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Disordini emorragiciDisordini emorragici

Prof. Giovanni DavìProf. Giovanni Davì

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia

Disordini emorragiciDisordini emorragici

difetto dei vasi (porpora vascolare)difetto dei vasi (porpora vascolare)

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

(diminuzione del numero delle piastrine)(diminuzione del numero delle piastrine)

TROMBOCITOPATIATROMBOCITOPATIA

(alterata funzione piastrinica)(alterata funzione piastrinica)

alterata emocoagulazionealterata emocoagulazione

aumento dell’attività fibrinoliticaaumento dell’attività fibrinolitica

Inquadramento clinico del paziente Inquadramento clinico del paziente

emorragicoemorragico

11.. AnalisiAnalisi deldel tipotipo didi emorragiaemorragia

22.. RaccoltaRaccolta accurataaccurata dell’anamnesidell’anamnesi

33.. EsameEsame fisicofisico generalegenerale

44.. IndaginiIndagini didi laboratoriolaboratorio

Tipo di emorragiaTipo di emorragia

PiastrinePiastrine importantiimportanti nell’arrestonell’arresto deldel sanguinamentosanguinamento dada piccolipiccoli vasivasi

(petecchie,(petecchie, porpora,porpora, gengivorragiegengivorragie……),), coagulazionecoagulazione essenzialeessenziale perper l’arrestol’arresto

didi emorragieemorragie dada vasivasi piùpiù grandigrandi (ecchimosi(ecchimosi >> 66 cm,cm, emorragieemorragie muscolari,muscolari,

ematomiematomi profondi,profondi, emartri)emartri)..

L’emorragiaL’emorragia dada difettodifetto piastrinicopiastrinico sisi arrestaarresta concon lala pressionepressione localelocale mentrementre

quellaquella dovutadovuta aa coagulopatiacoagulopatia risponderisponde scarsamentescarsamente adad essaessa..

LeLe alterazionialterazioni deldel fattorefattore vascolarevascolare provocanoprovocano solitamentesolitamente emorragieemorragie inin sedisedi

preferenzialipreferenziali tendentitendenti allaalla recidivarecidiva (epistassi(epistassi giovanilegiovanile recidivante,recidivante,

emorragieemorragie inin sedisedi didi malformazionemalformazione vascolarevascolare nellanella teleangiectasiateleangiectasia

ereditaria)ereditaria) .. TalvoltaTalvolta lele lesionilesioni vascolarivascolari possonopossono essereessere diffusediffuse susu ampieampie

zonezone didi cute,cute, comecome nellenelle vasculitivasculiti nonnon piastrinopenichepiastrinopeniche..

Principali manifestazioni emorragichePrincipali manifestazioni emorragiche

glossarioglossario

•• PetecchiePetecchie:: piccolepiccole macchiemacchie rosserosse delladella grandezzagrandezza didi unauna capocchiacapocchia didi

spillo,spillo, dovutedovute aa fuoriuscitafuoriuscita didi sanguesangue daidai vasivasi perper alterazionealterazione delladella loroloro

permeabilitàpermeabilità.. SonoSono generalmentegeneralmente raggruppateraggruppate ee sisi presentanopresentano inin pazientipazienti

concon trombocitopeniatrombocitopenia oo trombocitopatiatrombocitopatia..

•• PorporaPorpora:: petecchiepetecchie moltomolto numerosenumerose concon tendenzatendenza aa confluireconfluire inin macchiemacchie

piùpiù grandigrandi..

•• EcchimosiEcchimosi:: spandimentospandimento didi sanguesangue fuoriuscitofuoriuscito daidai vasivasi inin seguitoseguito aa

traumatrauma.. FrequentiFrequenti inin pazientipazienti concon disordinidisordini piastrinicipiastrinici oo vascolarivascolari..

Principali manifestazioni emorragichePrincipali manifestazioni emorragiche

glossarioglossario

•• EmatomaEmatoma:: ecchimosiecchimosi estesaestesa cheche infiltrainfiltra ilil tessutotessuto sottocutaneosottocutaneo oo

muscolaremuscolare concon discromiediscromie ee deformazionideformazioni.. NonNon scomparescompare concon lala

compressionecompressione.. PuòPuò essereessere associatoassociato aa difettodifetto coagulativocoagulativo nellanella emofilia,emofilia, inin

corsocorso didi leucemia,leucemia, iperfibrinolisi,iperfibrinolisi, eccessivaeccessiva somministrazionesomministrazione didi

anticoagulantianticoagulanti oraliorali..

•• Teleangiectasie,Teleangiectasie, AngiomiAngiomi:: dovutidovuti aa malformazionimalformazioni vascolarivascolari cheche

determinanodeterminano lala comparsacomparsa didi macchiemacchie rosserosse.. SonoSono legatilegati aa presenzapresenza didi

sanguesangue inin vasivasi dilatatidilatati ee scompaionoscompaiono concon lala pressionepressione..

•• EmartroEmartro:: emorragiaemorragia intrarticolareintrarticolare tipicatipica didi gravigravi coagulopatiecoagulopatie comecome

l’emofilial’emofilia..

•• EmaturiaEmaturia:: presenzapresenza didi sanguesangue nellenelle urine,urine, puòpuò essereessere espressioneespressione didi

lesionilesioni localilocali (calcolosi(calcolosi oo carcinomacarcinoma renale)renale) oo didi gravigravi disordinidisordini coagulativicoagulativi

(emofilia,(emofilia, sovradosaggiosovradosaggio didi anticoagulantianticoagulanti orali)orali)..

AnamnesiAnamnesi

L’anamnesiL’anamnesi familiarefamiliare assumeassume particolareparticolare valorevalore perper lele modalitàmodalità didi

trasmissionetrasmissione caratteristichecaratteristiche didi alcunealcune malattiemalattie (trasmissione(trasmissione legatalegata alal sessosesso

delladella emofiliaemofilia AA ee B,B, ancheanche sese 11//33 deglidegli emofiliciemofilici haha unauna storiastoria familiarefamiliare

negativa)negativa)..

L’anamnesiL’anamnesi personalepersonale èè fondamentalefondamentale ::

•• tempotempo didi comparsacomparsa delladella manifestazionemanifestazione emorragica,emorragica, perper stabilirestabilire lala naturanatura

congenitacongenita oo acquisitaacquisita deldel difettodifetto (emorragie(emorragie daldal cordonecordone ombelicale,ombelicale, allaalla

cadutacaduta deidei dentidenti deciduidecidui dopodopo eventualeeventuale circoncisionecirconcisione..

•• storiastoria dell’emorragiadell’emorragia:: precedentiprecedenti epistassi,epistassi, gengivorragie,gengivorragie, sanguinamentosanguinamento

dada piccolepiccole punture,punture, eccessiveeccessive perditeperdite mestruali,mestruali, sanguinamentosanguinamento abnormeabnorme aa

seguitoseguito didi estrazioniestrazioni dentariedentarie ……

Esame fisico generaleEsame fisico generale

•• RicercaRicerca didi emorragieemorragie cutaneecutanee (petecchie,(petecchie, ecchimosiecchimosi ……)) ee profondeprofonde

(ematomi(ematomi sottofasciali,sottofasciali, muscolari,muscolari, emartri)emartri)..

•• RicercaRicerca didi segnisegni didi pregressipregressi episodiepisodi emorragiciemorragici articolariarticolari

(deformità(deformità articolariarticolari didi ginocchio,ginocchio, gomitogomito ……))..

•• RicercaRicerca didi alterazionialterazioni vasalivasali (teleangectasie(teleangectasie delledelle ditadita oo deldel cavocavo

oraleorale ……))..

•• RicercaRicerca didi segnisegni didi unauna eventualeeventuale malattiamalattia primitivaprimitiva (emorragie(emorragie

secondarie)secondarie)..

Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio

ConsentonoConsentono unauna primaprima diagnosidiagnosi qualitativaqualitativa deldel pazientepaziente

emorragicoemorragico ee successivamentesuccessivamente unauna precisazioneprecisazione quantitativaquantitativa deldel

difettodifetto..

IndaginiIndagini didi primoprimo livellolivello::

•• ContaConta piastrinicapiastrinica

•• TempoTempo didi protrombinaprotrombina

•• TempoTempo didi tromboplastinatromboplastina parzialeparziale attivataattivata

•• TempoTempo didi emorragiaemorragia

Diagnosi differenziale fra malattie emorragiche Diagnosi differenziale fra malattie emorragiche

congenite ed acquisitecongenite ed acquisite

Malattie emorragiche Malattie emorragiche acquisiteMalattie emorragiche Malattie emorragiche acquisite

congenite «Plasmatiche » «Piastriniche» congenite «Plasmatiche » «Piastriniche»

Età di Età di

insorgenzainsorgenza

SessoSesso

Quasi sempre pediatrica (ma Quasi sempre pediatrica (ma

emofilie lievi e von Willebrand emofilie lievi e von Willebrand

anche in età adulta)anche in età adulta)

Prevalenza maschilePrevalenza maschile

Neonati e adultiNeonati e adulti Tutte le etàTutte le età

Maschi e femmineMaschi e femmine Prevalenza femminilePrevalenza femminile

Anamnesi Anamnesi

familiarefamiliare

Spesso, ma non Spesso, ma non

obbligatoriamente positivaobbligatoriamente positiva

NegativaNegativa NegativaNegativa

Sindrome Sindrome

emorragicaemorragica

Di tipo «plasmatico»: ematomi, Di tipo «plasmatico»: ematomi,

epistassi, emorragie tubo digerente e epistassi, emorragie tubo digerente e

app. genitoapp. genito--urinario ecc. Emorragie urinario ecc. Emorragie

postpost--chirurgichechirurgiche

Di tipo «plasmatico»: Di tipo «plasmatico»:

ematomi, epistassi, ematomi, epistassi,

emorragie tubo emorragie tubo

digerente. Non emartridigerente. Non emartri

Di tipo «piastrinico»: Di tipo «piastrinico»:

porpora, epistassi, porpora, epistassi,

gengivorragie, ematuria, gengivorragie, ematuria,

metrorragie, ecc.metrorragie, ecc.

Altra patologiaAltra patologia

associataassociata

o dominanteo dominante

NessunaNessuna Prematurità, epatopatie Prematurità, epatopatie

ostruzioni biliari, terapia ostruzioni biliari, terapia

anticoagulanteanticoagulante

Nessuna, oppureNessuna, oppure

-- collagenopatie e collagenopatie e

malattie autoimmunimalattie autoimmuni

-- ematopatieematopatie

-- aplasie midollariaplasie midollari

-- farmacifarmaci

Classificazione patogenetica delle porporeClassificazione patogenetica delle porpore

centrale (amegacariocitica) o da centrale (amegacariocitica) o da

difetto di produzione midollaredifetto di produzione midollare

periferica periferica

(megacariocitica)(megacariocitica)

piastrinopenicapiastrinopenica

PorporaPorpora

non piastrinopenicanon piastrinopenica

da piastrinopatiada piastrinopatia

da piastrinemiada piastrinemia

da difetto da difetto

vascolarevascolare

da esaltata da esaltata

distruzionedistruzione

da consumoda consumo

da sequestro (da alterata distribuzione)da sequestro (da alterata distribuzione)

da difetto intrinseco da difetto intrinseco

piastrinico (piastrinopiastrinico (piastrino--

poiesi inefficace)poiesi inefficace)

da fattore da fattore

antipiastrinicoantipiastrinico

malattia di von Willebrand malattia di von Willebrand

sindrome di Bernardsindrome di Bernard--Soulier Soulier

tromboastenia di Glanzmann tromboastenia di Glanzmann

aspirinaspirin--like disease like disease

storage pool disease storage pool disease

Caratteristiche principali delle porporeCaratteristiche principali delle porpore

Porpora piastrinopenica Porpora piastrinopenica

-- tempo di sanguinamento allungatotempo di sanguinamento allungato (Ivy > 6 min.)(Ivy > 6 min.)

-- conta piastrinica <140.000/mmconta piastrinica <140.000/mm3 3

-- prove di funzionalità piastrinica normali o, più prove di funzionalità piastrinica normali o, più

frequentemente, alteratefrequentemente, alterate

ben rappresentatiben rappresentati ( piastrinopenie da alterata ( piastrinopenie da alterata

distribuzione o da ridotta permanenza delle distribuzione o da ridotta permanenza delle

piastrine in circolo)piastrine in circolo)

scarsi scarsi (piastrinopenie arigenerative)(piastrinopenie arigenerative)

-- prove di esplorazione del fattore vascolareprove di esplorazione del fattore vascolare normali o alteratenormali o alterate

-- megacariocitimegacariociti

Porpora da alterazione funzionale delle piastrinePorpora da alterazione funzionale delle piastrine

-- tempotempo didi emorragiaemorragia

-- contaconta piastrinicapiastrinica == (o(o lievementelievemente ))

-- funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica alterataalterata concon comportamentocomportamento diversodiverso aa

secondaseconda deldel tipotipo didi difettodifetto funzionalefunzionale

-- megacariocitimegacariociti didi solitosolito normalinormali (tranne(tranne cheche inin singolesingole forme)forme)

-- talvoltatalvolta chiarechiare alterazionialterazioni morfologichemorfologiche delledelle piastrinepiastrine

-- proveprove didi esplorazioneesplorazione deldel fattorefattore vascolarevascolare didi solitosolito normalinormali


PorporaPorpora vascolarevascolare

-- tempotempo didi emorragiaemorragia didi solitosolito normalenormale (( talvoltatalvolta lievementelievemente allungato)allungato)

-- contaconta piastrinicapiastrinica didi solitosolito normalenormale

-- proveprove didi funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica didi solitosolito normalinormali (ad(ad eccezioneeccezione delladella

malattiamalattia didi vonvon Willebrand)Willebrand)

-- proveprove didi esplorazioneesplorazione deldel fattorefattore vascolarevascolare alteratealterate


Difetti vascolariDifetti vascolari

CaratteristicheCaratteristiche::

•• soffusionisoffusioni emorragicheemorragiche

•• emorragieemorragie spontaneespontanee

PatogenesiPatogenesi::

DifettoDifetto legatolegato aa modificazionemodificazione delladella strutturastruttura deidei vasivasi oo adad alterazionialterazioni vasalivasali

legatelegate aa processiprocessi infiammatoriinfiammatori ee aa disordinidisordini immunologiciimmunologici o,o, infine,infine, adad

alterazionealterazione deldel connettivoconnettivo perivasaleperivasale

QuadroQuadro clinicoclinico::

EmorragieEmorragie nonnon gravi,gravi, cutanee,cutanee, solitamentesolitamente insorgentiinsorgenti subitosubito dopodopo ilil traumatrauma

LaboratorioLaboratorio::

TestsTests didi screeningscreening lievementelievemente oo perper nullanulla alteratialterati

Difetti vascolari ereditariDifetti vascolari ereditari

TeleangiectasiaTeleangiectasia emorragicaemorragica ereditariaereditaria

•• autosomicaautosomica dominante,dominante, rararara

•• vasivasi sanguignisanguigni abnormementeabnormemente dilatatidilatati perper alterazionealterazione deldel

connettivoconnettivo subendotelialesubendoteliale

•• comparsacomparsa teleangiectasieteleangiectasie generalmentegeneralmente inin etàetà adultaadulta (sedi(sedi piùpiù

frequentifrequenti:: viso,viso, mani,mani, piedi,piedi, mucosemucose deldel nasonaso ee delladella bocca)bocca)

•• manifestazionemanifestazione clinicaclinica piùpiù frequentefrequente:: epistassiepistassi

•• eventualeeventuale anemiaanemia sideropenicasideropenica dada stillicidiostillicidio cronicocronico

Altri: Altri: sindrome di Ehlerssindrome di Ehlers--Danlos Danlos

osteogenesi imperfetta osteogenesi imperfetta

pseudoxantoma elasticopseudoxantoma elastico

Difetti vascolari acquisitiDifetti vascolari acquisiti

PorporaPorpora semplicesemplice

•• benigna,benigna, frequentefrequente inin giovanigiovani donnedonne inin etàetà fertilefertile

•• causacausa sconosciuta,sconosciuta, comunquecomunque legatalegata adad aumentataaumentata fragilitàfragilità deidei

vasivasi cutaneicutanei

•• comparsacomparsa didi ecchimosiecchimosi circoscritte,circoscritte, spontaneaspontanea oo inin seguitoseguito aa

traumatrauma

PorporaPorpora senilesenile

•• TipicaTipica deglidegli anzianianziani

•• SediSedi piùpiù frequentifrequenti:: superficiesuperficie estensoriaestensoria deglidegli avambracci,avambracci, manimani

•• CuteCute anelastica,anelastica, sottilesottile nellenelle sedisedi colpite,colpite, concon marcatamarcata atrofiaatrofia deldel

collagenocollageno


InfezioniInfezioni ee farmacifarmaci

•• InfezioniInfezioni:: dada formazioneformazione didi microtrombimicrotrombi ee dada alterazionialterazioni

dell’endoteliodell’endotelio vasalevasale causatecausate dada tossinetossine batterichebatteriche circolanticircolanti;;

eventualeeventuale coesistenzacoesistenza didi CIDCID.. Occasionalmente,Occasionalmente, soprattuttosoprattutto neinei

bambini,bambini, lala porporaporpora puòpuò essereessere lala primaprima manifestazionemanifestazione didi

un’infezioneun’infezione latentelatente..

•• FarmaciFarmaci:: lala porporaporpora generalmentegeneralmente scomparescompare aa pochipochi giornigiorni dalladalla

sospensionesospensione deldel farmacofarmaco ee ricomparericompare adad ogniogni suasua nuovanuova

assunzioneassunzione.. AlcuniAlcuni farmacifarmaci responsabiliresponsabili didi porporaporpora vascolarevascolare

possonopossono causarecausare ancheanche porporaporpora trombocitopenicatrombocitopenica..


SindromeSindrome didi SchönleinSchönlein--HenochHenoch

•• PatogenesiPatogenesi:: reazionereazione didi ipersensibilitàipersensibilità concon infiammazioneinfiammazione acutaacuta

diffusadiffusa deidei capillaricapillari ee delledelle arteriolearteriole,, aumentoaumento delladella permeabilitàpermeabilità

vasale,vasale, essudazioneessudazione ee stravasistravasi emorragiciemorragici..

•• CauseCause:: infezioniinfezioni delledelle primeprime vievie aereeaeree (streptococco(streptococco emoliticiemolitici

gruppogruppo A),A), farmaci,farmaci, eziologiaeziologia sconosciutasconosciuta..

•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: comparsacomparsa improvvisaimprovvisa aa pousséepoussée didi maculemacule

emorragicheemorragiche ee porporaporpora (bilaterali(bilaterali ee simmetrichesimmetriche susu natiche,natiche, gomiti,gomiti,

superficisuperfici estensorieestensorie didi gambe,gambe, ginocchia,ginocchia, piedi)piedi) doloridolori articolariarticolari ee

gastrointestinali,gastrointestinali, ematuriaematuria..


ScorbutoScorbuto

•• CausaCausa:: carenzacarenza didi vitaminavitamina C,C, indispensabileindispensabile perper lala normalenormale sintesisintesi

deldel collagenocollageno..

•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: ecchimosiecchimosi ee petecchiepetecchie (spesso(spesso

perifollicolari),perifollicolari), piùpiù frequentifrequenti susu gambegambe ee zonezone soggettesoggette aa

traumatismitraumatismi..

MalattiaMalattia didi CushingCushing

•• CauseCause:: ipersecrezioneipersecrezione didi ormoniormoni corticosteroideicorticosteroidei oo aa trattamentotrattamento

prolungatoprolungato concon dosidosi elevateelevate didi cortisonici,cortisonici, concon conseguenteconseguente perditaperdita

deldel tessutotessuto sottocutaneosottocutaneo didi sostegnosostegno..

•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: ecchimosi,ecchimosi, petecchiepetecchie ee porporaporpora susu tuttotutto ilil

corpocorpo

Maturazione dei megarocitiMaturazione dei megarociti

ProliferazioneProliferazione

MaturazioneMaturazione

Immissione Immissione

in circoloin circolo

2244

88

1616

1616

1616

1616

88

88

88

TrombopoietinaTrombopoietina

aumenta il aumenta il

numeronumero

aumenta l’entità aumenta l’entità

della maturazione della maturazione

citoplasmaticacitoplasmatica

produzione di piastrineproduzione di piastrine

TrombopoietinaTrombopoietina

Livelli circolanti di piastrine e trombopoietina in Livelli circolanti di piastrine e trombopoietina in

diverse patologie ematologichediverse patologie ematologiche

Piastrine TrombopoietinaPiastrine Trombopoietina

Soggetti saniSoggetti sani == ==

Trombocitosi reattivaTrombocitosi reattiva

Trombocitopenia Trombocitopenia

postpost--chemioterapiachemioterapia

Anemia aplasticaAnemia aplastica

Trombocitopenia autoimmuneTrombocitopenia autoimmune

Leucemia mieloide cronicaLeucemia mieloide cronica

Trombocitemia essenzialeTrombocitemia essenziale

Leucemia mieloide acutaLeucemia mieloide acuta

= =

FattoriFattori

TPO ILTPO IL--1alpha IL1alpha IL--3 IL3 IL--6 G6 G--CSF GMCSF GM--CSF SCF LIFCSF SCF LIF

proliferativiproliferativi

FattoriFattori

TPO EPO ILTPO EPO IL--3 IL3 IL--6 IL6 IL--1111

maturativimaturativi

Fattori di inibizioneFattori di inibizione

TGFTGF--beta IFN PF4beta IFN PF4

Fattori di inibizioneFattori di inibizione

PF4PF4

MegacariocitopoiesiMegacariocitopoiesi

cellula staminalecellula staminale

progenitore multipotenteprogenitore multipotente

progenitore megacariocitarioprogenitore megacariocitario

megacariocita immaturomegacariocita immaturo

megacariocita maturomegacariocita maturo

SCFSCF

TPOTPO

SCF, ILSCF, IL--1,1,

FltFlt--3, IL3, IL--3,3,

ILIL--6, IL6, IL--11,11,

GG--CSF, TPOCSF, TPO

ILIL--6; IL6; IL--11, TPO11, TPO

TPOTPO

RappresentazioneRappresentazione schematicaschematica delladella differenziazionedifferenziazione megacariocitariamegacariocitaria..

SonoSono indicateindicate lele citochinecitochine emopoieticheemopoietiche responsabiliresponsabili delladella regalazioneregalazione aiai

diversidiversi livellilivelli..

sopravvivenza : 8sopravvivenza : 8--10 giorni10 giorni

Produzione:Produzione:

4 giorni4 giorni

80%in circolo80%in circolo

20%nella milza20%nella milza

Cinetica delle piastrineCinetica delle piastrine

Fase piastrinica dell’emostasiFase piastrinica dell’emostasi

11)) AdesioneAdesione ee aggregazioneaggregazione primariaprimaria

22)) ReazioneReazione didi rilasciorilascio (ADP,(ADP, amineamine vasoattive,vasoattive, etc)etc)..

ee didi disponibilitàdisponibilità deldel FPFP33

33)) FormazioneFormazione dell’aggregatodell’aggregato secondariosecondario

44)) ContrazioneContrazione piastrinicapiastrinica (retrazione)(retrazione)

55)) StabilizzazioneStabilizzazione dell’aggregatodell’aggregato (trombo(trombo piastrinico)piastrinico)

Screening on platelet abnormalitiesScreening on platelet abnormalities

bleeding timebleeding time

normalnormal prolongedprolonged

platelet countplatelet count platelet countplatelet count

increasedincreased normalnormal

thrombocytosisthrombocytosis no abnormalitiesno abnormalities

increasedincreased normalnormal decreaseddecreased

thrombothrombo--

cythaemiacythaemia

thrombocytopathythrombocytopathy

von Willebrandvon Willebrand

DiseaseDisease

vasopathyvasopathy

thrombothrombo--

cytopeniacytopenia

thrombocytothrombocyto--

pathypathy

Cause di trombocitopeniaCause di trombocitopenia

1. mancata 1. mancata

produzioneproduzione2. ridotta 2. ridotta

sopravvivenzasopravvivenza

3. aumentato 3. aumentato

sequestrosequestro

Cellule Cellule

staminalistaminali MegacariocitiMegacariocitiMilzaMilza

1. Difetto di produzione1. Difetto di produzione

UnaUna diminuitadiminuita produzioneproduzione didi piastrinepiastrine puòpuò essereessere legatalegata adad unun

numeronumero ridottoridotto didi magacariocitimagacariociti oo adad unauna minoreminore produzioneproduzione didi

piastrinepiastrine inin presenzapresenza didi unun numeronumero normalenormale didi megacariocitimegacariociti

Diminuita quantità di megacariocitiDiminuita quantità di megacariociti

A.A. B.B.

cellule cellule

staminalistaminali megacariocitimegacariociti

Trombocitopoiesi inefficaceTrombocitopoiesi inefficace

megacariocitimegacariociti piastrinepiastrine

DiminuzioneDiminuzione deldel numeronumero didi

megacariocitimegacariociti nelnel midollomidollo..

DiminuzioneDiminuzione deldel numeronumero delledelle

piastrinepiastrine inin circolo,circolo, associataassociata adad

unun numeronumero normalenormale didi

megacariocitimegacariociti..

1. Difetto di produzione1. Difetto di produzione

2. Aumentata distruzione2. Aumentata distruzione

a)a) MeccanismoMeccanismo immuneimmune

b)b) AggregazioneAggregazione piastrinicapiastrinica dada trombinatrombina (trombosi(trombosi intravasale)intravasale)

c)c) AltreAltre formeforme didi danneggiamentodanneggiamento

SeSe lolo stimolostimolo allaalla distruzionedistruzione piastrinicapiastrinica èè modestomodesto eded inin gradogrado didi determinaredeterminare

solosolo unauna lievelieve riduzioneriduzione delladella sopravvivenzasopravvivenza piastrinica,piastrinica, lala contaconta risultarisulta

approssimativamenteapprossimativamente normalenormale inin quantoquanto ii meccanismimeccanismi didi compensocompenso midollaremidollare

sonosono sufficientisufficienti aa bilanciarebilanciare lala perditaperdita

22.. DaDa abnormeabnorme distribuzionedistribuzione

a)a) aumentatoaumentato sequestrosequestro splenicosplenico (splenomegalie)(splenomegalie)

b)b) inin corsocorso didi anestesiaanestesia ipotermicaipotermica

33.. DaDa emodiluizioneemodiluizione

trasfusionitrasfusioni massivemassive

11.. DaDa aumentataaumentata distruzionedistruzione

a)a) meccanismomeccanismo immunologicoimmunologico

b)b) meccanismomeccanismo nonnon immunologicoimmunologico

Porpore piastrinopeniche periferichePorpore piastrinopeniche periferiche

44.. DaDa perditaperdita

emorragieemorragie imponentiimponenti

Porpore piastrinopeniche periferichePorpore piastrinopeniche periferiche

1. Da aumentata distruzione1. Da aumentata distruzione

a) meccanismo immunologicoa) meccanismo immunologico

-- porpora piastrinopenica acuta e cronicaporpora piastrinopenica acuta e cronica

-- piastrinopenie da farmacipiastrinopenie da farmaci

-- porpore piastrinopeniche congeniteporpore piastrinopeniche congenite

-- piastrinopenia postpiastrinopenia post--trasfusionaletrasfusionale

-- piastrinopenie in corso di malattie autoimmuni e di altre malattiepiastrinopenie in corso di malattie autoimmuni e di altre malattie

b) maccanismo non immunologicob) maccanismo non immunologico

-- da coagulazione intravascolareda coagulazione intravascolare

-- porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica

-- in corso di malattie infettivein corso di malattie infettive

-- piastrinopenia in corso di varie condizioni (somministrazione piastrinopenia in corso di varie condizioni (somministrazione

di ristocetina, protesi valvolari, circolazione extra corporea, di ristocetina, protesi valvolari, circolazione extra corporea,

uremia etc.)uremia etc.)

Porpore piastrinopeniche immunologichePorpore piastrinopeniche immunologiche

porpora piastrinopenica ereditaria ?porpora piastrinopenica ereditaria ?piastrinopenie da passaggio di autoanticorpi piastrinopenie da passaggio di autoanticorpi

maternimaterni

congenitecongenite

acquisiteacquisite

da autoanticorpida autoanticorpi

porpora trombocitopenica idiopatica cronica porpora trombocitopenica idiopatica cronica

sindrome di Evans sindrome di Evans

lupus eritematoso ed altre condizioni con lupus eritematoso ed altre condizioni con

autoanticorpi autoanticorpi

autoanticorpi indotti da farmaciautoanticorpi indotti da farmaci

congenitecongenite

acquisiteacquisite

incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetale fetale

(porpora iso(porpora iso--immune)immune)

porpora postporpora post--trasfusionaletrasfusionale

da isoanticorpida isoanticorpi

da farmaci da farmaci

in corso di malattie con formazione di in corso di malattie con formazione di

immunocomplessi (vaccinazioni, malattie immunocomplessi (vaccinazioni, malattie

infettive, allergie etc.) infettive, allergie etc.)

da anticorpi da anticorpi

allergiciallergici

Trombocitopenie neonatali: Trombocitopenie neonatali:

quadro sinottico quadro sinottico

•• Trombocitopenie ereditarie iporigenerativeTrombocitopenie ereditarie iporigenerative

•• Trombocitopenie ereditarie iperrigenerativeTrombocitopenie ereditarie iperrigenerative

•• Infezioni batteriche (sifilide, sepsi), protozoarie (toxoplasmosi), virali (rosolia,CMV) fetaliInfezioni batteriche (sifilide, sepsi), protozoarie (toxoplasmosi), virali (rosolia,CMV) fetali

•• Leucemie ed aplasie midollari congeniteLeucemie ed aplasie midollari congenite

•• Megaloblastosi congenita o da deficienza materna di Vit. BMegaloblastosi congenita o da deficienza materna di Vit. B1212 o acido folicoo acido folico

•• Porpora trombocitopenica idiopatica connatalePorpora trombocitopenica idiopatica connatale

•• Trombocitopenia da farmaci o da tossiciTrombocitopenia da farmaci o da tossici

•• Passaggio transplacentare di anticorpi in corso di trombocitopenia materna immunologicaPassaggio transplacentare di anticorpi in corso di trombocitopenia materna immunologica

•• Malattia embolica del neonatoMalattia embolica del neonato

•• Incompatibilità piastrinica maternoIncompatibilità piastrinica materno--fetalefetale

•• Trombocitopenia del prematuro Trombocitopenia del prematuro

•• Sindrome di KasabachSindrome di Kasabach--MerrittMerritt

•• Trombocitopenia da trombosi delle vene renaliTrombocitopenia da trombosi delle vene renali

Trombocitopenie ereditarieTrombocitopenie ereditarie

Forme iporigenerative, per Forme iporigenerative, per diminuita trombocitopoiesidiminuita trombocitopoiesi

1. Da trombocitopoiesi insufficiente1. Da trombocitopoiesi insufficiente

–– Ipoplasie megacariocitiche isolateIpoplasie megacariocitiche isolate

–– Ipoplasie megacariocitiche in corso di:Ipoplasie megacariocitiche in corso di:

-- m. di Albersm. di Albers--ShönbergShönberg

-- m. di Niemannm. di Niemann--Pick, m. di Gaucher, altre tesaurismosiPick, m. di Gaucher, altre tesaurismosi

-- m. di Fanconi e forme assimilabilim. di Fanconi e forme assimilabili

-- displasia congenita con assenza del radiodisplasia congenita con assenza del radio

2. Da trombocitopoiesi inefficace2. Da trombocitopoiesi inefficace

–– Deficienza congenita di trombopoietinaDeficienza congenita di trombopoietina

–– Anomalia di MayAnomalia di May--HegglinHegglin

–– Anemia perniciosa congenita e forme assimilabiliAnemia perniciosa congenita e forme assimilabili

–– Altre trombocitopenie ereditarieAltre trombocitopenie ereditarie

Forme iperrigenerative, per Forme iperrigenerative, per esaltata trombocitolisiesaltata trombocitolisi

1. Da difetto piastrinico intrinseco1. Da difetto piastrinico intrinseco

–– s. di Wiskotts. di Wiskott--Aldrich e forme assimilabiliAldrich e forme assimilabili

–– altre trombocitopatie trombocitopeniche ad alta ereditarietà altre trombocitopatie trombocitopeniche ad alta ereditarietà

autosomicaautosomica

2. Da difetto piastrinico estrinseco2. Da difetto piastrinico estrinseco

–– di origine immunologicadi origine immunologica

–– di origine non immunologicadi origine non immunologica

Trombocitopenie ereditarieTrombocitopenie ereditarie

Classificazione patogenica delle Classificazione patogenica delle

trombocitopenietrombocitopenie

Trombocitopenie iperrigenerative Trombocitopenie iperrigenerative

(o centrali, da diminuita produzione di piastrine)(o centrali, da diminuita produzione di piastrine)

1)1) Ipomegacariocitiche (trombocitopoiesi insufficiente):Ipomegacariocitiche (trombocitopoiesi insufficiente):

–– aplasie megacariocitiche (isolate o combinate)aplasie megacariocitiche (isolate o combinate)

–– aplasie midollari acquisite e stati mieloftisiciaplasie midollari acquisite e stati mieloftisici

2) Megacariocitiche (trombocitopoiesi inefficace)2) Megacariocitiche (trombocitopoiesi inefficace)

–– trombocitopenie congenite da trombopoiesi inefficace (alcune trombocitopenie congenite da trombopoiesi inefficace (alcune

trombocitopenie ereditarie, isolate o associate a trombocitopatia)trombocitopenie ereditarie, isolate o associate a trombocitopatia)

–– pancitopenie megaloblastichepancitopenie megaloblastiche

–– stati preleucemici e m. di Di Guglielmostati preleucemici e m. di Di Guglielmo

Classificazione patogenetica delle trombocitopenieClassificazione patogenetica delle trombocitopenie


(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)

11)) DaDa causacausa intracorpuscolareintracorpuscolare::

–– trombocitopenietrombocitopenie trombocitolitichetrombocitolitiche ereditarieereditarie dada difettodifetto intrisecointriseco

22)) DaDa causacausa extracorpuscolareextracorpuscolare::

a)a) dada aumentataaumentata distruzionedistruzione::

–– trombocitopenietrombocitopenie trombocitolitichetrombocitolitiche ereditarieereditarie dada difettodifetto estrinsecoestrinseco

–– circolazionecircolazione extracorporeaextracorporea

–– lesionelesione direttadiretta didi naturanatura tossitossi--infettivainfettiva

–– interazioneinterazione antigeneantigene--anticorpoanticorpo::

-- eteroimmuneeteroimmune (adsorbimento(adsorbimento didi complessicomplessi immuniimmuni antianti--infettiviinfettivi oo antifarmaco)antifarmaco)

-- isoimmuneisoimmune (neonatale,(neonatale, trasfusionale)trasfusionale)

-- autoimmuneautoimmune (idiopatica,(idiopatica, secondaria)secondaria)


(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)

2) Da causa extracorpuscolare:2) Da causa extracorpuscolare:

b) da aumentata utilizzazione:b) da aumentata utilizzazione:

–– a livello di superfici estraneea livello di superfici estranee

–– a livello di alterazioni endoteliali o di letti vascolari anomalia livello di alterazioni endoteliali o di letti vascolari anomali

–– da coagulazione intravascolare disseminatada coagulazione intravascolare disseminata

c) da sequestro o emodiluizionec) da sequestro o emodiluizione

–– iperslepenismoiperslepenismo

–– emorragie profuseemorragie profuse

–– trasfusione massivatrasfusione massiva

Classificazione patogenetica delle trombocitopenieClassificazione patogenetica delle trombocitopenie

Cause più frequenti di piastrinopenia nel bambinoCause più frequenti di piastrinopenia nel bambino

•• leucemialeucemia acutaacuta

•• anemiaanemia aplasticaaplastica

•• porporaporpora trombocitopenicatrombocitopenica idiopaticaidiopatica acutaacuta (post(post--infettiva)infettiva)

•• piastrinopeniepiastrinopenie dada coagulazionecoagulazione intravascolareintravascolare

sepsisepsi meningococcicameningococcica

infezioniinfezioni batterichebatteriche nonnon meningococcichemeningococciche

infezioniinfezioni viralivirali ee dada rickettsierickettsie

purpurapurpura fulminansfulminans

sindromesindrome didi KasabachKasabach--MerrittMerritt

•• sindromesindrome emoliticoemolitico--uremicauremica

•• piastrinopeniepiastrinopenie eredoeredo--familiarifamiliari

sindromesindrome didi WiskottWiskott--AldrichAldrich

sindromesindrome didi FanconiFanconi

anomaliaanomalia didi MayMay--HegglinHegglin

altrealtre formeforme didi piastrinopeniapiastrinopenia ereditariaereditaria

•• piastrinopeniepiastrinopenie dada causecause diversediverse

dada cardiopatiecardiopatie cianotichecianotiche

dada splenomegaliasplenomegalia

Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adultoCause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto

•• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)

•• anemia aplasticaanemia aplastica

•• porpora trombocitopenica idiopatica cronicaporpora trombocitopenica idiopatica cronica

•• piastrinopenie da farmaci e da tossicipiastrinopenie da farmaci e da tossici

•• piastrinopenie da splenomagaliapiastrinopenie da splenomagalia

•• piastrinopenie da coagulazione intravascolarepiastrinopenie da coagulazione intravascolare

•• piastrinopenie in corso di malattie infettivepiastrinopenie in corso di malattie infettive

•• piastrinopenia da alcoolismopiastrinopenia da alcoolismo

•• piastrinopenia in corso di lupus sistematicopiastrinopenia in corso di lupus sistematico

•• porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica

•• sindrome emoliticosindrome emolitico--uremicauremica

•• piastrinopenie postpiastrinopenie post--trasfusionalitrasfusionali

•• piastrinopenie carenzialipiastrinopenie carenziali

Classificazione etiologica delle piastrinopenieClassificazione etiologica delle piastrinopeniePrimariePrimarie

1) Porpora trombocitopenica idiopatica1) Porpora trombocitopenica idiopatica

2) Piastrinopenie ereditarie2) Piastrinopenie ereditarie

recessive legate al cromosoma X (Wiskottrecessive legate al cromosoma X (Wiskott--Aldrich)Aldrich)

autosomiche dominanti(Mayautosomiche dominanti(May--Hegglin)Hegglin)

3) Forme non classificate3) Forme non classificate

SecondarieSecondarie

1) Da agenti chimici o fisici1) Da agenti chimici o fisici

2) Da malattie ematologiche (aplasia midollare, leucemie, infiltrazioni 2) Da malattie ematologiche (aplasia midollare, leucemie, infiltrazioni

metastatiche del midollo, mieloma, mielofibrosi)metastatiche del midollo, mieloma, mielofibrosi)

carenza di vitamina Bcarenza di vitamina B12 12 o di acido folicoo di acido folico

gravi carenze di ferrogravi carenze di ferro

anemie emolitiche (carenza G6PDH; A.E. microangiopatica; A.E autoimmuni, anemie emolitiche (carenza G6PDH; A.E. microangiopatica; A.E autoimmuni,

da protesi valvolari)da protesi valvolari)

3) Da splenomegalia (congestizia, infiltrativa, infettiva, neoplastica)3) Da splenomegalia (congestizia, infiltrativa, infettiva, neoplastica)

4) Da infezioni (virali, batteriche, da rickettsie, micotiche)4) Da infezioni (virali, batteriche, da rickettsie, micotiche)

5) In corso di varie condizioni (isoimmunizzazione dopo trasfusioni o5) In corso di varie condizioni (isoimmunizzazione dopo trasfusioni o

incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetali, malattie epatiche, uremia, CID acuta o cronica)fetali, malattie epatiche, uremia, CID acuta o cronica)

Classificazione patogenetica delle piastrinopenieClassificazione patogenetica delle piastrinopenie

1. Da deficiente piastrinopoiesi1. Da deficiente piastrinopoiesi

a) ipoplasia megacariociticaa) ipoplasia megacariocitica

agenti chimici e fisiciagenti chimici e fisici

aplasia midollare primitivaaplasia midollare primitiva

processi mieloaplastici (settici, virali)processi mieloaplastici (settici, virali)

b) piastrinopoiesi inefficaceb) piastrinopoiesi inefficace

carenza di vitamina Bcarenza di vitamina B12 12 o di acido folicoo di acido folico

alcune forme ereditarie e acquisitealcune forme ereditarie e acquisite

c) alterazioni dei fattori di controlloc) alterazioni dei fattori di controllo

carenza di trombopoietina?carenza di trombopoietina?


2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo

A) per meccanismo immunologicoA) per meccanismo immunologico

1) autoanticorpi1) autoanticorpi

2) isoanticorpi2) isoanticorpi

3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche)3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche)

•• porpora trombocitopenica idiopatica (PTI)porpora trombocitopenica idiopatica (PTI)

•• porpora da farmaciporpora da farmaci

•• LESLES

•• anemie emolitiche primitive o secondarieanemie emolitiche primitive o secondarie

•• postpost--trasfusionaletrasfusionale

•• incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetalefetale

B) per meccanismi non immunologiciB) per meccanismi non immunologici

1) CID1) CID

2) processi microangiopatici2) processi microangiopatici

-- protesi valvolareprotesi valvolare

-- porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica

3) varie3) varie

-- infezioni, trafusioni massiveinfezioni, trafusioni massive

-- circolazione extracorporea, alcune forme ereditariecircolazione extracorporea, alcune forme ereditarie

3.Da alterata distribuzione3.Da alterata distribuzione

1) splenomegalie1) splenomegalie

2) anestesia in ipotermia2) anestesia in ipotermia


Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie

1. Piastrinopenia da ridotta o difettosa produzione piastrinica1. Piastrinopenia da ridotta o difettosa produzione piastrinica

a) ereditarie e congenitea) ereditarie e congenite

-- sindrome di Fanconisindrome di Fanconi

-- piastrinopenia con assenza del radio (TAR)piastrinopenia con assenza del radio (TAR)

-- piastrinopenie ereditarie (trasmesse in modo gonosomico, autosomico piastrinopenie ereditarie (trasmesse in modo gonosomico, autosomico

dominante o autosomico recessivo)dominante o autosomico recessivo)

b) acquisiteb) acquisite

-- anemia aplastica anemia aplastica

-- infiltrazione midollare (carcinoma, leucemia, mielofibrosi, tubercolosi, ecc.)infiltrazione midollare (carcinoma, leucemia, mielofibrosi, tubercolosi, ecc.)

-- radiazioni ionizzanti, farmaci mielotossiciradiazioni ionizzanti, farmaci mielotossici

-- aplasia megacariocitariaaplasia megacariocitaria

-- infezioni virali (rosolia, parotite, ecc.)infezioni virali (rosolia, parotite, ecc.)

-- farmaci o sostanze ad azione specifica sulla produzione piastrinica (alcool, farmaci o sostanze ad azione specifica sulla produzione piastrinica (alcool,

diuretici tiazidici)diuretici tiazidici)

-- difetti nutrizionali (vit. B12, acido folico, ferro)difetti nutrizionali (vit. B12, acido folico, ferro)


2. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base non immune2. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base non immune

-- porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emoliticoporpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico--uremicauremica

-- emangiomiemangiomi

-- farmaco indottefarmaco indotte

-- veleno di serpenteveleno di serpente

-- sindrome da insufficenza respiratoria acuta (ARDS)sindrome da insufficenza respiratoria acuta (ARDS)

-- turbolenza circolatoria (byturbolenza circolatoria (by--pass cardiopolmonare, stenosi aortica pass cardiopolmonare, stenosi aortica

severa, ecc.)severa, ecc.)


3. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base immune3. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base immune

-- porpora trombocitopenica idiopaticaporpora trombocitopenica idiopatica

-- infezione da HIVinfezione da HIV

-- piastrinopenia ciclicapiastrinopenia ciclica

-- farmacofarmaco--indottaindotta

-- eparinoeparino--indottaindotta

-- porpora postporpora post--trasfusionaletrasfusionale


4. Piastrinopenia da sequestro4. Piastrinopenia da sequestro

-- ipersplenismoipersplenismo

-- ipotermiaipotermia

5. Piastrinopenia da emodiluizione: 5. Piastrinopenia da emodiluizione: conseguente ad abbondante conseguente ad abbondante

supporto trasfusionale con globuli rossi concentratisupporto trasfusionale con globuli rossi concentrati

6. Pseudopiastrinopenia6. Pseudopiastrinopenia


MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza

piastrinicapiastrinica

Turnover Turnover

piastrinicopiastrinico

I GruppoI Gruppo

Ridotta Ridotta

produzione di produzione di

megacariocitimegacariociti

Aplasie midollariAplasie midollaricongenitecongenite: : sindrome di sindrome di

Fanconi, piastrinopenia con Fanconi, piastrinopenia con

assenza di radio (TAR)assenza di radio (TAR)

Acquisite: Acquisite: idiopatiche e idiopatiche e

secondarie (qgenti fisici, secondarie (qgenti fisici,

chimici, infettivi, ecc.)chimici, infettivi, ecc.)

Neoplasie midollari Neoplasie midollari (LAM, (LAM,

LAL, mieloma, LLC, ecc.)LAL, mieloma, LLC, ecc.)

Infiltrazione neoplastica Infiltrazione neoplastica

del midollodel midollo (linfomi, (linfomi,

carcinomi, ecc.)carcinomi, ecc.)

Fortemente ridottiFortemente ridotti NormaleNormale RidottoRidotto




Turnover Turnover


II GruppoII Gruppo

Ridotta Ridotta

produzione produzione

di piastrinedi piastrine

Deficit di vit. B12,Deficit di vit. B12,

acido folicoacido folico

Sindromi preleucemicheSindromi preleucemiche

(anemie diseritropoietiche, (anemie diseritropoietiche,

ecc.)ecc.)

Piastrinopenie familiariPiastrinopenie familiari

Sindrome di WiskottSindrome di Wiskott--

AldrichAldrich

Normali o Normali o

aumentatiaumentatiNormale o Normale o

lievemente lievemente

ridottaridotta

RidottoRidotto




Turnover Turnover


III GruppoIII Gruppo

Aumentata Aumentata

distruzione distruzione

delle piastrinedelle piastrine

•• Porpora Porpora

trombocitopenica trombocitopenica

idiopatica o m. idiopatica o m.

Werlhof Werlhof

•• alloanticorpi alloanticorpi

farmaci e farmaci e

infezioni infezioni

•• collagenopatiecollagenopatie

•• anemie anemie

emolitiche emolitiche

autoimmuni autoimmuni

•• malattie malattie

linfoproliferativelinfoproliferative

AumentatiAumentati Fortemente Fortemente

ridotta ridotta Aumentato Aumentato

(ma anche (ma anche

normale o normale o

ridotto)ridotto)

Cause Cause

extracorextracor--

puscolaripuscolari




Turnover Turnover


IV GruppoIV Gruppo

Aumentato Aumentato

consumo di consumo di

piastrinepiastrine

Coagulazione intravasale Coagulazione intravasale

disseminata disseminata (CID)(CID)

Porpora trombotica Porpora trombotica

trombocitopenica trombocitopenica (PTT)(PTT)

Sindrome uremicoSindrome uremico--

emolitica di Gasseremolitica di Gasser

AumentatiAumentati RidottaRidotta AumentatoAumentato




Turnover Turnover


V GruppoV Gruppo

Marginazione delle Marginazione delle

piastrinepiastrine

SplenomegaliaSplenomegalia

Emangiomi gigantiEmangiomi giganti

Emangiomi diffusiEmangiomi diffusi

Normali o Normali o

aumentatiaumentati

Normale o Normale o

aumentatoaumentato

NormaleNormale

Porpore trombocitopeniche immunologichePorpore trombocitopeniche immunologiche

P.T. idiopatica (m. di Werlhof)P.T. idiopatica (m. di Werlhof)

P.T. associata a malattie autoimmuniP.T. associata a malattie autoimmuni

-- Anemia emolitica autoimmune (FisherAnemia emolitica autoimmune (Fisher--Evans) Evans)

-- Collagenopatie (LES)Collagenopatie (LES)

P.�T. associata a malattie linfoproliferativeP.�T. associata a malattie linfoproliferative

-- Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronica

-- Linfomi Hodgkin e non HodgkinLinfomi Hodgkin e non Hodgkin

-- ParaproteinemiaParaproteinemia

P.T. da farmaciP.T. da farmaci

-- ClorotiazideClorotiazide

-- ChininoChinino

-- ChinidinaChinidina

......

P.T. da alloanticorpiP.T. da alloanticorpi

-- Immunizzazionze maternoImmunizzazionze materno--fetalefetale

-- TrasfusioniTrasfusioni

Caratteristiche cliniche della Caratteristiche cliniche della

piastrinopenia immunologica (ATP)piastrinopenia immunologica (ATP)

Piastrine N. Piastrine N.

(x 10(x 1099/L)/L)

SintomiSintomi Esame obbiettivoEsame obbiettivo

> 50> 50 __ __

3030--5050 Ecchimosi postEcchimosi post--traumatichetraumatiche

1010--3030 Ecchimosi spontanee, Ecchimosi spontanee,

menorragiamenorragia

< 10< 10 Ecchimosi spontanee, Ecchimosi spontanee,

emorragie mucose, rischio di emorragie mucose, rischio di

emorragia cerebraleemorragia cerebrale

Ecchimosi nelle sede dei traumiEcchimosi nelle sede dei traumi

Porpora generalizzata, prevalente Porpora generalizzata, prevalente

agli artiagli arti

Porpora generalizzata, Porpora generalizzata,

epistassi, emorragia epistassi, emorragia

gastrointestinale e genitogastrointestinale e genito--

urinaria, alterazione del urinaria, alterazione del

sistema nervoso centralesistema nervoso centrale

Caratteri per la diagnosi di piastrinopenia Caratteri per la diagnosi di piastrinopenia

immunologicaimmunologica

11.. RidottaRidotta sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica **

22.. AumentoAumento deidei megacariocitimegacariociti midollarimidollari

33.. PresenzaPresenza didi anticorpianticorpi antipiastrineantipiastrine **

44.. EsclusioneEsclusione didi altrealtre causecause didi piastrinopeniapiastrinopenia

55.. AssenzaAssenza didi splenomegaliasplenomegalia palpabilepalpabile

66.. RispostaRisposta alal trattamentotrattamento (corticosteroidi,(corticosteroidi, splenectomia,splenectomia, lglg ee..vv..))

* non indispensabile per la diagnosi; utile in casi particolari* non indispensabile per la diagnosi; utile in casi particolari

Porpora trombocitopenica Porpora trombocitopenica

idiopatica (PTI) acuta idiopatica (PTI) acuta

PiùPiù frequentefrequente neinei bambinibambini ((8585%% deidei casi)casi) particolarmenteparticolarmente alal didi sottosotto deglidegli ottootto

annianni..

CaratteristicaCaratteristica l’insorgenzal’insorgenza ((8080 %% deidei casi)casi) dopodopo un’infezioneun’infezione acutaacuta battericabatterica

(soprattutto(soprattutto aa caricocarico delledelle primeprime vievie aeree)aeree) oo viralevirale (più(più frequentementefrequentemente

rosolia,rosolia, morbillo,morbillo, varicella)varicella);; piùpiù raramenteraramente fafa seguitoseguito adad alcunealcune vaccinazionivaccinazioni..

OsservataOsservata un’incidenzaun’incidenza stagionalestagionale delladella malattiamalattia (più(più frequentefrequente inin primavera)primavera)

probabilmenteprobabilmente inin rapportorapporto concon l’andamentol’andamento stagionalestagionale delledelle infezioniinfezioni

scatenantiscatenanti..

IntervalloIntervallo frafra l’insorgenzal’insorgenza delladella porporaporpora ee lala precedenteprecedente infezioneinfezione:: 11--22

settimanesettimane..

TaleTale periodoperiodo didi latenzalatenza consenteconsente didi differenziaredifferenziare lala PTIPTI acutaacuta dalledalle

piastrinopeniepiastrinopenie cheche possonopossono accompagnareaccompagnare lala fasefase acutaacuta viremicaviremica didi moltemolte

infezioniinfezioni..

PTI acutaPTI acuta

DiagnosiDiagnosi

1. 1. Inizio improvvisoInizio improvviso della porpora con estrema frequenza in pazienti della porpora con estrema frequenza in pazienti

con con infezione recenteinfezione recente

2. 2. Grave piastrinopeniaGrave piastrinopenia inferiore a 20.000 p/mminferiore a 20.000 p/mm3 3 con = o con = o nn°° di di

megacariocitimegacariociti

3. Riduzione del tempo di sopravvivenza delle piastrine3. Riduzione del tempo di sopravvivenza delle piastrine

4. 4. Guarigione spontaneaGuarigione spontanea in 2 settimane in 2 settimane -- 4 mesi4 mesi

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica

LaLa PTIPTI cronicacronica èè piùpiù frequentefrequente neglinegli adultiadulti eded haha unauna chiarachiara

predilezionepredilezione perper ilil sessosesso femminilefemminile concon unun rapportorapporto didi 22-- 44 aa 11.. SiSi

puòpuò ritenereritenere tuttaviatuttavia cheche lala frequenzafrequenza siasia piùpiù altaalta perchéperché moltimolti

individuiindividui hannohanno unun numeronumero didi piastrinepiastrine << 150150..000000/mm/mm33 (e(e pertantopertanto

concon ilil 9595%% didi probabilitàprobabilità didi essereessere anormali),anormali), mama ignoranoignorano lala propriapropria

malattiamalattia perchéperché nonnon hannohanno maimai avutoavuto manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche,,

cheche compaionocompaiono soltantosoltanto concon contaconta piastrinicapiastrinica << 3030..000000--5050..000000/mm/mm33 ..

ViVi sonosono infineinfine soggettisoggetti concon statostato piastrinoliticopiastrinolitico compensato,compensato, cioècioè

nonnon piastrinopenici,piastrinopenici, mama neinei qualiquali lala sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica èè

ridottaridotta..

DiagnosiDiagnosi

11.. EsclusioneEsclusione didi ogniogni formaforma didi piastrinopeniapiastrinopenia secondariasecondaria.. IlIl mancatomancato ritornoritorno allaalla

normalitànormalità deldel numeronumero delledelle piastrinepiastrine dopodopo 77--1010 giornigiorni inin unun pazientepaziente senzasenza

lesionilesioni epaticheepatiche oo renalirenali ee cheche nonnon siasia statostato trattatotrattato concon salisali d’orod’oro consenteconsente didi

escludereescludere unauna piastrinopeniapiastrinopenia dada farmacifarmaci.. AccurateAccurate ricerchericerche devonodevono essereessere

rivolterivolte adad accertareaccertare l’esistenzal’esistenza didi unun LES,LES, didi unun linfoma,linfoma, delladella tubercolositubercolosi ee

delladella sarcoidosisarcoidosi..

22.. AccertamentoAccertamento didi unauna ridottaridotta sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica,, lala qualequale puòpuò

coesisterecoesistere ancheanche concon unun normalenormale numeronumero didi piastrinepiastrine (stato(stato piastrinoliticopiastrinolitico

compensato)compensato).. UnaUna utileutile spiaspia didi un’aumentataun’aumentata produzioneproduzione piastrinicapiastrinica èè datadata

dall’aumentodall’aumento deidei megacariocitimegacariociti..

33.. AumentatoAumentato numeronumero deidei megacariocitimegacariociti midollarimidollari..

44.. PresenzaPresenza didi anticorpianticorpi antipiastrineantipiastrine inin assenzaassenza didi precedentiprecedenti numerosenumerose

trasfusionitrasfusioni didi sanguesangue oo didi piastrinepiastrine..

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica

Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)

o sindrome di Moschowitzo sindrome di Moschowitz

ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche

AffezioneAffezione adad andamentoandamento fatale,fatale, caratterizzatacaratterizzata dada febbre,febbre, anemiaanemia emolitica,emolitica,

piastrinopeniapiastrinopenia concon oo senzasenza porporaporpora ee segnisegni didi interessamentointeressamento deldel SNCSNC..

HaHa spessospesso unun andamentoandamento subsub--cronico,cronico, ee puòpuò insorgereinsorgere inin soggettisoggetti

apparentementeapparentemente sanisani oppureoppure giàgià sofferentisofferenti didi altrealtre affezioniaffezioni (ipertensione,(ipertensione,

vasculiti,vasculiti, artriteartrite reumatoide,reumatoide, sindromesindrome uremicouremico--emolitica)emolitica)..

PuòPuò esordireesordire acutamenteacutamente concon lala manifestazionemanifestazione purpurica,purpurica, didi solitosolito modesta,modesta,

febbre,febbre, gravegrave prostrazione,prostrazione, obnubimamentoobnubimamento deldel sensorio,sensorio, ee segnisegni fugacifugaci didi

diffusodiffuso interessamentointeressamento neurologiconeurologico centralecentrale.. FrequentiFrequenti subitterosubittero oo itteroittero

discreto,discreto, modestamodesta tumefazionetumefazione splenicasplenica ee manifestazionimanifestazioni petecchialipetecchiali--

ecchimoticheecchimotiche diffusediffuse..



IndaginiIndagini didi laboratoriolaboratorio

•• piastrinopeniapiastrinopenia (piastrine(piastrine didi solitosolito << 5050..000000/mm/mm33 )) ee anemiaanemia discretadiscreta.. LaLa

piastrinopeniapiastrinopenia èè datadata dada unun aumentatoaumentato consumo,consumo, lala sopravvivenzasopravvivenza delledelle

piastrinepiastrine èè notevolmentenotevolmente ridottaridotta ee lala duratadurata didi vitavita mediamedia delledelle piastrinepiastrine puòpuò

essereessere ancheanche solosolo didi un’oraun’ora.. ParticolarmenteParticolarmente caratteristicacaratteristica èè lala presenzapresenza

sullosullo strisciostriscio perifericoperiferico didi numerosinumerosi sferociti,sferociti, didi emazieemazie aa elmettoelmetto ee didi emazieemazie

frammentateframmentate oo schistocitischistociti (anemia(anemia emoliticaemolitica microangiopatica)microangiopatica)..

•• tempotempo didi sanguinamentosanguinamento allungatoallungato perper lala piastrinopeniapiastrinopenia;; fragilitàfragilità

microvascolaremicrovascolare.. LoLo studiostudio delladella coagulazionecoagulazione mostramostra l’esistenzal’esistenza didi

coagulazionecoagulazione intravascolareintravascolare latentelatente..

•• progressivaprogressiva compromissionecompromissione deladela funzionefunzione renalerenale cheche evolveevolve versoverso

l’insufficenzal’insufficenza..



EtiopatogenesiEtiopatogenesi

11.. FrequenteFrequente associazioneassociazione concon altrealtre malattiemalattie (LES,(LES, glomerulonefrite,glomerulonefrite,

ipertensioneipertensione maligna,maligna, anemiaanemia emoliticaemolitica autoimmune,autoimmune, vasculiti)vasculiti)..

22.. DecorsoDecorso didi solitosolito breve,breve, mama puòpuò essereessere ancheanche prolungatoprolungato..

33.. StrettiStretti rapportirapporti concon lala sindromesindrome uremicouremico--emoliticaemolitica (SUE)(SUE) siasia sulsul pianopiano

morfologicomorfologico cheche sulsul pianopiano clinicoclinico.. AncheAnche nellanella SUESUE puòpuò aversiaversi oltreoltre all’esaltatoall’esaltato

consumoconsumo didi piastrinepiastrine unauna veravera ee propriapropria sindromesindrome dada coagulazionecoagulazione

intravascolareintravascolare.. L’elementoL’elemento caratteristicocaratteristico delladella PTTPTT èè lala vasculitevasculite diffusadiffusa cheche

potrebbepotrebbe riconoscerericonoscere etiologieetiologie diversediverse ee complicarsicomplicarsi perper ilil gravegrave dannodanno

endotelialeendoteliale concon lala formazioneformazione didi trombitrombi arterioloarteriolo--capillaricapillari prevalentementeprevalentemente

formatiformati dada piastrinepiastrine.. QuestoQuesto puòpuò spiegarespiegare l’esaltatol’esaltato consumoconsumo piastrinicopiastrinico ee lala

piastrinopeniapiastrinopenia.. InIn alcunialcuni casicasi insorgeinsorge unauna veravera ee propriapropria sindromesindrome dada

coagulazionecoagulazione intravascolare,intravascolare, comecome èè dimostratodimostrato dall’aumentatodall’aumentato turnoverturnover deldel

fibrinogenofibrinogeno..

Eventi clinici associati alla piastrinopenia da eparina (HIT)Eventi clinici associati alla piastrinopenia da eparina (HIT)

•• Anomalie della conta piastrinicaAnomalie della conta piastrinica

-- PiastrinopeniaPiastrinopenia

-- Riduzione del numero della piastrine di almeno il 40% (dal 5Riduzione del numero della piastrine di almeno il 40% (dal 5°° giorno di somministrazione di eparina)giorno di somministrazione di eparina)

•• Complicanze trombotiche venoseComplicanze trombotiche venose

-- Trombosi venose profonde (prossimali degli arti inferiori); possono progredire verso la “flegmasia Trombosi venose profonde (prossimali degli arti inferiori); possono progredire verso la “flegmasia

cerulea dolens” o la gangrenacerulea dolens” o la gangrena

-- Embolia polmonareEmbolia polmonare

-- Infarto emorragico surrenale (verosimilmente secondario alla trombosi della vena surrenalica)Infarto emorragico surrenale (verosimilmente secondario alla trombosi della vena surrenalica)

-- Trombosi venosa cerebraleTrombosi venosa cerebrale

•• Trombosi arterioseTrombosi arteriose

-- Trombosi periferiche Trombosi periferiche

-- Ischemia cerebraleIschemia cerebrale

-- Infarto miocardicoInfarto miocardico

-- Trombosi aorticaTrombosi aortica

-- Trombosi dell’arteria renaleTrombosi dell’arteria renale

-- Occlusioni dell’innesto vascolareOcclusioni dell’innesto vascolare

•• Reazioni cuteneeReazioni cutenee

-- Placche eritematosePlacche eritematose

-- Necrosi cutaneaNecrosi cutanea

Profilassi e trattamento delle trombosi nei pazienti con Profilassi e trattamento delle trombosi nei pazienti con

piastrinopenia da eparina (HIT)piastrinopenia da eparina (HIT)

•• ProfilassiProfilassi

-- DanaparoidDanaparoid: 750 unità anti: 750 unità anti--Xa x 2 o 3/die s.c.Xa x 2 o 3/die s.c.

•• TerapiaTerapia

-- Danaparoid:Danaparoid:

* dose carico: 2.250 unità in bolo e.v., seguito da 400 unità/h, poi * dose carico: 2.250 unità in bolo e.v., seguito da 400 unità/h, poi

* mantenimento: 150* mantenimento: 150--200 unità/ora (range terapeutico: 0.5200 unità/ora (range terapeutico: 0.5--0.8 unità/ml);0.8 unità/ml);

oppureoppure

-- Irudina ricombinanteIrudina ricombinante::

* dose carico: 0.4 mg/kg in bolo, seguito da* dose carico: 0.4 mg/kg in bolo, seguito da

* mantenimento: 0.15 mg/kg/ora in infusione (range terapeutico: aPTT 1.5* mantenimento: 0.15 mg/kg/ora in infusione (range terapeutico: aPTT 1.5--3.0 3.0

volte il valore di base)volte il valore di base)

Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti

con piastrinopeniacon piastrinopenia

-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida ee controllocontrollo delledelle infezioniinfezioni

-- EvitareEvitare manovremanovre invasiveinvasive nonnon necessarienecessarie

-- EvitareEvitare farmacifarmaci interferentiinterferenti concon lala funzionefunzione piastrinicapiastrinica (es(es.. aspirina)aspirina)

-- ConsiderareConsiderare farmacifarmaci antifibrinoliticiantifibrinolitici (es(es.. emorragieemorragie mucose)mucose)

-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida didi alloimmunizzazionealloimmunizzazione ee ricercaricerca didi donatoridonatori isocompatibiliisocompatibili

-- EstrogeniEstrogeni perper ilil controllocontrollo delledelle mestruazionimestruazioni inin donnedonne inin etàetà fertilefertile

-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida ee trattamentotrattamento didi coagulopatiecoagulopatie associateassociate (es(es.. carenzacarenza didi vitvit.. KK;;

acidoacido retinoicoretinoico nellanella coagulopatiacoagulopatia delladella leucemialeucemia acutaacuta promielocitica)promielocitica)

-- PrevenzionePrevenzione ee trattamentotrattamento dell’insufficenzadell’insufficenza renalerenale

-- TrasfusioniTrasfusioni didi globuliglobuli rossirossi quandoquando Hb<Hb<88..00 g/dlg/dl

Trombocitopenia cronica autoimmuneTrombocitopenia cronica autoimmune

A. IDIOPATICAA. IDIOPATICA

B. SECONDARIA:B. SECONDARIA:

-- Lupus EritematosusLupus Eritematosus

-- Malattia di HodgkinMalattia di Hodgkin

-- Leucemia linfoide cronicaLeucemia linfoide cronica

LaLa trombocitopeniatrombocitopenia cronicacronica autoimmuneautoimmune èè generalmentegeneralmente idiopaticaidiopatica ee nellanella

maggiormaggior parteparte deidei casicasi nonnon sisi accompagnaaccompagna adad altraaltra patologiapatologia.. SiSi osservaosserva

comunquecomunque ancheanche inin associazioneassociazione adad alcunealcune malattiemalattie comecome iill lupuslupus eritematosoeritematoso

sistematico,sistematico, ilil linfomalinfoma didi HodgkinHodgkin ee lala leucemialeucemia linfoidelinfoide cronicacronica.. ColpisceColpisce piùpiù

frequentementefrequentemente ii giovanigiovani adutli,adutli, soprattuttosoprattutto lele donnedonne.. NelNel corsocorso didi questaquesta formaforma

sisi haha lala copmarsacopmarsa inin circolocircolo didi anticorpianticorpi controcontro strutturestrutture piastrinichepiastriniche.. QuestiQuesti

anticorpianticorpi rivestonorivestono lele piastrinepiastrine deldel pazientepaziente:: cosìcosì modificatemodificate questequeste vengonovengono

poipoi disruttedisrutte daldal sistemasistema reticoloendotelialereticoloendoteliale.. LeLe piastrinepiastrine aa cuicui hannohanno adesoadeso unun

bassobasso numeronumero didi anticorpi,anticorpi, vengonovengono distruttedistrutte principalmenteprincipalmente dalladalla milza,milza, lele

altrealtre dalledalle cellulecellule dede SRESRE siasia deldel fegatofegato cheche deglidegli altrialtri organiorgani..

Piastrinopatie congenite ereditariePiastrinopatie congenite ereditarie

-- ComplessivamenteComplessivamente nonnon rarerare

-- ContaConta piastrinicapiastrinica == (o(o lievementelievemente ))

-- TempoTempo didi sanguinamentosanguinamento allungatoallungato

-- FunzionalitàFunzionalità piastrinicapiastrinica alterataalterata

-- DifettoDifetto piastrinicopiastrinico aa livellolivello delladella membranamembrana oo deldel sistemasistema deidei

granuligranuli endoendo--piastrinicipiastrinici

-- PrevalenzaPrevalenza didi porporaporpora cutaneacutanea ee didi emorragieemorragie mucosemucose

Recettori piastrinici di membranaRecettori piastrinici di membrana

•• E’E’ statostato dimostatodimostato cheche diversidiversi recettorirecettori delladella membranamembrana piastrinicapiastrinica

sonosono indispensabiliindispensabili perper ii processiprocessi didi adesioneadesione ee aggregazioneaggregazione

piastrinicapiastrinica ee perper ii successivisuccessivi fenomenifenomeni didi coagulazionecoagulazione.. ConCon lala

cromatografiacromatografia sonosono statestate isolateisolate diversediverse glicoproteineglicoproteine didi

membranamembrana.. E’E’ statostato dimostratodimostrato cheche lele glicoproteineglicoproteine cheche sisi separanoseparano

nellenelle frazionifrazioni GplaGpla ee GPlbGPlb sonosono responsabiliresponsabili deldel legamelegame concon ilil fattorefattore

didi vonvon WillebrandWillebrand.. NellaNella sindromesindrome didi BernrdBernrd--SoulierSoulier sisi osservaosserva unun

deficitdeficit didi questequeste frazionifrazioni..

Recettori piastrinici di membranaRecettori piastrinici di membrana

•• ilil disordinedisordine emocoagulativoemocoagulativo èè probabilementeprobabilemente legatolegato

all’alterazioneall’alterazione deldel legamelegame tratra ilil fattorefattore VIIIVIII ee lala superficiesuperficie

piastrinicapiastrinica.. LeLe frazionifrazioni glicoproteicheglicoproteiche IibIib ee IIIaIIIa leganolegano l’ADPl’ADP

allaalla superficiesuperficie piastrinicapiastrinica ee sonosono assentiassenti nellanella tromboasteniatromboastenia

conconseguenteconconseguente deficitdeficit dell’aggregazionedell’aggregazione ee allungamentoallungamento deldel

tempotempo didi emorragiaemorragia.. SiSi avràavrà cioècioè un’alterazioneun’alterazione deldel processoprocesso

emocoagulativoemocoagulativo inin seguitoseguito allaalla mancatamancata disponibilitàdisponibilità deidei sitisiti

recettorialirecettoriali..

Alterata adesività piastrinicaAlterata adesività piastrinica

••Malattia di von WillebrandMalattia di von Willebrand

••Sindrome di BernardSindrome di Bernard--SoulierSoulier

••IpergammaglobulineIpergammaglobuline

Malattia di von WillebrandMalattia di von Willebrand

NellaNella malattiamalattia didi vonvon WillebrandWillebrand èè presentepresente unauna alterazionealterazione

qualitativaqualitativa oo quantitativaquantitativa delladella frazionefrazione didi vonvon WillebrandWillebrand deldel

fattorefattore VB�IIIVB�III;; vieneviene pertantopertanto inibitoinibito ilil legamelegame tratra lele piastrinepiastrine ee ilil

collegamentocollegamento sottoendotelialesottoendoteliale.. InIn realtàrealtà nonnon sisi trattatratta didi unun

disordinedisordine prorpioprorpio delledelle piastrinepiastrine mama lala diminuzionediminuzione deldel fattorefattore didi

vonvon WillebrandWillebrand ostacolaostacola lala loroloro normalenormale partecipazionepartecipazione alal

processoprocesso emostaticoemostatico..

Sindrome di BernardSindrome di Bernard--SoulierSoulier

SiSi osservaosserva unauna anomaliaanomalia delladella membranamembrana piastrinicapiastrinica legatalegata all’assenzaall’assenza

delladella glicoproteinaglicoproteina didi membranamembrana IbIb cheche normalmentenormalmente agisceagisce dada

recettorerecettore perper lala frazionefrazione didi vonvon WillebrandWillebrand deldel fattorefattore VIIIVIII.. DiDi

conseguenzaconseguenza lele piastrinepiastrine nonnon aderisconoaderiscono alal tessutotessuto sottoendotelialesottoendoteliale..

InIn soggettisoggetti concon sindromesindrome didi BernardBernard--SoulierSoulier sisi osservanoosservano inin circolocircolo

piastrinepiastrine gigantigiganti incapaciincapaci didi intervenireintervenire nelnel normalenormale processoprocesso

emocoagulativoemocoagulativo..


SindromeSindrome didi BernardBernard--SoulierSoulier

TrasmissioneTrasmissione:: ARAR

EziopatogenesiEziopatogenesi:: carenzacarenza congenitacongenita deldel complessocomplesso glicoproteicoglicoproteico

IbIb--IbIb--VV--IXIX cheche induceinduce difettodifetto didi adesivitàadesività piastrinicapiastrinica alal

subendoteliosubendotelio

SintomatologiaSintomatologia:: variabile,variabile, spessospesso presentepresente dal’infanziadal’infanzia (porpora,(porpora,

emorragieemorragie mucosemucose ee d’organo)d’organo);; rarirari emartriemartri;; miglioramentomiglioramento concon ilil

progredireprogredire dell’etàdell’età

LaboratorioLaboratorio:: BTBT ;; MPVMPV concon modicamodica piastrinopeniapiastrinopenia;; emivitaemivita

piastrinicapiastrinica ;; aggregazioneaggregazione inin vitrovitro assenteassente aa ristocetina,ristocetina, normalenormale

adad altrialtri stimolistimoli;; GPGP IbIb oo assenteassente..

TerapiaTerapia:: sostitutivasostitutiva quandoquando indicataindicata

IpergammaglobulinemiaIpergammaglobulinemia

SonoSono statestate descrittedescritte alterazionialterazioni dell’adesivitàdell’adesività piastrinicapiastrinica alal tessutotessuto

sottoendotelialesottoendoteliale inin corsocorso didi ipergammaglobulinemieipergammaglobulinemie.. TaliTali alterzionialterzioni

sarebberosarebbero dada imputareimputare alal rivestimentorivestimento delledelle piastrinepiastrine dada parteparte delledelle

immonoglobulineimmonoglobuline concon conseguenteconseguente ostacoloostacolo allaalla loroloro adesioneadesione allealle

strutturestrutture sottendotelialisottendoteliali..

Difetto di aggregazioneDifetto di aggregazione

DeficitDeficit delladella aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica inin presenzapresenza didi ADPADP

possonopossono osservarsiosservarsi inin unauna rararara mama benben conosciutaconosciuta malattiamalattia

primitivaprimitiva:: tromboasteniatromboastenia cheche lagatalagata all’assenzaall’assenza didi unouno

specificospecifico recettorerecettore glicoproteicoglicoproteico delladella superficiesuperficie piastrinicapiastrinica

cheche sembrasembra responsabileresponsabile dell’alterazionedell’alterazione tratra ADPADP ee piastrinepiastrine.. II

soggettisoggetti concon trmboasteniatrmboastenia presentanopresentano importantiimportanti

manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche (porpora,(porpora, ecchimosi,ecchimosi, ee petecchie)petecchie)..


TromboasteniaTromboastenia didi GlanzmannGlanzmann

TrasmissioneTrasmissione:: ARAR

EziopatogenesiEziopatogenesi:: carenzacarenza congenitacongenita deldel complessocomplesso glicoproteicoglicoproteico

IibIib--IIIaIIIa cheche induceinduce difettodifetto didi aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica

SintomatologiaSintomatologia:: comecome nellanella sindromesindrome didi BernardBernard SoulierSoulier

LaboratorioLaboratorio:: BTBT ;; piastrinopeniapiastrinopenia assenteassente;; emivitaemivita piastrinicapiastrinica ;;

aggregazioneaggregazione inin vitrovitro assenteassente aa ADP,ADP, collagene,collagene, trombina,trombina,

adrenalinaadrenalina;; GPGP IibIib--IIIaIIIa oo assentiassenti;; retrazioneretrazione deldel coagulocoagulo assenteassente..

TerapiaTerapia:: comecome nellanella sindromesindrome didi BernardBernard SoulierSoulier

Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxAInsufficiente liberazione dell’ADP e del TxA22

•• RiduzioneRiduzione delladella quantitàquantità didi adenosinadenosin--didi--fosfatofosfato (storage(storage poolpool

desease)desease)::

diminuzionediminuzione numericanumerica deidei granuligranuli contenenticontenenti ADPADP (granuli(granuli densi)densi) ee

mostranomostrano unauna normalenormale aggregazioneaggregazione inin presenzapresenza didi collageno,collageno,

trombinatrombina ee adrenalinaadrenalina.. LaLa malattiamalattia èè aa caratterecarattere familiare,familiare, ilil tempotempo didi

sanguinamentosanguinamento èè allungato,allungato, lele manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche possonopossono

essereessere piùpiù oo menomeno gravigravi..

•• AlterazioneAlterazione deidei meccanismimeccanismi didi liberazioneliberazione piastrinicapiastrinica::

QuantitàQuantità normalinormali didi ADPADP all’internoall’interno deidei granuligranuli che,che, tuttavia,tuttavia, nonnon lolo

rilascianorilasciano inin quantitàquantità sufficientesufficiente inin rispostarisposta allaalla stimolazionestimolazione deldel

collagenocollageno oo dell’adrenalinadell’adrenalina.. InIn moltimolti casicasi èè statastata rilevatarilevata

un’alterazioneun’alterazione delladella sintesisintesi prostaglandinicaprostaglandinica concon conseguenteconseguente deficitdeficit

deldel mediatoremediatore delladella reazionereazione didi liberazioneliberazione piastrinica,piastrinica, ilil TxATxA22 ..



QuandoQuando lala piastrinepiastrine vengonovengono sottopostesottoposte aa stimolazionestimolazione concon

collageno,collageno, trombina,trombina, adrenalina,adrenalina, vieneviene attivatoattivato unun enzimaenzima presentepresente

sullasulla loroloro superficie,superficie, lala fosfolipasifosfolipasi AA22 cheche distaccadistacca l’acidol’acido

arachidonicoarachidonico daidai fosfolipidifosfolipidi didi membranamembrana.. L’AcidoL’Acido arachidonicoarachidonico

vieneviene ossidatoossidato dalladalla ciclociclo--ossigenasiossigenasi ee endoperossidasi,endoperossidasi, PGGPGG22 ee

PGHPGH22.. LaLa PGHPGH22 unauna voltavolta convertitaconvertita aa trombossanotrombossano AA22 dalladalla

trombossanotrombossano--sintetasi,sintetasi, induceinduce lala liberazioneliberazione didi adenosindifosfatoadenosindifosfato dada

parteparte deidei granuligranuli densidensi ee determinadetermina l’aggregazionel’aggregazione piastrinicapiastrinica ancheanche

independentementeindependentemente dalladalla liberazioneliberazione didi ADPADP..

Alterazione dell’attività coagulante piastrinicaAlterazione dell’attività coagulante piastrinica

AA seguitoseguito dell’aggregazionedell’aggregazione piastrinicapiastrinica inin rispostarisposta aa varivari stimoli,stimoli, sisi haha

l’esposizionel’esposizione didi specificispecifici recettorirecettori molecolarimolecolari didi superficie,superficie, probabilmenteprobabilmente

perper variazionivariazioni conformazionaliconformazionali delladella membranamembrana.. II fattorifattori delladella coagulazionecoagulazione

sisi leganolegano aa questiquesti recettorirecettori dandodando cosìcosì l’avviol’avvio allaalla cascatacascata coagulativacoagulativa.. SeSe

nonnon avvieneavviene l’aggregazionel’aggregazione piastrinicapiastrinica oo sese ii recettorirecettori sonosono alteratialterati èè inibitainibita

l’interazionel’interazione tratra questiquesti ultimiultimi ee lele piastrinepiastrine..

Difetti associatiDifetti associati

AlterazioniAlterazioni associateassociate allaalla liberazioneliberazione ee dell’aggregazionedell’aggregazione piastrinicapiastrinica

sisi manifestanomanifestano concon insufficienzainsufficienza renale,renale, malattiemalattie mieloproliferativemieloproliferative

eded ipergammaglobulinemieipergammaglobulinemie.. LaLa piastrinopatiapiastrinopatia cheche comparecompare nelnel corsocorso

didi insufficienzainsufficienza ranaleranale èè reversibilereversibile concon lala dialisidialisi eded èè dovutadovuta allaalla

ritenzionediritenzionedi unun metabolitametabolita dell’acidodell’acido guanidinsuccinicoguanidinsuccinico inin gradogrado didi

interferireinterferire concon lala funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica..

Sindromi emorragiche da inibitori acquisitiSindromi emorragiche da inibitori acquisiti

1. Carenza ereditaria del fattore XIII1. Carenza ereditaria del fattore XIII

-- fisiopatologiafisiopatologia

-- patogenesipatogenesi

-- quadro clinicoquadro clinico

-- diagnosidiagnosi

-- terapiaterapia

2. Difetti acquisiti2. Difetti acquisiti

-- diagnosidiagnosi

1. Carenza congenite dei fattori del 1. Carenza congenite dei fattori del

complesso protrombinicocomplesso protrombinico

-- carenza congenita del fattore IIcarenza congenita del fattore II

-- carenza del fattore Vcarenza del fattore V

-- carenza combinata dei fattori V e VIIIcarenza combinata dei fattori V e VIII

-- carenza del fattore VIIcarenza del fattore VII

-- carenza congenita dei fattori VII e VIIIcarenza congenita dei fattori VII e VIII

-- carenza del fattore Xcarenza del fattore X

2. Carenze acquisite dei fattori del 2. Carenze acquisite dei fattori del

complesso protrombinicocomplesso protrombinico

-- malattia emorragica del neonatomalattia emorragica del neonato

-- malattie epatichemalattie epatiche

-- carenza di vitamina Kcarenza di vitamina K

-- terapiaterapia

1. Afibrinogenemia1. Afibrinogenemia

2. Ipofibrinogenemia2. Ipofibrinogenemia

3. Disfibrinogenemia congenita3. Disfibrinogenemia congenita

4. Disfibrinogenemia acquisita4. Disfibrinogenemia acquisita

Sindromi emorragiche da inibitori acquisitiSindromi emorragiche da inibitori acquisiti

1. Difetto del fattore Hageman1. Difetto del fattore Hageman


-- quadro clinicoquadro clinico

-- diagnosidiagnosi

2. Difetti del fattore Fletcher2. Difetti del fattore Fletcher


-- diagnosidiagnosi

3. Difetto di chininogeno ad alto 3. Difetto di chininogeno ad alto

peso molecolarepeso molecolare

4. Difetto del fattore Passovoy4. Difetto del fattore Passovoy

prof. giovanni davì - ch.unich.it sistematica 2/disordini... · preferenziali tendenti alla...

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