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Programmes de rééducation, reprise d’appui, utilisation des aides techniques à la marche ou la déambulation, positionnement, adaptation des aides techniques

Arnaud Dupeyron, Emilie Viollet, Isabelle Laffont

Faculté Médecine Montpellier Nîmes

Euromov, Université Montpellier

MODULE 3Bases physiologiques et évaluation de l’appareil locomoteur et de la motricité

Moyens thérapeutique en MPR

Vendredi 26 janvier 2017Paris

Objectifs Pédagogiques

• Connaitre les déterminants de la récupération

• Connaitre la définition d’un programme derééducation (pathologies appareil locomoteur)

• Pouvoir décrire les techniques de rééducation

• Savoir utiliser (prescrire) une aide de marche

• Pouvoir décrire les principes de positionnement

Plan du cours

• Notion de récupération

• Techniques de rééducation pour les pathologies de l’appareil locomoteur– La consolidation / cicatrisation

– Descriptifs des Techniques de rééducations

– Applications

• Utilisation des Aides techniques– La compensation

– Descriptif des aides techniques

– Applications

• Notion de positionnement

• Conclusion

Préambule

• Programme de rééducation– Correspond à la nécessité de prise en charge pluri-professionnelle

dans les pathologies lourdes et/ou complexes

– N’EST PAS une simple prescription d’actes de rééducation

Définit les modalités d’intervention et de coopération des différents intervenants dans le cadre d’une prescription médicale fixant les objectifs:

- Adaptés au patient- Adaptés aux ressources humaines et matérielles

Notion de Récupération

Récupération aprèslésion appareil

locomoteur

• Notion de récupération

– Phase d’installation des lésions

– Phase de récupération fonctionnelle

– Phase d’optimisation

– Phase d’entretien et de maintient

Notion de Récupération

Conditionne les différentes phases d’un programme

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Récupération

• Phase d’installation des lésions– Limiter les lésions secondaires

– Favoriser les conditions de récupération active

– Adapter au contexte

• Précoces en cas de traumatisme

• Anticipées en cas de lésions programmées (chirurgie)

INSTALLATION

• Phase de récupération fonctionnelle

RécupérationINSTALLATION

RECUPERATION FONCTIONNELLE

Réorganisation des systèmes de contrôle

Cicatrisations des lésions

RESTITUTION SUBSTITUTION


– Processus

• De restitution

– Reconstruction cellulaire, réparation tissulaire, normalisation

– Ad integrum / approximative, exubérante, aberrante

– Réétalonnage




– Processus

• De restitution

• De substitution– Suppléance du système lésé

– Notion de plasticité

– Notion de seuils (surentrainement, sur-stimulation)



• Phase d’optimisation– Recherche de rendement, de performance


RECUPERATION FONCTIONELLE

OPTIMISATION


– Adaptation à l’environnement



OPTIMISATION

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– Adaptation à l’environnement

– Insuffisant => compensation



OPTIMISATION

• Phase d’entretien

– Maintien des acquis

– Adaptations aux nouvelles conditions

• Intrinsèques (vieillir, poids…)

• Extrinsèques (contraintes environnementales…)



OPTIMISATION

ENTRETIEN

• Processus de restitution

– Processus de substitution

• Processus d’optimisation

Ciblé: site à réparer

Global: système régulation

Réduire

Stimuler

Rétablir

Douleur, Œdème, FibroseRaideur

Réparation cellulaire

Activités

Massage,drainagePosture, Mob.

Immobilisation

Marche enimmersion

Gestion de la récupération




Techniques d’apprentissageHabituation, Facilitation Participation activeMotivationAttention

Associatif (mécanismes élémentaires, délais courts, non généralisable)Cognitif (élaboré, long, généralisable)

Gestion de la récupération




Efficience

Performances:• puissance, endurance, vitesse• automatisation et habileté gestuelle

Entrainement en situation réelle ou simulée

Gestion de la récupération Programme de rééducation

Adapté à la récupération

– Lésion• Diagnostiquer, Définir, Anticiper, Contextualiser

– Fonction• Du local au global

• De la restitution à la substitution

– Optimisation• De l’efficience à la performance

• Compensation

– Entretien• Pérenniser, évoluer

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Techniques de rééducation

• Vont dépendre de:– Consolidation osseuse et sa facilitation– Cicatrisation tendineuse– Cicatrisation musculaire

• Vont être influencées par:– La dynamique de récupération– L’implication du sujet– Les comorbidités

• Sont conditionnées par:– Les moyens humains: kinésithérapeutes, ergothérapeutes– La moyens matériels


• Consolidation osseuse

– Après fracture, greffe, synthèse, ostéotomie

– Consolidation osseuse en 4 phases• Hématome (tissu de granulation)

• Cal primaire

• Périoste immobilise le foyer => Cal dur

• Remodelage => os définitif

http://www.cofemer.fr

• Traitement orthopédique– Avantages

• Pas de risque infection

• ↘ risque pseudarthrose

– Inconvénients• Risque réduction incomplète

• Déplacement secondaire => cal vicieux

• Immobilisation => troubles trophiques et raideur


• Traitement Chirurgical

– Ostéosynthèse• Avantages

– Réduction anatomique

– Montages stables => rééducation précoce

• Inconvénients– Risque infectieux

– Délai consolidation prolongé (ouverture foyer /dévasc)


• Traitement Chirurgical

– Ostéosynthèse

– Clou centro-médullaire• Avantages

– Limite risque dévascularisation et infectieux

– Solide => mise en charge précoce

– Verrouillage / Déverrouillage

• Inconvénients

– Contrôle rotatoire


Délais de consolidation


http://www.cofemer.fr/













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• Cicatrisation tendineuse– Peu vascularisé / collagène I

– Séquence de réparation tendineuse

• Inflammation: 72 premières heures

• Réparation cellulaire: 15-28 jours

• Maturation, remodelage collagénique: 6 semaines

– Immobilisation:• ↘ raideur, ↘ résistance, ↘ proprioception, retard maturation

• SAUF phase inflammatoire


http://www.cofemer.fr

• Techniques de Rééducation

– Educatives

• Convenir avec le patient du projet de soins



– Educatives


• Autonomiser le patient:– transfert, appui, marche, prévention chute

– Habillage: si restriction articulaire



– Educatives


• Autonomiser le patient

• Apprendre au patient les mesures prévention– Luxation, attitude antalgique (pas en flexion!),

– Œdème (période déclive dans la journée), TE

– Amyotrophie (renforcement isométrique => exercices en charge)


• Techniques de Rééducation– Educatives

– Trophique et antalgique• Lutte contre complications liées au décubitus

• Massage: drainage, massage points d’appui, décontracturant

• Bas de contention



– Trophique et antalgique

– Articulaire

• Gain articulaire

– Lutte contre attitude antalgique

– Dès la 48ème heure car bénéfice >> risque

– Mobilisation passive stricte, bras de levier court, prises stables,mouvements lents, amplitudes réduites

– Auto-mobilisation

– Adaptées aux consignes du chirurgien (fragilité montage+++)

















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– Articulaire

– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer

– en cas ttt ortho => Contraction sous plâtre / Myostimulation

– En cas de ttt chir => Contraction dans l’axe / pas en torsion, Co-contraction




– Articulaire


• Entretien membre supérieur / inférieur => centripète




– Articulaire


• Entretien membre supérieur / inférieur

• Techniques de récupération de longueur:– mise en tension, décordage, contracté-relâché, isométrie-isotonie




– Articulaire



• Techniques de récupération de longueur

• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance








La Méthode des séries• Utiliser des charges variant de 60% à 85% RM• 6 à 8 répétitionspar série• Répéter les séries 6 à 10 fois

La Méthode des paliers•Utiliser des charges modifiées à chaque série•Diminuer le nombre de répétitionsen fonction del'augmentation de la chargeExemple :2 séries de 10 répétitionsavec une charge de 60% 2 séries de 5 répétitionsavec une charge de 70% 2séries de 3 répétitionsavec une charge de 90%

La Méthode pyramidale•Utiliser des charges variables et progressives à chaque série et réduire le nombre de répétitionssuivant la chargeExemple :1 séries de 8 répétitions avec une charge de 75%1 séries de 6 répétitions avec une charge de 80%1 séries de 4 répétitions avec une charge de 85%1 séries de 2 répétitions avec une charge de 90%1 séries de 1 répétitions avec une charge de 95-100%



– Articulaire





• Isométrique analytique => dynamique contre résistance


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– Articulaire





• Isométrique analytique => dynamique contre résistance

• Excentrique => Concentrique




– Articulaire

– Musculaire

– Fonctionnelle• Remise en charge

– Apprentissage du pas simulé et marche en progression

– Apprentissage modalités: plan incliné, immersion, aides techniques


• Reprise d’appui

– Décharge => Appui complet

• Plan incliné modulable

• Appui contrôlé en immersion

• Appui contrôlé avec aide technique

• Appui contrôlé sur pèse personne

– Adapté à la douleur


17° - 30%30° - 50%45° - 70%65° - 90%








– Cicatrisation terminée +++









Appui Contact1/8ème pdc BP / 2 CA

Appui Partiel15 à 70% pdc

BP / 2 CAPlan Incliné

Unipodal 50% à 30°

Appui Protégé70% pdc

2 CAPlan Incliné

Unipodal à 45°

Sevrage> 70%1 CA

Plan Incliné80% à 55°90% à 65°









Appui partiel progressif

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– Articulaire

– Musculaire


• Contrôle du rythme

– Lombo-pelvien pour la marche

– Cervico-scapulo-huméral pour les préhensions




– Articulaire

– Musculaire



• Qualitatif

– Rechercher esquive, compensation, asymétrie, limitation




– Articulaire

– Musculaire



• Qualitatif

• Evolutive

– Barres parallèles, tapis, escalier, parcours

– Mouvement par irradiation => préhension fine

Techniques de rééducation Programme de rééducation

• Applications

– Fracture du cotyle, traitement orthopédique

Programme de rééducation

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• Applications



• Applications– Fracture du cotyle, traitement orthopédique

• Avant consolidation J1-J90– Prévenir complications

– Antalgie, œdème,

– Prévenir raideur, attitude vicieuse =>installation

– Récupération amplitude (<90° pendant 45 jours)

– Musculation isométrique proximo-distal

– Apprendre au patient transfert, marche sans appui

=>pas simulé

• Après consolidation J90-J120


• Applications


• Avant consolidation J1-J90

• Après consolidation J90-J120– Reprise d’appui sur 3 à 4 semaines fonction consolidation

radio / poids / douleur

– Récupération amplitudes normales

– Renforcer les stabilisateurs de hanche

– Corriger boiterie

– Ré-entrainement à l’effort


• Applications

– Fracture du cotyle, traitement chirurgical

• Avant consolidation J1-J90

• Après consolidation J90-J120

Programme de rééducation Utilisation des aides techniques

• Outils, dispositifs ou aménagements fixes

• Pour le mouvement, les AVJ, communiquer, assurerindépendance fonctionnelle, confort et sécurité

• En réduisant les restrictions de participation liées àune limitation d’activité

• Tout type de déficit

Utilisation des aides techniques

• Classification– Aide pour les soins personnels

• lits, matelas, outils de transfert, lève malade, mais aussi incontinence soins de l’apparence…

– Aides pour activités domestiques• alimentation, entretien maison…

– Aides au déplacement• marche, fauteuil roulant, adaptations de véhicules, orientation

– Aides adaptation logement• mobilier, accessoire, accessibilité…

– Aides pour la communication, contrôle d’environnement,information, signalisation

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• Prescription

– S’intègre dans un projet de rééducation /réadaptation

– Dimension symbolique

– Explication et éducation du patient

– Rôle du kinésithérapeute / de l’ergothérapeute

• Replacer indication dans l’environnement du patient

• Appropriation de l’AT: essai en situation

• Circonstances d’utilisation

• Cahier des charges

– Efficace: aide réelle calée sur besoins réels

– Fiable: robuste, léger, simple et sûre

– Ergonomique: discrète, adaptée, apparence

– Evolutive: provisoire => définitif


• Remboursement

– Pris en charge par l’assurance maladie

• Produits figurant sur la LPP: lit médicalisé, chaise garde robe, lève

malade, matelasanti-escarre, fauteuils roulants, cannes et déambulateurs

– Pris en charge via la MDPH• Autres équipements destinés à faciliter la vie au

domicile: barres d’appui, rehausseurs, sièges de baignoire, outils

informatiques…. Mais également, travaux…


LPP®: Liste Produits et Prestations Remboursables

• LPP 100%

• Transfert: planche de transfert, disque, guidon de transfert,

Appareils modulaires de verticalisation Appareils modulaires de verticalisation Lève malade

Location lève maladeAchat sangle (taille adaptée)

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Déambulation

- LPP 100%

- Prestataire ou pharmacie

- Evaluation fonctionnelle + environnement

- Cannes: simples, béquilles, tripode

- Déambulateur: fixe, roues

- FR/tricycle

Déambulation:cannes et déambulateurs

Déambulation: déambulateurs enfant

• Application– Possibilité d’adapter la charge sur les membres

inférieurs• Appui contact = appui simulé• Appui partiel progressif• Appui protégé• Sevrage => appui complet

– Soulager l’appui• Déambulateur / barre parallèle = 1/8ème• Deux cannes anglaises 2/3/4 temps = 10 à 70%• Canne anglaise retournée > 90%• Canne simple


• Reminder

– Analyse des besoins ressentis

– Choix d’une aide technique adaptée

– Simulation et réadaptation environnementale

– Ne pas imposer l’aide technique

– Suivi / Réévaluation

Utilisation des aides techniques Positionnement

• Finalités multiples:

- PEC globale,

- Limite la désadaptation motrice,

- Prévention des troubles digestifs et respiratoires,

- Prévention des troubles neuroorthopédiques, escarres

- Image de soi.

Qu’est ce que le positionnement?

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Positionnement

Faisabilitédans

environne-

ment

Influencesur AVJ

Confort

• Ergothérapeutes• Kinésithérapeutes• Brancardiers• IDE• AS• ASH• Cadre de santé• Médecin de rééducation/interne +++

Positionnement

Qui est concerné?

Positionnement

Choix du fauteuil

Contraintes environnement et possibilités

matériel

Examen neuro orthopédique

et général

Stratégie médicale et rééducative

Choix définitif?

Pec globale et multidisciplinaire

Démarche

Positionnement

• Caractéristiques du fauteuil

- Largeur, Longueur d’assise,

- Accoudoirs, Cale-pieds, Repose jambes,

- Cale troncs, Appui tête

- Bascule, inclinaison

- Propulsion

Positionnement

• Caractéristiques patients- Bilan clinique: anatomie fonctionnelle bassin, membres

inférieurs, équilibre du tronc…

- Temps d’assise,

- Risque cutané…

• Comment évaluer?- Clinique, Photos,

- Nappe de pression,

- Mise en situation multidisciplinaire,

- Fiches observation…

Positionnement

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• Pourquoi ?- Entretien, postures,- Confort,- Prévention d’escarre…

• Postures au lit:- Transmission d’informations,- Préférer les installations simples,- Eviter les matériels d’orthoprothésie (changes,

installation…)

Positionnement au lit

• Prévention d’escarre:

LE MATELAS NE FAIT PAS TOUT!

- Matelas à air et escarres,

- Relever de tête du lit,

- Importance du suivi des informations concernant l’état cutané,

- Importance du suivi neuroorthopédique…

Positionnement

• Importance installation au fauteuil,

• Durée limitée,

• Bonnes conditions d’installation est de la responsabilité de tous.

prescription d’installation+++

• Repérer les signes d’inconfort,

• Epines irritatives autres+++

• Prévenir les complications,

• Consultations pluridisciplinaires pour les cas compliqués.

Positionnement au lit

Take Home Message

1. Programme de rééducation pluri-professionnel fondé sur des objectifs adaptés aux moyens humains et matériels disponibles

2. Calé sur les principes de récupération, de cicatrisation, deconsolidation

3. Utilisant

– des techniques adaptées évolutives

– des aides techniques raisonnées

4. Dans un contexte de vigilance permanente du positionnement

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