prise en charge dun etat dagitation chez un patient de reanimation non intube desc reanimation...
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PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION
CHEZ UN PATIENT DE REANIMATION NON INTUBE
DESC REANIMATION MEDICALE NICE JUIN 2010DAUMAS Aurélie
DES MED INT
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L ’AGITATION
• Symptôme• Hétérogène dans ses
présentations cliniques et dans ses causes
• Trouble comportemental avec une augmentation de l'excitation du sujet, une incapacité à rester tranquille, une augmentation de la réactivité aux stimuli, une irritabilité et des activités motrices et verbales inadéquates
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DELIRIUM• Understanding international differences in
terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients Morandi A et al, Intensive Care Med 2008
• Syndrome défini
• Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention
Troubles cognitifs Installation rapide et évolution fluctuante Etiologies variées Troubles associés : humeur, sommeil et
fonctions psychomotrices
American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994
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LITTÉRATURE SUR DELIRIUM
• Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care UnitJAMA, April 14, 2004
• Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)JAMA, Dec 2001
• Effect of Sedation With Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients: The MENDS Randomized Controlled TrialJAMA, December 12, 2007
• …..
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FACTEURS PREDISPOSANTS• Age élevé
• Troubles préexistants des fonctions cognitives, Troubles psychiatriques
• Troubles de la vision, de l’audition
• Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques et autres drogues)
• Dénutrition
• Gravité de la pathologie d’admission
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FACTEURS FAVORISANTS
• Contribuent au développement d’un état d’agitation
• Mais ne sont ni nécessaires, ni suffisants à son apparition en réanimation
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LA DOULEUR
• Ressentie par 40 à 60 % des patients après un séjour en réanimation
• Due à la pathologie motivant l’admission en réanimation ou aux soins de réanimation
• Intensité reliée à l’importance de l’agitation
Simini B. Patients’ perceptions of intensive care. Lancet 1999
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LE BRUIT• Omniprésent en réanimation • L’International Noise Council a fixé des
limites de bruit à ne dépasser de 45 dB pour le jour, 40 dB le soir et 20 dB la nuit
quasiment toujours dépassées• Le bruit de fond en réanimation est supérieur à 50
dB et les bruits de crête supérieurs à 70 voire 80 dB avec une fréquence de survenue de l’ordre d’une fois par minute Venhard J. Étude du bruit dans un service
de réanimation. Réanim Urgences 1997
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TROUBLES DU SOMMEIL
• Paramètre important à ne pas négliger• Relation entre l’absence de sommeil et les
troubles du comportement
• L’absence de sommeil chez des volontaires sains se manifeste par une anxiété, une irritabilité et une désorientation en 2 à 5 js. Si la privation de sommeil se poursuit, un état d’hallucination voire de paranoïa apparaît
• L’enregistrement polysomnographique note des altérations du sommeil paradoxal chez des volontaires sains soumis à des niveaux sonores comparables à ceux de la réanimation
Easton C. Sensory-perceptual alterations : delirium in the intensive care unit. Heart Lung 1988
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Autres FACTEURS FAVORISANTS
• L’absence de fenêtre en réanimation avec la perte du cycle nycthéméral
• L’intensité lumineuse forte et constante
• L’environnement agressif • La dépendance vis-à-vis des
machines• L’isolement sensoriel
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ETIOLOGIES
• Les facteurs liés au patient,
à l’environnement et aux thérapeutiques de la réanimation sont souvent mis en avant pour expliquer l’état d’agitation
• MAIS ce ne sont le plus souvent que des éléments qui amplifient les effets d’une pathologie sous-jacente qui doit être recherchée de principe
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CAUSES ORGANIQUES
• NEUROLOGIQUES Hématomes post-traumatiques,
hémorragie méningée, AVC, processus expansif IC, épilepsie, encéphalite
• METABOLIQUES Hypoglycémie, hyponatrémie,
hyperosmolarité plasmatique, hypophosphorémie grave, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, hypercalcémie
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MAIS AUSSI…..
• Globe vésical (vérifier que la sonde ne soit pas clampée)
• Fécalome • Traumatisme méconnu..• Pathologies endocriniennes
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INSUFFISANCE D’APPORT D’OXYGENE AU CERVEAU
• Etats de choc • Troubles respiratoires avec hypoxie,
hypercapnie voire hypocapnie sévère
• Svt multifactoriel
SEPSIS
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MEDICAMENTS
• Anticonvulsivants• Corticoïdes• Antihistaminiques H2• Digitaliques• Atropine et anticholinergiques• Lidocaïne• Barbituriques• Méthyldopa• Benzodiazépines• Morphine• Céphalosporines• Oméprazole
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INTOXICATIONS
• Alcool• Amphétamines et substances
apparentées• Cannabis, cocaïne, hallucinogènes,
opiacés• Solvants volatils• Hypnotiques et anxiolytiques
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SYNDROMES DE SEVRAGE
• Sevrage alcoolique +++• Sevrage nicotinique Y penser
• Amphétamines et substances apparentées
• Cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés
• Hypnotiques et anxiolytiques (3 à 8 jours après l’arrêt des BZD à demi-vie longue)
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SEVRAGE DE LA SEDATION-ANALGESIE
• La plupart des agents de la sédation-analgésie sont incriminés
• Risque de sevrage aux agents de sédation et d'analgésie semble maximal chez les patients ayant subi une sédation intraveineuse continue d'au moins 7 jours avec des posologies élevées
• Un autre facteur favorisant est l'arrêt brutal
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DYSFONCTIONNEMENT CÉRÉBRAL POSTOPÉRATOIRE
• Etat d’agitation survenant en moyenne dans les 3 premiers jours post op
• Svt multifactoriel• Type de chirurgie incriminé CEC / chirurgie carotidienne• Sévérité de l’état cardiaque et
complexité de l’intervention chirurgicale corrélées à l’incidence
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EVALUER L’ETAT D’AGITATION
• Evaluation objective difficile• Echelles cliniques validées reproductibles
d’un observateur à l’autre
1.Sedation Agitation Scale (SAS)2. RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS)
3.Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
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7 Agitation dangereuse
Essaie d’arracher la SI et les cathéters, tente d’enjamber les barrières du lit, tourne dans tous les sens, mobilise plusieurs personnes pour la contention
6 Très agité Non calmé par la voix, mord la sonde d’intubation, nécessite d’être attaché
5 Agité Anxieux ou modérément agité, essaie de s’asseoir dans le lit, calmé par la voix
4 Calme et coopérant
3 Sédaté Difficile à réveiller par la voix
2 Très sédaté Éveil à la stimulation douloureuse seulement
1 Non éveillable Réponse faible ou absent à la douleur
Sedation Agitation Scale (SAS)
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Sessler et al 2002
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Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Ely et al CCM 2001
• Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course
- Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ?
- Variations de GCS, scores de sédation / agitation ?
• Feature 2. Inattention- Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ?=> tests visuels et auditifs
• Feature 3. Disorganized Thinking- Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées
embrouillées, illogiques, changements de sujet ?- Capable de répondre à ces questions ?
• Feature 4. Altered Level of Consciousness
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RISQUES LIES A L’AGITATION
• Mise en jeu de la vie du patient, risque d’arrachement des dispositifs endovasculaires artériels ou veineux ou des drains thoraciques amenant leur cortège de complications propres
• Inadaptation, inconfort du patient aux soins• Difficultés à réaliser les actes
thérapeutiques• Utilisation excessive d’agents sédatifs• Augmentation de la morbi-mortalité, de la
durée de séjour et du coût• Danger pour le personnel, conditions de
travail difficiles
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MESURES environnementales
• Présence de fenêtres / Horloge dans le box / Préservation du cycle Jour/Nuit
• Réduction du bruit• Communication avec le patient• Objets familiers, photos• Facilité l’accès de la famille, aide à
perception (lunettes, appareils auditifs)• Evaluation et prise en charge adaptée
de la douleur• Prise en charge psychologique,
relaxation, musicothérapie
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TRAITEMENT
• Le traitement de la cause du symptôme est bien sûr essentiel
• Cependant, un traitement symptomatique de l’agitation est pratiquement toujours indispensable pour permettre d’assurer les soins et protéger le patient des conséquences délétères de cette agitation
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LA CONTENTION PHYSIQUE
• Son utilisation ne doit être que temporaire
• Risques lésionnels et psychologiques bien documentés
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APPROCHE PHARMACOLOGIQUE
• Plusieurs solutions thérapeutiques existent, mais aucune recommandation
• Pas de médicament idéal• Pharmacocinétique pharmacodynamique mal connues
Patel R et al,Crit Care Med 2009
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NEUROLEPTIQUES
• Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre
• Effet antipsychotique, sédatif
• EI: Signes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, QT, T.de Pointe, Syndrome malin
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• Halopéridol (Haldol*) : per os, IV activité antipsychotique+++, pic 15min à 3-6h, ½ vie 24-48h Bolus 2 à 5 mg / 20-30 min (titration) entretien = dose bolus / 24 h mais risque d’accumulation
• Lévomépromazine (Nozinan*) : per os, IM sédatif+++ pic 60min à 1-3h, ½ vie 15-80h
• Rispéridone (Risperdal*) : gttes, pic 1h, ½ vie 24h
• Olanzapine (Zyprexa*) : velotabs, pic 5-8h, ½ vie 30-40h
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BENZODIAZEPINES
• Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre
• Effet sédatif, anxiolytique, anticonvulsivant, myorelaxant
• Avantage: antagoniste spécifique• EI: HypoTA, Dépression respiratoire
+++
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• Diazépam (Rivotril*): ½ vie prolongée, métabolites actifs, pic plasmatique retardé
• Lorazépam (Temesta*): pic plasmatique 2h, ½ vie 10h, pas de métabolite actif mais pas de forme injectable, Posologie 1-5mg
• Midazolam (Hypnovel*): rapidité d’action, ½ vie courte 2-3 h, Bolus 2-5 mg
+/- 0,05 à 0,1 mg/kg/h IVSE
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NL+BZD > NL ou BZD
• Permet d’administrer de plus faibles doses de chacun
• Potentialisation des effets• Diminution des EI
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Restlessness in intensive care unit: think to the nicotinic withdrawal
syndrome• Patiente tabagique sédation difficile d'une agitation au réveil et d'un échec
du sevrage de la ventilation mécanique• Pose d'un timbre transdermique de
nicotine• Facile d'utilisation et peu onéreux permet d'atteindre un taux plasmatique
de nicotine suffisant pour réduire le syndrome de sevrage en quatre à cinq heures
Annales françaises d'anesthésie et de réanimation juin 2004
D. Tran-Van
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ALPHA 2-AGONISTES
• Clonidine (Catapressan*)• Action sédative très intéressante sans
effet dépresseur respiratoire• Effet sympatholytique puissant• L’association BZD et clonidine ne
permet pas le contrôle des hallucinations et comporte des effets hémodynamiques (bradycardie, hypotension) significatifs
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CONCLUSION
• Symptôme fréquent • Evaluation objective nécessaire• Enquête étiologique systématique• Mesures environnementales• Contention physique à éviter• Drogues d’action rapide avec peu
d’EI à privilégier