proceso de atencion de enfermeria
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) Es un sistema de planificacin y una herramientaindispensable en la ejecucin de los cuidados de enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera(PAE). Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
La leccin prctica ms importante que pueda darse a las enfermeras, es ensearles a observar, como observar que sntomas
indican una mejora del enfermo, y cuales lo contrario, cuales tienen importancia y cuales no, cuales son seal evidente de negligencia y que clase de negligencia hay. Todo ello es lo que debe formar parte esencial del entrenamiento de toda enfermera
Florence Nightingale (1820 1910)
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIACONOCIMIENTO
ARTEINTUICION REFLEXIONES
ACTO CUIDADOVALORES CREENCIAS JUICIO CLINICO
ANALISIS CLINICO
CIENCIA
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAVALORACION DIAGNOSTICO
PAE
PLANEAMIENTO EJECUCION
EVALUACION
PROCESO
ATENCIN
ENFERMERA
PROPSITO :
MARCO DENTRO DEL QUE SE SATISFACE LAS NECESIDADES DEL USUARIO,FAMILIA, COMUNIDADORGANIZACIN : 5 FASES INTERRELACIONADAS E INDEPENDIENTES
PROPIEDADES : RESUELTO, SISTEMTICO, INTERACTIVO, FLEXIBLE, DINMICO, CON BASE TERICA
ESTANDARES DE DE ENFERMERA
LA
PRCTICA
LA RECOLECCIN DE DATOS DEL ESTADO
DE SALUD ES SISTEMTICA, CONTNUO, LOS DATOS SON ACCESIBLES , COMUNICADOS Y REGISTRADOS EL DX. DE ENFERMERA SE DERIVAN DE LOS
DATOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD
EL PLAN DE AT. DE ENFERMERA INCLUYE
METAS
DERIVADOS
DEL
DX.
DE
ENFERMERA EL PLAN DE AT. INCLUYE
PRIORIDADES,
ENFOQUES , PRESCRITOS PARA ALCANZAR LAS
METAS PROCEDENTES DEL DX. ENF. LAS
ACCIONES
DE EN
ENF .
FACILITAN LA , EL
PARTICIPACIN LA SALUD
PROMOCIN
MANTENIMIENTO Y RESTABLECIMIENTO DE
LAS ACCIONES DE ENF. AYUDAN AL
PACIENTE A ELEVAR SU NIVEL DE SALUD EL PROGRESO FALTA DE PROGRESO QUE TIENE EL PACIENTE EST DETERMINADO POR LA ENFERMERA Y EL PACIENTE EL PROGRESO FALTA DE PROGRESO DIRIGE LA REVALORACIN, PRIORIZACIN FIJACIN DE NUEVAS METAS Y REVISIN DEL PLAN DE CUIDADO
MODELO TERICO
VALORACINEVIDENCIADO RELACIONADO
DIAGNSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES EVALUACIN
PROFESIN AUTNOMA Y DIFERENCIADA
IDA ORLANDO
. FUNCIN DE AVERIGUACINY SATISFACCIN DE LA NECESIDAD DE AYUDA DEL
T. PROCESO AT. ENFERMERA
INEXISTENCIA DE MALESTAR FSICO, MENTAL, SENTIMIENTOS DE BIENESTAR Y CONFORMIDAD CONTRIBUYEN A ELLA
PACIENTE (DIRECTAINDIRECTAMENTE) Elementos : Conducta del paciente Reaccin de la enfermera Acciones de enf. diseadas Interaccin mutua
NICO, INDIVIDUAL EN SU RESPUESTA, COMPORTAMIENTO SUJETO A NECESIDADES CAPACES DE SATISFACER
Busca: aliviar, reducir,curar
CONTEXTO QUE RODEA LA SITUACIN DEL CUIDADO ENFERMERO
M. VIDA N. ROPERPERSONA INDIVIDUO C/12 ACTIV. VITALES:
MANT. ENTORNO SEGURO COMUNICACIN RESPIRACIN COMIDA/ BEBIDA ELIMINACIN HIGIENE /VESTIDO CONTROL T CORPORAL MOVILIDAD W / OCIO EXPRESIN SEXUALIDAD SUEO MUERTE REALIZA SEGN INDEP-DEP.
VIRGINIA HENDERSON1 .- Respirar con normalidad . 2 .- Comer y beber adecuadamente . 3 .- Eliminar desechos del organ . 4 .- Mov., manten. postura adecuada . 5 .- Descansar y dormir . 6 .- Vestimienta adecuada . 7 .- Mantener T corporal . 8 .- Mantener la higiene corporal . 9 .- Evitar los peligros del entorno . 10 .- Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones . 11 .- Ejercer culto a Dios , acorde con religin . 12 .- Trabajar para sentirse realizado . 13 .- Participar en act. recreacin y ocio . 14 .- Estudiar , descubrir o satisfacer curiosidad para un desarrollo normal de la salud .
TEORA DEL SISTEMA COMPORTAMENTAL - JOHNSON
PROTEGERAFILIACIN DEPENDENCIA INGESTION ELIMINACIN SEXUAL AGRESIN REALIZACIN
RESTAURAR MANTENER ESTIMULAR
RESTRINGIR
Patrones Respuesta Humana" La recogida de datos pone de manifiesto las formas de interaccin
del ser humano, hbitos costumbresdeterminando la adaptacin
alteracin en situacin de riesgo conrespecto al estado de Salud.
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente
manera: - Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud - Patrn 2: Nutricional - metablico - Patrn 3: Eliminacin - Patrn 4: Actividad - ejercicio - Patrn 5: Sueo - descanso - Patrn 6: Cognitivo - perceptual - Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto - Patrn 8: Rol - relaciones - Patrn 9: Sexualidad - reproduccin - Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs - Patrn 11: Valores - creencias
TAXONOMIA II DE LA N.A.N.D.A.Presenta: 13 dominios. 47 clases. 188 diagnsticos enfermeros: DOMINIO 1 : PROMOCIN DE LA SALUD DOMINIO 2 : NUTRICION DOMINIO 3 : ELIMINACIN DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO DOMINIO 5 : PERCEPCIN / COGNICIN DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIN DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES DOMINIO 8 : SEXUALIDAD DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO / TOLER. ESTRS DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCION DOMINIO 12 : CONFORT DOMINIO 13 : CRECIMIENTO/ DESARROLLO
TEORA DEL PROCESO DE ENFERMERA
describe
La Funcin de la Enfermera Profesional
basada en
Conducta presentada por el paciente
Reaccin inmediata o respuesta de enfermero /a
Disciplina del Proceso de Enfermera
La mejora del Paciente
PROCESO DE ENFERMERIA. VALORACIN. DIAGNSTICO
ATENCIN
DE
PLANEACIN. EJECUCIN. EVALUACIN.
METODOS DATOS
DE
RECOLECCIN
DE
ENTREVISTA OBSERVACIN EXPLORACIN FSICA : DEFINIR RESPUESTA DEL CLIENTE AL PROBLEMA
DE SALUD ESTABLECER BASE DE DATOS PARA EVALUAR
EFICACIA DEL TRATAMIENTO
VALORACION
DE
ENFERMERIA
Primera etapa del proceso de enfermera Proceso organizado y sistemtico de recogida
de datos de distintas fuentes. Base slida que fomenta la administracin de una atencin individualizada de calidad Base para la identificacin de los diagnsticos enfermeros.
VALORACIN
DE
ENFERMERIA
Fuentes de Datos : Fuentes primariasexpediente clnico, la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente.
Fuentes secundariasRevistas profesionales, los textos de referencia
Muchas
enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales.
Desde un punto de vista holstico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interaccin para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel ptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los implicados.
ERROR
HUMANO
TODAS LAS OCASIONES EN QUE UNA SECUENCIA PLANIFICADA DE ACTIVIDAD
MENTAL FSICA NO LOGRA TENER ELRESULTADO PREVISTO REASON 1990
REQUISITOS DE LA VALORACIN Las
convicciones
del
profesional
conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud, la enfermedad, etc.
Los conocimientos profesionales:
base de
conocimientos slida, que permita la valoracindel estado de salud integral , deben abarcar
tambin la resolucin de problemas, anlisis ytoma de decisiones. Habilidades: permite la utilizacin de mtodos y
procedimientos para la toma de datos.
Comunicacin eficaz: Implica el conocer
la teora de la comunicacin y del aprendizaje. Observacin
sistematica : Implica la
utilizacin de formularios o guas queidentifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse.
Diferenciar entre signos e inferencias y
confirmar las impresiones Las enfermeras a menudo hacen
inferencias extradas con pocos o ningn
signo que las apoyen, pudiendo darcomo resultado cuidados de Enfermera inadecuados.
ORGANIZACIN DE LA VALORACIN DE ENFERMERA: PATRONES FUNCIONALES TEORA SUBSISTEMAS D. JHONSON, NECESIDADES PATRONES DE RESPUESTA HUMANA DOMINIOS?
Etapas:
Valoracin
Inicial
donde deberemos de buscar :- Datos sobre los problemas de saluddetectados en el paciente .
- Factores Contribuyentes en losproblemas de salud .
En las valoraciones posteriores , tenemos que
tener en cuenta : - Confirmar los problemas de salud que hemos detectado - Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente . - Determinacin de la continuidad del plan de cuidados - Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente
En la recogida de datos necesitamos :- Conocimientos cientficos (anatoma , fisiologa ,
etc y bsicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones) . - Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas) . - Convicciones (ideas , creencias , etc ...) - Capacidad creadora . - Sentido comn . - Flexibilidad .
Tipos de datos a recoger : Estado de salud o las respuestas del
paciente como consecuencia de su estado . Caractersticas personales, capacidades
ordinarias en las actividades , naturaleza de los problemas , estado actual de las capacidades .
VALORACIN
DE
ENFERMERIA
A) Tipo de datos Subjetivos: percepcin, sentimientos,
ideas. Objetivos: observables Histricos: antecedentes Actuales: motivo de consulta.
-Subjetivos : No se pueden medir y son propios de paciente . lo que lapersona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe
y verifica. (sentimientos) .
- Objetivos :
se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial ) .
- Histricos - antecedentes : hechos que han
ocurrido anteriormente- hospitalizaciones previas,- enfermedades crnicas - patrones y pautas de comportamiento (eliminacin,
adaptaciones pasadas, etc.).- Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
- Actuales : son datos sobre el problema de salud
actual
METODOS DATOS
DE RECOLECCIN
DE
ENTREVISTA: comunicacin y relacin
interpersonal OBSERVACIN: uso de los sentidos EXPLORACIN FSICA: tcnicas de
auscultacin, palpacin, percusin,inspeccin
Entrevista Clnica: Indispensable en la valoracin ,permite
obtener el mayor nmero de datos . Tipos de entrevista : Formal : comunicacin con un propsito
especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. Informal :es la conversacin entre enfermera
y paciente durante el curso de los cuidados.
La entrevista puede interrumpida por los
verse ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos..
Tipos de Interferencias: Interferencia cognitiva: El problema del paciente no es
percibido o comprendido por el entrevistador. Interferencia emocional : Reaccin emocional adversa del
paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por el profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin de las obligaciones, Borrell (1986) Interferencia social:Las diferencias sociales conllevan en el
profesional una menor conexin emocional ,una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente
Las tcnicas verbales son: El
interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, transmiten el mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas: Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.
Cualidades que debe tener un EntrevistadorBriggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975)
Empata: Capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Borrell (1989), aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin.Momentos: interiorizacin de la situacin emocional del cliente, otro en el que le da a entender que la comprende.
Calidez: proximidad afectiva entre el
paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal Respeto: transmite al paciente que su problema le atae, se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos Borrell (1989). Cibanal (1991) implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
Concrecin:
delimita
los
objetivos
mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). Autenticidad : supone que uno es l
mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos. Cibanal (1991)
La Observacin : En el primer encuentro con el paciente, comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, continua a travs de la relacin enfermera-
paciente. Implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente,de cualquier otra fuente significativa , del entorno as como de la interaccin de estas tres variables. Habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados atravs de la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados.
La exploracin fsica : Actividad final de la recoleccin de datos. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Inspeccin Examen visual cuidadoso y global del paciente,
para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los
comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra).
PalpacinUtilizacin del tacto para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel : tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad .Se utiliza para la palpacin de rganos en
abdomen.
Percusin
Implica el dar golpes con uno o varios
dedos u objetos sobre la superficie corporal,con el fin de obtener sonidos.
Los tipos de sonidos que podemosdiferenciar son: Sordos, Mates, Hipersonoros, Timpnicos
AuscultacinConsiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.
VALIDACIN DE DATOS : Significa que la informacin que se ha
reunido es verdadera (basada en hechos). Se consideran datos verdaderos aquellos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos que no son medibles, se someten a validacin confrontndolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan
ORGANIZACIN DE LOS DATOS Se trata de agrupar la informacin, de forma que nos ayude en la identificacin de problemas Modos usuales de organizar los datos : necesidades humanas (Maslow, 1972) patrones funcionales (Gordon, 1987) respuestas humanas dominios La informacin recogida y validada, se organizan mediante categoras o tipos de informacin. Para el establecimiento de la agrupacin, se debe elegir la que ms se adapte a la filosofa y modelo implementado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoracin necesarios son: Datos de identificacin. Datos culturales y socioeconmicos.
Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y de los tratamientos prescritos. Valoracin fsica Patrones funcionales/respuesta / dominios
DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIN Segundo componente de la fase de valoracin y las razones que justifican su uso son : Constituye un sistema de comunicacin entre
los profesionales del equipo sanitario. Facilita la calidad de los cuidados al poder
compararse con normas de calidad
Permite una evaluacin para la
gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad. Prueba de carcter legal Permite la investigacin en enfermera Permite la formacin pregrado y postgrado
Las normas establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: Iyer (1989)A ) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. B ) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. C ) Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal," regular", etc. D ) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamao, etc. E ) La anotacin debe ser clara y concisa. F ) Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. G ) Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn.
VALORACIN CARDIACA
VALORACION CARDIOVASCULAR1.- SIGNOS VITALES: PULSOS
- Frecuencia cardiaca: bradicardia ( trastorno de la
conduccin, o estimulacin parasimptico)taquicardia: fiebre, anemia, ejercicio. - Ritmo: regular e irregular
VALORACION CARDIOVASCULAR- volumen y amplitud : fcilmente palpable 0 = ausente +1 = disminuido +2 = normal +3 = lleno +4 = saltn
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
Presin Arterial:1.- Tomar en ambos brazos. Diferencia no > 10-15mmhg. 2.-Hipotensin ortosttica no > 20mmhg
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
2.- ASPECTO GENERALPielPalidez Cianosis Turgencia de la piel Temperatura - humedad Edemas
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
3.- EXPLORACIN DEL CUELLO Verificar la distensin y pulsacin de la vena
yugular.Verificacin del reflujo hepatoyugular
.
VALORACION CARDIOVASCULAR4.- EXPLORACION CARDIACA
PMI : Pulso de mximo impulso situado en el 5 espacio intercostal y LMC izquierda
Palpar frmitos ( como ronroneo de gato) indica
turbulencia y soplo
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
5.- AUSCULTACIN CARDIACAUSO ESTETOSCOPIO:
- La Campana para tonosbajos- El diafragma tonos altos
Zonas de Auscultacin Cardiaca- Regin artica: 2 EICI- Regin pulmonar: 2 EICD
- Regin tricspide: 5 EII Yborde costal
- Regin mitral: 5 EII Y LMC
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
RUIDOS CARDIACOS PRIMER RUIDO:
DADO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDEA. SEGUNDO RUIDO:
DADO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS AORTICAS Y PULMONAR.
LORACIN
CARDIOVASCULAR
TERCER RUIDO O GALOPE Ocurre en la fase de llenado rpido ventricular. Normal en nios y adultos jvenes.
Escucha transitoriamente en la insuficiencia Mitral, isquemia y en la insuficiencia ventricular.
Suena como un QUEN-TO-QUI.
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
CUARTO RUIDO (galope auricular)- Durante contraccion auricular inmediatamente antesde S1. - Ocurre cuando hay sobrecarga de volumen en algunos de los ventriculos o de la distensibilidad. - Audible en pacientes con isquemia o infarto, HTP, HTA. - Se escucha mejor en borde esternal izquierdo durante la inspiracin.
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
PRESIN VENOSA CENTRAL Presin de llenado del ventrculo derecho Valor normal: 8 - 12 cmh2o PVC aumentadas:
-Insuficiencia ventricular derecha -Insuficiencia de la vlvula tricspide
-Hipertensin pulmonar-Sobrecarga de volumen
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
ELECTROCARDIOGRAFIA Se toma en 12 derivaciones : Permite ver al corazn en todos sus
ngulos Miembros= DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF
brinda plano frontal Precordiales = I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6 brinda plano horizontal.
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
Trazado del EKG ONDA P: estimulo de nodo sinusal, contraccin
auricular ONDA QRS: contraccin ventricular ONDA T : repolarizacin
VALORACIN CARDIOVASCULAR
QU NOS Frecuencia Ritmo Eje Infarto Hipertrofia
PERMITE VALORAR EL EKG?
VALORACIN PULMONAR
VALORACINANTECEDENTES1.- HISTORIA CLINICA.
PULMONAR
A.- SINTOMAS MAS COMUNES: DISNEA: Acompaa a enfermedades pulmonares
obstructivas, restrictivas, disfuncin de nervios, msculos respiratorios
VALORACIN
PULMONAR
Cuando aparece, (ejercicio). Es crnica o aguda, si aumentado o disminuido. Si se acompaa con tos o sibilancia.
Si necesita muchas almohadas para dormir
(ortopnea)Es difcil diferenciar la disnea cardiaca de la
pulmonar.
VALORACIN TOS
PULMONAR
Determinar si la tos es aguda o crnica. Cambios en la caractersticas y frecuencia. Si se acompaa con esputo, sibilancias, dolor de
pecho. Mecanismos etiolgicos : - aspiracin. - enfermedad vias respiratorias (asma, bronquitis) - enfermerdad pulmonar ( neumonia, tumores) - inhalacion de agentes irritantes.
VALORACIN
PULMONAR
B.- HISTORIA CLINICA ANTERIOR. Alergias a medicamentos, alimentos. Si ha tenido enfermedades o infecciones pulmonares en la infancia como asma, neumonia. Ciruga. Rx. previas. Pruebas de funcionamiento pulmonar si se
VALORACION PULMONARC.- ANTECEDENTES Y HABITOS SOCIALES Tabaquismo. Hbitos de bebidas. Hbitos alimenticios.
Condiciones domsticas: tiene mascotas?
VALORACIN
PULMONAR
D.- ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Medicamentos actuales Valorar si usa medicamentos inhalatorios dosis,
frecuencia. Si es posible que el paciente le ensee la tcnica que
usa para inhalar el medicamento.
VALORACION PULMONARGENERALIDADES El paciente debe estar desvestido hasta la cintura. Proceda en forma ordenada:
a.-Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacinb.- Compare un lado y el otro.c.- Trabaje desde arriba hacia abajo.
.
VALORACIN
PULMONAR
OBSERVAR EL ESTADO GENERAL Y
DESARROLLO MUSCULOESQUELETICO. - Estado de nutricin, debilidad. - Trax en quilla.( esternn sobresale) - Trax de embudo.( esternn deprimido) - Escoliosis. (curvatura lateral columna alterada) - Cifosis (curvatura vertebral exagerada).
VALORACIN PULMONAR OBSERVE DIAMETRO .-
Es un tercio del dimetro transversal. En pacientes EPOC es mayor. OBSERVE SI HAY ASIMETRIA:
- Aumentado en neumotrax- Un lado ms pequeo que otro por atelectasia o fibrosis. - En caso de asimetra el lado anormal tiene menos movilidad.
VALORACIN
PULMONAR
OBSERVE PATRN RESPIRATORIO.- Valore el nivel de disnea y trabajo respiratorio. - Uso de msculos accesorios. - Observe si respira con los labios entrecerrados. - Si existe aleteo nasal.
VALORE ESTRIDOR INSPIRATORIO.- Tumor. - Cuerpo extrao. -Lesin por aplastamiento.
VALORACIN
PULMONAR
OBSERVAR ESTRIDOR ESPIRATORIO.
- Tumor intratorxico o cuerpo extrao. OBSERVE SI HAY MOVIMIENTOS INUSUALES
AL RESPIRAR. - Presencia de respiracin paradjica ocurre cuando hay fatiga de los msculos respiratorios. OBSERVE EL PATRN RESPIRATORIO.
VALORACIN
PULMONAR
EXPLORE EXTREMIDADES
- Dedos en palillo de tambor presencia de
enfermedad pulmonar crnica.- Manchas de cigarrillo.
- Edema de extremidades.
VALORACIN
PULMONAR
OBSERVE SI HAY CIANOSIS.
- Cuando la hemoglobina no esta saturada en 5gr/dl - Cianosis central: desaturacin arterial de o2. - Cianosis perifrica: reduccin de velocidad del riego
sanguneo a un rea del cuerpo. La sto2
VALORACIN
PULMONAR
PALPAR MUSCULOS Y ESQUELETO TORXICO.
- Detectar masas, pulsaciones, depresiones. EXPANSION DE LA PARED TORXICA. - Coloque sus pulgares a nivel de la dcima costilla con sus manos cubriendo la cara externa de la caja torcica - El retraso o impedimento de los movimientos torcicos, indican enfermedad pulmonar o pleural.
VALORACIN
PULMONAR
VIBRACIN VOCAL.
- Indicar al paciente que diga 99 con voz alta. - La dismininucin de la voz es resultado de la interferencia de la voz en el trax por engrosamiento pleural, tumores o masas, neumotrax, obstruccin de bronquios, enfisema - El aumento de la transmisin de la voz es por neumona, atelectasia, infarto pulmonar, fibrosis pulmonar.
PERCUSIN RESONANCIA
- se escucha sobre los pulmones HIPERRESONANCIA
- pacientes con enfisema o neumotorax. MATIDEZ
- indica presencia de material ms denso en el trax(lquido o slido). - atelectasias, masas, hemotrax.
AUSCULTACINOBJETIVOS DE LA AUSCULTACION DETECTAR ALGUN TIPO DE
OBSTRUCCIN. ESTIMAR EL FLUJO AREO A
TRAVS DEL RBOLTRAQUEOBRONQUIAL.
AUSCULTACINA.- PUNTOS BASICOS. Paciente respire con la boca abierta. Se escucha con el diafragma del estetoscopio. Compara siempre un pulmn con otro iniciando
desde arriba hacia abajo. Colocar con firmeza el estetoscopio. Escuchar a travs de la ropa del paciente.
AUSCULTACIN RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.
- VESICULARES: en la periferia del pulmn.Tiene una fase inspiratoria larga y fase espiratoria corta. - BRONQUIALES: se escuchan sobre la traquea Tiene una fase inspiratoria corta y fase espiratoria larga dado que el sonido no se origina en los alveolos.
AUSCULTACIN SONIDOS BRONCOVESICULARES
- Se escuchan sobre bronquios mayores(cerca del esternn, entre las escapulas) - Son anormales cuando se escuchan sobre los campos pulmonares y sugieren consolidacin.
AUSCULTACINANORMALIDADES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOSA.-RUIDOS AUSENTES O DISMINUIDOS :
Obstruccin de vas respiratorias, Epoc, debilidadmuscular,aislamiento que bloquea la transmision
del ruido al estetoscopio (obesidad, neumotorax,liquido pleural)
AUSCULTACINB.- RUIDOS BRONQUIALESSe escuchan sobre el campo pulmonar sugieren
condensacinneumona.
como
atelectasia ,
tumor,
AUSCULTACINC .- RUIDOS ADVENTICIOS. CREPITACIN: Significa que los alveolos colapsados se han abierto. - se escuchan como pequeas burbujas que se rompen. SIBILANCIA: indica obstruccin al flujo de aire o del aire que pasa por vas estrechas. -causas : asma, bronquitis, cuerpos extraos.
AUSCULTACIN ESTERTORES GRUESOS:
- Por el paso del aire a travs de las secreciones. - Pueden parecer ronquidos. FROTE PLEURAL. - Indica inflamacin o prdida de liquido pleural. - Sonido spero rasposo. - Se escucha en infecciones de la pleura, infarto, embolia pulmonar. Se localiza en el rea del trax donde el dolor es ms intenso.
MONITOREO NEUROLGICO
MONITOREO
NEUROLGICO
OBJETIVO PRINCIPAL :
DETECCIN PRECOZ DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
MONITOREO
NEUROLGICO
ESTADO DE CONCIENCIA:GRADO DE CONEXIN DEL PACIENTE CONSIGOMISMO Y CON SU ENTORNO. LA MONITORIZACION SE BASA EN DOS ASPECTOS: . EVALUACIN ESTADO DE CONCIENCIA . EVALUACIN DEL CONTENIDO DE LA
CONCIENCIA.
MONITOREO NEUROLGICONIVEL DE CONCIENCIA: VALORA EL SISTEMA RETICULAR LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA
RESPONDER A ESTIMULOS VERBALES Y DOLOROSOS.
1.- ESTADO DE ALERTA 2.- LETARGIA 3.- EMBOTAMIENTO 4.- ESTUPOR 5.- COMA.
ESCALA DE COMA RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES 6 RESPONDELOCALIZA DOLOR 5 FLEXIN- RETIRADA 4 DECORTICACIN 3 DESCEREBRACIN 2 SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL ORIENTADA 5 DESORIENTADA 4 PALABRAS INAPROPIADAS 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 SIN RESPUESTAS 1
APERTURA OCULAR ESPONTNEA 4 A LA ORDEN VERBAL 3 AL DOLOR
2
SIN RESPUESTA
1
MONITOREO NEUROLGICOFORMAS DE ESTIMULACIN:
1.- ESTIMULOS VERBALES2.- ESTIMULOS NOCICEPTIVOS . PERIFRICOS: VALORA FUNCION MOTORA . CENTRALES: AFECTA EL CEREBRO Y SEEVALUA EL ESTADO DE ALERTA.
- PINZAMIENTO DEL TRAPECIO- PRESION DEL ESTERNN
MONITOREO NEUROLGICOB.- CONTENIDO DE CONCIENCIAFUNCIN SUPERIOR QUE PERMITE ORIENTARSE EN TIEMPOESPACIO Y PERSONA UN CAMBIO EN LAS RESPUESTAS INDICA EL GRADO DE CONFUSIN Y DESORIENTACIN QUE ES PRIMER SIGNO DE DETERIORO NEUROLGICO. - LENGUAJE: VERBAL Y ESCRITO (COHERENTE) - MEMORIA : INMEDIATA.
RECIENTEREMOTA.
MONITOREO NEUROLGICO1.- EVALUACIN FUNCIN PUPILAR
-CONTRACCIN PUPILAR.- ENCARGADO
III PAR CRANEAL
-TAMAO. - CON UN PUPILOMETRO, ESCALA DEL 1 AL 9- SIMETRIA PUPILAR.- ISOCORIA O ANISOCORIA - REACTIVIDAD A LA LUZ. - FORMA.- CIRCULAR , IRREGULAR U OVAL.
SE PUEDE ALTERAR EN RESPUESTA A LA PRESIN SOBRE EL NERVIO OCULOMOTOR
MONITOREO
NEUROLGICO
2.- MOVIMIENTOS OCULARES.- RESPONSABLES : III, IV, VI PAR CRANEAL - EN PACIENTES INCONCIENTES SE VALORA
POR EL REFLEJO OCULOCEFLICO.- EN PACIENTES DESPIERTOS SE LES PIDE QUE
SIGA CON LA MIRADA EL MOVIMIENTO DELDEDO EN TODAS LAS DIRECCIONES
MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA SE CENTRA EN :
A.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS QUE
INDICAN ALTERACIN NEUROLGICA.B-. FUERZA MUSCULAR.- VALORABLE CON ESCALA O-6 C.- PRESENCIA DE REFLEJOS ANORMALES
MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA1.- FASCICULACIONES: CONTRACCIONES MUSCULARES BREVES.(MANOS ,PIES,ETC)2.- MIOCLONIAS: SERIE DE CONTRACCIONES
MUSCULARES BREVES Y DESORGINAZADAS 3.- CLONUS : REPETICIN Y MANTENIMIENTO DEL
REFLEJO
DE
EXTENSIN
ANTE
LA
SOBREESTIMULACION.
MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORAMONITOREO FUERZA MUSCULAR1.- PACIENTES CONCIENTES.SE VALORA LA FUERZA DEDOS DE LA ENFERMERA.
EN MIEMBROS SUPERIORES
PIDIENDO AL PACIENTE QUE AGARRE, APRIETE, SUELTE LOS
PARA MIEMBROS INFERIORES SE PIDE QUE LEVANTENLAS PIERNAS Y LAS MANTENGAN HACIENDO RESISTENCIA.
MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORAPACIENTES INCONCIENTES LA RESPUESTA MOTORA SE
EVALA APLICANDO ESTMULOS DOLOROSOS EN CADA EXTREMIDAD .
METODOS DE ESTIMIULACIN: PRESION DE LA UA. PINZAMIENTO DE LA PARTE INTERNA DEL
BRAZO O PIERNA.
Respuestas Pacientes ESPONTNEAS : SIN
Motoras en Inconscientes
ESTIMULOS. DE EVITACIN.
DE LOCALIZACIN. RESPUETAS ANMALAS: DECORTICACIN
DESCEREBRACIN FLACIDEZ.
MONITOREO REFLEJOS
DE LOS SUPERFICIALES
SE PIERDEN O SON ANORMALES EN LESIONES DE
LA NEURONA MOTORA SUPERIOR. SIGNO BABINSKY: SE RAYA CON UN OBJETO ROMBO
LA CARA EXTERNA DE LA PLANTA PIE. NORMAL: FLEXION DEDO GORDO ANORMAL: EXTENSIN DEL DEDO GORDO.
MONITOREO
DE
CONSTANTES VITALES
MONITORIZACIN PRESIN SANGUNEA- EL FLUJO CEREBRAL ES CONTROLADO POR CAMBIOS EN LAPRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL Y EL DIMETRO LECHO CEREBRAL . -LA AUTORREGULACIN CEREBRAL ES UNA ALTERACIN DEL DIMETRO Y DE LA RESISTENCIA DE LOS VASOS QUE MANTIENEN CONSTANTE EL FLUJO SANGUINEO. - ANTE DAO CEREBRAL EL ORGANISMO SE ENCUENTRA EN ESTADO HIPERDINMICO (AUMENTO DE : F.C. , P.A.M, G.C.) PERDIENDO LA AUTORREGULACIN CEREBRAL DEL
VALORES NORMALESFSC PPC = 50cc /100 GR/MINUTO = 70 A 95 mmhg PPC = PAM - PIC = = 5 A 10 mmhg 80 A 100 mmhg
PIC PAM
PAM = _PS+2PD 3
MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA Y RITMO CARDIACO- EL BULBO Y EL NERVIO VAGO APORTAN EL CONTROL PARASIMPATICO DEL CORAZN Y CUANDO SE
ESTIMULA PRODUCE BRADICARDIA.
- LOS CAMBIOS BRUSCOS DE PICCONTRACCIONES
PUEDEN PRODUCIRBLOQUEOS
VENTRICULARES,
VENTRICULARES FIBRILACINVENTRICULAR.
MONITOREO RESPIRATORIO
LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA FUNCIN INTEGRADA PROCEDE DEL CEREBRO, TRONCO CEREBRAL Y DEL METABOLISMO.EXISTE RELACIN ENTRE EL NIVEL DE CONCIENCIA, GRADO DE LESIN Y TIPO DE RESPIRACIN.
EXITEN TRES CENTROS RESPIRATORIOS: EN LA PROTUBERANCIA: CENTRO NEUMOTXICO, RESPONSABLE
DE LA DURACIN DE LA INSPIRACIN Y DE LA ESPIRACIN. EN EL BULBO: ENCARGADO DE LOS MSCULOS
ESPIRATORIOS Y INSPITATORIOS.
MONITOREO
RESPIRATORIO
OBSERVACIN DEL PATRN RESPIRATORIO IDENTIFICA EL NIVEL DE LESIN VALORANDO:
. FRECUENCIA RESPIRATORIA . PROFUNDIDAD . RITMO DEBE DE VALORARSE EL INTERCAMBIO GASEOSO
LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA AUMENTAN LA PIC.
PAM y gasto cardaco mantener un GC apropiado permite optimizar la
perfusin renal mediante la administracin de volumen, agentes inotrpicos o el empleo de BIAC la prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo renal en el rin del mamfero ocurre a una PAM de 75-85 mm Hg HTA de larga data: PAM mayores 100 mmhg valores de PAM mayor pueden generar perfusin renal inapropiada una vez establecida la IRA la autorregulacin se pierde
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS
INTRODUCCIONEs la segunda etapa del proceso de enfermera. La enfermera utiliza pensamiento critico para interpretar los datos de la valoracin e identifica los factores relacionados y los problemas de los pacientes. Enfermera emplea un proceso de razonamiento denominado diagnostico enfermero y genera un enunciado del estado de salud del paciente.
EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA En 1950 Louis Mcnaus uso por primera vez el termino de Diagnostico de enfermera al discutir
de las funciones profesionales refirindose a la identificacin de problemas. En 1953 Vera Fry posibilidad de formular diagnostico tras la observacin de: Tratamiento y medicacin. Higiene personal. Necesidades ambientales. Gua y enseanza. Necesidades humanas y personales.
EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA En 1960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenacin para identificar problemas clnicos de los pacientes. En 1973 se llevo acabo en la Escuela de Enfermera de la Universidad de San Luis la reunin de aceptacin y utilizacin de los diagnostico de enfermera con la primera CONFERENCIA NACIONAL DE CLASIFICACION DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA convocada por la Asociacin Americana de Enfermera (ANA) que
mas tarde se convertira en asociacin norteamericana de diagnostico de enfermera (NANDA)
DEFINICION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA El D.E. es la expresin del problema de un
paciente ala cual se llega haciendo deducciones sobre datos recogidos. (Mundinger y Jauron) Es Un juicio clnico acerca de un individuo, familia o grupo que deriva de un proceso sistemtico y deliberado de recogida y anlisis de datos. (Shoemaker)
EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente
que pueden ser modificados por la intervencin de la enfermera. (P. Baker) Describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educacin y experiencia estn capacitadas y autorizadas a tratar. (Gordon)
EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Es una explicacin que describe un estado de salud o una alteracin real o potencial en los procesos vitales de una
persona (fisiolgico, psicolgico, sociolgico, de desarrollo y espiritual). (Carpenito)
Definicin segn la Nanda Es el juicio clnico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a problemas de salud,
procesos reales potenciales
o
PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICADescripcin del problema
Diagnostico de Enfermera.Etiologa
PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICA PARTE I.- Especifica el problema identificado
durante la valoracin. cul es el problema que se deduce de la valoracin? Cul es la extensin o gravedad del problema existente?
PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICA PARTE II .- La etiologa es la segunda parte
del diagnostico de enfermera. Para poder prevenir, minimizar o aliviar el problema, se debe conocer sus causas. Refleja el conjunto de factores espirituales ambientales, psicolgicos, socioculturales y fisiolgicos que se relacionan con el problema
TAXONOMIA DE DIAGNOSTICO ENFERMERIA
DE
Es un grupo de clasificacin de grupos, clases o conjuntos . La primera clasificacin fue alfabetizada. La segunda en 1982 fue por patrones de respuestas Humanas la NANDA acepto a patrones del hombre unitario como principio de organizacin. En el 2004 la taxonoma II de la NANDA presenta la clasificacin segn dominio.
VENTAJAS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA1. Facilita la comunicacin entre enfermera y el
2.3. 4. 5.
equipo de salud. Identifica el estado de salud de la persona su fortaleza y problemas. Es indispensable para planear las intervenciones de enfermera. Impulsa la independencia de la enfermera. Asegura la calidad del cuidado en la atencin de enfermera.
TIPOS DE DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICO REAL Es un juicio sobre la respuesta de un paciente a un problema de salud que existe en el momento de la valoracin de enfermera. Se basa en presentar los signos y sintomas asociados al problema.El problema
El factor Relacionad o
La evidencia
TIPOS DE DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POTENCIAL O DE RIESGO Es un juicio clnico de que un paciente es ms vulnerable a determinado problema que otros, en situacin igual o parecida. Presentacin segn Linda Carpenito: 1. Etiqueta: Esta precedida por el termino riesgo de (personas), alto riesgo de (familia y comunidad)
TIPOS DE DIAGNOSTICOS2. Definicin: expresa un significado preciso y
claro de diagnostico. 3. Factores de riesgo: Identifica situaciones que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia y comunidad.
TIPOS DE DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICO POSIBLE Es aquel en el que las pruebas de que existe un problema de salud se desconoce las causas. Es considerado como diagnostico transitorios.
TIPOS DE DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICO DE BIENESTAR Es un juicio clnico respecto a una persona, familia o comunidad desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel mas elevado de satisfaccin personal. No describen causa negativa por eso se formula de una parte es decir solo se menciona la etiqueta diagnostica
ELPROCESO DIAGNOSTICO
PROCESO DIAGNOSTICO Anlisis de datos Identificacin de problemas de salud Formulacin de enunciados Diagnosticos
PROCESO DIAGNOSTICOANALISI DE DATOS 1. Comparacin de los datos con los estndares. 2.Comparacin de datos con los conocimientos 3.Agrupacin de los datos. Involucra la realizacin de inferencias. 4.Problemas interdependientes. 5.Formulacin de causales y factores del problema.
PROCESO DIAGNOSTICOIDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD, RIESGO Y FACTORES FEVORABLES Agrupar los datos y asigna etiqueta a los grupos mediante diagnostico provisionales. La enfermera determina si el paciente necesita ayuda para afrontar el problema: 1. No hay problema alguno. 2. Hay un problema potencial. 3. Hay un problema posible. 4. Hay un problema real.
PROCESO DIAGNOSTICOFORMULAR ENUNCIADOS DIAGNOSTICOS
El formato bsico del enunciado de un diagnostico es: Problema relacionado con etiologa.
ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESO1. Respuesta Negativa(problema) a) Rotulo. b) Definicin. c) Caractersticas definitorias : Principales
(datos objetivos y subjetivos), secundarias (datos objetivos y subjetvos).
ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESORespuesta Negativa (problema) 1. Rotulo del problema: Limpieza ineficaz de las vas areas. 2. Definicin: incapacidad para toser en forma eficaz. 3. Caractersticas que definen el problema: Principales: Disminucin del reflejo tusigeno. Secundarias: Estertores roncus.
ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESOFactor Relacionado: explicacin de la respuesta negativa. 1. Fisiopatolgico. 2. En relacin con el tratamiento. 3. De situacin: Personales, ambientales. 4. De maduracin.
ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESOFactor Relacionado: Explicacin de la limpieza ineficaz de las vas areas. 1. Fisiopatologico: Depresin del sistema Nervioso Central, presencia de secreciones. 2. En Relacin al tratamiento: Administracin de sedantes y relajantes. 3. De situacin: ciruga de torax, fatiga, dolor. 4. De Maduracin: prematuro.
CONCLUSIN DIAGNOSTICAEs la explicacin de la respuesta negativa que puede ser modificada en positivo con acciones de enfermera. Sirve para identificar la causa y el factor relacionado
Limpieza ineficaz de las vas area relacionado Acumulo de secreciones secundario a disminucin de reflejo tusigeno evidenciado
por la presencia de roncus y estertores.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICARHabilidad Capacidad intelectual Intuicin
ELABORACION DE DIAGNOSTICOSMarco conceptual
Experiencia
Aptitud para reunir datos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y PROBLEMA INTERDEPENDIENTEIDENTIFICACION DE UN PROBLEMA REAL O POTENCIAL
PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, REDUCIR O SOLUCINAR EL PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
DIFERENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICO MEDICO
DIAGNOSTICO DE NEFERMERIA Describe una respuesta Humana. Puede variar. Implica cuidados de enfermera. Hace referencia a la percepcin que el individuo tiene de su propio estado de salud. Puede aplicarse a individuos y grupos.
DIAGNOSTICO MDICO Describe una enfermedad
concreta. Permanece invariable durante
el proceso. Implica tratamiento mdico. Hace referencias a
alteraciones fisiopatologcas. Se suele aplicar a los
individuos. .
DIFERENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICO MEDICODIAGNOSTICO MDICO Miastenia GraveDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterior de la
Colostoma por LE por
obstruccin intestinal.
comunicacin R/C fatiga de musculo faciales y respiratorio. Dficit nutricional R/C nausea y vmitos disfagia y
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.2. 3.
4.5. 6. 7.
Promocin de la salud. Nutricin. Eliminacin Actividad y reposo. Percepcin/cognicin. Auto percepcin. Rol relaciones.
8. Sexualidad.9. Afrontamiento/tolerancia. 10. Principios vitales.
11. Seguridad/proteccin.12. Confort. 13. Crecimiento/desarrollo.
Dominio 2: Nutricin clase 1: Ingestin1. Deterioro de la deglucin. 2. Desequilibrio nutricional por defecto.
Clase : Hidratacin 1. Dficit de volumen de lquidos. 2. Exceso de volumen de lquidos. 3. Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos. 4. Riesgo de dficit de volumen de liquidos
Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Funcin urinaria1. Deterioro de eliminacin urinaria. 2. Retencin urinaria.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal 1. Incontinencia fecal. 2. Diarrea. 3. Estreimiento. 4. Riesgo de estreimiento.
Clase 4 : Sistema pulmonar. 1.-Deterior del intercambio gaseoso
DOMINIO 4: Actividad y reposo. Clase 1 :Reposo y Sueo 1. Deterior del patrn del sueo. Clase 2: Actividad y Ejercicio. 1. Riesgo a sndrome de desuso. 2. Deterior de la movilidad en la cama. 3. Dficit en el auto cuidado.
Clase 4: Respuesta cardiovasculares y respiratoriaDisminucin del gasto Cardiaco. Deterioro de la respiracin espontanea. Patrn respiratorio ineficaz. Intolerancia a la actividad. Riesgo de intolerancia a la actividad. Respuesta disfuncional al destete ventila torio. 7. Perfusin tisular inefectiva (renal, cerebral, cardiovascular gastrointestinal, perifrica.)1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dominio 11: seguridad y proteccinClase 1: Infeccin 1. Riesgo de infeccin. Clase 2: Lesin fsica o dao corporal. 1. Deterior de la mucosa oral. 2. Riesgo de lesin. 3. Deterior de la integridad cutnea. 4. Riesgo a deterioro de la integridad cutnea. 5. Deterior de la integridad tisular. 6. Riesgo de aspiracin. 7. Limpieza ineficaz de las vas areas.
Taxonoma II
DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD
CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD. CLASE 2: GESTION DE LA SALUD
DOMINIO II : NUTRICION
CLASE 1: INGESTION CLASE 2: DIGESTION CLASE 3: ABSORCION CLASE 4: METABOLISMO
CLASE 5: HIDRATACION
DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCION URINARIA CLASE 2: FUNCIN GASTROINTESTINAL CLASE 3: FUNCION TEGUMENTARIA CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
Taxonoma II DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 1 REPOSO/SUEO CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES CLASE 5 AUTOCUIDADO
DOMINIO 5 PERCEPCION/COGNITICIN
CLASE 1 ATENCIN CLASE 2 ORIENTACION CLASE 3 SENSACION/PERCEPCION CLASE 4 COGNICION CLASE 5 COMUNICACION
Taxonoma II DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
CLASE 1 AUTOCONCEPTO CLASE 2 AUTOESTIMA CLASE 3 IMAGEN CORPORAL DOMINIO 7: ROL/RELACIONES CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES CLASE 3 DESEMPEO DEL ROL DOMINIO8 SEXUALIDAD CLASE 1 IDENTIDAD SEXUAL CLASE 2 FUNCION SEXUAL CLASE 3 REPRODUCTOR
Taxonoma II DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMATICA CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE 1 VALORES
CLASE 2 CREENCIASCLASE 3 VALORES/ CREENCIAS /CONGRUENCIAS DE LAS ACCIONES.
Taxonoma II DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 1 : INFECCION CLASE 2 : LESION FSICA CLASE 3 : VIOLENCIA CLASE 4 : PELIGROS DEL ENTORNO CLASE 5 : PROCESOS DEFENSIVOS
CLASE 6 : TERMOREGULACION DOMINIO 12 : CONFORT
CLASE 1: CONFORT FISICO CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO CLASE 3: CONFORT SOCIAL
Taxonoma II DOMINIO 13 CRECIMIENTO /DESARROLLO
CLASE 1 CRECIMIENTO CLASE 2 DESARROLLO