S

A

Pmm

LA

I

D

Ga

1d

exologies (2009) 18, 284—290

RTICLE ORIGINAL

rocessus d’interaction dans la consultationédicale : différents abords de l’impuissanceasculine�

aura Beltran (PhD)1,∗,lain Giami (PhD)2

nserm U 822, hôpital de Bicêtre, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le-Kremlin-Bicêtre cedex, France

isponible sur Internet le 21 octobre 2009

MOTS CLÉSRelationmédecin—malade ;Impuissance ;Médicalisation de lasexualité ;Anthropologie de lamaladie

RésuméObjectifs. — Les pratiques de santé constituent des lieux d’interaction influencés par les« cultures » spécifiques des soignants qui vont jouer un rôle fondamental dans l’approche de lamaladie. Actuellement, l’abord des troubles sexuels, notamment de l’impuissance masculine,est de plus en plus médicalisé en raison de l’apparition des nouveaux traitements pharmacolo-giques et les dimensions psychologiques et sociales de la maladie trouvent de moins en moinsleur place dans le discours médical. La construction de la maladie par le patient étant influen-cée en grande partie par l’action du médecin, nous nous sommes centrés sur l’analyse de laconsultation médicale en comparant deux spécialités différentes.Méthode. — Le matériel de l’étude consiste en des observations de consultations urologiqueset psychiatriques d’hommes consultant pour impuissance dans un service hospitalier. Les dif-férences d’approche de chacun de ces praticiens ainsi que les scénarios qui orchestrent ledéroulement de la consultation ont été analysés ainsi que les dimensions communicationnelles

et les aspects pratiques des actions de soins mis en œuvre lors de la consultation médicale.Résultats. — Cet article, au-delà de brosser un tableau des différentes pratiques cliniques, meten avant l’importance de favoriser des processus d’interaction, lors des consultations sexolo-giques, qui faciliteraient la coop© 2009 Elsevier Masson SAS. Tou

DOI de l’article original : 10.1016/j.sexol.2009.09.011.� This issue also includes an English abridged version: Beltran L,iami A. Interaction process in medical consultations: differentpproaches to male impotence.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : laura.beltran@inserm.fr (L. Beltran).1 Psychologue clinicienne/sexologue.2 Directeur de recherche.

O

Ldttcai

158-1360/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.sexol.2009.09.012

ération patient—médecin.s droits réservés.

bjectifs

es traitements des maladies s’inscrivent dans des contextes’interaction (les manifestations langagières, l’écoute, le

oucher, l’action thérapeutique) et d’institution (la consul-ation médicale privée, l’hôpital) qui vont avoir desonséquences sur les modalités de soin. L’interaction étantu cœur même de la relation de soin, nous nous sommesntéressés à observer et analyser les modalités de cette

éservés.

e1

lectlKéop

tttct

tpcdscmdlcpeplrdctlsddcc(sedcdlgpt

L

Processus d’interaction dans la consultation médicale

interaction en vue de comprendre en quoi les modificationsdu cadre d’intervention et les relations soignant—soignépeuvent influencer la construction et l’expérience dela maladie. La consultation médicale constitue un sitesocial particulièrement intéressant pour étudier les commu-nications interindividuelles, le contexte de l’interactionmédecin—malade reposant sur une relation asymétriqueentre l’expert qui fait appel à un savoir-faire et à desconnaissances scientifiques et le malade qui se trouve ensituation de plainte (Parson, 1951).

Le choix d’utiliser l’impuissance masculine commecontexte de travail s’est imposé à nous en raison des inté-rêts majeurs qu’elle présente : sa définition nosographiquea évolué tout au long du xxe siècle, ses modes de prise encharge se sont transformés en conséquence et elle peut êtretraitée par des médecins appartenant à différentes spéciali-tés médicales (psychiatrie, urologie, andrologie, médecinegénérale) et non médicales (psychologues, psychanalystes)ou encore par des sexologues qui peuvent être des médecinsou des non-médecins (Giami, 2004). Ces différents spé-cialistes ont des abords du malade, de la maladie et desmodes de communication, très différents dont on a essayéd’identifier les caractéristiques.

La consultation médicale doit être replacée dans uncontexte social plus large, prenant en compte les modèlesidéologiques prédominants. Nous nous sommes attachés,dans un premier temps, à présenter les théories médicalesde l’impuissance masculine qui sous-tendent la pratique desmédecins : modèle médical versus modèle psychologique.Ces points de repère vont nous permettre de situer, his-toriquement, la prise en charge médicale de l’impuissancemasculine.

Nous rendrons compte par la suite des résultats del’étude comparative, fondée sur un protocole d’observationdes consultations de ces deux spécialistes, afin de cer-ner les différents modes d’action et d’intervention deceux-ci. Enfin, nous analyserons en détail les différentesphases de la consultation médicale, à savoir l’évaluation,le diagnostic et le traitement et nous examinerons la rela-tion médecin—malade dans la situation particulière de laconsultation pour troubles sexuels, selon chacun de ces spé-cialistes.

Le discours médical : de l’impuissance à ladysfonction érectile

Le concept d’impuissance désigne les troubles de l’érectionde facon prédominante, mais ce terme, ainsi que sesdéfinitions ont connu des variations à travers l’histoire(Giami et Pietri, 1999 ; Giami, 2004 ; McLaren, 2007). Leterme « impuissance » accompagné ou non d’une épithète(impuissance sexuelle, virile, psychique, érectile. . .) a desacceptions variables. Impuissance et stérilité ont été long-temps confondues et l’impuissance a aussi désigné toutun ensemble de troubles sexuels (troubles du désir, del’érection, de l’éjaculation, du plaisir) (Loewenstein, 1935)

ou bien l’un d’entre eux (l’absence, l’insuffisance ou laperte d’érection). L’impuissance sert quelquefois à oppo-ser globalement les troubles de la sexualité masculineaux troubles de la sexualité féminine et plus particulière-ment à la frigidité. Dans cette perspective l’impuissance

Lcesl

285

st le trouble sexuel masculin par excellence (Mormont,985).

Avant la fin des années 1960, les troubles sexuels mascu-ins étaient appréhendés d’un point de vue psychologiquet le terme « impuissance » était utilisé ; depuis, les organi-istes ont gagné du terrain et ils défendent l’utilisation duerme de « dysfonction érectile ». Au cours des années 1980,e terme « impuissance » est remplacé par les urologuesrane, Golstein et Saenz de Tejada par celui de « dysfonctionrectile » qui est définie comme « l’incapacité continue àbtenir ou à maintenir une érection d’une rigidité suffisanteour avoir un rapport sexuel » (Krane et al., 1989).

La conférence de consensus organisée par le National Ins-itutes of Health (NIH) en 1993 confirme cet abandon duerme d’impuissance, du fait de ses connotations péjora-ives, au profit de celui de dysfonction érectile et le définitomme « l’incapacité à atteindre et/ou maintenir une érec-ion pénienne suffisante pour un acte sexuel satisfaisant ».

Les traitements de l’impuissance peuvent varier en fonc-ion des causes de celle-ci : on peut ainsi retrouver desroblèmes intrapsychiques ou relationnels d’un côté et desauses organiques de l’autre (Buvat et al., 1997) ; la mala-ie ne sera donc pas abordée de la même manière si l’one place du point de vue de la médecine somatique ou psy-hique. Une des premières distorsions entre les disciplinesédicales s’observe dans le vocabulaire, le choix du termeiagnostique impliquant des différences importantes dansa facon de traiter la maladie. Le médecin cherche à faireoïncider le « tableau clinique » présenté par le malade àartir de sa demande avec une maladie inventoriée, codéet décrite préalablement à la consultation dans les traités deathologie et les classifications médicales. Les troubles dea sexualité, et en particulier les troubles de l’érection sontépertoriés à la fois dans la CIM 10 de l’OMS et dans le DSM IVe l’APA, donc à la fois comme trouble psychiatrique etomme pathologie somatique avec retentissement subjec-if. C’est bien en raison de la pluridisciplinarité qui entourees troubles sexuels et de la controverse « impuissance ver-us dysfonction érectile », de l’évolution des traitements ete l’incorporation de différents professionnels s’occupante l’impuissance, qu’il nous a paru intéressant d’utiliser ceontexte comme porte d’entrée pour en étudier la prise enharge médicale. Différents courants psychothérapeutiquespsychodynamique, comportemental, psychopédagogique)e sont succédés jusque dans les années 1980 (Campbellt Proux, 1993) ; après cette date, avec la découvertees mécanismes biologiques de l’érection, des prises enharge urologiques ont refait leur apparition. L’évolutiones 30 dernières années, et notamment depuis 1998 avec’apparition du Sildénafil (la molécule qui constitue le Via-ra), est marquée par une augmentation progressive de laart des traitements pharmacologiques au détriment desraitements psychothérapeutiques.

’observation des consultations médicales

’observation des consultations médicales est une pratiqueourante en psychologie de la santé, en sociologie médicalet en anthropologie de la santé. Ces observations peuvente faire in situ à l’aide de l’utilisation d’une grille et dea prise de notes par l’observateur. Elles peuvent se faire

2

amdLécdosjPtctldtacadaplmrsedl(

ladclmdesl

ltncm

L«

Ld«buleàp

tbfipuedd

àlg

otlselpél(

M

NescpvpcpcLeLlprpdtdfqlqm«Cp

t

86

ussi à l’aide d’enregistrement audio ou vidéo, qui per-ettent de retravailler en détails sur des séquences précisese l’interaction (Blanchet, 2001 ; Blanchet et al., 2005).a relation médecin—malade a fait l’objet de nombreusestudes qui, partant généralement d’une perspective psy-hologique, ont souvent été conduites dans le contexte’une maladie grave. Des auteurs comme Sylvie Fainzangnt fait le choix de « dépsychologiser » ce thème et de’intéresser plutôt aux mécanismes sociaux qui entrent eneux au cours de la consultation médicale (Fainzang, 2006).our étayer ses recherches, Fainzang a conduit un travail deerrain dans des services hospitaliers, essentiellement enancérologie, auprès de médecins et de malades. En adop-ant une posture anthropologique fondée sur l’immersion et’empathie, elle a observé de nombreuses consultations deifférents types (consultations d’annonce du diagnostic ini-ial ou de rechute et consultations de suivi de la maladie)fin d’analyser les arguments et les conduites des méde-ins à l’égard de l’information délivrée aux patients. Parilleurs, dans le champ du cancer, une étude analysantes micro-interactions entre les médecins et les patientsmis en évidence les décalages entre les discours de la

lainte des patients et les réponses des médecins. Alors quees patients viennent chercher des informations leur per-ettant d’ajuster leur existence, leur mode de vie, leurs

elations avec leurs proches, leur activité professionnelleuite aux ruptures occasionnées par la survenue des cancerst des traitements, les médecins répondent en apportantes informations biomédicales et en évitant d’entrer danses « aspects psychosociaux » de la plainte des patientsBeach et al., 2005).

D’autres travaux ont porté sur la comparaison entrees consultations psychiatriques et urologiques (Lee etl., 2000) mais la spécificité de notre travail résideans l’utilisation de l’observation directe des consultationsomme outil méthodologique, l’objectif étant de décrirees processus d’interaction mis en œuvre par les différentsédecins, au-delà de l’observation de la simple applicationes protocoles thérapeutiques. La consultation médicalest ici concue comme une interaction sociale et interper-onnelle asymétrique d’un genre particulier qui dépasse’application des protocoles médicaux.

La source des données est directe puisque nous utilisonses données observées lors des entretiens ; nous ne consul-ons pas les données des dossiers médicaux puisque ce quious intéresse ici, ce sont les éléments abordés lors de laonsultation, soit parce que le patient en parle spontané-ent, soit parce que le médecin le questionne.

a position du chercheur : l’observationparticipante »

a position du chercheur dans cette recherche pourrait seéfinir d’une certaine facon comme celle de l’observationparticipante » ; même si le chercheur n’intervient pas ver-alement lors de la consultation, le simple fait de porter

ne blouse blanche dans les consultations du médecin uro-ogue et de ne pas en porter avec le médecin psychiatret, de surcroît, d’être assise du côté du médecin amènece que les observations soient réalisées non pas d’un

oint de vue étranger, mais dans une certaine mesure en

épald

L. Beltran, A. Giami

ant que membre du groupe des soignants. Porter unelouse blanche, dans un environnement médicalisé signi-e s’intégrer dans le paysage hospitalier et ce, du côté duersonnel. L’observatrice peut ainsi être considérée commene stagiaire ou une auxiliaire médicale. Mais, par ailleurs,lle introduit la présence d’une femme dans le contexte’une interaction portant sur des aspects intimes et souventouloureux pour les patients qui consultent.

Dans le cas de la « simple » observation, on se retrouvel’extérieur du groupe pour le décrire, alors que dans

’observation participante, on cherche à s’intégrer auroupe, à en faire partie pour mieux l’étudier.

La dualité des consultations urologique et psychiatriqueu psychologique pour les problèmes d’érection semble ins-itutionnaliser ce décalage entre la demande du patient eta réponse médicale. Nous avons tenté d’observer commente négocient les interactions entre les plaintes des patientst les réponses médicales différenciées dans le cadre de’impuissance masculine. Nous nous sommes situés ici duoint de vue du médecin. Le point de vue du patient até analysé dans un autre travail de recherche portant sur’expérience de l’impuissance chez les hommes impuissantsBeltran, 2009).

éthode

ous avons mené une enquête basée sur l’observationt la description des consultations médicales de deuxpécialistes : un urologue et un psychiatre-psychanalysteollaborant dans le même service d’urologie dans un hôpitalublic à Paris. Les deux praticiens sont amenés à rece-oir successivement les mêmes patients, ce qui donne àenser d’une différence et d’une complémentarité entrees deux consultations : chacun de ces cliniciens n’observeas les mêmes aspects du patient et de la demande deelui-ci et ne vise pas aux mêmes effets thérapeutiques.’urologue recoit les patients en première instance et faitnsuite le tri de ceux qui iront consulter le psychiatre.’intérêt de cette recherche porte sur la comparaison dea prise en charge d’une même pathologie, l’impuissance,ar des professionnels appartenant à des disciplines diffé-entes et travaillant sur un même domaine considéré commeathologique. Le fait de pouvoir traiter une pathologie deifférentes facons et parfois complémentaires est une situa-ion relativement rare dans le champ médical. La populatione notre étude comprend deux praticiens de spécialités dif-érentes (un médecin urologue et un médecin psychiatre)ui consultent au service d’urologie d’un hôpital public dea région parisienne. Nous avons observé les consultationsui se déroulent soit avec le médecin urologue, soit avec leédecin psychiatre, avec des patients qui déclarent souffrird’impuissance » et qui viennent consulter pour ce trouble.es patients peuvent être diagnostiqués pour impuissancesychogène ou bien organique.

Cette recherche porte donc sur 22 consultations effec-uées auprès de patients venant consulter pour troubles

rectiles dont 11 consultations chez le médecin psychiatre-sychanalyste et 11 chez le médecin urologue. Les patientsvec des problèmes d’impuissance consultent plus souvente médecin urologue que le médecin psychiatre. On se trouveans une situation marquée par une conjonction entre une

a

LPcpqmlmqpssd

dccpedc

a

ldcmlrelrctmtm«Lc(to

pléàmtbd

Processus d’interaction dans la consultation médicale

demande de soins médicaux organiques, liée à une repré-sentation de l’impuissance comme maladie organique etla réponse médicale proposée par un service d’urologie(Beltran, 2009). Les patients sont dans un premier tempsdirigés vers le médecin urologue qui décide s’il est néces-saire ou pas qu’ils consultent le médecin psychiatre. Afind’étudier le déroulement de la consultation médicale, nousavons construit les indicateurs d’observation suivants :

• l’évaluation : quels facteurs sont explorés par le médecin ?• le diagnostic : s’agit-il d’un diagnostic médical ou psycho-

logique ?• le traitement : est-ce un médicament, une psycho-

thérapie ou un traitement comprenant des aspectspluridisciplinaires ?

• la relation médecin—malade : qui nous apporte desinformations sur les consultations et les éventuelles dif-férences de prise en charge.

Résultats

L’évaluation clinique et le diagnostic

La prise en charge médicale s’organise habituellement endeux sections distinctes : la phase d’entretien ou de collectede l’information, « l’anamnèse » suivie de celle du diagnosticet du traitement de la maladie. Le diagnostic ou l’évaluationpar le médecin de l’état du patient, constitue un momentcharnière dans la consultation médicale puisqu’il marquel’aboutissement de l’enquête du praticien sur les plaintesdu patient et permettre la définition et la prescription dutraitement en fonction des éléments obtenus lors de cettepremière phase.

Le médecin urologueL’évaluation et le diagnostic d’impuissance du médecin uro-logue se font la plupart du temps sans recueillir l’avisd’un autre professionnel. On observe que lors des consul-tations urologiques, le médecin explore toute une séried’aspects physiques de « l’homme impuissant » à travers unentretien directif et un examen clinique. Le médecin uro-logue commence la consultation avec une série de questionssystématiques posées au patient lui demandant l’âge, la pro-fession, le pays d’origine, s’il est marié et si oui, depuiscombien de temps et s’il a des enfants. À ces questions surla situation civile, suivent des questions à propos d’autresproblèmes de santé et de la prise éventuelle de médica-ments. Des questions sur la sexualité viennent ensuite :fréquence des rapports sexuels au cours du dernier mois,difficultés sexuelles, relation avec la partenaire. Des ques-tions sur la présence d’érections matinales ou spontanées,et les problèmes urinaires sont abordées avant de procéderà l’examen médical qui consiste en un examen de la vergeet à un toucher rectal.

L’utilisation d’un questionnaire préétabli fait que lemédecin urologue contrôle le contenu et la forme de

l’échange, par ses questions et ses évaluations, il décide dece qui est pertinent et met de côté les remarques concer-nant le contexte de vie du malade. L’entretien est basé surun mode directif et le patient doit répondre à toutes lesquestions posées, dans l’ordre établi par le médecin.

ntsla

287

La durée des consultations du médecin urologue estpproximativement de 15 minutes.

e médecin psychiatreour établir le diagnostic, le médecin psychiatre prend enompte en amont l’avis du médecin urologue. Le médecinsychiatre débute l’entretien en demandant au patient ceui l’amène en consultation ; si le patient, dans un pre-ier temps, peut vouloir montrer son dossier, le médecin

ui répond qu’il préférerait savoir ce qu’il peut dire lui-ême de son problème. Le médecin psychiatre n’a pas deuestions systématiques, il laisse le patient parler, mais luiose, tout de même des questions sur : sa vie affective, sura relation de couple, sur ses parents, ses frères et sœurs,on adolescence, ses relations d’amitié, son travail, son pays’origine, sa facon à retracer l’histoire de sa vie.

Certains patients viennent avec leur partenaire et alorses questions sont posées aux deux membres du couple :omment se sont-il connus et quelle est leur histoireommune ? Le médecin psychiatre demande souvent auatient comment il peut lui-même expliquer ses problèmest il donne parfois des explications sur le fonctionnemente la réponse sexuelle et sa relation avec les aspects psy-hologiques.

La durée des consultations du médecin psychiatre estpproximativement de 45 minutes.

Les éléments observés chez le médecin urologue et cheze médecin psychiatre sont différents mais pas contra-ictoires, les aspects diagnostiqués entrevus chez l’un ethez l’autre pouvant coexister. Le diagnostic et le traite-ent s’établissent en fonction des éléments obtenus lors de

’entretien. Chaque médecin va poser des questions diffé-entes, afin d’obtenir des éléments différents de l’histoiret de la maladie du patient et diagnostiquera et adapterae traitement selon ce qu’il sait et connaît du patient. Celaevient à dire que ce qu’un des médecins prescrit parce qu’ilonnaît un certain nombre d’éléments qui l’amènent à unraitement concret, l’autre praticien ne le sait pas forcé-ent puisqu’il demande des choses différentes. C’est au

ravers de l’entretien et de l’examen médical que chaqueédecin construit la maladie et le diagnostic qui en découleà sa facon » d’après ce que lui donne à montrer le patient.e médecin a une « fonction apostolique » qui le pousse àonvertir ses patients à adopter ses valeurs et ses croyancesBalint, 1957). On pourrait ainsi dire que lors des consul-ations avec le médecin urologue, on explore les aspectsrganiques de l’érection pour élaborer un diagnostic.

Lorsqu’on explore de facon approfondie ce que dit leatient impuissant, on retrouve alors d’autres aspects de’impuissance. L’homme de 60 ans qui dit vouloir avoir desrections ne voudrait-il pas aussi déclarer qu’il commencevieillir et à se sentir moins séducteur, moins homme,oins viril ? Le jeune homme célibataire qui n’arrive pas

rouver de partenaire ne voudrait-il pas dire qu’il a un pro-lème de communication avec les femmes ? L’homme mariéepuis plusieurs années qui n’arrive pas à avoir d’érections

e manifesterait-il pas que sa relation de couple dysfonc-ionne ? Lors des consultations urologiques, ces aspects neont pas explorés et ce n’est certainement ni le lieu, ni’objet du médecin urologue, mais ne seraient-ce pas desspects importants de la prise en charge de l’impuissance ?

2

L

Cpsdup«dstiptumac

mcsceddua

êdp

ldêcstd«d«trl

lamdseu(ptcvcy

ep

L

Amréto

•

•

bmlurbhsreclac

mdpdlpdr

oacurt«ldccrc

88

e traitement

’est par le diagnostic, ou l’évaluation médicale, que leraticien donne au patient une information sur ce dont ile plaint. Le médecin peut se contenter de définir rapi-ement ou de nommer le problème, ou parfois, donnerne description et une explication plus élaborées de lalainte, des symptômes et de leurs conséquences. Cesinformations » comprennent des descriptions de son état,es évaluations et des dénominations de la maladie ; ceont, soit des diagnostics proprement dits, soit des estima-ions médicales de la plainte. Le patient peut réagir auxnformations ou peut garder le silence et alors le praticieneut passer directement du diagnostic de la maladie à sonraitement. Le fait de ne pas répondre et d’acquiescer àn diagnostic contribue à cette organisation globale, per-ettant au praticien de passer directement du diagnostic

u traitement de la maladie et de mettre un terme à laonsultation.

Le traitement le plus communément proposé par leédecin urologue est de type pharmacologique, le médi-

ament prescrit étant le plus souvent des inhibiteurspécifiques des phosphodiestérases de type 5, (IPDE5). Dansertains cas, l’urologue peut également recommander desxamens biologiques ou fonctionnels complémentaires. Lorse la prescription de médicaments, le médecin urologueonne des conseils sur la prise de ces derniers et proposen suivi au patient qui sera amené à revenir en consultationprès un certain temps (de un à six mois).

La prise en charge du médecin psychiatre peut varier ettre soit pharmacologique soit psychologique, soit indivi-uelle ou de couple ou peut consister en l’orientation duatient vers d’autres professionnels, dont des sexologues.

Le côté « réparateur d’organes » qu’on retrouve chez’urologue apporte une réponse à une partie de la demandeu patient, seulement. Les patients demandent souvent àtre soulagés rapidement mais ce qu’ils souhaitent aussi’est d’être entendus en tant qu’êtres humains et noneulement comme des corps dysfonctionnants. La concep-ion physiologique ou psychologique des différents médecinsonne lieu à un point de vue toujours plus étroit ettranché » de l’origine et de la signification de la mala-ie que celui du malade, confronté quotidiennement auvécu » de celle-ci. La maladie est subjectivement ressen-ie et lorsque que le traitement se limite au corps, il neépond pas toujours à la complexité que cela implique poure patient.

Si nous prenons en compte l’évolution des traitements,es rares analyses comparatives de patients ayant utilisévec un recul suffisant les divers traitements médicaux,ontrent que les principales raisons d’abandon et/ou’échec sont, soit une efficacité insuffisante des érections,oit la persistance des facteurs psychogènes personnelst/ou relationnels entretenant le trouble sexuel nécessitantne prise en charge sexologique du patient et du coupleBondil, 1995). Nous pouvons dire alors que si l’objectif desrises en charge de l’impuissance est l’obtention d’une érec-

ion, les traitements pharmacologiques peuvent être pourertains patients très efficaces. Si l’objectif est d’avoir uneie sexuelle satisfaisante, d’améliorer les rapports dans leouple ou se sentir plus « viril », ces traitements peuventcontribuer en partie mais s’avérer insuffisants et la prise

sp(

p

L. Beltran, A. Giami

n compte de facteurs psychologiques se relève alors plusertinente.

a relation médecin—patient

fin d’explorer les différences fondamentales entre leédecin urologue et le médecin psychiatre concernant la

elation médecin—patient, nous nous sommes inspiré destudes portant sur l’interaction qui ont montré que la rela-ion médecin—malade était traversée par deux tendancespposées mais très intriquées :

la tendance à une relation inégalitaire, fondée sur ladomination et le pouvoir de l’expert ;la tendance à la coopération malade—médecin, à lacoexistence pratique entre savoirs hétérogènes et réalitésmultiples (Cosnier et al., 1993).

Un des premiers aspects observé est le port de la blouselanche chez le médecin urologue et son absence chez leédecin psychiatre. La blouse blanche peut servir à asseoir

e statut du professionnel, à marquer une différence etne distance entre le médecin et le malade, à rendre leapport entre eux plus technique. Dans ce contexte, lalouse blanche peut représenter l’image du médecin commeomme parfait, exempt de maladie auquel l’homme impuis-ant (donc le malade) se confronte. Lorsque le patient seend chez le médecin urologue, il sait auparavant qu’unxamen clinique peut avoir lieu alors que le médecin psy-hiatre est le seul médecin qui est censé ne pas « toucher »e patient. Cet aspect peut, a priori, conditionner l’attitudevec laquelle le patient va se diriger chez l’un ou l’autre desonsultants.

Par ailleurs, le vocabulaire employé par chacun desédecins n’est pas le même. Le rôle du langage est’une importance cruciale dans la construction du rap-ort médecin—malade. Les détails de l’analyse du langageans les différentes phases de la consultation (l’ouverture,’interrogatoire, l’examen, la délivrance du diagnostic et larescription) livrent des informations sur ce qui se passeans ces moments d’interactions fondamentales dans leetentissement de la maladie sur le patient.

Le médecin psychiatre utilisera des termes scientifiquesu reprendra les termes utilisés par le patient élaborantinsi un langage intermédiaire entre la langue du méde-in (disease) et celle du patient (illness). Le médecinrologue a tendance à utiliser des termes du langage cou-ant comme : « bander » ou « pisser ». Il introduit ainsi unroisième registre de discours qualifié par Kleinman desickness » c’est-à-dire le discours du sens commun et de

a communauté sur une pathologie, registre langagier quiépasse l’opposition entre disease et illness et qui englobees deux dimensions dans un même ensemble culturel ouommunautaire (Kleinman, 1988). Le recours à ce troisièmeegistre de communication peut parfois servir à faciliter leontact et la compréhension avec le patient. Dans d’autres

ituations, il peut s’avérer peu adapté puisque cela « peutaraître comme de la raillerie ou du mépris à leur égard »Tignol, 1991).

Dans la consultation avec le médecin psychiatre, leatient a plus souvent la parole que le médecin alors que

cLcgtdes

mcpc

slpmlcàrlccrdelb2

pddl2«p«enlcs

mslgslqldas

Processus d’interaction dans la consultation médicale

c’est l’inverse qui se produit avec l’urologue ; il arrive quecelui-ci, soumis à des contraintes hospitalières qui déli-mitent la durée de la consultation à 15 minutes, limite lestentatives de prise de parole du patient ce qui renforce ladissymétrie entre les comportements des deux interlocu-teurs.

Globalement, la situation construite lors de la consul-tation urologique, comprend les aspects suivants : pourréaliser l’examen physique, le patient doit se déshabiller,s’allonger, et montrer ses organes génitaux afin que le méde-cin les examine et ensuite, réalise un toucher rectal afin dedéterminer un éventuel problème de prostate.

Au-delà de cet aspect descriptif et pour aller un peu plusloin dans l’analyse, nous devons prendre en compte le faitque le patient vient en consultation en se présentant comme« impuissant » (c’est-à-dire qu’il a une érection insuffisantepour pouvoir réaliser une pénétration génitale). Ici, le sym-bole de la virilité est mis en cause car si l’on prend lestermes utilisés par les patients eux-mêmes, leur pénis est« mort », « mou », « inexistant » ce qui nous renvoie à l’idéeet au vécu subjectif de la castration. Le patient venant enconsultation doit se dénuder devant un autre homme, luimontrer que son sexe ne « fonctionne pas », et devant cela,le médecin « pénètre » le patient lors du toucher rectal. Lemédecin représenterait alors « l’homme viril, phallique etactif » (Valabrega, 1962). La situation ainsi construite lorsde la consultation urologique a pour effet de solliciter plusactivement la résurgence de ces fantasmes.

Lors de la consultation avec le médecin psychiatre, l’onpourrait parler de l’image du père ou « de modèle parfait »qui peut être véhiculée lorsque le patient se confronte aupsychanalyste.

Ces brèves observations sur le déroulement des consul-tations et sur ce qu’elles peuvent induire chez le patient etchez le médecin peuvent nous apporter quelques élémentsde réflexion sur les représentations de l’impuissance qui seconstruisent lors de la prise en charge des troubles érectiles.

Conclusion et discussion

Nous avons décrit comment les médecins interviennentdans les consultations auprès des hommes se plaignantd’impuissance et comment la « culture médicale » spécifiquedu médecin urologue et celle du médecin psychiatre imposeà chacun d’eux un type de comportement et d’interactionqui structure les attentes et les attitudes des patients.

Le médecin urologue s’attache au terme de « dysfonctionérectile » et traite l’absence d’érection, considérant celle-ci comme une maladie en elle-même. La facon de mener laconsultation va s’organiser de manière à laisser place seule-ment aux éléments d’ordre physiologique ; les questions, lesinterventions, les traitements vont se porter sur la perted’érection, laissant de côté les autres signes moins visiblesde la maladie. La ligne d’action choisie sera symptoma-tique et centrée sur l’aide mécanique ou pharmacologiquede l’érection.

Le médecin psychiatre se réfère pour sa part, auterme « d’impuissance » comme maladie et estime quel’absence d’érection serait un symptôme de celle-ci. Leterme d’impuissance tient compte d’une pathologie dansson ensemble et ne se réduit à la simple perte d’érection

baecf

289

e qui va impliquer une approche plus globale du patient.’écoute du médecin s’étend à l’individu lui-même, tou-hé dans son intégrité physique et psychorelationnelle, et lauérison de l’ensemble de ces dimensions devient l’objectifhérapeutique à atteindre. La maladie n’est pas alors consi-érée exclusivement comme d’ordre anatomophysiologiquet est appréhendée comme un événement psychologique etocial.

Les médecins interviennent dans la prise en charge d’unealadie selon leur propre construction et classification de

elle-ci. Choisir l’une ou l’autre de ces catégories nosogra-hiques, c’est aussi choisir une ligne d’action, une forme deommunication et d’interaction plutôt qu’une autre.

Les médecins interrogent sur certains aspects de laémiologie, accordent une attention sélective à ce que dite patient et en extraient les éléments qui leur semblentertinents pour les transposer dans leur propre contexteédical. La « voix de la médecine » peut décontextualiser

es évènements, les découper à sa manière et recher-her des causalités (Cosnier et al., 1993). Conséquemment

la différence des modèles pathologiques et des réfé-ences nosographiques, les médecins urologues voient en’impuissance une maladie alors que les médecins psy-hiatres y percoivent un symptôme. La nature des prises enharge apparaît ainsi davantage liée aux formations théo-iques et cliniques spécifiques et à la culture qui fondentes types d’explication et de traitements différents et ilst d’ailleurs reconnu par les différents professionnels que’approche multidisciplinaire est souvent la plus utile pourien définir et obtenir une amélioration durable (Trudel,005 ; Simonelli et al., 2009).

Loin de vouloir défendre une approche plus qu’une autreuisque toutes deux sont essentielles et complémentairesans la prise en charge de l’impuissance, nous proposons’ajouter une troisième approche qui est celle du patientui-même en tant qu’expert de sa propre maladie (Prior,003). La demande des patients venant consulter pourimpuissance » doit être analysée en profondeur afin derendre en compte et de traiter la « souffrance » ou leretentissement subjectif » qui émane de sa plainte (Giamit Pietri, 1999) et de ne pas tomber dans un intervention-isme médical visant à guérir la dysfonction au-delà dea demande (surtout au-delà du désir inconscient) ou auontraire de « psychologiser » la demande du patient quiouhaite obtenir simplement une érection.

Les hommes ont des perceptions subjectives de laaladie qui ne s’inscrivent pas dans la perspective des clas-

ifications médicales. La manière dont les hommes élaborenteur propre notion de maladie à travers leur pratique sin-ulière, leur expérience et les contacts qu’ils ont avec lespécialistes désigne ce que Kleinman (1988) nommait souse terme de « illness » (la maladie vécue par le malade)ui se différencie de la notion de « disease » qui concernea compréhension biomédicale et nosologique de la mala-ie. Les classifications médicales ne semblent pas toujoursdaptées pour comprendre les diverses expériences de laexualité puisque les hommes dans leurs discours paraissent

eaucoup plus dépendants du contexte relationnel et social,insi que d’un certain nombre de croyances ancrées dans unnsemble de représentations ou d’idéologies qui ont par-ouru l’histoire. Les théories des patients sont ainsi uneacon de s’opposer au tout biologique de l’épistémologie

2

mc

lalnldsnpflms

R

B

B

B

B

B

B

B

C

C

F

G

G

K

KL

L

M

M

PP

S

T

90

édicale actuelle et permettent souvent de réintroduire unorps imaginaire et symbolique.

Si l’on s’accorde à dire que de la bouche du médecin à’oreille du malade, il y a une altération du message, on saitussi que les événements et problèmes dont le malade a’expérience (ce que Michèle Lacoste [Cosnier et al., 1993]omme la « voix du monde vécu » lorsqu’il est confronté àa « voix de la médecine »), amènent à une coconstructione la maladie qui joue un rôle fondamental dans le retentis-ement de la maladie chez le patient. C’est pour cela queous considérons comme essentiel de favoriser, lors de larise en charge sexologique, des processus d’interaction quiacilitent la coopération patient—médecin, permettant ainsia coexistence pratique entre savoirs hétérogènes et réalitésultiples de facon à réduire la relation inégalitaire, fondée

ur la domination et le pouvoir de l’expert médical.

éférences

alint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris: Payot;1957.

each W, Easter D, Good J, Pigeron E. Disclosing and respondingto cancer ‘‘fears’’ during oncology interviews. Social Science &Medicine 2005;60(4):893—910.

eltran L. L’expérience de la sexualité masculine à l’époque de lamédicalisation de la sexualité. Giami A (dir), Thèse de psycho-logie. Université Paris-8; 2009.

lanchet A. Les stratégies intentionnelles des thérapeutes. In:Chemouni J, editors. Clinique de l’intentionnalité. Paris: Ed.Interuniversitaires; 2001, p. 89—101.

lanchet A, Batt M, Trognon A, Masse L. Language and behaviour pat-terns in a therapeutic interaction sequence. In: Anolli L, DuncanS, Magnusson M, Riva G, editors. The hidden structure of socialinteraction. From genomics to culture patterns, Amsterdam: IOS

Press B.V.; 2005, p. 123—140.

ondil P. Traitement de l’insuffisance érectile. La Presse Médicale1995;24(32):1531—6.

uvat J, Porto R, Caruso S, Borras Valls J,J, Wagner G, Riley AJ, PahlaA. L’impuissance en Europe : résultats d’une enquête sur les atti-

T

V

L. Beltran, A. Giami

tudes diagnostiques et thérapeutiques dans six pays. Sexologies1997;6(22):18—32.

ampbell R, Proux J. Dysfonctions érectiles : revue de la littératureexpérimentale et clinique. Revue Québécoise de Psychologie1993;14(2):155—94.

osnier J, Grosjean M, Lacoste M. Soins et communication. Lyon:Presses universitaires de Lyon; 1993.

ainzang S. La relation médecins/malades : information et men-songe. Paris: Presses universitaires de France; 2006.

iami A, Pietri L. Les traitements de l’impuissance. Paris: La docu-mentation francaise; 1999.

iami A. De l’impuissance à la dysfonction érectile. Destins de lamédicalisation de la sexualité. In: Fassin D, Memmi D, editors.Le gouvernement des corps. Paris: éditions EHESS; 2004.

rane R, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Impotence. The NewEngland Journal of Medicine 1989;321(24):1648—59.

leinman A. The illness narratives. New York: Basic Books; 1988.ee JC, Surridge D, Morales A. The prevalence and influence of signi-

ficant psychiatric abnormalities in men undergoing compressivemanagement of organic erectile dysfunction. International Jour-nal of Impotence Research 2000;12:47—51.

oewenstein R. La psychanalyse des troubles de la puissancesexuelle. Revue francaise de psychanalyse 1935;8:538—600.

ormont C. Théories et traitements psychologiques del’impuissance érective. Acta Psychiatrica Belgica 1985;85(2):325—72.

cLaren A. Impotence: A Cultural History. Chicago: University ofChicago Press; 2007.

arson T. Social System. New York: Free Press; 1951.rior L. Belief, knowledge and expertise: The emergence of the

lay expert in medical sociology. Sociology of Health & Illness2003;25:41—57 [Anniversary Issue].

imonelli C, Fabrizi A, Rossi R, et al. Clinical sexology: An interatedapproach between the psychosomatic and the somathopsychic.Sexologies, doi:10.1016/j.sexol. 2009.03.009.

ignol J. Les troubles sexuels masculins en consultation de psycho-

logie médicale. Paris: Masson; 1991.

rudel G. Les dysfonctions sexuelles. Québec: Presses de l’universitédu Québec; 2005.

alabrega JP. La relation thérapeutique. Malade et médecin. Paris:Flammarion; 1962.