prof. dr. juan josescali unidad academicade … · articular permanente. caracteristicas clinicas....
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Prof. Dr. Juan Jose ScaliUnidad Academica de Reumatologia/Autoinmunidad y Osteologia
Hospital Carlos G Durand
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Enfermedad inflamatoria sistémica crónica con afeccion principalmente en
el esqueleto axial
DEFINICION
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ARTICULACION SACROILICA ARTICULACION INTERVERTEBRAL
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ARTICULACION COSTOVERTEBRAL ARTICULACION COSTOESTERNAL
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ARTICULACION MANUBRIOESTERNAL
ARTICULACION
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SINFISIS DEL PUBIS
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• Mayor afeccion en varones (2 a 3 veces mas)
• Relacion estrecha entre la prevalencia del gen del HLA B 27 y desarrollo de la enfermedad.
• HLA B27 � 90 % – 95 % pacientes con EA (EEUU)
• Baja prevalencia en africanos y afroamericanos.
• Individuos HLA B 27 (+) � 2% - 5% posibilidades � EA
• Factores de riesgo:I. Sexo masculinoII. HLA B27 (+)III. Historia familiar de EA
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• Edad de comienzo? 15 y 29 años (mayor incidencia)
• Rara aparición antes de la primera década de la vida
• 5 % pacientes inician luego de los 50 años
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ETIOPATOGENIA
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ESPONDILITISANQUILOSANTE
DOLOR Y RIGIDEZ
Fatiga, cansancio
fácil, trastorno del sueño
Compromiso de
Cadera
IridociclitisAguda
Fasceitisplantar
Tendinitis de Aquiles
ENTESITIS
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• Intermitente � constantes o permanentes
• Sordo, gravativo, profundo, despertares durante el sueño
• Acentuados al levantarse y luego de periodos de reposo
• Mejora con movimientos o ejercicios
• Intensidad variable
• Dolor agudo � nalgas, caderas, región sacra o lumbar baja
• Dolor torácico, articulación manubrio esternal, esternoclavicular.
DOLOR Y RIGIDEZ DOLOR Y RIGIDEZ
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• > frecuente en edad juvenil
• Solo o asociado a artritis
• Estructuras afectadas:
Disco vertebral
Articulacion costovertebral
Articulacion costotransversa
Inserciones ligamentos interespinosos/paravertebrales
Articulacion sacroiliaca
Tendon de Aquiles
Fascia plantar talalgia
Tuberculo anterior de la tibia
Trocanteres mayores
Cresta iliaca
Tuberosisdad isquiática
ENTESITIS
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ENTESOPATIA
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ESPONDILITISANQUILOSANTE
DOLOR Y RIGIDEZ
Fatiga, cansancio fácil, trastorno del
sueño
Compromiso de Cadera
IridociclitisAguda
Fasceitisplantar
Tendinitis de Aquiles
ENTESITIS
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• Otras localizaciones de inicio de síntomas:
� Columna dorsal
� Region torácica
� Cuello (mas raro)
• 20% � inicio como artritis periférica (mono u oligoartritisgrandes articulaciones de MMII)
• Sinovitis similar a la AR pero con menor tendencia al daño articular permanente.
CARACTERISTICAS CLINICAS
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COMPONENTE INFLAMATORIO
CRONICO FIBROSIS CALCIFICACION OSIFICACION ANQUILOSIS
LIMITACION MOVIMIENTOS
DOLORDOLOR
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•Dolor Torácico•Limitación expansión respiratoria
•Respiración abdominal•Cifosis dorsal•Aplanamiento pared anterior
• Rigidez flexion anterior• Perdida mirada horizontal • Distancia nuca/tragus –pared
• Medicion entre mentón y esternón (flexion/extensión)
•Dolor• Contractura/Atrofia
paravertebral•Limitación movilidad•Rectificación lordosis
•Aplanamiento
•Dolor (palpación/ percusión)•Compresión sacroiliaca contra y lateralmente•Maniobra de
Mennell COMPROMISO SACROILIACO
(Signo de Mennell)
COMPROMISO LUMBAR
(Prueba de Schober)
COMPROMISO DORSAL
COMPROMISO CERVICAL
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EVALUACION SACROILICA
COMPROMISO SACROILIACO
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Maniobra Mennell:
1. Decubito lateral
2. Fijar pelvis � rodilla flexionada contra el abdomen
3. Otra pierna completamente extendida � tomada por examinador � extensión forzada de cadera + presiona con la otra mano el sacro del paciente
4. Dolor en lado superior � Signo Mennell +
COMPROMISO SACROILIACO
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FLEXION PRUEBA DE SCHOBER
COMPROMISO LUMBAR
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MEDICION EXCURSION RESPIRATORIA
CIFOSIS DORSAL APLANAMIENTO TORAX
COMPROMISO DORSAL
Columna con Cifosis
Columnanormal
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MEDIDA TRAGO-PARED
MEDIDA OCCIPUCIO-PAREDPERDIDA MIRADA HORIZONTAL +
DEFORMIDAD EN FLEXION CERVICAL
COMPROMISO CERVICAL
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RECTIFICACION LORDOSIS LUMBAR + CIFOSIS DORSAL + FLEXION ANTERIOR CUELLO +
PROTRUSION ANTERIOR CABEZA
CIFOSIS DORSAL + PROTRUSION ANTERIOR CUELLO + DEFORMIDAD EN FLEXION DE
CADERAS Y RODILLAS
Postura del esquiador
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MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
OCULARES
Iritis unilateral
25% - 40% pacientes
Recurrente
Autolimita ss
Relacion HLA B27
CARDIACAS
Aortitis
Dilatacion subaortica
Insuficiencia aortica
IC
Bloqueo
RENALES
Proteinuria/hematuria microscópica con o sin
alteración función renal
Amiloidosis secundaria (raro)
Nefropatia Ig A (raro)
NEUROLOGICAS
Subluxacionatlantoaxoidea
Sd compresión “cola de caballo”
Paraplejia/cuadriplejia traumatica
PULMONARES
Insuficiencia ventilatoria restrictiva
Derrame pleural
Fibrosis bullosa: asintomática/tos/he
moptisis
GASTROINTESTINALES
EII
Lesiones inflamatorias en ileon terminal y colon
proximal sin síntomas GI
Enfermedad Crohn 15-20%
Independiente del HLA B27
OSTEOPOROSIS
Notoria Columna vertebral
Por falta movimiento y anquilosis
Alteracion mineralización osea
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• Anemia normocitica normocromica
• ESD /PCR
• No asociación con FR, ni anti CCP, ni ANA
• Analisis del LS y biopsia inespecíficos
• Ciudad Bs As 87.5% EA HLA B27 +
• 5% EA …. HLA B27 - resultado negativo no excluye dx.
LABORATORIO
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SACROILIACO: • Inflamacion bilateral y simétrica
• Tecnica de Ferguson
• Cambios iniciales 1/3 inferior
EVALUACION RADIOLOGICA
• Borramiento• Irregularidades oseas
• Erosiones en cartílago y hueso • Aspecto arrosariado
• Pseudoensanchamiento• Neoformacion osea
• Esclerosis subcondral• Fibrosis
• Calcificacion• Osificacion
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SI erosiones + esclerosis subcondral+ pseudoensanchamiento + SI
arrosariadas
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SACROILITIS BILATERAL y JOROBAS BILATERALES EN LA UNION DE LA PARTE LATERAL DE CABEZA/CUELLO DEL FEMUR
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Afectacion SI bilateral algo asimétrica(I) Esclerosis + erosiones
(D) Perdida distinción cortical
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ESCLEROSIS SI CON ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
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COLUMNA VERTEBRAL• “Shiny corner” o “ Lesion de Romanus”
• Perdida concavidad anterior cuadratura cuerpo vertebral
• Sindesmofitos ( producto de la calcificación y osificación anillo fibroso)
unen cuerpos vertebrales “puentes”
Imagen “en caña de bambu”
• Calcificacion ligamentos común anterior y posterior e interespinosos
• Espondilodiscitis (producto del proceso inflamatorio en el centro del disco intervertebral, origen traumatico)
Erosion en bordes adyacentes de cuerpos vertebrales
Esclerosis subcondral
Erosion
Destruccion disco/cuerpo
EVALUACION RADIOLOGICA
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“Shiny corner” + cuadratura cuerpo
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Sindesmofitos a partir del anillo fibroso de los cuerpos
adyacentesFormacion de sindesmofitos
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Formacion sindesmofito / sindesmofito bien delimitado
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EA avanzada: sindesmofitosaspecto ondulado y solida fusión
columna
Sindesmofitos verticales en puente + SI erosionada y fusión
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Espondilodiscitis + pinzamiento del espacio discal + esclerosis platillos vertebrales +
anquilosis interapofisiarias
Fractura interapofisiria � listesis + destrucción del disco
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Desflecado periostico en ambos isquiones + erosion sínfisis del pubis
Compromiso bilateral cadera + anquilosis SI + erosiones en sínfisis pubis + periostitis en isquiones
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Proliferacion periostica inserción de fascia plantar en calcáneo
Proliferacion osea calcáneo inferior + erosiones en zona inserción tendón
aquiles
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• STIR (RM con supresión grasa) dx temprano
• RM mas sensible y especifico
• Visualiza:
• TAC: sutiles fracturas transversales post traumatismo
• Ultrasonografia:
IMÁGENES POR RM – TC
• Tumefaccion entesis• Tendinitis
• Tumefaccion tej. Blandos peritendinosos• Bursitis
• Tumefaccion ligamentaria y periostica
LESIONES INFLAMATORIAS AGUDAS (STIR)
LESIONES INFLAMATORIASCRONICAS
Edema medula osea Esclerosis
Capsulitis Erosiones
Sinovitis Depositos grasa
Entesitis Puentes oseos/anquilosis
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Lesiones Romanus en angulos anteriores + edema ligamento infraespinoso Entesitis ligamentos interespinosos
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Lesiones RomanusEA avanzada + osificación LVCA + sindesmofitos+ anquilosis elementos posteriores y cuerpos a
varios niveles
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• Curso clínico variable
• Remision temporaria � brotes posteriores
• 40% curso benigno (lenta progresión)
• Resto pacientes curso
severo
invalidante
rápida progresión limitacion
remisiones periódicas
• 5%
Curso desfavorable desde inicio
Rapida progresión
Discapacidad en pocos años
EVOLUCION DE EA
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• Mujeres � EA leve o benigna
Mas lenta evolución
Menor incapacidad funcional
Tendencia presentaciones atípicas
Compromiso cervical o art. Periferica (principal manifestación)
Sintomas semejan Fibromialgia o AR
• Impacto socioeconomico importante
• Perdida capacidad funcional
perdida calidad de vida
afectación salud psicológica
• Discapacidad funcional
• Disminucion productividad
• Ausentismo laboral, desempleo, jubilación anticipada
• Expectativa de vida disminuida (riesgo enf cardiovasculares y pulmonares)
EVOLUCION DE EA
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4/5 2/4 4/5
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CRITERIOS DE NUEVA YORK (modificados para la clasificación de la EA)
Criterios clínicos:
• Dolor y rigidez lumbar > 3 meses que mejora con ejercicio, pero no se alivia con el reposo
• Limitacion de movilidad lumbar en el plano frontal y sagital
• Limitacion de la expansión respitaria respecto de valores para edad y sexo
Criterios radiológicos:
• Sacroilieitis bilateral grado > o = a 2 o unilateral grado 3 o 4.
EA difinida: cuando el criterio radiológico se asocia al menos un criterio clínicoEA probable: 3 criterios clínicos presentes o criterio radiológico sin criterios clinicos
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GRADO CLASIFICACION DESCRIPCION
0 Normal Margenes claros, anchouniforme , sin esclerosisyuxtaarticular
1 Sospechoso Sospechoso pero nodefinitivamente anormal
2 Minima sacroileitis Evidencias de esclerosis yminimas erosiones, pero sinestrechamiento notorio delespacio
3 Moderada sacroileitis Esclerosis defintiva en ambosmárgenes articulares, erosionesy ensanchamiento del espacioarticular
4 Anquilosis Obliteracion articular completacon o sin esclerosis residual
CRITERIOS NUEVA YORK PARA LA GRADUACION RADIOLOGICA DE SACROILEITIS
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Sacroileitis en imagen *Mas >= 1 característica
de EspA **
o HLA B 27 Mas >= 2 características
de EspA**
*Sacroileitis en imagen:
� Inflamacion activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitisasociada a EspA.
� Sacroileitis radiológica definida de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados
Sensibilidad del 82.9 %Especificidad del 84.4%
**Caracteristicas de EspA:
• Dolor lumbar inflamatorio• Artritis • Entesitis• Uveitis• Dactilitis • Psoriasis• Enf. Crohn/ colitis ulcerosa• Buena rspta AINES• Historia familiar de EspA• HLA B27• PCR elevada
CRITERIOS DE CLASIFICACION ASAS PARA EspA AXIAL (en pacientes con dolor lumbar > = 3 meses y edad de
comienzo > 45 años
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AINES:
• Indometacina
• Naproxeno
• Inhibidores COX2
CORTICOSTEROIDES INTRAARTICULARES
SULFASALAZINA
METOTREXATO
BIFOSFONATOS (Inyenccion Pamidronato disminuye actividad enf y mejoría funcional)
ANTI TNF alfa
• Infliximab (Mejoria clínica sostenida + beneficio en progresión Rx??)
• Etanercept
• Adalimumab
TRATAMIENTO
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REHABILITACION
• Ejercicios activos
• Movilidad articular
• Expansion respiratoria
• Fortalecimieto de extensores
• Fortalecimiento de abdominales
• Indicaciones posturales
CIRUGIA ORTOPEDICA
• Reemplazo total de cadera
• Osteotomias/fusión
TRATAMIENTO
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EVALUACIONES ESPECIFICAS
DE LA EA
BASDAI
BASFIfuncional
BASMIMovilidad espinal
BASRIRadiologio
ASQoLCalidad de vida
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Score total 0 – 50 se divide por 5 Score BASDAI final 0 – 10
4 o > pobre control de la enfermedad
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Score 0 – 10 , a mayor puntaje mayor dificultad funcional
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Score OEnfermedad
leve
1Moderada
2Severa
Tragus a pared
< 15 cm 15 - 30 >30
Lumbar, flexion
> 4 cm 2 – 4 cm < 2cm
Cervical,rotacion
>70 grados 20 – 70 grados < 20 grados
Lumbar, flexion lateral
>10 cm 5 – 10 cm < 5 cm
Distancia intermaleolar
>100 cm 70 – 100 cm < 70 cm
PUNTUACION BASMI SEGÚN ESCALA 3 PUNTOS
Score 0 – 10 , mayor score indica mayor limitación
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� Mejoria de >= 20 % y mejoría absoluta de >= 10 unidades (en escala 0 – 100) en >= 3 de los siguientes 4 dominios
� Evaluacion global por el paciente (VAS 0 -100 mm)
� Dolor (dolor lumbar total VAS 0 -100)
� Funcion (BASFI score 0 – 100)
� Inflamacion ( media de las 2 ultimas preguntas del BASDAI)
� Ausencia de deterioro en los potenciales dominios restantes
� Deterioro definido como > 20% de empeoramiento y empeoramiento neto de > 10 unidades
CRITERIOS DE RESPUESTA ASAS 20
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CRITERIOS DE RESPUESTA RECOMENDADOS POR ASAS PARA AGENTES QUE SUPUESTAMENTE SON MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD:
• ASAS 40:
Mejoria de >= 40 % y mejoría absoluta de >= 20 unidades en >= 3 de los 4 criterios, sin deterioro en los potenciales dominios restantes.
• ASAS 5/6:
Un 20 % de mejoría en 5 de los 6 criterios, sin empeoramiento del sexto dominio
Evaluacion global por el paciente, funcio, dolor, inflamación
Movilidad espinal
Reactantes de fase aguda
CRITERIO DE RESPUESTA (ASAS 40 y ASAS 5/6)
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MUCHAS GRACIAS