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Nolan, Norton Italia

Ministero della Salute

Progetto Mattoni SSN

Evoluzione del sistema DRG nazionale

Milestone 1.2.2 Superamento dei limiti del sistema di classificazione DRG in

specifici settori o per specifiche condizioni

Sistema di classificazione dei pazienti in riabilitazione

ALLEGATI

Mattoni SSN – Mattone 3 – Evoluzione del Sistema DRG Nazionale

RIFERIMENTI

Redatto da: Gruppo di Lavoro Ristretto Società: Verificato da: Eleonora Verdini Società: Emilia Romagna Approvato da: Data

Cabina di Regia 16/05/07

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Relazione:

Definizione di un punteggio “PseudoFIM” - Scheda di Valutazione Multidimensionale Val.Graf. FVG 2004 -

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A cura di: Elena Tubaro [email protected] Maura Garbo [email protected]

Tamara Boschi Carlo Francescutti

Esperti coinvolti nella definizione dell’algoritmo: BOLZON Renato DI BENEDETTO Paolo IONA Leo LAMPRECHT Gabriella ORLANDO Ennio VALENTI Loredana ZADINI Antonietta

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ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

Cod Codice FIM Functional Independence Measure FIMTM Functional Independence Measure – Trade Mark FVG Friuli Venezia Giulia GENeSys Grafic Evaluation Network SYStem MDS Minimum Data Set P.L. Posti Letto RIC Rehabilitation Impairment Codes RSA Residenza Sanitaria Assistenziale SW Software Val.Graf. Valutazione Grafica VMD Valutazione Multidimensionale

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INDICE

1. PREMESSA .......................................................................................................................................7

OBIETTIVO DELLA SPERIMENTAZIONE .................................................................................... 7

2. DISEGNO DELLO STUDIO ...........................................................................................................7

2.1 METODOLOGIA .................................................................................................................... 7 2.2 POPOLAZIONE E CAMPIONAMENTO .................................................................................... 9

2.2.1 Dimensione del campione .................................................................................................9 Criteri di selezione/esclusione degli ospiti...............................................................................10

2.3 MATERIALI E METODI DI RILEVAZIONE ........................................................................... 11 2.3.1 Scala FIMTM ....................................................................................................................11 2.3.2 Scheda di Valutazione Multimensionale Val.Graf. FVG 2004 - versione Residenziale .13 2.3.3. Metodo di rilevazione.....................................................................................................17 2.3.4 Supporti informatici ........................................................................................................17 2.3.5. Individuazione dei rilevatori ..........................................................................................20

3. ANALISI DEI DATI .......................................................................................................................21

3.1 DESCRIZIONE DELLA POPOLAZIONE INDAGATA........................................................... 21 3.1.1 Età e sesso .......................................................................................................................21 3.1.2. Codici di Menomazione..................................................................................................23 3.1.3. Punteggio FIMTM..........................................................................................................25

3.2 PUNTEGGIO PSEUDOFIM: RISULTATI OTTENUTI............................................................ 28 3.2.1. Conclusioni: algoritmo PseudoFIM...............................................................................31

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................32

ALLEGATO 1 .....................................................................................................................................33

SCHEDA VAL.GRAF. FVG 2004 – VERSIONE RESIDENZIALE............................................... 33

ALLEGATO 2 .....................................................................................................................................53

SCALA FIM....................................................................................................................................... 53

ALLEGATO 3 .....................................................................................................................................58

SCHEMA DI CODIFICA PER IL PUNTEGGIO PSEUDOFIM BASATO SULLA SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE VAL GRAF............................................................... 58

7


1. Premessa

Obiettivo della sperimentazione

Nei reparti di riabilitazione lo stato funzionale dei pazienti è spesso misurato attraverso l’uso della scala FIM (Functional Independence Measure) e a seguito della realizzazione dell’azione e-Welfare del progetto FReNeSys in 60 strutture residenziali per anziani della Regione è stato introdotto il sistema di valutazione multidimensioanle Val.Graf. FVG 2004. L’obiettivo di tale sperimentazione è quello di dare la possibilità di confrontare i pazienti riabilitativi nei diversi setting. Dato che la relazione tra questi due strumenti è sconosciuta volendo prevedere di confrontare i pazienti con bisogni riabilitativi tra i diversi setting, si è resa evidente la necessità di definire una formula di “transcodifica” tra gli item e le sottoscale della scala di valutazione FIM e lo strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG.

In altre parole, il proposito di questo studio è poter ottenere un punteggio pseudo-FIM “validato” attraverso la somministrazione della scheda Val.Graf. FVG 2004. Si è previsto di valutare un campione di utenti con bisogno riabilitativo delle Strutture della Regione (RSA Residenze Sanitarie Assistenziali, Reparti ospedalieri di riabilitazione) sia con la Scala FIMTM che con la scheda di VMD Val.Graf. FVG, al fine di valutare la concordanza tra i punteggi FIM delle due valutazioni.

2. Disegno dello studio

2.1 Metodologia

Lo studio preso come riferimento per la definizione del disegno della sperimentazione in oggetto è stato l’articolo di Williams BC, Yi Li, Fries BE, Warren RL, Predicting patient score between the Functional Independence Measure and the Minimum Data Set, Arch Phys Med Rehabil Vol 78, January 1997, 48-54. In tale articolo, viene definito e testato un algoritmo per la definizione di un punteggio definito “Pseudo-FIM” derivato dalla somministrazione di alcuni items dell’ MDS1 (Minimum Data Set) a seguito di una sperimentazione che ha visto la somministrazione simultanea dei due strumenti ad un campione di 173 Utenti. Come precedentemente esposto, nella sperimentazione in oggetto andremo a confrontare i risultati ottenuti dalla somministrazione della schema Val.Graf. e della scala FIM. La scala FIMTM è uno strumento composto da 18 item ciascuno dei quali ha 7 livelli, dove 1 corrisponde alla massima dipendenza nella funzione indagata e 7 la massima indipendenza. La scheda Val.Graf. FVG invece ha item che hanno da 2 a 5 livelli a seconda dei casi. Data questa diversità di base per la definizione dell’algoritmo “pseudo-FIM” è stata utilizzata in prima battuta la metodologia Delphi2. In particolare, il metodo Delphi ha previsto il coinvolgimento di un gruppo di esperti3 nella materia oggetto di studio (qui ci riferiamo all’utilizzo della scala FIM e della scheda di VMD Val.Graf. applicati ad un contesto riabilitativo), i quali vengono stimolati a produrre le idee che ritengono più adatte a risolvere un dato problema. Queste proposte sono state successivamente diffuse tra gli esperti, che hanno avuto quindi la possibilità di rivedere individualmente le proprie posizioni.

Nell’ambito di tale studio, a seguito del primo incontro di presentazione del disegno dello studio, è stato distribuito via e-mail il primo questionario (Figura 1) dove è stato richiesto di indicare la corrispondenza tra gli items della scala FIM e gli items della Scheda Val.Graf. FVG, intermini di corrispondenza di contenuti indagati dai singoli items. Sulla base dei risultati della prima consultazione e della condivisione degli stessi è stato quindi proposto un secondo questionario nel quale è stato chiesto agli esperti quali livelli degli item della scheda FIM corrispondono ai livelli degli item della scheda Val.Graf. FVG (Figura 2). Infine si è svolto un ultimo

1 Minimum Data Set; strumento di valutazione utilizzato negli Stai Uniti per la valutazione degli ospiti delle strutture residenziali per anziani 2 The Delphi Method Techniques and Applications Edited by Harold A. Linstone Portland State University Murray Turoff New Jersey Institute of Technology With a Foreword by Olaf Helmer University of Southern California ©2002 Murray Turoff and Harold A. Linstone 3 Il gruppo di esperti era composto da Fisioterapisti e Fisiatri.

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incontro a conclusione della raccolta delle risposte da parte degli esperti, finalizzato alla condivisione dei risultati finali della definizione delle specifiche per l’ottenimento del punteggio pseudo-FIM dalla scheda di VMD Val.Graf. FVG.

In seguito, i punteggi corrispondenti ai singoli livelli degli items della scheda Val.Graf. sono stati “ritarati” sulla base della metodologia utilizzata nello studio di riferimento. In particolare, i punteggi da assegnare ai livelli previsti dagli item della scheda di VMD Val.Graf. verranno definiti come la media dei punteggi dei livelli della scala FIM sulla base del giudizio del gruppo di esperti. A titolo esemplificativo, se il gruppo di esperti suggerisse che il livello di codifica C dell’item della scheda Val.Graf. a cinque livelli plausibilmente corrisponde ai livelli 3-4 dell’item della FIM, in seguito il punteggio assegnato al livello C di quell’item verrebbe definito come 3,54.

Figura 1. Corrispondenza Items FIM Items Val.Graf.

Domanda: “Quale o quali items della scheda Val.Graf. plausibilmente equivalgono agli items della scala FIM elencati qui di seguito?”

Scala FIM – elenco ITEM Item Val.Graf. FVG 2004 Versione Residenziale

Cura della Persona A. Nutrirsi B. Rassettarsi C. Lavarsi D. Vestirsi, dalla vita in su E. Vestirsi, dalla vita in giù F. Igiene perineale Controllo sfinterico G. Vescica H. Alvo Mobilità I. Letto-sedia-carrozzina J. W.C. K. Vasca o doccia Locomozione L. Cammino, Carrozzina M. Scale Comunicazione N. Comprensione O. Espressione Capacità Relazionali/cognitive P. Rapporto con gli altri Q. Soluzione di Problemi R . Memoria

Figura 2. Definizione della corrispondenza tra i livelli dei singoli items.

“Unire con una freccia i livelli della scala FIM ai corrispondenti livelli della scheda Val.Graf. In altre parole, compilare la seguente tabella con i livelli degli items della scheda Val.Graf. o di combinazioni degli stessi che plausibilmente equivalgono ai livelli i degli items della scala FIM.”

Livelli scala FIM: 7. Autosufficienza completa 6. Autosufficienza con adattamenti 5. Supervisione-predisposizioni/adattamenti 4. Assistenza minima (paziente =>75%)

4 Si veda paragrafo 2.3.1

9


3. Assistenza moderata (paziente => 50%) 2. Assistenza intensa (paziente => 25%) 1. Assistenza totale (paziente => 0%)

Cod Item Scala FIM Livelli FIM Item Scheda Val.Graf.

Livelli Val.Graf.

7 A 6 B 5 C 4 D 3 E 2

A Nutrirsi 5

1

Mangiare – Autonomia nel mangiare

B C D E F G H I J K L M N O P Q R

2.2 Popolazione e campionamento

2.2.1 Dimensione del campione

La dimensione del campione è stata definita intorno ai 2006 utenti delle RSA o dei Reparti riabilitativi della Regione (Tabella 1 – Strutture coinvolte nello studio) con riferimento ai quali è stata compilata sia la scheda Val.Graf. FVG versione residenziale che la Scala FIMTM.

Tabella 1. Strutture coinvolte nello studio

ASS Codice Sedi valutazione p.l. 7 ASS1 A1RSA85 RSA - IGEA - Trieste 57 ASS1 OSP181 Reparto di riabilitazione di Trieste (Osp. Maggiore -

A.O. UNIV. Osp. Riuniti -Trieste) 24

ASS3 A3RSA05 RSA - Gemona 22 ASS3 A3RSA17 RSA - TOLMEZZO 20 ASS3 A3RSA92 RSA - PALUZZA 10 ASS4 A4RSA03 RSA - Codroipo 25 ASS4 A4RSA02 RSA - Cividale 23 ASS4 OSP220 Gervasutta – Fisiatria sud 32 ASS5 A5RSA65 RSA - LATISANA 12

5 A titolo esemplificativo. 6 Williams BC, Yi Li, Fries BE, Warren RL, Predicting patient score between the Functional Independence Measure and the Minimum Data Set, Arch Phys Med Rehabil Vol 78, January 1997, 48-54. 7 Fonte SIE Sistema Informativo Epidemiologico – RSA Residenze Sanitarie Assistenziali.

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ASS6 A6RSA12 RSA – ROVEREDO URBANO 30 ASS6 A6RSA15 RSA – SAN VITO AL TAGLIAMENTO 25 Totale 280

Sulla base della normativa regionale, le Residenze Sanitarie Assistenziali8 sono strutture finalizzate a fornire assistenza continuativa a prevalente carattere sanitario che offrono un livello di assistenza infermieristica e riabilitativa superiore a quello erogato dalle Strutture residenziali di natura socio-assistenziale (Case di riposo), accompagnato da un adeguato supporto tutelare ed alberghiero. Pertanto non sono servizi di urgenza, bensì finalizzati ad accogliere per lo più soggetti temporaneamente non autosufficienti in fase riabilitativa.

In particolare, l’offerta assistenziale può rivolgersi ad un target di utenti riconducibile ad alcuni raggruppamenti omogenei con prevalenti problemi fisici, psichici, sociali o globali.

• Utenti con prevalenti problemi fisici (ad es: ortopedici in fase post-acuta, neurologici in fase post-acuta, broncopneumopatici in fase post-acuta, cardiologici in fase post-acuta);

• Utenti con prevalenti problemi psichici; • Utenti con prevalenti problemi sociali (ad es: necessitanti di “funzione respiro” per i familiari); • Utenti con prevalenti problemi globali (ad es: malati oncologici, soprattutto in fase terminale, etilisti).

I reparti ospedalieri di riabilitazione che hanno partecipato alla rilevazione sono i seguito elencati:

• Struttura complessa di medicina riabilitativa (Ospedali Riuniti di Trieste) : la S.C. ha sviluppato competenze nei diversi settori della riabilitazione neurologica, cognitiva, ortopedica, sfinterica. [cod. 56: unità operative di recupero e di riabilitazione (cod 56)].

• Fisiatria sud (Ospedale Gervasutta): reparto di recupero e riabilitazione funzionale [(cod. 56: unità operative di recupero e di riabilitazione (cod 56)]

Criteri di selezione/esclusione degli ospiti

Nell’ambito della sperimentazione nel disegno dello studio sono stati definiti i seguenti criteri: − I criteri di selezione utilizzati per la selezione degli utenti con prevalente bisogno riabilitativo da

valutare con le due schede in oggetto (FIM e Val.Graf.) nelle sedi individuate sono stati i seguenti: o Reparti ospedalieri di riabilitazione:

- pazienti casualmente presenti alla data di rilevazione o RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali):

- pazienti casualmente presenti alla data di rilevazione - pazienti provenienti da ricovero ospedaliero E - utenti con bisogno riabilitativo, l’identificazione avviene per esclusione, ovvero

vengono esclusi ad esempio: - i pazienti psichiatrici; - i pazienti dementi; - i pazienti che sono ricoverati nei moduli sostegno socio ambientale temporaneo (F.

Respiro), per la sola finalità sollievo; - i pazienti ricoverati nei moduli per alcolisti/dipendenze; - i pazienti che presentano problemi di tipo oncologico; - i pazienti HIV.

− Cause di esclusione dallo studio: Una volta ammesso l’utente può essere escluso dallo studio per

una delle seguenti cause: o decesso dell’ospite per il quale sia stata compilata una sola delle due schede; o dimissione dell’ospite per il quale sia stata compilata una sola delle due schede; o trasferimento presso altra struttura dell’ospite per il quale sia stata compilata una sola delle due

schede;

8 Allegato A) alla DGR n. 1487 del 25 maggio 2000 (Regione Friuli Venezia – Giulia)

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o modifica sostanziale dello stato funzionale dell’ospite (per il quale sia stata compilata una sola delle due schede) tale da modificarne lo stato clinico funzionale.

2.3 Materiali e metodi di rilevazione

2.3.1 Scala FIMTM

La scala FIM (Functional Independence Measure) è stata realizzata a metà degli anni ‘80 da una équipe coordinata dal prof. Carl V. Granger. La scala FIMTM è un questionario composto da 18 item che vanno ad indagare 18 “attività della vita quotidiana” e che coprono le aree della cura della persona, del controllo sfinterico, della mobilità nei trasferimenti, della locomozione, della comunicazione e delle capacità relazionali-cognitive. In ciascuna voce i punteggi possono variare da 1 (completa dipendenza) a 7 (completa autosufficienza). Il punteggio totale può quindi variare da 18 a 126. Tale punteggio si suddivide in due “sottopunteggi”:

� Punteggio FIM Motorio: le prime 13 voci (punteggio che va da 13 a 91) � Nutrirsi � Rassettarsi � Lavarsi � Vestirsi, dalla vita in su � Vestirsi, dalla vita in giù � Igiene perineale � Vescica � Alvo � Letto-sedia-carrozzina � W.C. � Vasca o doccia � Cammino, Carrozzina � Scale

� Punteggio FIM Cognitivo: le rimanenti 5 voci (punteggio che va da 5 a 35): � Comprensione � Espressione � Rapporto con gli altri � Soluzione di Problemi � Memoria

Le regole di compilazione previste per la somministrazione della scala FIM prevedono che la valutazione di ammissione sia effettuata entro le 72 ore dall’ingresso dell’utente.9 Una parte molto importante della scala FIM è la classificazione delle condizioni cliniche cui la disabilità viene correlata. Questa classificazione viene definita “Rehabilitation Impairment Codes” (RIC). In particolare, alcuni codici di menomazione descrivono patologie (ad esempio, Sclerosi Multipla), altre descrivono vere e proprie menomazioni (amputazione), altre ancora condizioni cliniche complessive (postumi di protesizzazione d’anca). Lo scopo dei RIC è quello di classificare i pazienti secondo un carico assistenziale globale pur rispettando a priori un raggruppamento riconducibile a sistemi anatomo-funzionali10.

Un approfondimento va fatto per ciò che riguarda la validazione psiconometrica della Scala FIM. Tale validazione ha in particolare ha utilizzato soprattutto tecniche di Rasch analysis11. Si tratta di un metodo che

9 Nell’ambito della nostra sperimentazione dovendo confrontare due strumenti è stata, non è stata tenuta in considerazione questa regola di compilazione. 10 Sistemi classificativi dei pazienti in degenza riabilitativa a cura di E. CAPODAGLIO e C. PASSERINO Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia 1996 - I Documenti • 7 11 WRIGHT BD, STONE MH. Best test design. Rasch measurement. 1979, MESA Press

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consente in primo luogo di trasformare i punteggi FIM, costituiti da livelli ordinali arbitrari in vere misure intervallari. In altre parole la Rasch analysis, in realtà, consente molto più che la semplice trasformazione dei punteggi in misure. Le Figure 3 e 412 sono state prodotte mediante l’applicazione dell’analisi di Rasch su oltre 1000 casi di ricovero in riabilitazione. Tale figura descrive il rapporto fra punteggio FIM “grezzo” (in ordinata) nell’area motoria e cognitiva e “vere misure”13 (in ascissa). Il fatto che per un ampio intervallo i punteggi grezzi siano direttamente proporzionali con le “vere misure” significa che in pratica sono validamente utilizzabili i punteggi “grezzi”, altrimenti non si sarebbe potuto ottenere la regolare funzione sigmoidale delle Figure 3 e 4. Tale considerazione è una premessa fondamentale per come è stato poi trattato il punteggio FIM grezzo nella costruzione dell’algoritmo di “transcodifica”.

12 Tesio L. 1996. Sistemi classificativi dei pazienti in degenza riabilitativa a cura di E. CAPODAGLIO e C. PASSERINO Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia 1996 - I Documenti • 7 13 La misura è qui espressa in unità intervallari definite “logits”, tipiche per l’analisi di Rasch e dotate di proprietà intervallari (BIGSTEPS software – Linacee JM 2006).

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Figura 3 – Rapporto fra punteggio FIM “grezzo” (in ordinata) nell’area motoria e “vere misure” (in ascissa)

Figura 4 – Rapporto fra punteggio FIM “grezzo” (in ordinata) nell’area cognitiva e “vere misure” (in ascissa)

2.3.2 Scheda di Valutazione Multimensionale Val.Graf. FVG 2004 - versione Residenziale

La scheda di Valutazione Multidimensionale Val.Graf. è stata in origine predisposta dall’Istituto Superiore di Sanità intorno ai primi anni ’90 (le prime pubblicazioni risalgono al 1992). Lo strumento in oggetto ha visto nel corso degli anni alcuni sostanziali cambiamenti, fino a giungere alla versione Val.Graf. FVG 2004 output della linea di attività “specifiche sistema VMD”; tali cambiamenti vengono riassunti nelle seguenti fasi: o Le prime pubblicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) sulla scheda Val.Graf. risalgono ai primi

anni ’90, dove si evidenzia che lo strumento deriva principalmente dallo SMAF di Hérbert (Systeme De Mesure De L’autonomie Fonctionelle).

o Nel 2000 viene predisposta dall’ISS una nuova versione residenziale. Tale strumento è stato utilizzato nell’indagine condotta dall’Agenzia Regionale della Sanità (ARS) nel 2000/01 al fine di valutare il fabbisogno assistenziale degli ospiti delle strutture residenziali per anziani della Regione Friuli – Venezia Giulia.

o Nel 2002 l’ISS elabora una nuova revisione della scheda che riporta la dizione “Versione giugno 2002”. o Nel corso del 2002 viene elaborata una revisione da parte dell’ARS della scheda Val.Graf. che si

traduce nella versione deliberata in FVG (ISS e ARS) Delibera n. 1389 -16 maggio 2003. o Le criticità rilevate hanno portato ad un approfondimento all’interno dell’azione e-Welfare dell’analisi

della scheda in oggetto in parallelo con la produzione degli output della scheda. Tale versione elaborata all’interno dell’azione e-Welfare “Reti Integrate Per La Gestione Del Sistema Di Protezione Delle Persone Anziane” dal gruppo di esperti “Val.Graf.” è stata in una prima fase sperimentata all’interno della fase pilota della linea di attività Residenziale e nella fase di approfondimento della linea di attività “screening della popolazione”. A seguito delle criticità emerse durante la fase di sperimentazione sono state apportate delle modifiche e revisioni alla scheda di VMD Val.Graf. FVG 2004 fino a giungere alla versione definitiva output della linea di attività “Specifiche sistema di VMD”.

Le caratteristiche principali della scheda Val.Graf. FVG 2004 sono le seguenti: o individua i bisogni/problemi dell’assistibile e le sue capacità funzionali residue; o è disponibile in due versioni: Residenziale e Domiciliare. Le due versioni in oggetto differiscono solo

per alcuni items, ovvero la versione predisposta per l’assistenza domiciliare è più lunga in quanto è volta ad indagare anche le attività strumentali, come il cucinare, lavare ecc., e gli items relativi allo stress del caregiver;

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o già la versione cartacea impone una visione longitudinale della valutazione, in quanto per ogni funzione sono considerate più compilazioni i cui punteggi vengono riportati in modo da costruire un grafico dell’andamento nel tempo. Tale funzione nella versione software è svolta dalla funzionalità della reportistica dinamica.

o le risposte degli items prevedono un numero limitato di livelli oppure presenza assenza della condizione indagato, oltre ad alcuni rari casi di risposta multipla.

o la scheda prevede anche l’inserimento di commenti finalizzati a rilevare le singole peculiarità della persona valutata.

o favorisce la stesura di un piano di assistenza integrato personalizzato che individui il servizio migliore per soddisfare i bisogni e risolvere i problemi dell’assistibile. Oltre che verificare il raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

La struttura della scheda Val.Graf. FVG 2004 prevede tre livelli: 1. SEZIONE: identifica l’area funzionale;

2. SOTTOSEZIONE: identificano funzioni o trattamenti (come sottosezione dell’area funzionale) 3. ITEMS

Il codice che corrisponde ad ogni items è così composto: X.Y.Z, dove: • X: rappresenta il numero che identifica la sezione • Y: rappresenta il numero che identifica le sottosezioni in cui si articola una sezione • Z: rappresenta il numero che identifica il singolo item

Scheda versione RESIDENZIALE: � Sezioni : 9 � Conteggio sottosezioni: 47 � Conteggio items: 182

La struttura della scheda Val.Graf. FVG 2004 si articola principalmente in due macro aree, ovvero: � Testata; parte della scheda in cui si prevede la rilevazione di una serie di items socio demografici,

quali, ad esempio, quelli riferiti ai dati anagrafici, alla condizione abitativa, stato civile, ecc. In particolare la testata si articolala nelle seguenti aree indagate: • Valutazione: sezione in cui viene rilevata la data di apertura della scheda, la composizione

dell’equipe che partecipa alla valutazione dell’utente ed infine la tipologia di rilevazione tra (ingresso, follow-up, eventi particolari e dimissione);

• Dati anagrafici: dati che vengono in automatico compilati nella fase di scarico dati dall’anagrafe sanitaria;

• Altri dati: in questa sezione vengono invece registrati i dati di carattere socio-demografico come lo stato civile, la scolarità, la responsabilità legale, indicatori della condizione economica ecc. relativi ad ogni utente;

• Diagnosi mediche: in tale sezione vengono registrate diagnosi, secondo il codice ICDIX CM, presenti nella cartella clinica dell’utente.

� Sezioni; il Val.Graf. FVG 2004 nella sua versione completa, è costituito dalle seguenti sezioni: 1. Attività quotidiane: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare l’autonomia

dell’ospite nelle ADL (Activity of Daily Living – ad esclusione degli items sulla mobilità), e a fornire una indicazione della sua funzionalità fisica e della necessità di aiuto che l’ospite richiede.

2. Comunicazione: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare le abilità dell’ospite nell’interagire con le altre persone e le modalità con le quali la persona comunica ed esprime richieste, necessità, bisogni od opinioni. Finalizzata a questo obiettivo è anche la valutazione dello stato del sensorio quali la vista o l’udito, e le altre sue capacità comunicative e di apprendimento quali la scrittura e la lettura.

3. Mobilità: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare l’autonomia dell’ospite nella mobilità, e a fornire una indicazione della sua capacità di spostarsi all’interno e fuori dalla struttura.

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4. Attività strumentali: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare l’autonomia dell’ospite nelle IADL (Instrumental Activity of Daily Living), e a fornire una indicazione della sua funzionalità fisica e della necessità di aiuto che l’ospite richiede. Vengono qui intese tutte quelle attività strumentali complesse del vivere quotidiano, quali ad esempio gestire il denaro, i farmaci assunti ecc., che richiedono non solo una mera esecuzione automatica, ma anche una programmazione sistematica da parte della persona. Molto spesso una perdita di autonomia nelle IADL, rappresenta un primo segnale dell’insorgenza di una disabilità funzionale o cognitiva.

5. Aspetti cognitivi: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare quanto e come l’ospite interagisce con il mondo esterno, se è orientato nel tempo e nello spazio, se la memoria degli eventi sia vicini che lontani è conservata, se è in grado di prendere delle decisioni e di riconoscere le persone ecc.

6. Aspetti psicologici e comportamentali: in questa valutazione vengono rilevate le espressioni vocali e non dell’ospite riferendosi alla frequenza delle osservazioni nell’ultimo mese, il tono dell’umore, il comportamento ecc.

7. Socievolezza, rapporti con i familiari, il personale, uscite, attività ricreative e utili: le relazioni sociali ed il rapporto di confidenza con altre persone sono fondamentali per il benessere psicofisico di una persona. Vengono qui valutati il grado di coinvolgimento dell’ospite nella vita della Residenza/casa, e la sua iniziativa nel partecipare ai vari programmi ricreativi e sociali che vengono organizzati. Viene qui, inoltre valutato lo stato della rete sociale della persona: i suoi contatti con parenti ed amici, ed il supporto sia fisico che psicologico che riceve da essi o da altre figure istituzionali e non.

8. Problemi assistenziali, bisogno di sorveglianza: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a determinare le problematiche e le necessità assistenziali dell’ospite (problemi e trattamenti della pelle, ecc.).

9. Condizioni patologiche particolari ed interventi effettuati: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a documentare la presenza di patologie che possono influenzare l’autonomia fisica e psicologica della persona e a pianificare degli interventi mirati volti al miglioramento o al mantenimento dello stato di salute. L’attività riabilitativa e di recupero, sia effettuata da personale specializzato che da altro personale addestrato, rappresenta un importante aiuto fornito all’ospite per mantenere o aumentare l’autonomia residua. L’assistenza infermieristica qualificata fornisce alla persona un’assistenza personalizzata finalizzata ad un miglioramento della qualità della vita.

10. Carico assistenziale dei familiari: i quesiti di questa sezione sono finalizzati a verificare l’esistenza di familiari che prestano assistenza alla persona anziana, e quanto l’onere assistenziale influisca sulla loro vita sociale e lavorativa, e se provoca sentimenti di solitudine e di stress.

Output di sintesi (RUG – III, ADL-RUG, CPS, DRS): attraverso l’utilizzo del software GENeSys (software di gestione della scheda di valutazione multidimensionale Val.Graf.) è possibile derivare i seguenti output di sintesi dalla compilazione informatizzata della scheda:

• RUG-III (Resource Utilization Groups III) 14: il sistema RUGs III è uno strumento di definizione del case-mix assistenziale delle strutture residenziali per anziani che opera attraverso la classificazione degli ospiti in gruppi omogenei di assorbimento di risorse. La versione RUG III individua 4415 gruppi di assorbimento omogeneo di risorse, raccolti a loro volta in sette raggruppamenti principali che sono: 1. Riabilitazione; 2. Assistenza infermieristica estesa; 3. Assistenza speciale; 4. Complessità clinica; 5. Deficit cognitivo;

14 Per maggiori approfondimenti si veda il report sullo sviluppo di ipotesi di classificazione degli utenti. 15 È stato sviluppato da un gruppo di ricercatori americani su mandato della Health Care Financing Administration (Fries 1985, Cooney 1985) ed è stato costruito sulla base informatica del Resident Assessment Instrument (RAI), strumento di valutazione multidimensionale che attraverso il Minimum Data Set (MDS) indaga le principali aree problematiche dei pazienti inseriti in programmi di assistenza a lungo termine.

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6. Comportamenti disturbanti; 7. Riduzione del funzionamento fisico.

• Punteggio ADL RUG-III: tale punteggio va da 4 a 18 (dipendente in tutte le funzioni considerate) e prende in considerazione le seguenti 4 funzioni: - “Trasferimenti letto carrozzina …”; - “Mobilità a letto”; - “Uso del gabinetto”; - “Mangiare”.

• CPS (Cognitive Performance Scale)16 : è una scala che gradua il deficit cognitivo della persona in 6 classi: 1. Intatto; 2. Deficit Borderline; 3. Deficit Lieve; 4. Deficit Moderato; 5. Deficit Moderatamente Grave; 6. Deficit Grave; 7. Deficit Gravissimo;

• DRS (Depression Rating Scale)17: è una scala di valutazione della depressione che va da 0 a 14. Il punteggio che discrimina è 3, ovvero chi riporta un punteggio maggiore o uguale a tre viene considerato “depresso o di umore triste” e comunque suscettibile di nuove valutazioni ed approfondimenti con strumenti più specifici per indagare lo stato depressivo.

Il progetto di validazione dello strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG 2004 versione residenziale (versione 1.0) è stato sviluppato nell’ambito delle attività dell’Azione e-Welfare “Reti integrate per la gestione del sistema di protezione delle persone anziane” nell’area di attività della “Sperimentazione Residenziale”. Tale studio, si proponeva di verificare l’attendibilità del questionario elaborato per la produzione degli output sintetici (RUG - III, ADL RUG - III, CPS e DRS) e di verificare la riproducibilità dello strumento. In particolare, la riproducibilità di uno strumento di misura viene definita come la capacità di:

• fornire gli stessi risultati in ripetute applicazioni allo stesso fenomeno da parte degli stessi utilizzatori (test-retest riproducibilità nel tempo);

• fornire gli stessi risultati in ripetute applicazioni allo stesso fenomeno da parte di utilizzatori diversi (intra-rater riproducibilità tra rilevatori);

• fornire gli stessi risultati di scale internazionalmente validate (concordanza con tali scale).

Il progetto di validazione dello strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG 2004 versione residenziale è stato articolato nelle seguenti fasi:

1. Confronto gruppi RUG III ottenuti dalla somministrazione della scheda Val.Graf. FVG e gruppi R.U.G III ottenuti dalla somministrazione del Questionario RUG ( tale confronto ha poi interessato tutti gli output sintetici che sono calcolabili dal questionario RUG e vale a dire ADL RUG III, CPS e DRS );

2. Test-retest reliability: viene verificata l’affidabilità dello strumento nella valutazione di un soggetto da parte di uno stesso operatore in momenti diversi. Il campione seguito è di 116 soggetti quindi prossimo alle richieste di Walter et al. Le tabelle seguenti riportano per le varie dimensioni indagate dal questionario i risultati. Sono evidenziati i casi in cui l’item non risulta validato (ICC <0.7 o 95% C.I. che include lo 0.7).

3. Intra-rater reliability : viene verificata l’affidabilità dello strumento nella valutazione di uno stesso soggetto da parte di diversi operatori. Il campione seguito è di 107 soggetti.

Il Confronto RUG Val.Graf. FVG e R.U.G Questionario per la classificazione RUG – III è stato condotto su 123 soggetti utilizzando l’ICC (Intraclass Correlation Coefficient) e considerando anche il suo intervallo di

16 Morris JN, Fries BE, Mehr DR et al. MDS Cognitive Performance Scale. Journal of Gerontology 1994; 49(4): M174-182. 17 Burrows AB, Morris JN, Simon SE, Hirdes JP, Phillips C. Development of a minimum data set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age Ageing 2000 Mar;29(2):165-72.

17


confidenza (95% C.I.). I risultati ottenuti con l’ICC (Tabella 3) descrivono un alto grado di correlazione per ciascuna scala considerata nell’analisi. Tutti gli indicatori considerati risultano validati.

Tabella 3. ICC Gruppi RUG III e altri indicatori di sintesi

ICC 18 IC 95%

RUG III .9382 .9128 - .9563 ADL - RUG III .9908 .9868 - .9935 DRS .8901 .8467 - .9218 CPS .9622 .9464 - .9734

Risultati ottimi si sono ottenuti anche per ciò che attiene lo studio test-retest ad eccezione delle criticità riscontrate nella sezione che va ad indagare gli aspetti quali socievolezza e rapporti con gli altri dell’utente che, come precedentemente specificato, sono in particolare dovuti al fatto che veniva monitorato, come causa di esclusione dallo studio, il cambiamento dello stato clinico-funzionale dell’ospite e non le relazioni sociali dello stesso. Risultati ovviamente minori si sono avuti nell’intra-rater reliability.

2.3.3. Metodo di rilevazione

Come precedentemente esposto, si è prevista la somministrazione simultanea dei due strumenti ad un campione di utenti dei reparti ospedalieri di riabilitazione e delle RSA della Regione. La rilevazione è avvenuta seguendo il seguente schema:

� L’operatore interno valuta i pazienti attraverso la somministrazione della scheda FIMTM (versione cartacea);

� Entro le 4819 ore (2 gg) successive l’operatore esterno (accompagnato da un operatore interno che conosce l’utente) deve somministrare agli stessi utenti la scheda di VMD Val.Graf. FVG.

In sintesi, per lo stesso utente i due rilevatori compilano rispettivamente la scheda FIM e la scheda Val.Graf. FVG, con la tempistica indicata in Figura 5.

Figura 5. Schema temporale di rilevazione per un ipotetico ospite che partecipa alla sperimentazione

2.3.4 Supporti informatici

Gli strumenti che sono stati utilizzati per lo svolgimento della sperimentazione sono stati i seguenti strumenti:

� N. 4 Tablet PC in cui è stato installato20: - Software GENeSys (Grafic Evaluation Network SYStem): software di gestione della scheda di

VMD Val.Graf. FVG 2004 versione residenziale (completa);

18 ICC (single measure Intraclass Correlation Coefficient) utilizzato per descrive il grado di correlazione tra ripetute misurazioni (Shrout, P.E., and J. L. Fleiss (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin (86): 420-428). 19 20 Elenco Tablet:

nr ENTI PUBBLICI E/O SUDDIVISIONI TERRITORIALI

VIA CAP CITTA'

1 Distretto n.1-Duino Aurisina Via Stock, 2 34135 TRIESTE 2 Distretto n.4 - Codroipo V.le Duodo, 82 33033 CODROIPO 3 Distretto n.5 - Udine Via S. Valentino,18 33100 UDINE 4 ADO 3 Azzano - S. Vito P,le T. Liuteris, 4 33078 S. VITO AL TAGLIAMENTO 5 Area Welfare Borgo Aquileia, 2 PALMANOVA

1a rilevazione Valutazione FIM – rilevatore interno

2a rilevazione Valutazione Val.Graf. – rilevatore esterno

48 ore

18


- Abilitazioni: a seguito dell’individuazione degli operatori avviene il conseguente rilascio delle password.

� Access: è stata predisposta una maschera di inserimento in access, per le imputazioni dei dati raccolti con la scheda FIMTM

La rilevazione delle informazioni della scheda Val.Graf. è avvenuta direttamente utilizzando i supporti mobili Tablet PC su cui è stato installato il software GENeSys. Attraverso all’utilizzo dei Tablet PC è stato possibile implementare direttamente la base dati, permettendo in questo modo di ridurre i tempi complessivi di rilevazione e di inserimento dati. Per ciò che riguarda la rilevazione FIM si è proceduto con la rilevazione cartacea e il successivo inserimento dei dati, attraverso l’utilizzo della maschera access predisposta ad-hoc per l’implementazione della base dati FIM.

Figura 6. Tablet PC

19


Figura 7. Maschera di inserimento FIMTM

Figura 8. Architettura del db FIMTM predisposto all’interno della sperimentazione.

20


2.3.5. Individuazione dei rilevatori Nell’ambito della sperimentazione in oggetto per l’identificazione degli operatori sono stati utilizzati i seguenti criteri:

� Scheda FIMTM la rilevazione è stata affidata agli operatori interni alla struttura che hanno partecipato al corso di accreditamento standard per la compilazione della scala di autosufficienza FIM.

� Scheda di VMD Val.Graf. FVG la rilevazione è stata affidata agli operatori esterni che hanno partecipato al corso di addestramento all’utilizzo della scheda, e che hanno maturato una certa esperienza nella somministrazione della scheda in oggetto, nell’ambito dello svolgimento di altri progetti.

21


3. Analisi dei dati

3.1 Descrizione della popolazione indagata

3.1.1 Età e sesso La distribuzione dei dati ha interessato 197 utenti seguiti in RSA e nei reparti ospedalieri di riabilitazione. La distribuzione per età e per sesso della popolazione indagata (tabelle 2, figura 9) ha una notevole dispersione in tutte le classi di età, si ha un’età media del campione di popolazione pari a circa 71 anni, che diventa di circa 73 per il sesso femminile. Come era prevedibile la proporzione di pazienti di sesso femminile tende a crescere con l’aumentare dell’età (Figura 10), dalla classe decennale 60-69 in poi i pazienti di sesso femminile rappresentano oltre il 60 % del campione in ciascuna classe considerata.

Tabella 2. Caratteristiche della distribuzione per età e per sesso

ETA’ Maschi Femmine Totale

Nr. Utenti 78 119 197

Nr. Mancanti 0 0 0

Età media 66,08 73,40 70,50

Deviaizone standard 15,171 13,568 14,634

Minimo 22 24 22

Massimo 90 93 93

25° percentile d’età 55,75 68,00 62,50

Mediana Età 69,00 76,00 74,00

75° percentile d’età 78,00 82,00 81,00

Figura 9. distribuzione % dei casi per classe di età

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99

22


Tabella 3. Distribuzione per sesso e classe di età (nb v.a. valore assoluto; v.p. valore percentuale)

Femmine Maschi Totale Classi di età v.a. v.p. v.a. v.p. v.a. v.p.

20 - 29 2 1,7% 2 2,6% 4 2,0% 30 - 39 3 2,5% 2 2,6% 5 2,5% 40 - 49 2 1,7% 6 7,7% 8 4,1% 50 - 59 9 7,6% 15 19,2% 24 12,2% 60 - 69 22 18,5% 14 17,9% 36 18,3% 70 - 79 40 33,6% 24 30,8% 64 32,5% 80 - 89 33 27,7% 14 17,9% 47 23,9% 90 - 99 8 6,7% 1 1,3% 9 4,6% Totale 119 100,0% 78 100,0% 197 100,0%

Figura 10. Distribuzione % per sesso e classe di età

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

20 - 2

9

30 - 3

9

40 - 4

9

50 - 5

9

60 - 6

9

70 - 7

9

80 - 8

9

90 - 9

9

FM

23


3.1.2. Codici di Menomazione La scala di rilevazione FIM prevedeva anche la rilevazione dei codici di menomazione, in tabella 4 viene riportata la distribuzione per categoria diagnostica principale dei codici di menomazione. Le classi maggiormente rappresentate sono “patologie ortopedico-traumatologiche”, e a seguire vanno gli “Ictus Cerebrale” …

Tabella 4. Distribuzione per categoria diagnostica principale (valori assoluti)

Classe di età Ic

tus

cere

bral

e

Cer

ebro

pati

a

Mal

attia

N

euro

logi

ca

Mie

lopa

tia

Am

puta

zion

e di

art

o

Art

ropa

tia

Sin

drom

e di

do

lore

so

mat

ico

Pat

olog

ia

orto

pedi

co-

trau

mat

ica

card

iopa

tie

Pne

umop

atie

Altr

e m

enom

azio

ni d

isab

ilita

nti

Pol

itrau

ma

Tot

ale

20 - 24 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 25 - 29 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 30 - 34 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 35 - 39 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 40 - 44 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 45 - 49 3 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 6 50 - 54 8 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 10 55 - 59 7 3 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 14 60 - 64 5 1 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 15 65 - 69 9 1 1 0 0 0 0 10 0 0 0 0 21 70 - 74 8 0 0 2 1 0 0 15 0 1 0 1 28 75 - 79 7 1 1 2 1 0 0 21 0 0 2 1 36 80 - 84 6 0 1 0 0 0 1 15 1 0 0 1 25 85 - 89 4 1 0 0 0 2 0 13 1 0 1 0 22 90 - 94 1 0 0 0 0 1 0 7 0 0 0 0 9 Totale 60 15 6 6 4 3 1 93 2 1 3 3 197

A causa dell’esigua numerosità di alcune classi diagnostiche si è proceduto con l’aggregazione delle stesse così come riportato in tabella 5 dove la patologia prevalente è quella “ortopedico-traumatica”.

Tabella 5. Distribuzione per categoria diagnostica principale – a seguito dell’aggregazione - (valori assoluti)

Classe di età

Ictus cerebrale Cerebropatia

Patologia ortopedico-traumatica

Altri Totale

20 - 24 0 1 0 1 2 25 - 29 0 1 1 0 2 30 - 34 0 0 1 1 2 35 - 39 1 2 0 0 3 40 - 44 1 1 0 0 2 45 - 49 3 2 1 0 6 50 - 54 8 1 0 1 10 55 - 59 7 3 3 1 14 60 - 64 5 1 6 3 15 65 - 69 9 1 10 1 21 70 - 74 8 0 15 5 28 75 - 79 7 1 21 7 36 80 - 84 6 0 15 4 25 85 - 89 4 1 13 4 22 90 - 94 1 0 7 1 9 Totale 60 15 93 29 197

24


Figura 11. Grafico distribuzione percentuale delle categorie diagnostiche principali

30

8

47

15

Codice Menomazione

Ictus cerebrale

Cerebropatia


Other

Nessuna nota particolare per sesso e classe diagnostica principale

Tabella 6. distribuzione per sesso e classe diagnostica principale

Sesso

Categoria Diagnostica F M Totale Ictus cerebrale 31 29 60 Cerebropatia 3 12 15 Malattia Neurologica 2 4 6 Mielopatia 5 1 6 Amputazione di arto 0 4 4 Artropatia 2 1 3 Sindrome di dolore somatico

1 0 1


70 23 93

cardiopatie 1 1 2 Pneumopatie 1 0 1 Altre menomazioni disabilitanti

2 1 3

Politrauma 1 2 3 Totale 119 78 197

Le classi diagnostiche principali si distribuiscono equamente all’interno dei due sessi eccetto per ciò che riguarda le Patologie ortopedico traumatica che arrivano a rappresentare circa il 59% nel sesso femminile.

25


Figura 12. Codici di Menomazione

Ictus cerebraleCerebropatia


Altri

Codoci di MenomazioneF60,41%

26,05%

2,52%

58,82%

12,61%

M39,59%

37,18%

15,38%

29,49%

17,95%

3.1.3. Punteggio FIMTM

Mean Valid Missing A. Nutrirsi 5,53 197 0 B. Rassettarsi 4,55 197 0 C. Lavarsi 3,01 197 0 D. Vestirsi, dalla vita in su 4,04 197 0 E. Vestirsi dalla vita in giu' 2,91 197 0 F. Igiene perineale 3,07 197 0 G. Vescica 3,92 197 0 H. Alvo 4,27 197 0 I. Trasferimenti - letto -sedia - carrozzina 4,05 197 0 J. Wc 3,72 197 0 K. Vasca o doccia 2,10 197 0 L. Cammino, carrozzina punteggio 3,80 197 0 M. Scale 2,43 197 0 Punteggio FIM - motorio 47,41 197 0 N. Comprensione punteggio 5,86 197 0 O. Espressione punteggio 5,65 197 0 P. Rapporto con gli altri 5,71 197 0 Q. Soluzione di problemi 5,02 197 0 R. Memoria 5,44 197 0 Punteggio FIM - cognitivo 27,68 197 0 Punteggio FIM - totale 75,09 197 0

26


0 20 40 60 80 100 120 140

FIM_Totale

0

5

10

15

20

Fre

quen

cy

Mean = 75,09Std. Dev. = 32,131N = 197

FIM_Totale

5 10 15 20 25 30 35

FIM_Cognitivo

0

20

40

60

80

100

Fre

quen

cy

Mean = 27,68Std. Dev. = 9,473N = 197

FIM_Cognitivo

27


0 20 40 60 80 100

FIM_Motorio

0

5

10

15

20

Fre

quen

cy

Mean = 47,41Std. Dev. = 24,86N = 197

FIM_Motorio

Tabella 13. Statistiche punteggio FIM

FIM_Motorio FIM_Cognitivo FIM_Totale

Valid 197 197 197 Statistics Missing 0 0 0 Mean 47,41 27,68 75,09 Std. Error of Mean 1,771 0,675 2,289 Std. Deviation 24,860 9,473 32,131 Percentiles 10 14,80 11,00 27,80 20 20,00 18,00 42,60 30 27,40 26,00 52,00 40 36,20 29,20 67,20 50 47,00 33,00 76,00 60 56,00 34,80 87,60 70 67,20 35,00 101,00 80 74,00 35,00 108,00 90 81,20 35,00 116,20

28


3.2 Punteggio PseudoFIM: Risultati ottenuti Per la valutazione della relazione che lega i punteggi in considerazione sono state correlazione non parametrica (Rho di Spearman)

Figura 14. Indice di correlazione punteggio FIM-pseudoFIM

Correlations

FIM_Totale 0,934 Pseudo FIM_Totale

FIM_Motorio 0,935 Pseudo FIM_Motorio

FIM_Cognitivo 0,784 Pseudo FIM_Cognitivo

Figura 15. Grafico di dispersione Punteggio FIM Motorio / Punteggio PseudoFIM Motorio

Figura 16. Grafico di dispersione Punteggio FIM Cognitivo / Punteggio PseudoFIM Cognitivo

10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

Punteggio PseudoFIM Motorio

20

40

60

80

100

FIM

_Mot

orio

5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

Punteggio PseudoFIM Cognitivo

5

10

15

20

25

30

35

FIM

_Cog

nitiv

o

Figura 17. Grafico di dispersione Punteggio FIM Totale / Punteggio PseudoFIM Totale

0,0 30,0 60,0 90,0 120,0 150,0

Punteggio PseudoFIM Totale

0

30

60

90

120

150

FIM

_Tot

ale

29


Tabella 18. Indici di correlazione singoli item punteggio FIM-pseudoFIM

Correlazione (Rho di Spearman)

Pse

usoA

-Nut

rirsi

Pse

usoB

-Ras

setta

rsi

Pse

usoC

-Lav

arsi

Pse

usoD

E-V

estir

si

Pse

usoG

-Con

trol

lo

sfin

teric

o: V

esci

ca

Pse

usoH

-Con

trol

lo

sfin

teric

o: A

lvo

Pse

usoI

-Let

to-S

edia

-C

arro

zzin

a

Pse

usoJ

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.

Pse

usoK

-Vas

ca o

doc

cia

Pse

usoL

-Cam

min

o,

corr

ozzi

na

Pse

usoM

-Sca

le

Pse

usoN

-Com

pren

sion

e

Pse

usoO

-Esp

ress

ione

Pse

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-Rap

port

o co

n gl

i al

tri

Pse

usoQ

-Sol

uzio

ne d

i pr

oble

mi

Pse

usoR

-Mem

oria

A. NUTRIRSI 0,84 0,71 0,53 0,59 0,64 0,54 0,30 0,58 0,53 0,48 0,30 0,60 0,67 0,48 0,62 0,63B. RASSETTARSI 0,77 0,82 0,65 0,68 0,74 0,68 0,44 0,69 0,65 0,59 0,44 0,62 0,62 0,57 0,72 0,72C. LAVARSI 0,66 0,73 0,70 0,78 0,71 0,61 0,49 0,76 0,70 0,63 0,49 0,53 0,54 0,48 0,69 0,68D. VESTIRSI, DALLA VITA IN SU 0,77 0,83 0,70 0,78 0,73 0,65 0,48 0,79 0,70 0,70 0,48 0,59 0,59 0,53 0,72 0,72

E. VESTIRSI DALLA VITA IN GIU' 0,58 0,70 0,66 0,81 0,63 0,56 0,52 0,78 0,66 0,68 0,52 0,47 0,46 0,38 0,58 0,57F. IGIENE PERINEALE 0,60 0,71 0,59 0,75 0,64 0,61 0,51 0,76 0,59 0,61 0,51 0,50 0,47 0,44 0,61 0,60G. VESCICA 0,62 0,72 0,66 0,73 0,78 0,69 0,48 0,76 0,66 0,61 0,48 0,60 0,54 0,51 0,68 0,66H. ALVO 0,63 0,71 0,67 0,68 0,75 0,73 0,44 0,78 0,67 0,61 0,44 0,62 0,58 0,50 0,67 0,65

I.TRASFERIMENTI - LETTO -SEDIA - CARROZZINA 0,68 0,72 0,68 0,76 0,58 0,57 0,59 0,79 0,68 0,73 0,59 0,51 0,55 0,47 0,63 0,63

J. WC 0,66 0,72 0,70 0,75 0,61 0,62 0,59 0,84 0,70 0,76 0,59 0,56 0,55 0,46 0,65 0,63K. VASCA O DOCCIA 0,32 0,34 0,57 0,49 0,33 0,30 0,55 0,49 0,57 0,48 0,55 0,23 0,23 0,19 0,33 0,27

L.CAMMINO, CARROZZINA PUNTEGGIO 0,62 0,66 0,59 0,68 0,57 0,54 0,53 0,68 0,59 0,65 0,53 0,54 0,54 0,47 0,63 0,62

M. SCALE 0,41 0,45 0,61 0,54 0,35 0,38 0,79 0,58 0,61 0,68 0,79 0,33 0,33 0,29 0,42 0,38N. COMPRENSIONE PUNTEGGIO 0,58 0,65 0,52 0,60 0,60 0,58 0,35 0,59 0,52 0,50 0,35 0,76 0,65 0,61 0,74 0,73O. ESPRESSIONE PUNTEGGIO 0,61 0,64 0,51 0,57 0,57 0,57 0,31 0,56 0,51 0,51 0,31 0,75 0,69 0,58 0,74 0,74P. RAPPORTO CON GLI ALTRI 0,61 0,68 0,52 0,57 0,65 0,61 0,29 0,56 0,52 0,45 0,29 0,72 0,70 0,65 0,75 0,75Q. SOLUZIONE DI PROBLEMI 0,59 0,66 0,49 0,60 0,61 0,58 0,31 0,57 0,49 0,44 0,31 0,68 0,57 0,55 0,74 0,72R. MEMORIA 0,59 0,64 0,56 0,61 0,62 0,58 0,33 0,56 0,56 0,47 0,33 0,73 0,63 0,57 0,75 0,74

Item

FIM

TM

Item Pseudo FIM


Figura 19. Indice di correlazione Percentili21 punteggio FIM-pseudoFIM

Correlations

Percentile Group of FIM_Motorio 0,874 Percentile Group of pseudoFIM_MOTO

Percentile Group of FIM_Cognitivo 0,896 Percentile Group of pseudoFIM_MOTO

Percentile Group of FIM_Totale 0,760 Percentile Group of pseudoFIM_MOTO

21 I ranghi sono definiti in base a gruppi percentili, dove ogni gruppo contiene approssimativamente lo stesso numero di casi. Per esempio, 4 percentili assegnerebbe rango 1 ai casi compresi entro il 25° percentile, 2 ai casi compresi fra il 25° e il 50° percentile, 3 ai casi compresi fra il 50° e il 75° percentile, 4 a quelli oltre il 75°.

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Mattoni SSN – Mattone 3 Evoluzione del Sistema DRG Nazionale

3.2.1. Conclusioni: algoritmo PseudoFIM Tale studio realizzatosi nel periodo luglio-settembre 2005 è stato abbastanza complesso in quanto ha previsto una pianificazione ed organizzazione puntuale ed ha coinvolto diversi operatori delle strutture sanitarie della regione. La correlazione tra il punteggio FIMTM (tabella 14 e 18) e quello generato a partire dalla scheda Val.Graf. si è dimostrata modesta nei valori puntuali, molto buona in particolare per la sottoscala Motoria22 e il punteggio FIM Totale considerato. Nell’ambito dell’analisi svolta le criticità principalmente riscontrate sono state:

� Tab. 18 (Indici di correlazione singoli item punteggio FIM-pseudoFIM): le due scale oggetto di studio, pur considerando la stessa funzione e/o item, lo interpretano in maniera diversa. In particolare differenti accezioni degli item e regole di compilazione diverse si sono riscontrate per ciò che riguarda i seguenti items: trasferimenti bagno doccia; vestirsi; igiene perineale; rapporto con gli altri; memoria

� Punteggio FIM cognitivo: la non elevatissima correlazione, se confrontata con la motoria e la cognitiva, evidenziata nella Tab.14 può essere dovuta alla diversità con cui i due strumenti rilevano questa area e dalla minore riproducibilità dello strumento FIM per ciò che attiene gli item che compongono la sottoscala cognitiva. Non è però possibile indagare in modo più approfondito tale aspetto dato il disegno dello studio.

Si può affermare che i risultati conseguiti permettono di poter utilizzare tali punteggi per confrontare lo stato funzionale di pazienti da riabilitare presenti nei vari setting assistenziali23. Il confronto è possibile per un case-mix di pazienti, quindi si può ipotizzare di poter comparare gruppi di pazienti presenti in setting diversi, ospedali, Rsa. Inoltre, in tale ambito si vuole sottolineare che il sistema di classificazione FRG (Function Related Groups) utilizza principalmente le sottoscale motoria e cognitiva per l’assegnazione dei singoli pazienti ai gruppi. In particolare l’algoritmo prevede una prima classificazione nelle 21 categorie principali sulla base dei “Rehabilitation Impairment Codes” (RIC) – Codici di menomazione, i pazienti vengono poi divisi sulla base dell’età al momento dell’ammissione e delle due dimensioni cognitiva e motoria rappresentate dalle sopraccitate sottoscale.

22 FIM Motoria e FIM COGNITIVA: sottoscale principalmente utilizzate nell’algoritmo (CART) per la definizione dei FRG (Function Related Groups) 23 Il confronto è maggiormente significativo se il campione è > di 100 unità. Williams BC, 1997

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Bibliografia

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- Altman DG, Practical statistic for medical research, 1991, CHAPMAN & HALL/CRC, pp 589 - Ricerca in riabilitazione, Il Sistema FIMTM, SO.GE.COM. Anno 11, nr. 1 – 2002. - Inpatient Rehabilitation Facility – Patient Assessment Instrument

http://www.cms.hhs.gov/InpatientRehabFacPPS/04_IRFPAI.asp#TopOfPage - Delibera di Giunta regionale n. 1487 del 25 maggio 2000 "D.G.R. 3854/1999: PIMT per il

triennio 2000-2002. Approvazione linee guida per la gestione delle RSA" http://www.sanita.fvg.it/ars/specializza/documenti/altridoc/gestRSA.doc

- Tesio L., Il sistema di misura Functional Independence Measure (FIM) nel controllo di qualità e nella classificazione dei ricoveri riabilitativi e per cronici. Applicazioni della banca-dati italiana, in Sistemi classificativi dei pazienti in degenza riabilitativa, a cura di E. CAPODAGLIO e C. PASSERINO Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia 1996 - I Documenti • 7

- Allegato A) alla DGR n. 1487 del 25 maggio 2000 (Regione Friuli Venezia – Giulia) - Linacre JM, Wright BD. A user's guide to BIGSTEPS – Rasch Model Computer Program

BIGSTEPS – Winsteps.com 2006. http://www.winsteps.com/aftp/bigsteps.pdf - Gigantesco A, Morosini P, et al., Validazione di un semplice strumento per la valutazione

funzionale dell’anziano: il VALGRAF, Giorn. Geront., Vol. 43, 1995, pp 379-385 - Morosini P, Gigantesco A, et al., VALGRAF una nuova soluzione grafica per la valutazione

longitudinale dello stato funzionale degli anziani ricoverati in reparti per lungodegenti e in case protette, Géron., 1992-199; 4-5: pp 111-124

- Altman DG, Practical statistics for medical research, Chapman & Hall, 1999, pp 574

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ALLEGATO 1

Scheda VAL.Graf. FVG 2004 – versione residenziale

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Allegato 2

Scala FIM

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Allegato 3

Schema di codifica per il punteggio pseudofim basato sulla scheda di valutazione multidimensionale Val Graf

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Scala FIM – elenco ITEM

Val.Graf. FVG 2004 – elenco ITEM

A B C D E A. Nutrirsi

1.1.1 "Mangiare – Autonomia nel mangiare" 6,5 4,5 3,5 2,5 1,0

A B C D E B. Rassettarsi 1.9.1 "Cura

dell'aspetto" 6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E C. Lavarsi 1.2.1 "Bagno o

doccia" 6,5 4,5 3,5 2,5 1,0

D. Vestirsi, dalla vita in su A B C D E

E. Vestirsi, dalla vita in giù

1.8.1 “Vestire” 6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

F. Igiene perineale Nessuna corrispondenza

- - - - -

A B C D E-F G. Vescica “continenza

vescicole” 6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E H. Alvo 1.5.1 “Alvo”

6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E I. Letto-sedia-carrozzina

3.3.1 “trasferimenti-letto sedia carrozzina” 6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E J. W.C. 1.7.1 “W.C.”

6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E K. Vasca o doccia 1.2.1 "Bagno o

doccia" 6,5 4,5 3,5 2,5 1,0

A B C D E L. Cammino, Carrozzina 3.2.1 “Cammino”

6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D E M. Scale 3.1.1 “Scale”

6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D - N. Comprensione 5.6.1 “Comprendere”

6,5 5,0 3,0 1,5 -

A B C D - O. Espressione 2.3.1 “???”

6,5 5,0 3,0 1,5 -

A B C D E P. Rapporto con gli altri 7.2.1 “

6,5 5,0 3,5 2,5 1,0

A B C D - Q. Soluzione di Problemi

5.4.1” Soluzione di problemi” 6,5 5,0 3,0 1,5 -

CPS - 0 CPS-1 CPS-2 CPS-3 CPS-4 CPS-5 CPS-6 R . Memoria CPS - Cognitive

performance scale 7 6 5 4 3 2 1

progetto mattoni ssn · dell’algoritmo “pseudo-fim” è stata utilizzata in prima battuta la...

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