN par champ, avant le début de l’antibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en l’absence d’antibiothérapie)
– Sensibilité 80 à 90%
– Spécificité 80%
– Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath
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Prélèvements non bronchopulmonaires
– Hémocultures– Antigène urinaire de legionella pneumophila
(Lp) de type 1– Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p,
pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif
– Ponction pleurale
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Quels examens réaliser pour mee l’agent pathogène?
0102030405060708090
100
hemoc PDP Prelevpleural
Agpneumo
27
3030
33
3
2 2
15 services de réa132 patients 61% ventilés
ECBC IF Lpbrosse
% Patients ayant euprélèvement
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Recommandation américaine et européenne
Score Fine 5 :– RP– Hémocultures– Ponction pleurale– ECBC– Sérologies– Discuter fibroscopie
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Mais ne doit pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie
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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures
• TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique
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ANTIBIOTHERAPIE
Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI
Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg d’amoxycilline
ouC3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)
ETMacrolide IV : érythromycine 1g/6h
ouQuinolone IV 2ème ou 3ème génération
Si suspicion de legionella association à rifampicine IV
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ATS 1993
C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE
ETMACROLIDE
Plus ou moins RIFAMPICINE
Infection bactérienne : 7 à 10 jMycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 jLégionelle : 14j chez l’immunocompétent 21j chez l’immunodéprimé
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ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998
C2G ou C3G et
MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE anti pneumococcique
plus ou moins RIFAMPICINE
BTS 1993
C2G ou C3G et
ERYTHROMYCINE
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GUIDELINES AMERICAIN 2001
• Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE
• Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE
ou
lactamine anti pyo + ciprofloxacine
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Pneumopathie communautaire sévèrePrélèvements
Antibiothérapie probabiliste urgente
J3Evaluation clinique et
Interprétation des résultats microbiologiques
Agent causal non identifié Micro-organisme identifié
Amélioration clinique Absence d ’amélioration
Poursuite de l’antibiothérapie
-Reconsidérer le diagnostic-Reprendre les explorations(FB, PDP…)
Adaptation de l’antibiothérapie
au pathogène et à sa sensibilité aux AtBs
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PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE
• Début : 1965 USA, 1980 France
• Mécanisme : Modification des PLP
• Fréquence PSDP = 48 %
• FRD PSDP – Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)
– Pneumonie dans l’année précédente
– Hospitalisation dans les 3 mois précédents
– TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents
– Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)
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Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme
de la Société Française de Microbiologie / USA
CMI / S.pneumoniae
Sensible (mg/l)
Intermédiaire (mg/l)
Résistant (mg/l)
Pénicilline G ≤0,06
0,12≤CMI ≤ 1 ≥ 2 ≥4
Amoxicilline ≤ 0,5 1 ≤CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥8
Céfotaxime ≤ 0,5 1≤ CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥2
Rq : pneumonie méningite
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ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES
Micro-organisme Traitement de référence
Alternative
Haemophilus Influenzae
C2G-C3G L/ILase
Fluoroquinolone
Moraxella catarrhalis
C2G-C3G L/ILase
Fluoroquinolone
Anaérobies L/ILase Péni+métronidazole
Clindamycine
SAMS SAMR
Péni M + Genta Glycopeptide
FluoroQ + rifampicine Linezolid ???
Entérobactérie C3G +-aminoside ou fluoroQ
C4G ou Carbapénème +Aminos. ou FluoroQ
Pseudomonas Aeroginosa
Cefta/Ticar ou Carbapénème +Aminos. Ou cipro
Cipro +aminoside
Legionella Pneumophila Macrolides ou fluoroQ +- Rifampicine Mycoplasma pneumoniae Cyclines Macrolides ou FluoroQ Chlamydia pneumoniae/psittaci
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CONCLUSION
• PC admise en réa : mortalité élevée
• Diagnostic épidémiologique difficile
• Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie
• Avenir : TREM 1 ?
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The New England Journal of Medicine Volume 350:451-458 January 29, 2004 Number 5
original article
Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia
Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D., Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D., and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.
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Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458
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Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458
diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1
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Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458
Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-
Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia