PROGRAM IMUNIZACIJE U SRBIJI

Dr Goranka Lončarević Institut za javno zdravlje Srbije

IMUNIZACIJA JE JEDNA OD NAJEFEKTIVNIJIH I NAJEFIKASNIJIH MERA PRIMARNE PREVENCIJE

■ Svako dete ima pravo da ne oboli od bolesti čija je prevencija moguća imunizacijom

■ Više od tri miliona spašenih života godišnje

ZARAZNE BOLESTI I DALJE PRETE

■ Vakcinama preventabilne bolesti i dalje odnose oko 3 miliona života godišnje što čini oko 5% ukupnog broja umrlih na globalnom nivou

■ Godišnje u svetu umire 10,6 miliona dece mlađe od pet godina od kojih 1,4 miliona od bolesti koje se mogu prevenirati vakcinama (13,2%)

.

UČEŠĆE POJEDINIH VPB U UKUPNOM MT OD OVIH BOLESTI

morbili 38% Hib 27% pertusis 20% neonatalni tetanus 13% tetanus odraslih 1% drugo 1%

DOSTUPNOST IMUNIZACIJE

Imunizacija kao bazično pravo nije dostupno svima

Skoro 30 miliona dečje populacije na globalnom nivou nema mogućnosti da se vakciniše protiv bilo koje zarazne bolesti (svako četvrto dete ostaje nevakcinisano)

Oko milion dece rođene u Evropskom regionu svake godine ostaje nevakcinisano ili nepotpuno vakcinisano

CILJEVI PROGRAMA IMUNIZACIJE U EVROPSKOM REGIONU SZO

■ Dostizanje i održavanje visokog obuhvata imunizacijom preporučenim brojem doza, dece određenog uzrasta, posebno one koja pripadaju vulnerabilnim grupama■ Bezbedna imunizacija■ Održavanje statusa “zemlja bez poliomijelitisa”■ Eliminacija morbila i rubele■ Prevencija kongenitalnog rubela sindroma■ Uvođenje novih vakcina

ZAKONSKA REGULATIVA

■ Usaglašena sa preporukama SZO i regionalne evropske strategije zdravlja za sve "21 cilj za 21. vek", koje se odnose na sprečavanje, suzbijanje, eliminaciju i eradikaciju zaraznih bolesti u Evropi

ZAKONSKA REGULATIVA

■ Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Sl. glasnik RS“ 125/04), član 25: vakcinacija je obavezna

■ Utvrđuju se opšte i posebne mere prevencije i nadzora nad 70 zaraznih bolesti

■ Pravilnik o imunizaciji i načinu zaštite lekovima ("Sl. glasnik RS" 11/06)

KALENDAR VAKCINACIJE

Kalendar obavezne sistematske imunizacije predstavlja redosled davanja određenih vakcina u odnosu na uzrast.

Razlikuje se od zemlje do zemlje (broj i vrste vakcina, broj doza, uzrast u kome se vakcine aplikuju)

KALENDAR VAKCINACIJE ■ Uslovljen je varijacijama vezanim za aktuelnu epidemiološku situaciju, socijano-ekonomsku razvijenost, sistem organizacije zdravstvene službe i kulturološke prilike

■ Duga tradicija u sprovođenju imunizacije u Srbiji koja je među prvima počela sa primenom pojedinih vakcina

OBAVEZNE VAKCINE ZA SISTEMATSKU IMUNIZACIJU

Vakcina Godina prve primene

doza 2011. god.

BCG 1927 1

Protiv difterije (DTP, DT, dT) 1930 6

Protiv tetanusa (DTP, DT, dT, TT) 1934 6

Protiv pertusisa (DTP) 1959 4

Protiv poliomijelitisa (OPV) 1960 6

Protiv morbila (M) 1971 2

Protiv morbila i parotitisa (MM) 1981 2

Protiv morbila, parotitisa i rubele (MMR) 1994 2

Protiv hepatitisa B 2002 3

Protiv oboljenja koja izaziva Hib 2006 3

CILJ SISTEMATSKE IMUNIZACIJE

■ Dostići i održati 95% i viši obuhvat programom obavezne imunizacije na nivou celokupne populacije dece koju prema kalendaru treba vakcinisati (sva deca, svim vakcinama bez demografskih, teritorijalnih i socijalnih razlika)

■ Najbolji imuni odgovor svake vakcinisane osobe

IMUNIZACIJA PROTIV TUBERKULOZE

Preporuka SZO - sistematska imunizacija jednom dozom vakcine posle rođenja u zemljama sa visokom incidencijom tuberkuloze

Sve više razvijenih zemalja prelazi na selektivni pristup - imunizacija populacije u riziku dok su druge zadržale i revakcinaciju

Srbija- prilikom otpuštanja iz porodilišta, deca rođena izvan porodilišta do navršena 2 meseca, najkasnije do navršenih 12 meseci života.

EFIKASNOST BCG VAKCINE

Rezultati studija ukazuju da ova vakcina u 80% vakcinisanih pruža zaštitu od milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa

Efikasnost u prevenciji pulmonalne tuberkuloze prema studijama se kreće 0-80%

Trajanje zaštite-nema validnih podataka

KRETNJE TBC MENINGITISA I OBUHVATA BCG VAKCINOM U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

0

100

200

300

400

500

600

19

53

19

56

19

59

19

62

19

65

19

68

19

71

19

74

19

77

19

80

19

83

19

86

19

89

19

92

19

95

19

98

20

01

20

04

20

07

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

ob.TBC mening %vakcinisanih

KALENDAR VAKCINCIJE

OPV sa 3 doze od navršena 2 meseca i mora se završiti do 6

meseci, najkasnije 12 meseci života u razmacima od 6 nedelja

revakcinacija u 2, 7, i 14. godini jednom dozom OPV

IPV u slučajevima imunodeficijencije, ukoliko nije započeta imunizacija do navršenih 12 meseci

daje se prva doza, a nakon mesec dana se nastavlja davanjem 3 doze OPV

revakcinacija se sprovodi sa jednom dozom IPV

OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU

■ Teško dostupna nevakcinisana deca u marginalizovanim socijalnim grupama van zdravstvenog sistema

■ Prisustvo opština sa obuhvatom OPV3 ispod 95% odnosno 90%

■ Pravovremenost imunizacijom OPV3 u 2010. godini iznosila je 79%

■ Održavanje visokog kvaliteta AFP nadzora na svim nivoima

■ Neme zone i propušteni slučajevi

KRETANJE POLIOMIJELITISA I OBUHVATA OPV3 U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1953

1956

1959

1962

1965

1968

1971

1974

1977

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

br. obolelih obuhvat %

ERADIKACIJA POLIOMIJELITISA

Evropski region SZO “polio-free” 2002. godine

Nacionalni plan aktivnosti za “polio-free” status (2009-2011. godina)

Prvi slučajevi poliomijelitisa izazvanog divljim virusom u Evropskom regionu nakon dostizanja “polio-free” statusa 2002. godine (Tadžikistan-april 2010. godine)

Rizik od transmisije nakon importacije divljeg polio virusa: Evropski region SZO, 2011.

KRETANJE DIFTERIJE I OBUHVATA DTP3 U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

0

500

1000

1500

2000

2500

19

53

19

56

19

59

19

62

19

65

19

68

19

71

19

74

19

77

19

80

19

83

19

86

19

89

19

92

19

95

19

98

20

01

20

04

20

07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

oboleli % DTP3

KALENDAR IMUNIZACIJE

Primovakcinacija DTP vakcinom od navršena 2 meseca života sa 3 doze do navršenih 6 meseci, najkasnije do navršenih 12 meseci, revakcinacija u 2. godini

Revakcinacija u 7. godini sa DT i u 14. godini sa dT Nevakcinisane, nepotpuno vakcinisane ili osobe bez

dokaza o vakcinaciji primaju nedostajuće doze odgovarajuće vakcine shodno uzrastu u razmaku 0, 1 i 6 meseci

EFIKASNOST VAKCINE

Trajanje imuniteta posle primarne serije i buster doze iznosi najmanje 10 godina

Efikasnost vakcine je oko 90%

Ako se bolest i javi u potpuno imunizovanih osoba biće sa blažom kliničkom slikom

KRETANJE OBOLELIH OD PERTUSISA I OBUHVATA DTP3 U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. godine

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1953

1956

1959

1962

1965

1968

1971

1974

1977

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

broj

obo

lelih

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

obuh

vat %

broj obolelih obuhvat %

OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU

■ Nepouzdanost dijagnoze na osnovu kliničke slike odnosno nedostatak laboratorijske dijagnostike

■ Ograničena dostupnost acelularne pertusis vakcine

■ Teškoće u nadzoru nad kontraindikacijama i neželjenim reakcijama nakon imunizacije

EFIKASNOST VAKCINA PROTIV PERTUSISA

Trajanje vakcinalnog imuniteta: 5-10 godina (može biti i duže kod acelularne vakcine).

Efikasnost: 70-90% posle treće doze.

Pomeranje obolevanja ka starijem uzrasnom dobu u Evropskom regionu i pored visokog obuhvata objašnjava se slabljenjem vakcinom indukovanog imuniteta tokom vremena.

IMUNIZACIJA PROTIV TETANUSA

Imunitet na tetanusni toksin se može steći samo imunizacijom

Oboljenje ne ostavlja zaštitu od budućih infekcija, jer mala količina toksina dovoljna da izazove bolest, nije dovoljna da stimuliše produkciju antitela

EFIKASNOST VAKCINE PROTIV TETANUSA

Trajanje imuniteta posle primarne serije i buster doze je najmanje 10 godina

Efikasnost iznosi oko 90%

SVAKA povreda integriteta kože mora biti povod za proveru vakcinalnog statusa od strane zdravstvenog radnika i primenu postekspozicione zaštite protiv tetanusa prema Pravilniku!

NEONATALNI TETANUSograničenja u imunizaciji

■ Teško dostupna populacija nevakcinisanih žena u marginalizovanim grupama van školskog i zdravstvenog sistema

■ Oko 1% porođaja bez stručne pomoći

■ U 2009. godini registrovan je prvi slučaj neonatalnog tetanusa nakon deset godina

KRETANJE OBOLELIH OD MORBILA I OBUHVATA VAKCINACIJOM U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. godine

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

4500019

53

1956

1959

1962

1965

1968

1971

1974

1977

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

broj

obo

lelih

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ob

uhva

t %

oboleli obuhvat %

Epidemiološke karakteristike

■ 1997. epidemija sa oko 4000 obolelih (inc. 43/100 000) u kojoj su registrovani poslednji smrtni ishodi (7) u Srbiji

■ decembar 2006., usvojen Plan aktivnosti za eliminaciju morbila i prevenciju KRS

Epidemija morbila, 2007■ 201 slučaj (2,68/100 000); 73,6 % južno-bački i 24,9% zapadno-bački okrug

■ Indeksni slučaj i većina registrovanih slučajeva je iz visoko-rizične populacije, D4 genotip, importovan iz BIH

■ Naredba o proglašenju epidemije epidemijom od većeg epidemiološkog značaja (Službeni glasnik R. Srbije 18/07)- obavezna vanredna imunizacija i vanredni epidemiološki nadzor■ oko 87 % nevakcinisani i nepotpuno vakcinisani, 45% obolelih predškolski i školski uzrast

Epidemija morbila, 2010-2011

■ 356 slučaj (4,74/100 000); 80 % jablanički, 17% nišavski okrug

■ Indeksni slučaj i većina registrovanih slučajeva je iz visoko-rizične populacije, D4 genotip, importovan iz Nemačke

■ oko 90% obolelih nevakcinisani i nepotpuno vakcinisani

■ 31,8% uzrasta 0-4 godine, > 30 godina 27,3%

OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU

■ Teškoće u implementaciji Nacionalnog plana aktivnosti za eliminaciju morbila

■ Nadzor na teritoriji cele Republike uspostavljen februara 2009. godine

Dostizanje i održavanje obuhvata iznad 95% na nacionalnom i okružnim nivoima, pravovremenost MMR u 2010. godini 84,1%

■ Primena dopunskih imunizacionih strategija

■

IMUNIZACIJA PROTIV MORBILA, PAROTITISA I RUBELE

Imunizacija protiv morbila, parotitisa i rubele se sprovodi kombinovanom atenuisanom vakcinom–MMR, koja se primenjuje od 1993. godine u Srbiji.

Vakcinacija MMR od navršenih 12 do navršenih 15 meseci života

Revakcinacija u 7. godini

Propuštena godišta u 12. godini života

Kretanje obolelih od parotitisa i obuhvata vakcinacijom u Srbiji u periodu 1976-2010. godine

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

1976

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

2009

broj

obo

lelih

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

obuh

vat %

oboleli obuhvat %

OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU

■ Prijavljivanje prema kliničkoj slici i podprijavljivanje obolelih

■ Epidemijski talasi u školskoj populaciji

■ Obolevanje među vakcinisanom decom (35% u 2010. godini)

Kretanje obolelih od rubele i obuhvata vakcinom u Srbiji u periodu 1989-2010. godine

05000

100001500020000

2500030000350004000045000500005500060000

65000700007500080000

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

broj

obo

lelih

70

75

80

85

90

95

100

obuh

vat %

broj obolelih obuhvat %

OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU

■ Prijavljivanje obolelih na osnovu kliničke slike

■ Poteškoće u implementaciji aktivnog nadzora nad rubelom

■ Poteškoće u prijavljivanju KRS iako su nadzorne jedinice formirane u 23 okruga, nadzor i dalje ima karakteristike pasivnog

IMUNIZACIJA I NADZOR NAD VIRUSNIM HEPATITISOM B

■ Imunizacija protiv hepatitisa B uvedena je u Program obaveznih 2002. godine, ali je započeta tek

2005. godine

■ Neredovno i diskontinuirano snabdevanje vakcinom protiv hepatitisa B u periodu od 3 godine od uvođenja vakcinacije

■ Nedostatak adekvatne i kontinuirane laboratorijske podrške u dijagnostici akutnih hepatitisa

KALENDAR IMUNIZACIJE

Vakcinacijom su obuhvaćena novorođenčad i nevakcinisana deca u 12. godini života

Prva doza u porodilištu u roku od 24h, druga nakon mesec dana i treća nakon 6 meseci od druge doze i mora se završiti najkasnije do navršenih 12 meseci života

Vakcinacija u 12. godini života se sprovodi po šemi 0,1 i 6 meseci

Revakcinacija se sprovodi kod bolesnika na dijalizi i kod imunodeficijentnih slučajeva sa jednom dozom 5 godina posle potpune vakcinacije

KALENDAR IMUNIZACIJE (Hib)

Vacinacija je uvedena Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti iz 2004. godine

Sprovodi se od 2006. godine konjugovanom vakcinom od navršena 2 meseca do navršenih 6 meseci

života sa 3 doze u razmacima koji ne smeju biti kraći od mesec dana,

u uzrastu od 6-12 meseci sa 2 doze i ukoliko nije započeta do navršenih 12 meseci

života, davanjem jedne doze do navršenih 24 meseca

IMUNIZACIJA PROTIV OBOLJENJA IZAZVANIH HEMOFILUSOM INFLUENCE TIP B

HiB vakcinacijom se redukuje nazofaringealna kolonizacija što dovodi do indirektne redukcije infekcije u odnosu na direktan efekat vakcinacije kao i antimikrobna rezistentnost

Efikasnost 90-98%

IZAZOVI

Dostići i održati obuhvat svim vakcinama po programu u ciljnoj populaciji - pravovremeno i potpuno

Sprovođenje kampanja dopunske imunizacije

propuštenih godišta

Unaprediti i ojačati nadzor - dostići zacrtane vrednosti indikatora

Marginalizovane populacione grupe ( Romi, azilanti)

IZAZOVISprovođenje seroepidemioloških studija

Antivakcinalni lobiji, odbijanje imunizacije

Multisektorski pristup i podrška donosica odluka (politička podrška)

Elektronski registar imunizovanih lica

Privatni zdravstveni sektor

Dostupnost vakcina u apotekama

IZAZOVI

Implementacija strategija u planovima aktivnosti za održavanje statusa “polio-free” i eliminaciju morbila/rubele i prevenciju KRS

Funkcionisanje nacionalnih koordinacionih, ekspertskih i sertifikacionih komiteta na nacionalnom nivou

ZAKLJUČAK

■ Nadzor nad VPB ima karakteristike pasivnog

■ Svake godine ostaje nevakcinisano 5-10% dece

■ Nakupljanje određenog broja nevakcinisane dece koja su van zdravstvenog sistema

■ Ovo dovodi do snižavanja kolektivnog imuniteta stvarajući uslove za nastanak širenje infekcije

ZAKLJUČAK

Neophodnost uspešnije saradnje svih nosilaca Programa imunizacije zasnovane na zakonskim osnovama:

-MZ Republike Srbije -RFZO -mreža I/ZZJZ -primarna zdravstvena zaštita -proizvođači i distributeri vakcina -ALIMS -lokalna samouprava

■ Neophodnost formiranja Nacionalnog savetodavnog komiteta za imunizaciju

ZAKLJUČAK

■ Neophodnost izmene zakonskih i podzakonskih akata, odnosno kalendara imunizacije uvođenjem kombinovanih vakcina, IPV i acelularne pertusis vakcine u primovakcinaciju, kao i proširivanjem liste bolesti protiv kojih se sprovodi imunizacija

Cilj programa obavezne imunizacije u Srbiji je da svako dete bude vakcinisano svim predviđenim vakcinama kako bi se postigao visok stepen kolektivnog imuniteta i sprečilo obolevanje i epidemijsko javljanje bolesti koje se mogu prevenirati vakcinama.

 

■