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Program 1 ANESTHESIA(Room 2층 대강당)

제6회 가톨릭대학교 의과대학

마취통증의학교실 심포지엄

>> Session 4 Updates on Regional Anesthesia

Emerging regional anesthesia techniques: Pec1/Pec2 block, costoclavicular block, serratus anterior block, quadratus lumborum block, iPACK…

대전성모병원 방승욱

Regional anesthesia for laparoscopic surgery 대전성모병원 권우진

Regional anesthesia for below-knee surgery 의정부성모병원 한상우

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Emerging regional anesthesia techniques

방승욱

가톨릭대학교 대전성모병원 마취통증의학과

1. PECS block and serratus anterior plane blockPectoralis (PECS) block은 최근에 breast surgery의 analgesia 조명 받고 있는 fascial plane block이다. PECS I과 PECS II

block로 나뉘어지며, 관여하는 peripheral nerve는 lateral and medial pectoral nerve, T2-6 spinal nerve, Long thoracic

nerve, Thoracodorsal nerve이다. 먼저 Lateral pectoral nerve 은 C5-7에서 기시하여 pectoralis major와 minor 사이를

주행하여 pectoralis major muscle을 지배하며, medial pectoral nerve는 C8-T1에서 기시하여 pectoralis minor muscle

아래로 주행하여 pectoralis major, minor muscle을 지배한다. 또한 T2-6 spinal nerves는 intercostal muscles 사이를

주행하면서 lateral and anterior branches 나뉘어진다. Lateral branch는 anterior and posterior cutaneous terminal

branches로 나뉘어져서 각각 흉부의 skin을 지배한다. 또한 Anterior branch는 breast의 안쪽을 담당한다. Long thoracic

nerve, Thoracodorsal nerve는 각각 C5-7, C6-8에서 기시하여, serratus anterior muscle과 latissimus dorsi muscle을

지배한다.

PECS I은 Pectoralis major와 pectoralis minor 사이를 주행하는 Lateral pectoral nerve와 medial pectoral nerve를

target 으로 하는 신경차단이다. 3rd rib level에서 pectoralis major muscle과 minor muscle 사이에 국소마취제 10 ml를

주입한다. Breast expander, pace maker insertion 또는 pectoralis major muscle 주위 수술 등에 유용한 것으로 보고되

고 있다.

PECS II block은 modified PECS block으로 불리우기도 하며, PECS I에 추가적으로 pectoralis minor muscle과 serratus

anterior muscle 사이에 국소마취제 20 ml를 주입하는 신경 차단법이다. PECS I block의 지배영역에 추가적으로 T2-4

spinal nerves를 target으로 하고 long thoracic nerve가 차단되기도 한다. 일반적으로 tumor resection, mastectomy,

axillary lymph node dissection 등에 유용하다.

Serratus anterior plane block은 latissimus dorsi와 serratus anterior muscle 사이에 국소마취제를 주입하는 신경차단

법이다. 통상적으로 5번째 Rib 부위에서 주로 시행하며, T2-T9 intercostal nerve와 thoracodorsal nerve가 target 이다.

Latissimus dorsi flap reconstruction, Rib fracture 등에서 유용하다.

2. Quadratus lumborum BlockQuadratus lumborum block (QLB)를 이해하기 위해 복벽의 anatomy와 TAP block의 이해가 필요하다. 복벽은 midline의

linea alba를 기준으로 rectus abdominis muscle 길게 놓여져 있다. Rectus abdominis muscle은 sheath로 둘러싸져 있

으며, 그 sheath의 앞쪽을 anterior rectus sheath, 뒤쪽을 posterior rectus sheath라 부른다. Rectus abdominis muscle

의 lateral side에는 linea semilunaris라는 fibrotic tissue가 있고, 그 이후에는 표층에서부터 external oblique muscle,

internal oblique muscle, transversus abdominis muscle이 차례로 놓여져 있다 transversus abdominis muscle 아래로는

transversailis fascia와 peritoneum이 놓여져 있다.

또한 복벽의 신경지배는 T7-L2의 spinal nerve에서 기시한 신경 가지들이다. Spinal cord에서 기시한 dorsal root와

ventral root가 합쳐져 spinal nerve 이루고 spinal nerve는 다시 dorsal ramus와 ventral ramus로 나누어진다. Dorsal

ramus는 medial과 lateral branch를 내어 등의 posterior part의 감각을 지배하고, ventral ramus는 주행하면서 lateral



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cutaneous branch를 내고 그것은 dorsal, ventral branch가 되어 lateral abdomen의 피부감각을 지배한다. Ventral ramus

의 terminal branch는 anterior cutaneous branch 이며 그것은 medial, lateral branch를 내어 arcuate line 위의 복벽 중

앙 감각을 담당한다.

앞쪽 복벽(skin, muscle, parietal peritoneum)을 지배하는 감각 신경은 T7-L1의 anterior rami로부터 기시한 intercostal

nerves (T7-T11), subcostal nerve (T12) and iliohypogastric/ilioinguinal nerves (L1)이다. 해부학적 다양성이 존재하지만

대부분 세 가지의 종말 가지들은 모두 IOM과 TAM 사이의 층으로 지난다. 이 층을 transversus abdominis plane (TAP)이

라 부른다. TAP block은 이 층에 국소마취제를 주입하는 신경 차단방법이다. Petit triangle 부위에서 pop을 느끼고 국소

마취제를 주입하는 blind technique으로 시작되었고, T4-L2 (T6-L1) 의 wide range의 sensory block을 보고하였다. 그러

나 추후 초음파를 이용한 차단에서는 넓은 범위의 차단을 얻어내지 못하다가, Blanco 등에 의해 재현되었고, 이것은 TAP

plane 에서 국소마취제가 spreading 되는 것이 아닌 quadratus lumborum (QL) muscle 주위에 spreading으로 인해 신경

차단이 일어난다는 것을 발견 하였다. 이에 이것은 TAP block과는 다른 신경 차단이라고 하여, QL block라 불리우게 된다.

현재까지 4가지 정도의 approach가 소개되고 있다. Type 1은 QL muscle의 antero-lateral side, type 2는 QL muscle의

posterior part, transmuscular approach는 psoas muscle과 quadratus lumborum muscle 사이, intramuscular는 QL

muscle안에 intramuscular injection을 하는 것이다. 문헌에 의하면 T4-L2까지의 wide range sensory 차단을 일으킬 수

있다고 보고되나, 통상적으로 T8-L2 정도의 차단을 보여준다. 또한 diaphragm 주위의 medial, lateral arcuate ligament

주위를 통해서 국소마취제가 thoracic paravertebral space 내로 spreading 되어 sympathetic fiber를 차단시킬 수 있다

고 보고되고 있다. 현재까지는 Abdominal wall block에서는 유일하게 visceral pain을 조절할 수 있다고 보고되고 있으나,

아직까지 evidence가 부족한 상태이다.

3. Costoclavicular blockInfraclavicular block은 hand, forearm 수술에서 anesthesia 또는 analgesia로서 axillary approach만큼 널리 이용되고

있다. 여러가지 infraclavicular approach 중에서 sagittal scanning을 통해 lateral infraclavicular fossa (LICF)에서 pec-

toralis muscle 아래와 axillary artery의 2nd portion 에서 국소마취제를 주입하는 approach가 가장 널리 이용된다. 그러

나 LICF 에서 brachial plexus는 3-6 cm 정도로 깊이 존재하고, axillary artery 주위에서의 위치 또한 다양하다. 게다가,

초음파 한 화면에서 3개 cord를 모두 visualization하기는 어렵다. 이에 large volume의 local anesthetic이 필요하고 성공

적 차단을 위해서는 multiple injection이 필요한 경우가 많다. 이에 반해 costoclavicular block 은 clavicle의 mid-point 의

deep and posterior part에 존재하는 costoclavicular space 내에 국소마취제를 주입하는 방법으로서 기존의 approach

에 비해 장점이 있다고 보고되었다.

3개의 cord가 모두 axillary artery의 lateral side에 모여서 cluster를 이루고 있고, compact space 내에 모여 있다. 또한

cord가 위치하는 깊이가 2-3 cm로 초음파상 기존의 LICF보다 superficial하여 needle의 visualization이 좋고, technically

쉽다. 또한 현재까지의 data가 많이 부족하여 확실히 언급할 수는 없지만, surgical anesthesia를 위한 performance time

이나 onset time이 기존의 infraclavicular approach보다 빠른 것으로 보고되고 있다.

4. IPACK blockThe interspace between popliteal artery and capsule of knee (IPACK) block을 살펴보기 위해서는 먼저 knee joint

innervation과 현재까지의 수술 후 통증조절을 위한 신경 차단법을 대략적으로 이해할 필요가 있다.

Knee joint의 sensory innervation은 큰 가지에서 보면 femoral nerve, obturator nerve, sciatic nerve로 이루어진다. 조

금 더 자세히 살펴보면, medial, lateral, posterior aspect 부분으로 나뉘어 설명이 된다. 먼저 medial aspect는 크게 4개

의 branch들에 의해 지배를 받는다. Saphenous nerve의 infrapatellar branch, Nerve to the vastus medialis의 sensory

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distal branch나 medial retinacular nerve, obturator nerve의 anterior branch, tibial nerve의 sensory branch이다.

Lateral aspect는 vastus lateralis, vastus intermedius를 지배하는 가지와 peroneal nerve의 가지(lateral retinacular

and recurrent peroneal nerves)로 이루어진다. Posterior aspect는 tibial nerve의 articular branches와 obturator nerve

의 posterior branch이다.

유럽부위마취학회(ESRA)의 PROSPECT (procedure specific postoperative pain management) recommendation에서

는 TKRA 후에 first line analgesia로 femoral nerve block을 제시되고 있다. 그러나 femoral nerve block은 관절 후방 쪽

의 통증을 적절히 조절하지 못하고, 운동 신경 차단으로 인한 낙상이 발생할 수 있으며 quadriceps muscle의 차단으로 인

해 early ambulation에 대한 문제가 제기되고 있다. 따라서 낙상과 early rehabilitation 측면에서 조금 더 나은 adductor

canal block에 대한 연구가 많이 이루어지고 있다. 그렇지만 두가지 모두 무릎 후방 쪽의 통증을 효과적으로 제어하지 못

하기 때문에 이에 대한 추가적 신경차단이나 multimodal analgesia protocol의 변화를 주고 있다. 수술 후 femoral nerve

이외의 신경들로 인한 통증을 조절하기위해 sciatic nerve, obturator nerve block 등을 추가로 차단하는 방법들이 시도되

고 있다. 그렇지만, 이러한 시도들이 analgesia 측면에서는 의미 있지만, 작용시간이 짧고, 다른 발생 가능한 합병증에 대

한 위험요인을 생각해 보았을 때 큰 의미가 있는지에 대해서는 부정적인 의견이 많다. 또한 analgesic requirement와 통증

점수는 줄일 수 있으나 rehabilitation 면에서 충분치 않다. 이에 따라 motor function은 sparing 하면서 articular branch

들을 차단할 수 있는 것이 바로 iPack block이다.

IPACK block은 popliteal artery와 femoral condyle 사이에 local anesthetic을 주입하는 신경차단법으로서 acute pain

management의 early rehabilitation 면에서 이점을 주고 있는 차단법이다. 초음파를 이용하여 popliteal vessel과 femoral

condyle을 확인후 그 사이에 국소마취제를 20-30 ml를 infiltration하는 방법이다. 아직은 연구들이 진행되고 있어 어떠한

결론도 얻기는 불분명하지만 임상적으로 시도해 볼만한 신경차단법이 되겠다.

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복강경 수술을 위한 말초신경차단(peripheral nerve block)

권우진

대전성모병원

요즘 복부 수술은 오히려 복강경 수술보다 개복수술을 찾기 힘들다. 수술 후 통증 또한 개복 수술인 경우 보다 많이 감소하

였다. 재미있는 사실은 3개의 포트를 뚫는 복강경 수술에 비해 단일공 복강경 수술인 경우 통증의 정도가 감소하지 않는 점

이다. 그 이유는 단일공 수술인 경우에 절개 범위나 견인이나 스트레치가 증가하여 통증이 더욱 증가할 수 있다.

복부 말초 신경의 차단의 장점은 1. 수술 후 통증 감소로 인한 삶의 질 향상, 2. 경막외 마취에 비해 교감신경차단의 작용이

없으므로 혈압의 fluctuation이 없고, 경막외 마취가 금기인 coagulopathy 환자에서도 시술 할 수 있다. 3. 모르핀 소모량

을 감소시켜, 마약류 부작용(구역 구토감, over sedation)을 감소시킬 수 있다 4. 초음파시술의 발달로 시술의 성공률이 높

고, 습득 시간이 짧으며, 시술 후 신경 차단 범위의 재현성이 훌륭하다.

복부 수술에서 가장 많이 쓰이는 신경 차단 법은 RSB (rectus sheath block), TAP (transversus abdominis plane) block,

Ilioinguinal Iliohypogastric nerve block, QL (quadratus lumborum) block 방법이다. 그 외 여러가지 신경차단 방법이 있

으나, 거의 대부분 위 방법의 아형이거나 비슷한 해부학적 구조물을 이용하기 때문에 앞의 세가지 방법을 집중적으로 보

기로 한다. 그리고 이러한 신경차단 방법은 직접 신경을 차 QL block 방법은 전시간에 다루었으므로 여기에서는 넘어가기

로 하자.

1. RSBRSB은 1899년 Schleich 근이완제 없던 시대에 복부의 근이완을 위해서 시작하게 되었다. LOR이나 clear pop을 이용해

rectus muscle의 posterior sheath를 찾았다. 그러나 항상 바늘 끝이 정확한 위치에 있는지, 주위 해부학적 구조물(epi-

gastric vessels이나 바늘이 peritoneum을 넘어 visceral organ)에 손상은 없는지에 대해서는 의문시 되었다. 2000년에 처

음 초음파를 이용한 RSB 시술이 문헌에 보고되었고, 단일공 복강경의 수술의 확대와 더불어 수술 부위와 관련된 somatic

pain을 완전히 커버할 수 있고, 시술이 간단하고, 합병증이 거의 없어 활발히 사용하게 되었다.

a. Rectus muscle의 Anatomy

Rectus muscle은 크게 배꼽아래 5cm에 있는 arcuate line을 기준으로 두가지 형태로 나뉘게 된다. Arcuate line

위에는 복벽의 옆에서 오는 external oblique muscle(EOM)의 양쪽 lamina와 Internal Oblique Muscle(IOM)의

anterior lamina가 합쳐서 Rectus muscle의 anterior sheath를 형성하고 IOM의 Post. lamina와 transversus

abdominis muscle(TAM)의 양쪽 lamina가 합쳐져 rectus muscle의 posterior sheath를 형성한다.




ASRA 2014 nov

따라서 arcuate line 아래에서는 rectus muscle을 강하게 지지해주는 posterior rectus sheath가 없고, 약한

connective tissue인 transveralis fascia가 존재하기 때문에 RSB는 시행하지 않는다.

초음파 가이드 하에 Rectus sheath block을 하려면 7개의 구조물을 파악해야 한다. 1) 피부와 layer of subcu-

taneous tissue와 adipose tissue 2) anterior rectus sheath 3) rectus muscle 4) posterior rectus sheath 5)

inferior epigastric artery 6) transveralis fascia 7) bowel

b. Rectus muscle 주위의 신경주행 경로

복벽의 감각을 담당하는 신경은 T7-L1에서 나오고 대부분 intercostal nerve의 주행방향을 그대로 이어 받게 된

다. Intercostal nerve들은 복부로 와서 IOM과 TAM사이로 주행하게 되고 rectus muscle에서 posterior sheath

앞쪽으로 주행하다가 muscle을 뚫고 위로 나오는 것으로 되어 있다. 하지만 1/3의 환자에서는 rectus muscle

의 바깥쪽 벽인 linea of semilunaris에서 바로 위쪽으로 솟구치는 것으로 되어있다. 따라서 이런 환자에서 뒤

쪽 벽만 국소마취제에 적셨을 때에는 신경차단이 불충분할 수 있다.

Pediatric Anesthesia 2007

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c. 시술 방법

시술 위치는 수술 하는 위치에 맞춰서

in-plane technique을 이용하여 바늘 끝을 확인하면서 진입

target site는 rectus muscle과 posterior rectus sheath 사이이다. 하지만 해부학적 variation이 있기 때문에

rectus muscle의 lateral site 부터 시작해서 국소마취제로 hydro dissection 하면서 posterior aspect로 천천

히 들어간다. 용량은 수술 후 통증 조절 목적일 때는 0.2% ropivacaine 각각 20ml씩 (총 40ml) injection 하고

수술 목적의 신경차단일 때는 더 높은 농도를 이용한다.

d. Duration

약의 용량이나 첨가되는 epi나 dexmedetomidine으로 작용시간은 다양할 수 있으나 단순히 epi를 첨가했을 때

에는 6-10시간 정도이다. 따라서 그 시간이 지나면 다른 통증조절 방법(multimodal approach)을 생각해야 한

다.

e. Clinical TIPs

- 보통 전신마취 후 수술 전이나 수술 후에 시행하는 것이 좋다. 자발호흡시에는 호흡운동 때문에 초음파 probe

의 위치가 흔들려 바늘을 놓칠 수 있다.

- 복강경 수술 후에 emphysema가 생기는 경우에는 공기 때문에 초음파 상이 굉장히 좋지 않을 수 있기 때문

에 수술 전에 시행하는 것이 좋다.

- obese 환자들은 복벽이 깊기 때문에 in-plane technique이 어렵고 bowel perforation 위험이 증가하므로

주의해야 한다.

- 시술 중에 epigastric artery에 손상을 줄 수 있으므로 color doppler를 이용하여 epigastric artery 위치를

확인한다.

- 소아 환자에서는 한쪽당 0.5 ml/kg (either bupivacaine 0.25% or ropivacaine 0.25% with epinephrine

1:400,000) 이용한다.

- continuous catheter 를 이용할 때에는 시간당 2ml씩 지속 정주 할 수 있고 주기적으로 bolus를 줄 때에는

6-10시간마다 10-20 ml씩 줄 수 있다.

- RSB는 환자의 somatic sensory만 차단하므로 수술 후 적절한 진통을 위해서는 visceral pain을 감소시켜 줄

다각도의 진통방법(multimodal approach)을 생각해야 한다.

2. TAP blockTAP block은 2001년에 Rafi가 Petit triangle에 blind LOR technique을 이용하여 실시하였다.Anaesthesia 2001). 초음

파를 이용한 TAP block은 Hebbar P. 가 2007년도에 처음 문헌에 보고하였고 그 후에 다양한 TAP block이 개발되었다.

a. Abdominal wall의 anatomy와 분포하는 신경. 종류

복부에 감각을 담당하는 신경은 T6-L1까지 이다. 그래서 T1에서 T6까지를 thoracic intercostal nerve라고 불

리고, T7-T11까지를 thoracoabdominal intercostal nerve라고 한다. 또한 T12 nerve에서 subcostal nerve, L1

nerve에서는 ilio-inguinal & ilio-hypogastric nerve가 나오게 된다. Intercostal nerve들은 dorsal ramus와

ventral ramus로 나뉘는데 복벽의 감각은 대부분 ventral ramus에서 나온 신경들이 담당하고 있다. Ventral

ramus 신경들의 주행 경로는 transversalis fascia와 quadratus lumborum의 앞쪽을 타고 가다가 transversus

abdominis muscle(TAM)과 Internal oblique muscle(IOM)의 사이로 주행한다. 이 thoraco-abdominal nerve

들은 midaxillary line 에서 branch를 내는데 이를 lateral cutaneous branch of intercostal nerve라고 하고 복

벽의 옆구리와 뒤쪽 그리고 anterolateral area까지 광범위하게 퍼져 있다.




하지만 T6-T10은 rib과 costal cage에 의해 앞쪽을 제외한 부분은 덮여 있기 때문에 lateral TAP block은 할

수도 없고, lateral br.도 잡을 수 없다. 다행히 이 부위에 rib을 자르거나 transverse 하게 dissection이 들어가

는 수술은 거의 없기 때문에 lateral br가 분지된 후에 나오는 thoraco-abdominal nerve를 차단하는 subcostal

TAP block 방법이 개발되었다.

Anesthesiol Res Pract. 2012; 2012: 731645.

b. 다양한 TAP block들

TAP block의 장점이자 단점은 바로 다양한 TAP block들이 존재한다는 것이고 이것은 하나의 TAP block으로

모든 수술을 다 커버할 수 없다는 뜻이다.

Anaesthesia Volume 70, Issue 1, pages 112-113, 9 DEC 2014

(USC: upper subcostal block, LSC: lower subcostal block, POST: posterior TAP block, LAT: lateral TAP

block, II: ilio-inguinal & ilio-hypogastric nerve block)

c. 시술 방법

복벽의 mid axillary line을 기준으로 수술이 probe를 위치시킨다.

세개의 복벽 층을 확인한다. (EOM, IOM, TAM)

In-plane technique을 이용하여, IOM과 TAM 사이에 바늘을 위치시키고, 국소마취제를 주입한다.

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d. 다양한 case 들

제왕절개를 II block와 TAP block으로 성공한 예.

제왕절개 환자에서 femoral block이 일어난 경우.

TAP block과 RSB로 laparoscopic hernia 수술 성공.

3. Ilioinguinal (II), Iliohypogastric (IH) nerve blockII, IH 신경차단은 100년 전부터 탈장수술 시 regional block의 방법으로 사용해 왔다. 초음파의 발달로 신경차단의 정확도

가 늘어나고. 더 적은 양을 이용하여 신경차단이 가능해졌다.

II, IH 신경은 L1에서 나오는 신경 분지로서 iliac crest area나 inguinal area, genital area, lower abdomen area를 담당

하고 있다.

이 신경들은 thoraco-abdominal nerve 와는 다르게 iliac crest의 1/3 지점까지는 TAM과 transversalis fascia 사이를 주

행하였다가 TAM을 뚫고 IOM과 TAM 사이(TAP)를 주행하는 점이다. 또한 이 신경들이 inguinal canal 쪽으로 진행하기 위

해 ASIS(anterior superior iliac spine)의 앞쪽에서 IOM 을 뚫고 위로 진행하는 점이다. lateral br.가 분지되기 전에 신경

차단 시 많은 범위를 차단할 수 있지만(iliac crest 위), 시술의 용이성과 신경차단의 범위를 고려하여 umbilicus와 ASIS사

이에 신경차단 하는 경우도 있다.

II와 IH 신경차단을 하는 목적은 TAP block과 비슷하나, TAP block만으로는 L1 신경차단이 잘 안 일어나기 때문이다(50%).

따라서 herniorrhaphy나 제왕절개와 같은 하복부 수술 시 고려해 볼 수 있다.

4. 수술 별로 추천 하는 신경차단 방법.

a. Single port laparoscopic surgery (TLH, colectomy)

RSB + PCA

b. Multi pore laparoscopic surgery (LADG, hepatectomy, 상복부 수술)

TAP block (subcostal TAP + lateral TAP) + PCA

c. Multi pore laparoscopic surgery (LAR, AR 하복부 수술)

TAP block (lateral TAP + II block) + PCA

d. Laparoscopic herniorrhaphy

RSB + ipsilateral TAP block + II block




Regional anesthesia for below-knee surgery

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