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Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante
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1 Objetivo 1.1 Establecer el procedimiento técnico-administrativo para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 1.2 Delimitar el ámbito de responsabilidad legal del Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos en el procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 1.3 Delimitar el nivel de responsabilidad del cuerpo directivo y personal de la unidad médica hospitalaria en el procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 2 Ámbito de aplicación El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales con Licencia para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, que cuenten con un Comité Interno de Coordinación para la donación de órganos y tejidos o con un Comité Interno de Trasplantes según sea el caso, y con una coordinación de estas acciones. 3 Políticas 3.1 El personal de salud involucrado en el proceso de donación y/o trasplante en las Unidades Médicas de Alta Especialidad u Hospitales Generales cumplirá lo establecido en el Código de conducta del servidor público del Instituto Mexicano del Seguro Social. 3.2 El Director Médico o Responsable de la Unidad proveerá todas las facilidades necesarias para que se lleve a cabo el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.3 El Jefe del Servicio respectivo proveerá todas las facilidades necesarias para que el personal médico y paramédico a su cargo participe en el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.4 Los Jefes de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico, proveerán todas las facilidades para que el médico tratante gestione la disposición de los recursos necesarios de manera oportuna y suficiente, para llevar a cabo el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante
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3.5 El paciente con muerte encefálica y con criterios de inclusión para ser potencial donador cadavérico, deberá ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar el protocolo de análisis, corrección y mantenimiento integral con la finalidad de lograr la viabilidad de los órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.6 El Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos promoverá en forma oportuna y expedita las acciones del equipo multidisciplinario para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador. 3.7 El presente procedimiento atiende el contenido de los siguientes documentos:
• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4 y 123, apartado “A” Fracción XXIX
• Ley Reglamentaria del Artículo 4º Constitucional
• Ley del Seguro Social
• Ley General de Salud Artículos 1º, 2º fracción II, 3º fracción XXVIII, 313, 314
fracciones II, VI, VII, X, XII, XIII, XIV; 315 fracciones I y II, 316, 321, 324, 327, 328, 334, 339, 343 y 344.
• Reglamento Interior de la Secretaría de Salud Artículos 1º, 2º y 44.
• Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de las
Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos Artículos 1º, 6º fracciones V, X, XI, XVI, XX; 10, 13 fracciones I, II, III; 29, 34 y 43.
• Reglamento Interior de la Secretaría de Salud Artículos 1º, 2º y 44.
• Norma Oficial Mexicana NOM 010-SSA2-1993 Para la Prevención y Control de la
Infección del VIH (Modificada).
• Norma Oficial Mexicana NOM 032-SSA2-1998 Del Expediente Clínico.
• Contrato Colectivo de Trabajo vigente.
• Programa Institucional de donación y trasplante de órganos, tejidos y células
• Norma que establece las disposiciones para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador de órganos y tejidos no derechohabiente.
• Norma IMSS para otorgar atención médica en unidades médicas hospitalarias de
segundo y tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.
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• Norma que establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de
infecciones nosocomiales en unidades médicas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social.
• Norma IMSS para otorgar atención médica en unidades médicas hospitalarias de
segundo y tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.
• Instructivo de enfermería en los servicios de hospitalización 2660-005-004 4 Definiciones Para efectos de este procedimiento se entenderá por: 4.1 alteraciones concomitantes: Cambios en la esencia o forma de una función orgánica y/o tisular, como consecuencia de los efectos de una sustancia farmacológica y/o intervención terapéutica (vgr. cirugía, sondas, catéteres, etc.). 4.2 alteraciones sistémicas: Cambios en la esencia o forma de la función de órganos y tejidos en forma progresiva y/o simultánea, como consecuencia de un proceso mórbido (vgr. vasodilatación generalizada en el trauma espinal, septicemia, disfunción orgánica múltiple). 4.3 cadáver: Cuerpo humano en el que se haya comprobado la pérdida de la vida (artículo 314 fracción II LGS) 4.4 Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA): Órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, cuya función principal es la de elaborar y expedir Normas Oficiales Mexicanas, así como lineamientos y circulares, en materia de donación, trasplantes, asignación de órganos, tejidos y células y para los establecimientos en que realicen los actos relativos. Así mismo, debe promover que los profesionales de la salud que intervengan en la extracción o trasplantes de órganos y tejidos se ajusten a las disposiciones aplicables (artículo 44 del Rgto Interior de la Secretaría de Salud). 4.5 Centro Estatal de Trasplantes (CETRA): Órganos desconcentrados de cada Entidad Federativa, con funciones similares a las del CENATRA, dentro de sus respectivos ámbitos de competencia. 4.6 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS): Organismo Público desconcentrado de la Secretaría de Salud, que en el ámbito de la competencia tiene el control sanitario de las donaciones y trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos y la regulación sobre los cadáveres (artículo 313 LGS). 4.7 Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: El órgano a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra en cada establecimiento autorizado, para llevar a cabo actos de disposición de órganos y tejidos de donador cadavérico, en la modalidad de procuración.
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4.8 Comité Interno Trasplantes: El Órgano a que se refiere el Artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra en cada establecimiento, con las funciones que le asigna el artículo 34 del Reglamento de la Ley General de Saluden materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. 4.9 Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: Equipo multidisciplinario integrado por el Coordinador Hospitalario de Donación y personal de la salud encargados de identificar, evaluar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción quirúrgica de órganos y tejidos con fines de trasplantes, dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. 4.10 Coordinación Institucional de Trasplante: La estructura que se integra en una institución de salud, representada por una coordinación nacional, que organiza los servicios de donación y trasplante, con el objetivo de incrementar el número de órganos y tejidos con fines de trasplantes para satisfacer sus demandas internas y coadyuvar con los requerimientos del Sistema Nacional de Trasplantes, en coordinación con los Centros Estatales y el Centro Nacional de Trasplantes 4.11 Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos: Médico con especialidad clínica a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud, registrado ante el Centro Nacional de Trasplantes, cuya función es identificar, evaluar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción quirúrgica de órganos y tejidos con fines de trasplantes dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. 4.12 donación: En materia de órganos, tejidos, células y cadáveres, consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes (Artículo 321 LGS). 4.13 donador o donante: Al que tácita o expresamente consiente la disposición de su cuerpo o componentes para su utilización en trasplantes (artículo 314 fracción VII LGS). 4.14 donador cadavérico: Persona en quien se ha comprobado la pérdida de la vida y del cual hay autorización expresa o tácita por parte de la familia para disponer de sus órganos y tejidos con fines de trasplante. 4.15 donador potencial de órganos y tejidos: Donador cadavérico que clínicamente cumple con criterios de viabilidad para disponer de sus órganos y tejidos con fines de trasplante. 4.16 donador real de órganos y tejidos: Donador cadavérico al cual le han sido extraídos quirúrgicamente órganos y tejidos viables con fines de trasplante. 4.17 fármacos neurodepresores: Grupo de medicamentos con acción neuroprotectora, reversible o irreversible en sistema nervioso central que interfieren con el estado de conciencia, pueden abolir los reflejos del tallo cerebral, inhibir el automatismo respiratorio y ocasionar ausencia de actividad eléctrica cerebral, de acuerdo a su farmacocinética y dosis; muy útiles en el paciente con daño neurológico severo, entre los cuales se cuentan:
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• Barbitúricos (tiopental, fenobarbital),
• Benzodiacepinas (midazolam),
• Sedantes (propofol),
• Bloqueadores musculares (atracurio, pancuronio),
• Anticolinérgicos (atropina),
• Morfínicos
4.18 hipoperfusión tisular: condición clínica patológica manifestada por taquicardia, llenado capilar lento, pulso débil, reducción del gasto urinario, acidosis metabólica e hiperlactatemia. 4.19 Ley General de Salud (LGS): Reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social, tal y como lo define el Artículo 1º de la propia Ley. 4.20 mantenimiento integral: Es el conjunto de actos clínicos que permiten la estabilidad hemodinámica, hidroelectrolítica, metabólica, gasométrica y térmica en el potencial donador cadavérico. El objetivo principal en el manejo del donante de órganos y tejidos en muerte encefálica es evitar el paro cardiaco y permitir la óptima perfusión y suministro de oxígeno a los órganos y tejidos, ya que la viabilidad y función de éstos en el postoperatorio inmediato del trasplante, se correlaciona con la efectividad de la fase de mantenimiento. 4.21 médico intensivista responsable: Especialista en Medicina del enfermo en estado crítico responsable del manejo integral del potencial donador, cuando éste se encuentre hospitalizado en áreas de cuidados intensivos, en coordinación con el médico tratante y el Coordinador Hospitalario de Donación. 4.22 médico tratante: Es el profesional de salud que durante las horas de jornada laboral institucional tiene bajo su responsabilidad el diagnóstico, tratamiento y prevención del daño de los pacientes a su cargo, en apego a lo descrito en el profesiograma del Contrato Colectivo de Trabajo del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social. 4.23 muerte encefálica: De acuerdo al Artículo 343 de la LGS. … La muerte encefálica se determina cuando se verifican los siguientes signos …
I. Ausencia completa y permanente de conciencia;
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II. Ausencia permanente de respiración espontánea, y
III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,
ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.
Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas narcóticos. Desde el punto de vista funcional la muerte encefálica es el cese irreversible de todas las funciones del tallo y los hemisferios cerebrales, con pérdida absoluta de la capacidad automática de las funciones respiratoria, cardiaca y circulatoria, las cuales son mantenidas con apoyo externo, automático y artificial. 4.24 órgano: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de los mismos trabajos fisiológicos (artículo 313 fracción X LGS). 4.25 pérdida de la vida: Ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible (artículo 343 LGS). 4.26 proveer: Disponer lo necesario para un fin; suministrar lo necesario o conveniente para un fin. 4.27 receptor: Persona que recibe para su uso terapéutico un órgano, tejido, células o productos (artículo 314 fracción XII LGS). 4.28 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos (RGTO. DISPOSICIÓN DE ÓRGANOS): Tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa, el cumplimiento de la LGS, en lo que se refiere al control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus componentes y derivados, productos y cadáveres de seres humanos, con fines terapéuticos, de investigación científica y de docencia. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social. 4.29 tejido: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñen una misma función (artículo 314 fracción XIII LGS). 4.30 tratamiento neuroprotector: Conjunto de actividades médicas y/o quirúrgicas, cuyo objetivo es revertir y limitar el daño neurológico sostenido e irreversible como consecuencia de múltiples agresiones que confluyen en el edema cerebral 4.31 trasplante: es la transferencia de un órgano, tejido o células, de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro, y que se integren al organismo (artículo 314 fracción XIV LGS).
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4.32 Procedimiento quirúrgico que implica la transferencia de un órgano, tejido o células de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro y que se integra al organismo, cuyo propósito es restablecer la función perdida de un órgano o tejido enfermo e irrecuperable, sustituyéndolo por uno sano. 4.33 viabilidad: Que tiene probabilidades de llevarse a cabo; que es capaz de vivir. En términos de la donación cadavérica se refiere a la probabilidad que tiene el órgano y/o tejido durante las fases del mantenimiento y la cirugía de extracción de ser obtenido en las mejores condiciones biológicas para su posterior implante
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Responsable Actividad Documentos involucrados
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ETAPA I ANÁLISIS Y CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES CONCOMITANTES
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos y
1. Analizan las alteraciones concomitantes en el paciente con muerte encefálica tomando en consideración los siguientes puntos:
• Efectos de fármacos neurodepresores
• Hipoperfusión tisular,
• Alteraciones endócrinas
• Trastornos electrolíticos severos
• Alteraciones gasométricas severas
• Hipotermia sostenida
• Alteraciones hematológicas
para favorecer la viabilidad de los órganos y tejidos y evitar el paro cardiorrespiratorio, en el donante cadavérico.
Efectos de fármacos neurodepresores
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
2. Analizan las características como tipo, tiempo de administración, dosis, y velocidad de eliminación, de los siguientes fármacos:
• barbitúricos (tiopental, fenobarbital),
• benzodiacepinas (flunitracepam,
midazolam, diacepam, etc.),
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• sedantes (propofol),
• bloqueadores neuromusculares: (atracurio, cisatracurio, vecuronio)
• anticolinérgicos (atropina), y
• morfina y derivados
Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
3. Sugiere al Médico tratante y/o médico intensivista responsable la conveniencia de suspender la administración del fármaco para evaluar la posibilidad de muerte encefálica; registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
4. Valora al paciente con base en la escala de Ramsay, y de acuerdo con el criterio médico establecido, continúa o suspende la administración del fármaco neurodepresor
5. Registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico
6. Corrige el efecto farmacológico neurodepresor, sí así lo cree conveniente, con la administración intravenosa de antagonistas específicos, como:
• Flumacenil para benzodiacepinas, y
• Naloxona para morfínicos.
registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.
NOTA: Observar cuidadosamente la posibilidad de obtener respuesta neurológica posterior a la administración de antagonistas específicos
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico
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7. Ajusta la dosis del fármaco neurodepresor en presencia de respuesta neurológica secundaria a la administración de antagonistas específicos, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico”
Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
8. Decide retirarse del caso clínico ante la evidencia mejoría neurológica, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico”
Alteraciones gasométricas severas
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
9. Analizan la evolución en las últimas 24 horas de los siguientes parámetros gasométricos:
• pH
• PaO2,
• PaCO2,
• Saturación de O2,
• HCO3, y
• Exceso de base
• Lactatos
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
10. Realiza las siguientes acciones:
• Ajusta en forma dinámica los parámetros del ventilador para corregir las alteraciones encontradas,
• PaO2: modifique FiO2, PEEP y
Volumen corriente,
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• PaCO2: modifique ciclos, PEEP y Volumen corriente
• Saturación de O2: FiO2, PEEP y
Volumen corriente,
• pH: modifique de acuerdo a estado ácido-base de origen metabólico y/o ventilatorio
• Aporta NaHCO3 según requerimientos
(determinar origen de la acidosis metabólica con la fórmula de anion gap: Na – (Cl. + HCO3) = 12.4 +/- 2
• sí es menor significa ganancia de
ácidos para lo cual valore condición hemodinámica y corrija;
• sí es mayor significa pérdida de
bases, corrobore con pH urinario.
• En caso necesario corrija el HCO3 con la fórmula: Excesos de base x 0.6/Kg = déficit; reponerlo con diluciòn 2:1 y pasar el 50% en dos horas.
registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.
Hipoperfusión tisular
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
11. Analizan la evolución de los siguientes parámetros hemodinámicos:
• Frecuencia cardiaca,
• Llenado capilar,
• Intensidad de los pulsos,
• Diuresis media horaria,
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• Presión arterial,
• Presión venosa central,
• Gasometría venosa (Sav02),
• Lactato, y
• Osmolaridad
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12. Analizan las posibilidades etiológicas de la hipotensión arterial por ser la alteración clínica mas frecuente, incluso antes del establecimiento de la muerte encefálica:
• Alteraciones intrínsecas o
fisiopatogénicas, y
• Alteraciones extrínsecas o iatrogénicas (condiciones clínicas y consecuencias del tratamiento, previos al desarrollo de muerte encefálica)
13. Analizan la hipotensión arterial secundaria a:
• Vasodilatación generalizada por lesión
del sistema nervioso central
• Abolición del centro vasomotor pontino, caída del sistema simpático y disminución de las resistencias vasculares sistémicas
• Deshidratación e hipovolemia
• Restricción hídrica, o
• Poliuria: diabetes insípida,
administración de diuréticos o de agentes hiperosmolares para el tratamiento del edema cerebral, hiperglucemia con diuresis osmótica y glucosuria (incremento en el aporte en nutrición parenteral, diabetes mellitus, o
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Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
respuesta metabólica al estrés, uso de glucocorticoides), y natriuresis secundaria a la administración de soluciones salinas hipertónicas.
• Alteraciones de la contractilidad
cardiaca
• Insuficiencia cardiaca por sobrecarga hídrica
• Contusión cardiotorácica
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
14. Realizan las acciones necesarias para corregir la hipotensión arterial, e indica:
• Soluciones cristaloides hipo e
isotónicas.
• Soluciones coloides: naturales y sintéticas
• Hemoderivados
• Aminas vasoactivas
registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa
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Trastornos endócrinos
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos y
15. Analizan las alteraciones en:
• Metabolismo glúcido,
• Hormonas suprarrenales, y
• Hormonas tiroideas
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
16. Corrige las alteraciones encontradas:
• Hiperglucemia: mayor de 150 mg/dL (niños) y 180 mg/dL (adultos) y presencia de glucosuria, administra insulina con el siguiente esquema:
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Pediatría. Administrar insulina rápida en bolos dosis entre 0.05 y 0.1 UI/kg/dosis, o en infusión continua 0.1 UI/kg/hora (preparar 50 UI de insulina rápida y diluir en 500 cc de Solución glucosaza al 5%, y administrar 1 cc/kg/hora)
• Adultos. Administrar insulina rápida entre 0.5 y 7 UI/hora
• Monitoriza la glucosa capilar cada hora hasta estabilizarla entre 80 y 120 mg/dL
• Insuficiencia suprarrenal
• Pediatría: Administrar dosis de estrés de hidrocortisona a 50 mg/kg/bolo dosis máxima 2 gramos IV pasar en una hora, en caso de requerir infusión continua se indica a 180 mcg/kg/hora
• Adultos: Administrar 50 a 100 mg IV de hidocortisona cada 8 horas o metilprednisolona 15 mg/kg en bolo dosis única, en caso de no lograr estabilidad hemodinámica con la administración de líquidos y aminas vasoactivas.
• Hipotiroidismo
• Criterios diagnósticos con TSH mayor de 5.50 uU/mL. y T4 libre menor de 0.89 uU/mL.
• Sustituir con levotiroxina de acuerdo a grupo etáreo (adultos 50 mcg/día, adolescentes 1.6 mcg/kg/día, niños mayores de 12 años 3 mcg/Kg/día, entre 6 a 12 años 4 mcg/Kg/día y de 1 a 5 años 6 mcg/Kg/día), la cual se ajusta de acuerdo a niveles plasmáticos
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Diabetes insípida
• Pediatría: administración de desmopresina intranasal 5-30 mcg/dosis (uno a dos disparos) cada 12 o 24 horas o en infusión continua 1-3 mU/kg/hora diluído en 12 a 24 ml SG5% pasar 0.5-1 mL/hora.
• Adultos: la administración de dosis
intravenosa de desmopresina de 0.05 a 2 mcgrs/kg cada 8 a 12 horas, o vasopresina (pitresin) 50 UI diluída en 500 cc. de solución glucosada al 5% o cloruro de soido al 0.9% para infusión continua en dosis 0.5 a 15 UI/hora.
• Vigilar estrechamente el gasto
urinario y manejar dinámicamente hasta mantener la diuresis media horaria 1-3 mL/kg/hora
NOTA: La vasopresina tiene efectos adversos de vasoconstricción, hipertensión y disminución del flujo esplácnico, por lo cual su uso debe ajustarse a la estricta necesidad y circunstancias del potencial donador; no se recomienda en pediatría.
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Trastornos electrolíticos severos
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
17. Analizan y corroboran los niveles séricos de los principales electrolitos
• Sodio (135 a 145 mEq/Lt)
• Potasio (4.5 a 5.5 mEq/Lt)
• Cloro (90 a 110 mEq/Lt)
Responsable Actividad Documentos involucrados
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• Calcio (8 a 11 mgs%))
• Fósforo (2.5 a 4.5 mgs%))
• Magnesio (1.2 a 2.4 mgs%)
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
18. Corrigen las alteraciones encontradas:
• Hipernatremia (por aumento en el aporte o por déficit en el agua libre intravascular)
• Fórmula para el cálculo del déficit
de agua libre 0.6 x Kg x (Na plasmático/140) – 1
• Se repone con solución hipotònica
al de cloruro de sodio al 0.45% o con agua bidestilada vía sonda nasogástrica; el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas
• Hiponatremia (dilucional, por
tubulopatía aguda o por uso de diuréticos de asa),
• Na real – Na ideal x 0.6 x Kg.
Peso = déficit en mEq/Lt.
• Se repone el 50% en las primeras 8 horas, y 25% y 25% en las siguientes 16 horas
• Hiperkalemia (acidosis metabólica,
hiperglucemia y rabdomiólisis)
• Diurético de asa 1 a 3 mg/Kg. Peso/dosis, hasta un máximo de 4 dosis en 24 horas
• Solución polarizante en infusión
(glucosa al 10% mas insulina),
• Gluconato de calcio o bicarbonato de sodio en infusión,
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Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Salbutamol en aerosol o solución para micronebulización
• Diálisis aguda
• Hipokalemia (incremento en las
pérdidas secundaria a diuréticos de asa, alcalosis metabólica, derivaciones gastrointestinales, o por aporte insuficiente)
• Evitar la causa subyacente
• Entre 2.5–3.5 mEq/L. sin
manifestaciones electrocardiográficas debe aumentarse el aporte de los requerimientos basales,
• Entre 2.0–2.5 mEq/L. se repone
0.5 mEq/Kg/2 hr; con manifestaciones electrocardiográficas a 1mEq/Lt/h.
• Entre 1.6-2.0-mEq/L. sin
manifestaciones electrocardiográficas reponer 1 mEq./Kg./2 h; con manifestaciones electrocardiográficas reponer misma dosis en una hora,
• Por debajo de 1.5 mEq/L. reponer
a 2 mEq/Kg./hora
• Hipercalcemia (inducida por aporte excesivo o deshidatacíon, y uso de tiazidas)
• Aporte de líquidos de 1800 a 2500
cc/m2/d. y de Na. a 8 mEq/Kg/d.
• Diuréticos de asa (furosemide o bumetanida)
• Hipocalcemia (sobrecarga de volumen
y hemodilución
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Aporte con gluconato de calcio en infusión para cubrir requerimiento diario, mas bolos de 100 a 200 mgs/Kg/dosis, de acuerdo a monitoreo de calcio ionizado
• Hiperfosfatemia (falla renal aguda y nutrición parenteral)
• Suspender el aporte y utilizar quelantes de fosfato (carbonato de calcio 100 a 200 mgs/Kg/d)
• Hipofosfatemia (ayuno prolongado, diuresis osmótica)
• Reposición solo cuando sea menor a 1 mg, administrando monofosfato sódico o potásico, con velocidad de 0.1 a 0.25 mmol/Kg en 4 horas.
• Al término de la infusión, eequiere monitoreo
• Hipermagnesemia (falla renal aguda)
• Expansión de volumen con líquidos de 1800 a 2500 cc/m2/d,
• Furosemide 0.5 mg/Kg vía IV cada 8 h.
• Gluconato de calcio al 10% a dosis de 100 mgs/kg en bolo.
• Hipomagnesemia (aumento en la excreción urinaria por diuréticos, y derivación gastrointestinal, o ayuno prolongado)
• Evitar la causa subyacente
• Cubrir el requerimiento diario de 0.3-0.4 mEq/Kg/d., mas una infusión de 30-50 mg/Kg/dosis para pasar de 2 a 4 horas.
Responsable Actividad Documentos involucrados
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• Ajustar de acuerdo a la función renal.
registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa
Hipotermia sostenida
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
19. Analizan el comportamiento de la temperatura corporal y evalúan los efectos biológicos en caso de haber tenido hipotermia sostenida:
• Vasoconstricción progresiva a nivel
cutáneo,
• Depresión miocárdica,
• Arritmias, especialmente la fibrilación ventricular con temperatura inferior a30 grados,
• Alteraciones de la coagulación,
• Retraso generalizado en la actividad
enzimática, o
• Desviación hacia la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina disminuyendo la disponibilidad de oxígeno tisular
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
20. Corrige inmediatamente la hipotermia, con las siguientes acciones:
• Monitorizar temperatura timpánica,
esofágica o rectal
• Recalentar al paciente a un mínimo de 35 grados
• soluciones endovenosas a 37º C,
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• aplicación de calor local con lámpara de pie o de pared, o de calor radiante,
• aplicación de bolsas de solución a temperatura de 37º C, en las axilas e ingles
• sábanas térmicas a 37º C, o
• humidificar el aire del circuito del ventilador
NOTA: Seguir medidas de precaución para evitar quemaduras en el potencial donador
registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa
Alteraciones hematológicas
Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos
21. Analizan los siguientes parámetros hematológicos:
• Fórmula roja (hemoglobina y hematocrito)
• Plaquetas
• Coagulograma (INR, TTP y TP)
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
22. Corrigen las alteraciones encontradas
• Anemia (Hematocrito menor de 30% y hemoglobina menor de 10 g/dl)
• Cuando no haya manifestaciones de bajo gasto, tener conducta conservadora,
• Con manifestaciones de bajo gasto, concentrados globulares 10 a 15 cc/Kg por evento (solicitar filtro y preparación de los glóbulos con radiación y/o lavado).
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Plaquetopenia (se considera severa con valor menor de 50,000/mm3)
• Sin evidencia de sangrado
conducta conservadora
• Con evidencia de sangrado considerar transfusión de concentrados plaquetarios 1 Unidad por cada 10 Kg de peso,
• Plaquetas menor de 25,000/mm3
con o sin sangrado, se transfunde misma dosis.
• Tiempos de coagulación
• INR mayor de 1.5 veces el valor
normal transfundir plasma fresco congelado 10-15 cc/Kg
Nota: evitar en la medida de lo posible suministrar hemoderivados al potencial donador.
ETAPA II MANTENIMIENTO INTEGRAL
Estabilidad hemodinámica
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
23. Maneja las cifras de presión arterial media entre 80 a 100 mmHg para adultos; en edad pediátrica de acuerdo a las percentilas, con un promedio aceptado de 60 a 80 mmHg.
• En caso de hipotensión arterial por
hipovolemia proporcionar resuscitación hídrica con
• Soluciones cristaloides isotónicas
(niños y adultos) con cargas rápidas de cloruro de sodio al 0.9% o Ringer lactato o Hartmann 20 mL/Kg/dosis en 20 minutos (60 mL/Kg/hora); repetir hasta 3 veces sí es necesario,
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Coloides naturales tipo albúmina humana de 5 a 7.5 gramos por cada 100 cc de solución cristaloide isotónica; pasar en cargas de acuerdo al volumen requerido y solo en caso valor sérico por debajo de 2.5 g/dl.,
• Coloides sintéticos (gelatinas y
dextranos) en cargas rápidas de 10 a 15 mL/Kg/dosis; en pediatría no recomiendan por sus efectos colaterales,
• Tetra-almidones tipo hidroxiethil
almidón 130/0.4 al 6% en cargas rápidas de 10 mL/Kg/dosis, con dosis máximas de 50 mL/kg/día tanto en adultos como en niños.
• Incrementar el aporte de líquidos
totales a1800-2500 mL/m2/día.
• Reponer el excedente del gasto urinario mayor de 4 mL/kg/hora u 80 mL/m2/hora, con solución
• Soporte aminérgico en caso de
insuficiencia cardíaca
• Por sobrecarga hídrica administrar diurético de asa (furosemide) en bolos de 05 a 3 mg/Kg/dosis y reajustar el aporte de líquidos totales
• Por disminución en la
contractilidad administrar dosis beta de dobutamina (3-20 mcg/Kg/min), dopamina (5-10 mcg/Kg/min) o adrenalina (0.2-0.3 mcg/Kg/min beta 1, y 0.08-0.1 mcg/Kg/min beta 2).
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
• Por disminución de las resistencias vasculares sistémicas administrar dopamina, adrenalina o norepinefrina a dosis alfa. No recomendado por su efecto vasopresor, el cual puede condicionar isquemia en los órganos potenciales para donación.
• Consideraciones especiales previo
al uso de aminas vasoactivas:
• monitoreo hemodinámico,
• garantizar en todo momento una adecuada precarga, y
• corregir desequilibrio metabólico (ácido.base y electrolìtico)
24. Mantiene la presión venosa central en valores entre 10 y 14 cms H2O, siguiendo los pasos descritos en la actividad anterior.
25. Mantiene adecuada perfusión tisular monitorizando frecuencia cardiaca, presión arterial (adecuados para la edad), gasto urinario entre 1 a 3 mL/kg/hora, lactato normal, etc.
Estabilidad gasométrica
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
26. Vigila los parámetros de la gasometría arterial para mantener el equilibrio ácido base en el potencial donador, con base en las medidas descritas en la actividad número 10 de este procedimiento.
Estabilidad térmica
Responsable Actividad Documentos involucrados
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Médico tratante y/o médico intensivista responsable
27. Mantiene las cifras de temperatura axilar entre 36ºC y 37ºC, con las medidas descritas en la actividad número 20 de este procedimiento
Estabilidad endócrina
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
28. Mantiene los niveles de glucemia por debajo de 120 mg/dl., y clínicamente monitoriza los efectos fisiológicos del cortisol y triyodotironina de acuerdo con los lineamientos referidos en la actividad número 16 de este procedimiento
Estabilidad electrolítica
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
29. Supervisa que los electrolitos séricos se mantengan dentro de los límites normales, siguiendo los lineamientos referidos en la actividad número 18 de este procedimiento:
Prevención y control de la infección
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
30. Indica la administración profiláctica de antimicrobiano de amplio espectro, evitando aquellos con potencial nefro o hepatotoxicidad, particularmente en los siguientes casos:
• Broncoaspiración, ventilación
mecánica prolongada, traumatismo torácico
• Traumatismos en extremidades,
abdomen
• Ulceras de decúbito
• Sondas (vesicales y nasogástrica).
• Catéteres (venosos, arteriales, presión intracraneal, Swan-Ganz)
Responsable Actividad Documentos involucrados
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NOTA: la elección del antimicrobaino depende de la prevalencia de gérmenes locales en cada Unidad Médica Hospitalaria
Médico tratante y/o médico intensivista responsable
31. Revisa en el Expediente Clínico o en los archivos de la sección de Microbiología del Laboratorio de la Unidad Médica Hospitalaria, el resultado de los cultivos de secreciones y/o hemocultivo, e identifica al germen involucrado, así como su sensibilidad antimicrobiana
Expediente clínico
32. Modifica el antimicrobiano de acuerdo con los resultados obtenidos de la actividad previa de este procedimiento, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa
Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico
Fin del procedimiento
Inicia el “Procedimiento para la distribución y resguardo de órganos y tejidos procedentes de donación cadavérica en unidades médicas hospitalarias del IMSS con programas de trasplante”
Se empalma con el Procedimiento para la selección y evaluación del potencial donador de órganos y tejidos con fines de trasplante”
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6 Diagrama de flujo del Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplantes.
Expediente clínico
4-30-128/72
Expediente clínico
4-30-128/72
Expediente clínico
4-30-128/72
Expediente clínico
4-30-128/72
Expediente clínico
4-30-128/72
1
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
INICIO
Analizan las alteraciones
concomitantes
Sugiere, registra e impone su firma
autógrafa
Registra la acción e impone
su firma
6
A
9
Valora con la escala de Ramsay, y
continúa o suspende
Analizan las características
del fármaco
1
2
5
3
3
ETAPA I ANÁLISIS Y CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES CONCOMITANTES
EFECTOS DE FÁRMACOS NEURODEPRESORES
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
1
Corrige efecto,registra e impone su firma autógrafa
4
Ajusta dosis, registra e impone su firma
autógrafa
COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS
Decide retirarse, registra e impone su
firma autógrafa
8
7
ALTERACIONES GASOMÉTRICAS SEVERAS
Analizan parámetros
gasométricos
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
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Expediente clínico
4-30-128/72
Expediente clínico
4-30-128/72
A2
Analizan la evolución de parámetros
2
17
Corrige alteraciones, registra e impone
su firma
Analizan posibilidades etiológicas
Analizan el comportamiento de electrolitos
Analizan alteraciones metabólicas
Realiza acciones, registra e impone
su firma
12
16
15
11
10
Analizan la hipotensión arterial
multifactorial
13
14
Realiza acciones, registra e impone
su firma
B
TRASTORNOS ENDÓCRINOS
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS SEVEROS
Expediente clínico
4-30-128/72
18
Corrige, registra e impone su firma
HIPOTERMIA SOSTENIDA
Analizan temperatura y
evalúan
19
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
HIPOPERFUSIÓN TISULAR
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
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Expediente clínico
4-30-128/72
B
Maneja la presión arterial
media
Mantiene gasto urinario entre 1
y 3 mls/kg/h.
23
25
Mantiene presión venosa central entre
10 y 14 cms H2O
3
3
Expediente clínico
4-30-128/72
20
Corrige inmediatamente
la hipotermia
ETAPA II MANTENIMIENTO INTEGRAL
HIPOTERMIA SOSTENIDA
24
Vigila gasometría y mantiene equilibrio
ácido-base
26
ESTABILIDAD GASOMÉTRICA
Mantiene temperatura axilar
entre 35 y 37ªC
27
ESTABILIDAD TÉRMICA
Mantiene los niveles de glucemia entre 140 y 200 mgs%
28
ESTABILIDAD ENDÓCRINA
Supervisa se mantengan en los límites referidos
29
ESTABILIDAD ELECTROLÍTICA
C
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
21
Analizan parámetros
hematológicos
22
Analizan parámetros
hematológicos
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
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Expediente clínico
4-30-128/72
C
FIN
Modifica registra e impone su firma
autógrafa
32
SE EMPALMA CON EL PROCEDIMIENTO PARA LA SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL
POTENCIAL DONADOR DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTE
INICIA EL PROCEDIMIENTO PARA LA DISTRIBUCIÓN Y RESGUARDO DE
ÓRGANOS Y TEJIDOS PROCEDENTES DE DONACIÓN CADAVÉRICA EN UNIDADES
MÉDICAS HOSPITALARIAS DEL IMSS CON PROGRAMAS DE TRASPLANTE
Expediente clínico
Indica profilaxis antimicrobiana en casos especiales
30
Revisa e identifica germen y
sensibilidad
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
31
MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE
Página 31 de 31 Clave: 2400-003-003
Relación de documentos que intervienen en el Procedimiento para el mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante
Clave Título del documento
Observaciones