Seconda Università degli Studi di Napoli

Facoltà di Medicina e ChirurgiaI Clinica Ortopedica e Traumatologica

L’impianto primario nel grande obeso:

quali difficoltà per il chirurgo ?

f. zanchini

Consensus Conference

SIGASCOT

BMI

OBESITA’Classification of National Institutes of Health ( Bethesda,

USA)

classificazione BMI

range di normalità

18,5-24,9

sovrappeso >25

pre-obesità 25-29,9

obesità 1° 30-34,9

obesità 2° 35-39,9

obesità 3° >40

Kg/m²

(Indice di massa corporea)

morbidly obese

OBESITA’ E PROTESI

Fhering “The obesity epidemic” Journal of Arthroplasty 2007

VALORI MEDI BMI

1990 1995 2000 2005

PROTESI GINOCCHIO 29,9 30,2 30,8 32,6

PROTESI ANCA 27,8 28,8 30,3 31,3

Notevole aumento della BMI nell’ultimo decennio nei pz.

protesizzati

OBESITA’ IN ITALIA

• La malattia colpisce il 10% degli adulti e il 15% dei bambini

• E’ cresciuta del 25% negli ultimi 5 anni

• 1 maschio su 2 è in sovrappeso SOVRAPPESO

OBESI

L’impianto primario nel grande

obeso: quali difficoltà per il

chirurgo?

• preoperatorie

• intraoperatorie

• postoperatorie

preoperatorie

• Preparazione del paziente Maggior numero di consulenze specialistiche (cardiologo, diabetologo, pneumologo…)

• Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio

• Scelta dell’impianto

QUALE PROTESI SCEGLIERE ?

NON ESISTONO IN LETTERATURA STUDI CHE ATTESTINO UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA L’UTILIZZO DI UN TIPO DI

IMPIANTO PROTESICO E L’INCREMENTO DELLA BMI

Ricerca bibliografica su Pubmed – Medline dal 1995 al 2008: Nessun Lavoro

Cementazione o no

Tribologia

Filosofia dello stelo e del cotile

?

“Auento dell’incidenza delle fratture del collo nelle protesi di rivestimento nelle donne e negli obesi”

“Nessuna differenza nell’outcome a lungo termine tra pz normali ed obesinelle PTA cementate” (cotile press-fit emisferico)

“Nessuna differenza nell’outcame a 10-18 y tra pz normali – obesi e morbdly obese” (stelo taperloc e cotile t-tape)

“Nessuna differenza sull’osteolisi periprotesica a 5 y tra pz normali ed obesi” (stelo exeter e cotili differenti 1421 PTA)

Marker DR J Arthroplasty 2007

Haverkamp D Clin Orthop 2008

Mc Laughlin JBJS Br 2006

Andrew JG JBJS Br 2008

Nessuno studio prende in considerazione l’usura del polietilene

Non sono riportati aumenti dell’incidenza di osteolisi periprotesica e di loosening

Si può ipotizzare che un maggior peso causi un maggior wear

La ridotta attività degli obesi sembrerebbe essere alla base della buona riuscita degli impianti protesici

Hverkamp D Clin Orthop 2008

Mc Clunc CD J Orthop Res 2000

ORIENTAMENTO

• PATOLOGIA

• ETA’

• SESSO

INDICE MORFO-CORTICALE

OSTEOPOROSI (INDICE DI

SINGH)NORMALE

FILOSOFIA DEL CHIRURGO

Il nostro orientamento è stato ed è di scegliere l’impianto come nei normopeso

intraoperatorie

Via d’accesso

Posizionamento delle componenti

Misurazione della lunghezza degli arti

Tempi operatori più lunghi

Via d’accesso

“Aumento dell’incidenza delle infezioni nei pz obesi rispetto ai non obesi solo nell’approccio posterolaterale” (1207 PTA)

Dowsey M Clin Orthop 2008

laterale diretta postero-laterale

Non ci sono studi sull’incidenza delle lussazioni negli obesi in relazione alla

via d’accesso

Posizionamento delle componenti

Todkar M Acta Orthop Belg 2008The Internet Journal of Orthop 2007

Andrew J G JBJS Br 2008

L’obesità non influisce sul corretto posizionamento del cotile

Nessun aumento dell’incidenza degli errori di posizionamento in varo o in valgo dello stelo

Misurazione della lunghezza degli arti

Post-operatorie

• Infezioni

• Lussazioni

• Tromboembolie

• Ossificazioni eterotopiche

• Outcome dell’impianto

Infezioni lussazioni tromboembolie

In questi studi non esiste alcuna differenza tra pz obesi e non obesi sull’incidenza di

comparsa di complicanze

Stickles B Obes Res 2001Foran JR JBJS Am 2004Jain NB Clin Orthop 2005Bourne R Clin Orthop 2007Grant JA Rheum Int 2008Pulido L Clin Orthop 2008Dowsey M Clin Orthop 2008

Jiganti JJ Clin Orthop 1993

Lehman DE JBJS Am 1994 Paterno SA JBJS Am 1997 Jain SA Acta Orthop Belg 2003 Moran M J Arthrop 2005 Namba RS J Arthrop 2005 Mec Laughlin JR JBJS Br 2006

In questi si evidenzia un aumento dell’incidenza di complicanze (infezioni,lussazioni, trmboembolie)

Grandi obesi BMI>30Grandi obesi BMI>40

Lubbeke A Arthritis e Reum 2007

“Il rischio di infezione negli obesi aumenta esclusivamente nelle donne”

Dowsey M Clin Orthop 2008

“Il rischio di infezioni negli obesi aumenta indipendentemente dalla presenza di co-morbilità (diabete, patologie cardiovascolari)”

Sadr Azodi O Acta Orthop 2008

“L’obesità è associata ad una maggiore incidenza di lussazioni “(2106 PTA f-up 8 y)

Ossificazioni eterotopiche

Andrew J G JBJS Br 2008

“Non si evidenziano differenze sulla formazione di ossificazioni a 5 anni”

CONCLUSIONI

CHIRURGIA DIFFICILE ALLE VOLTE

MOLTO DIFFICILE

GRANDI RISCHI PER IL PAZIENTE

INDISPENSABILE ACCURATA

RICOSTRUZIONE BIOMECCANICA

RISULTATI “SIMILI” A PAZIENTI

NORMOPESO

Grazie dell’attenzione