Problematiche ecocardiografiche post-cardiochirurgiche

Dott. Donato Soviero

Dip.Cardiologia U.O. Cardiologia Riabilitativa Az.Ospedaliera San Sebastino Caserta

Difficoltà tecnicheDifficoltà tecniche

Condizioni generali del paziente :Condizioni generali del paziente : insofferenza al decubito laterale, algie insofferenza al decubito laterale, algie sternali o delle articolazioni sterno-condralisternali o delle articolazioni sterno-condrali

Presenza di ferite chirurgiche :Presenza di ferite chirurgiche : sternotomia sternotomia che condiziona l’utilizzo della finestra che condiziona l’utilizzo della finestra parasternale, drenaggi pleurici che limitano parasternale, drenaggi pleurici che limitano la finestra sottocostalela finestra sottocostale

Frequente coesistenza di Frequente coesistenza di patologia patologia respiratoria respiratoria

CHIRURGIA CORONARICACHIRURGIA CORONARICA

La ripresa dell’attivita’ contrattile La ripresa dell’attivita’ contrattile regionale e globaleregionale e globale

Deficit di contrattilità precedentemente Deficit di contrattilità precedentemente non notinon noti

Peggioramento della funzione Peggioramento della funzione diastolicadiastolica

La continenza della valvola mitraleLa continenza della valvola mitrale

Ripresa dell’attività contrattileRipresa dell’attività contrattile

Dipende dal grado di disfunzione contrattile Dipende dal grado di disfunzione contrattile globale pre-esistente : il recupero avviene globale pre-esistente : il recupero avviene nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici

Dati pre-operatori circa la vitalità del Dati pre-operatori circa la vitalità del miocardio + riserva contrattile ( eco-stress miocardio + riserva contrattile ( eco-stress dobutamina )dobutamina )

Tempi variabili di recuperoTempi variabili di recupero

Deficit di contrattilità Deficit di contrattilità precedentemente non notiprecedentemente non noti

Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei pz sottoposti a chirurgia cardiacapz sottoposti a chirurgia cardiaca

Riscontro eco + > markers di necrosi + Riscontro eco + > markers di necrosi + alterazione ecgalterazione ecg

Dopo CEC misurazione della troponina I è più Dopo CEC misurazione della troponina I è più sensibile e specifica della CPK-Mb per la sensibile e specifica della CPK-Mb per la diagnosi di diagnosi di IMA perioperatorioIMA perioperatorio

Peggioramento funzione Peggioramento funzione diastolicadiastolica

Funzione sistolica conservata che Funzione sistolica conservata che potrebbe spiegare un aggravamento potrebbe spiegare un aggravamento delle condizioni cliniche attribuibile delle condizioni cliniche attribuibile quindi a scompenso diastolicoquindi a scompenso diastolico

Continenza della valvola mitraleContinenza della valvola mitrale

Un rigurgito potrebbe essere causato Un rigurgito potrebbe essere causato da disfunzione di un muscolo papillare da disfunzione di un muscolo papillare mal perfuso per una mancata ripresa di mal perfuso per una mancata ripresa di flusso nel segmento ventricolare su cui flusso nel segmento ventricolare su cui il capo muscolare è inseritoil capo muscolare è inserito

CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALEVALVOLA MITRALE

Per una corretta esecuzione ed Per una corretta esecuzione ed interpretazione dell’esame, è critica la interpretazione dell’esame, è critica la conoscenza del quadro conoscenza del quadro ecocardiografico pre-operatorio e della ecocardiografico pre-operatorio e della tecnica impiegata per riparare la tecnica impiegata per riparare la valvola valvola

Tipi di interventoTipi di intervento

Riparazione di un lembo :Riparazione di un lembo : > LPM mediante > LPM mediante resezione di una parte dello stesso ( tecnica resezione di una parte dello stesso ( tecnica di Carpentier e succ.modifiche )di Carpentier e succ.modifiche )

Creazione di un doppio orifizio mitralico:Creazione di un doppio orifizio mitralico: tecnica di Alfieri o “ Bow-tie “ o “ edge to tecnica di Alfieri o “ Bow-tie “ o “ edge to edge “.edge “.

Riparazione di un lembo perforato:Riparazione di un lembo perforato: mediante mediante sutura diretta o apposizione di un patch di sutura diretta o apposizione di un patch di pericardiopericardio

Tipi di interventoTipi di intervento

Interventi sulle corde tendinee:Interventi sulle corde tendinee: resezione parziale, accorciamento, resezione parziale, accorciamento, trasposizione, eteroimpianto di corde di trasposizione, eteroimpianto di corde di tessuto artificiale ( goretex )tessuto artificiale ( goretex )

Interventi riduttivi sull’anello mitralico:Interventi riduttivi sull’anello mitralico: anuloplastica o di inserimento di anuloplastica o di inserimento di anello protesicoanello protesico

Valutazione ecocardiograficaValutazione ecocardiografica

Un rigurgito residuo di entità non Un rigurgito residuo di entità non superiore a 1+/4+superiore a 1+/4+

Un gradiente medio < 6 mmHgUn gradiente medio < 6 mmHgArea funzionale planimetrica tra 2.5-3 Area funzionale planimetrica tra 2.5-3

cmq ( post operatorio può essere cmq ( post operatorio può essere inferiore per effetto dell’edema tissutale inferiore per effetto dell’edema tissutale dei lembi )dei lembi )

Riduzione delle dimensioni dell’atrio Riduzione delle dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistrosinistro e del ventricolo sinistro

Complicanze degli interventi Complicanze degli interventi riparativiriparativi

Insufficienza valvolare aorticaInsufficienza valvolare aortica : : conseguente alla trazione esercitata conseguente alla trazione esercitata dall’anello protesico su tessuto dall’anello protesico su tessuto sottoaorticosottoaortico

SAM SAM ( Sistolic Anterior Moviment ) del ( Sistolic Anterior Moviment ) del lembo anteriore valvola mitralelembo anteriore valvola mitrale

Chirurgia sostitutiva valvolareChirurgia sostitutiva valvolare

Nel periodo post operatorio i parametri Nel periodo post operatorio i parametri doppler delle protesi ( > aortica ) sono doppler delle protesi ( > aortica ) sono facilmente facilmente aumentatiaumentati rispetto ai rispetto ai controlli effettuati in epoca successiva controlli effettuati in epoca successiva ossia a regressione completa ossia a regressione completa dell’anemia post-operatoria e alla dell’anemia post-operatoria e alla risoluzione dell’edema peri-protesicorisoluzione dell’edema peri-protesico

Chirurgia sostitutiva valvolareChirurgia sostitutiva valvolare

Le protesi mitraliche, invece, possono Le protesi mitraliche, invece, possono talvolta presentare una eccessiva talvolta presentare una eccessiva inclinazione del piano protesico inclinazione del piano protesico rispetto al piano valvolare aortico di rispetto al piano valvolare aortico di modo che i campionamenti risultano modo che i campionamenti risultano difficoltosi per difficoltosi per difetto di allineamentodifetto di allineamento con sottostima delle misurecon sottostima delle misure

Eco sostituzione valvolare

Leak paraprotesico emolisi Endocardite

LEAK PARAPROTESICILEAK PARAPROTESICI

Rigurgito che origina fra l’anello Rigurgito che origina fra l’anello protesico e l’anulus valvolare nativo, protesico e l’anulus valvolare nativo, può essere la conseguenza di una può essere la conseguenza di una parziale deiscenza fra l’anello di sutura parziale deiscenza fra l’anello di sutura e l’anulus creatasi al momento e l’anulus creatasi al momento dell’impianto della protesi oppure a un dell’impianto della protesi oppure a un difetto nella sutura creatasi dopo un difetto nella sutura creatasi dopo un impianto ben riuscitoimpianto ben riuscito

Piccoli leaks paraprotesici causati da Piccoli leaks paraprotesici causati da una imperfetta tenuta non sono una imperfetta tenuta non sono infrequenti nei primi giorni dopo infrequenti nei primi giorni dopo l’intervento ( 4 % ) ; essi originano l’intervento ( 4 % ) ; essi originano dagli spazi compresi fra i punti di dagli spazi compresi fra i punti di sutura e sono destinati a scomparire o sutura e sono destinati a scomparire o a ridursi con la a ridursi con la neo-endotelizzazioneneo-endotelizzazionedell’anulusdell’anulus

FATTORI PREDISPONENTI I FATTORI PREDISPONENTI I LEAKSLEAKS

Difetti di tecnica di suturaDifetti di tecnica di sutura Eccessiva calcificazione dell’anulus Eccessiva calcificazione dell’anulus

nativonativo Fragilità del tessuto anulareFragilità del tessuto anulare Lo stato nutrizionale inadeguatoLo stato nutrizionale inadeguato L’uso eccessivo di steroidi ( si rallenta la L’uso eccessivo di steroidi ( si rallenta la

cicatrizzazione e favorisce una precoce cicatrizzazione e favorisce una precoce deiscenza ) deiscenza )

Quando, invece, un leak compare ex-Quando, invece, un leak compare ex-novo nei primi giorni o nelle prime novo nei primi giorni o nelle prime settimane dopo l’intervento, è settimane dopo l’intervento, è perché la sutura ha ceduto in alcuni perché la sutura ha ceduto in alcuni punti oppure, più insidiosamente si punti oppure, più insidiosamente si è instaurato un processo è instaurato un processo endocarditicoendocarditico

Il significato clinico dei leaks dipende Il significato clinico dei leaks dipende dalla loro dimensione la cui valutazione dalla loro dimensione la cui valutazione è fondamentalmente ecocardiografica è fondamentalmente ecocardiografica transtoracica e/o transesofagea. Criteri transtoracica e/o transesofagea. Criteri di semiquantificazione sono gli stessi di semiquantificazione sono gli stessi

usati per le valvole nativeusati per le valvole native

EMOLISIEMOLISI

Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è presente emolisipresente emolisi

Emolisi subclinica è presente nella Emolisi subclinica è presente nella maggior parte dei pz con protesi maggior parte dei pz con protesi meccanicameccanica

Emolisi clinicamente significativa è la Emolisi clinicamente significativa è la comune complicanza di un comune complicanza di un malfunzionamento protesicomalfunzionamento protesico

FLUSSO DI SANGUE

PROTESI MECCANICA

EMOLISI

INDICI DI EMOLISI

RETICOLOCITI LDH APTOGLOBINA

Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari orifizi è associato a maggiore emolisi orifizi è associato a maggiore emolisi rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più grossi e circolari a causa della maggiore grossi e circolari a causa della maggiore accelerazione richiesta per il passaggio accelerazione richiesta per il passaggio attraverso un piccolo orifizioattraverso un piccolo orifizio

Accelerazioni e decelerazioni e le Accelerazioni e decelerazioni e le frammentazioni di flusso > frammentazioni di flusso > “ SHEAR STRESS “ SHEAR STRESS ““

COMPLICANZE POST-COMPLICANZE POST-OPERATORIEOPERATORIE

Movimento anomalo del setto Movimento anomalo del setto interventricolareinterventricolare

Versamento pericardicoVersamento pericardico

Versamento pleuricoVersamento pleurico