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Sommaire

Introduction : .................................................................................................................. 5 Premire partie : la prise en charge de la personne ....................................................... 9

B. Le traitement des demandes auxquelles il ne peut pas tre rpondu de manire immdiate. ............................................................................................. 10 C. Le traitement des demandes qui ne rpondent pas aux critres dadmission. ........................................................................................................ 11 D. Le respect des droits des personnes prises en charge et sa mise en uvre. .................................................................................................................. 12 E. La conservation des dossiers des personnes accueillies. ......................... 16 A. Lvaluation des besoins et des attentes de la personne. ....................... 19 B. Les modalits de lvaluation. .................................................................... 20 C. La mise en uvre du projet personnalis ................................................. 22 D. Actualiser et rvaluer le projet personnalis. .......................................... 25 A. Les actes effectus par les SSIAD. ............................................................ 25 B. La continuit des prestations de soins. ..................................................... 27 C. La prise de mdicaments. ........................................................................... 28 D. La fin de la prise en charge. ........................................................................ 28

Deuxime partie : lorganisation de la structure. .......................................................... 29

A. Les personnels intervenant en SSIAD. ...................................................... 29 B. Les missions et les comptences de ces personnels. ............................. 30 A. La situation des SSIAD privs but non lucratif ou des SSIAD privs commerciaux. ...................................................................................................... 34 B. La situation des SSIAD relevant du droit public. ......................................... 36 C. Un niveau de qualification et de formation quil convient de soutenir.... 36 A. Les obligations en matire de prvention des risques professionnels. . 37 B. Les recommandations en matire de prvention des risques professionnels ..................................................................................................... 39 C. Llimination des dchets dactivits de soins risque infectieux (DASRI). ............................................................................................................... 41

Troisime partie : la coordination avec les autres acteurs de laccompagnement et du maintien domicile. ...................................................................................................... 44

A. Les professionnels libraux et les centres de soins infirmiers qui interviennent dans le cadre du SSIAD. ............................................................. 44 B. La question de la continuit des soins lorsque la personne est hospitalise. ........................................................................................................ 45 C. Larticulation entre les SSIAD et les tablissements dhospitalisation domicile................................................................................................................ 46 A. Les services polyvalents daide et de soins domicile (SPASAD) : une structure qui favorise les interventions daide et de soins domicile. .......... 50 B. Les services daccompagnement des personnes en situation de handicap. .............................................................................................................................. 50

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Annexe 1 ...................................................................................................................... 54 Les aides lgales la protection de la personne ......................................................... 54 Annexe 2 : formulaire de dsignation dune personne de confiance ............................ 60 Annexe 3 ...................................................................................................................... 61 Convention de collaboration entre le SSIAD et ltablissement dHAD ........................ 61 Annexe 4 ...................................................................................................................... 66 Les textes lgislatifs et rglementaires et les recommandations de bonnes pratiques ayant une incidence sur les SSIAD. ............................................................................. 66

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PREFACE PAR LA DIRECTRICE GENERALE DE LA

COHESION SOCIALE

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Introduction : Dans le cadre de la politique du libre choix du lieu de vie des personnes en perte dautonomie ou en situation de handicap les SSIAD constituent un maillon indispensable de la chane des interventions. Ils offrent des prestations en soins infirmiers contribuant au maintien domicile des personnes ges, des adultes en situation de handicap ainsi que des adultes atteints de maladies chroniques en leur prservant la qualit de vie la meilleure possible, notamment du fait de la coordination quils assurent auprs de la personne.

1. Le cadre lgislatif et rglementaire.

Les services de soins infirmiers domicile sont, au sens des 6 et 7 de lart L. 312-1 du CASF, des services mdico-sociaux. Ils sont soumis aux droits et aux obligations de lensemble des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux auxquels sajoutent des dispositions rglementaires spcifiques. Le dcret n2005-1135 du 7 septembre 20051, la circulaire du 28 fvrier 20052 et les articles R. 314-137, R. 314-138, D. 312-1 D. 312-5-1 du CASF constituent le socle des dispositions spcifiques aux SSIAD. Dautres textes ont une incidence sur ces structures ; il y sera fait rfrence en annexe. Les recommandations de bonnes pratiques, lorsquelles existent seront galement mentionnes. Ces rfrences ont pour objectif dapprhender la diversit des textes applicables.

2. Les apports de la loi du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale et les incidences de la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux

patients, la sant et aux territoires.

a. La loi du 2 janvier 2002.

La loi n2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale introduit un certain nombre de dispositions qui sappliquent aux SSIAD. - La reconnaissance dun certain nombre de droits pour les usagers : La loi garantit notamment lusager de ltablissement ou du service social ou mdico-social un droit au respect de sa dignit, de son intgrit, de sa vie prive, de son intimit et de sa scurit (art L. 311-3 du CASF). Elle lui assure un libre choix entre les prestations adaptes qui lui sont offertes ainsi quun droit une prise en charge et un accompagnement individualiss de qualit. Elle lui garantit une confidentialit des informations le concernant et un accs toute information ou document relatif sa prise en charge. Elle instaure une obligation dinformation sur les droits fondamentaux et les protections particulires lgales et

1 Dcret n 2005-1135 du 7 septembre 2005 portant codification de certaines dispositions relatives laction sociale et mdico-sociale et modifiant le code de laction sociale et des familles. 2 Circulaire nDGAS/2C/2005/111 du 28 fvrier 2005 relative aux conditions dautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers domicile.

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contractuelles dont bnficie lusager. Elle permet la participation de lusager la conception et la mise en uvre du projet daccueil et daccompagnement qui le concerne. En vue de favoriser lexercice de ces droits, la loi du 2 janvier 2002 met en place un certain nombre doutils et de dispositifs qui sont prsents dans la partie consacre au respect des droits des personnes prises en charge3. - Les modifications du dispositif dautorisation : La loi du 2 janvier 2002 renouvelle le dispositif dautorisation dans le cadre des crations, transformation et extension des tablissements sociaux et mdico-sociaux. Alors que lautorisation tait antrieurement dlivre sans limite de validit, elle est avec la loi de 2002 accorde pour une dure de 15 ans (art L. 313-1 du CASF) et son renouvlement est dsormais li exclusivement aux rsultats de lvaluation externe (art L. 312-8 du CASF). - Les valuations interne et externe : La loi du 2 janvier 2002 instaure une obligation dvaluation. Les SSIAD procdent ainsi des valuations de leurs activits et de la qualit des prestations quils dlivrent, au regard notamment de procdures, de rfrences et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles (art L. 312-8 al 1 du CASF). Lvaluation interne fait lobjet de trois recommandations : deux transversales tous les ESSMS portant plus sur la mthodologie de la dmarche, la troisime prcisant un certain nombre de points plus spcifiques aux services intervenant domicile dont les SSIAD.

La rglementation distingue deux types dvaluation : lvaluation interne (art L 312-8 al 1 du CASF) et lvaluation externe (art L 312-8 al 3 et al 4 du CASF). Lvaluation interne est ralise par le SSIAD lui-mme qui peut, se faire accompagner dun prestataire. Cette valuation est mene de manire continue et ses rsultats sont transmis lautorit qui a dlivr lautorisation (art D. 312-203 du CASF). Lvaluation externe est obligatoirement ralise par un organisme extrieur habilit. Les SSIAD font galement procder deux reprises entre la date de lautorisation et son renouvellement (art L. 312-8 al 4 du CASF), lvaluation externe de leurs activits et de la qualit des prestations quils dlivrent (art L. 312-8 al 3 du CASF). La premire valuation

3 D. Le respect des droits des personnes prises en charge et sa mise en uvre.

Recommandations : Anesm. Lvaluation interne : repres pour les services domicile au bnfice des publics adultes. Saint-Denis : Anesm, 2012. Anesm. La conduite de lvaluation interne dans les tablissements et services viss larticle L. 312-1 du code de laction sociale et des familles. Saint-Denis : Anesm, 2009. Anesm. La mise en uvre de lvaluation interne dans les tablissements et services viss lart L. 312-1 du CASF. Saint-Denis : Anesm, 2008.

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externe est effectue au plus tard 7 ans aprs la date de lautorisation et la seconde au plus tard 2 ans avant la date de son renouvellement (art D. 312-205 du CASF)4. - Les dispositions financires : Reprenant les dispositions de la loi n98-1194 de financement de la scurit sociale, la loi du 2 janvier 2002 (art L. 314-3 du CASF) fixe le cadre des enveloppes limitatives opposables aux gestionnaires dtablissement et de service. Elle donne la possibilit lautorit de tarification de modifier le montant global des recettes et des dpenses prvisionnelles, mais galement de supprimer ou de diminuer les prvisions de dpenses quelle estime injustifies ou excessives (art L. 314-5 du CASF). Elle soumet lopposabilit des conventions collectives applicables aux salaris des tablissements but non lucratif un agrment ministriel (art L. 314-6 du CASF). Elle fixe enfin les rgles en matire de procdure budgtaire contradictoire. b. La loi du 21 juillet 2009.

La loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires introduit galement certaines mesures et dispositions dont la mise en uvre a une incidence sur les SSIAD. - La cration des agences rgionales de sant : Elle cre les agences rgionales de sant (art L.1431-1 du CSP) ainsi que leurs dlgations territoriales dans les dpartements (art L. 1432-1 du CSP) qui sont les interlocuteurs des SSIAD, en charge de leur autorisation et de leur financement. - Les volutions en matire de planification : En matire de planification, la loi prvoit une articulation de loffre sanitaire et mdico-sociale, ce qui reprsente un intrt particulirement important pour les personnes prises en charge par les SSIAD. Le programme rgional de sant (art L. 1434-1 L. 1434-4 du CSP) devient lchelon de droit commun en matire de planification. Il dfinit les objectifs de lARS ainsi que les mesures pour les atteindre dans un plan stratgique qui se dcline dans trois schmas rgionaux : prvention (art L. 1434-5 et L. 1434-6 du CSP) ; organisation de soins (art L. 1434-7 L. 1434-11 du CSP) et organisation mdico-sociale (art L .1434-12 et L. 1434-13 du CSP). Le programme rgional de sant (PRS) porte donc sur diffrents secteurs jusqualors traits de manire distincte. On retrouve cette exigence de transversalit au niveau du SROMS qui doit tre conu dans une complmentarit avec les schmas de prvention et dorganisation des soins et qui doit veiller une articulation de loffre sanitaire et mdico-sociale. Une telle articulation est essentielle une prise en charge satisfaisante des personnes en SSIAD dans la mesure o de tels publics sont galement amens bnficier de soins hospitaliers et de soins de ville. La loi raffirme le rle du programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie (art L. 312-5-1 du CASF), cr par la loi du 11 fvrier 20055, en tant quinstrument de programmation financire pour la mise en uvre du SROMS. Dans lattente de llaboration effective du programme rgional de sant, cest sur la base des PRIAC que

4 Les SSIAD autoriss et ouverts avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009 communiquent les rsultats dau moins une valuation interne au plus tard trois ans avant la date du renouvellement de leur autorisation. Les SSIAD autoriss et ouverts avant la loi du 21 juillet 2009 procdent au moins une valuation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation. 5 Loi n2005-102 du 11 fvrier 2005 pour lgalit des droits et des chances, la participation et la citoyennet des personnes handicapes.

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vont tre lancs les appels projet dans le cadre de la nouvelle procdure dautorisation des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux. - La procdure de lappel projet. Les SSIAD, comme lensemble des tablissements et des services dfinis lart L 312-1 du CASF, sont dsormais soumis pour leur cration, leur extension et leur transformation la procdure de lappel projet (art L. 313-1-1-I du CASF). Les futurs gestionnaires ainsi que les structures existantes qui sollicitent une cration, une extension dune certaine capacit6 ou une transformation sont tenus de dposer leur demande dans le cadre dun appel projet publi par le directeur gnral de lARS. Les projets dposs doivent rpondre aux exigences du cahier des charges de lappel projet. Ils font lobjet dun examen par une commission de slection place auprs de lARS selon des critres dfinis dans le cahier des charges. A lissue de cet examen, la commission de slection rend un avis consultatif sur le projet et le directeur gnral de lARS autorise la cration, lextension ou la transformation du SSIAD.

3. Les missions et les spcificits des SSIAD.

Les SSIAD contribuent au maintien domicile7. Ils ont pour vocation tant dviter lhospitalisation, notamment lors de la phase aigu dune affection pouvant tre traite domicile et ne relevant pas de lhospitalisation domicile, que de faciliter les retours domicile la suite dune hospitalisation. Ils visent galement prvenir ou retarder la perte dautonomie et ladmission dans des tablissements sociaux et mdico-sociaux. Les SSIAD mettent en uvre, de par leurs missions et leur organisation, une prise en charge globale et coordonne des soins qui relvent de leur comptence. Cette prise en charge repose sur une valuation des besoins de la personne ainsi que sur llaboration dun plan individualis de soins. Lintervention ralise par le SSIAD contribue prvenir la perte dautonomie, limiter les incapacits et lutter contre lisolement.

6 Sont concerns les projets dextension de plus de 15 places ou les projets suprieurs 30% de la capacit initiale. 7 Ils interviennent domicile, mais galement dans les tablissements non mdicaliss pour personnes ges et pour personnes adultes handicapes mentionns aux 6 et 7 du I de lart L. 312-1 et dans les tablissements mentionns aux I bis, II et III de larticle L. 313-12 (art D. 312-1 al 2 du CASF).

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Premire partie : la prise en charge de la personne La prise en charge dune personne par un SSIAD ncessite une analyse pralable de sa demande dadmission ainsi quune valuation de ses besoins et de ses attentes la suite desquelles des soins seront prodigus selon les modalits dintervention formalises dans le volet soin du projet personnalis propos.

I. Le traitement de la demande dadmission en SSIAD.

Les demandes doivent sinscrire dans des critres dadmission. Lorsquelles ne sy inscrivent pas, le service, grce sa connaissance des acteurs et des structures de son territoire, doit aider la personne trouver des solutions alternatives

Recommandations : Dans son projet de service, il est recommand que le service y prcise les rorientations ventuelles quil peut proposer au regard des organisations identifies avec lesquelles il est en lien (cf. Anesm. Elaboration, rdaction et animation du projet dtablissement ou de service. Saint-Denis : Anesm, 2010 p. 36-40). Dans ce sens, il peut dterminer les critres de rorientation et, le cas chant, anticiper et expliciter les limites de la prise en charge (cf. Anesm. Laccompagnement des personnes atteinte dune maladie dAlzheimer ou apparente en tablissement mdico-social. Saint-Denis : Anesm, 2009 p.12). Lorsque la demande ne sinscrit pas dans les critres dadmission, le service, grce sa connaissance des acteurs et des structures de son territoire, doit aider la personne trouver des solutions alternatives en lassociant, si elle en est daccord, le plus troitement possible aux dcisions prendre (cf. Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis : Anesm, 2008 p.26).

Recommandations : LAnesm recommande que les structures mettent en place des moments dchange rguliers permettant diffrents degrs danalyse de se croiser, une approche de proximit de rencontrer une approche plus distancie et une collaboration pluridisciplinaire ou pluri-professionnelle de se mettre en place . (cf Anesm. La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre. Saint-Denis : Anesm, 2008. p. 33) Aussi, dans la mesure du possible, ladmission et lvaluation se fait en lien avec les autres acteurs de soins, daccompagnement ou de coordination du territoire afin dviter les interventions multiples et de faciliter la cohrence et la continuit des interventions. Au regard de cette multiplication des interlocuteurs, il est recommand que le service veille lexpression de la personne afin que celle-ci ne soit pas inhibe ou dforme (cf Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008. P. 17-18).

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A. Les critres dadmission en SSIAD. Larticle D. 312-1 du CASF fixe les critres dadmission en SSIAD. Sur prescription mdicale et dans la limite des places autorises, sont ainsi admises en SSIAD : - les personnes ges de 60 ans et plus, malades ou dpendantes ; - les personnes adultes de moins de 60 ans en situation de handicap ; - les personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques ou prsentant certains types daffections. Sont considres comme des personnes adultes en situation de handicap : - les personnes qui bnficient dune prestation ou dune reconnaissance de handicap attribue par la Commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH). - les personnes bnficiant dune pension relevant du code des pensions militaires dinvalidit et des victimes de guerre ou dune carte dinvalidit prvue larticle R. 389-1 du code de la scurit sociale. Sont considres comme des personnes prsentant certains types daffections au sens du code de la scurit sociale (3 et 4 de lart L. 322-3) : - les personnes prsentant une affection qui comporte un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse inscrite sur une liste tablie par dcret8 aprs avis de la Haute autorit de sant. - les personnes reconnues par le service du contrle mdical comme tant atteintes soit dune affection grave caractrise ne figurant pas sur la liste mentionne ci-dessus, soit de plusieurs affections entrainant un tat pathologique invalidant et ncessitant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse. Il pourra sagir par exemple de personnes ayant subi un accident vasculaire crbral, de personnes souffrant dinsuffisance cardiaque grave, dhpatite chroniques virales B, dhpatites virales C, de personnes prsentant un diabte de type1 ou de type 2 ou de personnes atteintes de maladies neurologiques (Sclrose en plaques, maladies de Charcot, maladie de Parkinson, maladies dAlzheimer et maladies apparente jeune avant 60 ans ). B. Le traitement des demandes auxquelles il ne peut pas tre rpondu de manire

immdiate. Les SSIAD fonctionnent dans le cadre dune capacit autorise qui fait lobjet dun arrt du directeur gnral de lARS. Cette capacit limite le nombre de personnes susceptibles dtre prises en charge. Un service peut par consquent tre dans limpossibilit dadmettre un instant t une personne qui rpond aux critres dadmission. Un systme de liste dattente doit alors tre mis en place afin de grer ce type de demande. Les rgles qui prvalent au fonctionnement de cette liste dattente doivent reposer sur des lments objectifs et quitables.

8 Dcret n2011-77 du 19 janvier 2011 portant actualisation de la liste et des critres mdicaux utiliss pour la dfinition des affections ouvrant droit la suppression de la participation de lassur.

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C. Le traitement des demandes qui ne rpondent pas aux critres dadmission. Les critres dadmission en SSIAD dpendent de caractristiques lies aux personnes (ge, situation gographique ) et de caractristiques lies leurs pathologies ainsi qu leur niveau de dpendance. Une demande dadmission peut ainsi ne pas rpondre ces critres. Il pourra sagir par exemple : - de personnes qui ne prsentent pas les conditions lies lge ; - de personnes dont le handicap nest pas reconnu ou de personnes ne souffrant pas de pathologies chroniques au sens du code de la scurit sociale ; - de personnes qui ne demeurent pas dans le secteur gographique dactivit de la structure ; - de personnes autonomes qui ne requirent que des soins techniques et une prise en charge lacte ; - de personnes dont le niveau de dpendance ne requiert que lintervention dun service daide domicile ; - de personnes qui prsentent une pathologie ncessitant des soins trop lourds et qui relvent de lhospitalisation domicile ; - de personnes dont le niveau important de dpendance au regard des conditions matrielles, psychosociales et sociales de la personne ne permet pas lintervention en SSIAD. - ...

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D. Le respect des droits des personnes prises en charge et sa mise en uvre.

Les droits des usagers ont t raffirms dans la loi n2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale, dans la loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant et dans la charte des droits et liberts de la personne accueillie. Plus particulirement, la loi du 2 janvier 2002 a dfini en sept points les droits et les liberts individuelles des usagers des services sociaux et mdico-sociaux. Elle a galement dclin

Recommandations : Lors des interruptions daccompagnement ou de rorientation, lAnesm recommande dorganiser une rencontre avec la personne concerne ; danalyser avec la personne et son reprsentant lgal les consquences sur les projets personnaliss ; de rechercher les solutions alternatives possibles et de les expliquer en sassurant de la comprhension de la personne ; daider la personne ou son reprsentant lgal dans la recherche de solution ou de lorienter vers un lieu ressource (cf. Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm 2008. P 29-30 ; cf Anesm. Laccompagnement des personnes atteintes dune maladie dAlzheimer ou apparente en tablissement mdico-social. Saint-Denis : Anesm, 2009 p. 16-17). Selon la mme logique, lorsque la demande ne correspond pas aux critres dadmission cits prcdemment, le SSIAD met tout en uvre pour aider la personne trouver une prise en charge adapte sa situation. Il pourra sagir par exemple de la conseiller afin quelle sadresse : - un autre SSIAD qui intervient dans la zone gographique dans laquelle est domicilie la personne ou qui dispose dune quipe spcialise Alzheimer dans le cas dune personne atteinte de la maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente pouvant bnficier de sances de rhabilitation par lESA ; - un infirmier libral ; -un centre de soins infirmiers (CSI) ; - un service daide domicile (SAD) ; - un tablissement dhospitalisation domicile (HAD) ; - un tablissement dhbergement pour personnes ges ou un tablissement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) ; - un tablissement de sant (pathologie lourde, besoin de bilan) ; - la maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) ; - un centre local dinformation et de coordination (CLIC) ; - un ple ou une maison ou un centre de sant ; - . Lorsquun dispositif MAIA (maison pour lautonomie et lintgration des malades dAlzheimer) existe sur le territoire, le SSIAD doit mettre en uvre les procdures dfinies dans le cadre du guichet intgr (dcret n2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour lautonomie et lintgration des malades dAlzheimer). En cas de dficit de loffre sur le territoire, lAnesm recommande de prvoir, de manire transitoire, des amnagements spcifiques et de formaliser avec les diffrentes parties prenantes les raisons de cette dcision (cf. Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008, p.27).

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lexercice de ces droits travers diffrents outils. Ces droits et leurs enjeux sont explicits dans les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lANESM. 1. Le livret daccueil. Un livret daccueil est remis par le SSIAD lors de laccueil de la personne (art L. 311-4 du CASF). Ce livret prsente les services proposs et les modalits pratiques dorganisation de la structure. La loi du 2 janvier 2002 nimpose pas de contenu spcifique ce livret. En revanche, la circulaire du 24 mars 20049 formule un certain nombre de recommandations. Ainsi, le livret daccueil peut comporter : - des lments concernant la situation gographique du service ainsi que des moyens daccs ; - les noms du directeur de la structure, sil y a lieu des responsables des diffrents sites, du prsident du conseil dadministration ou de linstance dlibrante de lorganisme gestionnaire ; - une information relative la prise en charge financire des prestations par lassurance maladie ; - lorganisation gnrale du SSIAD et son organigramme ; - les garanties souscrites en matire dassurance par le service ainsi que celles qui relvent de la personne accueillie (responsabilit civile) ; - la liste des personnes qualifies remplissant la mission de conseil et dappui mentionne larticle L 311-5 du CASF et les modalits pratiques de leur saisine ; - les principales formalits administratives dadmission et de prise en charge ; - les formes de participation des personnes prises en charge et de leurs familles ou reprsentants lgaux ; - les conditions darrt de prise en charge. Le livret daccueil peut galement prciser que : - les donnes qui concernent la personne peuvent faire lobjet dun traitement automatis dans les conditions fixes par la loi du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts ; - la personne prise en charge a le droit de sopposer, pour des raisons lgitimes, au recueil et au traitement de donnes nominatives la concernant, dans les conditions de la loi du 6 janvier 1978 modifie cite ci-dessus ; - Des lments mdicaux peuvent tre transmis au mdecin traitant, sauf opposition de lusager, et sont protgs par le secret mdical. Les donnes autres sont protges par le secret professionnel auquel sont tenus les personnels soignants ainsi que le personnel administratif ; - la communication des documents et donnes seffectue galement dans le respect des lois et rglements en vigueur, des prconisations prvues par la charte des droits et liberts de la personne ; - en cas de contestation ou de rclamation, la possibilit lui est donne de contacter les personnes qualifies (cf. point 7 ci-dessous).

9 Circulaire DGAS/SD5 n2004-138 du 24 mars 2004 relative la mise en place du livret daccueil prvu lart L 311-4 du CASF.

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2. La charte des droits et des liberts de la personne accueillie. La charte des droits et des liberts de la personne accueillie doit tre annexe au livret daccueil (art L. 311-4 du CASF). Elle a t publie en annexe de larrt du 8 septembre 200310 et prcise les droits issus directement et indirectement de la loi du 2 janvier 2002 (et notamment du code de la sant publique). 3. Le rglement de fonctionnement du service. Comme la charte des droits et des liberts de la personne accueillie, le rglement de fonctionnement est annex au livret daccueil (art L. 311-7 du CASF). Il est donc remis la personne, mais il fait galement lobjet dun affichage au sein des locaux du SSIAD (art R. 311-34 du CASF). Le rglement de fonctionnement est arrt par linstance comptente de lorganisme gestionnaire du SSIAD (conseil dadministration ), aprs consultation des instances reprsentatives du personnel du service ou des instances de participation (art R. 311-33 du CASF). Il indique les droits et les obligations des personnes accueillies par le SSIAD (art R. 311-35 du CASF). Il prsente les locaux, les mesures relatives la sret des personnes et des biens, il prvoit les dispositions prendre en cas durgence ou de situation exceptionnelle et fixe les modalits de rtablissement des prestations dispenses par le SSIAD lorsquelles ont t interrompues. Il dtermine les obligations faites aux usagers (respect des dcisions dadmission, des termes du document individuel de prise en charge, comportement civil lgard des personnels du SSIAD ou intervenant pour le compte du SSIAD) pour permettre la ralisation des prestations qui leur sont ncessaires. Le rglement de fonctionnement rappelle que les faits de violence sur autrui sont susceptibles dentraner des procdures administratives et judiciaires (art R. 311-37 du CASF). 4. Le document individuel de prise en charge. Le document individuel de prise en charge fait parti des instruments de la loi du 2 janvier 2002. Ce document tant un lment du projet personnalis avec lusager il est abord dans la partie II. La construction du projet personnalis avec lusager .

10 Arrt du 8 septembre 2003 relatif la charte des droits et des liberts de la personne accueillie, mentionne lart L 311-4 du CASF.

Recommandation : La conduite tenir en cas durgence, en particulier les numros dappel des structures ou des professionnels pouvant garantir, en dehors des horaires douverture du SSIAD, la permanence des soins, peut galement figurer sur le livret daccueil. Recommandation de bonne pratique. Modalit de prise en charge dun appel de demande de soins non programms dans le cadre de la rgulation mdicale. HAS. Mars 2011.

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5. Le projet de service. Chaque SSIAD doit laborer un projet de service. Ce projet dfinit les objectifs du SSIAD, notamment en matire de coordination, de coopration, dvaluation des activits, de qualit des prestations et des modalits dorganisation et de fonctionnement (art L. 311-8 du CASF). Le projet de service peut galement prciser les prises en charge spcifiques lorsquelles existent (exemple : prise en charge dans le cadre de la maladie dAlzheimer ou accord de lARS pour des prises en charges particulires). Il est tabli pour une dure maximale de cinq ans aprs consultation du groupe dexpression ou de toute autre forme de participation mise en place au sein de la structure. Le projet de service est pour le SSIAD un document important la fois pour les usagers car il est garant de la qualit des prestations, mais galement pour le personnel car il constitue un document de rfrence dans leur pratique quotidienne. Il dcrit ce qui existe au niveau du SSIAD quil positionne dans son environnement institutionnel et fixe des objectifs dvolution et de dveloppement du service et de ses interventions.

6. La participation des bnficiaires du SSIAD. Les bnficiaires des prestations assures par le SSIAD doivent tre associs au fonctionnement du service (art L. 311-6 du CASF). Le SSIAD nassurant pas dhbergement, il nest pas tenu dinstaurer un conseil de la vie sociale, mais doit mettre en place une forme de participation. Dans lhypothse o une mme personne publique ou prive gre un SSIAD et un ou plusieurs autres tablissements et services sociaux ou mdico-sociaux (EHPAD, SAAD, SSIAD), linstance de participation pourra tre commune lensemble (al 3 de lart D. 311-3 du CASF). Afin dassurer la participation des bnficiaires, le SSIAD peut constituer des groupes dexpression, organiser des consultations de lensemble des personnes prises en charge ou mettre en place des enqutes de satisfaction (art D.311-21 du CASF). Le rglement de fonctionnement du SSIAD fera alors rfrence la forme de participation retenue par la structure (art D. 311-23 du CASF). Il dterminera galement les modalits dtablissement et de dlibration des comptes-rendus des sances des instances de participation (art D. 311-23 et D. 311-24 du CASF). Les instances de participation sont obligatoirement consultes sur llaboration et la modification du rglement de fonctionnement et du projet de service (art D. 311-26 du CASF). Une consultation des usagers doit tre mise en place pour toutes les questions qui concernent lorganisation ou le fonctionnement du SSIAD (2 de lart D. 311-21 du CASF). Dans lhypothse o le service ne met en place aucune autre forme de participation, il est dans

Recommandation : Anesm. Elaboration, rdaction et animation du projet dtablissement ou de service. Saint-Denis : Anesm, 2009.

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lobligation de procder au moins des enqutes de satisfaction (3 de lart D. 311-21 du CASF). Il semble que cest cette forme de participation qui est retenue en majorit par les SSIAD. Le choix de linstance de participation doit faire lobjet dun acte formel qui prcise sa composition, son fonctionnement ainsi que les modalits dlection ou de dsignation de ses membres (art D. 311-22 et D. 311-25 du CASF). Elle comporte obligatoirement des reprsentants des usagers et de leurs familles ou de leurs reprsentants lgaux en nombre suprieur la moiti (art D. 311-22 du CASF). Cet acte est adopt par linstance comptente de lorganisme gestionnaire (conseil dadministration) ou tabli par la personne physique gestionnaire du SSIAD (art D. 311-27 du CASF).

7. Le soutien par une personne qualifie. Toute personne prise en charge par un SSIAD ou son reprsentant lgal peut faire appel, en vue de laider faire valoir ses droits, une personne qualifie quelle choisit sur une liste tablie conjointement par le reprsentant de lEtat dans le dpartement, le directeur gnral de lARS et le prsident du conseil gnral (art L. 311-5 du CASF). Cette personne qualifie constitue en quelque sorte un dfenseur des droits de lusager qui intervient dans le cadre dun conflit individuel entre la personne et le SSIAD. La personne qualifie est tenue dinformer en temps utile le demandeur daide ou son reprsentant lgal par lettre recommande avec avis de rception des suites donnes sa demande et le cas chant, des mesures quelle peut tre amene suggrer ainsi que des dmarches quelle a entreprises (art R. 311-1 du CASF). Elle peut galement tenir inform la personne ou lorganisme gestionnaire. La liste des personnes qualifies peut figurer dans le livret daccueil. E. La conservation des dossiers des personnes accueillies. La rglementation ne prvoie pas de crer un dossier pour les personnes accueillies. Laccompagnement individualis des personnes ncessite cependant de recueillir et

Recommandation : Bien que ne concernant pas directement les SSIAD, les recommandations sur la participation des usagers en addictologie 1, dans le secteur de linclusion 1, pour les personnes protges 1 ou en EHPAD1 proposent des outils et des repres susceptibles de faciliter la participation des personnes (enqute par questionnaire, recueil et traitement des plaintes et rclamations, groupe dexpression, CVS, etc ). Anesm. Expression et participation des usagers des tablissements relevant du secteur de linclusion sociale. Saint-Denis : Anesm, 2008. Anesm. La participation des usagers dans les tablissements mdico-sociaux relevant de laddictologie. Saint-Denis : Anesm, 2010. Anesm. Participation des personnes protges dans la mise en uvre des mesures de protection juridique. Saint-Denis : Anesm, 2012. Anesm. Qualit de vie en EHPAD : la vie sociale des rsidents. Saint-Denis : Anesm, 2012.

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dorganiser les informations qui les concernent et donc de constituer un dossier pour chacune dentre elle. Dans les faits, un dossier individuel est constitu pour toute personne admise en SSIAD. Ce dossier prend des formes diffrentes selon les structures. Dans certains SSIAD, il est ainsi compos dun dossier administratif, dun dossier mdical et dun dossier de soins infirmiers alors que dans dautres il ne comporte quun dossier administratif et un dossier de soins. Au-del de ces diffrentes modalits, le dossier de la personne comprend une partie administrative (tat civil, attestation douverture des droits, coordonnes de la personne prvenir en cas de besoin, document individuel de prise en charge ) et une partie mdicale et paramdicale (prescription du mdecin traitant, compte-rendu dexamen, plan de soins, document de traabilit des actes raliss auprs des patients ). Constitu lors de ladmission de la personne dans le service, se pose la question de la conservation de ce dossier la sortie de cette personne. Aucune rgle ne fixe la dure de la conservation par le SSIAD des dossiers des personnes quils accueillent.

Recommandation : Le dossier de soins est lun des composants du volet de soins du projet personnalis. Il est recommand : 1. de veiller ce que le projet personnalis soit rdig, en conservant la trace des diffrentes phases de la co-construction. Le document mentionne ainsi, au fur et mesure des phases de la dmarche, les lments principaux permettant le suivi de la progression du projet (Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008.p.31). Le dossier de soins peut ainsi contenir : - La prescription du mdecin lorigine de la prise en charge du SSIAD ; - Les motifs de la prise en charge ; - Les donnes de lvaluation initiale ; - Les modalits de prise en charge prvue (type dactes, frquence ) ; - Les informations relatives au suivi ; - Les informations relatives aux soins infirmiers (raliss par les infirmiers du SSIAD, mais galement par les infirmiers libraux et les infirmiers des centres de soins infirmiers) ; - Les informations relatives aux soins dispenss par les autres professionnels de sant (podologue, kinsithrapeute, ditticien ) ; - Les directives anticipes mentionnes lart L 1111-11 du code de la sant publique ou, le cas chant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnes de la personne qui en est dtentrice ; - Les informations formalises lors de la fin de la prise en charge. 2. de mener une rflexion sur les questions lies au recueil, la circulation et la conservation des informations contenues dans le projet personnalis (Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008. p. 35).

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Recommandation : Pour aider cette rflexion les SSIAD peuvent se rfrer aux dispositions de droit commun (art R. 1112-7 du code de la sant publique ; instruction du 14 aot 2007 relative la conservation du dossier mdical). En vertu de ces dispositions, le dlai de conservation de principe est de 20 ans compter du dernier passage du patient dans le service. Ce principe connait un amnagement en cas de dcs de la personne prise en charge. Dans ce cas, le dossier sera conserv 10 ans compter du dcs. 3. En outre, lAnesm recommande en Ehpad de prciser dans le projet personnalis le nom et les coordonnes (adresse, tlphone, mail) (Anesm. Qualit de vie en Ehpad (volet 4) : laccompagnement personnalis de la sant du rsident. Saint-Denis : Anesm, 2013. P.27) :

- de la personne prvenir en cas de besoin ; - de la personne de confiance, le cas chant ; - du reprsentant lgal si la personne bnficie dune mesure de protection ; - des proches avec lesquels les informations mdicales et paramdicales peuvent

tre partages (y compris aprs le dcs). 4. la formalisation et la signature du document individuel de prise en charge (DIPC dont la signature nest pas obligatoire) soient des occasions dclairer les usagers et leurs proches sur toutes les modalits de fonctionnement de ltablissement ou du service et dinstaurer une relation claire en termes de droits et dobligations rciproques (cf. Anesm. La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre. Saint-Denis : Anesm, 2008. P 24).

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II. La construction du projet personnalis avec lusage

Le projet personnalis est galement rfrenc dans la rglementation pour les SSIAD projet individualis de soins (b. du 1 de lart D. 312-3 du CASF). Llaboration dun projet personnalis est une obligation de la loi n2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale.

A. Lvaluation des besoins et des attentes de la personne. 1. Le volet soin du projet personnalis. Linfirmier coordonnateur value les besoins en soins de la personne accueillie (b. du 1 de lart D. 312-3 du CASF). Cette valuation repose sur un certain nombre de modalits et aboutit llaboration du volet soin du projet personnalis. Le volet soin de ce projet se dcline notamment dans deux documents, le document individuel de prise en charge, destination de lusager et le plan de soins destination des soignants. Lensemble de ces documents doit faire lobjet dune actualisation en fonction de lvolution de la situation de la personne.

Recommandation : Le projet personnalis a fait lobjet dune recommandation de lAnesm en 2008 : Les attentes de la personne et le projet personnalis . Il est issu dune valuation multidimensionnelle et fait suite une priode dobservation impliquant plusieurs professionnels, si possible de discipline diffrente. Il doit prendre en compte les besoins et les attentes de la personne qui peut en permanence exprimer son avis sur le projet. Lexpression, la participation et ladhsion de lusager au projet sont systmatiquement recherches. En cas de difficult de communication, le service peut sappuyer sur des temps dobservation afin de sassurer si les dispositions du projet conviennent ou non la personne. Avec laccord de lusager, les proches peuvent galement participer son laboration. Ce projet personnalis comporte un volet soin, mais il prend galement en compte les autres dimensions de laccompagnement susceptibles davoir un impact sur les prestations proposes par le SSIAD.

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2. Les autres dimensions de laccompagnement

B. Les modalits de lvaluation. 1. La prescription mdicale. La prescription mdicale du mdecin traitant, dun mdecin hospitalier ou dun mdecin dtablissement ou dun service mdico-social constitue lacte qui dclenche la procdure dadmission par le SSIAD. Cest galement le premier lment prendre en compte par linfirmier coordonnateur pour valuer les besoins de la personne et les rponses lui apporter. Le mdecin prescrit des actes infirmiers qui peuvent tre raliss soit par un SSIAD soit par un infirmier libral ou un centre de soins infirmiers seul ou en collaboration avec le SSIAD. Le mdecin prescripteur fournit la personne linformation sur les structures et les professionnels exerant proximit de son domicile.

Recommandation : Conformment la recommandation les attentes de la personne et le projet personnalis (2008), mme si le SSIAD ne rpond quen termes de soins infirmiers, il sinscrit dans une valuation globale des besoins de la personne, prenant en compte linteraction entre les dficiences et lenvironnement, et notamment le retentissement induit dans la vie de la personne. La situation de la personne, apprhende dans toutes ses dimensions, permet une prise en compte de ses attentes, une valuation de ses besoins ainsi que la construction du plan de soins. Lanalyse de cette situation est conduite par linfirmier coordonnateur, mais est nourrie par les observations et le point de vue des autres professionnels du SSIAD intervenants au domicile. Les autres volets du projet personnalis comprennent, minima : - Les habitudes de vie et les souhaits de la personne afin dadapter dans la mesure du possible les modalits de lintervention. - Lenvironnement social et familial. Il sagit principalement de savoir si la personne bnficie de la prsence dun aidant et de prciser son niveau dimplication dans laide quil apporte et quil est susceptible dapporter tout au long de lintervention, mme si cette implication est difficile objectiver. - Ltat du logement et son accessibilit. Dans lhypothse o des amnagements seraient ncessaires pour amliorer lautonomie de la personne, linfirmier coordonnateur est incit lorienter vers les structures et les professionnels comptents (un ergothrapeute notamment).

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Dans le cadre de la prise en charge de la maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente, certains SSIAD disposent dquipes spcialises Alzheimer composes dun ergothrapeute, ou dun psychomotricien et dun assistant de soins en grontologie. 11 2. La visite domicile. Le code de laction sociale et des familles mentionne la visite domicile comme une modalit incontournable de lvaluation des besoins de soins (b du 1 de larticle D 312-3 du CASF). Pour chaque prise en charge, linfirmier coordonnateur, et le cas chant, en son absence et /ou par dlgation linfirmier salari, ralise une visite dvaluation au domicile de la personne (b du 1 de lart D 312-3 du CASF).

Dans le cadre dune intervention dune quipe spcialise Alzheimer, lvaluation est mene par lergothrapeute et/ou le psychomotricien en lien avec linfirmier coordonnateur et elle a pour objectif de poser un diagnostic et dtablir un plan individualis de soins de rhabilitation. Cette visite permet linfirmier coordonnateur, la suite de lvaluation pratique, dlaborer le volet soin du projet personnalis. Lorsquune quipe spcialise Alzheimer intervient, linfirmier coordonnateur informe et conseille lusager et, avec laccord de la personne accompagne, sa famille sur la maladie, sur la mise en uvre du plan de soins et dun ventuel accompagnement social ou mdico-social (aides et services disponibles : service domicile, accueil de jour / hbergement temporaire)12

11 Lorsque le mdecin souhaite orienter son patient vers de telles prises en charge, il est recommand de prescrire explicitement 15 sances maximales de rhabilitation pour troubles cognitifs ou troubles de mmoire ou maladie dAlzheimer ou maladie apparente. 12 Circulaire nDGCS/SD3A/2011/110 du 23 mars 2011 relative la mise en uvre des mesures mdico-sociales du plan Alzheimer (mesure 6).

Recommandation : La visite domicile permettant linfirmier de rassembler un certain nombre dinformations sur la situation de la personne, sur ses besoins ou sur ses habitudes, il est recommand quun membre de la famille ou laidant principal puisse y prendre part dans le respect des attentes de lusager (cf. Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008. P 16-17-18)

Recommandation : LAnesm recommande de prendre en compte tous les lments utiles, notamment les valuations dj ralises dans le cadre dattribution dune prestation de compensation (APA ou PCH). Dans cette optique, il peut prendre contact avec les quipes mdico-sociales dpartementales ou celles de la MDPH, sauf opposition de lusager dment averti (Anesm, laccompagnement de la sant de la personne handicape. En cours dlaboration).

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3. Les observations des intervenants au domicile

C. La mise en uvre du projet personnalis 1. Le document individuel de prise en charge. Le SSIAD labore avec la personne accueillie ou son reprsentant lgal un document individuel de prise en charge. Ce document comporte notamment une description des prestations de soins qui sont dlivres et contribue ainsi au projet individualis de soins et de manire plus large au projet personnalis de lusager. Le document individuel de prise en charge est sign par le directeur du service ou par une personne dsigne par lorganisme ou la personne gestionnaire de la structure. Il peut tre

Recommandation : Conformment la recommandation les attentes de la personne et le projet personnalis (2008), pour laborer le projet personnalis, linfirmier coordonnateur sappuie sur la visite domicile. Avec laccord de lusager et dans la mesure du possible, il prend galement en compte les observations des professionnels du SSIAD intervenant au domicile de la personne ou les observations des autres partenaires. Il peut ainsi :

- intgrer dans lanalyse de la situation de la personne les valuations menes dans le cadre de lAPA, de la PCH ou le cas chant de la gestion de cas effectue dans le cadre de la MAIA selon les modalits fixes dans le cahier des charges national (dcret n2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour lautonomie et lintgration des maladies dAlzheimer) ;

- se rapprocher des quipes mdico-sociales des conseils gnraux. Les textes sur les prestations de compensation (PCH, mais aussi APA) donnent des indications qui peuvent tre utiles linfirmier coordonnateur dans sa dmarche dvaluation des besoins et de construction du projet personnalis. Ainsi, le Guide dvaluation des besoins de compensation de la personne handicape (GEVA ; le guide dvaluation des besoins de compensation de la personne handicape est consultable en utilisant le lien : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/manuel_GEVA_mai_2008-2.pdf) constitue un outil mthodologique pour apprcier les besoins de compensation de toute nature dune personne en prenant en compte ses caractristiques et son environnement. Dans le cadre de la MAIA, le GEVA a t adapt et loutil dvaluation multidimensionnelle est le GEVA-A (une tude de la pertinence des outils dvaluation multidimensionnelle dans le cadre du Plan national Alzheimer prsentant notamment le GEVA-A est consultable en utilisant le lien : http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/IMG/pdf/Etude_POEM.pdf ) Pour les personnes ges dpendantes bnficiant dune APA, les variables dAGGIR, lorsquelles ne sont pas cotes A , permettent didentifier un possible besoin daide et/ou de soins. En fonction de la personne et de son environnement tant humain que physique, il conviendra de prciser la rponse adapte chaque situation individuelle.

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contresign par la personne prise en charge par le SSIAD ou par son reprsentant ( II de lart D. 311 du CASF). Dans lhypothse o il est sign par les deux parties, il a alors la valeur dun contrat. Il est tabli lors de ladmission et remis chaque personne et, le cas chant, son reprsentant lgal, au plus tard dans les 15 jours qui suivent ladmission (III de lart D. 311 du CASF). Il est labor avec la participation de la personne admise et, si ncessaire, de sa famille ou de son reprsentant lgal. Il mentionne le nom des personnes qui participent son laboration. Ce document dfinit les objectifs de la prise en charge et dcrit la liste et la nature de prestations offertes (VI de lart D.311 du CASF). Il est tabli pour la dure quil fixe et prvoit les conditions et les modalits de sa rsiliation (IV de lart D. 311 du CASF). Il fait lobjet davenants ou de modifications ds lors que les termes initiaux du document sont modifis (VII de lart D. 311 du CASF). Ces avenants sont labors dans les mmes conditions que le document initial. La description des prestations peut tre plus ou moins dtaille. A minima, le document individuel de prise en charge doit prvoir la date de dbut des prestations, les jours dintervention et le moment de cette intervention dans la journe. Il prvoit galement des modalits dintervention et de ralisation des soins avec dautres professionnels du territoire, en particulier le week-end ou les jours fris si le SSIAD ne peut pas intervenir. Le document individuel de prise en charge peut mentionner que la prise en charge des prestations est assure 100% par lassurance maladie, avec dispense davance de frais. Il peut galement tre pertinent pour le service dinclure dans le document individuel de prise en charge une clause par laquelle le SSIAD prend en charge lensemble des soins infirmiers condition que linfirmier ou le centre de soins infirmiers choisi par la personne ait sign une convention avec le SSIAD. 2. Le plan de soins. La mise en uvre du volet soin du projet personnalis est guide par un plan de soin. Il prend en compte les autres volets du projet personnalis de la personne et implique lusager et, le cas chant, ses proches dans son application. Par exemple, il peut sagir dexpliquer le traitement, les effets attendus et les effets secondaires, les gestes qui seront raliss, dobserver les difficults des usagers et couter ce quils en disent, etc. Le plan de soin permettant de mettre en uvre le projet personnalis est formalis par linfirmier coordonnateur.

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Exemple doutils : Linfirmier peut sappuyer dans cette dmarche sur diffrents outils. Parmi ces outils on peut citer : Pour valuer les besoins de base : - Les quatorze besoins fondamentaux dfinis par Virginia HENDERSON :

besoin de respirer ; besoin de boire et de manger ; liminer (urines et selles) ; se mouvoir et maintenir une bonne posture ; dormir et se reposer ; se vtir et se dvtir ; maintenir sa temprature ; tre propre, protger ses tguments ; viter les dangers ; communiquer ; agir selon ses croyances et ses valeurs ;

soccuper en vue de se raliser ; besoin de se rcrer ; se divertir ; besoin dapprendre.

En matire de dpistage, de prvention et de prise en charge des escarres : - lchelle (ou grille) de NORTON ; - la grille de WATERLOW ; - la grille de BRADEN ; - la grille dANGERS. Pour valuer la douleur chez la personne : - lchelle comportementale DOLOPLUS. Sous lgide de la Direction gnrale de la sant, la Socit franaise de Grontologie propose dans le cadre du programme MobiQual (http://www.mobiqual.org) un ensemble doutils visant amliorer la qualit des pratiques des professionnels intervenant auprs des personnes ges et des personnes handicapes. - Loutil Douleur. Il sagit dun support de diffusion de bonnes pratiques de reprage, dvaluation et de prise en charge de la douleur chez la personne ge. - Loutil Douleur domicile. - Loutil Dpression. Il a pour objectif de faciliter le reprage, la dmarche diagnostique et les bonnes pratiques de prise en charge de la dpression chez le sujet g. - Loutil Soins palliatifs qui vise amliorer la qualit des soins palliatifs et de laccompagnement de fin de vie des personnes ges et handicapes en tablissement de sant, en EHPAD et domicile. - Un outil qui nest pas spcifique au domicile : loutil Nutrition / Dnutrition / Alimentation qui constitue un support de sensibilisation/formation limportance du maintien dun bon tat nutritionnel des personnes ges.

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D. Actualiser et rvaluer le projet personnalis.

III. La prestation de soins.

Dans le cadre des soins quils dispensent, les SSIAD assurent de manire continue un certain nombre dactes et peuvent tre amens organiser la prise de mdicaments.

A. Les actes effectus par les SSIAD. Les SSIAD assurent sur prescription mdicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou des soins de base et relationnels. 1. Les soins techniques. Les soins techniques correspondent aux actes infirmiers cots en AMI (actes mdicaux-infirmiers). Ils ne peuvent tre effectus que par des infirmiers salaris du service, des infirmiers libraux ou des centres de soins infirmiers ayant pass convention avec le service. 2. Les soins de base. Les soins de base et relationnels correspondent aux actes cts en AIS (actes infirmiers de soins). Ils sont dfinis, dans la terminologie des actes infirmiers, comme les soins dentretien et de continuit de la vie, cest--dire lensemble des interventions qui visent compenser partiellement ou totalement les incapacits fonctionnelles, afin de maintenir ses fonctions vitales et de lui permettre de recouvrer de lautonomie . Ces soins tiennent compte des habitudes de vie, des coutumes et valeurs de la personne soigne. Ils sont le plus souvent dsigns par le terme de nursing . Les soins de base comprennent en particulier les soins dhygine, de confort, mais aussi les interventions qui consistent assurer la personne soigne la propret corporelle et lui procurer un environnement sain et agrable . 13

13 Circulaire DGAS/2C n2005-111 du 28 fvrier 2005 relative aux conditions dautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers domicile.

Recommandation : Il est recommand que llaboration du projet personnalis et sa mise en uvre fassent lobjet dune analyse formelle qui peut se traduire par exemple par la tenue dune ou de plusieurs fiches. Ces fiches qui dfinissent le projet personnalis font lobjet dune actualisation en fonction de lvolution de la situation de la personne, de ses besoins en soins et galement de ses attentes. Aussi, une rvaluation domicile intervient chaque fois que ncessaire et notamment en cas de changement significatif de la situation de la personne ou sa demande ; elle peut tre galement programme ds les premires rencontres. En outre, quelle que soit lvaluation de la situation, lAnesm recommande que le projet personnalis soit rvalu dans son ensemble, au moins une fois par an (cf. Anesm. Les attentes de la personne et le projet personnalis. Saint-Denis : Anesm, 2008).

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Les soins de base sont des soins rpondant une technicit bien prcise. Ceci est particulirement important pour la prvention de la survenue descarres. Cette prvention repose en partie sur les soins locaux des divers points dappui cutans, mais aussi, notamment, sur une surveillance dune hydratation, dune alimentation quilibre, sur la surveillance de signes cliniques alarmants (poids, tension, pouls, temprature), et sur la prvention des situations de maltraitance. Cest galement important pour la prvention de la douleur notamment dans le cadre de la mobilisation et de linstallation de la personne ; pour la prvention de la dnutrition et de la dshydratation permettant de prvenir les chutes et ayant une incidence sur les facults cognitives ; pour la surveillance cutane notamment pour prvenir les mycoses ; pour la surveillance de ltat des pieds pour les patients diabtiques. 3. La coordination des soins et les autres actions effectues par les SSIAD.

Les SSIAD effectuent galement un travail de coordination des soins, notamment avec les mdecins traitants, les autres professionnels, les centres de sant, les tablissements et services de sant et les tablissements mdico-sociaux et contribuent lducation et la prvention en matire de sant.

Ils peuvent tre amens participer lducation thrapeutique des patients dfinie par les articles L. 1161-1 L. 1161-6 du code de la sant publique. Lducation thrapeutique vise rendre les patients plus autonomes en facilitant leur adhsion aux traitements prescrits et en amliorant leur qualit de vie. Un programme dducation thrapeutique est mis en uvre par au moins deux professionnels de professions diffrentes (arrt du 2 aot 2010 relatif aux comptences requises pour dispenser lducation thrapeutique du patient), dans le cadre de programmes ou dactions dducation thrapeutique conformes un cahier des charges national (arrt du 2 aot 2010 relatif au cahier des charges des programmes dducation thrapeutique du patient et la composition du dossier de demande de leur autorisation) qui font lobjet dune autorisation de lAgence rgionale de sant. Les SSIAD peuvent galement mettre en uvre des actions dducation la sant et daide lautonomisation des soins en direction des usagers et de leurs proches. Des actions de formation ou dducation et dapprentissage la ralisation des gestes peuvent enfin tre mises en uvre auprs des professionnels dautres services domicile.

Recommandation : Tout comme les tablissements, les SSIAD ont intrt dvelopper des stratgies orientes sur lextrieur afin de connaitre et dtre connu de leurs partenaires. Anesm. Ouverture de ltablissement et sur son environnement. Saint-Denis : Anesm, 2009.

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4. Des soins qui constituent des actes paramdicaux. Les soins dispenss par les SSIAD et lensemble des actes quils impliquent constituent des actes paramdicaux en raison du caractre mdical de leur prescription et de leur mode de financement.

a. Des soins qui ne peuvent tre dispenss que sur prescription mdicale. Un SSIAD ne peut intervenir au domicile dune personne que dans le cadre dune prescription mdicale (art D. 312-1 du CASF). Cest donc le mdecin, en gnral le mdecin traitant ou le mdecin hospitalier qui dclenche lintervention dun SSIAD lorsquil estime que ltat de sant de la personne ncessite un recours ce type de service. Contrairement ce qui se passe dans le cadre dun service daide et daccompagnement domicile, lintervention du service ne rsulte pas de la volont de lintress ou sur la base dun plan dintervention ralis par lquipe mdicosociale du conseil gnral (PCH et APA), mais de celle de son mdecin. Elle doit cependant intervenir aprs et avec laccord de lintress.

b. Des catgories de dpenses dfinies et finances par lassurance maladie. Le code de laction sociale et des familles dfinit les dpenses des SSIAD prises en charge dans la cadre de la dotation globale de soins qui relvent de lassurance maladie (art R. 314-137 et R. 314-111 du CASF). Ces dpenses comprennent les dpenses relatives la rmunration des infirmiers libraux, des personnels salaris (infirmier, aide-soignant, aide-mdico-psychologique, psychologue, autres auxiliaire mdicaux), les charges relatives aux dplacements de ces personnels, aux fournitures et au petit matriel dfini par arrt ainsi que les autres frais gnraux de fonctionnement du service (art R. 314-138 du CASF). Les charges lies la rmunration des aides-soignants sont donc prises en charge totalement par la dotation globale de soins. Elles ne peuvent par consquent pas bnficier de lexonration aide domicile car celle-ci entrainerait un cumul de financement. Lexclusion des dpenses lies lactivit des services daide domicile du champ des dpenses couvertes par la dotation globale par le II. De lart R. 314-138 du CASF confirme limpossibilit pour un SSIAD de bnficier des exonrations service domicile pour les rmunrations verses ses aides-soignants.

B. La continuit des prestations de soins. Les services assurent la continuit des prestations de soins. A ce titre, ils peuvent intervenir quotidiennement, y compris les dimanches et jours fris si les besoins de la personne le ncessitent. Le service doit tre en mesure dy pourvoir soit avec son propre personnel, soit en sassurant dune intervention extrieure finance par le SSIAD telle que celle dun infirmier libral ou dun centre de soins infirmiers. La continuit des prestations de soins est assure pour les soins programms. Elle nentraine pas la mise en uvre dune astreinte 24 heures sur 24 sauf dans le cadre de prises en charge spcifiques. En cas durgence, dans le cadre de prises en charge qui ne sont pas spcifiques et en dehors des horaires douverture du SSIAD, lorganisation territoriale de la permanence des soins qui est extrieure au service garantit laccs aux soins de la personne.

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Pour les personnes en situation de handicap prises en charge par les SSIAD qui ont une activit professionnelle ou dautres activits, il est important quelles puissent bnficier de soins tt le matin ou/et plus tard le soir. Il est par consquent recommand aux SSIAD prenant en charge ces personnes dadopter, dans la mesure du possible, des amplitudes horaires plus importantes que celles des SSIAD ne prenant en charge que des personnes ges.

C. La prise de mdicaments. Dans le cadre de son rle propre, linfirmier aide la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable, vrifie la prise de ces mdicaments et surveille leurs effets (art R. 4311-5 du code de la sant publique). La loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, sappuyant sur lavis du Conseil dEtat, a introduit un nouvel article L 313-26 dans le CASF relatif laide la prise des mdicaments dans les tablissements et services pour personnes ges et personnes handicapes. Cet article prvoit que lorsque les personnes prises en charge dans le cadre dun tablissement ou service social ou mdico-social ne disposent pas dune autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un mdecin lexclusion de tout autre, laide la prise de ce mdicament constitue une modalit daccompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. De ce fait, laide la prise des mdicaments peut tre assure par toute personne charge de laide aux actes de la vie courante. Pour apprcier sil sagit ou non dactes de la vie courante, il conviendra de se rfrer au libell de la prescription mdicale qui doit permettre de qualifier lacte, selon que le mdecin prescripteur a fait ou non rfrence la ncessit de lintervention dauxiliaires mdicaux (infirmire ou aide-soignante). Cette aide la prise des mdicaments peut tre effectue ds lors que compte tenu de la nature du mdicament le mode de prise en charge ne prsente ni difficult dadministration ni dapprentissage particulier. Des protocoles de soins sont labors avec l'quipe soignante afin que les personnes charges de l'aide la prise des mdicaments soient informes des doses prescrites et du moment de la prise. Le SSIAD doit par consquent prendre en compte ces protocoles dans un objectif damlioration de la qualit de vie des personnes accompagnes et de coordination avec les acteurs de laccompagnement.

D. La fin de la prise en charge. La prise en charge de la personne par le SSIAD peut sarrter linitiative du bnficiaire et/ou de son reprsentant (dcision de la personne, reprise dautonomie, dcs, hospitalisation, entre en tablissement ), du mdecin traitant, du mdecin conseil de lassurance maladie ou du service lui-mme (non respect du rglement de fonctionnement, fin de prise en charge fixe par le SSIAD ). Le rglement de fonctionnement doit prvoir les modalits dinterruption de lintervention du SSIAD.

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Deuxime partie : lorganisation de la structure.

I. La spcificit des personnels.

A. Les personnels intervenant en SSIAD.

Les SSIAD comprennent des personnels salaris et font appel dautres intervenants. 1. Les personnels salaris du SSIAD. Les personnels salaris du SSIAD, temps plein ou temps partiel, peuvent tre selon les configurations et les besoins du service : - un personnel de direction ; - un personnel administratif (notamment : secrtaire, comptable ) ; - un infirmier coordonnateur ; - un infirmier ; - un aide-soignant ; - un aide mdico-psychologique ; - un ergothrapeute ; - un psychologue ; - un psychomotricien ; - un assistant de soins en grontologie14 (dans le cadre dune quipe spcialise Alzheimer). En vertu du I 1de lart R 314-138 du CASF et de lart 4.1 de la circulaire du 28 fvrier 2005 relative aux conditions dautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmier domicile, les psychologues et les ergothrapeutes doivent tre salaris par le SSIAD pour que leur intervention soit prise en charge dans le cadre du forfait du service. Ces professionnels nayant pas de cotation dactes inscrits la nomenclature gnrale des actes professionnels, leurs interventions ne peuvent donc pas tre prises en charge par lassurance maladie en dehors dun contrat de travail avec le service. Lassistant de soins en grontologie intervient dans le cadre dune quipe spcialise Alzheimer compose galement dun ergothrapeute et/ou dun psychomotricien. LARS peut autoriser lintervention dautres professionnels spcialiss (par exemple un ditticien) dans certains SSIAD qui mettent en uvre des prises en charge particulires. 2. Les autres intervenants qui concourent la ralisation des missions du SSIAD. Les autres intervenants en SSIAD sont selon les configurations et les besoins du service : - les infirmiers libraux ; - les pdicures podologues ; - les centres de soins infirmiers. Les pdicures podologues faisant lobjet dune cotation au titre de la nomenclature gnrale des actes professionnels, ces professionnels peuvent par consquent intervenir titre libral.

14 LASG ne constitue pas un mtier, mais une fonction, cf g. Lassistant de soins en grontologie .

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Lintervention des infirmiers libraux, des centres de soins infirmiers et des pdicures podologues fait lobjet dune convention (art D. 312-4 du CASF) conclue avec le service.

B. Les missions et les comptences de ces personnels. 1. Le personnel de direction. Le personnel de direction exerce des fonctions qui relvent de lorganisation gnrale, du fonctionnement du service, de lencadrement des quipes, de la supervision, de la gestion administrative et budgtaire du SSIAD. 2. Le personnel dencadrement et de coordination. Le SSIAD comprend un infirmier coordonnateur qui constitue la cl de vote du dispositif. Les fonctions de linfirmier coordonnateur comprennent : Au titre de lencadrement :

- lencadrement du personnel soignant ; - lanimation des runions de service et/ou de synthse ; - la conduite des entretiens annuels dvaluation ; - llaboration du programme annuel de formation du personnel soignant ; - la participation au recrutement du personnel soignant.

Au titre des activits administratives :

- les activits dadministration et de gestion du service ; - llaboration du rapport dactivit ; - le renseignement et la transmission du tableau des effectifs trimestriels ; - llaboration avec lusager du document individuel de prise en charge ; - la tenue du dossier de soins infirmiers et des transmissions crites ; - le contrle des factures des soins infirmiers raliss par les infirmiers libraux et les

centres de soins infirmiers conventionns avec le SSIAD.

Linfirmier coordinateur peut, suivant lorganisation du service, tre amen assurer la gestion budgtaire et financire. Au titre de la coordination autour de la personne prise en charge par le SSIAD :

- laccueil des personnes et de leur entourage15 ; - lvaluation des besoins de soins de ces personnes lors de visites leur domicile ; - llaboration et le suivi de la mise en uvre des projets individualiss de soins pour

chaque personne suivie, les rvaluations des situations et actualisations des plans de soins ;

- lorganisation du travail des infirmiers salaris, des aides soignantes et des aides-mdico-psychologiques ;

- la coordination des interventions avec lensemble des intervenants domicile (infirmiers libraux, autres auxiliaires mdicaux, centres de soins infirmiers, services daide domicile .).

15 Laccueil des personnes et de leur entourage peut tre assur pour partie par un autre professionnel du SSIAD.

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Au titre de la coordination avec les acteurs du secteur :

- la participation du service aux activits conduites par le centre local dinformation (CLIC) et de coordination mentionn au deuxime alina de lart L. 232-13 du CASF ;

- le cas chant, la participation, avec les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux, avec les tablissements de sant, avec les professionnels de sant libraux, le centre de soins infirmiers concerns, diffrentes modalits de coopration :

hconvention ; h groupement demployeurs ; h contrat locaux de sant (loi HPST) ; h groupement dintrt conomique ; h union dassociations ; h groupement de coopration sociale et mdico-sociale mentionn larticle L 312-7 du CASF ; h groupement coopration sanitaire de moyens mentionn au titre

III du livre 1er de la sixime partie du code de la sant publique.

- la participation la MAIA 16 ;

- le cas chant, dans le cadre dun SPASAD la coordination avec le service qui assure les missions daide et daccompagnement domicile ;

- le partenariat avec les tablissements de sant ;

- ..

Les fonctions de linfirmier coordonnateur numres ci-dessus peuvent tre exerces par linfirmier en fonction des dlgations dont il dispose de son gestionnaire. 3. Le personnel administratif . Le SSIAD peut compter du personnel administratif afin de contribuer une bonne gestion de la structure. Ce personnel peut notamment assurer des missions daccueil, de traitement des dossiers, de secrtariat ou de comptabilit. 4. Le personnel soignant. Lquipe est compose a minima dun infirmier coordinateur et dun aide-soignant.

a. Les infirmiers. Les infirmiers, quils soient salaris du service, quils exercent en centres de soins infirmiers ou titre libral, ralisent les actes professionnels qui relvent de leurs comptences conformment aux articles L. 4311-1 et R. 4311-1 et suivants du code de la sant publique. Linfirmier coordonnateur peut, le cas chant, selon les besoins du service, effectuer directement des prestations de soins au domicile des personnes.

16 Dcret n2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour lautonomie et lintgration des malades dAlzheimer.

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b. Les aides-soignants. Les aides-soignants ralisent, sous la responsabilit des infirmiers salaris du SSIAD les soins de base et relationnels et concourent laccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant leur formation.

c. Les aides mdico-psychologiques. Les aides mdico-psychologiques accompagnent et aident dans la vie quotidienne les personnes Elles participent au dveloppement ou au maintien de lautonomie des personnes sur le plan physique, psychique ou social conformment aux dispositions de lart D. 451-95 du CASF. Elles interviennent sous la responsabilit et en collaboration avec des infirmiers salaris du SSIAD et ce dans la limite des qualifications qui leur sont reconnues du fait de leur formation. Les aides mdico-psychologiques et les aides soignants interviennent en complmentarit selon les besoins de la personne ge ou en situation de handicap.

d. Les pdicures podologues. Linfirmier coordonnateur apprcie, au regard des besoins des personnes prises en charge par le service et des moyens allous ce dernier , lopportunit de passer une convention avec les pdicures podologues libraux ou de laisser lintervention de ces professionnels hors de la prise en charge par le service de soins infirmiers domicile. Les pdicures podologues exercent les actes professionnels qui relvent de leurs comptences conformment larticle R. 4322-1 du code de la sant publique.

e. Les psychologues. Seuls sont rglements lusage du titre de psychologue (loi n85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions dordre social) ainsi que la liste des diplmes permettant de faire usage professionnel du titre de psychologue (dcret n90-255 du 22 mars 1990). Au sein des SSIAD, les psychologues ont notamment pour missions : - dcouter et daider les personnes prises en charge par des entretiens individuels domicile ; - de participer lvaluation et la rvaluation de ltat de sant des personnes accueillies ; - daccompagner et dinformer les aidants familiaux ; - de soutenir les professionnels intervenants au domicile travers des entretiens individuels ou de groupes, des analyses de la pratique, de la mise en place de supervision, des prsentations de mthodes et de techniques relationnelles pour communiquer au mieux avec les personnes en fonction de lvolution de leur pathologie.

f. Les ergothrapeutes et psychomotriciens. Les ergothrapeutes : La profession dergothrapeute est dfinie par larticle L. 4332-1 et suivants du code de la sant publique et les ergothrapeutes exercent les actes professionnels qui relvent de leurs comptences conformment larticle R. 4331-1 du mme code.

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Au sein des SSIAD, les ergothrapeutes sont amens notamment : - valuer les dficiences, les capacits et les performances motrices, sensitives, sensorielles, cognitives, mentales et psychiques de la personne ; - analyser les besoins, les habitudes de vie, les facteurs environnementaux, les situations de handicaps ; - construire un diagnostic ergothrapique et mettre en uvre des soins, des interventions de rducation, de radaptation, de rhabilitation psychosociale et de psychothrapie visant rduire et compenser les altrations et les limitations dactivit ; - prconiser le cas chant des aides techniques, des aides humaines et modifier lenvironnement matriel afin de favoriser lintgration de la personne dans son milieu de vie. Ils interviennent auprs des professionnels du SSIAD, des aidants ou dautres intervenants externes pour informer sur les points de vigilance avoir lgard de la personne dans la ralisation des gestes de soins et daide. Ils informent sur lutilisation des aides techniques et dlivrent des informations sur la manutention. Les psychomotriciens : La profession de psychomotricien est dfinie et rglemente par les articles L. 4332-1 et suivants du code de la sant publique et les psychomotriciens exercent les actes professionnels qui relvent de leurs comptences conformment larticle R. 4332-1 du mme code. Au sein du SSIAD, les psychomotriciens sont amens notamment : - valuer les fonctions sensori-motrices, perceptivo-motrices et psychomotrices de la personne ; - analyser les interactions entre ces diffrentes fonctions et poser un diagnostic psychomoteur ; - accompagner la personne ainsi que son entourage dans le cadre dun projet thrapeutique et mettre en uvre des traitements de rducation psychomotrice et de radaptation visant corriger les troubles psychomoteurs. Les ergothrapeutes et les psychomotriciens interviennent galement au sein des quipes spcialises Alzheimer17. Dans ce cadre, ces professionnels ont vocation raliser les soins de rhabilitation et daccompagnement avec les assistants de soins en grontologie ou dlguer ces derniers, lorsquils ralisent seuls les sances, les actions pour la mise en uvre du plan de rhabilitation et daccompagnement. Les soins de rhabilitation et daccompagnement sappuient sur la mise en situation dactivits thrapeutiques en rapport avec les situations de la vie quotidienne et dentrainement dans des activits cratrices, dexpression ou des activits de la vie quotidienne. La prestation peut tre propose aux stades lger et modr de la maladie dAlzheimer et doit tre adapte aux troubles du patient.

17 Circulaire nDGCS/SD3A/2011/110 du 23 mars 2011 relative la mise en uvre des mesures mdico-sociales du plan Alzheimer (mesure 6).

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Ainsi, la stimulation cognitive est une intervention cognito-psycho-sociale cologique. Les activits proposes sont des mises en situation ou des simulations de situations vcues (trajet dans le quartier, toilette, tlphone ). Son objectif est de ralentir la perte dautonomie dans les activits de la vie quotidienne. Elle doit tre diffrencie des sances danimation, dateliers mmoire ou autres vise occupationnelle qui ne constituent pas des soins de rhabilitation et daccompagnement18. Le professionnel met galement en place une dmarche dducation thrapeutique et de soutien psycho-ducatif lgard de la personne malade et de son aidant, afin daider l'aidant familial construire un projet de vie avec la personne devenue malade et de mieux adapter les rponses apporter dans la vie quotidienne (attitudes, organisation, techniques, aides) aux troubles cognitifs, psychologiques et comportementaux de la personne malade.

g. Lassistant de soins en grontologie. En ltat actuel des textes, le SSIAD ne peut faire intervenir un assistant de soins en grontologie (ASG) que dans le cadre dune quipe spcialise Alzheimer. LASG ne constitue pas un mtier, mais une reconnaissance de comptences spcifiques auprs des personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ou des maladies apparentes. Les ASG sont des aides-soignants et des aides mdico-psychologiques ayant suivi une formation complmentaire. Un rfrentiel dactivit et de comptences concernant ce type de professionnel a t dfini par une circulaire du 6 juillet 2009 19. LASG intervient auprs de personnes ges, en situation de grande dpendance et/ou prsentant des troubles cognitifs, ncessitant des techniques de soins et daccompagnement spcifiques. Il accompagne et aide les personnes dans les actes essentiels de la vie, participe lorganisation de la vie quotidienne et la rhabilitation et la simulation des capacits, tablit une relation dempathie, attentive et scurisante, pour limiter les troubles du comportement, prvenir les complications et rompre lisolement. Il ralise galement les soins dhygine et de confort adapts.

II. La qualification et la formation des salaris du SSIAD.

A. La situation des SSIAD privs but non lucratif ou des SSIAD privs commerciaux.

1. Les niveaux de qualification des professionnels chargs de la direction dun SSIAD.

a. Une certification de niveau II minima.

Le CASF dans son article D. 312-176-7, impose minima aux professionnels chargs de la direction dun SSIAD priv ( but lucratif ou but commercial) dtre titulaire dune certification de niveau II enregistre au rpertoire national des certifications professionnelles.

18 La radaptation de la mobilit, la radaptation motionnelle dans la marche et les transferts ont vocation amliorer et maintenir les capacits physiques et fonctionnelles (quilibre statique, dynamique, tonus, schma corporel), prvenir les chutes mais ont galement un effet sur la cognition et certains aspects du comportement. La radaptation motionnelle et relationnelle comme la musicothrapie, laromathrapie, la stimulation sensorielle, etc. peuvent amliorer certains comportements ainsi que la communication verbale et non verbale. 19 circulaire n DGAS/DSS/DHOS/2009/195 du 6 juillet 2009 relative la mise en uvre du volet mdico-social du plan Alzheimer et maladies apparentes 2008-2012 (annexes 5 et 6).

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Dans certain cas, cette exigence est suprieure et le critre de qualification du professionnel doit tre de niveau I.

b. Un niveau de certification plus lev pour certains types de professionnels et de services.

Les professionnels chargs de la direction dun SSIAD priv ( but non lucratif ou commercial) doivent tre titulaires dune certification de niveau I ds lors quils disposent de certaines dlgations et que le service ou les services quils dirigent remplissent certaines conditions (art D. 312-176-6 du CASF). Concernant les conditions relatives aux dlgations, relvent de cette obligation de certification les professionnels qui bnficient dune dlgation leur confiant la conduite de la dfinition et de la mise en uvre du projet de service, la gestion et lanimation des ressources humaines, ainsi que la gestion budgtaire, financire et comptable du service. Concernant les conditions relatives aux services, relvent de cette obligation de certification le SSIAD ou les SSIAD qui rpondent cumulativement, sur au moins trois exercices comptables clos dfinitifs, au moins deux des trois seuils suivants :

- cinquante salaris (les salaris pris en compte sont ceux qui sont lis la personne morale par un contrat de travail dure indtermine, le nombre de salaris est gal la moyenne arithmtique des effectifs la fin de chaque trimestre de lanne civile ou de lexercice comptable lorsque celui-ci ne concide pas avec lanne civile) ;

- 3 100 000 euros pour le montant hors taxe des ressources (le montant des ressources est gal au montant des cotisations, subventions et produits de toute nature lis lactivit courante) ;

- 1 550 000 euros pour le total du bilan, celui-ci tant gal la somme des montants nets des lments dactifs.

c. Une certification de niveau III drogatoire.

Les titulaires du diplme de cadre de sant ainsi que les titulaires dun diplme sanitaire ou social de niveau III peuvent, par drogation larticle D. 312-176-7 du CASF, diriger un SSIAD priv ( but lucratif ou commercial) dans certaines conditions (art D. 312-176-8 du CASF). Le SSIAD doit employer moins de dix salaris. Le professionnel doit par ailleurs justifier dune exprience professionnelle de trois dans le secteur sanitaire, social ou mdico-social et sengager suivre et achever dans un dlai de cinq ans une formation lencadrement inscrite sur une liste fixe par larrt du 7 juin 2007 pris pour lapplication de larticle D. 312-176-8 du CASF. Peuvent galement tre admises toutes formations lencadrement dune dure minimum de 300 heures effectues de manire continue ou discontinue et portant au mois sur trois des cinq domaines suivants :

- conduite de la dfinition et de la mise en uvre dun projet dtablissement ou de service ;

- gestion et animation des ressources humaines ; - gestion budgtaire, financire et comptable ; - coordination avec les institutions et intervenants extrieurs ; - valuation et dveloppement de la qualit.

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2. Un recrutement qui peut tre effectu un niveau infrieur. Les professionnels chargs de la direction dun SSIAD priv ( but non lucratif ou commercial peuvent tre recruts un niveau immdiatement infrieur sils sengagent obtenir dans un dlai de trois ans compter de leur recrutement, la certification suprieure requise (art. D.312-176-9 du CASF).

B. La situation des SSIAD relevant du droit public. En vertu de lart D. 312-176-10 du CASF, les professionnels chargs de la direction dun SSIAD public qui ne relvent pas de la fonction publique hospitalire et qui dirigent un SSIAD gr par un CCAS ou un CIAS pour lequel ils ont reu dlgation peuvent ne pas satisfaire aux niveaux de qualification dfinis dans les articles D. 312-176-6 (certification de niveau I), D. 312-176-7 (certification de niveau II) et D. 312-176-8 (certification du niveau III) du CASF. Dans ce cas, ils doivent tre titulaires des grades suivants de la fonction publique territoriale :

- pour les services qui ncessitent une certification de niveau I : administrateur territorial (tous grades) ; attach territorial (tous grades) ; attach du centre daction sociale de la ville de Paris (tous grades) ;

- pour les services qui ncessitent une certification de niveau II : cadre suprieur de sant du centre daction sociale de la ville de Paris ; cadre territorial de sant infirmier rducateur et assistant mdico-technique ; conseiller sociaux-ducatif territorial.

C. Un niveau de qualification et de formation quil convient de soutenir.

Recommandation : Au-del des exigences rglementaires prsentes dans les paragraphes prcdents, il convient afin damliorer la qualit des services rendus par les SSIAD de favoriser la formation des infirmiers coordinateurs et dlaborer des stratgies dadaptation lemploi. Ainsi, au regard des fonctions quelles exercent, il est recommand de les inciter suivre des formations dans les domaines managrial, administratif, budgtaire, comptable et financier particulirement lorsque le SSIAD ne dispose pas de personnel administratif. Une formation spcifique la gestion dun SSIAD (exemples : Certificat professionnel de gestionnaire de SSIAD, CESEGH, Montpellier I ; DU Infirmier(re) rfrent(e) dEHPAD et de SSIAD, Universit Paris V Descartes) de niveau II, lorsquelle peut tre suivie par linfirmire coordinatrice pourra tre privilgi. Anesm. Mise en uvre dune stratgie dadaptation lemploi des personnels au regard des populations accompagnes. Saint-Denis : Anesm, 2008.

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III. La prventio