Корпоративное издание компанииsandoz /antibioticsa Novartis company 2011

ИринаЗахарова

о проблемах диагностики

и лечения ИМС у детей

Опытнымпутем

На свяЗИ с патогеНамИ: какие инфекции скрывают мобильные телефоны

всегда есть шаНс: репортаж о буднях реаниматолога

особеННостИ антибиотикотерпии ВЗОМТ в России

/ осень

2

7–9 сентября

Пленум Российского общества урологов, г. Кисловодск.

Пленум урологов — крупнейшая дискуссионная площадка, где ведущие специ-

алисты страны обмениваются опытом. В рамках сентябрьского мероприятия бу-

дут рассмотрены две основные темы: нейроурология и медикаментозное и сана-

торно-курортное лечение урологических заболеваний.

www.uro.ru/meetings/19210.html

12–15 сентября

VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Михельсоновские чтения), г. Москва.

Крупнейший общероссийский научный форум по данной проблематике проходит

один раз в два года. На предстоящем мероприятии ведущие специалисты мира

обсудят вопросы искусственной вентиляции легких у детей, выбора оптимально-

го анестезиологического обеспечения в конкретных ситуациях, а также разбе-

рут сложные клинические случаи.

www.narkoz.ru

28–30 сентября

XII Всероссийский научный форум «Мать и дитя», г. Москва.

Крупнейшее отечественное мероприятие, посвященное актуальным вопросам

и проблемам в области акушерства, гинекологии и перинатологии. В этом году

на проекте будут обсуждаться вопросы бесплодия, анестезии, инновационных

технологий в акушерстве и гинекологии, интенсивной терапии новорожденных

и многое другое.

www.mother–child.ru/moscow/general.html

5–6 октября

IV научно–практическая конференция оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», г. Москва. В рамках мероприятия будут рассмотрены такие вопросы, как современные ме-

тоды диагностики и лечения заболеваний верхних отделов дыхательных путей

и патологии уха. Также эксперты рассмотрят аспекты профилактики и терапии

болезней ЛОР-органов у детей и новые технологии в оториноларингологии.

www.monikiweb.ru/DEPARTMENTS/Lor/Informaciya.htm

18–19 октября

II Центрально–российская конференция по антимикробной терапии, г. Ярославль.

Лекции ведущих российских и зарубежных докладчиков будут посвящены наи-

более актуальным вопросам антимикробной терапии, в том числе политике при-

менения антибиотиков.

www.iacmac.ru/iacmac/ru/confer

25–28 октября

XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Уфа.

Главный ежегодный форум пульмонологов России и постсоветского простран-

ства. На предстоящем мероприятии будут рассмотрены новейшие достижения

респираторной медицины и фармакологии, инновационные методы диагностики

и лечения распространенных и редких заболеваний человека и т.д.

www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress

Учредитель и издатель: компания «Сандоз».Материал предназначендля медицинских (фармацевтических) работников.

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45. E–mail: proantibiotic@polylog.ru.

Тираж 20 000 экземпляров. Подписано в печать: 10.08.11.Отпечатано в типографии «Немецкая фабрика печати»127254, Москва, ул. Добролюбова, дом 2, стр. 1.

Распространяется бесплатно. Выходит 1 раз в квартал.Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

Компания «сандоз» приглашает вас посетить наш стенд на следующих научных форумах II полугодия 2011 года

Уважаемые читатели!

В мае компания «Сандоз» впервые выпусти-

ла «ProАнтибиотик». Он задумывался как ра-

зовый проект, однако ваши многочисленные

отзывы изменили судьбу издания. Большой

интерес к журналу подтвердил, что тема ан-

тибиотикотерапии в России действительно

актуальна. Высказывая свои мнения, вы так-

же ясно давали понять, что ждете продолже-

ния начатого разговора. В такой ситуации нам

ничего не оставалось, как сделать издание

периодическим.

Теперь «ProАнтибиотик» будет выходить еже-

квартально. Каждый раз на его страницах

ведущие российские эксперты будут рас-

сматривать наиболее острые вопросы приме-

нения антибиотиков. Так, в этом номере за-

ведующая кафедрой педиатрии Российской

медицинской академии последипломного об-

разования Рос здрава профессор Ирина За-

харова рассказала о нюансах лечения ИМС

у детей. Очень интересным получился исто-

рический экскурс, в котором современные

методы лечения воспаления легких у детей

сравниваются с врачебными рекомендациями

конца XIX века. Не менее достоин внимания

и репортаж «Один день с реаниматологом».

В этом номере о своих буднях рассказал за-

ведующий отделением реанимации клиниче-

ской инфекционной больницы им. С.П. Ботки-

на в Санкт-Петербурге Александр Алексеев.

Надеемся, что в следующий раз героем дан-

ной рубрики станет кто-то из вас.

Увлекательного чтения!

Главный редактор «ProАнтибиотик»

Яна Овсянникова

3

БЛОКНОТ

ВеБИНАРы — НОВАЯ ОБРАзОВАТеЛьНАЯ ПЛОщАДКА ДЛЯ РОССИйСКИх ВРАчей

www.medlector.ru

Прошло уже 1,5 года с момента запуска компани-ей «Сандоз» общероссийского проекта интерактив-ных онлайн-семинаров — вебинаров. Она стала пер-вой на отечественном фармрынке, кто предложил практикующим врачам этот уникальный сервис — школы в web-формате с участием ведущих экспер-тов в различных областях медицины. Цель вебинара, способного одновременно объединить неограни-ченное количество специалистов по всему земному шару, — виртуальное обучение и обмен информаци-ей среди профессионалов здравоохранения. Чтобы принять в нем участие, достаточно иметь под рукой лишь компьютер c выходом в интернет.

Вебинары проходят на сайте www.medlector.ru, где также можно посмотреть архивные записи лекций. Вся информация доступна бесплатно, нужно лишь пройти короткую регистрацию.

что может слушатель вебинара:

• видеть преподавателя, слайды презентации, список

участников вебинара;

• письменно задавать вопросы преподавателю и коллегам

или комментировать их высказывания в общем или

персональном чате;

• дискутировать в «прямом эфире» с преподавателем

и коллегами в рамках видео- или аудиоконференций.

что нужно для участия в вебинаре:

• компьютер с подключением к интернету, скорость

соединения от 32 Кб/с;

• браузер Internet Explorer версии 7.0 или выше/Mozilla

Firefox версии 2.0 или выше;

• установленный в браузере плагин Adobe Flash Player

версии 9.0 или выше;

• наушники или колонки;

• микрофон.

/ / С П РА В К А « P r o А Н Т И Б И ОТ И К »

До декабря 2011 года вебинары пройдут по следующим темам:

Форум региональных специалистов «СТАРТ», посвященный вопросам антибиотикотерапии при лечении респираторных инфекций, а также общим вопросам антибиотикотерапии:

• Диагностикаи лечениехроническоготонзиллофарингита.

• Путиоптимизациитерапииинфекцийверх-нихдыхательныхпутей.

• Терапияинфекцийдыхательныхпутейу беременных.

• Ингибиторозащищенныепенициллины:прошлое,настоящееи будущее.

• Респираторныефторхинолоны—перспективыклиническогоиспользованияв практикевра-чейамбулаторногозвена.

• Качестводженериков.

Форум региональных специалистов «ПРАКТИК», посвященный вопросам антибиотикотерапии в педиатрии:

• Особенностиантибиотикотерапиириносину-ситову детей.

• Местосовременныхингибиторозащищенныхпенициллиновв практикепедиатра,сравни-тельнаяэффективностьингибиторозащищен-ныхпенициллиновприлечениипедиатриче-скихзаболеванийв амбулаторнойпрактике.

• Спецификалечениявнебольничныхпневмо-нийу детей.

• Разборыклиническихслучаеви типичныхошибокантибиотикотерапиив педиатрии.

Форум региональных специалистов «ИМПУЛЬС», посвященный антибиотикотерапии в урологии:

• Сравнительнаяэффективностьи безопасностьфторхинолоновпритерапииинфекциймоче-выхпутей.

• Терапияинфекциймочевыхпутейу беременных.

Форум региональных специалистов «ГОРИЗОНТ», посвященный терапии госпитальных инфекций:

• Обзорроссийскихэпидемиологическихданныхпо возбудителямгоспитальныхинфекций.

• Особенностимикробиологическойдиагностикигоспитальныхинфекций:теорияи практика.

• Инфекционныйпроцесси иммунодефицитныесостояния.

• Антибиотикопрофилактика:пользаиливред.• Терапиябактериальногоменингита.• Инфекционныеосложненияоперацийна сердце.

4

монолаурат глицерина заботится о здоровье женщины

АМеРИКАнСКИеИССлеДОвАТелИуСТАнОвИлИ,чТОМОнОлАуРАТглИцеРИ-наввагинальныхтампонахснижаетпродукциюэкзотоксиновзолотистымста-

филококкомиуровеньпровоспалительногоцитокинаинтерлейкина-8(Ил-8).в ходенаучногоэксперимента225женщинамна 2-й деньменструациипредложи-лиобменятьобычноиспользуемыеимитампоныпосле2–6-часовогоприменениянатампоны,содержащиеили несодержащиемонолауратглицерина.Затемвсеэкземплярыисследовалисьна наличиеS. aureus иэкзотоксинов.Полученныере-зультатыподтвердили,чтомонолауратглицеринав составевагинальныхтам-поновобеспечиваетдополнительнуюбезопасностьв отношенииразвитиясин-дроматоксическогошокаив целомположительновлияетна репродуктивноездоровьеженщины.

Источник: Strandberg K.L., e.a. Reduction in Staphylococcus aureus growth and exotoxin production and in

vaginal interleukin 8 levels due to glycerol monolaurate in tampons. Clin Infect Dis 2009;49:1711–1717. www.antibiotic.ru

В ЦеНТРе СОБыТИй

СОглАСнОРеЗульТАТАМИССлеДОвА-ния,проведенноговТурции,мобиль-

ныетелефоныпациентовчащеконтами-нированыбактериями,чемаппараты

медицинскихработ-ников.Болеетого,прианализесмы-воввыяснилось,чтоустройстванекото-рыхпациентовилиихпосетителейин-фицированыполи-резистентнымипа-тогенами.Срединихбылиобнаруже-ныметициллиноре-зистентныештаммы

Staphylococcus aureus,Escherichia coliиKlebsiellaspp.,продуцирующиебета-лактамазырас-ширенногоспектра,высокорезистентныек аминогликозидамштаммыEnterococcusspp.икарбапенеморезистентныештаммыAcinetobacter baumanii.

Источники: Tekerekoğlu M.S., e.a. Do mobile phones of

patients, companions and visitors carry multidrug-resistant

hospital pathogens? Am J Infect Control. 2011; 39(5): 379–81. www.antibiotic.ru

Мобильные телефоны — переносчики госпитальных инфекций

более 2 000 000

новых случаев туберкулезной инфекции в период с 2011 до 2015 года

по прогнозам ВОЗ будут вызваны полирезистентными штаммами.

Источник: Callus A., Kelland K. Drug-Resistant TB to Affect

2 Million by 2015. Geneva/London, Wed Mar 23, 2011,

www.antibiotic.ru

5

Хронический экссудативный средний отит может привести к ожирению

антибиотики и α-блокаторы — лучшее средство против хронического простатита

РАЗлИчныеПОДхОДыКлеченИюхРОнИчеСКОгОПРОСТАТИТАИСИнДРО-махроническойтазовойболиподвиглиученыхопределитьнаиболееэффек-

тивнуютерапию.Дляэтогоонипроанализировалиисследования,находящиесяв двухбазахданныхMEDLINEи EMBASE.в результатевыяснилось,чтопритерапииα-блокаторамив сравнениис плацебозначительнобыстреепроисходиланорма-лизацияклиническойкартинызаболевания,улучшалоськачествожизни.у паци-ентов,получавшихα-блокаторыилипротивовоспалительныепрепараты,по срав-нениюс плацебочащенаблюдалсяблагоприятныйответна терапию.Однаконаилучшихрезультатовудалосьдостичьприсовместномназначенииα-блокаторовиантибиотиков.

Источники: Anothaisintawee T., e.a. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic

review and network meta-analysis. JAMA. 2011;305:78–86.

www.antibiotic.ru

Лечение гонореи: опытные врачи ошибаются чаще

ВОФРАнцИИПРОвелИИС-следование,целькоторого

былавыяснить,насколькореаль-наятактиканазначенияанти-биотиковмужчинамс неослож-неннымуретритомсоответствуетимеющимсянациональнымпрактическимрекомендаци-ям.в немпринялоучастие350 врачейобщейпрактики.лишьпятаячастьопрашивае-мыхотметили,чтопрописыва-лирекомендуемыеантибиотикидляодновременноголеченияин-фекций,вызванныхN. gonorrhoeaeиC. trachomatis. 132врачауказалитольконерекомендуемыепрепа-раты,включаяципрофлоксацин,которыйназначалсяв 69случа-ях.чащевсегоошибкивтакти-кеведенияпациентовс острымуретритомнаблюдалисьуопыт-ныхфранцузскихмедиков—ра-ботающихпоспециальностибо-лее10 лет.

Источники: Falchi A., e.a. A survey

of primary care physician practices in

antibiotic prescribing for the treatment of

uncomplicated male gonoccocal urethritis.

BMC Fam Pract. 2011; 12(1): 35.

www.antibiotic.ru

В СевеРнОйКОРееС СенТяБРя2007 гОДАПО АвгуСТ2009 гОДА42 ребенкас диагнозом«хроническийэкссудативныйсреднийотит»сталиучастникаминаучногоисследования.Согласноегоре-зультатам,удетейсподобнымнедугомбольшемассателаивышепорогвкусовойчувствительностив областипереднейчастиязыка.химическийанализпоказал,чтотакиедетигораздохужевосприни-маютсладкиеи соленыевкусы.чтобыполучитьполноценныевкусо-выеощущения,ониедятболеесладкуюисоленуюпищу,потребляя,такимобразом,большекалорийижидкости,чтоспособствуетразви-тиюожирения.

Источники: Shin I.H., e.a. Changes in taste function related to obesity and chronic otitis media with

effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;3:242–246.

www.antibiotic.ru

По данным

Gonococcal Isolate Surveillance Project, проведенного при поддержке CDC, цефтриаксон — наиболее эффективный цефалоспорин для лечения гонореи

Источники: Centers for Disease Control and Prevention

(CDC), Cephalosporin Susceptibility Among Nesseria

gonorrhoeae Isolates — United States, 2000-2010. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (26): 873-7.

10летНего проеКта

-

6

SANDoz NEwS

Диалоги о главном

Ежегодно фармацевтические предприятия выпускают на рынок сотни новых препаратов.

Чтобы разобраться в новинках и быть в курсе прогрессивных методов лечения, медикам

необходимо постоянно обновлять свои знания. Труднее всего ориентироваться в потоке

информации врачам в регионах, где доступ к актуальным данным весьма ограничен.

СлОжИвшАяСяСИТуАцИяСТАлАОДнОйИЗпричин,подтолкнувшейкомпаниюSandoz

к масштабномупроекту:в 2010годучленыгло-бальногоИсполнительногокомитетаSandozи топ-менеджеры«Сандоз»в Россиисосредоточилисвоевниманиенавизитахв регионыи встречахс ме-дицинскойаудиторией.Ихзадачабыланетолькооказатьинформационнуюподдержкуврачам,нои личновыразитьсвоеуважениетем,ктосовместнос Sandozвозвращаетлюдямхорошеесамочувствие,продляетжизнь,улучшаетеекачество.

За12месяцевпредставителиSandozпосети-лиСанкт-Петербург,нижнийновгород,влади-восток,хабаровск,Краснодар,новосибирск,ека-теринбург,Иркутск,Красноярск,Калининград.в каждомизэтихгородовсоставделегациибылраз-ный,единственнымтоп-менеджером,ктопобывалвовсехрегионах,сталгенеральныйдиректорЗАО«СандозРоссия»АлтанДемирдере.О том,чтопро-исходилонавстречахс руководствомфармацевти-ческойкомпании,журналу«ProАнтибиотик»рас-сказалисамиврачи.

—С главой«Сандоз»в РоссииАлтаномДемирдерея познако-миласьвесной2010года.нашавстречадлиласьнедолго,номыуспелиобсудитьмассуактуаль-ныхтем,в частности,рассмотре-ливопросыраспространениясер-дечно-сосудистыхзаболеванийв странеи владивостоке,пози-ции«Сандоз»наотечественномфармацевтическомрынкеи вы-сокоекачествокардиопрепаратовэтойкомпании.Алтаноказалсяоченьпозитив-нымчеловекоми грамотным

менеджером,хорошознающими понимающимситуациюнароссийскомфармацевтическомрынке.

еговизитвовладивостоки другиерегиональныегорода—верныйшаг.Считаю,крайневажно,когдаруководительфар-мацевтическойкомпаниина-прямуювстречаетсяс медицин-скойаудиторией,личноузнаетобэффективностии качествепрепаратовотпрактикующихврачей.Дляменязатовремя,покая работаю,этобылпервый

опытподобногообщения.При-знаюсь,оченьприятноосозна-вать,чтотвоемнениеважнодлякомпании«Сандоз».С ме-дицинскимипредставителямиданнойорганизациия взаимо-действуюрегулярно—этоответ-ственныеи профессиональныеработники.в ходевстречис Ал-таномДемирдерея убедилась,чтоданныекачествасвойствен-нывсемсотрудникамкомпаниивплотьдовысшегоруководства,а значиту «Сандоз»—большоебудущее!

Ольга Гавриловна Помогалова, к.м.н, заведующая инфарктным отделением МУЗ ГКБ №1, главный кардиолог г. Вла-дивостока, «Лучший кар-диолог России-2011»:

«О качестве препаратов важно узнавать

от практикующих врачей»

7

Диалоги о главном

—МнеудалосьпообщатьсянетолькосАлтаномДемирдере,ноисруководителемрегиона«центральнаяивосточнаяевро-па»компании«Сандоз»Питеромгольдшмидтом.Таккакобластьмоихинтересов—аллергологияипульмонология,мыобсудилиисториювыводанарынокпре-

паратаТафенноволайзер.Дляменяэтобылаважнаяинформа-ция,ведьяучаствовалависсле-дованиикомпании«виатрис»поразработкеноволайзера.Так-жемногоновогоузналаопланахразвитияреспираторнойгруп-пыпрепаратов«Сандоз».Крометого,былолюбопытнообсудить

сПитеромгольдшмидтомкуль-туруибытсовременнойгерма-нии,т.к.сэтойстранойсвязаначастьмоегопрошлого.главнымитогомвстречи,помоемумне-нию,сталадополнительнаяуве-ренность,чтомынаправильномпутивнашихсовместныхусили-яхполечениюпациентов.

—Считаю,чтоподобныевстречиархиважны.например,завремяобщенияс генеральнымдирек-тором«Сандоз»в РоссииАлта-номДемирдеремырассмотрелитакиеактуальныевопросы,какведениепациентовс болезньюПаркинсона,проблемысвоевре-

меннойдиагностикии возмож-ностьприменениясовременнойтерапии.Мытакжеговорилио ролии занимаемомместеле-карственногопрепаратанакомв лечениибольных.Былиразговорыи оличныхде-лах,вкусах,увлечениях.Алтан

оказалсяоченьблизкиммнеподухучеловеком—у насдажеку-линарныепристрастиясходны.Оченьнадеюсь,чтоэтавстре-чабыланепоследняя.личноя судовольствиемпродолжилбыобщениес главой«Сандоз»в России.

Лада Юрьевна Сосновикова, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней ФУВ Кубанского государственного медицинского университета, врач аллерголог-иммунолог, г. Краснодар:

Джамбул Кононович Сичинава, главный паркинсонолог Краснодарского края, г. Краснодар:

«Мы на правильном пути в наших совместных

усилиях по лечению пациентов»

«На встрече обсуждались проблемы своевременной

диагностики болезни Паркинсона»

—Такиевстречинужныобеимсторонам.нам—представителяммедицинскогосообщества—длярасширениякругозораи полу-ченияновойинформации,ру-ководителямфармацевтическойкомпании—дляпониманияси-туациив конкретномрегио-не.Поэтомукогдасталоизвест-но,чтомнеудастсяпобеседоватьс главой«Сандоз»в РоссииАлта-номДемирдере,я обрадовалась.ведьнампредстоялообсудитьважныемоменты.К томуже,что

тутскрывать—лестновниманиеруководителяподобногоуровня,темболеетакогообаятельного.

навстрече,средипрочего,мыуделиливниманиеновинкам«Сандоз».в частности,подробнорассмотрелипреимуществапре-паратаФороза,появлениекото-рогонанашемрынкебылооченьсвоевременным.ещевизитАл-танаутвердилменяв мысли,чтокомпания«Сандоз»многогран-наи действительнозаслуживаетособогоподходак себе.еепрепа-

ратыкачественныи эффектив-ны,а сотрудникиотличаютсякомпетентностью,ответственно-стью,искреннимотношениемк своимклиентам.

нашабеседабыланедолгой,нои этоговременихватило,что-быпонять,чтоАлтаноченьот-крытый,позитивныйчеловекс потрясающимчувствомюмо-ра.Этокомпетентныйруководи-тель,обладающийбольшойси-лойдуха.Мнеоченьхотелосьбыпродолжитьобщениес Алтаном.

Лариса Борисовна Резникова, к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, гинеколог-эндокринолог, руководитель медицинского центра «Гармония», г. Краснодар:

«Такие встречи необходимы обеим

сторонам»

8

Опытным пу темсовременные подходы к диагностике и лечению инфекций мочевой системы у детей

9

C

ТОчКА зРеНИЯ

Опытным пу тем

С первых дней жизни— Ирина Николаевна, в ка-

ком возрасте чаще всего наблю-даются клинические проявле-ния ИМС?

—наибольшеечислобольныхс ИМСсоставляютдевочки.Ис-ключение—детипервогогодажизни:срединоворожденныхв 4 разачащеИМСдиагностиру-етсяу мальчиков.К 7-летнемувозрастуот7до9%девочеки 1,6–2%мальчиковимеют,какмини-мум,одинэпизодИМС.наибо-лееподверженаинфицированиюмочеваясистемановорожденныхи детейраннеговозраста(первых2летжизни),чтосвязанос анато-мо-физиологическимиособенно-стямиоргановмочевойсистемы(внутрипочечнымрасположе-ниемлоханок,извитымии ги-потоничнымимочеточниками,незрелостьюихнервно-мышеч-ногоаппарата)и физиологиче-скимиммунодефицитнымсосто-янием,характернымдляданноговозраста.Известно,чтосинтезIgGполностьюформируетсяк 2–3,а IgA—к 5–7годамжизни.в соот-ветствиис локализациейвыделя-етсяинфекцияверхнихотделовмочевойсистемы(пиелонефрит)и нижнихотделовмочевыводя-щихпутей(цистит,уретрит).наиболеечастымивариантамитеченияИМСу детейявляютсяпиелонефрити цистит.

— Какова основная микро-флора мочи, которая провоци-рует развитие ИМС?

—еслизаболеваниеразвива-етсявовнебольничныхуслови-ях,преобладаеткишечнаяпа-лочка,в стационаре—возрастаетрольгоспитальнойфлоры,т.е.отдельныхштаммовклебсиеллы,

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей — актуальная

проблема в педиатрии. По мнению профессора

Ирины Захаровой, это обусловлено не только большой

распространенностью данной патологии, но и нерешенными

вопросами терминологии, обследования и лечения детей.

современные подходы к диагностике и лечению инфекций мочевой системы у детей

протеяи синегнойнойпалочки.в большинствеслучаевИМСвы-зываетсяоднимвидоммикро-организмов.Существуетгипоте-за,предполагающаясвязьИМСс внутриутробнойКоксаки—ви-руснойинфекцией,а такжес ви-русамигриппа,парагриппа,RS-вирусами,аденовирусами,цитомегаловирусом,вирусомпростогогерпесаI иIIтипа.Боль-шинствонефрологоврассма-триваетвирусыкакфактор,спо-собствующийприсоединениюбактериальнойинфекции.Разви-тиюИМСспособствуютурогени-тальныйхламидиоз,уреаплаз-мози микоплазмоз,особенноу детейс вульвитом,вульвова-гинитом,уретритоми балано-поститом.грибковоепоражениемочевыхпутей,какправило,встречаетсяу детейс иммуноде-фицитнымисостояниями(недо-ношенных,с гипотрофией,вну-триутробныминфицированием,порокамиразвития,длительноевремяполучавшихиммуносу-прессивнуютерапию).частоот-мечаютсяассоциациибактерийс грибами.

— Какие факторы влияют на характер микрофлоры мочи?

—Результатыбактериологи-ческихисследованиймочи,про-веденныев разныхрегионахРос-сии,свидетельствуют,чтонаспектрмикрофлорывлияютта-киефакторы,каквозрастребен-ка(особенноранний),пол(чащемужской),срокгестациик мо-ментурожденияребенка(не-доношенность),периодзаболе-вания(дебютилирецидив).неменьшеезначениеимеютусло-вияинфицирования,наличиеанатомическойобструкцииили

10

функциональнойнезрелости,ре-зистентностьорганизмаребен-ка,состояниемикробиоценозакишечника,регионпроживанияи т.д.

— Как инфекция проникает в мочевую систему?

—у детейнаиболеераспро-страненуриногенный(иливос-ходящий)путьинфицирования,которомуспособствуютколони-зацииуропатогеннымимикро-организмамипреддвериявлага-лища,периуретральнойобласти,препуциальногомешкаи дис-тальныхотделовуретры.в нор-меколонизацииуропатогеннойфлоройу девочекпрепятствуетнормальнаявагинальнаямикро-флора,представленная,главнымобразом,лактобациллами,про-дуцирующимимолочнуюкисло-ту,снижающуювагинальнуюрн.Этосоздаетнеблагоприятнуюсре-дудляростауропатогенныхми-кробов.лактобациллыпродуци-руютперекисьводорода,котораяслужитпреградойдляростауро-патогенноймикрофлоры.нару-шениесостававлагалищнойми-крофлорыможетбытьсвязанос дефицитомэстрогенов,сниже-ниемлокальнойсекрецииIgA.ПрирецидивирующейИМСуро-веньсекреторногоIgAрезкосни-жается,нарушаетсясекрециялизоцима.Проникновениеми-кробовизпериуретральнойоб-ластив уретрув нормезатрудня-

етсятокоммочи,вымывающейих.Соответственно,чемчащеи обильнеймочеиспускания,темменьшерискинфицирова-ниявосходящимпутем.Болееко-роткаяуретрау девочек,явлениетурбулентноститокамочив мо-ментмочеиспусканияоблегчаютпроникновениебактерийв мо-чевойпузырьи являютсяодни-миизосновныхпричинболее

высокойчастотыИМСу девочек.Помимонарушениямочеиспу-сканияи местногоиммунитетапроникновениюмикроорганиз-мовв уретруспособствуетранняясексуальнаяактивность.гема-тогенныйпутьинфицированиянаиболеевероятенприсепсисе,

апостематозномнефрите.в це-ломданныйвариантзараженияявляетсяспорным.

— Всегда ли при попадании инфекции в мочевой пузырь возникает воспалительный процесс?

—невсегда,хотямоча—хо-рошаяпитательнаясредадляуропатогенныхбактерий.у здо-

ровыхдетеймочевойтрактсте-рильный,заисключениемдис-тальнойчастиуретры.нарядус механическимвымывани-еммикробовтокоммочи,суще-ствуетрядзащитныхфакторов,обеспечивающихсохранностьслизистоймочевогопузыря.Пе-реходныйэпителийпокрытплен-коймукополисахарида—глико-заминогликана,обладающегогидрофильнымисвойствамии препятствующегоконтактубак-терийс уроэпителием.в нормев мочевомпузыребактерииунич-тожаютсяв течение15минут.Местнаязащитамочевогопузы-рярезкоснижается,еслиувели-чиваетсяколичествоостаточноймочи.Известно,чтоконцентра-циябактерийв мочевомпузы-рев несколькоразуменьшаетсяпричастомопорожнении,чтояв-ляетсяоднимизспособовпрофи-лактикиИМС.Однако,у детейраннеговозраста(до 4–5 лет)от-мечаетсяфизиологическаянеспо-собностьк полномуопорожнениюмочевогопузыря,котораязача-

ТОчКА зРеНИЯ

При правильно подобранной терапии моча становится стерильной через 24–48 часов, что свидетельствует об эрадикации возбудителя.

11

стуюнаблюдаетсянафонехрони-ческихзапоров.

Антимикробныесвойствамочиобусловленытакжевысо-койосмолярностью,низкойрн,высокимсодержаниеммочеви-ныи органическихкислот.Этисвойствазначительноменьшевыраженыу грудныхдетей,чтоспособствуетповышеннойвос-приимчивостидетейраннеговозрастак ИМС.Микроорганиз-мымогутпроникатьв мочевойпузырь,минуяуретру,прина-личиипороковразвития(на-пример,пузырно-влагалищныхи пузырно-кишечныхсвищей).в нормепопаданиюбактерийв мочеточникии восхождениюихк лоханкампрепятствуютсмы-каниеустьевмочеточникови пе-ристальтикамочеточников.на-рушениеэтихфакторови любыедругиевариантырасстройствнор-мальнойуродинамики,приводя-щиек дилатациимочеточников,облегчаютвосходящийтранспортмикроорганизмов.наиболеепод-верженымикробно-воспалитель-номупроцессупочечныесосочкии мозговойслой,чтообъясняет-сяменьшейинтенсивностьюкро-вотока,болеенизкойрн,большейосмолярностьюи болеевысокойконцентрациейаммонияпосрав-нениюс корковойзоной.Пере-численныефакторысоздаютбла-гоприятныеусловиядляростабактерийи подавляютхемотак-сислейкоцитов.

— Как на основании клини-ческих данных диагностиро-вать пиелонефрит и цистит?

—Острыйциститу детейсо-провождаетсяпоявлениемуча-щенногоболезненногомочеи-спусканиямалымипорциями(дизурией),болямив областимочевогопузыря,болезненно-стьюприпальпациив надлобко-войобласти.у некоторыхпояв-ляетсянеполноеодномоментноеопорожнениемочевогопузы-ря,неудержаниемочи.Можетповыситьсятемпературадосуб-фебрильныхцифр.Прииссле-дованиимочиобнаруживает-сялейкоцитурияи бактериурия.Приостромпиелонефритеилиобострениихроническогопиело-нефритаповышаетсятемпературадофебрильныхцифр,могутотме-чатьсяболив поясничнойобла-

сти,животе,симптомыинтокси-кациив видебледности,вялости,сниженияаппетита,головнойболи,рвоты.в клиническомана-лиземочипоявляетсялейкоциту-рия,бактериурия,протеинурия(какправило,чащеумеренная,непревышающая1г/сутки).Про-цессконцентрированиямочина-рушен,особеннов острыйпери-

од.в клиническоманализекровиобнаруживаютнейтрофильныйлейкоцитозсосдвигомвлево,ускорениеСОЭ(более20мм/час),высокийуровеньС-реактивногобелкаи прокальцитонина.

Путеводные знаки— Какие сложности диагно-

стики ИМС, особенно у детей раннего возраста?

—Приобследованиипациен-товс предполагаемойИМСпред-почтениедолжноотдаваться

малоинвазивнымметодамс вы-сокойчувствительностью.Слож-ностьпостановкидиагнозаИМС,преждевсего,отмечаетсяу де-тейраннеговозраста(новорож-денныхи первыхдвухлетжиз-ни).МанифестацияИМСу детейраннеговозрастанеспецифич-на,ИМСкакпричиналихорадкиможетбытьпропущена.Трудно-

стисборамочи:идеальночистаямочау новорожденныхи детейраннеговозрастаможетбытьпо-лученатолькоинвазивнымиме-тодами:трансуретральнойкате-теризациеймочевогопузыряилипункциеймочевогопузыряс по-следующейаспирациейобразцамочи(надлобковойаспирацион-нойпункциеймочевогопузыря).Этиметодыдиагностикив Рос-сиииспользуютсякрайнередко.

— Какова диагностическая ценность лихорадки при выяв-лении ИМС?

—у 3–20%детейпричинойостройлихорадкиявляетсяпнев-мония,бактериемия,менин-гити ИМС.Особоевниманиесле-дуетуделятьдетямс лихорадкойдо390 Си выше.лихорадка—этоклиническийпризнаквовлече-нияпаренхимыпочки,разви-тияпиелонефрита.необходимопредполагатьИМСу каждогоре-бенкас непонятнымнедомогани-еми исследоватьмочуу всехде-тейс лихорадкой.

— Как проводить бактерио-логическое исследование мочи?

—ДиагнозИМСдолженба-зироватьсянавыделениикуль-турыизстерильнособранноймочи.выявлениебактериально-горостаизмочи,полученнойпу-темпункции,в 100%случаевпод-тверждаетИМС.Однакоданнаяпроцедурадовольнонеприят-

При лечении цистита у детей следует отдавать предпочтение антибиотикам, имеющим высокую степень экскреции с мочой: защищенным пенициллинам, цефалоспоринам II и III поколения.

Ирина Николаевна захарова

• профессор, доктор медицинских наук,

заслуженный врач России

• заведующая кафедрой педиатрии ГОУ

ДПО «Российская медицинская ака-

демия последипломного образования

Росздрава»

• консультант по педиатрии Управления

делами при Президенте РФ

• автор более 350 научных публикаций

в периодической печати, а также

соавтор многочисленных пособий и ме-

тодических рекомендаций для врачей.

/ / Д О С ь е

12

надляребенка,к томужетребу-етхорошообученногоперсона-ла.лучшийметод—сбормочиприсвободноммочеиспускании.Тольков томслучае,еслинеин-вазивныйсбормочиневозмо-жен,можноприбегатьк катете-ризациимочевогопузыряилиегопункции,ноприэтомс по-мощьюуЗИнужноубедиться,чтомочав мочевомпузыреесть.До-казано,чтодлявыделениякуль-турымочаможетбытьсобранаприсвободноммочеиспусканиив чистуюемкостьпослетщатель-ноготуалетапромежности.От-сутствиеростакультурыизмочи,полученнойприсвободноммоче-испускании,однозначноисклю-чаетдиагнозИМС.недостаткомметодасвободногомочеиспуска-нияявляетсявысокийрискконта-минации,особенноу детейпер-выхмесяцевжизни.необходимопомнить,чтотипичнымикон-таминантамисчитаютсянезоло-тистыйстафилококк,зеленящийстрептококк,микрококки,кори-небактериии лактобациллы.

— В моче высеиваются коло-нии. Что такое диагностически значимая бактериурия?

•100000и болеемикробныхтел/мл(колониеобразующихеди-ниц/мл)мочи,собраннойв сте-рильнуюемкостьприсвободноммочеиспускании.

•10000и болеемикробныхтел/млмочи,собраннойс помощью

катетера;HeldrichF.etal(14)счи-таютдиагностическизначимым≥1000колониеобразующихеди-ниц/млмочи,полученнойприкатетеризациимочевогопузыря.

•любоечислоколонийв 1млмочи,полученнойпринадлобко-войпункциимочевогопузыря.

Система спасения— Какой должна быть анти-

микробная терапия при ИМС у детей?

—К антимикробнойтерапиинеобходимоприступитькакмож-нораньше.Позднееначалове-детк серьезнымпоследствиям:повреждениюпаренхимыпоч-кис возможнымформированиемучастковсморщиванияи высокойвероятностиуросепсиса.Анализрезультатовстатическойнефрос-цинтиграфиис Тс-99m-DMSA,проведеннойв течение120 ча-совс моментаначалалечения,HiraokaM.etal.,2003показали,чтоантимикробнаятерапия,на-значеннаядетямс лихорадкойи подозрениемнаИМСв первые24часаболезни,позволяетполно-стьюизбежатьочаговнефункци-онирующейпаренхимыпочки.началолеченияв болеепоздниесроки(2–5сутки)приводитк появ-лениюдефектовпаренхимыу 30–40%детей.

Первоначальныйвыбортера-пииИМCоснованназнаниипре-обладающихуропатогенову де-тейданнойвозрастнойгруппы,

предполагаемойчувствитель-ностимикрофлорымочик ан-тибиотикамв данномрегионеи клиническомстатусеребенка.в подавляющембольшинствеслу-чаевоправданэмпирическийвы-борзащищенныхпеницилли-нов(например,ко-амоксиклава),цефалоспориновIIIпоколенияилиаминогликозидов.Основ-наяпроблемапривыбореанти-микробнойтерапииИМСсвязанас развитиемрезистентностими-крофлорымочи.Резистентностьчащеразвиваетсяприаномалияхмочевоготракта,вследствиеэто-

ТОчКА зРеНИЯ

РОДИТеЛИ. Моя профессио-нальная судьба была предопре-делена еще до рождения. Мама каким-то чудом попала в элит-ный родильный дом в Москве, в палату для двоих. ее соседкой была очень красивая женщина Ирина, по профессии — врач. Мама загадала, чтобы ее дочка стала такой же. Наверное, поэто-му, сколько себя помню, всегда хотела быть доктором.

ПеРехОД НА КАФеДРУ ПеДИАТРИИ. В педиатрии я уже 32 года. В эту область медицины попала не сразу. После оконча-ния Самарского государственно-го медицинского университета вместе с мужем поехала в Казах-стан, где меня ждал удар: там

не было мест для работы тера-певтом. В результате устроилась работать педиатром. В институте на лечебном факультете педи-атрии было немного, поэтому занималась самообразованием. Чтобы повысить квалификацию, 22 года назад поступила в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», в клини-ческую ординатуру — это пере-ломный момент в моей карьере. Вскоре мне предложили перейти на должность старшего лаборан-та и заняться наукой. Я понимала, что в этом случае я лишаюсь ди-плома об окончании ординатуры, но решилась на столь серьезный шаг: начала трудиться на кафедре, готовить кандидатскую

диссертацию, которую защитила в январе 1994 года. В 2001 году стала доктором наук, профессо-ром, а три года назад возглавила кафедру педиатрии.

ПРИзНАНИе. Мы работаем не ради наград, но всегда приятно, когда твоя работа находит при-знание среди коллег. В декабре 2010 года мне присудили звание «Заслуженный врач РФ». Мне дорог и диплом «Почетного профессора Научного центра здоровья РАМН» — эту награду имеют всего лишь три профессо-ра в России.

СеМьЯ. Не у всех профессоров есть дети, а у меня двое сыновей. То, что я смогла состояться как

профессионал, жена и мать, во многом заслуга моего мужа Вячеслава. Мы познакомились 32 года назад и с тех пор вместе. Надеюсь, что впереди у нас еще много лет счастливой семейной жизни.

РАБОТА. Очень люблю свою ка-федру и педагогов, которые здесь работают. Радует, что мы не только замечательно ладим друг с другом, но и сумели выстроить отличные отношения с врачами Тушинской детской городской больницы, где располагается кафедра педиатрии. Здесь у нас единая команда, которая не делит маленьких пациентов на «своих» и «чужых», все дети в больнице — наши.

/ / Д О С ь еЛюди и события в жизни Ирины Захаровой

ТОчКА зРеНИЯ

13

го,присменеантибактериальнойтерапиинеобходиморуководство-ватьсядоказаннойчувствитель-ностьюмикрофлорымочик анти-микробномусредству.

— В каких случаях антибак-териальные препараты назна-чаются парентерально?

—Парентеральноевведениеантимикробныхсредствпоказа-нодетямс лихорадкой,токсико-зом,невозможностьюпроведе-ниятерапиивнутрь.Препаратыназначаютсяпарентеральнодляобеспеченияоптимальнойан-тимикробнойконцентрациив крови,ликвидацииостройин-фекции,предупрежденияуро-сепсиса.Послеклиническогоулучшения(какправило,спустя24–48 часовотначалалечения)и приотсутствиирвотыребенкаможноперевестинаприемпре-паратавнутрь.

— Какова оптимальная дли-тельность курса антимикроб-ной терапии?

—Антимикробнаятерапияу детейс циститомдолжнапро-должатьсяот1до7дней.Опти-мальнаяобщаяпродолжитель-ностьантибактериальнойтерапииострогопиелонефрита(илиобо-стренияхроническогопроцесса)составляетнеменее10–14дней.

— Как оценить эффектив-ность антибактериальной терапии?

—Первыйпризнакэффек-тивности—улучшениесостоя-ниябольногов течение24–48ча-совс моментаначалалечения(снижениетемпературы,умень-шениеабдоминальногосиндро-

ма,симптомовинтоксикации).Крометого,приправильноподо-браннойтерапиимочастановит-сястерильнойчерез24–48 часов,чтосвидетельствуетобэрадика-циивозбудителя.на2–3суткиотначалалеченияуменьшает-сяилиисчезаетлейкоцитурия.Отсутствиеремиссиипосле14-годнялечениявозможноу пациен-товс аномалиейразвитиямоче-выхпутей.

вопросо необходимостипро-долженияантибактериальнойтерапииследуетрешатьпослепроведенияповторногообсле-дованияребенка:определениякультурыв мочеи еечувствитель-

ностик антимикробнымпрепа-ратам,микроскопиимочи.По-казанаконсультациядетскогонефрологаи уролога.

— Какие исследования нуж-но выполнить в период про-ведения антибактериальной терапии?

—на2–3суткиотначалалече-ниянужнопровестимикроско-пиюмочи.Показаниемдляпо-вторногоопределениястепенибактериуриии чувствительно-стимикрофлорымочик антими-кробнымпрепаратамявляетсяотсутствиеклиническогоулуч-шенияв течениепервых48часовтерапии.Послезавершенияте-рапииследуетпровестимикро-скопиюмочи,назначитьобщийанализкрови.

— Какие антибактериальные средства рекомендуются для лечения цистита у детей?

—в этомслучаеследуетотда-ватьпредпочтениеантибиоти-кам,имеющимвысокуюстепеньэкскрециис мочой.в частно-сти,актуальнызащищенныепе-нициллины(ко-амоксиклав),це-фалоспориныIIи IIIпоколениядляприемавнутрь,нитрофура-новыепрепараты,фосфомицинатрометамол.

— Какой способ введения ан-тибиотика рекомендуется при лечении неосложненного пие-лонефрита у детей?

—Опираясьнаисследования,проведенныев разныхстранах,порекомендуюпероральноена-значениеантибиотиковдетямс неосложненнымтечениемпие-лонефрита.Доказано,чтобы-стротанаступленияремиссиии еедлительностьнезависятотспособавведенияантибиотика.Принеобходимостипарентераль-ноговведенияприменяйтетакойметоднеболее2–3дней,затемпе-реведитебольногонаперораль-ныйприем.

Сегодня доказано, что быстрота наступления ремиссии и ее длительность не зависят от способа введения антимикробного препарата.

14

Воспалительные заболевания

АКТУАЛьНые ВОПРОСы

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА:

актуальные вопросы антибиотикотерапии

1515

Владимир Витальевич, как в России обстоит ситуация с антимикробной терапией ВЗОМТ?в 2008–2009годахмыпрове-

лимногоцентровоефармакоэпи-демиологическоеисследование«ПАРАгОн»,в которомприня-лиучастиелечебныеучрежденияиз13городоввсехфедеральныхокруговРФ.Экспертысобиралиинформациюо примененииан-тимикробныхпрепаратовв аку-шерско-гинекологическойпрак-тикев России.Причем,важно,чтосборданныхпроводилсяв ус-ловияхреальнойклиническойпрактикив РФ.Проанализиро-вавполученныесведения,мыпришлик выводу,чтовыборан-тимикробныхпрепаратовдляте-рапиивЗОМТв РФоченьчастонесоответствуетсуществующимрекомендациям.

Срединаиболеесерьезныхошибок–неоправданноширо-коеиспользованиеаминогли-козидов,преждевсего,гента-мицинаи недостаточночастое

применениесовременныхан-тимикробныхпрепаратов(ко-амоксиклав,фторхинолоны).Крометого,врачинередкобе-рутнавооружениекомбинации,несоответствующиесовремен-нымрекомендациям(цефалоспо-рины+аминогликозиды;метро-нидазол+линкомицини др.).Результатыисследованиятакжесвидетельствуюто недостаточ-новысокойчастоте(8,6%)исполь-зованияпрепаратов,активныхв отношениивозбудителейин-фекций,передающихсяполо-вымпутем(гонококков,хла-мидий,микоплазм),такихкаклевофлоксацин,доксициклин,азитромицин.

Чем можно объяснить нера-циональное применение ан-тимикробных препаратов при ВЗОМТ в РФ?

ОшибкиприиспользованииантибиотиковхарактернынетолькодляРоссии,онидостаточ-ночастовстречаютсяи вдругихстранах.Объяснениемнерацио-

нальногопримененияанти-микробныхпрепаратовв аку-шерствеи гинекологиимогутслужитьмикробиологическиеособенностиинфекций,необхо-димостьчастопересматриватьподходык антимикробнойтера-пиив силуростаантибиотико-резистентности,отсутствиееди-ныхрекомендацийпотерапиивЗОМТ,сложностьс переносомзарубежныхрекомендацийв рос-сийскуюдействительность.

На чем должен основываться выбор антимикробного препа-рата при терапии ВЗОМТ?

Отправнойточкойявляетсяанализэтиологическогоспектратипичныхвозбудителейинфек-циии сопоставлениеегос ак-тивностьюinvitro(фармакоди-намикой)и фармакокинетикойантимикробныхпрепаратов.уженаданномэтапемысталкиваем-сяс тем,чтоточноохарактери-зоватьэтиологиювЗОМТкрайнесложно.Этосвязанос некоторы-миособенностямивЗОМТ—ши-рокимспектромпотенциальныхвозбудителей,полиэтиологич-ностью,сложностьюзаборамате-риаладлямикробиологическогоисследования.

Какие возбудители наибо-лее часто выделяются при ВЗОМТ?

Привыбореантимикроб-нойтерапиицелесообразновы-делятьчетырегруппывозбу-дителейвЗОМТ:N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробы и грам(-) аэ-робные палочки.Такаякласси-фикация,несмотрянаопреде-леннуюусловность,позволяет

Ввоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза(вЗОМТ)—однаизнаиболеераспространенныхгруппинфекционныхпатологий,встре-чающихсясредиженщинрепродуктивноговозраста.Поданнымрос-сийскихученых,онивыявляютсяу60–65%всехгинекологическихбольных,аобщеечислопациентоксэтойнозологиейежегоднодо-стигает1млн.ИнтересксовершенствованиютерапиивЗОМТобу-словлен,преждевсего,тем,чтоинфекцииданнойгруппысопрово-ждаютсяотдаленнымисерьезнымипоследствиями.Средиженщин,которыеперенеслиэпизодостроговЗОМТ,отмечаетсяповышенныйрискбесплодия,внематочнойбеременности,развитияхроническихтазовыхболейит.д.несмотрянавысокуюклиническую,экономи-ческуюисоциальнуюзначимостьпроблемывЗОМТ,многиевопросыантимикробнойтерапииэтойгруппыинфекцийнерешеныидосихпорявляютсяспорными.некоторыеизнихмыпопросилипроком-ментироватьпрофессоравладимираРафальского.

В России для терапии ВЗОМТ в настоящее время используют

около 16 антибиотиков. если принять во внимание те

лекарственные препараты, которые врачи назначают редко, то

число антибиотиков превысит цифру 40 — это неоправданно

широкое применение антимикробных средств.

16

учитыватьпринципиальныеразличияв природнойи при-обретеннойустойчивостипере-численныхмикроорганизмовк антимикробнымпрепаратам.Особенностьюспектравозбуди-телейвЗОМТв РФявляетсяоченьнизкаячастотавыделениягоно-кокков(0–5%)—этосущественноотличаетотечественныхпаци-ентокотсходныхбольныхв дру-гихстранах,преждевсего,СшА.Подобныенюансы—однаизпричин,почемунужнокрайнеосторожнопереноситьрежимытерапии,предлагаемыезарубеж-нымируководствами,в россий-скуюклиническуюпрактику.в связис полиэтиологичностьювЗОМТвозникаетряднедокон-царешенныхвопросов,которые,в тожевремя,оказываютсуще-ственноевлияниенатактикуан-тибактериальнойтерапии.

Какие классы антимикроб-ных препаратов целесообраз-но использовать при лечении ВЗОМТ?

Анализданныхисследования«ПАРАгОн»свидетельствует,чтонаиболеечастов Россиидляте-рапиивЗОМТприменяютоколо16антибиотиков.еслипринятьвовниманиетепрепараты,ко-торыеврачиназначаютредко,точислоиспользуемыхантибиоти-ковпревыситцифру40—этонео-правданноширокоеприменениеантимикробныхсредств.в кли-ническойпрактикедлялечениявЗОМТрациональноиспользо-ватьнесколькоклассовантими-кробныхпрепаратов,которыеприменяются,какправило,в комбинациях.Этоβ-лактамы(цефалоспориныIIIпоколения,ингибиторозащищенныепени-

циллины),фторхинолоны,лин-козамиды,аминогликозиды,те-трациклины,нитроимидазолы.

Какие антибиотики из группы бета-лактамов хорошо зареко-мендовали себя при лечении ВЗОМТ?

наибольшийопытнакопленв применениицефалоспори-новIIIпоколенияи ингибито-розащищенныхпенициллинов(ко-амоксиклав),которыеис-пользуютсяв видекомбинацийс препаратамидругихгрупп.Посравнениюс цефалоспорина-мико-амоксиклавобладаетхо-рошейантианаэробнойактивно-стью,и приегоназначениинетнеобходимостивключатьв схемуантимикробнойтерапииметро-нидазол.Доступныев Россиице-фалоспориныIIIпоколениянеоб-ладаютдостаточнойактивностью

в отношениианаэробов,чтотре-буетихкомбинациис антиана-эробнымипрепаратами.в тожевремя,цефалоспориныIIIпоко-ленияостаютсясредствами,наи-болееактивнымив отношениигонококков,поэтомуихприме-нениеоправданоприподозре-ниинагонококковуюэтиологиювЗОМТ.

В последние десятилетия для терапии ВЗОМТ активно ис-пользуют препараты из груп-пы фторхинолонов. Чем это об-условлено?

Фторхинолоныобладаютши-рокимспектромантимикробно-годействия,включающимвоз-будителейвЗОМТ,преждевсего,грам(-)аэробныхбактерий(E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Prote-us mirabilis, Proteus vulgaris).Пред-ставители«новых»фторхиноло-нов(левофлоксацин, моксифлоксацин) проявляютклиническизна-чимуюактивностьв отноше-ниивнутриклеточныхвозбуди-телей(Chlamydia spp., Mycoplasma spp.)и анаэробов(моксифлоксацин).Представителифторхинолонов,входящиев международныере-комендациипотерапиивЗОМТ(левофлоксацин, офлоксацин),отлича-ютсяот«классических»фторхи-нолонов(ципрофлоксацин)улучшен-нойфармакокинетикойи болееширокимспектромактивно-сти.в частности,левофлокса-цинобладаетвысокойбиодоступ-ностью,котораяприближаетсяк 100%и создаетвысокиеконцен-трациив органахи тканяхжен-скойрепродуктивнойсистемы.Приоднократномприемепрепа-ратавнутрьв дозе200мгегокон-центрацияв плазмечерез3ч со-ставляет2,33мг/л,а ворганах

Владимир Витальевич Рафальский

• доктор медицинских наук

• профессор ГОУ ВПО «Смоленская

государственная медицинская акаде-

мия» Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

• директор АНО «Институт клинической

фармакологии»

• живет и работает в г. Смоленске.

/ / Д О С ь е

АКТУАЛьНые ВОПРОСы

Особенностью спектра возбудителей ВЗОМТ в РФ является

очень низкая частота выделения гонококков (0–5%) — это

существенно отличает отечественных пациенток от сходных

больных в других странах, прежде всего, США.

17

/ / С П РА В К А « P r o А Н Т И Б И ОТ И К »

Амоксиклав (ко-амоксиклав) — пеницил-

линовый антибиотик широкого спектра, со-

держащий полусинтетический пенициллин

— амоксициллин и ингибитор β-лактамаз —

клавулановую кислоту. Производится швей-

царской компанией «Сандоз». Имеет боль-

шую линейку форм, что позволяет назначить

любому пациенту оптимальное лечение в за-

висимости от возраста и тяжести заболева-

ния, а также с учетом личных пристрастий

пациента.

• Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,

Амоксиклав 1000 мг, 625 мг, 375 мг — клас-

сическая форма лекарственных средств.

• Диспергируемые таблетки Амоксиклав

Квиктаб 625 мг и 1000 мг, которые можно

растворить в воде или подержать в полости

рта до полного растворения, подходят для

пациентов с дисфагией, пожилых людей

и детей старше 12 лет и подростков.

• Порошок для приготовления суспензии

для приема внутрь Амоксиклав 156,25 мг

и 312,5 мг — может применяться с первых

дней жизни. Благодаря входящей в ком-

плект дозировочной пипетке легко отме-

рить нужную дозу лекарства и дать его

ребенку.

• Порошок для приготовления раство-

ра для внутривенного введения Амокси-

клав 1200 мг и 600 мг — для использования

в гос питальной практике.

Флексид (левофлоксацин) — современный

фторхинолон III поколения производства

компании «Сандоз». Левофлоксацин высо-

кого европейского качества на российском

рынке. Выпускается в таблетках, покрытых

пленочной оболочкой, 500 мг по 5 таблеток

и с 2011 года в упаковке по 14 таблеток, спе-

циально для курсового лечения простатита

(14–28 дней).

и тканяхженскойрепродуктив-нойсистемы—3,5мг/л.Клини-ческаяэффективностьпримене-нияфторхинолоновпривЗОМТпревышает90%,а микробиологи-ческая—95%.

Что можно сказать о новых фторхинолонах?

Фторхинолоныболее20летуспешноиспользуютсядляте-рапиивЗОМТ.Под«новыми»фторхинолонамипонимаютта-киепрепараты,каклевофлокса-цини моксифлоксацин.Однакокрайневажноразделятьфторхи-нолоныпопоколениями,соот-ветственно,поспектруактивно-сти.Такиспользование«старых»,классическихфторхинолонов(ципрофлоксацин)возможнотольков комбинациис препара-тами,обладающимидостаточ-

нойактивностьюпротиванаэро-бови хламидий.в своюочередьновыефторхинолоны(левофлок-сацин,моксифлоксацин)обла-даютсобственнойактивностьюотносительновнутриклеточныхвозбудителей.Ихвтораяважнаяособенность—улучшеннаяфар-макокинетика,заключающая-сяв высокойбиодоступности,длительномпериодеполувыве-дения,позволяющемназначатьпрепаратыодинразв сутки,спо-собностисоздаватьвысокиетка-невыеконцентрации.учитываяэтисвойства,можнорассматри-ватьновыефторхинолоныкакодинизкомпонентовкомбини-рованнойтерапиивЗОМТ.

Какие сейчас основные тен-денции проведения антибакте-риальной терапии?

Большоеколичествопотен-циальныхвозбудителейвЗОМТпредопределяетдвеосновныетенденциив проведенииан-тибактериальнойтерапии—использованиепрепаратовширокогоспектрадействия(ко-

амоксиклав,левофлоксацин,моксифлоксацин)илиисполь-зованиекомбинаций.насегод-няшнийденьсуществуетрядав-торитетныхмеждународныхруководствполечениювЗОМТ,созданныхученымиСшАи странеС,а такжеэкспертамивОЗ.Онипрактическиполностьюповто-ряютилив значительнойстепе-нибазируютсянаруководствецентровпоконтролюзаинфек-ционнымизаболеваниями(CDC)СшА.КакCDC,таки российскиеруководствавыделяютдвавари-анталечения—с применениемпарентеральныхи пероральныхрежимовтерапии.Очевидно,чтоинъекционноевведениеан-тибиотиковактуальноприболеетяжелыхинфекцияху пациен-ток,требующихгоспитализа-ции.Парентеральныйи перо-ральныйрежимыиспользования

антибиотиковнеявляютсявза-имоисключающими.Зачастуюонистановятсяпоследовательны-миэтапамиступенчатойтера-пии,когдапосленормализациитемпературытелаи снижениявыраженностипризнаковин-токсикациивозможенпереходнаприемантибиотиковвнутрь.Практическинетотличийв оте-чественныхи зарубежныхреко-мендацияхв дозировке,кратно-стии длительностипримененияотдельныхантибиотиков.

На ваш взгляд, какие суще-ствуют пути улучшения су-ществующей практики на-значения антимикробных препаратов в акушерстве и ги-некологии, в частности, при ВЗОМТ?

Основнымпутемявляетсяпо-стоянноеобразованиеи самооб-разованиеврачей,постоянныйобменопытоми анализврачеб-нойпрактики.Конечноже,в векинформационныхтехнологийможнорекомендоватьврачамширеиспользоватьвозможности,

Доступные в России цефалоспорины

III поколения необходимо комбинировать

с антианаэробными препаратами.

предоставляемыесетьюинтер-нет.в связис этим,мыхотелибыобратитьвниманиечитателейнановую,инновационнуютехно-логиюобученияврачейс исполь-зованиеминтернет-вебинаров.Этатехнологиявпервыереализо-вананасайтеwww.medlector.ruи внастоящеевремяактивноис-пользуетсядляпоследипломно-гообученияврачейи проведениянаучно-практическихмеропри-ятийпоразличнымнаправле-нияммедицины.Дляучастияв вебинаредостаточноиметькомпьютер,подключенныйк сетиинтернет,оснащенныйко-лонкамиилинаушниками.

18

ИСТОРИчеСКИй эКСКУРС

современности:

За последние 200 лет методы диагностики и терапии претерпели серьезные

изменения. Чтобы проследить за преобразованиями, журнал «ProАнтибиотик»

представляет рубрику, где сравниваются подходы наших предков к классификации

и лечению заболеваний с рекомендациями современной медицины.

В качестве отправной точки мы взяли тему «Воспаление легких у детей». О том, как

диагностировали и лечили этот недуг в конце 19 века, наглядно демонстрируют

выдержки из учебника одного из основоположников педиатрии в России Нила Филатова:

написанное им в 1893 году в Москве руководство было переиздано в 1922 году в Берлине.

Современный взгляд на данный вопрос отражают материалы научно-практический

программы «Внебольничная пневмония у детей», выпущенной в этом году.

ВОСПАЛеНИе ЛеГКИх У ДеТей

истоковот

к

19

XXIV. воспалениелегких—pneumonia.Различаютдвеформывоспалениялегкиху де-

тей,именно:крупознуюи катаральнуюпневмо-нию,междукоторымисуществуют,однако,пе-реходныеформы,такчтоиногдаоченьтруднорешить,имеемлимыделос крупознымвоспале-ниемлегкогоилис катарральным.Затруднениеподобногородаиспытываетнетолькоклиницист,нотакжебактериологи дажепатологоанатом.Мыбудемговоритьздесьо типическихпредставите-ляхэтихдвухформпневмоний.

Попроисхождению и причинам крупозноевоспа-лениелегкиху детейничемнеотличаетсяоттойжеболезниу взрослых.Болезньэтаотносит-сяк числуостро-лихорадочных,инфекцион-ных,нонеконтагиозныхзаболеваний.возбуди-телямиеесчитаютсядиплококкF r а е n k е l´яи W e c h s e l b а u m’аи пневмобациллF r i e d 1 е n d е r’а.влияниепростудыи холодноговременигоданесомненно,ноэтиобстоятельстваиграютрольлишьслучайнойилирасполагающейпричины.Крупозноевоспалениелегкихпоража-етдетейвсехвозрастов,ночащенаблюдаетсяпо-сле5лет.

Катарральноевоспалениелегких,иначеназы-ваемоебронхопневмонией,происходитоттехжепричин,чтои бронхит,являющийсянепремен-нымеепредвестникоми спутником,другимисло-вами,катарральнаяпневмонияпотомуи называ-етсябронхопневмонией,чтоонаразвиваетсяизбронхита.в острыхслучаяхкатарральноевоспа-лениесослизистойоболочкибронховнепосред-ственнораспространяетсяналегочныепузырьки,и,соответственноразветвлениямбронхов,полу-чаютсяостровкиуплотнениялегочнойтканикакв верхних,таки внижнихдолях,тогдакакв хро-ническихслучаяхразвитиюпневмониипредше-ствуют,обыкновенно,ателектазылегкого,особен-нов заднихнижнихчастяхлегких,симметричнопообеимсторонампозвоночника.

в силувсегосказанного,остраяи хроническаякатарральнаяпневмониявсегочащеразвиваетсяприострыхилихроническихобщихзаболевани-яхорганизма,протекающихс бронхитом;к пер-вымотносится,главнымобразом,грипп,корь,коклюши тиф,а ковторым—рахитизми золотуха(туберкулез).Обэтиологическомотличиикрупозной пневмонии откатарральнойв общемможносказать,чтоперваяпоражает обыкновеннодетей здоровых, т.е.являетсяв видепервичной,самостоятельнойболезни,а катарральная встречаетсяу детей больных и является,следовательно,в виде последовательной, вторичнойболезни.

Катарральноевоспалениелегкихособенноча-стовстречаетсяу маленькихдетейдо3лет.

в соответствиис МКБ10и «Классификациейкли-ническихформбронхолегочныхзаболеванийу детей»[1,2]выделяютследующиеформыпневмониипо этио-логии:бактериальная,вирусная,грибковая,парази-тарная,хламидийная,микоплазменная,смешанная(J12–J18).в Международнойклассификацииболез-ней,травми причинсмерти10-гопересмотра(МКБ 10,1992 год)этимформамприсвоенысвоикодовыеобозна-чения(Приложение1).недостаточнаяинформативностьи значительнаяпродолжительностьмикробиологиче-скихисследований,распространеннаяпрактикаприемаантибактериальныхпрепаратовдообращениязамеди-цинскойпомощьюявляютсяпричинойотсутствияэти-ологическогодиагнозау 50–70%пациентов.Ориентиро-ваниенаклиническиесимптомыприэтиологическойдиагностикемалоинформативно,чтоделаетневозмож-нымширокоепрактическоеиспользованиеэтиологиче-скойклассификациипневмониив настоящеевремя.

Поморфологическимформамвыделяют:очаговую,очагово-сливную,сегментарную,полисегментарную,ло-барнуюи интерстициальнуюпневмонии.

1893 2011

Внебольничная пневмония (ВП) (синонимы«домаш-няя»,«амбулаторная»)—остроеинфекционноезаболе-ваниелегкихразличной(преимущественнобактериаль-ной)этиологии,развившеесявнебольницыилив первые48–72 часагоспитализации,сопровождаемоелихорадкойи симптомамипоражениянижнихдыхательныхпутей(одышка,кашельи физикальныеданные),приналичииинфильтративныхизмененийнарентгенограмме.

вП—остроеинфекционноезаболевание,поэтомуопределение«острая»переддиагнозом«пневмония»яв-ляетсяизлишним.

ОпределениеОпределение, классификация, этиОлОгия

классификация

этиОлОгия

ЭтиологиявПнепосредственносвязанас нормаль-ноймикрофлорой,колонизующейверхниеотделыды-хательныхпутей.видмикроорганизма,вызвавшегоза-болевание,зависитотусловий,в которыхпроизошлоинфицирование,возрастаребенка,предшествующейан-тибактериальнойтерапии,наличиясопутствующихза-болеваний,такихкакиммунодефицитноесостояниеилиаспирационныйсиндром.Дети,посещающиедетскиеучреждениязакрытоготипа(интернаты,домаребенка),могутиметьособыймикробныйпейзажреспираторнойсистемыс высокойчастотойантибиотикорезистентно-сти[10].

ЭтиологическаяструктуравПразличаетсяв зависимо-стиотвозрастабольных.Так,у новорожденныхв раннемнеонатальномпериоде(доседьмогодняжизнивключи-тельно)основнымивозбудителямиявляютсяE.coli,S.aga-lactiae, L. monocytogenes; в возрастеот7днейдо6месяцевжизни—E.coli,S.agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus, C. tracho-matis и вирусы.

20

Лечение. Мынезнаемсредств,обрывающихвоспалениелегких,а потомуограничиваем-сясимптоматическимлечением.Симптомы,требующиевмешательстваврача,прикрупоз-нойпневмониимогутсостоятьв чрезмерновы-сокойлихорадке,в частом,сухомкашле,в болив бокуи вупадкесилеи деятельностисердца.Приповышенииt0до400показанытепловатыеванны(250–270R);чтокасаетсядожаропонижаю-щих,каковыфенацетин,антипирин,антифе-брини др.,толучшеихсовсемнеупотреблять,таккакнатечениеболезнионинеоказываютблагопр.влияния,а температуруонипонижа-ютмалои лишьнакороткоевремя.Скорееужможноприбегатьк этимсредствамиз-занерв-ныхсимптомов,напр.,принесноснойголов-нойболии приобщемвозбуждении.в подоб-ныхслучаяхмыпредпочитаемфенацетин,какнепроизводящийколляпса;фенацетини анти-пиринназначаютсяprodieстолькодециграм-мов,сколькобольномулет,в 2–3 приема,а ан-тифебрин–вдвоеменьшихприемах,напр.Rp.Phenacetini0,3.D.t.dos.№6.S.Трипорошкав день(ребенку9лет).еслиt0падаетниже39,50,топрекращаютприемылекарства.

Противсухогокашля–narcotica;Доверовпо-рошок(приблизительностолькоцентриграм-мовнаприем,сколькобольномулет,раза3в день),морфий(0,1:25,0постолькукапельнаприем,сколькобольномулет,раза3–4в день),кодеин(столькомиллиграммовнаприем,сколькобольномулет,раза3в день).

Rp.Pulv.Doweri0,05;Sacch.0,2D.t.dos.№8.Попорошку3разав день(реб.5лет).

Rp.Codeini0,005;Sacch.0,2D.t.dos.№8.S.Какпредыдущий.

Приболив боку–согревающийкомпресс,горчичники.Прислабомпульсе–винои дру-гиевозбуждающие:валерьяновыекапли(Т-ravalerian.aeter.наприемстолькокапель,сколь-кобольномулет,через1–2часа),liq.ammon.anisati(какпредыдущая),мускус(наприемстолькоцентиграммов,сколькобольномулет,через1–2часа)и др.

Приостройкатарральнойпневмониипо-казаниятеже,а прихроническойнапервыйпланвыступаетскоплениебольшогоколиче-стваслизив бронхах,и потомуnarcotica,какостанавливающиекашель,противопоказаны;здесьболееуместныотхаркивающиеи возбуж-дающие,напр.Кр.Inf.г.pol.senegaeех2,0–4,0ad.90,0;Syr.simpl.10,0.DS.через2часапочайной–дес.ложке.Rp.Flor.benzoes0,02–0,6;Sacch.0,2.D.t.d.№10.S.через2часапопо-рошку(реб.2–6лет)и др.Полезнытакжеотвле-чениянагрудь(горчичникии согревающийкомпрессвокругвсейгруднойклетки).Прине-сколькозатянувшейсякатарральнойпневмо-нии,протекающейс обильными,влажнымихрипамии сболееилименеевыраженнымли-хорадочнымсостоянием,отличнодействуютгорячиеванны(300и 310R.)в течение10–15ми-нутежедневно5–7 днейподряд.необходимоза-ботитьсяо чистомвоздухеи опитательнойдиэ-те(молоко).*

ИСТОРИчеСКИй эКСКУРС

лечение

Нил Федорович Филатов (1847–1902)

— русский врач, основатель русской

педиатрической школы. Специальное

медицинское образование он получил

в Московском университете. После его

окончания работал земским врачом

в родном Саранском уезде, а затем

в клиниках и больницах Вены, Праги,

Гейдельберга. За границей Нил Фе-

дорович изучал педиатрию, терапию,

дерматологию, отоларингологию,

патологическую анатомию и гистоло-

гическую технику. После возвращения

в Москву в 1875 году и до конца жизни

его научная, врачебная, педагогическая

деятельность была связана в основ-

ном с двумя учреждениями: детской

больницей, ныне его имени, на Бронной

улице и медицинским факультетом

университета. В 1876 году он блестяще

защитил докторскую диссертацию на

тему «К вопросу об отношении бронхи-

та к острой катаральной пневмонии»,

впервые доказав, что ателектаз легко-

*Сохранена орфография источника 1922 года

Нил Филатов (1847–1902), основоположник педиатрии в России

1893

21

выборантибактериальныхпрепаратов(АБП) дляэтиотропнойтерапииосновныхвозбудителейвПпроводитсяс учетомприроднойактивностипрепаратов.Однаков каждойконкретнойситуациинеобходимоучитыватьраспро-страненностьи характеррезистентностивозбудителей(табл.10).

этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов

воЗраст больНого НаИболее частые воЗбудИтелИ препараты выбора альтерНатИвНые

препараты

НОВОРОжДеННыеСтрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)

Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе),амоксициллин/клавуланат ± АГ

Цефотаксим ± гентамицин ± ампициллин,имипенем

ОТ 1 ДО 3 МеСЯЦеВ

Вирусы (респираторно-синтициальный, парагриппа, энтеровирусы),Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин ± макролид

ЦС II–III

ОТ 3 МеСЯЦеВ ДО 5 ЛеТВирусы,S.pneumoniae, H.influenzae

Внутрь:амоксициллин,амоксициллин/клавуланат, макролид

Внутрь:цефуроксим± макролидПарентерально:ампициллин, ЦС II–IV, карбапенем

СТАРШе 5 ЛеТS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae

Внутрь:амоксициллин,макролиды

Внутрь:амоксициллин/клавуланат, цефуроксимПарентерально:ЦС II–IV, карбапенем, линкозамид

ПНеВМОНИЯ, ОСЛОжНеННАЯ ПЛеВРИТОМ И ДеСТРУКЦИей

S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae,S.aureus

Парентерально:амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам

Парентерально:ЦС II–IV, цефазолин + АГ, линкозамид + АГ, карбапенем

Сокращения: ЦС II–IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

лечение

го ведет к развитию пневмонии. В 1877

году ему присвоили звание приват-до-

цента детских болезней.

Тонкий диагност и талантливый кли-

ницист Нил Филатов впервые описал

новые заболевания детей и новые

формы проявления ранее известных

болезней: скарлатинозную краснуху

(четвертую болезнь), железистую

лихорадку (инфекционный мононукле-

оз), маскированную малярию грудных

детей, затяжные и безлихорадочные

формы гриппа, ветряную оспу как

самостоятельное заболевание. Резуль-

татом систематизации наблюдений

и выводов Филатова стали несколько

учебников, выдержавших в короткий

срок много изданий. Среди наиболее

блестящих его трудов — «Семиотика

и диагностика детских болезней»,

«Лекции об открытых инфекционных

болезнях у детей», «Краткий учебник

детских болезней», «Клинические лек-

ции». Все эти руководства переведены

на немецкий язык, а некоторые из них

на французский, итальянский, чеш-

ский и венгерский языки. Совместно

с ученым Георгием Габричевским ввел

сывороточное лечение дифтерии.

Умер Нил Федорович Филатов в воз-

расте 55 лет, в расцвете своей твор-

ческой деятельности. его хоронила

практически вся Москва как человека,

который был гордостью и славой

русской медицинской науки, любящим

и верным другом детей.

Источники:

Филатов Н. Краткий учебник детских болезней. Для студентов последних семестров. – Берлин:

Государственное издательство Р.С.Ф.С.Р., 1922 (издание 11 (посмертное).

Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика.

Научно-практическая программа. – Москва: Оригинал-макет, 2011. – 64 с.

2011

22

Свой путьДоначала80-хв активеLek

несуществовалониодногоболееилименееважногоантибиотика:компаниябылаизвестна,преждевсего,своимхимическимсин-тезоми созданиемнатуральных

субстанций,средикоторыхве-дущееместозанималиэргоалка-лоиды.Однаконоваястратегияи серьезныеинвестициив раз-витиеи исследованияизменилиположениедел.ужев 1985 годуLekначинаетстроительствоцехапопроизводствугентамици-на,а спустянескольколетвыво-дитнарыноктакиеантимикроб-ныепрепараты,какАбактал,нелорен,Акловир.в 1988годукомпанияв сотрудничествес предприятием«Антибиоти-кос»разработалаи продвинуланарынокпрепаратАмоксиклав—комбинациюамоксицилли-наи клавулановойкислоты.че-резгодконцернBeecham(ещедообъединенияс SKF*)приобрета-

ет«Антибиотикос»и добиваетсятого,чтобывовсеммиребольшенебылониодногопроизводите-ляклавулановойкислоты,кото-рыйбынеконтролировалсяSKB(SmithKlineBeecham).в результа-теиз-заобширнойпатентнойза-

щитыи комплекснойтехнологиивыпускданноговеществав раз-витыхстранахприостанавливал-сянадовольнопродолжитель-ныйсрок:патентыдействовалидо2000года.в менееразвитыхгосударствах,независимоотпа-

тентнойзащиты,созданиекла-вулановойкислотысталопрак-тическиневозможным.в такойситуацииLekоказалсяпередди-леммой:отказатьсяотэтогопро-изводстваилипопытатьсяразра-ботатьсобственнуютехнологию.Компаниявыбралавторойпуть.

Японское наследие в научнойлитературеупоми-

налисьтолькочетыревидаштам-мов,способныхпродуцироватьклавулановуюкислоту.Онибылизащищеныпатентами.ПомимоBeechamи источников,которыеконтролировалиськонцерном,былиещедвеяпонскиекомпа-нии.ЭкспертыLekвыяснили,что

КАК эТО БыЛО

В поисках утраченного

Патентная защита на лекарственное вещество

препятствует выходу на рынок дженериков — зачастую

не менее качественных, но более доступных по ценам

препаратов. Однако в истории известны случаи, когда

подобная преграда служила стимулом к созданию новых

молекул. Так, в конце 20 века фирма Lek, входящая

в состав компании Sandoz, разработала собственную

клавулановую кислоту, обеспечивающую высокую

степень ингибирования бета-лактамаз бактерий.

Физические константы клавулановой кислотыМолекулярная масса 237,25

pKa 3,1

Коэффициент деления p (октанол/буфер при pH=3) 5∙10–2

Гигроскопичность высокая

Стабильность в твердом состоянии от5до250С

Стабильность в жидком pH 5,5–8

РастворимостьРастворимавводе,нерастворимавгексане,ацетонеиизопропиловомспирте

Методы анализа USPXXII* В настоящее время компания ГлаксоСмитКляйн

Из-за патентной защиты выпуск клавулановой кислоты приостанавливался до 2000 года.

Производство Lek в Лендаве.

23

одиниздержателейпатентовот-казалсяотпроектаи нераспола-гаетштаммом,второй—сохра-нилштамм,нок промышленнойразработкеещенеприступал.Этобылафирма«Санраки»,пе-реименованнаявпоследствиив «Мерциан».Продолжительныепереговорыс ееруководствомпринеслирезультаты:Lekудалосьдоговоритьсяо созданиитехно-логическогопроцессанаосновелабораторногоштамма,изоли-рованногояпонскойкомпанией.Словенскимспециалистампред-стоялоразработатьтехнологию,а затемизолироватьи синтезиро-ватьклавулановуюкислоту.

Проектстартовалв начале1989 года.Спустядвенадцатьме-сяцевклавулановаякислотабылаготова.в январе1990годапослепереоборудованияцехапопроиз-водствуэргоалкалоидовначалосьпромышленноепроизводствове-щества—покав маленькихко-личествах.К выпускубольших

объемовLekприступилв сентя-бре1991года,когдабылазапуще-начастьцехав лендаве,строи-тельствокотороговелосьс конца1989 года.Оставшуюсячастьпроизводствакомпанияввелав стройв 1992году.

Стимул к развитию C точкизрениянаучно-иссле-

довательскойразработки,техно-логии,организациии маркетин-га,этобылнаиболеесложныйпроект,которыйкогда-либоре-ализовывалакомпанияLek.вомногомтакаяситуациябылаоб-условленатем,чтоклавулано-ваякислота—весьмакапризноевещество.в таблицеприводятсяфизическиеи химическиесвой-стваданноймолекулы:видно,чтоонастабильнав крайнеуз-коминтервалеpHи приоченьнизкойвлажности.Крометого,отдельныеоперациимогутпро-текатьтолькопринизкихтем-пературах.неменеесложенбыли технологическийпроцесс,ко-торыйв упрощенномвидеотра-жаетсхема.Производствобылонепростымсамопосебе,а свой-стваклавулановойкислотыповы-шалитребованияк технологии.

Темнеменее,достойноспра-вившисьсовсемитрудностями,компанияLekуспешнореали-зовалапроект.Послеегозавер-шенияона,а такжефирмаSKBсталиединственнымипроизво-

В поисках утраченного

Lek и Sandoz

LEKПОявИлСяв1946гОДувгороделюбляне.в2003годуком-

паниявошлавсоставSandoz.нагло-бальномуровнеэтаинтеграцияста-лауникальнойвовсехотношениях.Lekудалосьнетолькосохранитьсвое«лицо»,ноииспользоватьвозможно-стибольшойкорпорациидлядаль-нейшегопроцветания.Сегоднявсо-ставеSandozкомпаниявыполняетважнейшуюрольцентрапоразработ-камлекарственныхсредствитехно-логий.ТакжеLekзанимаетсяпроиз-водствомактивныхингредиентов,готовыхлекарственныхформ,био-фармацевтическойпродукции,атак-жепоставкаминарынкицентраль-ной,восточной,юго-восточнойевропыиСнг.

Схема производства клавулановой кислоты

Лаборатория

Ферментация

ФиЛьтрация

Упаривание

Экстракция

ДистиЛЛяция

кристаЛЛизация

ФиЛьтрация

повторная кристаЛЛизация

ФиЛьтрация

высУшивание

образование каЛиевой соЛи

кристаЛЛизация

ФиЛьтрация

высУшивание

Фасовка

дителямиклавулановойкисло-тыв мире.ДаннаяинициативанетолькообеспечилаLekконку-рентноепреимуществонарынке.Онатакжепослужиластимуломк углубленнымисследованиямв областиновыхингибиторовбе-та-лактамаз,которыепроводи-лисьнамолекулярномуровне.

Яна ОВСЯННИКОВА

Публикация составлена по материалам статьи Михи Кремзера «Лек» и противомикробные препараты: одно из главных направлений развития», опубликованной в журнале «Пульмонология» (№1) от 1992 года.

Клавулановая кислота – весьма капризное вещество. Она стабильна в крайне узком интервале pH и при очень низкой влажности.

Офис Lek в Любляне.

2424

25

9:00. Начало рабочего дня. С видуничтоненапоминает

о том,чтомынаходимсяв отде-ленииреанимации.нигромкихзвонков,нитревожногохлопаньядверей,ниторопливобегущихпокоридорумедсестер.«Сейчасу наспростовремяспокойное,—поясняет,улыбаясь,заведую-щийотделениемреанимацииКИБим.С.П.БоткинаАлександрАлексеев.—всебольныев отделе-нии—«старожилы».Мыужезна-ем,чтос нимии какимпомочь.Бываютдни,когдапривозятсра-зутрех-четырех«новичков».Тог-давсепо-другому».

Действияперсоналанаслу-чайпоступленияпациентаотто-ченыдоавтоматизма.Кактоль-копривозятбольного,врачибыстроспускаютсяв приемныйпокой.Прямооттудазвонятнавторойэтаж.Покапациентапод-

нимаютв лифте,медсестрыгото-вятдлянегонеобходимыелекар-стваи оборудование.Счетидетнаминуты.человексостено-зомгортаниможетзадохнуться,еслиемусрочнонесделатьтра-хеотомию.Илипациентус на-пряженнымпневмотораксомне-обходимоэкстреннодренироватьплевральнуюполость.в такихси-туацияхв хирургов«превраща-ются»самисотрудникиотделе-ния.«врач-реаниматологдолженбытьуниверсаломи уметьпочтивсе,—убежденноговоритАлек-сандрМихайлович.—в егорукахжизньпациента,а вэкстреннойситуациипомощисостороныждатьпростонекогда».

10 утра. Утренний обход. Боксыв реанимационномот-

делениинепохожинаобычныепалаты.Каждыйиздвенадца-тиоборудованавтономнойсисте-

Всегда есть шанс

25

Жизнь врача-реаниматолога — борьба со смертью.

И в столь серьезном сражении он может рассчитывать

только на себя. Чтобы узнать, как складываются

будни этого специалиста, корреспондент журнала

«ProАнтибиотик» провел один день с Александром

Михайловичем Алексеевым, заведующим отделением

реанимации клинической инфекционной больницы

им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге.

ОДИН ДеНь С РеАНИМАТОЛОГОМ

Любовь ЯМКОВАЯ

2626

мойвентиляциии предназна-чентолькодляодногочеловека.Плотнозакрывающиесявход-ныедвериоснащеныэлектрон-нымкодовымзамком.ещеоднидвериотделяютприхожуюс ра-ковинойоткомнаты,гденахо-дитсяпациент.Больницаим.Боткина—одновременнои мно-гопрофильноелечебноеучреж-дение,гдележатпациентыс са-мымиразнымидиагнозами,и единственныйинфекционныйстационардлявзрослыхСанкт-Петербурга.вовремяэпидемийименноздесьлечатпациентов,потенциальноопасныхдляокру-жающих,поэтомуи мерыпредо-сторожности—повышенные.

«Конечно,опасностьзаразить-сявсеравноесть,особеннов кри-тическихситуациях,—призна-етсяАлександрМихайлович.—Когдасчетидетнасекунды,ду-

маешьо том,какспастипаци-ента,а нео том,какслучайнонепорезатьпалец.Боимсялимыполучитьинфекцию?Конечно,нособлюдениесанэпидрежимаи мерпредосторожностиуженауровнерефлексов».

вовремяутреннегообходаза-ведующийотделениемвместес командойдежурныхврачейза-ходитв каждуюпалату.Осматри-ваютвсехпациентов,выслуши-ваютподробныйдокладлечащеговрачао динамикесостояниябольногозапрошедшиесутки.нов одномизбоксовреаниматоло-гизадерживаютсядольше.«Этотбольнойлежалв комесорокднейнаискусственнойвентиляциилегких.Длительноевремяпро-гнозбылсомнительным,—рас-сказываетАлександрМихайло-вич.—А сейчас,видите,больнойотключенотаппаратаИвл,вер-

нулосьсознание.Кто-томожетназватьэточудом.нодляменя—этоглавныйпринципработы.я никогданескажу:«Этотболь-нойбезнадежен,нестоиттратитьнанеговремяи силы».я считаю,чтошансестьвсегда—у любогопациента,в какомбыоннибылвозрастеи какимбытяжелымнибылоегосостояние».

10:30. Совещание в ординаторской. Дежурныеврачивнимательно

просматриваютанализы,рентге-новскиеснимки,обсуждаюттак-тикуведениякаждогопациен-танаближайшиесутки.Правда,АлександрМихайловичнелюбитслово«дежурный»:«Официаль-ноименноя —лечащийврачвсехпациентовотделения.насамомделевсемоисотрудникиотносят-сяк пациентамтак,какбудтоони—ихлечащиеврачи,независимо

Никогда не скажу: «Этот больной

безнадежен, не стоит тратить на него

время и силы». Считаю, что шанс есть

всегда — у любого пациента.

ежедневный осмотр пациентов. Александр Михайлович даже в выходные заезжает на работу, чтобы узнать, как состояние его «подопечных».

27

ОДИН ДеНь С РеАНИМАТОЛОГОМ

отпрофилябольного(кардиоло-гия,пульмонология,неврология,инфекционныеболезнии дру-гие).в чемразница?Дежурныйврачотрабатываетсвоюсменуи уходит.лечащий«ведет»паци-ентаотпоступленияв отделениедовыписки,знаетисториюболез-нипациента,видит,лучшеемустановитсяилихуже».

Особоевниманиена«пяти-минуткев ординаторской»(такназываютутреннеесовещаниеврачи,хотяобычноонодлит-сядольше5минут)уделяетсяна-значениюбольнымнеобходимыхпрепаратов.еслипроводимаяра-неетерапиятребуеткоррекции,токоллегиальнопринимаетсяре-шениеобизменениисхемыле-чения.нопоследнееслово,есте-ственно,остаетсязаАлександромАлексеевым.«Качестволекарствважновсегда,ноу насв отделе-

нии—особенно,—говоритАлек-сандрМихайлович.—«легких»больныхсюданепривозят.есличеловекпопалв отделениереа-нимации,значит,оннагранимеждужизньюи смертью.И не-качественныйпрепаратможеттолкнутьегозаэтугрань.Далеко-муотмедицинычеловекуможетпоказаться,чтодостаточноку-питьнужные(иконечнонепод-дельные!)средства.ноделов том,чтолекарствоодногои тогоженазначенияподразныминазва-ниямивыпускаютдесяткифирм.ценаможетбытьпочтиодинако-вой,а воткачество—отличать-сяв разы.единственныйспо-собнеставитьподугрозужизньбольных—этоиспользоватьпре-паратынадежных,проверенныхвременемфирм.К таким,в томчислеотносятсялекарствакомпа-нии«Сандоз».Завсевремярабо-тыониниразунеподвели».

10:30–16:00. Середина рабочего дня. Этовремязаполненодоотказа.

Консультациис врачами,встречис роднымибольных(с нимизаве-дующийотделениемвсегдабесе-дуетлично),постановкадиагно-зановымпациентам.«унасмногопациентов,нестрадающихинфек-ционнымзаболеваниеми требую-щихпереводав многопрофильныйстационар.Запомнилсяслучайрассеянногосклерозасозлокаче-ственнымтечением(типаБалу),—делитсявоспоминаниямиАлек-сандрМихайлович.—Состояниепациенткинеуклонноухудшалось.Мынеоднократнопыталисьпере-вестиеев специализированныйстационар,нопостояннополучалиотказ,несмотрянато,чтоконсуль-тировалисьсомногими«светила-миотечественнойневрологии».Тамотказывалисьеебрать,ут-верждая,чтоу больнойэнцефалит!

Врач-реаниматолог

должен быть

универсалом

и уметь почти

все. В его руках

жизнь пациента,

а в экстренной

ситуации помощи

со стороны ждать

некогда.

В отделении реанимации каждого лечат, не спрашивая о социальном статусе, здесь все равны – и это отношение к пациентам Алексеев привил всему своему коллективу.

28

ОДИН ДеНь С РеАНИМАТОЛОГОМ

в итогепациенткас неврологиче-скимзаболеваниемв течениедвухмесяцевлечиласьв инфекционнойреанимации(находиласьв коме46дней),получилакурсадекват-нойпатогенетическойтерапии(пришлосьдажеконсультировать-сяс центромрассеянногосклеро-зав Берлине)…и через2,5месяцабылавыписанаизбольницы».

Какбынибылзагружендень,у заведующегоотделениемреани-мациивсегданаходитсявремядляобщенияс персоналом.«важно,чтобымедсестрынепростомеха-ническивыполнялиназначения

врача,а понимали,чтоонидела-юти скакойцелью(санациятра-хеобронхиальногодерева,уходзакатетерамии такдалее),а такженаскольковажентщательныйоб-щийуходзапациентом,—увле-ченнорассказываетАлександрМи-хайлович.—наладитьотношениямеждумедсестрамии врачами—безпанибратствас однойстороныи высокомерияс другой—тожене-просто.но,думаю,у меняэтопо-лучается.Изнашегоотделенияпростотакуходятредко—толь-ков декретиликогдапереезжаютв другойгород,считаю,чтоу нас

дружный,сплоченныйколлектив,объединенныйоднойидеей».

16:00. Официальное окончание рабочего дня. «вэтовремяя нетакужчасто

ухожудомой,—улыбаетсяАлек-сандрМихайлович.—Почему?Представьтесебе,чтозапятьми-нутдоконцарабочегодняприво-зятбольного.нужноосмотретьего,оценитьсостояние,поставитьди-агноз,совместнос врачамина-значитьлечение.Этоможетза-нятьи три,и четыречаса.Когдаситуациякритическая—вызыва-ютнаработупосрединочи.в вы-ходныея тожеобычнозаезжаюузнать,какмоипациенты.Од-нажды31 декабряушелизбольни-цытольков 11 вечера.неподумай-те,чтоя считаювсеэтоподвигом.Мнесамомуспокойно,толькоког-дая знаю,чтов моемотделениивсев порядке».

если человек попал в отделение

реанимации, значит, он на грани между

жизнью и смертью. И некачественный

препарат может толкнуть его за эту грань.

Отделению реанимации Боткинской больницы есть чем гордиться — и дипломы на стенах это подтверждают.

Коллектив, такой, какой он есть сейчас, Александр Михайлович подбирал

несколько лет. Зато теперь каждому — от врача до медсестры — он может

доверять, как самому себе.

29

У пациентов, не принимавших АБП в предшествующие 4–6 недель, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей

Препараты выбора•цефалоспориныIIпоколения•цефалоспориныIIIпоколения:цефтриаксон(Лендацин®)идр.

•цефалоспориныIVпоколения•Ингибиторозащищенныепенициллины:амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав®)идр.

•Карбапенемы

Препараты выбора•Амоксициллин•Амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав®)

•цефуроксимаксетил

Препараты выбора•Амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав®)

•Амоксициллин(ввысокойдозе)•цефуроксимаксетил

Препараты выбора•Макролидыиликлиндамицин

Препараты выбора•ФторхинолоныIII-IVпоколения:левофлоксацин(Флексид®)и др.

Препараты выбора•Фторхинолоны:левофлоксацин(Флексид®)и др.

У пациентов, принимавших АБП в предшествующие 4–6 недель, в регионах с высокой частотой антибиотикорезистентности возбудителей

Препараты выбора•Амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав®)

•Амоксициллин(ввысокойдозе)•цефуроксимаксетил

Препараты выбора•Амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав®)

•Амоксициллин/сульбактам•ФтохинолоныIII-IVпоколения:левофлоксацин(Флексид®)и др.

•КомбинацииАБП

Препараты выбора•ФторхинолоныIII-IVпоколения:левофлоксацин(Флексид®)и др.

*Источник: Е.И. Каманин, Р.С. Козлов, А.В.

Веселов. Острый бактериальный

риносинусит. Клин. микробиол. антимикроб.

химиотер. 2008;10(1):43-54.

ПОД СТеКЛО

ВыБОР АНТИБАКТеРИАЛьНых ПРеПАРАТОВ*

Острый бактериальный синусит у взрослых

Легкое течение(внутрь)

Среднетяжелое течение (внутрь)

Тяжелое течение (парентерально)

При неэффективности этих режимов или аллергии на бета–лактамы

При аллергии на бета–лактамы

30

Журнал «ProАнтибиотик» продолжает публиковать реальные забавные истории

из жизни врачей. На этот раз медики рассказали о настойчивых едоках, любопытных

отдыхающих и талантливом аппарате УЗИ.

Групповой прыжок Однаждынашубригаду

cкоройпомощивызвалинабе-регозера:вжаркийденьумужи-каостановилосьсердце.Доста-вилидефибриллятор,положилирезиновыйковрик.Кольцозевак,стоящихнавлажномпеске,плот-ное—человек30–40.Докторимговорит,мол,уходите.Они—нишагуназад.врачповторяетсвоюпросьбу—результатнулевой.нучтоделать:невоеватьжесмир-нымнаселением.Докторсосло-вами«япредупредил»даетраз-ряддефибрилляторавпациента,стоя,повторяю,нарезиновомковрике.

выможетепредставить,как30 человекодновременноне-сколькоразподпрыгиваютнаме-сте,азатемразбегаютсявразныестороны?яраньшетоженемог.Оченьвпечатляющеезрелище…А мужика,кстати,откачали.

Грибов поела нетакдавновнашейгород-

скойбольницепроизошлавесе-лаяиодновременногрустнаяистория—этоскакойсторонысмотреть.намашинеcкоройпо-мощипривезлибабулюспризна-камипищевогоотравления.Какположено—пациенткеоказалипервуюмедицинскуюпомощь,промылижелудокиположилиотдыхатьподкапельницей.Когданеприятностибылиужепозади,кбабушкеподошелврач:

—Бабуля,ячего-тонепонял.Мыжетебядвенеделиназадот-качивали,утебяотравлениебыло.ну,впрошлыйразтыгри-бовпоела.Авэтотразчего?

начтоемубабуляневозмути-моотвечает:

—Дакяихдоела...

По материалам сайта www.storyroom.ru/doctorstory

если в вашей профессиональной жизни случались интересные и забавные ситуации, присылайте их в редакцию журнала «Proантибиотик» по адресу proantibiotic@polylog.ru. мы их обязательно опубликуем!

ПРАВДА ЖИзНИ

черный квадрат женауменяврач—уЗИзани-

мается.Аппаратуравбольницеиспользуетсяинтенсивно,апо-семупостоянноломается.чащевсеголетятнастройкиплоттера,накоторомпечатаютснимкидляисторииболезниилизаключе-ния.Из-занеисправностей,какправило,вместоснимкаполу-чаетсясплошноечерноепрямо-угольноепятно.

Однаждыплоттервочереднойразничегонезахотелпечатать,азаключениевсеравнописатьнадобыло.Коллегаженыприня-ласьзаполнятьбланк,обратив-шиськпациенткесостандарт-нымвопросом:

—вашафамилия?—Малевич.—Мда...ну,увасничегодру-

гогополучитьсяинемогло!—с уверенностьюзаявляетврач,продолжаяписатьзаключение.

31

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Флексид®Международное непатентованное название: левофлоксацин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Фармакотерапевтическая группа: противомикробное средство, фторхинолон. Показания к применению: инфекции ЛОР-органов (острый синусит); инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит, хронический бронхит, внебольничная пневмония); неосложненные инфекции мочевыводящих путей и почек; осложненные инфекции мочевыводящих путей и почек (включая пиелонефрит); простатит; инфекции кожи и мягких тканей. Противопоказания: повышенная чувствительность к левофлоксацину или другим хинолонам, и/или к другим компонентам препарата; эпилепсия; поражения сухожилий, возникшие при ранее проводившемся лечении фторхинолонами; детский и подростковый возраст (до 18 лет); беременность и период лактации. Способ применения и дозы: внутрь. Таблетки Флексид® следует принимать 1 или 2 раза в день, независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Доза препарата и продолжительность лечения зависят от показания к применению и тяжести течения заболевания. При подборе доз таблетку можно разделить на части по разделительной риске. Лечение препаратом Флексид® должно продолжаться минимум еще 48-72 ч после исчезновения симптомов заболевания. Максимальная продолжительность лечения не более 14 дней. Больным с нарушениями функции почек необходим индивидуальный подбор дозы (клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин). При нарушении функции печени не требуется специального подбора доз. Побочное действие: зуд, кожная сыпь; тошнота, диарея (в т.ч. с примесью крови) – повышение активности печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ); головная боль, головокружение, нарушение сна; нарушения зрения, слуха, обоняния, вкусовой и тактильной чувствительности; тахикардия, гипотония; артралгия, миалгия, тендинит; гиперкреатининемия; эозинофилия, лейкопения; астения. Особые указания: таблетки Флексид® необходимо принимать за 2 часа до или через 2 часа после приема солей железа, антацидов и сукралфата, поскольку может иметь место снижение его абсорбции. У пациентов, одновременно принимающих антагонисты витамина К, необходимо контролировать параметры свертываемости крови. В редких случаях, наблюдаемых во время лечения хинолонами, тендинит может иногда привести к разрыву связок, особенно ахиллова сухожилия. Этот побочный эффект проявляется в течение 48 часов после начала терапии. Для людей пожилого возраста и пациентов, принимающих глюкокортикостероиды, существует повышенная опасность развития тендинита. Поэтому во время лечения левофлоксацином необходим тщательный контроль состояния таких больных. Во время лечения препаратом Флексид® необходимо избегать прямого солнечного и искусственного УФ излучения (солярий), чтобы избежать фотосенсибилизации. Влияние на способности к концентрации внимания: следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Условия хранения: при температуре не выше 25ºС. В недоступном для детей месте. Срок годности: 3 года.