prise en charge du diabétique âgé - sante-limousin.fr · les leçons à retenir pour les sujets...
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Prise en charge du diabétique âgé
Professeur Bernard BAUDUCEAU
24ème soirée de formation et d’information
du réseau LINUT – LIMOGES – 21/03/2013
3,5 millions
de diabétiques
en France
en 2009 2,8 millions
sont
diagnostiqués
1 diabétique
sur 5
est méconnu
ou oublié
Type 1 : 6%
Indéterminé : 2%
Type 2 : 92%
ADO : 85%
ADO + Insuline : 9%
Insuline : 6%
2,6 millions
reçoivent
un traitement
4% de la
population
Répartition des diabétiques en France en 2009
1 diabétique
sur 4
a plus
de 75 ans
Le sujet âgé
Personne de plus de 65 ans.
(définition OMS)
« Un sujet est âgé quand il atteint
l’âge de mon supérieur hiérarchique »
En gériatrie
plus de 75 ans ou
plus de 65 ans et polypathologie
Majoration de l’espérance de vie
• Chez la femme
83 ans à la naissance
13 ans à 75 ans
• Chez l’homme
73 ans à la naissance
10 ans à 75 ans
Difficultés de la prise en charge
• Vieillissement physiologique
Vieillissement sensoriel
Altération de la fonction rénale
• Multiplicité des pathologies
Risque d’interactions médicamenteuses
• Dégradation des fonctions cognitives
• Isolement social
Le vieillard « fragile »
• Polypathologie et polymédicamentation
• Dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse
• Troubles de l’équilibre et de la marche
• Détérioration des fonctions cognitives, une dépression
• Isolement familial et social
• Faiblesse des revenus Nécessité d’une évaluation gérontologique
Circonstance de découverte d’un diabète ?
Complication métabolique aiguë
coma hyperosmolaire
acido cétose plus rare
Complication
infarctus du myocarde, AVC
infections répétées
Polyurie, déshydratation, incontinence
Corticothérapie
Examen systématique
Les études portant chez les sujets âgés
• Nombre restreint d’études
• Effectifs limités
• Pas d’études de morbi-mortalité
• Extrapolation des études des sujets jeunes
Equilibre
glycémique Hypoglycémie
Facteurs de risque
cardiovasculaire
Facteurs
sociaux
Evaluation
gérontologique
Il existe une mémoire glycémique
Le temps perdu ne se rattrape guère
• Dans l’UKPDS et EDIC L’HbA1c devient identique dans les différents bras à la fin de l’étude • Dans l’UKPDS et EDIC l’incidence des événements reste moins élevée dans le groupe initialement intensif
Sommaire
L’étude ACCORD L’étude VADT : relation entre l’ancienneté
du diabète et le risque d’événement vasculaire
Rapport de
risque
d’évènement
Groupe
intensif
Groupe
conventionnel
Il faut donc intensifier le traitement des diabétiques âgés
quand ils sont encore jeunes
En évitant les hypoglycémies
• Dans ACCORD
Augmentation des hypoglycémies
dans le groupe intensif
• Dans VADT
Les hypoglycémies majorent le risque
d’événements cardiovasculaires et la mortalité
Lower is not better
Hypoglycémies du diabétique âgé
• Fréquence des hypoglycémies sévères
0,4 épisodes pour 100 années-patients
1,5 épisodes pour 100 années-patients
en cas d’insulinothérapie • Symptômes
souvent trompeurs : instabilité, flou
potentiellement graves :
neurologique
cardiaque
chutes
Nelson JM. J M Geriatr Soc 2007 ; 55 : 2041-2044
Facteurs favorisants les hypoglycémies
• Age avancé
• Insulinothérapie
• insuffisance rénale
• Niveau de contrôle glycémique
• Réduction de la perception des hypoglycémies
• Erreurs diététiques : repas sauté 1 fois sur 2
Majoration du risque de démence
En cas d’antécédents d’hypoglycémies sévères :
risque attribuable dans l’apparition d’une démence : 2,39% par an
Le rôle des hypoglycémies mineures est inconnu
Whitmer RA. JAMA 2009 301 : 1565-1572
Odds ratio
3
1
Nombre
d’hypoglycémies
sévères
2
1
0 2 3
1
1,94 1,80
1,26
Les résultats de la Fremantle Diabetes Study
• Etude australienne
portant sur 587 diabétiques de plus de 70 ans
• Il existe une relation significative
entre fonction cognitive et hypoglycémies
• Mais la démence est un facteur de risque
d’hypoglycémie sévère
• En revanche, les hypoglycémies ne semblent pas
contribuer à la baisse des fonctions cognitives
Bruce DG. Diabetologia 2009 52 : 1808-1815
Bruce DG. Diabetologia 2009 52 : 1808-1815
% des sujets indemnes
d’hypoglycémies
sévères
100%
1
Années de suivi
80%
60%
0 2 3
70%
90%
4 5 6
Fonctions cognitives normales
Démence
Fonctions cognitives abaissées
Dans GERODIAB 987 diabétiques âgés de plus de 70 ans
En déclaratif à l’inclusion :
Troubles cognitifs : 11%
Démence avérée : 3%
Mais en réalité 25% des malades avaient un MMSE < 25
L’existence de troubles cognitifs est donc sous-évaluée
Personnaliser les objectifs d’HbA1c
• En fonction du malade Age Fragilité Autonomie • En fonction du diabète Type 1 ou 2 Ancienneté Compliqué ou non
Le mieux est parfois l’ennemi du bien
• Agir tôt pour prévenir la macroangiopathie
Dès la découverte du diabète
• Contrôler la glycémie limite la microangiopathie
moins d’aveugles, d’amputés et de dialysés
• Eviter les hypoglycémies
moins de mort, d’atteinte cardiaque et neurologique
Rétinopathie
Retentissement fonctionnel important
Fréquence de l’œdème maculaire
Atteintes associées
(cataracte, glaucome, DMLA)
Néphropathie
Souvent multifactorielle
Diabète
HTA
iatrogène
Recherche d’une uropathie obstructive
Influence les choix thérapeutiques
(140 - âge) x poids x 0,85
créatinine x 0,814 femme
Formule de Cockcroft et Gault
Clairance =
Formule MDRD
Clairance = 186 x (créatinine) -1,154 x (âge) -0,203
x 0,742 pour les femmes
20
40
60
80
100
120
Homme 70 Kgs - 170 cm
Créatinine : 100 µmol/l
20 30 40 50 60 70 80 90
Age
Clairance
Cockcroft
MDRD
• La recherche de l’IMS doit être faite :
à chaque fois qu’elle peut être utile
• A la condition que la découverte de l’IMS :
amènera à modifier le mode de traitement
que l’état du malade soit compatible
Aucune recommandation ne concerne
les sujets âgés
Le bon sens ne peut être rédigé
sous forme de recommandation
AVC des diabétiques
• Peu d’études chez les sujets âgés
• Moindre fréquence des AVC hémorragiques ?
• Première cause de décès après les cancers
dans la Nagano Study
• AVC ischémiques
fréquence multipliée par 3
surviennent chez des sujets plus jeunes
important risque de handicap
Sténoses carotidiennes
• Attitude identique à celle des non diabétiques
risque opératoire et
bénéfice plus important
• Indication opératoire fonction
état du malade
importance de la sténose
caractère symptomatique ou non
Déficits cognitifs dans les institutions
• 700 000 sujets
• 70% de déments
• 20% de diabétiques
• 40% sont sous insuline
Fréquence de l’association
diabète et démence
• Majoration des 2 affections du fait de
l’augmentation de la vie
• Absence de consensus sur le rôle du diabète
dans l’apparition d’une démence
Démence vasculaire : très probable
Alzheimer : possible
• Pour certains le déclin cognitif est lié à
l’ancienneté et à l’équilibre du diabète
Diabète et dépression
• La dépression chez les sujets âgés
très fréquente : 21,3% dans PAQUID
• Diagnostic difficile car souvent intriquée
avec le déficit cognitif
• Interrogatoire de l’entourage et
enquête sur les conditions de vie
• Méconnu et sous estimé
• Fréquent et grave
5 à 10 % des diabétiques seront amputés
8 000 amputations/an sont dues au diabète
1ère cause d’amputation non traumatique
• Coût humain et financier
Pied diabétique
Règles hygiéno-diététiques
• Tenir compte des conditions de vie
Isolement, état dentaire….
• Alcool avec modération, pas de tabac
• Attention au régime désodé
• Pas de restriction alimentaire excessive
au moins de 1500 calories
Activité physique
• Composante essentielle du traitement
• Difficultés de sa mise en œuvre
• Recommander une marche régulière
• Des activités plus intenses sont possibles
en fonction du contexte
déficit de l’insulino - sécrétion
élévation de l’insulino - résistance
Inhibiteurs des alphaglucosidases
Metformine
Glitazones
Sulfamides
Glinides
Insuline
Diabète
Incrétines
Metformine
• Pas de risque d’hypoglycémie
• Contre-indiqué en théorie
au-delà de 80 ans
en cas d’insuffisance rénale :
moins de 60 ml/mn
Acidose lactique
Pronostic des acidoses lactiques liées à la la Metformine
• Rares mais de mauvais pronostic : mortalité 30 à 50%
• Etude rétrospective sur 197 malades en acidose lactique
10 sujets sous Metformine
dont 6 avec une insuffisance rénale méconnue
Friesecke S. Critical care 2010 ; 14
• Mortalité plus faible chez les malades sous Met : 50% vs 74%
• Pas de corrélation entre mortalité
et le taux des lactates et de la metformine
Etude REACH
Roussel R., Late Breaking Clinical Studies, Orlando ADA 2010
• 20 000 diabétiques en prévention secondaire
• Avec et sans metformine à l’inclusion
• Agés de 67,1 ans sous Met
• Evaluer l’incidence de la mortalité toutes causes à 2 ans
Taux de mortalité à 2 ans
• Taux de mortalité globale
Sous metformine 6,3%
Sans metformine 9,8 %
• Sous metformine réduction de la mortalité
de 24% après ajustement
Réduction de mortalité également retrouvée chez les patients
Insuffisants cardiaques (-31%; p=0,006)
De 65 à 80 ans (-23%, p=0,02)
En insuffisance rénale modérée (-36%; p=0,003)
•
Metformine et insuffisance cardiaque
• Contre indication classique de la Metformine
• En réalité le risque d’acidose lactique est très faible
Evans JM. Am J Cardiol 2010 ; 106 : 1006-10.
• Par rapport au groupe Sulfamide et après ajustement
• Diminution de la mortalité dans le groupe Met seul (- 40%)
• Diminution de la mortalité dans le groupe Met-SU (- 33%)
• Etude observationnelle au sein d’une population de 400 000 sujets
• 422 diabétiques insuffisants cardiaques, âgés de 75,4 ± 0,5 ans
• Traités au moins un an après le diagnostic par MET et/ou SU
Clearance de la créatinine et Metformine
Plus de 60 ml/mn
voire 50 ml/mn
Entre 30 et 50 ml/mn
Moins de 30 ml/mn
Posologie habituelle
Moitié dose
Contre-indication
Sulfonylurées
• Largement prescrits
• Risque d’hypoglycémies prolongées
• Evaluer d’abord la fonction rénale
• Commencer par un faible dose
• Attention aux potentialisations
médicamenteuses
Les autres ADO
• Glinides :
non recommandées après 75 ans
• Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Efficacité réduite et tolérance médiocre
Glitazones
N’étaient pas contre-indiquées mais prudence :
Risques de fracture
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale
Cancers de la vessie….
Inhibiteur des DPP-IV
• Intérêt
Pas d’hypoglycémie
Pas de titration
Per os
Bonne tolérance
• Mais
Peu d’étude chez les seniors
Non recommandés et prudence après 75 ans
Analogues du GLP1
• Intérêt
Pas d’hypoglycémie
Pas de titration ni d’ajustement des doses selon l’âge
• Mais
Injections
Expérience limitée en cas d’insuffisance rénale modérée
Nausées majorée chez les sujets âgés et perte de poids
Peu ou pas d’étude chez les seniors
Non recommandés et prudence après 75 ans
Insuline
• Souvent proposée
• Facilité par les améliorations technologiques
• Amélioration du bien-être
• Education personnalisée
Malade ou famille
Hypoglycémies (++)
• Refus fréquent du malade
Quand passer à l’insuline chez le sujet âgé ?
• A l’occasion d’un épisode aigu :
pneumopathie, infection urinaire
chirurgie …..
• En raison du déséquilibre du diabète
• Du fait des contre-indications des ADO
Insuffisance rénale
Intérêt des analogues
Analogues lents
Stabilité de l’effet
Durée d’action
Moins d’hypoglycémie
Analogues rapide
Courte durée d’action
Possibilité d’administration après le repas
Moins d’hypoglycémie
Modalités d’injection
• Par qui ?
malade,
famille,
infirmière à domicile…
• Comment ?
Facilité des stylos
Importance d’une
éducation thérapeutique adaptée
Indications médicamenteuses
• Sont fonction
Des objectifs et de l’état du malade
Du risque d’hypoglycémie
• Thérapeutique orale
Si l’objectif est atteint
En l’absence de contre indication
• L’insuline sans trop tarder si nécessaire
Tous les schémas sont utilisables
Diabétique qui a réussi son
vieillissement Sans pathologie sévère
Thérapeutique orale ou
Schéma à 2, 3 injections ou basal bolus
Extrapolation des études menées
chez les plus jeunes
Objectifs : HbA1c 6.5 à 7,5%
Glycémie à jeun : 0,90 à 1,26 g/l
Diabétique âgé polypathologique Malade souvent dénutri
peu ou pas autonome
Gros risques iatrogènes
Objectifs : HbA1c 7,5 à 8,5%
Glycémie à jeun : 1,26 à 1,60 g/l
Pas de traitement
Ou insuline 1 ou 2 injections
De la théorie à la pratique …… les résultats de l’étude Entred
Diabétiques âgés de plus de 65 ans :
79% sous antidiabétiques oraux
Diabétiques âgés de plus de 80 ans :
ADO sans insuline : 72%
1 ADO seul : 45%
Insuline seule : 17%
insuline avec ADO : 9%
26%
Dans GERODIAB Diabétiques âgés de plus de 70 ans
Antidiabétiques oraux
metformine 69%
sulfonylurée 40%
glinide 21%
inhibiteur du DPPIV 14%
glitazone 10%
inhibiteur de l’alpha-glucosidase 7%
Agoniste du GLP-1 5%
Insuline 59%
Individualiser les objectifs
Motivation du patient
Risque hypoglycémique
Durée du diabète
Espérance de vie
Comorbidités
Complications CV
Ressources
Plus rigoureux Moins rigoureux
peu motivé Très motivé
Elevé bas
Ancien Diagnostic récent
Elevé Courte
Sévères Absentes
Sévères Absentes
Limitées Disponibles
Prise de position ADA-EASD 2012
Chez le sujet âgé tenir compte aussi Cognition, autonomie, dépression, état nutritionnel….
Monothérapie
Stratégie pour éviter les hypoglycémies
Mode de vie + Metformine
Metformine
+
Sulfamides
Pioglitazone
I DPP4
GLP-1
Insuline
ou
ou
ou
Metformine
+
Pioglitazone
I DPP4
GLP-1
Insuline
ou
ou
ou
Sulfamides
Metformine
+
I DPP4
Insuline
ou
ou
Sulfamides
Pioglitazone
Metformine
+
GLP-1
Insuline
ou
ou
Sulfamides
Pioglitazone
Metformine
+
Insuline
I DPP4
GLP-1
ou
ou
Pioglitazone
Bithérapie
Trithérapie
Objectifs
Glycémie à jeun : 1,40 à 1,60 g/
HbA1c : 7,6 à 8,5%
Metformine
Rapport de European Diabetes Working Party for Older People : Diabetes & Metabolism. 2011
Algorithme pour les patients fragiles
En l’absence de contre-indication
ou d’intolérance
Traitement Alternatifs :
DPP4i ou Sulfamide ou Glinide
Objectifs glycémiques
non atteints
Metformine
+
DPP4i
Traitement alternatif
Sulfamide à faible dose
GLP1
attention à la perte de poids
Risque hypoglycémique majoré
chez les fragiles
Metformine
+
Insuline
Traitement alternatif
Insuline + Sulfamide
à faible risque
• Pas de seuil inférieur de l’HbA1c
• Complexité des stratégies médicamenteuses
• Les sulfamides gardent une place prioritaires
• Intérêt des analogues ??
• Evaluation des conséquences médicales
et économiques des hypoglycémies ??
Mais…..