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R.L. Schild
Diabetes
Alter + Übergewicht sind die wichtigsten Faktoren.
Glukosewerte ~ Schwangerschaftskomplikationen
Definition beruht auf internationalem Konsens.
Keine definitiven Schwellenwerte bekannt
Kleinwechter, 2012
R.L. Schild
Geburtsmedizinische Maßnahmen I
Kleinwechter, 2012
CTG: ab 32 SSWo.
Cave bei Gabe von ß- Mimetika, Betamethason
Erhöhtes Präeklampsierisiko
IGDM: Geburt in einem Level 1 oder 2 Zentrum,
präpartale Vorstellung mit 36 SSWo.
Sub partu: BZ- Zielwerte 80 - 130 mg/dL,
Kontrollen nur bei IGDM notwendig
R.L. Schild
Geburtsmedizinische Maßnahmen II
IGDM: Einleitung der Geburt am Termin
Gut eingestellter GDM: Standardregime
Empfehlung zu einer primären Sectio: ab 4500 g
Termin für Sectio 39+ SSWo., cave wet lung des
Kindes bei zu früher operativer Entbindung
Wichtig: Aufklärung über erhöhte peripartale Risiken
R.L. Schild
Nüchternwerte > 105 mg/dL bedeuten ein erhöhtes
Risiko für einen IUFT ab der 32. SSWo.
Ein Polyhydramnion ohne assoziierte Fehlbildungen
des Kindes erhöht das Risiko eines IUFT nicht.
Intrauteriner Fruchttod (IUFT)
R.L. Schild
36-jährige Hebamme, G3/P2, am ET bei bekanntem,
suboptimal eingestelltem Typ 2 Diabetes
BMI 47, aktuelles Gewicht 150 kg
2007: VE von BM, KU 40 cm, 5800 g, Schulterdystokie
2010: Spontanpartus, 4230 g, keine Probleme
Aktuell: SG 4560 g, AU 39.76 cm, Polyhydramnion,
Kopf nicht fest, Bishop- Score 2
Spontanpartus, 4390 g, KU 37, Apgar und pH gut
Fallbericht
R.L. Schild
Nachbetreuung
Kleinwechter, 2012
Risiko für Typ II Diabetes nach GDM: 50 - 60 %
75 g oGTT 6 - 12 Wochen p.p. unabhängig vom Stillen
Erhöhte Inzidenz an peripartaler Depression
Gewichtsoptimierung und Ausdauersport
R.L. Schild
IUGR - Gestationsalter wichtig
Bis 29 + SSWo.: für jeden Tag in utero
Überlebensvorteil von ~ 2% (Baschat et al., 2007)
Jede Woche länger intrauterin bringt 10 IQ- Punkte.
R.L. Schild
Early- versus late-onset IUGR
Early-onset IUGR Late-onset IUGR
Problem Management Diagnose
Plaz. Veränderungen ausgeprägt mild
Hypoxie ++, systemische Adaptation +/-, zentrale Adaptation
Fet unreif reif
Morbidität/Mortalität hoch niedriger
Prävalenz 1 – 2 % 3 – 5 %
Figueras & Gratacos, 2014
R.L. Schild
IUGR - Wann entbinden bei milder Ausprägung?
CTG + Doppler Aa. umbilicales unauffällig
Keine mütterlichen Erkrankungen
IUGR nur mild ausgeprägt
Aber: Widerstand in den Aa. cerebri mediae
Entbindung 37 - 39+ SSWo.
R.L. Schild
IUGR / Präeklampsie verhindern - gelingt dies ?
Aspirin 100 mg / Tag, Beginn vor 16+ SSWo.
Folsäure - präkonzeptionell beginnen
R.L. Schild
Präeklampsie
Primäre Erkrankung der Plazenta
Veränderungen wie bei Atherosklerose
Hypertonie nur ein sekundäres Symptom
Multisystem - Erkrankung
R.L. Schild
Präeklampsie - Pathogenese
Stufe 1: Asymptomatische Phase mit abnormer
Plazentation (plazentare Phase)
Stufe 2: Lösliche Faktoren aus der Plazenta dringen
in die maternale Zirkulation ein und führen zu einer
endothelialen Dysfunktion (maternale Phase).
R.L. Schild
Der "gefährliche" Mann
Risiko einer Präeklampsie
30 %
1. Grav. hyperton,
danach neuer
Risiko einer Präeklampsie
30 %
1. Grav. normoton,
danach neuer
R.L. Schild
Maternale,
biophysikalische,
biochemische
Faktoren
Frühe PE
< 34 Wo.
96.3 %
Späte PE
53.6 %
Mat. Faktoren
RR: MAP
Aa. uterinae
PAPP-A
PlGF
FPR 10%
R.L. Schild
Wann Blutdruck senken ?
Die Einleitung einer medikamentösen Therapie
sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein.
Therapie ab: ≥ 150 / 100 mmHg
R.L. Schild
Wichtig - Magnesium- Prophylaxe
Mittel der Wahl bei schwerer Präeklampsie
Gabe von 1 g/h i.v. 24 - 48 h postpartal
Mg2+
: Relaxans der glatten Muskulatur ohne
signifikante RR- Senkung
Wirkung: Senkung der neuronalen Aktivität
R.L. Schild
Postpartale Therapie
Blutdruck unter 160/100 mmHg halten
Fortführen der antenatalen Therapie
Medikation: Presinol, Adalat retard, ACE-Hemmer
Cave: Postpartaler RR- Anstieg um Tag 5 – 7
Medikamente langsam ausschleichen
R.L. Schild
Primäre
Prävention ?
Acetylsalicylsäure
(ASS)
Wirksam
Nikotin
Wirksam (nicht empfohlen)
Antioxidanzien
Unwirksam nach aktueller
Studienlage
Magnesium
Unwirksam für Präeklampsie,
wirksam in der Prävention der
Eklampsie
Heparin
Wirksamkeit bei Pilotstudie (2009)
Stickstoffmonoxyd
Unklar
Antihypertensiva
Unwirksam
Natrium
Unwirksam
Kalzium
Unwirksam
Fischöl
Unwirksam
Glukokortikosteroide
Unwirksam für Präeklampsie
Unklar für HELLP-Syndrom
nach Klockenbusch und Fischer
R.L. Schild
Schwarze Schokolade
Blutdruck und Insulinresistenz (Grassi et al., 2005)
Messung von Theobromin im Nabelschnurblut
Je höher Theobrominkonzentration, desto
Rate an Präeklampsie (OR = 0.31, CI 0.11 - 0.87)
R.L. Schild
Zervixlänge - was ist zu kurz (20+ bis 30+ SSWo.)?
Ohne Risikofaktoren: 15 mm
Mit Risikofaktoren: 25 mm
Zwillinge: 25 mm
Drillinge: 25 mm
R.L. Schild
Biochemische Tests F
eta
les F
ibro
nekti
n (
ng
/mL
)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Gestationsalter
Klinisch relevanter Zeitraum
(22 - 35 SSWo.)
Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
50 ng/mL
Cutoff Level
R.L. Schild
Progesteron
Positive Anamnese
Positiver biochemischer Test
Zervixlänge (TVS) ≤ 25 mm
Serielle Zervixverkürzung
200 mg Progesteron vaginal
R.L. Schild
Arabin - Pessar
192 Pessareinlagen
2 % < 28+ SSWo.
6 % < 34+ SSWo.
190 ohne Maßnahmen
8 % < 28+ SSWo.
27% < 34+ SSWo.
R.L. Schild
Frühgeburtlichkeit: Fakten II
Dauertokolyse > 48 h meist nicht indiziert
Ausnahmen können sein:
Symptomatische Placenta praevia
Frühes Gestationsalter (< 28 SSWo.)
R.L. Schild
Erhöhte Inzidenz im Kindesalter an:
Autismus
psychiatrischen Störungen
schlechteren kognitiven / motorischen Fähigkeiten
veränderten Blutdruckwerten
R.L. Schild
Frühgeburtlichkeit: Fakten III
Absolute Bettruhe, i.v. Hydrierung, Sedierung
oder Gestagene sind nicht angezeigt.
Mehrlinge - kein Nutzen von Bettruhe nachgewiesen;
Reduktion körperlicher Aktivität sinnvoll, ohne Evidenz
Nebenwirkungen:
Atosiban < Nifedipin < Betasympathikomimetika
R.L. Schild
Frühgeburtlichkeit: Fakten IV
RDS- Prophylaxe (Betamethason 2 x 12 mg i.m.
im Abstand von 24h)
Neuroprotektion mit Magnesium i.v.
R.L. Schild
Maximal ein rescue course, falls:
der erste Kurs mehr als 2 Wochen zurück liegt.
die SSWo. < 32+6 beträgt.
das Risiko einer Geburt < 7d hoch ist.
R.L. Schild
Frühgeburtlichkeit und Antibiotika
Antibiose bei Frühgeburtsbestrebungen und
stehender Fruchtblase: kein erwiesener Nutzen
R.L. Schild
Retrospektive Studie 25+ - 32+ SSWo.
n = 109 (Sectio: n = 50; Vaginalgeburt: n = 59)
Sectio ohne Vorteil
R.L. Schild
Einleitung: niedrigere Rate an AIS
Aber kein Unterschied in der Rate an:
neonataler Sepsis
RDS
Sectiones
R.L. Schild
Frühgeburt - welche Therapie ist gesichert ?
Tokolyse: kurzzeitige Tragzeitverlängerung
Lungenreife
Magnesium i.v. zur Neuroprotektion