prof. dr. semih baskan ankara Üniversitesi tıp fakültesi...

Prof. Dr. Semih BASKANAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim DalıÖğretim Üyesi

24.04.2011/İstanbul

Tarih Öncesi Çağlar

M.Ö. 2700’lü

yıllarda Çin’de tiroid bezinin büyümesi goitre olarak

tanımlanmış

ve M.Ö. 1600’lü

yıllarda da

tedavisinde deniz yosunu ve yanmış

süngerlerin

kullanıldığı

bildirilmiştir.



Hindistan’da M.Ö. 1400 yıllarından başlayarak

Ayur Veda tıbbında goitre hastalığının tanımından ve tedavisinden

bahsedilmektedir.



Eski Mısır’da M.Ö. 69‐30 bulunan bir röliefle

Kleopatra’nın goitre’li bir görüntüsünden

bahsedilmektedir.



Franc Merk’in “History and lconography of Endemic Goiter and Cretenism”

isimli eserinde eski Yunan’da

ne Hippokrat’ın yazdıklarında ne de bir başkasının goiter ile ilgili bir referansına rastlanmadığını

yazmaktadır. (Lancaster, England MTP Press, 1984).


Tarih Öncesi Çağlar Hippokrat

Bununla beraber Hippokrat “DeGlandulis”

isimli

eserinde bezlerle ilgili olarak “Boyundaki bezler

hastalanırsa tüberküler olur ve struma oluşur”

demektedir.

“Struma”

tanımı

halen

Avrupa’da Avusturya ve İtalya’da sıklıkla

kullanılmaktadır.


M.Ö. 460‐M.Ö.377


M.S. 1. yüzyılda Celcus Roman Ansiklopedi’sinde

kistik goitre’ların görünümünü

ve cerrahi

tedavisini tanımlıyordu.

Cornelius Celsus (M.Ö. 42 ‐

M.S. 37)

Abu al‐Qasim al‐Zahrawi

Kayıtlarda mevcut olan ilk başarılı

tiroidektomi

ameliyatı

M.S. 952 senesinde İspanya’da

kurulu bir Arap şehri olan Cordoba’da Fas’lı

bir

cerrah olan Abul Kasım tarafından

gerçekleştirilmiştir.




Abul Kasım beceri sahibi ve cesur bir hekim idi.

Tıp alanındaki fikirlerini “Al‐Tasrif”

isimli kitabında toplamıştır.

Bu eser daha sonraları

Latince, Fransızca ve İbranice’ye çevrilmiştir.

Bugün tıp tarihinin Arapça kaynaklı

en değerli eserlerinden biri kabul edilir.

Abul Kasım’ın cerrahi alanında bir çok yenilikleri ilk kez uygulayan kişi olduğu sanılmaktadır.

Bunlar arasında kat küt ve pamuk dikiş

materyalleri kullanılması

bilhassa önemlidir.


Al‐Tasrif.La Chirurgia

di Albucasis tradotta da Gherardo da Cremona. 24.04.2011/İstanbul

Salerno Tıp Okulu (12. ve 13. Yüzyıllar)

Büyük goitre’ların tedavi amacıyla çıkarılmalarında seton uygulanmasının veya kurutulmuş

deniz yosunu

kullanılmasını

öneriyordu.

Roger Frugardi 1170 yılında ilk güvenilir goitre

ameliyatının yapıldığını

bildirmiştir.


Marko Polo (1254‐1324)

Ünlü

gezgin Marko Polo babası

ve oğlu ile 1271

yılında Türkistan’a yaptığı seyahatinde o bölgenin

insanlarında içtikleri suyun kalitesi ile bağlantılı

olarak ayaklarda şişlik ve boyunda tümörlerin

görüldüğünü

belirtiyordu.


Paracelcus (1453‐1541)

Alman orijinli kimyacı

ve hekim olan Paracelcus

goitre’ın içilen sularda mineral eksikliğine bağlı

olduğunu ileri sürmüş

ve herediter bir faktörün

hastalığın oluşmasında rol oynadığını

ortaya atmıştı.


Bartholomaeus Eustachius (1505‐1574)

Adrenal bezleri de tarif eden Eustachius lobları birbirine bağlayan bir

istmusa sahip olan tek bir “tiroid bezini”

(Latince

kalkan şeklinde) 1543 yılında tanımlamıştır. Fakat çalışması

18. yüzyıla

kadar basılmamıştır.



Leonardo Da Vinci (1452‐1519)

Leonardo Da Vinci (1452‐1519)

Floransa’da Santa Maria Nuova Hastanesi’nde kadavralar

üzerinde inceleme yapmasına müsaade edildi.

Milano’da Maggiore Hastanesi’nde ve Roma’da Santo

Spirito Hastanesi’nde kadavralar üzerinde çalışmalar yaptı.

30 yılda farklı

yaş

gruplarında 30 kadın ve erkek kadavrası

üstünde çalıştı.

200’ün üstünde çizim hazırladı.

Ölümünden sonra “Resim Üzerine Tezler”

adı

altında 1580 yılında tamamladı.

Tiroidi globüler 2 loblu bir yapı

olarak çizmiş

ve boyunda boşlukları

dolduran 2 bez şeklinde tanımlamıştır.



Leonardo Da Vinci


Andreas Vesalius (1514‐1564)

Andreas Vesalius (1514‐1564)

Tıp tarihinin en ünlü

eserlerinden biri olan “De

Humanı

Corporis Fabrica”

isimli kitabını

yayınladı.

Tıp tarihinde ilk anatomi kitabı

olarak kabul edilen

663 sayfalık bu eserde dönemin ünlü

sanatçılarından Titian ile birlikte çalışarak 277 adet anatomi

çiziminde bulundu.

Bu eserini tamamladığında 29 yaşında idi.

İsviçre‐Basel’de basılan bu eserinde tiroid bezini tanomladı

ve “Glandes Laryngis Racidi Adnatae”

ismini verdi.



De Humanı

Corporis Fabrica

Wilhelm Fabricius Hildanus (1560‐1634)

Wilhelm Fabricius bisturinin kullanıldığı

ilk

tiroidektomi ameliyatını yayınlamıştır.


Wilhelm Fabricius Hildanus


Thomas Wharton (1614‐1673)

Adenographia isimli eserinde pek çok bezi

tanımladı.

Bu bezede modern ismi

olan “thyroid”

tanımını yaptı. (1656’da)


Thomas Wharton (1614‐1673)

Pierre Joseph Dessault (1744‐1795)

İlk başarılı

parsiel tiroidektomiyi 1791 yılında

Fransa’da gerçekleştirdi.

Tiroid’deki 4 cm’lik bir

nodülü

vertikal insizyondan çıkardı, üst ve alt tiroid

arterlerini bağladı

ve daha sonra bezi trakea’dan

ayırdı.

İltihaplanan ancak 1 ay

içerisinde iyileşen yarayı tamponlamıştır.


Guillaume Dupuytren (1777‐1835)

1808 yılında ilk total tiroidektomi ameliyatını

gerçekleştirmiştir.


Bernhard Rudolph Conrad Langenbeck (1810‐1887)

Ünlü

cerrah Langenbeck cerrahları

tiroid bezi

cerrahi girişimlerinden uzak tutmak için

uyarılarda bulunuyordu.


Genel Anestezinin Bulunması

16 Ekim 1846 Massachusetts

General Hospital Boston Doktor John Collins Warren

eter anestezisi altında genç bir hastanın boynunun sağ tarafındaki bir vasküler

tümörü

çıkartıyordu.

Bu ameliyattan sonra 16

Ekim tarihi her yıl Boston’da “Eter Günü”

olarak kutlana

gelmektedir.


Joseph Lister (1827‐1912)

Joseph Lister deri

bütünlüğünün bozulmadığı tüm kemik kırıklarının

iyileştiğini buna karşın kemiklerin deriden dışarıya

çıktığı, açık kırıklarda ise enfeksiyonun geliştiğini fark

etti.

Lister bakterileri yarada

büyümeden önce öldürmek amacıyla ameliyat esnasında hastanın üzerine karbolik asit

serpti.

1867’de Lancet isimli tıp

dergisinde ilk gözlemlerini yayımladı.

Joseph Lister (1827‐1912)24.04.2011/İstanbul

Nikolai Pirogoff (1810‐1881)

19. yüzyıl genel

anestezinin ve aseptik tekniğinin başlangıcıyla

tüm cerrahi alanlarda bir devrime damgasını

vurmuştur.

1849’da Rusya’da St.

Petersburg’lu Nikolai Pirogoff trakeaya bası yapan guatrı

olan 17

yaşındaki bir kıza yaptığı tiroid ameliyatında eter

kullanmıştır.


Fransız Tıp Akademisi

Tiroid ameliyatlarının yapılmasını

1850 yılında ülke çapında yasakladı.

Nedeni bu ameliyatlarda %40’lara varan mortalitenin olması

idi.


Muhteşem Yediler

19. yüzyılın ortalarında Avrupa’da gözü

pek girişimler,

Amerika’da kaba saba kasaplık, İngiltere’de anlamsız bir işlem olarak tanımlanan tiroidektomiler 20.

yüzyılın ortalarında ise en etkili ve güvenilir ameliyatlardan biri haline geldi.

Yaklaşık 100 yılda modern cerrahiye geçişte bu 7 cerrahın rolü

çok büyüktür.

İzninizle bizler bu üstatları

“Muhteşem Yediler” olarak hatırlayalım ve analım.



Theodore Billroth (1829‐1894)


Larinjektomi, özofajektomi, gastrektomi ve

tiroidektomi 19. yüzyılda Theodor Billroth ile başlar.

Billroth ilk kez 1860 yılında Zürih’te üniversiteye

girdi.

Kendisi Alpler yöresindeki endemik goitre hastaları

ile ilgileniyordu.

Cerrahisi daha ziyade kompresyonun ortadan

kaldırılması

ile ilgiliydi.

Ameliyat ettiği 20 hastanın 8’inin kaybedilmesi

üzerine bu girişimlerini bir süre erteledi (1883).

Aslında mortalitenin nedeni tetani idi.



Tahminen 6 yıl sonra bu kez anestezinin bulunması,

asepsis ve antisepsi kurallarının ortaya konulması

ve hemostaz konusundaki çalışmalar Billroth’a yeniden bu girişimlere başlama cesaretini verdi.

Mortalitesini %10’un altına düştü.

Sadece üstad bir cerrah değil aynı

zamanda saygın bir

eğitimci idi.

Asistanlarından Wolfer ilk kez 1879’da ameliyat

sonrası

tetaniyi tanımladı.

Aynı

şekilde 1880’de de Rekurren Laringeal sinirinin

tehlikeli konumunu tanımladı.



Asistanlarından Sandstrom insanda ilk kez paratiroid bezleri tanımladı.

Eiselsberg deneysel olarak ilk kez tiroid ve paratiroid dokularının transplantasyonunu gerçekleştirdi.

Bugün tiroid cerrahisinin babası

olarak anılmaktadır.



Theodor Kocher (1841‐1917)


1841 yılında İsviçre’de Bern’de dünyaya geldi. 1872’de Bern

Üniversitesi’nde göreve başladı.

Billroth’un öğrencisi olan Kocher 1878 yılında 13

tiroidektomi olgusunu yayınladı.

Sadece 2 hastası

ölmüştü.

1912 yılına gelindiğinde 5.000 üzerinde tiroidektomi olgusunu gerçekleştirmişti.

1870’lerde %20 oranındaki mortalitesini, 1898’de %0.2’ye düşürüyordu.

Bu yıl kendi ismi ile anılacak Kollar insizyonu ortaya çıkarıyordu.



Theodor Kocher ameliyatlarında total tiroidektomi

uygulamaya idi. Ameliyat sonrası

dönemde hastalarda görülen ve günümüzde ağır hipotiroidism olarak

bilinen tabloya “Cachexia Strumipriva”

adını

koydu.

Bu tespitin üzerine girişimlerde unilateral yöntemi

uygulamaya başadı.

1909 yılında tiroid bezinin anatomisi, fizyolojisi,

patolojisi ve cerrahisi alanındaki çalışmalarından dolayı

Nobel Tıp Ödülü’nü

kazandı.



Maria Richsel’in küçük kız kardeşi ile çocukluk fotoğrafı, hemen yanında tiroidektomiden 9 yıl sonra iki kardeşin fotoğrafı

(Kısa boylu olan Maria)24.04.2011/İstanbul


William Halsted (1852‐1922)


20. yüzyılın başlarında A.B.D. Bilimsel tıp gelişmeye

başladığında Amerikalıların ilgisi Almanya ve İsviçre Üniversiteleri’nin klinikleri üzerinde yoğunlaşmıştı.

Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi Alman Tıp Okullarının çizdiği yoldan ilermiş

ve buranın ilk cerrahi

profesörü

olan William S. Hasted buralara ziyaretler yapmıştır.

Bu kliniklerde Billroth ve Kocher’in ameliyatlarına katılmış, her iki cerrahın teknikleri arasındaki farkları

yakından tespit etme olanağına kavuşmuştur.

Bu izlenimlerinden yararlanarak kendi yöntemini

geliştirmiştir.



Yaptığı

araştırmaları

“The Operative Story of Goitre”isimli

eserinde kaleme almıştır (1920).

Bu eser günümüzde dahi cerrahi düşünceye bir model

teşkil edecek olan yüksek derecede bir bilimsel yapıttır.

Tiroid cerrahisinde mortalitenin başlıca nedenleri olan

postop sepsis ve operatif kanamalar konularında çalışmalar yaptı.

Bir lastik firmasına ameliyatlarda kullanılmak üzere eldiven siparişi verdi.

Kanamaları

önlemek için geliştirilen hemostatik pensleri daha da mükemmel hale getirerek ameliyatta oluşan

komplikasyonları

azaltmak açısından büyük mesafeler katetti.



Charles Mayo (1863‐1939)


Charles Mayo dramatik bir şekilde tiroid cerrahisinin

içine 1890 yılında girdi.

Kardeşim William ile birlikte bir çiftçiyi ameliyat

ettiler.

Ameliyatta kanama fazla idi.

Bu bölgeyi tamponladılar, sonra da deriyi diktiler.

Günler sonra bu tamponları

çıkardılar ve hasta tekrar

çiftliğinde eski yaşantısına döndü.

Bunun üzerine Minnesota’da Charles Mayo önemli bir

tiroid cerrahı

haline geldi.



Önceleri çok yüksek olan ameliyat mortalitesi

sonraları

erken dönemde hastaların cerrahına başvurmaları

ve ameliyat tekniklerindeki ilerlemeler

sonucu düşmeye başladı.

Hiper tiroidism tanımını

ilk kullanan hekim oldu.

Kocher’in metodunu adapte ederek uygulamaya başladı.

1912 yılında 278 Graves hastasını

başarılı

bir şekilde ameliyat etti.



Plummer’in ekzoftalmik hastaların ameliyata hazırlık döneminde iodun yararlarını

ortaya koyması

Mayo’nun Graves Hastalığı’ndaki ameliyat mortalitesini %1’in altına düşürdü.

Kendisine yaptığı

yüzlerce ameliyat nedeniyle “Amerikan Tiroid Cerrahisinin Babası” ünvanı

layık görüldü.



George Crile (1864‐1943)


Crile’in ilgi alanı

şok olup, bunun üzerine bir bölüm

yazmıştı.

Bu deneyimle Cleveland’da başladığı

çalışmalarına

yardımcı

oldu.

İlk kez “tiroid krizi”

tanımını

yaptı.

Anestezisti ile birlikte hastayı

ameliyat öncesi dönemde dikkatli bir şekilde hazırladıklarında postop.

Dönemde hiçbir sorun ile karşılaşmadıklarını

fark ettiler.

Bazen günde 20 tiroidektomi ameliyatı

yaptığı bilinmektedir.



Cleveland Klinik’te kariyerinin sonunda 25.000 ameliyat

yaptığı

operatif mortalitenin ve tetani görülme sıklığının %1 civarında olduğu ifade edilmiştir.



Frank Lahey (1880‐1953)


Frank Lahey Bazal metabolizma oranının

yükselmesinin hipertiroidisim olgularında ameliyat öncesi bir belirteç

olduğunu ortaya koydu.

Hastaların bazal metabolizmaları

normale düşürmek için iod kullandıktan sonra yaptığı

ameliyatlarda bir

sorun ortaya çıkmadığını

fark etti.

Sternokleidomastoid kasın içine paratiroit oto‐

transplantasyonunu uyguladı

ve tanımladı.

Bunun yanı

sıra N. Laringeus Rekürrensür

korunmasını

ortaya attı.



İnferion tiroid arterinin lateral bağlanmasının

önemini vurguladı.

Serisindeki tetani oranı

%0.3’lere kadar indi.

Kendi kariyeri süresince 10.000 tiroidektomi ameliyatı yaptı.

Aynı

dönemde kendi kliniğinde ise 40.000’nin üzerinde tiroidektomi ameliyatı

gerçekleştirildi.

Bu hastaların ¼’ü

Graves Hastalığı’ndan muzdarip idiler.

Ameliyat mortalitesi sadece %0.1 idi.



Thomas Dunhill (1876‐1957)


Bu Avusturalya’lı

cerrah diğer meslektaşları

gibi

tirotoksik hastalar ile ilgilenmekte idi.

Problem postoperatif dönemde ortaya çıkan tiroid

krizi idi.

Bu komplikasyonun çoğu fatal idi.

Dunhill başarının anahtarının yeterli dokuyu çıkarmak olduğunu fark etti.

4 yıllık bir dönemde ekzoftalmik hastalarda 230 tiroidektomi ameliyatı

yaptı.

Sadece 4 ölüm vakasına rastlandı.



1912 yılında Dunhill çalışmalarını

Londra’da sundu.

O yıllarda İngiliz cerrahların bu hastalardaki cerrahi mortaliteleri ise %33’idi.

İngilizler bu sonuçlara pek inanmadılar.

Daha sonra Amerika’ya giderek bu sonuçlarını

onlarla

paylaştı.

Sonunda “Tiroid Cerrahisi’nin Unutulmaz İsmi”

unvanını

aldı.



British Jr. Of Surgery’de yayınladığı

“Some considerations on the operation for exopthalmic

goitre”

bugün bile pek çok açıdan doğru olan tiroidektomi tekniğinin detaylı

açıklamasını

yaptığı

ufuk açıcı

bir makale olarak kabul edilmektedir.

Dunhill TP. Br J. Surg. 1919; 7: 195‐210.



Kraliyet Tıp Akademisi’ndeki sunumunun yapıldığı

dönemde bu akademinin Başkanı

Larinskse giriş noktasına yakın olan rekürren laringeal sinirinin üzerini kaplayan ve kendi ismini verdiği ligamanı tanımlayan James Berry idi.

Sonraları

“Dunhill İşlemi”

olarak tanımlanan bir tarafa total tiroidektomi ile diğer tarafa subtotal

tiroidektomi tekniğini ortaya attı.

Bu yöntemin taşi‐aritmi ve kardiak yetmezlik

olgularında da başarılı

sonuçlar verdiğini kanıtladı.


Endokrinoloji’de Gelişmeler (20. Yüzyıl)

1912: Hashimoto tiroitin otoimmun özelliklerini ortaya koydu.

1914: Kendall thyroxine’i izole etti.

1920: Henry Plummer iyod ve iyodürlerin

hipertiroidizmde tiroid hormonunun aşırı

yapımını engellediğini gösterdi.

1923: Bazal metabolizma hızını

ölçmek için kalorimetrik metod geliştirildi.


Endokrinoloji’de Gelişmeler (20. Yüzyıl)

•

1924: Hansor Parathyroid hormonu ekstrakte etti.•

1942: Radyoaktif iod tedavisi gündeme geldi.

•

1943: Antitiroid ilaçlar tedavide yerlerini aldılar.•

1965: Beta blokürler devreye girdi.


Günümüz Tiroid Cerrahisi

Kocher’in kolye insizyonu tiroidektominin kalite işareti olarak yerini korumaktadır.

Kalifornia, San Fransisko’da 200 hastaya yönelik bir araştırmada rutin insizyonun ortalama uzunluğu;

Total tiroidektomi olgularında

5.5 cm.

Lobektomi olgularında

4.6 cm

olarak bulunmuştur.


Clark OH et al. Arch Surg, 2003; 138: 1140‐1143.


Almanya’da 45 hastanede 5846 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada:

Geçici hipoparatiroidism

%7.3Kalıcı

hipoparatiroidism

%1.5

olarak bulunmuştur.


Thomush O. Et al. Surgery 2003; 133: 180‐185.


Çok sayıda ameliyat yapan cerrahlar benign hastalıklardaki tiroidektomilerde üçte bir, tiroid

kanseri olgularında ise üçte iki oranında daha az yan etki oranlarına sahiptirler.


Mc Henny Cr. Patient Volumes and Complications in Thyroid Surgery.Br. J. Surg 2002; 89: 821‐823.

Minimal İnvaziv Cerrahi

Theodor Kocher’den (1841‐1917) bu yana tek veya çift

taraflı

lobektomi tiroid cerrahisinde altın standart kabul edilmektedir.

Konvansiyonel olarak 6‐8 cm uzunluğunda bir insizyonla yapılan bu girişimlere alternatif olarak

endoskopik, videoassisted ve minimal access teknikler tarif edilmiştir.

Yöntemler öncelikle paratiroid patolojilerine yönelik girişimlerde denenmiştir.


Video Yardımlı Tiroidektomi

Miccoli ilk olarak 1997’de 6 primer hiperparatiroidi

hastasına gaz kullanarak video‐assisted paratiroidektomi yapmış

ve ardından 1998’de gaz

kullanımının komplikasyonlarını

ortadan kaldıran bir yöntem olarak videoassisted yöntemi tarif etmiştir.

Miccoli yöntemi (minimal invasive video assisted thyroidectomy / paratyhroidectomy‐MİVAT /

MİVAP) tüm dünyada bir çok merkezde uygulanan, lobektomi veya total tiroidektomi açısından

güncelliğini koruyan bir tekniktir.


Video Yardımlı Tiroidektomi

Bu sternal çentiğin üzerindeki 15 mm’lik santral insizyondan gerçekleştirilen tamamen gazsız bir işlemdir.

Deride açılan insizyona 5 mm kalınlığındaki 30 derecelik endoskop yerleştirilir.

Geleneksel ve endoskopik araçlar kullanılarak endoskopik görüş

altında diseksiyon gerçekleştirilir.



MIVAT için gerekli cerrahi ekipman: Harmonic Scalpel, teleskop, aspiratör ve dissektörler.

Minimal İnvaziv Girişimler

Marsilya’da Henry minimal invaziv

paratiroidektomiye benzer lateral yaklaşımı

baz alan endoskopik tiroidektomiyi geliştirmiştir.

Bir yılda 38’i (%5.1) endoskopik olmak üzere 742 tiroidektomi gerçekleştirilmiştir.

İki hastada açık tiroidektomiye dönülmesi gerekmiştir.

Otoriteler uygun biçimde eğitilmiş

cerrahların elinde bu tekniğin güvenilir ve etkili olduğunu

bildirmektedir.


Henrry JF. Et al. Surg Endosc, 2006; 20: 339‐342.


Sydney’de Delbridge minimal yaklaşımlı

tiroidektomiyi (MYT), minimal invazif paratiroidektominin bir

uzantısı

olarak tanımlamaktadır.

Doğrudan nodül üzerinde veya tiroid lobunun

ortasında SKM kasının medyal kenarına denk gelen mesafede gerçekleştirilen 2,5 cm’lik yana doğru

uzatılan enine bir insizyon yapılmaktadır.


Delbridge et al. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 230‐235.


MYT yapılmış

50 hastada gerçekleştirilen araştırmada ortalama nodül boyutu 18.5 mm olarak gözlenmiştir.

Yazarlar bu tekniğin, seçilmiş

olgularda açık tiroid cerrahisine alternatif oluşturacak güvenli ve uygun bir

işlem olduğunu düşünmektedirler.


Delbridge et al. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 230‐235.

Gelecek;

RET protoonkojen mutasyonu taşıyıcısı

hastalarda

profilaktik tiroidektomi ve santral kompartman nodülü

disseksiyonu minimal invaziv yöntemler için

yeni ve umut verici bir endikasyondur.

Minimal invaziv yöntemler için komplikasyon

oranları

konvansiyonel cerrahideki komplikasyon oranları

ve tipi ile benzerlik göstermektedir.



“Sadece geçmişin bilim ve sanatına alışık, geçmişten ders alan kişiler geleceğin geliştirilmesine

yardımcı

olacak yeteneklerdir”.

Theodor

Billroth

prof. dr. semih baskan ankara Üniversitesi tıp fakültesi...

Documents