Prise en charge initiale d’un

traumatisme crânien grave

B. Vigué DAR Bicêtre

Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie :

=> rôle de l’ischémie +++

•  90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

•  Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

•  Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

•  Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie

Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

casque

poids

tube en

plexiglas

bloc de

mousse

Modèle de TC chez le rat

PAM

302520151050

PIC

Temps (min)

Pres

sion

(mm

Hg)

160

120

80

40

200

240

A B C

TC seul vs TC + Hypoxie-Hypotension

DSC

L (²

%)

temps (min)

-0,6

-0,5 -0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

# *

90 60 75 105 120 135 150 165 180

PIC

(mm

Hg)

0

5

10

15

20

25

30

35 #

*

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

TC isolé TC-HH

PAM

(mm

Hg)

0

20

40

60

80

100

120

140

0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180

# *

*

temps (min)

Ract, J Neurotrauma,2001

•  PAM •  SaO2

• Température

•  EtCO2

Pré-hospitalier

Lésions associées

Le pré-hospitalier

Contrôle de la ventilation et de la circulation VVP

Intubation oro-trachéale Crash induction (étomidate, célocurine) Alignement sans traction Auscultation, EtCO2, SaO2

Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg)

Feuille pré-hosp

90

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

1133--1144 99--1122 66--88 33--55 33 MM++ GGCCSS

NNoomm

rree dd

ee ppaa

ttiieenntt

ss

00 2200 4400 6600 8800

110000 112200

GCS à l’arrivée à l’hôpital GCS à la prise en charge

Mydriase aréactives

Apparition de mydriases aréactives pendant le transport

5 milliosmoles = 95 mmHg

Mydriase = Osmothérapie

si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique

périphérique

Traitement de l’HTIC

4h

Attention, pas d’utilisation chronique

Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

1 gramme de traitement pendant l’accueil vaut des Kilos de traitements en réanimation

Traumatisé crânien =

Traumatisé comme un autre

A l’arrivée à l’hôpital

Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, KT artère et bio

Rx Thorax et Bassin Echo Abdo (+ plèvres, cœur etc...)

Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN

Contrôle circulatoire

15’ 70’ 110’

195’

60’ 90’

De la rue à l’hôpital (2002)

De l’hôpital à la PIC

210’

60’

Ouf !

7 heures !!!

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale

Protocole 2000-2002

60’ 90’

210’

60’

Ouf ! DTC !

3 heures !!!

Le Doppler transcrânien

Artère cérébrale moyenne

IP = (Vs-Vd) / Vm

Vs

Vm Vd

Ducrocq, J Neurological Science 1998 (Consensus opinion TCD/brain death)

200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 -

-40 -

Marseille - Bicêtre, n=150 (délais : 180±100 min vs 150±50 min)

21 4 2 DCD

88±21 83±15 84±15 PAM

n=80 (53%)

IP Nl

n=27 (18%)

IP>1,4 et Vd Nle

n=42 (28%)

IP>1,4 et Vd<20

Gravité : Vd<20cm/s si et seulement si IP>1,4

Place des traumatismes (n=504) et place des hôpitaux spécialisés (n=6)

En 2007 ; PariS-TBI ; n=504

101 (19%)

61 (11%)

61 (11%)

56 (10%)

25 (5%)

67 (12%)

50 (9%)

117 (22%)

HHHHHH

H H

H

H

H

H

Incidence Annuelle : 3/100000

Résultats

Les différents paramètres analyse univariée… Est significatif (mortalité des 6 premiers jours): Age, GCS, Mydriase areactive (uni and bi), hypotension, Choc hypovolémique, centres spécialisés, avoir une PIC N’est pas significatif Sexe, délai d’arrivée, lieu de l’accident (grande vs petite couronne), temperature, trauma associé, SpO2 initiale , PaCO2 initiale, [Hb], osmothérapie,

Hazard Ratio Limites 95% HR

PIC 0.462 0.292 0.731PAS < 90mmHg 2.821 1.921 4.141Centres Spécialisés 0.667 0.455 0.977SEXE (M) 0.928 0.643 1.338Age (vs 18-30) 30-45 0.832 0.509 1.360Age (vs 18-30) 45-60 1.079 0.675 1.723Age (vs 18-30) 60-75 1.690 0.989 2.887Age (vs 18-30) 75-99 2.998 1.713 5.245IdF (Grde vs pte couronne) 0.689 0.487 0.976Trauma associé 0.795 0.563 1.122Choc Hémorragique 1.878 1.122 3.144GCS (vs GCS=3) GCS 4-5 0.757 0.491 1.167GCS (vs GCS=3) GCS 6-7 0.462 0.282 0.756GCS (vs GCS=3) GCS ≥ 8 0.490 0.252 0.952Mydriase (uni or bi) 2.855 1.907 4.274

Score de propension centré sur la PIC (PariS-TBI)

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles) vs services sans RPC

Le respect des RPC en milieu hospitalier

25%

Bulger, CCM, 2002

Conclusion (1/2)

Conclusion (2/2)

Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie

Contrôle de la PAM et Osmolarité

Réflexion autour des moyens de surveillance à l’arrivée : PAM, DTC,

PIC ...

178

117 100

56 50

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

18-30 30-45 45-60 60-75 >75

Patients (n) Décès (n) PIC (n)

Age (Ans)

Nombre de patients

PIC & Age

28% 27% 40% 48% 70% % Décès

58%

55%

44%

36%

8% % PIC

GCS

Patients (n) Décès (n) PIC (n)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

3 4 5 6 7 8

151

56 55

93

72 67

PIC & GCS

62% 41% 40% 23% 16% 20% % décès

31%

46% 55%

55% 61%

50% % PIC

Nombre de patients

0%

10%

20%

30%

40%

1 3 5 7 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 2 2 4 2 9

J1 = 42%

J1-J6 = 75%

Nom

bre

de m

orts

(%)

Jours

J1-J2 = 60% Mortalité J2: 28%

Mortalité totale : 49%

Mortalité J1: 36%

La mortalité

PIC : 6h