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Prise en charge d’une Prise en charge d’une hémorragie digestive chez un hémorragie digestive chez un sujet insuffisant hépatique sujet insuffisant hépatique JC JC Souquet Souquet Hépato Hépato - - gastroentérologie gastroentérologie Hôpital de la Hôpital de la Croix Croix - - Rousse Rousse

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Prise en charge d’une Prise en charge d’une hémorragie digestive chez un hémorragie digestive chez un

sujet insuffisant hépatiquesujet insuffisant hépatique

JC JC SouquetSouquet

HépatoHépato--gastroentérologiegastroentérologie

Hôpital de la Hôpital de la CroixCroix--RousseRousse

Hémorragie chez le cirrhotiqueHémorragie chez le cirrhotique

�� Causes variéesCauses variées�� Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques

(35 à 70%)(35 à 70%)

�� Ulcère, Tumeur, Oesophagite, Estomac pastèque…Ulcère, Tumeur, Oesophagite, Estomac pastèque…

�� Rupture de varicesRupture de varices�� Liée à l’hypertension portale (gradient de pression Liée à l’hypertension portale (gradient de pression

portoporto--cavecave > 5 mm Hg)> 5 mm Hg)

�� Circulation collatérale Circulation collatérale portoporto--systémiquesystémique >10 mm Hg>10 mm Hg

�� Rupture de varices (et ascite) > 12 mm HgRupture de varices (et ascite) > 12 mm Hg

Conférence consensus GCB 2004 et Baveno IV J Hepatol 2005

Hémorragie digestive et cirrhoseHémorragie digestive et cirrhose

�� 2000 cirrhoses par million 2000 cirrhoses par million d’habitantsd’habitants�� 30% des cirrhoses 30% des cirrhoses saignentsaignent, , soitsoit 10 000 10 000

hémorragieshémorragies digestives/an.digestives/an.�� PathologiePathologie grave (30 grave (30 àà 50% de 50% de mortalitémortalité

spontanéespontanée))�� MortalitéMortalité en diminution (en diminution (CarbonnelCarbonnel 2001)2001)

19801980 19901990 20002000(n=47)(n=47) (n=48)(n=48) (n=83)(n=83)

Malades Child C (%)Malades Child C (%) 2121 4040 4747Tt pharmacologique (%)Tt pharmacologique (%) 1919 100100Tt endoscopique (%)Tt endoscopique (%) 0 (0)0 (0) 3 (0)3 (0) 73 (65)*73 (65)*Mortalité à l’hôpital (%)Mortalité à l’hôpital (%) 4242 2525 11

EviterEviter de de transfusertransfuser, , PrévenirPrévenir la rupture ?la rupture ?

�� ProphylaxieProphylaxie primaireprimaire�� CirrhoseCirrhose: Apparition de VO 8 : Apparition de VO 8 àà 12%/an12%/an

�� pas de pas de prophylaxieprophylaxie ““préprimairepréprimaire””

�� HémorragieHémorragie: incidence 7% pour les VO de : incidence 7% pour les VO de stadestade I et de 30% VO de I et de 30% VO de stadestade II/IIIII/III

�� EndoscopieEndoscopie systématiquesystématique lorslors dudu diagnostic diagnostic de de cirrhosecirrhose et et répétéerépétée entreentre 1 et 3 1 et 3 ansans selonselonVO et terrainVO et terrain

Apparition de varicesApparition de varices

0

10

20

30

40

50

60

% a

vec

varic

es

Christensen Pagliaro Merli

Incidence annuelle de varices

ChristensenChristensenE et E et al.al. Gastroenterology 1981; Gastroenterology 1981; CalèsCalès P et P et al.Gutal.Gut 19901990PagliaroPagliaro L et L et al.al. in Portal Hypertension; Blackwell 1994; in Portal Hypertension; Blackwell 1994; GentiliniGentilini P et P et al.al. Am J Gastroenterol 1997; Am J Gastroenterol 1997; MerliMerli M et M et al.al. J J HepatolHepatol 2003;2003;PrimignaniPrimignani M et al. M et al. Gastroenterology 1998;114:A1324[Abstract]; Gastroenterology 1998;114:A1324[Abstract];

PrimignaniCalésCalés Gentilini

Détection des varices Détection des varices oesophagiennesoesophagiennes

�� Techniques moins invasives que la Techniques moins invasives que la gastroscopie ?gastroscopie ?�� FibroscanFibroscan

�� Capsule oesophagienneCapsule oesophagienne

�� A validerA valider

ProphylaxieProphylaxie primaireprimaire

�� QuandQuand??�� VaricesVarices oesophagiennesoesophagiennes stadestade II/IIIII/III

surtoutsurtout sisi points rougespoints rouges

�� 2 2 méthodesméthodes validéesvalidées::�� bêtabêta--bloquantsbloquants ((propanololpropanolol, , nadololnadolol))

�� obtenirobtenir réductionréduction poulspouls de 25% de 25% ouou < 55/min< 55/min�� pas pas d’arrêtd’arrêt brutalbrutal

�� ligature ligature endoscopiqueendoscopique (LVO)(LVO)�� Association des 2?Association des 2?

HémorragieHémorragie par rupture de VO (I)par rupture de VO (I)

�� Mesures non spécifiquesMesures non spécifiques�� Hospitalisation USI/réa, endoscopie, Hospitalisation USI/réa, endoscopie,

radiologie radiologie interventionnelleinterventionnelle

�� Voies veineuses périphériques (2)Voies veineuses périphériques (2)

�� AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie: : NorfloxacineNorfloxacine 400x2, 7j400x2, 7j

�� Ponction ascite au moins exploratricePonction ascite au moins exploratrice

�� Prévention encéphalopathiePrévention encéphalopathie

�� Correction troubles de la coagulation non Correction troubles de la coagulation non systématiquessystématiques

Hémorragie par rupture de VO (II)Hémorragie par rupture de VO (II)

�� Mesures non spécifiques (II)Mesures non spécifiques (II)�� Remplissage Remplissage ----> TA vers 80 mm Hg, à > TA vers 80 mm Hg, à

adapter au terrainadapter au terrain�� soluté salé isotoniquesoluté salé isotonique�� colloïdes phase initiale, forme gravecolloïdes phase initiale, forme grave�� concentré globulaire pour obtenir après concentré globulaire pour obtenir après

réhydratation réhydratation HtHt 25 à 30%, 25 à 30%, HbHb 7 g/l (France) 8 g/l 7 g/l (France) 8 g/l ((BavenoBaveno))

�� Prudence: correction Prudence: correction volémiquevolémique augmente la augmente la pression portale et peut favoriser la reprise pression portale et peut favoriser la reprise hémorragiquehémorragique

Rupture de VO (II)Rupture de VO (II)

�� TraitementTraitement vasovaso--actifactif, , �� précoceprécoce +++ (+++ (dèsdès queque diagnostic diagnostic d’hépatopathied’hépatopathie

probable)probable)

�� duréedurée : 2 : 2 àà 5 j5 j

�� NatureNature�� terlipressineterlipressine (1 (1 àà 2 mg/4h) 2 mg/4h) sisi pas de pas de contrecontre--indication indication

cardiologiquecardiologique..

�� somatostatinesomatostatine 250 mg/h +250 mg/h +--bolus 250bolus 250

�� octréotideoctréotide 25 25 ug/hug/h ++--bolus 50bolus 50

�� ValpreotideValpreotide

Rupture de VORupture de VO

�� Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique�� Augmentent le contrôle du saignement Augmentent le contrôle du saignement

saignementsaignement

�� Diminuent les besoins transfusionnelsDiminuent les besoins transfusionnels

�� Diminuent les récidives hémorragiquesDiminuent les récidives hémorragiques

�� Effet sur la survie plus difficile à démontrerEffet sur la survie plus difficile à démontrer

TerlipressineTerlipressine

0

25

50

75

100

TP + EIS Placebo + EIS0

1

2

TP + EIS Placebo + EIS

Larcher Lancet 1995

Contrôle de l’hémorragie Unités GR transfusés

Rupture de VO (III)Rupture de VO (III)

�� Endoscopie diagnostique indispensableEndoscopie diagnostique indispensable�� préparation: érythromycine 250 mg IV, 30 à préparation: érythromycine 250 mg IV, 30 à

60 min avant le geste60 min avant le geste

�� dés stabilisation hémodynamique si dés stabilisation hémodynamique si hémorragie gravehémorragie grave

�� différée (12 heures), si malade stabledifférée (12 heures), si malade stable

Rupture de VO (III)Rupture de VO (III)

�� Endoscopie (suite)Endoscopie (suite)�� hémorragie active: traitement endoscopiquehémorragie active: traitement endoscopique

�� LVO de préférence à SVOLVO de préférence à SVO

�� pas d’hémorragie, intérêt geste endoscopique pas d’hémorragie, intérêt geste endoscopique non démontré (non démontré (MétanalyseMétanalyse cochranecochrane, D’, D’amicoamico2003)2003)�� si geste thérapeutique effectué, choisir LVO.si geste thérapeutique effectué, choisir LVO.

�� Pour varices gastriques, injection de cyanoacrylatePour varices gastriques, injection de cyanoacrylate

Ligature de varicesLigature de varices

* * Recommandations, Conférence de Consensus Recommandations, Conférence de Consensus BavenoBaveno IIIIII

Traitement de la rupture de varice Traitement de la rupture de varice (5 premiers jours)(5 premiers jours)

Traitement pharmacologique

Traitement endoscopique

Association des 2

80%

70%

65-75%

EchecEchec traitementtraitement initialinitial

�� En cas de persistance ou de récidive En cas de persistance ou de récidive précoce 25 à 30%précoce 25 à 30%�� répéter endoscopie, “conditions idéales”répéter endoscopie, “conditions idéales”

�� changer traitement pharmacologique?changer traitement pharmacologique?

�� Si échec, hémorragie réfractaire (5%), Si échec, hémorragie réfractaire (5%), TIPS après éventuelle sonde de TIPS après éventuelle sonde de tamponnement.tamponnement.

�� A discuter si Child C et au moins 2 A discuter si Child C et au moins 2 défaillances d’organesdéfaillances d’organes

TIPSTIPS

ProphylaxieProphylaxie secondairesecondaire (I)(I)

�� Problème important: récidive hémorragiqueProblème important: récidive hémorragique�� 17% à 6 semaines17% à 6 semaines

�� 70% à 2 ans70% à 2 ans

�� 1/3 mortalité1/3 mortalité

�� Facteurs de mauvais pronostic: Facteurs de mauvais pronostic: �� cirrhose éthylique, cirrhose éthylique,

�� CaCa du foie, du foie,

�� insuffisance insuffisance hépatohépato--cellulairecellulaire sévèresévère

ProphylaxieProphylaxie secondairesecondaire (II)(II)

�� Situation 1Situation 1: : Patient sans Patient sans prophylaxieprophylaxie primaireprimaire

�� bétabéta bloquantbloquant ouou LVOLVO

�� Association: Association: tendancetendance actuelleactuelle

�� Situation 2Situation 2: : ProphylaxieProphylaxie primaireprimaire par par bétabéta bloquantbloquant

àà posologieposologie adaptéeadaptée�� LVOLVO

ProphylaxieProphylaxie secondairesecondaire (III)(III)

�� Situation 3Situation 3::ProphylaxieProphylaxie primaireprimaire par par bêtabêta--bloquantbloquant

àà doses doses insuffisantesinsuffisantes�� LVOLVO

�� bêtabêta--bloquantbloquant àà doses doses adaptéesadaptées

�� Situation 4Situation 4: : ProphylaxieProphylaxie primaireprimaire par LVOpar LVO

�� TIPSTIPS

�� OptimisationOptimisation dudu traitementtraitement endoscopiqueendoscopique......

ProphylaxieProphylaxie secondairesecondaire (IV)(IV)

�� En En cascas d’échecd’échecDiscuterDiscuter le TIPS qui le TIPS qui estest l’optionl’option la plus la plus

logiquelogique dansdans les 3 premières situationsles 3 premières situations

�� NeNe pas pas oublieroublier le le traitementtraitement de la de la maladiemaladiecausalecausale..

�� EnvisagerEnvisager la transplantation la transplantation hépatiquehépatique