prise en charge du sahos en expertise aéronautique
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D. DUBOURDIEU, S. BISCONTE, A.P. HORNEZ, O. MANEN, J.F. OLIVIEZ,
S. COSTE, G. ROUL, J. DEROCHE, V. MARTEL, E. PERRIER
Prise en charge du SAHOS
en expertise aéronautique
Introduction
� Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) � Présence excessive durant le sommeil de difficultés respiratoires à type
d’apnées et/ou d’hypopnées obstructives
� Prévalence : 4 % chez le sujet masculin
� Courbe « épidémique » de l’obésité
� Répercussion sur la sécurité aérienne
� Quelle prise en charge en expertise aéronautique ?
Définitions
Hypopnée obstructive
Réduction du flux inspiratoire• ≥ 50 % pendant ≥10 s • ≥ 30 % avec SaO2 ≥ 3 %
Mvts thoraco-abdominauxcrescendo, en opposition de phase
NEZ
THO
ABD
Apnée obstructive
Pause ≥ 10 s
Apnée du sommeil
Physiopathologie du collapsus des VAS
Age : 25 % chez > 65 ansAlcool / Hypnotiques /Tabac
Obésité : Tissu adipeuxMuscles dilatateurs
Décubitus Bascule dudorsal : du massif lingual
Anomalies RétrognatieORL : Hypertrophies
Hypoxie intermittente
Pression intra-thoracique
Fragmentation du sommeil
Segment pharyngécollabable
- temps de réaction- troubles mnésiques- altération du jugement
Retentissement diurne
Hypoxie intermittente Fragmentation du sommeil
AspectMédico-
psychologique
Somnolence diurne excessive
Troubles cognitifs
Risque cardiovasculaire
SAS : facteur de risque CV indépendant
Qui dépister ?
� Population cible :
� Obésité : surcharge pondérale/obésité dans 60 % des SAS� Pas de problème de poids dans 40 % des SAS
� Symptomatologie nocturne :� Rhonchopathie sonore
permanente, ancienne, aggravée au fil du temps � Céphalées matinales� Sueurs nocturnes� Eveils nocturnes� Sensations d’étouffement / suffocation� Nycturie
� Symptomatologie diurne :� Fatigue avec sommeil non récupérateur� Difficultés de concentration …
Qui dépister ?
� Somnolence diurne excessive (SDE) :Envie irrésistible de dormir à des moments inappropr iés
Situations passives puis actives :
� SDE légère : peu de répercussion (TV, lecture, …)� SDE modérée : répercussion modérée (attention demandée)� SDE sévère : répercussion importante (conduire, parler, manger)
Echelle d’Epworth
Pathologique si score ≥ 11/24
� Population cible :
� Obésité :� Obésité majeure (IMC ≥ 35)� Périmètre ombilical > 110 cm� Périmètre cervical > 44/41 cm (H/F)
� HTA :� 30% chez hypertendu : non dipper ++� 60% si HTA et Sd métabolique� 80% si HTA réfractaire
� Anomalies ECG nocturnes :� Variabilité de la FC ("aspect peigné")� Hyperexcitabilité cardiaque� Anomalies de la conduction
Dépistage systématique
� Niveau de vigilance / Probabilité diagnostique
� Enregistrement nocturne du sommeil :
� Epworth < 11 : Aptitude temporaire
� Epworth ≥ 11 : Inaptitude temporaire
� Epworth ≤ 15 : Forte probabilité de SAHOS
� Epworth > 15 : Autre pathologie du sommeil ?
Gestion de l’aptitude
� Polygraphie ventilatoire :
� Ambulatoire� 4 paramètres fondamentaux
� Probabilité de SAHOS � Score Epworth ≤ 15
� Index d’apnées/hypopnées (IAH) : Significatif ≥ 5/h
� Facteur positionnel ?
� Désaturation O2 :Critique si Sa O2 < 90% sur temps total de sommeil > 30 %
� Niveau sonore des ronflements
Quel enregistrement nocturne ?
flux ventilatoire
Mouvementsthoraco-abdominaux
ECG
Oxymétrie
� Polysomnographie :� Idéal en laboratoire de sommeil� 4 + 3 paramètres fondamentaux
� Epworth > 15 ; diagnostic différentiel !Hypersomnie idiopathique, Narcolepsie, Sd jambes sans repos (Willis Ekbom), …
� SaO2 critique
� IAH et index de microéveil EEG
Quel enregistrement nocturne ?
Activité EEG alpha ≥ 3 sec
Augmentation amplitude EMG
Index de micro-éveilPathologique ≥ 10 /h
EEGElectrooculogramme
EMG mentonnier
� Privilégier laboratoire de sommeil :� Société française de recherche et de maladies du sommeil
� Coordinateurs de réseaux spécialisés :
Enregistrement nocturne : oui mais où ?
Diagnostic de SAS
� SAS :� SDE ou 2 symptômes
(nocturnes et/ou diurnes)� IAH ≥ 5/h
� Gravité du SAS :
� Composante la plus sévère entre SDE et IAH :
� Léger : 5 à 15 / h,� Modéré : 15 à 30 / h,� Sévère : ≥ 30 / h.
� Index de micro-éveils EEG ≥ 10/h
Prise en charge du SAHOS
� Aspect hygiéno-diététique :� Amaigrissement significatif
Poids de 10 % = IAH de 26 %
� Sevrage tabagique� Hypnotiques et alcool à proscrire le soir
� Traitement postural : � Composante positionnelle� Dormir sur le ventre ; bouche < nuque
� Prise en charge chirurgicale ?� Lever d’un obstacle pharyngé avant traitement spécifique
� Chirurgie / radiofréquence
Prise en charge du SAHOS
� Pression positive continue :� Traitement de référence,
� Attelle pneumatique ;
� Ergonomique, 3 kg� Prise en charge par la CPAM :
� SAS sévère
� Index de microéveils ≥10� Comorbidité cardiovasculaire
• Efficacité constante et immédiate• Temps d’adaptation variable selon tolérance
au type de masque nasal / nasobuccal• Observance :
• 15 % refus immédiat• 80 % à 2 ans• Meilleure si bénéfice clinique ressenti
Augmentation du calibre des VAS et activation des muscles dilatateurs
� Orthèse d’avancement mandibulaire : � Elargissement pharyngé, rétrobasilingual et vélaire
� Efficacité de 30 à 70% selon modèle / titration et praticien� Tolérance excellente
� Compliance de 90 % à 18 mois� Contre-indications :
� Temporaires : état parodontal et nombre dentaire insuffisant� Définitives : pathologies de l’articulation temporomandibulaire
� Prise en charge CPAM :� SAS sévère avec abandon ou refus de PPC� SAS modéré avec index de micro-éveils ≥ 10
Prise en charge du SAHOS
Le temps de la réhabilitation
� SAS : Ne répond pas aux normes médicales EASARenvoi (classe 1) / concertation (classe 2) devant le pôle médical
� Constitution du rapport médical :
� Circonstances de découverte :Symptomatique / Dépistage systématique ?
� Modalités de prise en charge :Compte-rendu médical de l’équipe soignante !
� Evaluation et prise en charge des comorbidités :� Cardiovasculaires :
� Obligatoire (EASA)� Maladie coronaire ? ECG, +/- Epreuve d’effort
� Métabolique : glycémique, hépatique, lipidique � Spirométrie :
� Obligatoire (EASA)� Obésité morbide, fumeur ou ex-fumeur
Le temps de la réhabilitation
� Prouver l’efficacité du traitement :
� Polygraphie ventilatoire sous traitement :IAH admissible < 10
� Absence de SDE :� Subjective ; Score Epworth� Objective ; Tests de maintien de l’éveil
� Idéal / Obligatoire si monopilote professionnel� Enregistrements EEG en laboratoire de sommeil� Mesurent l’aptitude d’un sujet à résister à l’endormissement,
dans une situation favorable au sommeil
- 4 tests de 40 min sur une journée- Moyenne des latences d’endormissement- Optimal si valeur de 40 min
Le temps de la réhabilitation
� Prouver la compliance au traitement :� Relevé automatique de la PPC : prestataire privé
� Orthèse d’avancement mandibulaire ?
� Réévaluation périodique :� Maintien des règles hygiéno-diététiques : Rester incisif sur le poids !� Score Epworth� Relevés automatiques machine PPC
� Nouvelle présentation devant le pôle médical si car actère évolutif
Le temps de la réhabilitation
Conclusion
� Dépistage du SAS légitime
� Stratégie standardisée centrée autour de l’obésité
� Justifier la décision d’aptitude sans être dans la pénalisation systématique
� Adhésion du navigant / Sécurité aéronautique