prof dr egyed miklós somogy megyei kaposi mór oktató...
TRANSCRIPT
![Page 1: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/1.jpg)
Szepsis korai felismerése és kezelése
Prof Dr Egyed MiklósSomogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház
Hematológiai OsztályHematológiai OsztályBelgyógyászati Továbbképzı Tanfolyam
2013 okt 26
![Page 2: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/2.jpg)
Szepsis korai felismerése és kezelése
� Miért vállalkoztam hematológus létemre arra, hogy a szepszisrıl beszéljek ?
![Page 3: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/3.jpg)
Neutropenia és sepsis:
Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics P,, KocsondiL, Rumi Gy, J Sinkó
Orv Hetil. 2006 Oct 22;147(42):2031-3.
24 hónap alatt- 2173 beteget kezeltünk osztályunkon és 146 sepszist állapitottunk meg (67/1000 beteg). beteg). Közülük 78 neutropeniás volt (absolut neutophil szám 0,5 G/l alatti ) és 63 súlyosan neutropeniás(absolute neutrophil szám 0,1G/l alatti ). A Sepsis leggyakrabban a 10 -11 neutropeniás napon kezdıdött. Hemoklultura az esetek 83% történt és 58%-ban volt pozitiv.. A pozitiv esetek 45%ban Gram pozitiv, 30% by Gram negativ baktériumok10% -ban gombák, 15% were polymicrobás infekció volt bizonyitható. A teljes halálozás 36% volt súlyos neutopeniás betegekben elérte a 60%.-otConclusio:: Az új széles spektrumu antibiotikum és antimykotikumok ellenére a neutropeniás betegek szepszise életveszélyes maradt betegek szepszise életveszélyes maradt
Humorális/celluláris immunrendszer Neutrofil granulocyta
![Page 4: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/4.jpg)
Szepsis korai felismerése és kezelése
Mi a szepszis ?
Miért ilyen fontos a szepszis ?
Mirıl ismerjük fel?
Hogyan kezeljük?
Mit tehetünk a korai felismerésért?
![Page 5: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/5.jpg)
Szepszis
� A szepszis a fertızések potenciálisan életveszélyes komplikációja
� Szepszis különbözı a fertızésekre való reakció során felszabaduló � Szepszis különbözı a fertızésekre való reakció során felszabaduló citokineknek a véráramba való bejutásakor jön létre .
� A kialakuló gyulladás változások kaszkádját indithatja el, amelyek többszervi sérülést és elégtelenséget okozhatnak.
� Ha a szepszis szeptikus schockba progrediál ,drámai vérnyomásesés jön létre,amely halálos lehet.
� Mindenki lehet szeptikus de leginkább az idısek és a gyengült � Mindenki lehet szeptikus de leginkább az idısek és a gyengült immunrendszerrel birók a veszélyeztetettek.
� A korai kezelés-általában antibiotikummal és nagy mennyiségü folyadékpótlással- jelentısen javithatja a túlélés esélyét..
![Page 6: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/6.jpg)
Prognosztizálható betegszám
� Az USA -ban 750 ezer súlyos sepsis évente (280 millió lakos)
� Somogy megye (320 ezer lakos) kb. 750 -1000 súlyos sepsis várható
![Page 7: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/7.jpg)
Miért ennyire jelentıs a szepszis ?
![Page 8: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/8.jpg)
Miért fontos a korai diagnozis és kezelés ?(mert nincs más lehetıség)
![Page 9: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/9.jpg)
Szepszis okai-veszélyeztetett betegcsoport
� Minden fertızés szepszishez vezethet, de leggyakrabban -Pneumonia-Abdominalis infectiók -Abdominalis infectiók -Vese-hugyuti infectiók -Véráram infectiok (bacteremia)
� A szepszis incidenciája folyamatosan növekszik -Öregedı populáció -Rezisztens bakteriumok-Immunkompromittáltak növekvı aránya:_HIV,Daganatellenes
kezelések kezelések -Egészségügy fejlıdésével egyre ujabb beavatkozások-hosszú
alkalmazású kanülök…
![Page 10: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/10.jpg)
A SIRS/szepszis stádiumai
– SIRS (systemic inflammatory response
syndrome)kritériumai
2 tünet az alábbiak közül:2 tünet az alábbiak közül:
pulzusszám 90/min felett
légzésszám 24/min felett, vagy
PaCO2 32Hgmm alatt
testho mérséklet 38,4 C felett vagy 35,6 alatt
fehérvérsejtszám 12.000 felett vagy 4.000 alattvagy 10 %- nál több éretlen alak
-Szepszis: – SIRS + infekció jelei-Szepszis: – SIRS + infekció jelei
-Súlyos szepszis: –+ szervi diszfunkció(MOD)
-Szeptikus shock:– Szepszis + hypotensio
![Page 11: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/11.jpg)
Szepszis stadiumai
1, Szepszis A fertızés gyanúja felmerül, vagy bizonyítható
(a haemokultúra + vagy klinikailag bizonyitott)(a haemokultúra + vagy klinikailag bizonyitott)
� A kórokozó meghatározása: hemokultúra- csak az esetek harmadában pozitív.
Az antibiotikus kezelés megkezdése elıttlehetıség szerint egymást követıentöbb hemokultúrát kell venni, növeli a kórokozó azonosításának esélyétnöveli a kórokozó azonosításának esélyét
![Page 12: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/12.jpg)
Szepszis stadiumai
� 2.. Súlyos szepszis: szervi diszfunkció , csökkent keringés , csökkent vérnyomás
� Szervi diszfunkciók: MOD-tüdı: akut légzési distress szindróma (ARDS)-agy: izgatottság, zavartság, kóma, oka: a szöveti oxigénhiány, vérzés, mikrothrombusok, mikrotályogok, az agyszövet elhalása (necrotizáló)-máj: fehérjeképzés károsodása, (akut fázis fehérjék , véralvadásifaktorok képzése károsodik, bilirubinanyagcsere károsodik
� vese: olygo-anuria, elektrolitzavarok, volumen-túlterhelés� szív: szisztolés és diasztolés szívelégtelenség
� 3. Szeptikus sokk: az artériás vényomás csökkenése, a keringésösszeomlása - olygo-anuria, a megváltozott elmeállapot.
![Page 13: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/13.jpg)
A szepszis progresszió /halálozás
� S
I
RR
S
10%30%
40-70%
![Page 14: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/14.jpg)
Szepszist kiváltó mikróbiális faktorok
• Gram-negatív baktériumok:– Endotoxin: külso membrán alkotórésze (lipopolisaccharida – LPS),
funkciója: áthatolhatatlan fizikai barrier a humoralis
funkciója: áthatolhatatlan fizikai barrier a humoralisimmunvédekezéssel szemben
– Exotoxinok: termelt és secernált kismolekulasúlyú fehérjemolekulákkülönbözo funkciókkal– V.cholerae, Shigella dysenteriae, E.coli, Bordetellapertussis
•Gram-pozitívbaktériumok:– Exotoxinok: C.difficile, C.perfringens, C.botulinum, B.anthracis– Pyrogén exotoxinok: staphylococcus, streptococcus exotoxinok =
szuperantigének (extrem T-sejtproliferatio)•Toxikus shock syndroma (TSS) – Endotoxinok – Streptococcus M-protein •Toxikus shock syndroma (TSS) – Endotoxinok – Streptococcus M-protein
(blokkolják a complement aktivációt)Gombák
Virusok
![Page 15: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/15.jpg)
A szepszis kialakulása
![Page 16: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/16.jpg)
Szövetkárositás
![Page 17: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/17.jpg)
Pathológiás folyamatok
![Page 18: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/18.jpg)
A szepszis korai diagnosztikus lehetıségei
A beteg megfigyelése a legfontosabb...aspecifikus tünetek a SIRS tünetei......aspecifikus tünetek a SIRS tünetei....Általános rossz közérzet,....megváltozott tudat..zavartság...Láz-hidegrázás ,hypothermia......
Gondolni kell sepsisre.....
![Page 19: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/19.jpg)
A szepszis korai diagnosztikus lehetıségeiPROCALCITONIN
![Page 20: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/20.jpg)
Procalcitonin/szepszis halálozás
![Page 21: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/21.jpg)
Szepszis tünetei
� Specifikus tünete nincs
� Rossz általános közérzet-hidegrázás-láz/hypothermia� Rossz általános közérzet-hidegrázás-láz/hypothermia
� Fulladás/nehézlégzés
� Palpitáció/tachycardia
� Hypotonia-schock
� A kórokozó behatolásával összefüggı tünetek-szepszisforrás..
� Késıbb többszervi kárososdás(MOD)
� Sokszervi elégtelenség (MOF)
� Vérzékenység
� Thromboemboliás szövıdmények
![Page 22: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/22.jpg)
Szepszis fizikális lelete
� Specifikus fizikalis lelet nincs
� A talált eltérések erısen függenek a szepszis súlyosságától és � A talált eltérések erısen függenek a szepszis súlyosságától és fennállásának tartamától
� Kezdetben nagyon szegényes lelet-szenvedı beteg-láz/hypothermia-hidegrázás (discrepantia:a beteg betegebbnek tünik,mint a fizikalis vizsgálattal megállapitható eltérés)
� Tachypnoe,tachycardia…
� Késıbb mellkasi-hasi eltérések, genaralizált oedema a hypalbuminaemia és a „capillary leak” miatt hypalbuminaemia és a „capillary leak” miatt
� Vérzékenység
![Page 23: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/23.jpg)
Szepszis laboratoriumi és eszközös vizsgálatok
� Vérkép Q vérkép CRP,Procalcitonin Thrombocyta !!
� Leoltások� Leoltások
� Vese-májfunkciók, ionok.
� Coagulációs vizsgálatok aPTI, Prothrombin Fibrinogen !!! D Dimer
� EKG- echoKG, Mellkas rtg , Hasi UH , CT vizsgálatok
� Lumbalpunkció !!
� Konsiliumok.
� ITO!!!
![Page 24: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/24.jpg)
Szepszis kezelése
1, A szepszis diagnózisának mielıbbi felállitása-nem várunk a HK eredményére
„clinicaly proven”
Mi lehet a behatolás helye?
Mi lehet a várható kórokozó?
Mire lehet érzékeny?
2, A beteg állapota?
Általános állapot(Kritikus állapotu beteg?),
Immunszupresszió?
Neutrofil granulocyta szám (o,5Gl alatt? 0,1G/l alatt?)
![Page 25: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/25.jpg)
Szepszis kezelése
� 3, Leoltások- a kórokozó azonositása-eredmény késın
� 4,Tapasztalati széles spektrumu antibiotikum/kombináció
� Minél elıbb-Azonnal !!
� Volumenpótás
� Noradrenalin(nem Dopamin)
� Endothelvédelem GIK?, � Endothelvédelem GIK?, Corticosteroid ?, ActProtC?
5,Az ok szanálása,ha lehetséges
� Sebészeti feltárás…
� katheterek eltávolitása…
![Page 26: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/26.jpg)
Kritikus állapotu szeptikus beteg kezelése= ITO
![Page 27: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/27.jpg)
Szepszis kezelése
![Page 28: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/28.jpg)
A szepsis következményei
![Page 29: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/29.jpg)
A szepsis következményei
1.A szepszis immunszupresszióhoz vezet, ami másodlagos infekciókrahajlamosít magasabb halálozással
(Benjamin CF, et al J Leukocyte Biology 2004, 75, 408)
2.A sepsist túlélok várható túlélése( 6,2 évro l 2,4 évre)csökkent(Quantin AA et al JAMA 1997, 277, 1058)
3.Az életminoség a sepsist túlélokben csökken:
–sepsis után közvetlenül csökken mind a fizikai, mind a mentális egészség
–a fizikai letminoség feljavul, de alacsonyabb a kontroll populációénál
–a mentális egészség tartósan károsodikDowdy DW etal: Quality of life in adult survivors of critical illness: A systematic review of the literature. Int Care Med 2005 31, 611
![Page 30: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/30.jpg)
A szepsis - összefoglalás
A szepszis a SIRS fertızésekre kialakult formájaA szepszis a fertızések potenciálisan életveszélyes komplikációja
A kórokozó/toxin elsısorban a Monocyta-makrofág aktiválása utján gyulladásos citokinek felszabadulásához ill a koagulációs rendszer aktivációjához vezet.
Kiterjedt endothelkárosodás és vasodilatació miatt diffuz szöveti hypoperfuzió, szöveti ischaemia miatt MOD-MOF alakul ki
A tartós vérnyomásesés schock kialakulásához-életfontos szervek irreverzibilis károsodásához MOF-hoz vezet
A korai diagnozis és adequat kezelés ad esélyt a betegek túléléséreA korai diagnozis és adequat kezelés ad esélyt a betegek túlélésére
A diagnozis nem a hemokultura eredményén, hanem a klinikai tapasztalaton és sürgıs egyszerő laborleleteken nyugszik -EDUCATIO-TAPASZTALAT
![Page 31: Prof Dr Egyed Miklós Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató ...kmmk.hu/wp-content/uploads/2014/01/Dr.-Egyed-Miklos...Neutropenia és sepsis: Egyed M Frank N , Kollár B, Karádi É, Rajnics](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070211/6101005a551c9f0deb219382/html5/thumbnails/31.jpg)
Köszönöm a megtisztelı figyelmet !