progetto formativo aziendale “il controllo delle infezioni ... · evoluzione organizzazione...

Progetto Formativo Aziendale“Il controllo delle infezioni correlate all’assistenza”

Prof. ssa Ida Mura

Cagliari, 18.01.2011

Sintesi degli argomenti

• I principali sistemi di sorveglianza

• Il Network SPIN-UTI del GISIO

• Il ruolo del laboratorio

• Antibioticoresistenza

• Epidemia da Burkholderia cepacia

• Epidemia da Pseudomonas Aeruginosa

Istituto di Igiene e Medicina Preventiva

Università degli Studi di Sassari

I principali sistemi di sorveglianzaI principali sistemi di sorveglianza

Ida Mura

ASL Cagliari

Selargius, 18.01.2011

Progetto formativo aziendale sul controllo delle ICA

IERI

OGGI

INFEZIONI CORRELATE ALLINFEZIONI CORRELATE ALL’’ASSISTENZA (ICA)ASSISTENZA (ICA)

Morbosità

Mortalità

Costi

problema di sanità pubblica di rilevanza mondiale

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)

MiglioramentoQualità

Riorganizzazione pratiche assistenzialiComportamentiAssetto organizzativo/strutturale

danno per la salute del paziente

I.O.I.O.

aggravio dei costi

↑ frequenzarilevanza clinicaconseguenze medico-legaliimplicazioni economiche

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)

patologie diverse ed emergenti↑ anziani ed immuno-depressi↑ attenzione sicurezza paziente

Realtà assistenziale

ICACAMBIAMENTI

ASSISTENZA

OSPEDALIERA

PROGRESSI

MEDICO

SCIENTIFICI

INTERVENTI

DI

PREVENZIONE

gestione sistemi semplici e complessiinnovazione tecnologica↑ costi↑ liste attesa

EVOLUZIONE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA

Assistenzadomiciliare/ambulatoriale

RSA

Degenze protette

Hospice

Ospedale

EVOLUZIONE CONCETTO DI INFEZIONE OSPEDALIERA----- IO ---- ICA

SINO AGLI ANNI ‘80 ANNI ’90-2000……

~ 900.000

operatori……

Infezioni correlate all’assistenza

Centinaia di migliaia pazienti nel mondo ogni annoPaesi in via di sviluppo: rischio 2-20 maggiore vs Paesi sviluppatiPrevalenza Italia: ~ 7,5%

Programmi di prevenzione e controllointernazionali, nazionali, regionali

Solo alcune ICA prevenibili

• Infezioni potenzialmente evitabili

• Infezioni apparentemente non evitabili

infezioni evitabili

sorveglianza


Riconoscimento e rimozione fattori di rischioRaccolta e diffusione datiProduzione e implementazione dati operativiMisure aderenti agli standardFlussi informativi su isolamenti microbiologici e consumo antibiotici

Sorveglianza

Prevenzione e controllo ICA

Ospedali con Sorveglianza da 5 aa. ↓ 32% ICA

Ospedali privi di Sorveglianza ↑ 18% ICA

Misure di controllo delle infezioni ospedaliere

Valori elevati di incidenza e prevalenza delle I.O. =Livello non soddisfacente qualità prestazione assistenziale

12

INFEZIONI OSPEDALIERE

SORVEGLIANZA

13

SORVEGLIANZA I.O.

ATTIVAPASSIVA

(segnalazione volontaria)

necessaria per identificare i fattori di rischio modificabili

sottostima il tasso di infezioni evitabili


Processo dinamico RaccoltaArchiviazioneOrganizzazioneAnalisiInterpretazione

Sorveglianza

Soggetti preposti raccoltaDecisori

Rapida diffusione informazioni

Circ. Min. San.

- 52/’85

-8/’88

sorveglianza

strumento efficace ↓ ICA

ricovero -- dimissione

raccolta sistematica informazioni

interventi Sanità Pubblica

interventi controllo

15

Descrive i principali sistemi di sorveglianza adottabili dai singoli ospedali a seconda dei problemi presenti e delle risorse disponibili:

Modalità tecniche di sorveglianza

Circolare n. 8/1988

• sorveglianza basata sul laboratorio;• sorveglianza attraverso studi di prevalenza ripetuti;• sistemi di sorveglianza continuativa di reparti ad alto rischio;• sorveglianza orientata per problemi

C.M.S.52/1985

C.M.S.8/1988

16

SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIOC.M.S.52/1985

C.M.S.8/1988

Identificare un incremento limitato nello spazio e nel tempo degli isolamenti di un particolare microrganismo

Sorvegliare l’andamento dell’isolamento degli stipiti antibiotico-resistenti

Tipo di infezione: es. emocoltura positiva in pz. a rischio

Tipo di microrganismo: es. microrganismi precedentemente isolati Software

gestionale

accertamento eziologico corretta attribuzione nosologica di “caso”

17

SORVEGLIANZA ATTRAVERSO STUDI DI PREVALENZA RIPETUTI

C.M.S.52/1985

C.M.S.8/1988

•prevalenza e distribuzione infezioni ospedaliere

•prevalenza specifici fattori di rischio

•uso antibiotici in ospedale ed identificazione eventuali aree che richiedono studi mirati

•monitoraggio andamento delle infezioni nel tempo e valutazione efficacia interventi preventivi attuati

1

2

3

4

5

6

7

18

SISTEMI DI SORVEGLIANZA CONTINUATIVA DI REPARTI AD ALTO RISCHIO

C.M.S.52/1985

C.M.S.8/1988

SORVEGLIANZA ORIENTATA PER PROBLEMIC.M.S.52/1985

C.M.S.8/1988

(es. pazienti chirurgici)

19

Programma di sorveglianza delle I.O.

• profilo descrittivo• profilo analitico• profilo sperimentale• profilo valutativo

•analisi delle realtà

•individuazione del problema•definizione degli obiettivi

•analisi delle risorse e dei vincoli

•intervento

•valutazione

20

Analisi della realtà

risultaticaratteristiche dell’ospedale

specialità dell’ospedale

tipo pazienti (case - mix)

procedure invasive

………………………...

21

Programma di sorveglianza delle I.O.

• profilo descrittivo• profilo analitico• profilo sperimentale• profilo valutativo

•analisi delle realtà

•individuazione del problema•definizione degli obiettivi

•analisi delle risorse e dei vincoli

•intervento

•valutazione

22

23

•RIDUZIONE I.O.

•RIDUZIONE I.O.

Idoneo sistema di sorveglianza

Formazione permanente del personale sanitario

24

Risorse Vincoli

•Comitati tecnico-scientifici

•Gruppi di studio

•Linee guida

•Informatizzazione

•Comitati controllo I.O.

• Infermieri addetti al

controllo delle I.O.

•Politica antibiotici/

disinfettanti

•Procedure

tecnico-invasive

•Costi

•……………..

25

Elementi preliminari nella definizione delle linee guida in Ospedale

•Quadro epidemiologico del territorio•Quadro epidemiologico dei microrganismi

isolati e delle resistenze•Case - mix•Service - mix•Cultura e comportamenti del personale•Condizioni strutturali ospedaliere :

architettonicheimpiantistichetecnologiche•Vincoli economici

26

Comitato di Controllo I.O.(Circolari ministeriali 52/85 e 8/88):

- definire strategie di lotta alle infezioni ospedaliere (sorveglianza, misure di controllo, diffusione delle informazioni)

- valutare gli interventi attuati

- avviare programmi di formazione

27

Infermieri addetti al controllo delle I.O.

(Circolare Ministero Sanità 52/85)

“infermiere professionale con precedente esperienza consolidata nel lavoro di reparto chirurgico o medico e coinvolto nel programma di controllo delle I.O.”

28

Politica antibiotici / disinfettanti

Informatizzazione

29

Procedure invasivo-diagnostico-terapeutiche

•Costi diretti•Costi indiretti•Costi sociali•Costi intangibili

Costi delle I.O.


Processo dinamico RaccoltaArchiviazioneOrganizzazioneAnalisiInterpretazione

Sorveglianza

Soggetti preposti raccoltaDecisori

Rapida diffusione informazioni

Circ. Min. San.

- 52/’85

-8/’88

sorveglianza

strumento efficace ↓ ICA

ricovero -- dimissione

raccolta sistematica informazioni

interventi Sanità Pubblica

interventi controllo


↓ incidenza ICA

Dati generali → indicatori rapidi ed efficienti

Metodi di sorveglianza

Sorveglianza di esito

Sorveglianza di processo

Sorveglianza di laboratorio

Studi periodici sorveglianza attivaStudi di prevalenza ripetutiStudi attivi continuiSorveglianza aree a rischio

Studi su pratiche assistenziali

Generalizzata o selettiva

Partecipazione volontaria e Partecipazione volontaria e confidenzialitconfidenzialitàà datidatiStandardizzazione definizioni e protocolliStandardizzazione definizioni e protocolliIndividuazione popolazioni a rischioIndividuazione popolazioni a rischioUso tassi di infezione Uso tassi di infezione sitosito--specificospecifico, aggiustati per , aggiustati per fattori di rischiofattori di rischioPartecipazione di addetti al controlloPartecipazione di addetti al controllo

Diffusione dati Diffusione dati ééquipesquipes assistenzialiassistenzialiUso dati per monitorare interventi Uso dati per monitorare interventi preventivi (organizzativi, procedurali, preventivi (organizzativi, procedurali, etcetc.).)

Metodi


STUDY ON THE EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC PROJECT) (1980)

Sorveglianza

NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE (NNIS) SYSTEM REPORT

Progetto HELICS

(dal 1970)

rilevazioni specifiche per le ICA

valutazione efficacia misure preventive

Strategia globale per la sorveglianza, controllo, formazione e ricerca

network


Definizione di popolazione e soggetti a rischio per outcome o processoSelezione dell’outcome o processo utile per la sorveglianzaDefinizione tempo osservazioneScelta della metodologia adattaValutazione di outcome o processo secondo definizioni standardRaccolta di dati adeguati come denominatoriAnalisi dei dati di sorveglianzaEsecuzione di report

Sorveglianza2006

Epidemie e cluster epidemici Laboratorio microbiologia

Osservatorio epidemiologico


OMS, Comunità europea, numerose IstituzioniAntibiotico-resistenza

Sorveglianza laboratoristica ICA da microrganismi resistenti

Indicatore di efficacia politiche uso antibiotici

HELICS

EARSS

IPSE

ESAC

KISS BURDEN

SPIN-UTI

ANISS


“Alert”informatizzato

comunicazioneinformazioni équipes

di prevenzione

Informatizzazione

DatiDati

↑↑ efficienza misure efficienza misure controllocontrollo

MediciInfermieristiciLaboratorio

Ottimizzazione processo sorveglianza


PersonalePazientiFamiliari

Educazione

Successo strategie prevenzioneSuccesso strategie prevenzione

Percezione problemaPercezione problemaAttenzioneAttenzione ↑↑ qualitqualitàà assistenzaassistenza

GuidelineGuideline forfor IsolationIsolation PrecautionsPrecautions: : PreventingPreventing TransmissionTransmissionof of InfectiousInfectious AgentsAgents in in HealthcareHealthcare SettingsSettings, 2007, 2007

Sorveglianza areealto rischio


strategia globale di controllo finalizzata ad armonizzare gli interventi attivando reti di sorveglianza

Misure di prevenzione interventi

1. sulle strutture assistenziali (ospedaliere e extraospedaliere) e sui pazienti a rischio;

2. sull’individuazione e formazione del personale dedicato alla sorveglianza e trattamento pazienti;

3. sulla corretta identificazione, classificazione e quantificazione delle ICA (CDC, HELICS, EARSS)

4. Adozione reti sorveglianza

sistemi condivisi su scala internazionale confrontabili sul rischio di ICA

OPERATORI

MODALITÀDI

ORGANIZZAZIONE

H

RSARSA

Residenze Residenze protetteprotette

DomicilioDomicilio

LUOGHI DI ASSISTENZA

STRUTTURE ASSISTENZIALI

1. Misure di prevenzione interventi

HAMBIENTE come “fabbrica di malattia”

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI ICAPRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI ICA1. Non adeguatezza delle strutture architettoniche2. Durata della degenza3. Elevato numero di persone che assistono il paziente4. Maggiore mobilità del paziente all’interno dell’ospedale5. Aumento di tecniche invasive6. Interventi estensivi7. Cateterizzazione8. Antibioticoterapia/profilassi9. Carenza nella formazione del personale10.Visitatori

1/5 della popolazione >65 anni:19611961 19911991 20062006 20202020--2525

9,5%9,5% 15,3%15,3% 20%20% 23%23%

Anziani

PrematuriIncidenza parti prematuri:6 – 15 % Tassi I.O. >25%

SOGGETTI NEUTROPENICIMorbosità associata a I.O. 48,3 episodi x 100 pazienti

Immunodepressi

Misure di prevenzione pazienti a rischio

41

Streptococcus pyogenes

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Clostridi

…in passato…. …attualmente….

Escherichia coli

Pseudomonas

Proteus

…inoltre….

Virus epatite B, C; V.influenzae;V. herpes;Funghi

MICRORGANISMI

Emergenti:MRSA, MRSE, VISA, VRE, Legionella

PREVALENTEMENTE PATOGENI PREVALENTEMENTE OPPORTUNISTI

42

DIFFICILE CONFRONTARE I RISULTATI DELLE INDAGINI

metodologia di rilevazione

tempi di esecuzione

disomogeneità territoriale

differenze popolazione ricoverata

- tipo dei pazienti ricoverati – case mix

- profilo assistenziale praticato – service mix

metodologie di studio

. . . . . .

GERMANIA

ITALIA

SVIZZERA

FREQUENZA INFEZIONI OSPEDALIERE

43

FREQUENZA

Cecoslovacchia: 6.1% 1988

Francia: 7.5% 2001

Spagna: 8.5% 1990

Belgio: 10.3% 1984

Grecia: 9.3% 1998/99

Svizzera: 11.6% 1996

Italia: 7.6% 1983Sardegna: 6.7% 1987

Studio INFNOS 2002-2004: 7,5%

Germania: 4% 1999

44

REPARTI

Rianimazione

Terapia intensiva

Unità coronarica

Centri di emodialisi

Chirurgia

Patologia neonatale

Grandi ustionati

Oncologia

Geriatria

H

45

46

Long –Term Care FacilitiesResidenze sanitarie assistiteCase protette: 11% (3-33%)

Assistenza domiciliare: 5%

INFEZIONI OSPEDALIERE “EXTRAOSPEDALIERE”

FREQUENZA

47

LocalizzazioneRischio di Mortalità

%

Urinarie 0,1 – 0,7

Ferita chirurgica 0,6

Polmoniti 7

Batteriemie 14 - 38

LOCALIZZAZIONE

10

5

24

42

Anni

’70-80

(%)

13

14

17

34

Anni

’90-2000

(%)4,5-7 mila

morti/anno

48

Costi diretti

Costi indiretti

Costi intangibili

COSTI

Spese per cure medicheRiduzione produzione

- del paziente- della strutturaSofferenze fisiche e morali

100 milioni euro/anno


SPIN-UTI

Società scientifiche, Enti pubblici,Gruppi lavoro, ….. HELICS

GISIO SPIN-UTI collaborating partner

Formazione rilevatori dati

sistema informatico specifico

Dati sorveglianza:Monitoraggio uso antibioticiPattern resistenza

Sistemi di sorveglianzaQualità dei dati

Risultati benchmark per confronti nazionali e internazionali

GISIO

Web

reti

modello di rete di sorveglianza nelle Unità Terapia Intensiva


SPIN-UTI:55 UTI5000 pazienti Incidenza ICA: 20,2%Densità di incidenza: 17,5 per 1000 giorni di ricoveroInfezioni:

- Polmoniti (53,3%)- Infezioni torrente ematico (23,5%)- Infezioni vie urinarie (16,7%)- Infezioni correlate a CVC (6,5%)

GISIOUTI mediche

UTI chirurgiche

UTI miste

networkHELICS

Sorveglianza infezioni correlate all’assistenza

Evidenziare bisogni formativi e problemi organizzativiAdottare strategie e modelli interventoprocedure standardizzate, protocolli gestionali e linee guida

CIOObiettivo di Obiettivo di

attivitattivitàà

Organizzazione aziendaleprogrammi di

riskmanagement

governo clinico

controlloMonitoraggio continuo

Analisi epidemiologica

““task forcetask force””

strategie di interventostrategie di intervento

CIO

Attività di controlloinfezioni correlate all’assistenza

Global Patient Safety ChallengeOMS

“Clean care is safer care”

Politici Operatori sanitari Pazienti

Progetto INF-OSS

CCM

Descrizione dello stato programmi di controllo HAIValutazione interazione del programma con altri programmiIndividuazione esperienze innovative comunicazione del rischioIndividuazione esperienze di successo controllo HAI


Assistenza erogata spesso da soggetti non adeguatamente preparatiPazienti con ferite aperte e CVC attività quotidiane

Problematica HAI extra-ospedaliere

Incremento rischio HAI

Assistenza extra-ospedaliera

Strategie operative di controllo

Nosocomio Hospice RSA Domicilio


Negli USA 1,2 milioni trattati in ambito domiciliare HAIIn Italia prevalenza media ICA in RSA: 8-13%stimolo per i policy-maker a pianificare una sorveglianza attivaHAI extra-ospedaliere <-- documento IPSE

o mancanza sistema sorveglianza nazionale e definizioni standardizzateo mancanza di follow-up del pazienteo mancanza di personale adeguatamente preparato (training master)o difficoltà nel raccogliere dati clinici e di laboratorioo difficoltà nell’ottenere dati da utilizzare come numeratore e denominatore

ICA extra-ospedaliere

Elaborazione metodi e definizioni standardizzate

Case-findingRegistrazione casoCalcolo tassi benchmark nazionale e internazionaleAPIC, 2000APIC, 2000


Sicurezza del paziente e Sicurezza del paziente e outcomesoutcomes


Nuove strategie di sorveglianzaNuove strategie di sorveglianza


paziente


Medico medicina generale

Staff assistenza domiciliareOspedale

Familiari

Cooperative esterne

Epidemiologo

infermieri infermieri medici medici

fisioterapisti fisioterapisti assistenti socialiassistenti sociali

………………………………………………

H

RSA

Hospice

Ospedale

Organizzazione sanitaria

Alcuni punti chiave per affrontarele ICA oggi in Italia

• Sorveglianza epidemiologica costante

• Presenza di atti di indirizzo (linee guida, protocolli, procedure)

• Formazione

Le ICA vanno affrontate a tutti i livelli della rete assistenziale

• sulle infezioni• sui microrganismi sentinella• sulle antibiotico resistenze

• correttezza della stesura• diffusione con metodologia appropriata• verifica dell’impatto concreto• revisione periodica

• Specifica sul problema• Comunicazione• Leadership e management

Fattori che possono ostacolare l’efficacia dei piani di controllo delle infezioni

• Mancata responsabilizzazione di clinici e manager

• Inefficacia della sorveglianza nell’identificare le responsabilitàcliniche e gestionali

• Mancanza di comunicazione e consultazione con le équipe cliniche

• Non integrazione delle attività di controllo delle infezioni nei piani e nei processi gestionali aziendali

• Non applicazione dei principi del management all’attività di controllo

• Mancata identificazione e applicazione di indicatori di performance

Hospital Infection Society Workshop (J Hosp Infect 51, 17, 2002)

ruolo Regioni

59

Fattori di evoluzione delle strategie per il controllo delle infezioni ospedaliere

● Articolazione dell’offerta assistenziale

● Introduzione dei processi di miglioramento e certificazione della qualità nelle strutture sanitarie

● Introduzione delle tecniche di management aziendale in sanità

● Diffusione dei principi della Medicina Basata sulle Evidenze

60

Dove collocare le attività di controllo delle infezioni nell’era della gestione del rischio?

● Centralità della Direzione Sanitaria nel governo dei processi di cambiamento in ospedale

● Integrazione tra la funzione di Direzione Sanitaria Ospedaliera e quella di controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie

● Specialista in controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie come specialista in progetti di cambiamento con l’utilizzo degli strumenti del governo clinico

61

Possibili rischi che possono in futuro ostacolare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA

● Carenza delle risorse

● Disomogeneità fra le Regioni

● Dispersione delle responsabilità e delle competenze specifiche all’interno del quadro generale di gestione del rischio clinico

● Difficoltà nel dimostrare l’efficacia degli interventi di prevenzione

62

Drivers positivi che possono in futuro facilitare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA

● La definizione di standard di attività

● L’accreditamento delle strutture sanitarie

● L’evoluzione dei sistemi informativi

● La partecipazione degli utenti

● La formazione del personale sanitario

Commissione Europea (15 dicembre 2008)

SICUREZZA PAZIENTI

“La sicurezza è il

fondamento di un

Sistema Sanitario di

buona qualità”

(A. Vassiliou,Commissione Sanitaria Europea)

Valutazione d’impatto

Scenari:

• Nessuna azione comunitaria supplementare – status quo

• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da atti tecnici ( 5%)

• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da atti legislativi non vincolanti (es. comunicazione, commissione o raccomandazione del Consiglio) ( 20%)

• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da uno strumento normativo (es. decisione Commissione) (?????)

Infezioni associate all’assistenza

PROPOSTE COMMISSIONE EUROPEA PER SICUREZZA PAZIENTI

(Dicembre 2008)Relazione1. Situazione attuale• 1 pz: 20 (4,1 x 106 pz/anno)

organizzazione• Tasso occupazione

• Trasferimento pz

• Personale sanitario/pz insuff.

comportamentali• Igiene mani

• Pratiche prevenzione e K ICA

• Utilizzo dispositivi

• Uso antimicrobici

2. Obiettivi e azioni operative a livello UE

Fattori

Valutazioni d’impatto:

Obiettivi1. Nominare autorità responsabili per la sicurezza dei pazienti2. Dare sostegno allo sviluppo di sistemi, modificare organizzazioni e

comportamenti3. Migliorare livello di informazione dei cittadini e dei pazienti4. Creare e rafforzare i sistemi di sorveglianza5. Intensificare la formazione del personale sanitario6. Condividere esperienze e coordinamento con i vari Paesi7. Sostenere la ricerca

Infezioni associate all’assistenza

PROPOSTE COMMISSIONE EUROPEA PER SICUREZZA PAZIENTI

(Dicembre 2008)

Raccomandazione del Consiglio UE per prevenzione e lotta ICA

strategie nazionali

La lutte contre les infectionsnosocomiales s'améliore

sicurezza pz qualità SS

infermierimedici

manager

politicioperatorisanitari

tutela sanitari

67

Selargius, 18 gennaio 2011

I principali sistemi di sorveglianza

Il Network SPIN-UTI del GISIO

I principali sistemi di sorveglianza

Il Network SPIN-UTI del GISIO

Ida Mura, Maria Dolores Masia et Gruppo GISIO* (SItI)*A.Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta, S. Brusaferro, D. D’Alessandro, M.T.Montagna,

G. Orsi, C. Pasquarella, V. Torregrossa

GISIO

SItI

ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)”

68

SorveglianzaSorveglianza

grande variabilità

obiettivi metodologie

programma di controllo delle ICPA

fonte informativa principale

paziente dati di laboratorio

sorveglianza

Danimarca

Belgio

Paesi Bassi

S.e. Francia

reti nazionali o regionali

sorveglianzaICPA

HELICS

NNIS (’70)

sviluppare sistemi di sorveglianza

istituire banca dati europea

anni ‘90

SISTEMI DI SORVEGLIANZA

armonizzare protocolli di sorveglianza

prevenire ulteriori diversità

Sorveglianza Infezioni NosocomialiSorveglianza Infezioni Nosocomiali

HELICS

network reti sorveglianza e indirizzi web

Country Acronym and name of the surveillance system Website

Austria ANISS = Austrian Nosocomial Infection Surveillance System

Belgium NSIH = National Surveillance of Infections in Hospitals www.nsih.be

Finland Finnish Hospital Infection Program (SIRO) www.ktl.fi/siro

France RAISIN = R´eseau d’Alerte, d’Investigations et de Surveillance desInfections Nosocomiales

www.invs.sante.fr/raisin/

Germany KISS = Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System www.nrz-hygiene.de

The Netherlands PREZIES = PREventie ZIEkenhuisinfecties door Surveillance www.prezies.nl

UK – England NINSS = Nosocomial Infection National Surveillance System www.hpa.org.uk

UK – Northern Ireland HISC = Northern Ireland Healthcare associated Infection Surveillance Centre

www.n-i.nhs.uk

UK – Scotland SSHAIP = Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme

www.show.scot.nhs.uk/scieh

UK - Wales WHAIP = Welsh Healthcare Associated Infection Programmewww.wales.nhs.uk/sites/home.cfu

(da P. Gastmeier 2007 modificato)

Controllo I.N.Controllo I.N.

elaborare strategia globale

armonizzare interventi

reti sorveglianza

RETE ITALIANA BURDEN WORKPACKAGE 6

GISIO-SItIGISIO-SItI

PROGETTO DI SORVEGLIANZA DELLE IN NELLE UTI

NETWORK SPIN-UTI

RETE ITALIANA DI SORVEGLIANZA

PROTOCOLLO HELICS-ICU 2004VERSIONE 6.1

(HELICS-ICU)

CCM – Ministero Salute (2005)collaboratingpartner

IPSE project benchmark europeo

RETI NAZIONALI EUROPEE:

reti preesistenti HELICSHELICS

confronto con realtà europee

aspetti epidemiologici, clinici e preventivi

miglioramento qualità cure

NETWORK GISIO:

HELICSHELICS pratica assistenziale italiana

75

NETWORK SPIN-UTINETWORK SPIN-UTI

PROTOCOLLO NETWORK EUROPEO

ACCURATEZZA NELL’IDENTIFICAZIONE

CASI DI IN

RILEVATORI PERIFERICI

GISIO (SItI)

PROTOCOLLO ITALIANO

VALIDATORI

batteriemiepolmonitiinfezioni VU

Protocollo HELICS: reti preesistentiGISIO: pratica assistenziale protocollo europeo

76

Sorveglianza UTI (SPIN-UTI)

Network HELICS-ICU

UTI

Burden Workpackage 6 GISIO Collaborating partner (2005)

MODELLO PROGETTAZIONE PARTECIPATA DI RETE NAZIONALE DI SORVEGLIANZA

DELLE IN NELLE UTI

NETWORK SPIN-UTINETWORK SPIN-UTI

MODELLO HELICS

batteriemie

polmoniti

infezioni vie urinarie

GISIO

SItI

Coordinamento: Sassari, Catania, Milano, Parma, Roma “La Sapienza”, Udine

77

• Fornire dati di riferimento quali “benchmark”, per confrontare i tassi di IN: indicatori di esito e di processo

• Fornire supporto per il training sulla rilevazione dei dati e validazionedei casi

• Stimare l’accuratezza nell’identificazione dei tassi di IN da parte di rilevatori periferici

• Assicurare, con sito Web, la tempestiva divulgazione degli indicatori di esito e processo e di altre informazioni utili

• Proporre un modello per la valutazione dei costi della rete di sorveglianza

MODELLO SPIN - UTIMODELLO SPIN - UTI

OBIETTIVI:

Fornire dati di riferimento quali “benchmark”, per confrontare i tassi di IN: indicatori di esito e di processo

Fornire supporto per il training sulla rilevazione dei dati e validazione dei casi

Stimare l’accuratezza nell’identificazione dei tassi di IN da parte di rilevatori periferici (VPP, VPN, sensibilità, specificità) e valutarne la variabiltà nel tempo

Assicurare, con sito Web, la tempestiva divulgazione degli indicatori di esito e processo e di altre informazioni utili

Proporre un modello per la valutazione dei costi della rete di

MODELLO SPIN - UTIMODELLO SPIN - UTI

OBIETTIVI:

79

SORVEGLIANZA IN nelle UTI SORVEGLIANZA IN nelle UTI

PROTOCOLLO OPERATIVO(fase pilota – fase di studio)

SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE

COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS

ANALISI

OBIETTIVIOBIETTIVI

Linee Guida CDC per sistemi sorveglianza

semplicità

flessibilità

accettabilità

rappresentatività

tempestività

stabilità

alta qualità

PROTOCOLLO OPERATIVO



RAPIDA ANALISI




RAPIDA ANALISI




RAPIDA ANALISI




RAPIDA ANALISI

81

Reclutamento

- esistenza CIO

- presenza laboratorio di microbiologia

- adesione al progetto del presidente CIO e del responsabile UTI

- disponibilità figura interna od esterna all’UTI per rilevamento dati

- garanzia di continuità nella rilevazione dati

OMOGENEITÀ DATI E VALIDAZIONE CASI

Materiale informativo

Protocollo di formazione per rilevatori periferici; preparazione linee guida

Addestramento dei validatori e training per rilevatori periferici

COMPITI UNITÀ OPERATIVECOMPITI UNITÀ OPERATIVE

~ 70 UTI

UTI

UTI modello collaborativo di

progettazione partecipata reclutamentopresentazione protocollo (CORSO FORMAZIONE)fase perfezionamento strumenti di sorveglianza

82

1. Protocollo2. Strumenti di rilevazione dati3. Dibattito partecipazione stakeholders4. Schede in formato elettronico

Sassari, 8 maggio 2006Istituto di Igiene e Medicina Preventiva

Università degli Studi di Sassari

CARATTERISTICHE DELL’OSPEDALE E DELLA UTIPAZIENTIINFEZIONIMICRORGANISMI

databasecentralizzato

criticità

opinioni miglioramento

CORSO DI FORMAZIONECORSO DI FORMAZIONE

83

Scheda Segnalazioni ModificateA. Rilevazione dei dati relativi pazienti

Inserire tra la provenienza del paziente la voce “altra struttura sanitaria assistenziale (es. RSA)”

Voce inserita tra la provenienza del paziente “altro ospedale/struttura sanitaria assistenziale”

Sostituire il “Tipo” CVC con “Sede” CVC

Modifica effettuata

…. ….Aumentare i campi “Antibiotici”

Atri 10 campi sono stati inseriti

B. Rilevazione dei dati relativi alle infezioni

Dettagliare il menù a tendina relativo alla voce “Microrganismo”

Il menù a tendina dettagliato è stato creato ma successivamente deleto

… …

1.1. UsabilitUsabilitàà delle schede elettroniche, accesso alle procedure, delle schede elettroniche, accesso alle procedure, esaustivitesaustivitàà e e completezza delle domande/variabili del sistema informativocompletezza delle domande/variabili del sistema informativo1.11.1 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni delle disfunzioni strutturalistrutturali oggetto di segnalazioneoggetto di segnalazione

MONITORAGGIO: validità strumenti propostiMONITORAGGIO: validità strumenti proposti

84

1.2 1.2 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni concettuali oggetto di segnalazione delle disfunzioni concettuali oggetto di segnalazione

Scheda Segnalazioni ModificateRilevazione dei dati relativi alle caratteristiche dell’ospedale e della UTI

Il tipo di UTI: “Unità di assistenza coronarica”(coronary care unit) non è presente tra le tipologie presenti in Italia

UTIC, Unità di Terapia Intensiva Coronarica

A. Rilevazione dei dati relativi pazienti

Specificare il significato di “assistenza coronarica” (coronarycare)

Tutti i disturbi cardiaci acuti non chirurgici

… …


ECCO ALCUNI ESEMPI DI SEGNALAZIONI RIGUARDANTI LE ECCO ALCUNI ESEMPI DI SEGNALAZIONI RIGUARDANTI LE DISINFEZIONI STRUTTURALIDISINFEZIONI STRUTTURALI

85

1. Specifico pre-testing degli strumenti di ricerca

2. Identificare i problemi

3. Determinare le risorse necessarie

4. Raccogliere dati preliminari per proporre una preliminare valutazione del programma

OBIETTIVI STUDIO PILOTAOBIETTIVI STUDIO PILOTA

miglioramenti

4 schedeelettroniche

STUDIO SORVEGLIANZA

(6 MESI)

HELICS-ICU

UTI criticità

opinioni miglioramento

86

Scheda Segnalazioni NOTEA. Rilevazione dei dati relativi ai pazienti

Se un paziente èricoverato nella stessa UTI più volte come bisogna registrarlo?

Al paziente ricoverato nella stessa UTI più volte bisogna assegnare lo stesso codice ma compilare una nuova scheda A.

comuni a tutte le schede

Sono riportati in alcune schede pervenute Codici relativi ai microrganismi e agli antibiotici errati. Questo non ci consente di considerare questi codici nella sorveglianza.

Compilare ogni scheda indicando correttamente i codici come riportato negli allegati 5 e 6.



87

Scheda Segnalazioni NOTERilevazione dei dati relativi alle caratteristiche dell’ospedale e della UTI

Sono pervenute piùschede relative alle caratteristiche dell’Ospedale e di una singola UTI

Questa scheda va compilata e inviata una sola volta per ogni reparto partecipante alla sorveglianza

A. Rilevazione dei dati relativi ai pazienti

La scheda A deve essere compilata solo per i pazienti ricoverati per un periodo superiore ai due giorni ?

I pazienti ricoverati a partire dalle 00.00 del 2 ottobre vanno reclutati tutti, anche se la durata della degenza fosse inferiore o uguale a 2 giorni, e le loro schede compilate ed inviate



88

89

COLLABORAZIONE:

Coordinamento SPIN-UTI-GISIO: Ida Mura, Antonella Agodi, Francesco Auxilia, Martina Barchitta, Silvio Brusaferro, Daniela D’Alessandro, Maria Teresa Montagna, Giovanni Orsi, Ira Pasquarella e Valeria Torregrossa;UTI partecipanti;Carl Suetens (HELICS) e Uwe Frank (Burden WPC) e HELICS-ICU Working Group

90

Diagramma di flusso della partecipazione delle UTI al Pilota e/o allo Studio

91

Tipologia delle UTI che hanno arruolato almeno un paziente

3667 pazienti (età mediana 68,0 anni; media: 63,4)

3046 pazienti ricoverati nella UTI per ≥ 3 giorni (età mediana 68,0 anni; media: 63,8)

61,60%

38,40%

Maschi

Femmine

61,70%

38,30%

POPOLAZIONE SORVEGLIATA

92

INFEZIONI VALIDATE: SITO DI INFEZIONE

53,3%

Incidenza di infezione: 20,3 per 100 pazienti

Densità di incidenza: 17,6 per 1000 giorni di ricovero

TASSI DI INFEZIONE PER TIPOLOGIA DI UTI PREVALENTI

RISULTATIRISULTATI

SPINSPIN--UTIUTI

sviluppi progetto coerenti sviluppi progetto coerenti e condivisi con la retee condivisi con la rete

pianificazione di pianificazione di proseguimento della proseguimento della sorveglianza sorveglianza evidenceevidence --basedbased

CONVALIDA DATIÉquipe di sorveglianza Équipe di convalida

verifica la rispondenza dei dati raccolti alla situazione reale

consente di determinare l’efficacia della rete di sorveglianza

dà credibilità al sistema di sorveglianza

SPIN-UTI operatività del protocollo HELICS

misura validità e K qualità

training

RISULTATI CONVALIDA

Modello KISS • sensibilità

• specificità

• valore predittivo positivo

• valore predittivo negativo

0

20

40

60

80

100

sens

ibili

tà

spec

ific

ità

PPV

NPV

sensibilitàspecificitàPPVNPV

82,3

97,2

83,5

97,3

SPIN-UTI

DATI

CORRELAZIONE TIPOLOGIE INFEZIONI NOSOCOMIALI CON MICRORGANISMI RESPONSABILI

CORRELAZIONE TIPOLOGIE INFEZIONI NOSOCOMIALI CON MICRORGANISMI RESPONSABILI

identificazione e denominazione pattern

di resistenza

uso antibiotici

“DDD”

tasso di resistenza medio

strumento di rilevazione dati

analisi dei costi

densità utilizzo antibiotici

SITO TIPOLOGIA UTI

UTI outbreaks

razionalizzazione uso

spesa farmaceutica

pattern sensibilità antibiotici

monitoraggio assistenza farmaceuticaconfronti tra H

FATTORE DI RISCHIO

97

• Pseudomonas aeruginosa (19,8%)• Staphylococcus aureus (9,6%)• Acinetobacter baumannii (7,5%) • Staphylococcus epidermidis (7,0%)

Sorveglianza Prospettica delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva (SPIN-UTI)

MICRORGANISMI

PN (Italia)P. aeruginosa (23.9%)S. aureus (12.7%)A. baumannii (11.5%)S. maltophilia (7.6%)

BSIS. epidermidis (24.6%)P. aeruginosa (10.9%) S. haemolyticus (8.9%)

UTIP. aeruginosa e C. albicans (20.4%)E. coli (18.4%) E. cloacae (6.8%)

CRIP. aeruginosa (15.0%)S. epidermidis (18.4%) K. pneumoniae e A. calcoaceticus (10.0%)

18.8%19.6%3.3%Non riportato

10.2% ES

14.4% LT

CNS 29.4%7.5%

Suetens et al., 2007

(HELICS) (Italia) (HELICS)

98

Benchmarking SPIN-UTI indicatorsvs European data HELICS – ICU (2005):

PERCENTAGE OF NON-SUSCEPTIBLE ISOLATES IN ICU-ACQUIRED INFECTIONS

Resistance SPIN-UTI HELICS A. baumannii CAZ-R 90.4% (47/52) 75.8%S. aureus Oxa-R 67.1% (49/73) 83.8%S. aureus GISA 1.4% (1/73) No dataEnterococcus faecalis

andfaecium Ampi-R

31.6% (6/19) No data

EnterobacteriaceaeAmpi-R & C3-R

54.9% (61/111) 29.4% - 60.9%

oxa = oxacillinGISA = intermediate or resistant to glycopeptides (MIC vancomycin or teicoplanin)C3 = cefotaxim or ceftazidimticar = ticarcillin or piperacillinCAZ = ceftazidim

SPIN-UTI

99

INDICATORI RELATIVI ALLE INFEZIONI

100

Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS–ICU (2005): indicatori relativi alle infezioni

101

Confronto del report SPIN-UTI con il reportHELICS – ICU (2005)

Il report dell’HELICS esclude dall’analisi le UTI che reclutano nella sorveglianza un numero di pazienti

inferiore a 30; pertanto, per tali UTI il confronto dei dati dello studio con quelli del report HELICS - ICU,

deve essere considerato con cautela

Incidenza di infezione: 18,0 per 100 pazienti

Densità di incidenza: 17,0 per 1000 giorni di ricovero

102

103

Il confronto di alcuni indicatori relativi all’analisi dei dati con quelli del report HELICS-ICU relativi all’analisi dei dati di tutti i Paesi Europei partecipanti al network, permette di rilevare un messaggio positivo dalla rete, che viene rappresentata nella sua veste migliore da tutte le Aziende che hanno partecipato al progetto, spinte dalla propria motivazione al raggiungimento di obiettivi di qualità attraverso strumenti di valutazione e di monitoraggio per la sicurezza del paziente

PROGETTO SPIN-UTIPROGETTO SPIN-UTI

CONCLUSIONI.1

104

PROGETTO SPIN-UTIPROGETTO SPIN-UTIUTI

metodo collaborativo di progettazione partecipata

pianificazione di proseguimento della sorveglianza evidence-based

NETWORK

Unità ad alto rischio IN

UTI nazionali

CCM-MS

INF-OSS

CONCLUSIONI.2

IDA MURA

Università degli Studi di SassariIstituto di Igiene e Medicina Preventiva

Il ruolo del laboratorio

ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)

106

IDENTIFICARE POSSIBILI AGENTI EZIOLOGICI DI INFEZIONE

LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA CLINICA

SUPPORTO INDISPENSABILE PER

• CLINICO

• PERSONALE ADDETTO ALLA SORVEGLIANZA DELLE ICA

funzione

diagnositerapia

107

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO INDIRETTO

IDENTIFICAZIONE(caratteristiche fenotipiche)

TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE

ITER ABBREVIATO

SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ

ANTIBIOGRAMMA

TECNICHE RAPIDEImmunometriche,Cromatografiche,

……………………(ricerca antigeni)

Tecniche tradizionali

108

QUALITÀ DEI RISULTATI ESAMI LABORATORIO

stretta collaborazione

INFORMAZIONE AL CLINICO

1. CATALOGO DEGLI ESAMI

2. METODICHE DIAGNOSTICHE

3. INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

4. LIMITI DELL’ESAME (SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ)

5. TEMPI DI RISPOSTA

prelievo e invio del campione

LABORATORIO

fattori processo analitico fattori preesistenti

109

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI

INCERTEZZA DECISIONALEPIÙ UNIFORME APPROCCIO ALL’UTILIZZO DEL LABORATORIO

RAPPRESENTATIVITÀDEI CAMPIONI Istruzioni scritte sui metodi di

raccolta, prelievo ed invio dei campioni

Modalità di conservazione

MICROBIOLOGO

Informazioni sulla motivazione dell’indagine

Notizie cliniche essenziali del paziente

concordati con i clinici

LABORATORIO

110

MODULO DI RICHIESTA DEGLI ESAMI MICROBIOLOGICI

DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE

TIPOLOGIA DEL CAMPIONE

ESAMI RICHIESTI

DATA DI RICOVERO

DATA E ORA DI RACCOLTA

DATI ANAMNESTICI/CLINICI

SOMMINISTRAZIONE ANTIBIOTICI ATTIVITÀANTIBATTERICA RESIDUA

ACCURATEZZADELLA

COMPILAZIONE

- Corretta esecuzione procedure analitiche e interpretazione risultati

- Qualità della sorveglianza delle infezioni}

111

PROCESSO ANALITICO

QUALITÀ DEI RISULTATI

LEADERSHIP FATTORI DI PRODUZIONE

SISTEMA QUALITÀ CERTIFICAZIONE

“FATTORI PRODUTTIVI”

Il personale: grado di addestramento e professionalità

I materiali: reagenti chimici, campioni biologici

Apparecchiature: non obsolete, corretta manutenzione programmata

I metodi: protocolli analitici e procedure scritte, facilmente reperibili con riferimento a metodiche validate (nazionali o internazionali)

ORGANIZZAZIONE DEL LABORATORIO

112

CORRETTA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATIstretta

collaborazioneMICROBIOLOGO CLINICO

FATTORI CHE INTERVENGONOIN FASE PRE-ANALITICA

CAMPIONE NON IDONEO (sede, tempi)

MODALITÀ DI CONSERVAZIONE/TRASPORTO

MOTIVAZIONI CLINICHE INADEGUATE O GENERICHE

MANCATA RICHIESTA DI INDAGINI SPECIFICHE

TERAPIA ANTIBIOTICA IN ATTO

IN FASE ANALITICA

CARENZA PROCEDURA ANALITICA

“” ORGANIZZAZIONE DEL LABORATORIO

ISOLAMENTO DI MICRORGANISMI

DISTRETTI STERILI

DISTRETTI NON STERILI

risultati - = INFEZIONE

Significato diagnostico

EFFICACIA

risultati +

113

IMPORTANZA CORRETTAINTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

• INFEZIONE PAZIENTI CON IN• INFEZIONE CLINICAMENTE

SOSPETTA O CONCLAMATA

SIGNIFICATO EZIOLOGICO DEI GERMI ISOLATI

presenza dell’isolato in coltura pura e in concentrazione elevata

riscontro in letteratura di casi di infezione analoghi per sede e tipologia di paziente, sostenuti da medesimi patogeni opportunisti

risposta alla terapia mirata

studio della tipologia e della frequenza degli agenti eziologici

individuare i fattori di rischio

approntare le più opportune misure di controllo

MICROBIOLOGICO EPIDEMIOLOGICO CLINICO

SIGNIFICATO EPIDEMIOLOGICO

considerazioni

114

ANTIBIOGRAMMA

SAGGIO IN “VITRO”

Metodi semiautomatizzati

Fase solida (Kirby-Bauer)

Fase liquida (MIC-MCB)

accuratezza analiticaBuona pratica

Standardizzazione procedure

Regolarità controllo qualità

Modula il dosaggio del farmaco

efficacia Effetti collaterali dose-dipendenti

elenco antibiotici

requisiti rigorosi

115

ANTIBIOGRAMMA

LIMITI

SENSIBILITÀ NON SEMPRE PREDITTIVA EFFICACIA ANTIBIOTICO (farmacocinetica)

PARTICOLARI FENOTIPI DI RESISTENZA tecniche particolari

OPPORTUNA “LETTURA INTERPRETATIVA” (meccanismi di resistenza)

REFERTOQUALITÀ

ATTENDIBILITÀ

FACILITÀ DI LETTURA

DISPONIBILITÀ NEL MINOR TEMPO POSSIBILE

COSTO DOSE TERAPEUTICA

ECONOMICITÀinformazione

LABORATORIO

“test aggiuntivi”

116

ANTIBIOGRAMMA

LABORATORIO Efficacia clinica dei risultati microbiologici

consulenza

Monitorare andamento terapia

Dosaggio ematico antibiotici

Controlli microbiologici alla fine del trattamento

Terapia farmacologica mirata

117

MONITORAGGIO RESISTENZE BATTERICHE AGLI ANTIBIOTICI

EMERGENZA NUOVI “PATTERN” DI RESISTENZA ACQUISITA

PRESSIONE SELETTIVA

Ruolo strategico nella sorveglianza

resistenzeSistema

informatico

Recupero dati Elaborazione dati a fini epidemiologici

Controllo uso quotidiano

118

LABORATORIOREFERTO

SIGNIFICATO COLTURE POSITIVE

Microrganismi con fenotipi di resistenza rilevanti sotto il profilo epidemiologico

S. aureus meticillino-resistenti (MRSA)

Stafilococchi coagulasi negativi meticillino-resistenti

Enterococchi resistenti ai glicopeptidi (GRE), in particolare vancomicino-resistenti

Enterobatteri produttori di beta lattamasi (ESBL)

S. pneumoniae con elevata resistenza alla penicillina

Pseudomonas aeruginosa imipenem-resistenti e ceftazidime-resistenti

ceppi caratterizzati da resistenza a più classi di antibiotici (multiresistenti o MDR: multi-grud resistant).

“cluster epidemici”

119

“MISSION LABORATORIO”

diagnosi microbiologica

impostazione attività di sorveglianza e controllo delle ICA

Supporto quotidiano a medici e infermieri

OSSERVATORIO PRIVILEGIATO

Pianificare programmi sorveglianza e controllo ICA

120

SORVEGLIANZA

Elemento BASE, CRITICO ed ESSENZIALE

Frequenza ICA

Raccolta

Archiviazione

Organizzazione

Analisi

Interpretazione

Tempestiva diffusione delle informazioni

Processo dinamico per

121

SORVEGLIANZA

Riduzione incidenza delle ICAIndicatori rapidi ed efficienti

METODI DI SORVEGLIANZA

ESITO

PROCESSO

LABORATORIO

FATTORI “VINCENTI” per ridurre le ICA

Partecipazione e confidenzialità dei dati

Estesa standardizzazione dei protocolli

Individuazione delle popolazioni ad alto rischio

Utilizzo tassi infezione aggiustati per fattore di rischio

Adeguato numero addetti al controllo addestrati

Diffusione dati alle équipes di assistenza

Utilizzo dati per il monitoraggio degli interventi preventivi

122

LABORATORIO“alert organism” o microrganismi sentinella

agenti eziologici di meningite epidemica (N. meningitidis, H.influenzae)

patogeni enterici (Cl. difficile tossinogenico, Salmonella spp., …)

Tb complex isolati da materiali di provenienza respiratoria

Ceppi MDR (MRSA, GRE, ecc.)

Legionella spp.

Clostridium perfrigens o altri agenti eziologici di gangrena gassosa isolati da ferite chirurgiche infette

Germi di isolamento inconsueto o eccezionale o associati a un potenziale utilizzo bioterroristico (S. typhi, Vibrio colerae, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Yersiniapestis, Bacillus anthracis, ecc.).

significato epidemiologico

123

SORVEGLIANZA “ALERT ORGANISM”

Possibilità di identificare una fonte comune attraverso la dimostrazione di appartenenza a stesse linee clonali

TECNICHE DI TIPIZZAZIONE

GENOTIPICHEFENOTIPICHE

REINFEZIONE RECIDIVA

Scopi epidemiologiciScopi diagnostici

Infezioni ripetute

(Ceppi diversi) (Stesso ceppo)

124

STIMA INFEZIONI

LABORATORIO

RISPARMIO RISORSERISULTATI + =

CASI INFEZIONE

RISULTATI - =

NON INFEZIONE

LIMITI: intrinseci al laboratorio

estrinseci al laboratorio

- tempi,- raccolta, sede del campione, …- possibilità diagnostiche, …

125

SOVRASTIMA (colonizzazione/infezione)

LABORATORIO

GRADO DI UTILIZZO

RICHIESTE REPARTI NON SISTEMATICHE

STIMA TASSO INFEZIONI

LABORATORIO REPARTI

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI AUTOMATICI

INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE

SOTTOSTIMA

Controllo della fase preanalitica

126

SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO

SISTEMA FACILMENTE DISPONIBILEPAZIENTI SINTOMATICI

PAZIENTI “ASINTOMATICI”

Agenti microbici colonizzati → terapia mirata

Conoscere agenti circolanti e “pattern” sensibilità

CONTROLLI MICROBIOLOGICI AMBIENTALI (aria, superfici)

mezzi di sterilizzazione

nei pazienti oncoematologici o trapiantati di midollo → colture per ricerca miceti, di Staphylococcus aureus e ceppi multiresistenti (MRSA, VRE) anche attraverso screening dei pazienti al momento del ricovero.

unità di sangue

acqua usata per la preparazione dei liquidi di dialisi.

latte per neonati e preparazioni della farmacia per alimentazione parenterale

Etc…

prevenire infezioni

127

UTILIZZO LABORATORIO

ORGANIZZAZIONE INTERNA

CONSERVAZIONE SISTEMATICA CEPPI → CONFRONTO CEPPI

ENDEMICI CON CEPPI EPIDEMICI

DIFFUSIONE DATI SORVEGLIANZA E ANDAMENTO RESISTENZE

CIO REPORTS

D.S. REPARTI

PRODOTTO MORBOSO

ENTEROBATTERI%

PSEUDOMONAS%

S.MALTOPHILIA%

STREPTOCOCCHI%

STAFILOCOCCHI %

MICETI%

URINE 42,7 2,6 --- 38,9 3,4 12,4

T.FARINGEI 15,6 3,6 2,2 12 21,2 45,4

T.NASALI 3,6 1,2 --- 7,8 87,1 0,3

T.VAGINALI 37,2 --- --- 41,7 7,9 13,2

ESCREATI 25 7,8 1,6 1,6 32,8 31,2

EMOCOLTURE 29,4 --- --- 7,8 45,2 17,6

CATETERI VENOSI

--- --- --- --- 100 ---

T. FERITA --- --- --- --- 66,7 33,3

PUS 33,4 33,3 --- --- 33,3 ---

ALTRO 33,5 4,8 4,8 9,5 28,4 19

FREQUENZE DI ISOLAMENTO MICROBICO IN PAZIENTI EMATOLOGICI, IN BASE AL PRODOTTO MORBOSO DI

PROVENIENZA (mesi gennaio-giugno……) - REPORT

129

14,44,49,5Altri Gram pos

4,56,38,6Altri Gram neg

1,32,61,8Streptococchi

66,970,860,7Stafilococchi

3,83,46,4Pseudomonas spp

9,112,513,2Enterobatteri

200620052004Microrganismi isolati(%)

14,44,49,5Altri Gram pos

4,56,38,6Altri Gram neg





200620052004Microrganismi isolati(%)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

2004 2005 2006

Altri Gram neg

Altri Gram pos

Enterobatteri

Pseudomonas spp

Stafilococchi

Streptococchi

%

Frequenze di isolamenti microbici (distretto ORL) in pazienti ematologici nel triennio………….

0,00010,00010,001Altri Gram pos

0,110,0050,08Altri Gramneg





pppMicrorganismi

isolati

2005 vs20062004 vs20062004 vs2005

0,00010,00010,001

0,110,0050,08

0,610,030,017

0,0380,0190,62

0,0670,7110,1829

0,090,020680,0005

ppp

COLONIZZAZIONE TRATTO ORL DA STAFILOCOCCHI PREDITTIVO BATTERIEMIA/SEPSI

PAZIENTI CON MRSA OUTCOMES CLINICI ED ECONOMICI PEGGIORI VS PAZIENTI CON MSSA

130

R S I totale saggiati %Penicillina 333 7 0 340 97,9Oxacillina 641 70 0 711 90,2

Ciprofloxacina 353 51 1 405 87,2Levofloxacina 228 30 61 319 71,5

Trim./ Sulfam.(SXT) 502 210 0 712 70,5Eritromicina 605 108 3 716 84,5

Linezolid 0 287 2 289 0,0Vancomicina 0 713 3 716 0,0Tetraciclina 253 408 27 688 36,8Teicoplanina 11 677 27 715 1,5Rifampicina 122 535 7 664 18,4

Quinupristin/Dalfopr 2 307 3 312 0,6

anni 2004-2006Stafilococchi Coag -

R S I totale saggiati %Penicillina 135 9 1 145 93,1Oxacillina 130 106 0 236 55,1

Ciprofloxacina 50 41 2 93 53,8Levofloxacina 73 65 5 143 51,0

Trim./ Sulfam.(SXT) 53 186 0 239 22,2Eritromicina 142 94 0 236 60,2

Linezolid 0 118 7 125 0,0Vancomicina 7 223 5 235 3,0Tetraciclina 18 214 6 238 7,6Teicoplanina 4 230 2 236 1,7Rifampicina 15 205 1 221 6,8

Quinupristin/Dalfopr 0 145 0 145 0,0

anni 2004-2006Stafilococchi Coag +

0

20

40

60

80

100

2004 2005 2006

Stafilococchi Coag -

Stafilococchi Coag +

%

Trend di antibiotico-resistenza di MRSA e MSSA in pazienti ematologici nel triennio……….

% isolamenti

131

MONITORAGGIO ANTIBIOTICO-RESISTENZA

ridurre l’uso inappropriato di antibiotici

valutare, in collaborazione con la Farmacia, i dati di consumo (Defined DailyDosage-DDD) di antibiotici

valutare la pressione selettiva

giustificare le decisioni terapeutiche, di profilassi e di limitazione programmata dell’uso di certi antibiotici

valutare e confrontare i dati totali, aggregati e disaggregati per reparto

PRIORITÀ SANITÀ PUBBLICA

Assistenza domiciliare, RSA, hospice, etc.

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARIIstituto di Igiene e Medicina Preventiva

ANTIBIOTICORESISTENZAANTIBIOTICORESISTENZA

ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)

Ida Mura

Sviluppo e impiego degli antibiotici a partire dalla 2a

metà del XX secolo

rivoluzione nell’approccio al trattamento e alla

prevenzione delle malattie infettive e delle infezioni

ritenute in passato incurabili

“….Malgrado siano state investite risorse ed energie al fine di aumentare la conoscenza dei meccanismi di resistenza e nella ricerca di molecole sempre più efficaci, la circolazione dei microrganismi e la comparsa di resistenze agli antibiotici è al momento più veloce dello sviluppo di nuove molecole…”

Il problema delle resistenze

“Oggi la resistenza agli agenti antibatterici è uno dei maggiori problemi di sanità pubblica nei paesi sviluppati ed in quelli in via di sviluppo nel mondo per implicazioni cliniche, per ricadute connesse (costi aggiuntivi per farmaci, procedure allungamento degenze intra ed extraospedaliere, invalidità, …..)”;Con l’emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia efficace

Organizzazione Mondiale della Sanità, 1994

Negli anni tutti i batteri sono diventati resistenti ad antibiotici cui erano prima sensibili e, viceversa, tutti gli antibiotici hanno perso attività nei confronti di batterisu cui prima erano efficaci.

I maggiori problemi di resistenza:

S. pneumoniae alla penicillina,Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina,S. aureus alla meticillina,Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL),Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni

Il problema delle resistenze

Microrganismi MDR

aumento aumento antibiotico antibiotico resistenzaresistenza

O.M.SO.M.S., CE, ., CE, SocietSocietààscientifiche.. scientifiche..

ICAICA

GramGram ++ GramGram --

““malattia malattia da da

progresso progresso medicomedico””

(AREE CRITICHE)(AREE CRITICHE)

•• Rianimazione/UTIRianimazione/UTI•• UnitUnitàà coronaricacoronarica•• Terapie intensiveTerapie intensive•• OncoematologiaOncoematologia•• Malattie infettiveMalattie infettive•• Centro UstioniCentro Ustioni•• PneumologiaPneumologia•• ……………………

““pandemia pandemia delldell’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza””

AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza

ospedaleospedale


comunitcomunitàà

industrie farmaceuticheindustrie farmaceutiche((““interesse per gli antimicrobici interesse per gli antimicrobici si va spegnendosi va spegnendo””) () (F.F. BaqueroBaquero))

nuove molecolenuove molecole

““epoca post epoca post antibioticaantibiotica””pressione selettiva

Il rischio di colonizzazione da parte di batteri resistenti agli antibiotici è nei pazienti ospedalizzati e varia in relazione a:

antibiotici utilizzatimalattia di base durata del ricovero

Il rischio di infezione da batteri ESBL e da Gram – MDR è più elevato nei pazienti >60 anni (trattati con antibiotici, portatori di catetere urinario, con segni clinici di infezioni batteriche al momento del ricovero, con patologie di base molto severe) (Tacconelli E., Fadda G., Cauda R.)

V.I.S.A.V.I.S.A.((StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus resistente alla resistente alla vancomicinavancomicina))

Batteri Batteri multiresistentimultiresistenti

•• EnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis•• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis•• PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa

Resistenti Resistenti a > 100 antibioticia > 100 antibiotici

Trasmissione infezioni Trasmissione infezioni intraospedaliereintraospedaliereLe infezioni causate da microrganismi resistenti si possono trasLe infezioni causate da microrganismi resistenti si possono trasmettere in vari mettere in vari modi tra cui:modi tra cui:

sistemi di ventilazione e sistemi di ventilazione e areazioneareazioneflussi dflussi d’’acquaacquatrattamenti tessuti e campioni di laboratoriotrattamenti tessuti e campioni di laboratorioinsufficiente igiene del personale e dellinsufficiente igiene del personale e dell’’ambienteambientepratiche chirurgiche ed ausili invasivipratiche chirurgiche ed ausili invasivi

1/5 della popolazione >65 anni:19611961 19911991 20062006 20202020--2525

9,5%9,5% 15,3%15,3% 20%20% 23%23%

Anziani

PrematuriIncidenza parti prematuri:6 – 15 % Tassi I.O. >25%

SOGGETTI NEUTROPENICIMorbosità associata a I.O. 48,3 episodi x 100 pazienti

• diffusione nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche

• miglioramenti prognostici

• frequenti trattamenti chemioterapici e procedure invasive

Immunodepressi

MODIFICAZIONI SENESCENZA

competenza sistema immunitario disturbi della coscienza

malattie cronico – degenerative malnutrizione

funzionalità barriere fisiologiche tendenza all’ospedalizzazione


fattori associati al pazientefattori associati al paziente

•• autoprescrizioneautoprescrizione(antibiotici non necessari e (antibiotici non necessari e sottodosatisottodosati))

•• pressioni psicologiche MMGpressioni psicologiche MMG

•• antibiotici via parenterale (largo spettro)antibiotici via parenterale (largo spettro)

•• ridotta aderenza trattamentoridotta aderenza trattamento

•• >>““efficaciaefficacia”” antibiotici antibiotici nuovi e ad alto costonuovi e ad alto costo

spesa sanitariaspesa sanitaria

selezione agenti selezione agenti resistentiresistenti

Linee GuidaLinee Guidaper Medici di Medicina generaleper Medici di Medicina generale

(Ministero Salute inglese)(Ministero Salute inglese)

•• per raffreddore o tosseper raffreddore o tosse•• semplice faringitesemplice faringite•• per + di per + di 3 g3 g per banale cistite per banale cistite •• per via telefonicaper via telefonica

non prescrivere antibioticinon prescrivere antibiotici

Settori Veterinario e ZootecnicoSettori Veterinario e Zootecnico

LL’’uso degli antibiotici determina:uso degli antibiotici determina:

•• aumento resistenza dei patogeni in aumento resistenza dei patogeni in animali da allevamentoanimali da allevamento

•• possibilitpossibilitàà che ceppi resistenti di che ceppi resistenti di origine animale siano trasmessi origine animale siano trasmessi allall’’uomo attraverso alimenti e uomo attraverso alimenti e ambienteambiente

AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenzaCosti infezioniCosti infezioni

4 miliardi dollari/anno4 miliardi dollari/anno(USA)(USA)

morbositmorbositàà

mortalitmortalitàà

costi associaticosti associati 20042004spesa antimicrobicispesa antimicrobici~ 12% ~ 12% spesaspesa totaletotale

farmaceuticafarmaceutica del SSNdel SSN

USO PRUDENTE !USO PRUDENTE !

confrontoconfrontoeuropeoeuropeo: : spesaspesa altaalta


Politica di razionalizzazione per lPolitica di razionalizzazione per l’’uso uso di antibioticidi antibiotici

STRATEGIE DI PREVENZIONESTRATEGIE DI PREVENZIONE

Prevenzione ICAPrevenzione ICA

Raccomandazioni sorveglianza antibiotico Raccomandazioni sorveglianza antibiotico resistenza (resistenza (C.EC.E.) motivate da:.) motivate da:

Uso inappropriato antibiotici (>40%)Uso inappropriato antibiotici (>40%)Microrganismi Microrganismi multiresistentimultiresistentiOspiti Ospiti immunocompromessiimmunocompromessiMortalitMortalitàà attribuibile resistenzaattribuibile resistenzaEventi avversiEventi avversiRapiditRapiditàà diffusione germi diffusione germi mrmrCostiCosti

EfficaciaEfficaciaInvestimenti per farmaciInvestimenti per farmaci

Lunghi periodi contagiositLunghi periodi contagiositàà

Fallimento terapeuticoFallimento terapeutico

Sistemi di sorveglianzaSistemi di sorveglianza

STRATEGIE DI PREVENZIONE

OMS, ComunitOMS, Comunitàà europea, numerose istituzionieuropea, numerose istituzioni

HELICSHELICS

EARSSEARSS

IPSEIPSE

ESACESAC

KISSKISSBURDENBURDEN

SPINSPIN--UTIUTI

ANISSANISS

Consumo antibiotico Consumo antibiotico nelle 24h dal ricoveronelle 24h dal ricovero

“Antibiotico magico”!!!!:• Ampissimo spettro antimicrobico• Attività battericida rapida• Biodisponibilità EV/OS sovrapponibile• Farmacodinamica favorevole• Minime interazioni farmacologiche• Assenza effetti collaterali e tossici• Sinergismo con altri antibiotici• Stabilità alla resistenza• Costi minimi

AFFRONTARE LAFFRONTARE L’’EMERGERE EMERGERE DELLDELL’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO--RESISTENZARESISTENZA

““OptimalOptimal useuse””Antibiotici solo se necessariAntibiotici solo se necessariAntibiotici spettro azione piAntibiotici spettro azione piùù ristrettoristrettoCicli terapia breviCicli terapia breviModalitModalitàà scelta terapiascelta terapiaApprocci innovativiApprocci innovativi

onceonce--aa--dayday escalationescalation dede--escalationescalation

switchswitch terapeuticoterapeutico

OPATOPAT

AFFRONTARE LAFFRONTARE L’’EMERGERE EMERGERE DELLDELL’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO--RESISTENZARESISTENZA

1.1. Introduzione di nuovi antibiotici (Introduzione di nuovi antibiotici (poche molecole negli ultimi anni!)poche molecole negli ultimi anni!)

2.2. Vaccinazioni o strumenti alternativi agli antibioticiVaccinazioni o strumenti alternativi agli antibiotici

3.3. Uso piUso piùù prudente degli antibiotici disponibiliprudente degli antibiotici disponibili

Interventi raccomandatiInterventi raccomandati(Conferenza Copenaghen, 1998)(Conferenza Copenaghen, 1998)

1.1. strategie per un uso razionale (strategie per un uso razionale (programmi educativi,linee guida,protocolli,eccprogrammi educativi,linee guida,protocolli,ecc))

2.2. sistemi per il monitoraggio dellsistemi per il monitoraggio dell’’uso e di sorveglianza della uso e di sorveglianza della

resistenza (resistenza (in batteri isolati da uomo e animale)in batteri isolati da uomo e animale)

3.3. programmi di controllo delle infezioni in ospedale e comunitprogrammi di controllo delle infezioni in ospedale e comunitàà(isolamento, lavaggio mani, politiche di ammissione, ecc.)(isolamento, lavaggio mani, politiche di ammissione, ecc.)

PROBLEMI PER LPROBLEMI PER L’’ISTITUZIONE ISTITUZIONE SISTEMI SORVEGLIANZASISTEMI SORVEGLIANZA

campione di tutte le infezioni insorte campione di tutte le infezioni insorte selezionato in base a criteri clinici e di selezionato in base a criteri clinici e di laboratoriolaboratorio

Piano di sorveglianza Piano di sorveglianza sullsull’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza

delldell’’Unione EuropeaUnione Europea

DATI DI LABORATORIODATI DI LABORATORIO

Dati di routine di tutti i laboratori

Campioni da analizzare in Campioni da analizzare in laboratorio di riferimentolaboratorio di riferimento

Dati + rappresentativi ma disomogenei

Dati meno Dati meno rappresentativirappresentativi ma ma di migliore qualitdi migliore qualitàà

informazioniinformazioni

banca dati nazionale

medici

approccio terapeutico

PROGRAMMA PREVENZIONEPROGRAMMA PREVENZIONEAntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza

StrategieStrategie chiavechiave didi PrevenzionePrevenzione1. 1. PrevenirePrevenire ll’’infezioneinfezione2.Diagnosticare/trattare 2.Diagnosticare/trattare

ll’’infezioneinfezione in in modomodo efficaceefficace3.Usare 3.Usare saggiamentesaggiamente gligli

antibioticiantibiotici4.Prevenire la 4.Prevenire la trasmissionetrasmissione

•• informare e incrementare conoscenzeinformare e incrementare conoscenze•• necessitnecessitàà uso razionale in terapia e profilassiuso razionale in terapia e profilassi•• motivare interesse per accettare programmi di interventomotivare interesse per accettare programmi di intervento

(strumenti operativi: internet, moduli didattici, carte tasca(strumenti operativi: internet, moduli didattici, carte tascabili, bili, etcetc.).)

CDC, Nov. 2003

Strategie di sensibilizzazione e comunicazioneStrategie di sensibilizzazione e comunicazione

PROGRAMMA PREVENZIONEPROGRAMMA PREVENZIONEAntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza

1.1. Prevenire lPrevenire l’’infezioneinfezione

Vaccinare i pazienti quando possibile Vaccinare i pazienti quando possibile ((antiinfluenzaleantiinfluenzale e e pneumococcicapneumococcica pazienti pazienti alto rischio e personale sanitario)alto rischio e personale sanitario)

Utilizzare cateteri e dispositivi invasivi Utilizzare cateteri e dispositivi invasivi solo se indispensabili solo se indispensabili (protocolli per inserzione, (protocolli per inserzione, rimozione, rimozione, etcetc.).)

BiofilmBiofilm susu un un connettoreconnettore didi cateterecatetereintravenosointravenoso 24 ore 24 ore dopodopo ll’’inserimentoinserimento

2. Diagnosticare e trattare l2. Diagnosticare e trattare l’’infezione in infezione in maniera efficace:maniera efficace:

Utilizzare la terapia Utilizzare la terapia antibioticaantibioticain modo appropriatoin modo appropriatoCoinvolgere esperti (Coinvolgere esperti (infettivologiinfettivologi))

““Una terapia Una terapia antibioticaantibiotica adeguata può salvare una vita!adeguata può salvare una vita!””

EFFICACIA DIAGNOSTICAEFFICACIA DIAGNOSTICA

cardini della cardini della microbiologiamicrobiologia

consulto clinico consulto clinico ((infettivologiinfettivologi))

prevenzione prevenzione antibioticoresistenzaantibioticoresistenza

migliorare i risultati migliorare i risultati terapeuticiterapeutici

STRATEGIE OPERATIVE PER LSTRATEGIE OPERATIVE PER L’’USO DI USO DI TERAPIE ANTIBIOTICHE APPROPRIATETERAPIE ANTIBIOTICHE APPROPRIATE

1.1.Direttive sulla scelta e protocolliDirettive sulla scelta e protocolli

2.2.Formulari di restrizione Formulari di restrizione (farmacisti)(farmacisti)

3.3.Cambiamenti regime antibioticoCambiamenti regime antibiotico

4.4.Trattamento antibiotico combinatoTrattamento antibiotico combinato

5.5.Rotazione degli antibioticiRotazione degli antibiotici

6.6.Regressione antibioticiRegressione antibiotici

7.7.Sorveglianza del consumo di antibioticiSorveglianza del consumo di antibiotici(DDD, tasso resistenza media, (DDD, tasso resistenza media, etcetc.).)

3.3.Usare saggiamente gli antibiotici:Usare saggiamente gli antibiotici:

ReportReport periodici agli periodici agli operatori sanitarioperatori sanitari

OspedaleOspedale ComunitComunitàà

a.a. guida automatizzata per la somministrazione di antibioticiguida automatizzata per la somministrazione di antibioticib.b. coinvolgimento farmacisti ospedalieri e interazioni con medici coinvolgimento farmacisti ospedalieri e interazioni con medici

prescriventiprescriventi

Processo decisionale di antibiotico terapia e profilassi guidatoProcesso decisionale di antibiotico terapia e profilassi guidatodalle caratteristiche del pazientedalle caratteristiche del paziente

Sistemi di aiuto alla decisioneSistemi di aiuto alla decisione

Razionalizzazione profilassi Razionalizzazione profilassi antibioticaantibiotica in chirurgiain chirurgia


riduzione infezioni riduzione infezioni postoperatoriepostoperatorie

valutazione rischi valutazione rischi e beneficie benefici

TREND DI CONSUMO ANNI 2002-2008

Le penicilline in termini di consumi totali hanno evidenziato un aumento del 30% rispetto al 2002 e di

oltre il 4% rispetto al 2007.

Le cefalosporine nel 2008 rispetto al 2007 mostrano un comportamento sostanzialmente stabile in

termini di consumi totali. La quota di consumo privato è invece aumentata del

20%.

I macrolidi mostrano un comportamento stabile rispetto al 2007 ma un sensibile aumento del consumo

privato con una crescita maggiore dell’85%.

ANTIBIOTICI MAGGIORMENTE CONSUMATI NEL 2008

L’Italia si caratterizza per un uso più elevato di cefalosporine e chinoloni, molto meno usati negli altri Paesi UE.

Le classi di antibiotici più impiegate in Italia nel 2008 sono state:

penicilline macrolidi chinoloni

cefalosporine

Queste 4 categorie costituiscono il 90% del consumo totale di farmaci antibiotici in Italia.

epidemiologia localeepidemiologia locale

Applicazione strategie di controllo Applicazione strategie di controllo delldell’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza

tempotempoluogoluogo tipologia tipologia

pazientepazientetipologia tipologia OspedaleOspedale

durata degenzadurata degenza

possibili esitipossibili esiti

Programma di monitoraggio e controllo delle ICA:Programma di monitoraggio e controllo delle ICA:uso profilattico e terapeutico degli antibiotici in chirurgiauso profilattico e terapeutico degli antibiotici in chirurgia

Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria PoIstituto di Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria Policlinico liclinico Universitario e Servizio Farmacia Policlinico Universitario di SUniversitario e Servizio Farmacia Policlinico Universitario di Sassariassari

81,4% dei pazienti sottoposto a somministrazione di antibiotici81,4% dei pazienti sottoposto a somministrazione di antibiotici

88,7%: profilattico88,7%: profilattico

7,5%: terapeutico7,5%: terapeutico

3,8%: entrambe le motivazioni3,8%: entrambe le motivazioni

SCOPISCOPI

Profilassi: Profilassi: 9 classi 9 classi ((cefalosporinecefalosporine III, III, ……))Terapia: Terapia: 6 classi 6 classi ((““ ““ ““ ))

Durata media somministrazione: Durata media somministrazione: 22--3 giorni (24h3 giorni (24h--7 7 gggg))Rispetto linee guida: Rispetto linee guida: 3,5% dei pazienti3,5% dei pazienti

Verifica dei costi: stima dei minimi costi con Verifica dei costi: stima dei minimi costi con ll’’osservazione delle linee guidaosservazione delle linee guida

Antibiotico indicato nelle LGAntibiotico indicato nelle LG SHORT TERMSHORT TERM1/301/30--4545’’ prepre

EXTRASHORT TERMEXTRASHORT TERM2 o +/24h 2 o +/24h prepre

CefazolinaCefazolina vsvs chinolonichinoloni --13,8%13,8% --56,9%56,9%

CefazolinaCefazolina vsvs penicillina + inibitori penicillina + inibitori ββ lattamasilattamasi --22,3%22,3% --61,1%61,1%

CefazolinaCefazolina vsvs cefalosporinecefalosporine III gen.III gen. --90,2%90,2% --95,1%95,1%

ANTISEPSIANTISEPSI

Distinguere lDistinguere l’’infezione dalla colonizzazioneinfezione dalla colonizzazionee trattare ai fini terapeutici e trattare ai fini terapeutici ll’’infezione e non la colonizzazioneinfezione e non la colonizzazione

InterpretareInterpretare batteriemiabatteriemia realereale::InverosimileInverosimile incertoincerto verosimileverosimile

• S. aureus• S. pneumoniae• Enterobacteriaceae• P. aeruginosa• C. albicans

• Corynebacterium spp.• Non-anthracis Bacillus spp.• Propionibacterium acnes

• coagulase-negative Staphylococci

Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7


•• Assumere indicazioni per uso della Assumere indicazioni per uso della vancomicinavancomicina

•• Adottare terapie di durata motivata Adottare terapie di durata motivata (interrompere il trattamento quando (interrompere il trattamento quando ll’’infezione infezione èè risolta)risolta)

igiene delleigiene delle manimaniIgnaz Philipp Semmelweis

(1818-65)Antisepsi delle mani

con calce clorata

•• Isolare agenti patogeni (precauzioni e Isolare agenti patogeni (precauzioni e misure standard per evitare la diffusione)misure standard per evitare la diffusione)

•• Interrompere la catena di contagioInterrompere la catena di contagio


4.4. Prevenire la trasmissione delle infezioni:Prevenire la trasmissione delle infezioni:

IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANILinee Guida CDCLinee Guida CDC

((BoyceBoyce e e PittetPittet, , 20022002))

a) Percha) Perchéé dobbiamo lavare le nostre mani?dobbiamo lavare le nostre mani?

Ruolo fondamentale delle mani nella diffusione Ruolo fondamentale delle mani nella diffusione di microrganismi da paziente a pazientedi microrganismi da paziente a paziente

• Eccessivo carico di lavoro (troppo impegnati)

• I lavandini sono mal collocati

• Irritazione cutanea causata dal frequente contatto con acquae sapone

• Le mani non sembrano sporche

• Lavare le mani richiede troppo tempo

4.4. Prevenire la trasmissione delle infezioni:Prevenire la trasmissione delle infezioni:

Ostacoli al frequente lavaggio:Ostacoli al frequente lavaggio:

Efficacia soluzioni alcoliche

EVOLUZIONE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA

Assistenzadomiciliare/ambulatoriale

RSA

Degenze protette

Hospice

Ospedale

EVOLUZIONE CONCETTO DI INFEZIONE OSPEDALIERA

SINO AGLI ANNI ‘80 ANNI ’90-2000……

Long –Term Care FacilitiesResidenze sanitarie assistiteCase protette: 11% (3-33%)

Assistenza domiciliare: 5%

INFEZIONI “EXTRAOSPEDALIERE”

FREQUENZA


Negli USA 1,2 milioni trattati in ambito domiciliare HAI

In Italia prevalenza media ICA in RSA: 8-13%

Stimolo per i policy-maker a pianificare una sorveglianza attiva

Pazienti a rischio per:

1. caratteristiche ospite (età, patologie concomitanti, trattamenti farmacologici, procedure invasive, etc…)

2. caratteristiche della struttura (ambienti confinati, organizzazione assistenza sanitaria, disponibilità servizi diagnostici, etc…)

3. risorse umane (n° e professionalità personale di assistenza, familiari, visitatori, etc…)

4. uso/abuso antibiotici → resistenza antibiotica

(40% prescrizioni antibiotici

25-70% somministrazioni inappropriate)

extra-ospedaliere

TRASMISSIONE INFEZIONI EXTRAOSPEDALIERE (RSA)

da ospiti colonizzati o infettida ospiti colonizzati o infetti

da altri pazienti (acquisizione ex novo)da altri pazienti (acquisizione ex novo)

ambiente (flora selezionata per uso/abuso antibiotici)ambiente (flora selezionata per uso/abuso antibiotici)

MRSAPs. multiresistentiLocalizzazioni:

• vie urinarie• vie respiratorie• cutanee• gastroenteriche• sistemiche

AntibioticoresistenzaMicrorganismi in “RSA”

E.coli: R cotrimossazolo e chinoloni (25-30%)

↑ ceppi produttori ESBL resistenti a carbapenemici

Pseudomonas: ↑ ceppi produttori ESBL resistenti a

carbapenemici

↑ diffusione resistenze microrganismi multi o

panResistenti

• Are primary mode of resistance to beta-lactam antibiotics

• Produced by some gram positive bacteria and virtually all gram negative bacteria

L’attenzione è particolarmente rivoltaai microrganismi produttori di

Beta-lattamasiICPA

Antimicrobial ResistanceKey Prevention Strategies

Optimize Use

PreventTransmission

PreventInfection

EffectiveDiagnosis& Treatment

PathogenAntimicrobial-ResistantPathogen

Antimicrobial Resistance

Antimicrobial Use

Infection

Susceptible Pathogen

Optimize UseOptimize Use

PreventTransmission

PreventTransmission

PreventInfectionPreventInfection

EffectiveDiagnosis& TreatmentEffectiveDiagnosis& Treatment

PathogenAntimicrobial-ResistantPathogen

Antimicrobial-ResistantPathogen



Antimicrobial UseAntimicrobial Use

InfectionInfection

Susceptible Pathogen AntimicrobialResistantPathogen

resistenze batterichePROSSIMO FUTURO:


Politica di razionalizzazione per lPolitica di razionalizzazione per l’’uso uso di antibioticidi antibiotici

STRATEGIE DI PREVENZIONESTRATEGIE DI PREVENZIONE

Prevenzione ICPAPrevenzione ICPA

Raccomandazioni sorveglianza antibiotico Raccomandazioni sorveglianza antibiotico resistenza (resistenza (C.EC.E.) motivate da:.) motivate da:

Uso inappropriato antibiotici (>40%)Uso inappropriato antibiotici (>40%)Microrganismi Microrganismi multiresistentimultiresistentiOspiti Ospiti immunocompromessiimmunocompromessiMortalitMortalitàà attribuibile resistenzaattribuibile resistenzaEventi avversiEventi avversiRapiditRapiditàà diffusione germi diffusione germi mrmrCostiCosti

EfficaciaEfficaciaInvestimenti per farmaciInvestimenti per farmaci

Lunghi periodi contagiositLunghi periodi contagiositàà

Fallimento terapeuticoFallimento terapeutico

Tot

al #

New

An

tib

acte

rial

Age

nts

*R2 = 0.99

*p = 0.007 by linear regression

New antiNew anti--bacterialsbacterials

Edwards J, ICAAC, 2003

AntimicrobialAntimicrobial Management Program (AMP)Management Program (AMP)

Coinvolgimento Coinvolgimento personale sanitariopersonale sanitario

H RSAH RSA

OSPEDALEOSPEDALE

Laboratorio di Laboratorio di MicrobiologiaMicrobiologia

Comitato Comitato controllo IOcontrollo IO

Comitato Comitato delldell’’antibioticoantibiotico

COMUNITCOMUNITÀÀ

•• Medici medicina generaleMedici medicina generale•• PediatriPediatri•• FamiliariFamiliari•• Staff di assistenza integrata, Staff di assistenza integrata, domiciliare, cooperative, etc.domiciliare, cooperative, etc.

(assistenza alternativa, domiciliare, (assistenza alternativa, domiciliare, ambulatoriale, ambulatoriale, hospicehospice, , etcetc.).)

EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA ASSISTENZAEVOLUZIONE ORGANIZZATIVA ASSISTENZA

Prevenzione Prevenzione antibioticoresistenzaantibioticoresistenza

PrioritPrioritàà di di SanitSanitàà PubblicaPubblica

QUALITQUALITÀÀ DELLE CUREDELLE CURE

ANTIBIOTICO - RESISTENZA

POLITICA ANTIBIOTICAPOLITICA ANTIBIOTICA

garantire e potenziare la qualitàdella sopravvivenza dei pazienti

ridurre la probabilità di sviluppare altre resistenze in patogeni ospedalieri e comunitari

Migliorare la scelta e lMigliorare la scelta e l’’utilizzo degli antibioticiutilizzo degli antibiotici

Protect patients…protect healthcare personnel…promote quality healthcare!

Division of Healthcare Quality PromotionNational Center for Infections Diseases

PreventionIS PRIMARY!

Link to: Division of Healthcare Quality Promotion Home Page

A cura di:Mura I., Burrai V., Delrio S., Di Martino M., Idini M.U.

Direzione SanitariaDirezione Sanitaria

Due casi di setticemia in pazienti portatori di catetere venoso a permanenza (CVC) nel

reparto di dialisi del Presidio Ospedaliero periferico X

Caso indice

Pz con storia di pregresse infezioni risolte con la sostituzione del CVC

Pz diabetico da tempo portatore di CVC

Trattati in giorni diversie

su reni diversi

BURKHOLDERIA CEPACIA

Storia clinica

Dopo due giorni

• Due casi sempre su pazienti portatori di CVC• Un caso in un paziente paucisintomatico

portatore di CVC

Procedure nella norma ma……

Solo uno dei pz aveva un posizionamento recente

del CVC

Si esclude una contaminazioneprimitiva del CVC

all’atto del suo posizionamento

Dove rivolgere l’attenzione????

Acqua,punto critico

e potenziale veicolo di microrganismiPrelievo dell’acqua

Chiusura per motivi prudenziali della dialisi e trasferimentoin dialisi vicina Y,

struttura caratterizzata da acqua in adduzione diversa per origine e composizione

Nello stesso giorno, comparsa di un caso nella dialisi Y…..Pz che non aveva avuto contatti con i pz della dialisi X

COMPARSA DI UN ALTRO CASO

Direzione sanitaria

• Servizio di Igiene ospedaliera• Medico della Direzione Sanitaria• Responsabile della Nefrologia-dialisi

Analisi della realtà

Epidemia e pseudo epidemia (pz paucisintomatici)

Prelievo emocoltura a tutti i pz in dialisi

Conferma corretta applicazione dei protocolli terapeutici e antibiotico-profilassi in pz con CVC

Inchiesta epidemiologica

Campionamenti per i controlli microbiologici:acqua, aria, materiali (anche disinfettanti), personale

Studio dell’architettura dell’impianto idricoe delle macchine dialitiche

Piano di sorveglianza

Risultati

Entrambi utilizzavano il kit monouso attacco-stacco(confezioni sigillate, sterilizzata con ETO)

contenente tra l’altro una garza con benzalconio cloruro

Analisi procedure

Struttura X (riapertura per risultati negativi sull’acqua) Struttura Y

• Prelievo di emocoltura con siringa• Clorexedina per la detersione del CVC

• Prelievo di emocoltura con vacutainer• H2O2 per la detersione del CVC

Conclusioni (1)

KIT

Si prelevano campioni con diversi lotti (10)

Sospensione cautelativa dell’uso del Kit

6 campioni positivi per Burkholderia cepacia

Segnalazione incidente al Ministero della Salute per i provvedimenti del caso

Non si registra nessun altro caso

La caratterizzazione molecolare ha mostrato lo stesso fingerprinting tra ceppi isolati (pz e garze con antisettico)

Importanza del Water Safety Plan

Conclusioni (2)

Gestione di un episodio Gestione di un episodio epidemico da epidemico da

PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosain una unitin una unitàà di di oncoematologiaoncoematologia

2° Caso

A cura di: Mura I., Masia MD., Madeddu S., Cotza V., Bellu S., Deriu GM.

Reparto di oncoematologia

…………………???

8 pazienti in terapia immunosoppressiva

4 con infezione in diversi distretti organici, risultati positivi

per Pseudomonas aeruginosa

…………….!!!!!!

Avvio indagine epidemiologica

1° fase: descrittiva 2° fase: di laboratorio

• data di insorgenza• stanza• letto• età

• sesso• malattia di base

• procedure invasive• ……….

Variabili epidemiologichedei pazienti infetti

1° fase: descrittiva

• percorsi• degenza ordinaria• degenza sterile

• sala medicazione• day hospital

• ………

1° fase: descrittiva Caratteristiche dell’unità dal punto di vista strutturale e

organizzativo

2° fase: laboratorio

Ricerca diPs.aeruginosa:

Pazienti Personale di assistenza

………….

Veicoli ambientali

aria

acqua

Superfici:• testate letti

• comodini• Wc

• lavandini• rubinetti

• ……….

Soluzioni antisettiche/disinfettanti


……..Rilevazionimicroclimatiche

Risultati

Ps. aeruginosa

“le indagini di laboratorio sono risultate positive per Ps. aeruginosa in quasi tutti i

campioni d’acqua erogati dai rubinetti”

Analisi molecolare

Identica discendenza clonale

Azioni intraprese

Bonifica rete distribuzionedell’acqua Controllo dei rubinetti

WATER SAFETY PLAN…………….

Biologiamolecolare

…………!!!

“Strumento strategico per laprogrammazione mirata di

interventi di controllo delle ICPA”

Gestione di un episodio Gestione di un episodio epidemico da epidemico da

PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosain una unitin una unitàà di di oncoematologiaoncoematologia

2° Caso

A cura di: Mura I., Masia MD., Madeddu S., Cotza V., Bellu S., Deriu GM.

Reparto di oncoematologia

…………………???

8 pazienti in terapia immunosoppressiva

4 con infezione in diversi distretti organici, risultati positivi

per Pseudomonas aeruginosa

…………….!!!!!!

Avvio indagine epidemiologica

1° fase: descrittiva 2° fase: di laboratorio

• data di insorgenza• stanza• letto• età• sesso• malattia di base• procedure invasive• ……….

Variabili epidemiologichedei pazienti infetti

1° fase: descrittiva

• percorsi• degenza ordinaria• degenza sterile• sala medicazione• day hospital• ………

1° fase: descrittiva Caratteristiche dell’unità dal punto di vista strutturale e

organizzativo


Ricerca diPs.aeruginosa:

Pazienti Personale di assistenza

………….

Veicoli ambientali

aria

acqua

Superfici:• testate letti• comodini• Wc• lavandini• rubinetti• ……….

Soluzioni antisettiche/disinfettanti


……..Rilevazionimicroclimatiche

Risultati

Ps. aeruginosa

“le indagini di laboratorio sono risultate positive per Ps. aeruginosa in quasi tutti i

campioni d’acqua erogati dai rubinetti”

Analisi molecolare

Identica discendenza clonale

Azioni intraprese

Bonifica rete distribuzionedell’acqua Controllo dei rubinetti

WATER SAFETY PLAN…………….

Biologiamolecolare

…………!!!

“Strumento strategico per laprogrammazione mirata di

interventi di controllo delle ICPA”

progetto formativo aziendale “il controllo delle infezioni ... · evoluzione organizzazione...

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