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Die Depression als körperliche Erkrankung

Prof. Dr Undine LangKlinikdirektorin Erwachsenenpsychiatrie Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Gliederung

› Bedeutung von Depressionen› Symptome der Depression› Erklärungsmodelle zur Entstehung von Depressionen› Fokus auf Wechselwirkungen zwischen Depression und somatischer

Erkrankung› Die Depression als entzündliche Erkrankung› Die Depression als kardiovaskuläre Erkrankung› Die Depression als endokrine Erkrankung› Die Depression als neurodegenerative Erkrankung› Die Depression als metabolische Erkrankung› Biologische Effekte von Psychotherapie› Remission als Ziel: Leitlinien› Effekte von Psychotherapie/ CBASP

| 26. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |


Lopez A. et al., 2006

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1,53

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5,39

6,33

Die Inzidenz der depressiven Erkrankungen und ihr Auswirkungen auf den Einzelnen sind enorm

je Fall Tage

M54 Rückenschmerzen 138.723 12,3 1.699.421 5,60%

J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

245.762 5,4 1.319.140 4,34%

F32 Depressive Episode 27.274 48,0 1.308.623 4,31%

M51 Sonstige Bandscheibenschäden 17.186 46,3 795.473 2,62%

J20 Akute Bronchitis 89.070 6,7 594.450 1,96%

F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

22.619 25,3 572.502 1,89%

K52 Sonstige nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis

112.687 4,5 509.321 1,68%

J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet

76.227 6,5 492.613 1,62%

T14 Verletzungen an einer nicht näher bezeichneten Körperregion

34.993 12,9 452.399 1,49%


Quelle: Gesundheitsreport Techniker Krankenkasse 2008, S. 132

Die Depression bedeutet ähnliche Einbussen in der Arbeitsfähigkeit wie eine Grippe


Wegen Depressionen wird selten ein Psychiater aufgesucht und meistens gar kein Therapeut

| 6

Suizidgedanken / Suizidale

Handlungen

Vermindertes Selbstwertgefühl

und Selbstvertrauen

Schlafstörungen

Negative und pessimistische

Zukunfts-perspektiven

Verminderte Konzentration und

Aufmerksamkeit

Gefühl von Schuld und

Wertlosigkeit

Appetitminderung

FreudlosigkeitGedrückte StimmungVerminderter Antrieb

6. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Was sind die Kernsymptome der Depression?

Theorien zur evolutionären Ursache von Depressionen

«Psychischer Schmerz»

«Behavioural Shutdown»

«Analytical rumination hypothesis» Andrews Thompson 2009

«Fehlende Adaptation» Neese Randolph 2005, Arch Gen Psych

«Rangtheorie» Neese Randolph 2005, Arch Gen Psych

«Signaltheorie» Watson Andrews 2003, J Affect Dis

«Tauschhandeltheorie» Hagen 1999

«Prävention von Infektionen» Raison Miller 2012, Mol Psych

«3. Ventrikeltheorie der Depression» Hendrie und Pickles 2010, Med Hyp


| 8

Klassisches Vulnerabilitäts-Stress Coping Modell

NZZ 28.1.2013


| 9

Risikozustand Erkrankung

Burn Out

SyndromStressfolge-

Erkrankung

Körperliche

Gesundheit

Stress

Ernährung

Depression

Risikofaktoren

Gene

Sport

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Stärkerer Fokus auf interdisziplinäre Ursachen der Depression

Schlaganfall

Alzheimer Demenz

KardiovaskuläreErkrankungen

Diabetes

Epilepsie

×4-6

×1.3-1.8

×2.1

×1.8 ×2.5-3

×1.6

van der Kooyet al. 2007

Ramasubbu and Patten 2003

Green et al. 2003

Hesdorfferet al. 2000

Nouwenet al. 2009

KarzinomePenninxet al. 1998


Depression erhöht die Häufigkeit verschiedenerErkrankungen und verschlechtert Prognose und Mortalität

Depression

Wechselwirkung internistisch/neurologische Erkrankungen und Depression


Depression

Schilddrüsenerkrankungen(1,8) Stroke (3-4†)(1,8) Karzinome (3†)

(1,3) Diabetes (3) Koronare Herzkrankheit (3†)

(2,1) Alzheimer Demenz

Lithium, SSRI, TCAMirtazapine, Duloxetine,

PregabalinSertraline, Imipramin

Almeida 2007, Frasure-Smith 2005, Can J Psychiatry, Stommel 2002, Cancer, Penninx et al. 1998, Nouwen et al. 2009, Hesdorffer et al. 2000, Green et al. 2003, Ramasubbu and Patten 2003, van der Kooy et al. 2007

Lang, Hausärztliche Praxis 2013

| 12Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Februar 2014

Depressionen werden durch viele körperliche Erkrankungen ausgelöst

Diabetes mellitus, Vitaminmangel, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Bronchitis, Pankreatitis,

Karzinome, Leukämien, Magen-Darmerkrankungen, Kollagenosen, Lupus erythematodes, Polymyalgia rheumatica, Infektionskrankheiten, entzündliche Darmerkrankungen

M. Parkinson, multiple Sklerose, Epilepsie, Demenz, Hirntumoren,

Über-/ Unterfunktion der Nebennierenrinde, Schilddrüsenstörungen, Stoffwechselkrankheiten

Depression

Enalapril, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Cinnarizin, Diltiazem,

Felodipin, Flunarizin, Nifedipin, Clonidin, Reserpin, Lidocain,

Procainamid, Verapamil, Prazosin, Lovastatin, Pravostatin,

Thiazide, Ranitidin, Disopyramid,

Alpha-Methyldopa, Cotrimoxazol, Isoniazid, Amphotericin B,

Aciclovir, Amantadin, Interferon- L-Asparaginase, Mesna

Mithramycin, Vincristin, Mefloquin, Triamcinolon, Indometacin,

Pentacozin, Cimetidin,

Chinidin, Interferon A/B Interleukin-2, Metoclopramid, Retinoide,

Streptokinase, Sulfasalazin

Dexamethason, Prednisolon, Kontrazeptiva, Norethisteron,

Tamoxifen, GnRH Analoga,


Depressionen können durch viele Medikamente ausgelöst werden

Depression


Die Depression als entzündliche Erkrankung

› Interleukin-1, Interleukin-6 und TNF-alpha steuern «SicknessBehavior»

› Interleukin-1, Interleukin-6,TNF-alpha, Interleukin 2 Rezeptoren, CRP, akute Phase Proteine, Haptoglobin erhöht [Liu et al. J Affect

Dis, 2012]

› Toll-like Rezeptoren, Interleukin-1Beta, Cyclooxygenase-2, Prostaglandin E2 und Lipidperoxidation durch Stress reguliert

› Neuere SNRI hemmen die Produktion von inflammatorischenCytokinen und stimulieren die Produktion von anti-inflammatorischen Cytokinen [de Berardis et al.2010, Int J Immunol

Pharmacol]


Depression als entzündliche Reaktion

Anders et al. 2012

Die Depression als Kardiovaskuläre Erkrankung

› Erniedigte Blutdruckreaktivität, erhöhte Herzfrequenz und veränderte autonome Funktion bei depressiven Individuen [Tiemeier et al. 2004, Arch Gen

Psych]

› Höhere Noradrenalinwerte, höhere Blutviskosität, verringertes Plasmavolumen, erhöhter systemischer arterieller Blutdruck, erhöhte Arterioskleroserate bei depressiven Patienten [Chrapko et al. Bio Psych]

› Starke Verbindung zwischen Osteoporose, Kalzifikation der Aorta, Intimadicke, coronare Kalzifikation und Depression [Chrapko et al. Bio Psych]

› Plasma Nitrit Oxid, Thrombozyten NO Synthetase und No Metabolitesind erniedrigt bei depressiven Patienten [Chrapko et al. Bio Psych]

› VEGF reguliert vaskulären Tonus aber auch Neuroregeneration [Iga et al.

2007 Progr Neuropsychopharm]| 166. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Depression als kardiovaskuläre Erkrankung

Felger und Lothrich 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Die Depression als endokrine Erkrankung

› Corticotrophin releasing Hormon (CRH) und Arginin Vasopressinsteuern die Stressantwort und Gehirnaktivität, Plastizität, Emotion, Kognition und Verhalten [Holsboer und Ising 2010, Annu Rev Psychol]

› Depressive Symptome bei Hypothyroidose 50% [Boswell et al. 1997,

Bahls et al. 2004]

› 40% klinische Depression [Bahls et al. 2004]

› Östrogene und Testosteron spielen eine klinisch relevante Rolle in Neurotransmission, Stimmung und Kognition [Soares, Drugs Aging 2013,

Gueriri et al. Menopause 2014 ]


Die Depression als endokrine/ Stresserkrankung

Remick R A CMAJ 2002;167:1253-1260

Erickson et al. 2011, PNAS

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Die Depression als neurodegenerative Erkrankung

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Neuronale Zellgrösse verringert neuropil verringert im Hippokampus von MDD Patienten [Stockmeier et al. 2004, Biol Psych]

Anzahl der Synapsen im dlPFC verringert [Kang et al. 2012, Nature]

Nach einer Woche:Atrophie der PFC Neurone[MacQueen, Mol Psych 2011]

Reduktion der Länge und Verzweigung Dendriten, Dendritendichte im Hippokampus [Liu et al. PNAS 2008]

Depression

Duman and Aghajanian, Science, 2012


Modifiziert nach Urani & Gass, Clin. Neuroscience Res., 2003

Neurotrophinhypothese der Depression

CREB

TrkB

BDNF Plastizität &

Trophische Effekte

KinasenMonoamine

NeurotransmitterWachstumsfaktoren

AntidepressivaSport

Psychotherapie

RemissionRemissionStress

Glucokortikoide

GR

Depression


Die Depression als metabolische Erkrankung

› Eines von drei Kindern in Amerika wird einen Diabetes Mellitus Typ 2

entwickeln [Hendrickx et al. 2005, Neurobiol Aging]

› Depression ist hoch mit Adipositas, Diabetes und metabolischem Syndrom

assoziiert [Bouwman et al. 2010, Plos One, Shelton and Miller 2010 Prog Neurobiol]

› Depressive Symptome treten bei bis zu 50% der neu diagnostizierten

Diabetiker auf umgekehrt erhöht sich das Diabetesrisiko bei depressiven

Menschen um 60% [Hendrickx et al. 2005, Neurobiol Aging; Wechsler et al. 2012]

› Cholezystokinin, Leptin, Ghrelin und glucagon-like Peptid regulieren

Neurogenese im Gehirn, Neurotransmission und steuern Verhalten [Lang und

Borgwardt 2012, Cell Physiol Biochem]

› Insulin Growth Factor (IGF) sensitiviert zentrales Insulin Signaling und wirkt

antidepressiv [Hoshaw et al. 2005, Brain Res; Malberg et al. 2007, Neuropsychopharmacology]


Hypothese zur Interaktion zwischen metabolischen Faktoren und Depression


Essen

Ghrelin

Leptin

CCK

BDNF

Stimmung

Depression als multifaktorielle Reaktion


Lang und Borgwardt 2013, Cell Physiol Biochem

Fallbeispiele

› Herr M., 43 Jahre, NMDA Rezeptor-positive Enzephalitis

› Frau B., 24 Jahre, Limbische Enzephalitis

› Frau M., 54 Jahre, Schilddrüsenunterfunktion

› Frau G., 42 Jahre, Eisenmangel

› Frau M., 69 Jahre, Vitamin D Mangel

› Frau A., 45 Jahre, Elsbergsyndrom

› Herr S., 73 Jahre, Prostatakarzinom

› Frau B., 92 Jahre, Status epileptikus

› Herr G., 58 Jahre, Rektumkarzinom

› Herr U., 24 Jahre, Virusenzephalitis

› Herr T., 56 Jahre, z.n. Stroke und Bypassoperationen

› Herr S., 67 Jahre, z.n. mehreren Abdominaloperationen



Der Klügere gibt nach……Minderaktivierung in der willentlichen Regulation von Emotionen bei Depression

Kupfer et al. Lancet 2012

Aktivierung minderaktivierter Areale durch analytische Psychotherapie


Buchheim et al. 2012, Plos One


S. Brand et al.Neuropsychobiology 2012;65:109-118

Influence of mindfulness practice on cortisol and sleep in long-term and short-term mediators

Remission als Behandlungsziel

Nonadhärenz 3-5

Behandlungsphasen 2

Bis zu 50% Bis zu 70%

Akut Erhaltungstherapie

Remission Verhindern/Herauszögern einerdepressiven EpisodeBehandlungsziel 2

4-9 Monate6-12 WochenZeit6

Response

Remission Stabile Remission

Sch

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Sicherheit % Verträglichkeit

Wirk

sam

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Symptome

Gesundheit

Syndrom

1) Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(5 suppl):28-34. Long-term treatment of depression. 2) APA. Am J Psychiatry 2000;157(4 suppl):1-45: Practice guideline of patients with major Gen Hosp Psychiatry 1993;15(6):399-408. Patterns of antidepressant use in community practice. depressive disorder (revision). 3) Lin EH, et al. Med Care 1995;33(1):67-74. The role of the primary care physician in patients’ adherence to antidepressant therapy. 4) Simon GE, et al. 5) Lingam R, et al. Acta Psychiatr Scand 2002;105(3):164-172. Treatment non-adherence in affective disorders. 6) Holsboer-Trachlser et al. Schweiz Med Forum 2010;10(46):802–809: Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen 1. Teil

Teilweises oder kein Ansprechen nach vierwöchiger Therapie mit einem

Antidepressivum in ausreichender Dosierung

Teilweises oder kein Ansprechen nach vierwöchiger Therapie mit einem

Antidepressivum in ausreichender Dosierung

Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen

Wirkklassen

Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen

Wirkklassen

Augmentationsstrategie: 1. Wahl: Lithium

2. Wahl

Augmentationsstrategie: 1. Wahl: Lithium

2. Wahl

Wechsel zu anderen Antidepressivum der gleichen Klasse oder anderen Wirkklasse

Wechsel zu anderen Antidepressivum der gleichen Klasse oder anderen Wirkklasse

Optimierung der Behandlung:

Dosiserhöhung


Stärkerer Fokus auf leitlinienbasierte Behandlungder Depression

| 32

Guidelines Erscheinungsjahr

Zeitpunkt des Therapiewechsels bei Non-Response

WFSBP1 2007 2-4 Wochen

NICE2 2009 3-4 Wochen

CANMAT3 2009 1-4 Wochen (<20% Verbesserung des HAM-D17)

APA4 2010 1 Monat (Non-Response)4-8 Wochen (Teil-Response)

SGAD5 2010 2-4 Wochen

S3 Leitlinien6 2012 4 (-6 Wochen)

Maudsley7 2012 3-4 Wochen


Strategie Mechanismus Evidenzgrad

Lithium Stimmungsstabilisierer A

Quetiapin, Aripiprazol Atypisches Antipsychotikum A

Elektrokrampftherapie Elektrische Stimulation A

Olanzapin, Risperidon Atypisches Antipsychotikum B

Trijodthyronin Schilddrüsenhormon B

Repetitive transkranielle Magnetstimulation Stimulation des zerebralen Kortex B

Carbamazepin, Valproat Stimmungsstabilisierer C

Buspiron, Stimulanzien, Bromocriptin, Pergolid Dopaminagonisten C

Pindolol, Reserpin Betablocker, Aufnahmehemmer C

L-Thyroxin, Östrogen, DHEA, L-Tryptophan Hormongabe/Aminosäurengabe C

Ketoconazol. Metyrapon Cortisolsuppression C

Lamotrigin Stimmungsstabilisierer D

Stärkerer Fokus auf leitlinienbasierte Behandlung der Depression

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | Lang, Hausärztliche Praxis 2013

Eine Behandlung der Depression ohne Psychotherapie ist nicht mehr State of the Art


Psychotherapie plus Medikation ist nachhaltiger


Hollon et al. 2005,Arch Gen Psychiatry

Effekt von IPT im Vergleich zu üblichem klinischen Management

Schramm et al. Am J Psychiatry 2007


Paradigmenwechsel bei CBASP

| 37Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Chronisch Depressive nach 12 Wochen ohne Benefit: 40% Remission mit CBASP

Kocsis et al. 2011, Arch Gen Psychiatry

Stärkerer Einbezug psychotherapeutischer Verfahren


Einbezug CBASP als psychotherapeutisches Verfahren in der Behandlung der chronischen Depression


Schnellere Response und stärkere Nachhaltigkeit von Psychotherapie


Schramm et al., unpubl.

CBASP ist der konventionellen IPT überlegen



DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

Prof. Dr. med. Undine Lang

Klinikdirektorin Erwachsenen - Psychiatrische Klinik Basel

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