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Postura e visioneProf. Paolo Fraschini

FisiatraI.R.C.C.S. “Eugenio Medea”

Bosisio Parini (LC)

martedì 15 febbraio 2011

La postura

• Atteggiamento del corpo o di una sua parte nello spazio

• Ovvero posizione che il corpo o una sua componente, assumono grazie alle proprietà passive dei legamenti e dei vincoli articolari nonché alle proprietà dei muscoli tonici, in armonia con le forze di gravità.


A. Posizione verticale di una postura AP normale, in accordo con la letteratura. B, D. Posture laterali

ideali proposte. C. Postura laterale media.

Notare che le differenze fra B e C sono leggere.


L’equilibrio

• La finalità del sistema dell’equilibrio è di porre una stabile relazione fra il soggetto ed il mondo che lo circonda, cioè l’ambiente.

• La risultante è la stabilizzazione dello spazio durante ogni movimento del corpo eo della testa; l’orientamento visivo dello spazio deve essere stabilizzato.


Stabilizzazione visiva

• Ciò che noi osserviamo sia in condizioni statiche che dinamiche deve essere percepito nella stessa posizione e deve rimanere sulla retina nello stesso punto.


Stabilizzazione del capo

• La testa è in equilibrio quando lo sguardo è all’orizzonte. I muscoli nucali e soprattutto i muscoli cervicali profondi controbilanciano il peso della testa che tende a fare cadere il soggetto in avanti.


Controllo della posizione di riposo del capo.

• Meccanismi segmentari, essenzialmente propriocettivi (fusi neuromuscolari).

• Meccanismi eterosegmentari (afferenze labirintiche, articolari, visive).

• Meccanismi soprasegmentari (afferenze reticolari, cerebellari, corticali).


Il sistema visivo


Integrazione binoculare

• Il grado di integrazione binoculare sembra essere la risultante di una buona e coerente visione binoculare e di afferenze extraoculari bilaterali ed equilibrate.


Il controllo del movimento

oculare


La muscolatura oculare estrinseca

• Rappresentata dal III, IV, VI paio di nervi cranici che sono nervi misti dotati di un contingente sensitivo e di uno motorio;

• Questo dualismo sensitivo e motorio si ritrova a livello della muscolatura estrinseca con un doppio ruolo propriocettivo e visivo (Berard 1988).


Afferenze propriocettive• Dai fusi muscolari situati alla giunzione

muscolo-tendinea i recettori si prolungano con filuzzi nervosi afferenti che seguono il tragitto del III – IV- VI paio dei nervi cranici e tramite l’intermediario del nervo oftalmico di Willis raggiungono il tronco encefalico. La maggioranza di queste fibre hanno il corpo cellulare situato nella porzione mediale e dorso laterale del ganglio del trigemino.


Figura 1


Afferenze oculomotorie

• Le afferenze oculomotorie ultimano sia a livello del nucleo mesencefalico che del nucleo spinale del V n.c.

• Esistono nella ripartizione somatotopica dei corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. piccole cellule che corrispondono alle afferenze propriocettive oculomotorie.


Afferenze trigeminali

• Le fibre dai corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. proiettano nel nucleo vestibolare mediale.

• Altri autori ritengono che dalla porzione rostrale del nucleo spinale del V n.c. fibre nocicettive proiettano al collicolo superiore controlaterale.


Fig 2


Il collicolo superiore• Riceve informazioni visive, uditive,

somatosensoriali, afferenze che hanno un ruolo di modulazione al fine dei movimenti degli occhi, della testa e del corpo.

• Le proiezioni sul midollo spinale cervicale delle afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca si sovrappongono ed integrano a quelle dei muscoli cervicali profondi.


Fascicolo longitudinale mediale

• Il sistema oculomotore è in relazione con i muscoli della postura tramite il FLM che assicura per conseguenza i movimenti coniugati della testa, degli occhi, e del collo con un ruolo di equilibrazione, a riprova dell’importanza del FLM per i nuclei vestibolari e per tutto il sistema vestibolare.


Il V n.c.• Il V n.c. tramite la sua branca oftalmica si

trova implicato nel gioco oculomotorio, nella dinamica dell’orientamento e quindi nella regolazione del sistema oculo-cefalogiro.


I nervi cranici


Convergenze

• Il sistema oculomotorio beneficia delle convergenze di afferenze visive, propriocettive e vestibolari.

• Le afferenze della muscolatura estrinseca oculare esercitano un effetto sul riflesso vestibolo oculomotore facilitatorio del meccanismo di compenso vestibolare.

• Le informazioni propriocettive della muscolatura intrinseca giungono ai nuclei oculomotori tramite i nuclei vestibolari


I nuclei dei nervi cranici


Il controllo vestibolare


Motilità oculare

intrinseca


L’esame stabilometrico


Stabilometria

• Inizialmente è stata utilizzata un apparecchiatura a piattaforma unica, ma con possibilità si registrare i carichi separati dei due arti (Posys) Da 5 anni abbiamo acquisito accanto alla precedente un’apparecchiatura di nuova concezione (TETRAX - Dr. Koenraz - Israel), nata da studi dell’esercito israeliano per la selezione degli aviatori.


Apparecchiatura tradizionale

• Le apparecchiature tradizionali utilizzano il concetto dei 3 punti di carico (1 anteriore e 2 posteriori); all’interno di questo triangolo si pone il soggetto: l’esame evidenzia gli spostamenti nelle tre direzioni, ne calcola lunghezza, superficie, velocità e frequenza di oscillazione con analisi di Fourier.


TETRAX

• L’esame TETRAX utilizza 2 pedane separate per ogni singolo piede ognuna con una zona anteriore ed una posteriore, posizionabili sia secondo la classica posizione a 30° di abduzione o alternativamente in altre posizioni (quella spontanea del paziente, con un rialzo sotto una pedana, piano o a cuneo, a base allargata, etc.).


Caratteristiche

• Oltre a questi aspetti hardware la parte software di analisi clinica del tracciato è particolarmente avanzata fornendo, accanto ai parametri tradizionali, un’analisi “esperta” per bande di frequenza e bande sensoriali, normalizzata per fasce di età a partire dai 4 anni.


Posizioni del test

• Occhi aperti• Occhi chiusi• Occhi aperti desensibilizzato• Occhi chiusi desensibilizzato• Occhi chiusi capo ruotato a destra• Occhi chiusi capo ruotato a sinistra• Occhi chiusi capo in iperstensione• Occhi chiusi capo in iperflessione


Esecuzione dell’esame

• L’esame viene eseguito ad occhi aperti e chiusi su supporto normale e con supporto sovrapposto in gommapiuma ad alta densità (per tutte le fasce di età), ad occhi chiusi con capo ruotato a destra, sinistra, iperesteso e flesso ad occhi chiusi su superficie standard (di norma sopra i 10 anni, ma da noi eseguito in tutti i casi collaboranti, poiché questa parte dell’esame fornisce indicazioni utili sia relativamente ai compensi del rachide sia in ambito neurologico per persistenza


Visualizzazione test

• Una tabella riassuntiva di tali valutazioni fornisce un’analisi guidata relativamente all’intensità delle relative frequenze di oscillazione nelle varie posizioni ed alle distribuzioni quantitative e qualitative del carico sui quattro punti di appoggio.


Esempio tabella

riassuntiva

FIG 1 ESAME RIASSUNTIVO POSTUROMETRICO:SIMBOLI DEL TEST: NO - OCCHI APERTI, NC - OCCHI CHIUSI, PO - OCCHI APERTI SUPPORTO MORBIDO, PC - OCCHI CHIUSI SUPPORTO MORBIDO, HR - O. CHIUSI TESTA A DX, HL - O. CHIUSI TESTA A SN, HB TESTA IN ESTENSIONE OC, HF TESTA IN FLESSIONE OC. FREQUENZE F1:0-0.25 Hz - F2-F4 : O.25-0.5O Hz - F5-F6 0.50-1 Hz. - F7-F8 >1Hz.


Valori sulle 4 pedane


IL GOMITOLO


Carichi laterali e antero-posteriori


Fourier 4 pedane


Fourier antero posteriore e


Riassuntivo di una singola prova


Sinistra - destra


Punta-tacco


F1


F2


F3


F4


F5


F6


F7


F8


WDI


Riassuntivo delle varie posizioni


Emiparesi sinistra post nch Quadro generale anni 15


Esame stabilometrico scoliosi posturale sinistra anni 9


Stabilometria scoliosi dorsale sinistra lombare dx 25 gradi


Stabilometria aa 17 Atassia connatale lievissima


Stabilometria anni 9 impaccio motorio fine


Indice di Romberg

• Rapporto tra la superficiedel gomitolo in OC rispetto ad OA (normalmente pari ad 1.5)


Test posizionali visiviSguardo sempre al target anteriore

• Occhi aperti standard• Occhi aperti capo ruotato a sinistra• Occhi aperti capo ruotato a destra• Occhi aperti capo in iperestensione• Occhi aperti capo in anteroflessione


Occhi aperti visione frontale


Occhi aperti capo ruotato a sinistra visione frontale


Occhi aperti capo ruotato a destra, visione frontale


Occhi aperti, capo in iperestensione, visione frontale


Occhi aperti, capo in anteroflessione, visione anteriore


Caso 1

• Paziente anni 25• Esito colpo di frusta cervicale• Scoliosi toracolombare destra• Vertigini• Diplopia


Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato


Caso 2

• Pazienti anni 11• Intervento nch per tumore cerebellare ad 8

anni.• Cammino fisiologico con lieve atassia.• Difficoltà nella lettura.


Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato


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