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UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE

Practicas: Medicina Interna Supervisora: LEIP. Elma Laura Hernández Aquino Institución: Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” SSO. Alumno: José Francisco González Zurita

INDICE

IntroducciónJustificaciónObjetivos general y específicoResumen de enfermería Identificación de necesidadesJerarquización de los datosAnálisis científico Places de enfermería AnexosHistoria natural de la enfermedadMarco teoricoBibliografía

Introducción

La enfermería es una profesión única, con enfoque primario en brindar la atención que requiera la comunidad, y muy en especial al paciente hospitalizado con gran numero de patologías.

El siguiente trabajo hace énfasis acerca de la importancia de los cuidados del personal de enfermería en las diferentes patologías, y especialmente en este caso enfocado a la asistencia del paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma y VIH positivo. Dicho trabajo tiene el objetivo de poder identificar y así realizar los cuidados de enfermería para prevenir y evitar complicaciones que puedan surgir con respecto a todas las necesidades que hacen a una persona en este caso el cual requiere cuidados personales por ser una persona con necesidades individuales a las de otras pacientes y de esa manera procurar que después de su salida los resultados sean positivos del mismo, fundamentadas con un buen juicio crítico y apoyada con un pensamiento científico.

Justificación

La necesidad de elaborar este proceso de enfermería es para detectar los factores de riesgo que existen en el paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma y VIH positivo y así fomentar su cuidado, la promoción de la salud, la prevención de otras complicaciones, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Como punto de partida debemos conocer a fondo dichas complicaciones para llevar a cabo una buena planeación de la atención que se le proporcionara por el personal de enfermería. Esta planeación estratégica, permite diferenciar las necesidades inmediatas a dicho paciente para llevar un plan y proceso definido para la atención oportuna y eficaz.

Al analizar estos factores y realizar los diagnósticos me ayudo al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante dicho semestre cursado. Contrarrestando la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuando del NANDA, NIC, NOC.

ObjetivosObjetivo general

Ayudar al mejoramiento de la salud del paciente, lograr la prevención del empeoramiento, el mantenimiento de las capacidades existentes y restaurar el mayor grado de función posible.

Brindar cuidados humanísticos, sistemáticos y generalizados.

Objetivos específicos

Responder a las necesidades del paciente planificando, aplicando las intervenciones y evaluando programas individualizados apropiados, con la participación de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.

Valorar al paciente por medio de distintos métodos y técnicas de recopilación de datos y de tal manera formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud.

Resumen clínico

Paciente masculino de aproximadamente 35 años de edad, de religión católica, originario de San Vicente Yogondoy, San Agustín Loxicha, Pochutla Oaxaca, casa de material contando con todos los servicios de urbanización. Con escolaridad de bachillerato, se encuentra en el servicio de especialidades recibiendo atención médica, debido a golpe en la región occipital y con los siguientes diagnósticos, TCE severo, post-drenaje de hematoma y VIH positivo.

Debido a que se encuentra inconsciente (coma) no tiene conocimientos para controlar su bienestar, cuenta con mala higiene personal, baño cada 3 días, sin aseo dental. Tiene sonda nasogastrica con dieta líquida. Mucosa oral maltratada y deshidratada, labios deshidratados, y dentadura incompleta, piel reseca y escamosa.

Los hábitos de eliminación urinaria del paciente es de 5 veces al día, en cuanto a la eliminación intestinal debido a sus diagnósticos y baja respuesta autoinmune presenta evacuaciones liquidas con un numero de 3 a 5 evacuaciones.

Sus signos vitales son los siguientes: FC: 87 x min T/A: 120/80 pulso: 86 x min Llenado capilar de 5 segundos FR: 22 x min Temp: 37ºC

Identificación de las necesidades

Datos históricos Datos objetivos* Religión católica

* Sexo masculino

* Soltero

* Edad: 36 años

VIH +, Post-drenaje de hematoma, TCE severo

Temperatura 37°C

T/A: 120/80

Pulso: 86x´

Respiración: 22x´

Piel, mucosa oral, encías y lengua deshidratadas

Heces liquidas

llenado capilar de 5 segundos.

Inconsciente.

Necesidad de oxigenación Esta necesidad se encuentra alterada

Nutrición e hidratación: Esta necesidad se encuentra alterada ya que el paciente no puede deglutir y se alimenta por sonda nasogástrica

Eliminación: Alterada por no controlar esfínteres.

Termorregulación: Se encuentra alterada ya que el paciente tiene los signos alterados sin conocer el motivo.

24. Movimiento y postura: Alterada ya que el paciente presenta una rigidez muscular que impide mueva con normalidad sus extremidades.

Higiene y protección: Alterada ya que el paciente presenta mala higiene oral.

25. Riesgos y peligros: Alterada por Riesgo de ulceras por presión dado al estado de coma lo que le causa inmovilidad. Riesgo de infección nosocomial por días de estancia hospitalaria.

26. Comunicación: Alterada ya que el paciente no puede comunicarse con el medio que lo rodea.

Jerarquización de los datos

Marco teórico VIH VIHEnfermedad que se caracteriza por producir una deficiencia en el sistema inmunológico de quien la padece. Este virus ataca al sistema inmunológico afectando en la capacidad del organismo para defenderse de otras enfermedades causando su disfunción progresiva e irreversible. Se Menciona que el VIH actúa de manera lenta dentro del organismo y la progresión de la enfermedad se divide en cuatro fases: Fase IPeriodo Ventana o “infección aguda”: en esta fase no se presentan síntomas evidentes; comienza desde el día cero (cuando se tiene la relación de riesgo) hasta semanas subsiguientes. A las pocas semanas (2 a 4 semanas posteriores a la relación de riesgo) el sistema inmunológico comienza a reaccionar ante la presencia del virus en el organismo, suele presentarse en algunas personas síntomas de una gripe común que suele desaparecer en menos de 48 horas. Esta etapa está comprendida entre el día uno hasta los tres o seis meses después, cuando en las pruebas diagnósticas detectan ya la presencia del virus.Fase IIAsintomática: Esta etapa comprende seis meses posteriores a la relación de riesgo y hasta la presencia de los primeros síntomas de la enfermedad característicos de la destrucción del sistema inmune. Su duración aproximada se estima de 6 hasta 10 años de la infección.Fase III“Linfadenopatía generalizada” o complejo relacionado a SIDA: en esta etapa son evidentes los síntomas de la falta de defensas en el organismo, la persona comienza a sentirse enferma, existe inflamación de los ganglios linfáticos, fiebre, diarreas, sudoraciones nocturnas excesivas, pérdida de peso evidente (más de 3 kg por semana) y la presencia de otras enfermedades llamadas “oportunistas” ya que se aprovechan del que el sistema inmune se encuentra deteriorado y llevan a las personas a presentar graves síntomas e inclusive hospitalizaciones de larga estancia (de más de 15 días y en ocasiones uno o dos meses).Fase IVEtapa de SIDA: está reservada para las personas cuya enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia adquirida se encuentra avanzada, con importantes complicaciones en el sistema inmune, la presencia simultánea de dos o tres enfermedades “oportunistas”. Si bien es cierto hasta la fecha no se tiene cura para este virus, siendo el tratamiento médico a través medicamentos llamados antirretrovirales , los únicos que ayudan a disminuir la producción del virus y la destrucción del sistema inmune. Cabe mencionar que en la actualidad las personas que viven con el VIH en las etapas III y IV pueden recuperar nuevamente un estado de buena salud, todo dependerá del tratamiento médico oportuno y adecuado, así como del buen estado ánimo (psicológico) de las personas.

Vías de Transmisión.

Las principales vías de transmisión son: Vía Sexual:Se transmite por mantener contacto sexual (penetración vaginal, anal y/u oral) en las relaciones heterosexuales u homosexuales con individuos infectados sin utilizar protección (condón) Vía Sanguínea:Se transmite por compartir con individuos infectados agujas de jeringas, cepillos dentales, maquinas de afeitar y objetos personales que hayan podido tener contacto con la sangre infectada. (Los usuarios de drogas intravenosas pueden infectarse por esta vía) Vía Perinatal:A través de esta vía madres portadoras del virus pueden transmitir a su bebé durante el desarrollo del embarazo, en el momento del parto o durante el periodo de lactancia.

Formas de prevención.Existen estrategias para prevenir la infección por VIH inclusive otras enfermedades sexualmente transmisibles, dado que la causa principal de infección es por la vía sexual, se describen los siguientes métodos. Los métodos de prevención son: 1. Fidelidad 2. Abstinencia 3. Sexo Seguro Pruebas diagnosticas para detectar el VIHEl diagnóstico de la infección por VIH, se realiza por métodos basados en la detección de anticuerpos anti VIH 1 y 2 en el suero de las personas infectadas a través de la prueba clínica llamada ELISA. Se practica una segunda prueba llamada confirmatoria que lleva por nombre Western Blot, si esta prueba confirma la presencia del virus en el organismo el diagnóstico de VIH se dictamina como positivo (VIH+), cabe mencionar que existen criterios específicos para aplicar las pruebas dependiendo el país en el que radique la persona. Es importante señalar que toda prueba diagnóstica que se practique debe realizarse con el consentimiento de la persona y

los resultados deben exponerse de forma confidencial; independientemente del resultado que arrojen las pruebas se debe tener siempre un acompañamiento psicológico antes, durante y posterior a los resultados.

TratamientoSe ha insistido en que el VIH (SIDA) es una enfermedad incurable, sin embargo, gracias a los estudios clínico-biológicos se ha podido desarrollar una serie de medicamentos (esquemas de tratamiento) lo suficientemente efectivos para disminuir la reproducción del virus en el organismo y evitar el daño inmunológico, lo que permite considerar la infección por VIH como una enfermedad crónica manejable. El tratamiento comienza cuando el paciente ha sido notificado y se ha analizado su estado físico, el deterioro que ha causado el VIH, el estado psicológico, medidas de autocuidado y manejo oportuno de complicaciones inherentes al VIH.  Al iniciar el tratamiento se tiene en consideración la calidad de vida del paciente, y la disposición para seguir un tratamiento. Se sugieren que el paciente y el medico decidan cuando iniciar la toma de los medicamentos tomando en cuenta los factores antes mencionados, previos estudios clínicos que determinan el numero de virus presentes en el organismo y la cantidad de células inmunes no infectadas, así como la presencia o no de enfermedades oportunistas, siguiendo los protocolos establecidos por organismos internaciones.

Marco teórico TCE severo

Anatomía y fisiología del cráneoCráneo: es la estructura ósea de la cabeza constituida por la calota y el esqueleto facial. La calota contiene y protege el cerebro, está constituida por ocho huesos y el esqueleto facial por catorce huesos.El cráneo tiene forma de caja y rodea al cerebro y los huesos de la cara, destinadas a alojar la mayor parte de los órganos de los sentidos y a sostener la mandíbula para la masticación.Los huesos que conforman el cráneo son: el frontal delante, los parietales y dos temporales a los lados, el occipital detrás, el etmoides y el esfenoides detrás de la nariz. Estos huesos constituyen la bóveda craneal y se articulan en su parte inferior con la columna vertebral, dotando a la cabeza de una gran movilidad en todos los ejes de rotación. Por su parte los huesos de la cara son los responsables de la fisonomía de la persona y participan en un buen número de las funciones orgánicas principales.Durante el crecimiento, algunas articulaciones de los huesos del cráneo presentan unos espacios cartilaginosos, denominados fontanelas, que permiten que los huesos del cráneo de los niños crezcan y se vayan osificando poco a poco siguiendo el crecimiento de su cerebro.Traumatismo CraneoencefálicoSe definen como una afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o una alteración del estado de conciencia que conlleva a una alteración del estado de habilidades cognitivas o del funcionamiento físico.EtiologíaLas causas más comunes que originan los traumas cráneo-encefálico son:

Accidentes automovilísticos. Caídas. Impactos por proyectiles de armas de fuegos. Golpes contundentes.

Signos y Síntomas: Pérdida de conocimiento, confusión o somnolencia. Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial. Convulsiones. Fractura en cráneo o cara. Hematomas faciales, inflación en pómulos o sitios de una lesión. Herida en cuero cabelludo. Dolor de cabeza fuerte. Hemorragia por la nariz y por la boca.

Irritabilidad. Inquietud. Torpeza o falta de coordinación. Problemas con el lenguaje. Visión borrosa. Incapacidad para el movimiento de una o más extremidades. Cuello rígido. Vómitos. Cambios en la pupila de los ojos. Incapacidad para oler, ver y oír o percibir un sabor.

TratamientoComprobar que la vía este permeable y la oxigenación sea la adecuada. Si hay lesiones en el cuero cabelludo o laceraciones deben limpiarse e inspeccionarse para descartar infección o hundimiento subyacente. Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre. Iniciar la administración de líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea posible. Administrar antibióticos profilácticos.ComplicacionesLuckman (1997) cita que las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser:

Edema cerebral. Hipertensión intracraneal. Infecciones. Problemas pulmonares. Diabetes insípida. Ulcera por decúbito. Convulsiones. Hemorragias gastrointestinales.

Pruebas Diagnósticas Exploración inicial. T.A.C. cerebral y craneal. R.X. de cráneo. R.X. de cervicales con exposición.

Se deben buscar signos de hipertensión intracraneana, compresión o colapso del sistema ventricular.

Marco teórico Post-drenaje de hematoma epidural

Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo. Debido a que la duramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también presentarse en la columna. En la mayoría de los casos se deben a traumas físicos y produce un aumento en la presión intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia médica.  Aproximadamente entre 15 y 20 %  de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea media que discurre por fuera de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso temporal.

Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación transtentorial. En otros casos la sangre se acumula en cuestión de horas produciendo somnolencia, coma y muerte.