prof. fh peter mösch payot, mlaw ll.m. hochschule luzern...
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Krankenversicherungsschutzbei Prämienrückständen
Rechtsgrundlagen in Bund und ausgew. Kantonen
Prof. FH Peter Mösch Payot, Mlaw LL.M.Hochschule Luzern
InhalteI. Rechtliche Rahmenbedingungen der Bundesgesetzgebung
II. Rolle der Sozialhilfe und der EL
III. Regelungen in ausgewählten Kantonen
IV. Rechtsmittel/Wie sich wehren?
I. Normierungen und Grundlagen im KVG und im KVV
Anwendungsbereich der KVG-Regeln für Umgang mit Prämienausständen/Kostenausständen
• Obligatorische Krankenversicherung
• Prämienausstände, offene Selbstbehalte
• NICHT Zusatzversicherungen
• NICHT Krankentaggeldversicherung nach VVG
Rechtsfolgen der Ausstände I
• Bindung am Versicherungsvertrag, kein Wechsel möglich, ab Fälligkeit/Mahnung
• Wie lange? Bis Prämien, Betreibungskosten, Verzugszinsen vollständig bezahlt
• Art. 64a Abs. 6 KVG
Rechtsfolgen der Ausstände II: Verzicht aus Leistungsaufschub: Art. 64a Übersicht
• KV muss Betreibung einleiten
• Kein Leistungsstopp
• KV muss Meldung an kant. Behörde machen (evtl. schon nach Betreibung)– Gesamtkosten nennen pro Schuldner– Prüfung durch Revisionsstelle und Bestätigung an Kanton
• Kanton übernimmt 85% der Forderungen; Rückerstattungen der vP gehen zu 50% an Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände III: Zulässige Rechnungsposten und Regeln
• Was?– Ausstehende Prämien– Verzugszins 5%, aber nur auf Prämienausständen (Art. 105 KVV,
Bundesgerichtsentscheide vom 12.01.2006 und vom 01.03.2006)
– Ausstehende Kostenbeteiligungen – Betreibungskosten – Bearbeitungsgebühren, sofern
• angemessen und • In Statuten der Krankenkasse diese in ihren Statuten oder in ihren
Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten enthalten (Art.105b Abs. 3 KVV)
• Verrechnungsverbot Prämien mit Versicherungs-leistungen (Art. 105c KVV)
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen a
• 1. mind. eine Mahnung
• 2. Zahlungsaufforderung –mit Nachfrist von 30 Tagen und –Hinweis auf die Folgen des Zahlungsverzugs
• 3. Betreibung
• 4. Meldung an Kanton (je nach Kanton)
• 5. Aufhebung des Rechtsvorschlages
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen b
• 6. Fortsetzungsbegehren/Pfändung/Verwertung/Verteilung; Ausstellung des Verlustscheins – Privileg KVG-Forderung in 2. Klasse (nicht für Mahngebühr und
Umtriebsentschädigung, BGE 127 III 470)– Solidarhaftung der Ehegatten (BGE 129 V 90)
• 7. Bekanntgabe vP und Gesamtbetrag der für den berücksichtigten Zeitraum bis zur Ausstellung des Verlustscheins (oder des "gleichwertigen Rechtstitels") geschuldeten Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen pro SchuldnerIn
• 8. Gesuch an die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Daten zu bestätigen
• 9. Übermittlung der Bestätigung an den Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen c
• 10. Kanton bezahlt 85 % der gemeldeten Forderungen (87% falls er die Prämienverbilligungen den Versicherten ausbezahlt).
• 11. Weiter laufendes Inkasso (der Verlustschein bleibt bei der Krankenkasse).
• 12. Auszahlung von 50 % des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände IV: Übergangsregelung
• Verlustschein besteht bereits
• Kanton oder vP (ev. Sozialdienst) übernimmt Ausstände, Betreibungskosten und Verzugszinsen, die bis Ende 2011 aufgelaufen sind
• Kasse vergütet Leistungen an Leistungserbringer, Versicherter oder Kanton
• ABER: falls Altschulden gegenüber KK bleiben, bleibt Leistungsaufschub!
Rechtsfolgen der Ausstände V: Was tun die Kantone?
• Meldung bei Verlustschein oder ähnlichem Rechtstitel
• Kanton kann vorsehen (Art. 64a Abs. 2 und 7 KVG)– Meldung bei Betreibung
– Schwarze Liste Verlustschein, einsehbar für LE, Gemeinde und Kanton
– Versicherter macht Leistungsaufschub bei Meldung des Kantons, ausser Notfallbehandlung und meldet dies Kanton
Übersicht Liste säumiger Prämienzahler
Rechtliche Situation für den Leistungserbringer bei Leistungsstopp: • Leistungen aus Vertrag
• Leistungen im Rahmen des kantonalen Auftrages zur Grundversorgung (Gesundheitsgesetz)
• Leistungen im Rahmen des verfassungsmässigen Rechts auf Nothilfe (Art. 12 BV)
Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG I
• Leistung direkt an die Versicherer für Personen in bescheidenen wirtsch. Verhältnisse – für Kinder/jE von Personen mit unteren und mittleren Einkommen
mind. 50%– auch für Personen mit Aufenthalt ohne Wohnsitz bei Bewilligung von
mind. 3 Mt.
• Prämienverbilligung auch für EU/EFTA-Bürger– Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren
Familienangehörigen– Familienangehörige von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen– Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen– Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der ALV und deren
Familienangehörige– In CH erwerbstätige oder arbeitslose Bezüger einer CH-Rente und
deren Angehörige (Art. 106 KVV)
Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG II
• Aktuelle Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen
• Bei Bezugsberechtigung Auszahlung so, dass Berechtige nicht vorschiessen müssen
• Information an Versicherung über Anspruch durch Kanton (Pers., Anspruchshöhe)
• Information über Anspruch durch Versicherung spätestens bei der nächsten Fakturierung
III. Rolle der Sozialhilfe und der EL
Sozialhilfe und Krankheitskosten
• Krankheitskosten als Teil des Grundbedarfs
• Übernahme auch von Zahnarztkosten, Franchise und Selbstbehalt
• Nur nach Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit
• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)
EL und Krankheitskosten
• Krankheits- und Behinderungskosten als Teil des Leistungskatalogs (Art. 14 ELG)
• Höchstbeträge pro Jahr – 25000 Alleinstehende und Ehegattenvon in Heimen/Spitälern
lebenden Personen– 50000 Ehepaare– 10000 Vollwaisen – 6000 in Heimen/Spitälern lebende Personen – Erhöhung bei Hilflosigkeit (Art. 14 ELG, Art. 19b ELV)
• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)
IV. Regelungen in ausgewählten Kantonen
Übersicht Liste säumiger Prämienzahler
Wo kann man sich wehren?
• Beschwerde beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung – Achtung: muss von vP ausgehen
• Rechtsweg – Verfügung verlangen– Einsprache– Einspracheentscheid– Beschwerde an Verwaltungsgericht
• Benachrichtigung des BAG als Aufsichtsbehörde