Programas de Acreditação

Hospitalar ajudam ou

atrapalham o SCIH ?

Dra. Cláudia Mangini Hospital Municipal de SJC

Hospital viValle

Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;

Controle de Infecção Hospitalar

e

Sistemas de Acreditação

Papel do SCIH no processo de acreditação;

Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;

Pioneiros Principais medidas Mortalidade

Simpson Cirurgias domiciliares Hospitalares: 41,0% Domiciliares: 11,0%

Semmelweis Lavagem das mãos Investigação epidemiológica

Abril / 1847: 18,27% Julho / 1847: 1,20%

Lister Anti-sepsia cirúrgica Antes: 35,0% Depois: 15,0%

Nightingale Humanização Higiene hospitalar Enfermagem

Antes: 42,0% Depois: 2,2%

Controle de Infecção e Qualidade

Interação Histórica

1- Proteção do paciente;

2- Proteção do profissional de saúde;

3- Atingir os dois objetivos anteriores da

maneira mais custo - efetiva quanto

possível.

Política

Programa de Prevenção de Infecção

Relacionada a Assistência a Saúde

Departamento de Informação

- Internações

- Altas e óbitos

- Mapa cirúrgico

Farmácia

- Padronização de ATB

- Racionalização de consumo de

ATB

Serviço de Higiene Hospitalar

- Limpeza de ambientes

- Gerenciamento de resíduos

Setor de Suprimentos

- Padronização e distribuição

de materiais e medicamentos

Administração

- Planejamento estratégico da

CCIH alinhado com o da

Instituição

Laboratório de Microbiologia

- Padronização de Antibiogramas

- Perfil de sensibilidade dos

agentes isolados

SND

- Controle de qualidade de dietas

- Orientação sobre boas práticas

Engenharia e Manutenção

- Adequação da estrutura física

- Prevenção do “edifício doente”

CME

- Normas de desinfecção e

esterilização e controle de

qualidade desses processos

Educação Continuada

- Disseminação da informação

técnica produzida pela CCIH

- Medidas de adesão

CCIH

Medicina do Trabalho

-Adequação dos EPIs

-Prevenção de Acidente

biológico Corpo Clínico

Programa de Prevenção de Infecção Relacionada

a Assistência a Saúde

Coleta de Dados

Tabulação, Consolidação

Análise dos Dados

Divulgação dos Dados

Planejamento

Recomendações Técnicas

Treinamento

e Reciclagem

Medidas de Adesão

Controle de Qualidade

Participação na adequação

da estrutura física, respeitando

os preceitos da Vigilância Sanitária

Programa de Controle de IRAS

Indicadores

Considerado um pilar do bom funcionamento da CCIH

- quantificação é necessária para detectar as oportunidades de melhoria

- um indicador precisa mostrar se o serviço esta se movendo na direção certa;

Programa de Controle de

Infecção

Indicadores de Resultados

Vigilância Epidemiológica

Indicadores de Estrutura

Recursos materiais e humanos

Indicadores de Processos

Medir esforço educacional

Análise de custo-efetividade

Análise de adesão

Alguns conceitos de qualidade

Nível de satisfação alcançado por um determinado produto ou serviço, atendendo as expectativas do cliente

Conformidade com os requisitos:

é o cumprimento integral dos requisitos estabelecidos de comum acordo com seu cliente;

a rotina do sistema de qualidade é a prevenção;

zero defeitos é a única referência;

não existem problemas com a qualidade e sim problemas com a falta de qualidade.

Antecipar, atender e até exceder as expectativas do cliente

Qualidade em Saúde Obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos

para o paciente

Avaliação qualitativa da atenção em saúde

a estrutura corresponde aos recursos utilizados (físicos, humanos,

materiais, administrativos e de financiamento)

o processo compara os procedimentos empregados com os

estabelecidos como normas pelos próprios profissionais de saúde

os resultados correspondem ao estado de saúde da população ou

indivíduos, em conseqüência da interação ou não destes com os

serviços de saúde

Gerenciamento pela qualidade X

Administração Tradicional

Gerenciamento de qualidade Administração tradicional

Qualidade conquistável intangível

Orientação cliente (holístico) departamento (setor)

Foco processo produto

Sistema preventivo reativo

Cliente prioridade freguês

Trabalho equipe individual

Fornecedor integrado pode ocorrer antagonismo

Erro oportunidade de melhoria falha

Administração fatos intuição

Organização total departamental

Evolução melhoria contínua conservadora

Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;

Controle de Infecção Hospitalar

e

Sistemas de Acreditação

Papel do SCIH no processo de acreditação;

Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;

2002 – 55ª Assembléia Mundial da Saúde – Resolução 55.18

recomendou à OMS atenção ao problema da Segurança do Paciente

2004 – OMS – Aliança Mundial para Segurança do Paciente

Lançamento de Desafios Globais

1º Desafio Global : Prevenção de Infecção relacionada à Saúde

- Higienização das Mãos

- Procedimentos Clínicos e Cirúrgicos Seguros

- Segurança do Sangue e Hemoderivados

- Administração Segura de Injetáveis e Imunobiológicos

- Segurança da Água, Saneamento básico e Manejo de Resíduos

2º Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas - Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico

- Anestesia Segura

- Equipes Cirúrgicas Seguras

- Indicadores de Assistência Cirúrgica

3º Desafio Global: Controle da Resistência Microbiana

Programas

- Prevenção de Eventos Adversos

- Melhorando a transição do cuidado ( rehospitalização)

- Prevenção de Problemas relacionados mobilidade

- Ulcera de Pressão

- Eventos adversos obstétricos

- Tromboembolismo Venoso

- Infecção do Sítio cirúrgico

- Infecção de Corrente Sanguínea rel. CVC

- Infecção de Trato Urinário rel. SVD

- Pneumonia rel. Ventilação Mecânica

IHI (Institute for Healthcare Improvement)

Sistemas de Acreditação

Acreditação é um programa voluntário, no qual

revisores externos treinados avaliam a Instituição de

Saúde em relação à sua performance de acordo com

padrões pré-estabelecidos;

ONA – Organização Nacional de Acreditação

Capitulo específico para o Controle de Infecção

Hospitalar

ÁREA ROP

Comunicação Identificação do Paciente

Transferências internas

Transferência de Informações

Reconciliação Medicamentosa

Práticas de Segurança no procedimento Cirúrgico

Uso de Medicamentos Controle de Eletrólitos Concentrados

Controle de Uso de Narcóticos

Padronização de Medicamentos

Prevenção e Controle de Infecção Higiene de Mãos

Práticas de Segurança na Utilização de Medicamentos

Administração oportuna de antibióticos profiláticos

Cultura de Segurança Análise Prospectiva relacionada á Segurança do Paciente

Notificação de Eventos

Ambiente de Trabalho Treinamento em Segurança do Paciente

Papeis e Responsabilidades para a segurança do Paciente

Acreditation Canadá

Traçar um paralelo entre a atuação do Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a Qualidade;

Controle de Infecção Hospitalar

e

Sistemas de Acreditação

Papel do SCIH no processo de acreditação;

Influência o processo de acreditação exerce sobre o Programa de CIH;

2 Cenários

Hospital A Público Terciário

Residência Médica

320 leitos

3 UTI adulto:

18 leitos/ 6 leitos / 12 leitos

Administração – OSS

Atendimento exclusivo – SUS

Gerenciamento de Risco e

Escritório da Qualidade

embrionários

Hospital B Privado

Predominantemente Cirúrgico

90 leitos

2 UTI adulto : 8 leitos / 8 leitos

Atendimento de

Convênios de alto padrão

Acreditado Pleno - ONA 3

Em busca da 1ª Certificação

Internacional, pela Acreditation Canadá

– Q Mentum

CVE 2010: 6,07 – NHSN 2010: 0,0

Ações: Alteramos o KIT

de Sondagem Vesical

Treinamento de

fixação

PDCA

Hospital A

Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

Reunião

- Dados são apresentados na reunião da CCIH

pela enfermeira do SCIH

- Dados são apresentados na Reunião de

Indicadores e analisados no sistema pela Enf.

da UTI

Utilização as ferramentas da qualidade;

- Erro na montagem do Kit de sondagem vesical

- Fixação da sonda – inadequada

- Campanha de retirada precoce

- Falta de Cálices

Hospital A

Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

UTI : Médico

Responsável

UTI : Enfermeira

Supervisora

Educação

Permanente

Central de

Abastecimento

SCIH

Adequação

do Kit

de sondagem

Vesical

Entrar em contato com

o fornecedor do flexi-trak

Campanha de

retirada precoce

Compra dos Cálices

Faz a Notificação de desvio

de qualidade

Feedback de Indicadores

para os

colaboradores

Treinamento Treinamento

Observar os prazos

Feedback dos indicadores

-5

0

5

10

15

20

25

JanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDezJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDez

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Densidade de Incidência de ITU por SVD UTI's Adulto Acumuladas

HM - ITU por SVD P. 50 NHSN - Norte Americano P. 50 CVE - SP Linear (HM - ITU por SVD)

1ª

Avaliação

Lançamento

do manual do

SCIH

2ª

Avaliação

Controle de

Dispostivos

Troca da bolsa

coletora

Troca da bolsa

coletora

Troca da bolsa

coletora

Treinamentos anuais

sobre o Tema

Hospital B

Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

Reunião

Dados são enviados para as Unidades e

apresentados na Reunião da CCIH pela

Enfermeira do SCIH

Análise é realizada pelo SCIH

- Retorno do Sistema Coletor de Má Qualidade

Hospital B

Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

UTI : Enfermeira

Supervisora

Educação

Permanente

SCIH

Leva o problema para a Diretoria Administrativa

Leva o problema para a Gerencia de Enfermagem

Faz a notificação de desvio de qualidade (5 X)

Cota sistemas coletores alternativos

Análise de custo das ITU x Investimento na

troca do coletor

Treinamento de Inserção e Manutenção de SVD

Monitora a chegada do novo coletor

Retira o coletor antigo das Unidades

Avalia o cronograma para

Inserção do Treinamento

do SCIH

Observar os prazos

Elaboração do Protocolo (com participação e

aprovação das equipes);

Negociação para a distribuição do ATB no Kit

anestésico;

Responsabilização do Anestesista na aplicação da

Profilaxia

Divulgação e disponibilização de lâminas no CC;

Inclusão do Tema no Curso anual de Introdução ao

CIH para novos residentes;

Hospital B

Profilaxia Cirúrgica

Mensuração

Hospital B

Profilaxia Cirúrgica

68 74

0

92 87 84 95 95 97

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2010 2011 2012 dez.08 jan.09 fev.09 mar.09 abr.09 mai.09

% deadesão

Momento de infusão do ATB

Cerca de 60% das cirurgias avaliadas

Escolha da Droga e Duração

Em 5 anos 1 amostragem de adesão realizada pelo SCIH com revisão

de prontuários quanto a escolha da droga e duração – 64% em 2009

2013 : Coorte – 1 semana a cada 2 meses

foram realizadas 2 coletas (58% e 61% de adequação)

75

54

69 74 74

55

63

69

71

73

79

79

89

83

90 84 86 88

91 85 86

94 91

87 83

92 95

90 91 85

94

71

79 81 82

71 75

72 76

88 91

81 85 83 81

85 82 86

79 85 85

92

82

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

jan

/09

mar

/09

mai

/09

jul/

09

set/

09

no

v/0

9

jan

/10

mar

/10

mai

/10

jul/

10

set/

10

no

v/1

0

jan

/11

mar

/11

mai

/11

jul/

11

set/

11

no

v/1

1

jan

/12

mar

/12

mai

/12

jul/

12

set/

12

no

v/1

2

jan

/13

mar

/13

mai

/13

Adequação Completa ao Protocolo de Profilaxia Cirurgica (%) Fórmula : no de pacientes que receberam profilaxia adequada/

no de pacientes operados

Elaboração do

protocolo de

profilaxia Distribuiçã

o do

Protocolo

Inicio da

distribuição

por Kits de

ATB

Protocolo anexado no carrinho da anestesia

Revisão do

Protocolo

Apresentaç

ão na

reunião

clínica

Mudança da metodologia com mensuração de inicio/droga e duração, como parte do Projeto de Cirurgia Segura

Profilaxia sob

responsabilidade

da Anestesia

58% dos casos de

não adequação – 7

profissionais

28,6% - 1

profissional

PDCA

Intervenção da

Farmacêutica

Criação de um Manual de orientação para os Cirurgiões

Hospital A

Profilaxia Cirúrgica

78,6 84,8 85,4

92,4

82,3 88,8 89,2

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Adequação Completa á Profilaxia Cirúrgica (%)

HV: 2012 : 81,8%

Fórmula : no de pacientes que receberam profilaxia adequada/

no de pacientes operados

Hospital A

Profilaxia cirúrgica

97,2

93,0 94,4 99,2 98,5 99,6 98,5

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

Adequação Quanto ao Momento do Inicio do ATB Profilático (%)

HV: 2012 : 94,3%

96,8 98,7 99,4 98,7 98,9 98,0 99,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

Adequação Quanto a Escolha do Antibiótico Profilático (%)

HV: 2012 : 98,5%

80,8 86,4 85,8 91,2

82,1 89,1 91,8

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

Adequação Quanto a Duração do Antibiótico Profilático (%)

HV: 2012 : 85,3%

Infection Control Certification May

Lower MRSA rates Abril/2012 – Hospitais da California : ICS MRSA

Estudar o efeito do reporte obrigatório da estrutura e processo oferecido

para prevenção das infecções hospitalares;

- Swab de vigilância para VRE, MRSA e Clostridium difficile, assim como os

indicadores de ICS;

- Questões sobre os profissionais : Certification Board of Infection Control an

Epidemiology (CBIC) e se eram membros do SHEA ou APIC e se a Instituição

era participante do IHI;

Hospitais com profissionais certificados - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,32 e p=0,02)

Hospitais participantes do IHI campaign - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,30 e p=0,01)

Hospitais com screening para MRSA - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,03 e p=0,01)

As diferenças podem ser resultado da adoção das práticas baseadas em evidência

Am J Infect Control. 2012;40:96-101

Problemas Potenciais

1) SCIH assumir o Escritório de Qualidade sem o investimento necessário

em recursos humanos e materiais;

Problemas Potenciais 2) Criação de indicadores obrigatórios ou modificação nos denominadores,

por parte das Agencias Acreditadoras;

Problemas Potenciais Quem controla o controlador?

Ministério Público Federal : Quem controle o controlador?

MP, essencial à Justiça e à Sociedade, tanto quanto as Polícias, tem o poder de

requisitar diligências a estas e, assim, corrigir eventuais mudanças de rumo em

quaisquer investigações, visando a adequá-las ao objeto e/ou a garantir o respeito

aos direitos constitucionais dos envolvidos.

- Mas... Quem inspeciona, supervisiona, tem acesso a investigações realizadas pelo

MP e/ou processos administrativos disciplinares instaurados para apurar

a conduta de seus membros?

Problemas Potenciais

Acreditação é um programa voluntário, no qual

revisores externos treinados avaliam a Instituição de

Saúde em relação à sua performance de acordo com

padrões pré-estabelecidos;

3) Quem acredita o acreditador?

Programas de Acreditação

Hospitalar ajudam ou

atrapalham o SCIH ?

AJUDAM