promouvoir l’utilisation generalisee des …

MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE DU MALI

********** UN PEUPLE –UN BUT- UNE FOI

SECRETARIAT GENERAL *************

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NOTE TECHNIQUE

PROMOUVOIR L’UTILISATION GENERALISEE DES

COMBINAISONS THERAPEUTIQUES A BASE

D’ARTEMISININE POUR LE TRAITEMENT DU

PALUDISME SIMPLE AU MALI

Rédacteurs :

Dr Cissé Safoura BERTHE, PNLP, Bamako, Mali

Dr Mahamadou S. SISSOKO, MRTC/FMPOS, Bamako, Mali

Janvier 2010

NOTE TECHNIQUE CTA 2010

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TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS 3 I/ CONTEXTE 4 II/ OBJECTIFS DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU MALI

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1. Objectif général 7 2. Objectifs spécifiques 7 III/ LES STRATEGIES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU MALI

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1. La prise en charge des cas de paludisme 7 2. La prévention du paludisme pendant la grossesse 7 3. La Lutte anti vectorielle 8 4. Epidémie de paludisme : Prédiction, Prévision, Prévention et Gestion

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5. Communication et Mobilisation sociale 8 6. Recherche opérationnelle 8 7. Suivi et évaluation 9 8. Partenariat pour la lutte antipaludique 9 IV/ LES ATOUTS POUR RELEVER LES DEFIS 9 V/ LES ACTIONS ENTREPRISES SONT-ELLES SUFFISANTES?

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VI/ LES OPTIONS POLITIQUES 11

1. Diligenter la mise à échelle de la prise en charge du paludisme simple à domicile.

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1.1. Bénéfices/Evidences 12 1.2. Inconvénients/risques 13 1.3. Coûts 13 1.4. Acceptabilité 13 2. Renforcer les capacités des prestataires (formations sanitaires et personnel de santé) dans le cadre de la prise en charge du paludisme simple

13 2.1. Bénéfices/Evidences 14 2.2. Inconvénients/risques 14 2.3. Coûts 14 2.4. Acceptabilité 14


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3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple

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3.1. Bénéfices/Evidences 15 3.2. Inconvénients/risques 16 3.3. Coûts 16 3.4. Acceptabilité 16 VII/ IMPLEMENTATION DES OPTIONS POLITIQUES 16


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1.1. Barrières 16 1.2. Stratégies d’implémentation 16 2. Renforcer les capacités des prestataires sur la prise en charge du paludisme simple

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2.1. Barrières 17 2.2. Stratégies d’implémentation 17 3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de la prise en charge du paludisme simple

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3.1. Barrières 18 3.2. Stratégies d’implémentation 18 VIII/ CONCLUSION 19 IX/ BIBLIOGRAPHIE 20 X/ REMERCIEMENTS 25 XI/ ANNEXES 26 ANNEXE 1 : Résumé (1page) 26 ANNEXE 2 : Résumé exécutif (3 pages) 28


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LISTE DES ABREVIATIONS ASAQ : Artesunate + Amodiaquine AS+SP : Artesunate + Sulfadoxine-Pyrimethamine AR-L : Artemether - Lumefantrine AS+SMP : Artesunate + Sulfamethoxypyrazine/Pyrimethamine AS+Mef : Artesunate + Mefloquine CTA : Combinaison Thérapeutique à base d’artemisinine CPN : Consultation prénatale CSCOM : Centre de santé communautaire CCM : Comité de Coordination pays DEAP : Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires FMSTP : Fonds Mondial Sida, Tuberculose et Paludisme G6PD : Glucose-6-Phosphate-Déshydrogénase INSRP : Institut National de Recherche en Santé Publique IEC : Information Education Communication IM : Intramusculaire MRTC : Malaria Research and Training Center MSF : Médecins Sans Frontière MILD : Moustiquaire Imprégnée Longue Durée OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation non Gouvernemental PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme PEV : Programme Elargi de vaccination PID : Pulvérisation Intra Domiciliaire PPM : Pharmacie Populaire du Mali PRODESS : Programme de Développement Sanitaire et Social SP : Sulfadoxine Pyrimethamine SIMR : Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte TDR : Test de Diagnostic Rapide TPI : Traitement Préventif Intermittent TIC : Technologie de l’Informatique et de Communication VAD : Visite à domicile VIH : Virus de l’immunodéficience humaine


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I/ CONTEXTE Le paludisme est causé par des parasites protozoaires appartenant au genre Plasmodium qui entrainent le plus de décès chez les jeunes enfants dans le monde. Quatre espèces de Plasmodium sont responsables de la majorité des cas de paludisme clinique: Plasmodium

falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale et Plasmodium vivax. La grande mortalité palustre est associée à l’infection par Plasmodium falciparum. Plasmodium

falciparum, Plasmodium vivax et Plasmodium ovale forment des stades dormants dans le foie entrainant des rechutes cliniques après plusieurs mois ou années après l’infection initiale. Le paludisme est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays tropicaux [1]. Snow et coll. ont estimé à 515 [300 - 660] millions le nombre de cas de paludisme annuel [2]. Cette maladie cause la mort de 1,5 à 2,7 millions de personnes par an dont plus de 90% en Afrique [3]. En zone d’endémie palustre, les enfants de un à quatre ans sont les plus susceptibles de contracter le paludisme et d'en mourir. Près de 50% des décès chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique sont causés par le paludisme [4]. La perte commerciale subie chaque année par l’Afrique du fait du paludisme est de l’ordre de 1,8 milliards de dollars et on estime qu’un simple accès de paludisme à un coût équivalent de 10 à 20 jours ouvrables en Inde et en Afrique [5]. Avec une population de 14.517.176 habitants et une superficie de 1.241.238 Km2, au Mali le paludisme constitue un problème majeur de santé publique. Du point de vu clinique, on estime à environ 2 épisodes de paludisme en moyenne par enfant (0-5 ans) et par saison de transmission (hivernage) [6]. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes sont les couches les plus affectées par cette maladie. Selon les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé [7] réalisée en 2006, 18% des enfants de moins de 5 ans avaient eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête. Par ailleurs, des études menées au Mali ont montré que le faible poids de naissance associé au paludisme était de 18%, la prévalence de l’infection placentaire de 30% et la parasitémie au niveau du sang périphérique de 28% [8]. La prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes était de 78,6% [9]. En effet, une partie non négligeable de la population a un accès difficile aux soins malgré la progression de la couverture sanitaire. En 2008, sur un total de 873 Centres de Santé Communautaire (CSCOM) fonctionnels, l’accessibilité à une structure de santé dans un rayon de 5 km était seulement de 58% et de 80% dans un rayon de 15 km. Le nombre d’établissements sanitaires privés est de 402 à travers le pays [10]. Bien que le nombre de structures de prestations privées augmente, ce développement n’a probablement pas eu un effet significatif sur l’offre du paquet minimum d’activité (PMA), car la contribution des structures privées à la couverture et l’utilisation des soins du PMA n’est pas encore suffisamment intégrée dans la collecte des données SLIS [11]. Dans la population générale le taux de consultation curative était de 0,29 Nouvelles Consultations/Habitant/An en 2008. Parmi les motifs de consultation, le paludisme constitue 37,35% [10]. Il a été enregistré en 2008 dans les établissements de santé, 1.326.639 cas de paludisme (1.045.424 cas simples et 281.215 cas graves) dont 1328 décès, soit un taux de létalité de 1,00 ‰ [10].


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Le taux d’incidence dans la population générale estimé à partir des formations sanitaires était 105‰ avec respectivement 22,28‰ pour le paludisme grave et 82,82‰ pour le paludisme simple [10]. Ce taux est largement sous estimé à cause de la faible fréquentation des formations sanitaires. Le paludisme représente la première cause de décès des enfants de moins de 5 ans 23,9% [12]. Les moustiques du genre Anopheles comprennent environ 400 espèces dont une quarantaine sont capables de transmettre le paludisme. Parmi celle-ci, seulement 15 assurent l’essentiel de la transmission (vecteurs majeurs), la contribution des autres étant d’importance moindre (vecteurs secondaires). En Afrique au sud du Sahara, les principaux vecteurs du paludisme appartiennent aux groupes Anopheles gambiae et An. funestus. Les espèces An. nilis, An. moucheti et An.

pharoensis peuvent participer également à la transmission dans certaines zones. Les principaux vecteurs du paludisme au Mali sont : le complexe Anopheles gambiae sl et Anopheles arabiensis et Anopheles funestus [13, 14] assurant la transmission « dite en relais » dans les zones de sympatrie [15, 16]. Ces vecteurs restent encore sensibles aux pyréthrinoïdes de synthèse. Les parasites les plus courants sont : Plasmodium falciparum (85-90%), Plasmodium malariae (10-14%), Plasmodium ovale (1%) et Plasmodium

vivax décrit dans la population blanche du nord du Mali (Kidal) [17, 18]. Plasmodium

falciparum est responsable des formes létales, graves et compliquées du paludisme. Au Mali, il existe 5 faciès épidémiologiques de transmission du paludisme :

• la zone de transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois (zone soudano-guinéenne);

• la zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois (zone sahélo-soudanienne) ;

• la zone de transmission sporadique voir épidémique (zone saharienne) correspondant aux régions du nord (Gao, Tombouctou et Kidal), certains districts des régions de Koulikoro (Nara) et de Kayes (Nioro, Yélimané, Diéma et Kayes);

• la zone de transmission bi ou plurimodale saisonnière du delta intérieur et des barrages (Sélingué, Manantali et Markala) ;

• la zone peu propice à l’impaludation particulièrement le milieu urbain comme Bamako.

La transmission se fait essentiellement en saison de pluie. Cette transmission continue même en saison sèche pour les zones irriguées [19, 18]. Le traitement à domicile est la première action entreprise par la majorité de la population 75,33%. Les plantes ou médicaments traditionnels constituent le 1er recours 41,9%. Seulement 37% de la population ont entrepris une action thérapeutique le même jour [20]. La politique actuelle de lutte contre le paludisme vise l’atteinte des objectifs d’Abuja 2005 et les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Face à la multiplication des foyers de résistance à la chloroquine et aux recommandations de l’OMS, la prise en charge du paludisme simple est assurée par les Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artemisinine (CTA). Malaria Research and Training Center (MRTC) a évalué la sécurité et l’efficacité d’un certain nombre de CTA (ASAQ, AS+SP, AR-L, AS+SMP et AS+Mef) [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. L’Artemether – Luméfantrine et l’Artesunate – Amodiaquine sont retenues par la politique nationale de


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lutte contre le paludisme. En plus de ces deux CTA d’autres existent dans les pharmacies privées. La distribution des CTA suit le circuit d’écrit dans le schéma directeur d’approvisionnement des médicaments essentiels (SDAME) et intègre la structuration du système de santé [29]. La distribution jusqu’au niveau régional se fait à travers le réseau de distribution de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) qui dispose d’un magasin dans toutes les régions, adapté au stockage. Les produits sont livrés aux magasins régionaux en tenant compte d’un stock de sécurité de deux mois avec une cadence de livraison constante d’un mois. Ces magasins régionaux approvisionnent les dépôts répartiteurs de cercles (DRC) et les hôpitaux au niveau régional. Les centres de santé communautaire (CSCOM) à leur tour sont approvisionnés par les DRC [29]. Au niveau du District de Bamako, les hôpitaux, les CSRef et les CSCOM sont approvisionnés par les magasins centraux de la PPM [29]. La fiabilité, l’efficacité et la sécurité sont assurées dans toutes les chaines de distribution par l’utilisation de trois documents : Le bon de commande, le bordereau de livraison et les fiches de mouvement de stocks simplement appelées fiches de stock. Ces documents permettent également l’identification et la traçabilité des produits distribués [29]. En plus la Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) assure la supervision du SDAME pour l’amélioration du Schéma Directeur d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels dont les CTA. Les prélèvements sont effectués au niveau de la PPM et des autres formations par le Laboratoire National de la Santé qui assure le contrôle de qualité des intrants. En vue d’atteindre une couverture universelle, les mécanismes de subventions ont été renforcés pour faciliter la distribution des médicaments et des tests de diagnostic rapide (TDR) [30]. Cependant, la planification et l'exécution des programmes de contrôle du paludisme à une large échelle demandent des outils et des stratégies de lutte effective, mais aussi des statistiques fiables sur la distribution du paludisme à chaque niveau d'endémicité. Beaucoup de symptômes fébriles en zone d’endémie s’apparentent au paludisme et la confirmation biologique du diagnostic particulièrement dans les zones rurales n’est souvent pas possible, fiable, ou rapide [31]. La stratégie de l’organisation mondiale de la santé (OMS) de lutte antipaludique s'appuie sur quatre éléments techniques fondamentaux [32]: diagnostic précoce et traitement prompte et adéquat de la maladie; planification et mise en œuvre de mesures de prévention sélectives et fiables, y compris la lutte contre les vecteurs; détection précoce pour la prévention ou la limitation des épidémies; renforcement des capacités locales de recherche pour promouvoir une évaluation régulière de la situation des pays en ce qui concerne le paludisme, en particulier sur les déterminants écologiques, sociaux et économiques de la maladie. La plupart des recherches ont été orientées vers la découverte de nouveaux médicaments ou vaccins au dépend du contrôle de la maladie dans les conditions de terrain en zone d’endémie palustre [3]. Maintenant nous faisons face à une situation qui dans la plupart des cas est beaucoup plus grave qu’elle ne prévalait en 1954, année où fut introduit pour la première fois les mesures d’éradication du paludisme par l’OMS.


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II/ OBJECTIFS DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU MALI [30]

1. Objectif général Réduire la morbidité et la mortalité attribuées au paludisme d’au moins 50% d’ici 2010 par rapport à 2000 et de 80% d’ici 2015 la létalité palustre par rapport à 2005.

2. Objectifs spécifiques - Atteindre une couverture universelle en moustiquaire imprégnée d’insecticide longue durée (MILD) à travers la distribution gratuite lors de la routine et des campagnes de masse sur l’ensemble du territoire national ; - Atteindre une couverture universelle en Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) à travers la distribution gratuite aux femmes enceintes sur l’ensemble du territoire national ; - Atteindre une couverture universelle pour la prise en charge des cas à travers un traitement précoce et correct des cas de paludisme - Développer des interventions à base communautaire rapprochant la prévention, le diagnostic et le traitement le plus près possible des ménages.

III/ LES STRATEGIES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU MALI

1. La prise en charge des cas de paludisme La prise en charge des cas de paludisme se fait au niveau des formations sanitaires. Un certain nombre de projets partenaires du PNLP assure la prise en charge des cas de paludisme simple à domicile sous forme de projet d’implémentation. Ces activités ne couvrent qu’une petite portion de la population (Exemple : Expérience de l’ONG Médecin Sans Frontière dans 11 aires de santé du district de Kangaba dans la région de Koulikoro). La quinine et l’Artemether sont les molécules de choix pour le traitement des cas de paludisme grave. Les combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine sont recommandées pour le traitement du paludisme simple (Artésunate-Amodiaquine et Artémether-Luméfantrine) chaque fois que la voie orale reste possible. L’Artemether, l’Artesunate suppositoire et la quinine sont recommandés pour le traitement pré-transfert des cas de paludisme grave et compliqué. Le Gouvernement du Mali s’est engagé à assurer gratuitement le traitement du paludisme simple (CTA et TDR) chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Le diagnostic du paludisme doit être confirmé biologiquement chaque fois que le plateau technique permet (Microscopie ou TDR) avant de traiter.

2. La prévention du paludisme pendant la grossesse Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) avec la Sulfadoxine-Pyriméthamine est recommandé pour prévenir le paludisme pendant la grossesse. Ce traitement est donné gratuitement à raison de 2 cures de 3 comprimés de Sulfadoxine 500mg et Pyriméthamine 25 mg en deux prises supervisées et espacées d’au moins un mois entre le 4ème et le 8ème mois de la grossesse.


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Des directives spéciales pour la protection des femmes enceintes VIH+ et des autres groupes spécifiques (sujets neufs, immunodéprimés, drépanocytaires, déficit en G6PD) sont appliquées.

3. La Lutte anti vectorielle Le Mali a adopté les méthodes de lutte anti vectorielle pouvant être utilisées au niveau individuel et communautaire pour protéger contre les piqûres de moustiques. Il s’agit de :

• La promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide par la distribution gratuite à travers :

- la consultation prénatale pour la protection des femmes enceintes (CPN+), - le programme élargi de vaccination pour la protection des enfants de moins d’un an (PEV+).

• La promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide à travers le circuit commercial pour la population générale.

• Le traitement ciblé des gîtes larvaires est réalisé dans la ville de Bamako;

• La pulvérisation intra domiciliaire avec son objectif de réduire la population vectrice. La PID est retenue comme l’une des composantes majeures de la lutte anti vectorielle. Dans un premier temps, elle est réalisée sous forme d’un projet pilote qui servira de base pour le renforcement de capacités des structures du Ministère en PID. Le passage à l’échelle sera envisagé après une évaluation de cette phase pilote. Des dispositions réglementaires seront prises pour faciliter l’acquisition des produits insecticides dans l’optique de la décentralisation et de la contractualisation des futures interventions.

• La promotion de l’hygiène et de l’assainissement.

4. Epidémie de paludisme : Prédiction, Prévision, Prévention et Gestion La collecte systématique des données relatives au paludisme se fait dans les districts à risque épidémique. La gestion des épidémies de paludisme se fait conformément aux directives de la Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte (SIMR). La prise en charge des cas de paludisme au cours des épidémies se fait avec les CTA pour les cas simples et la quinine pour les cas graves. L’interruption de la transmission recommande la pulvérisation intra domiciliaire généralisée dans les zones de l’épidémie.

5. Communication et Mobilisation sociale La communication et la mobilisation sociale accompagnent toutes les activités de lutte contre le paludisme. Au Mali elles se font à travers la radio, la télévision et l’organisation de la Journée Africaine de lutte contre le paludisme. Cette activité est mise en œuvre à différents niveaux de la pyramide sanitaire. A cela s’ajoute le plaidoyer en direction des décideurs, des leaders pour une meilleure mise en œuvre des activités de lutte contre le paludisme.

6. Recherche opérationnelle Le Mali dispose des institutions de recherche qui mènent des activités sur la thématique du paludisme : - l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) à travers ses départements de médecine traditionnelle et de santé communautaire ;


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- le Centre de Formation et de Recherche sur le Paludisme (MRTC) au Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires (DEAP) à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS) ; En collaboration avec le PNLP ces institutions mènent régulièrement des études sur divers thèmes dont les principaux sont : la sensibilité des vecteurs aux insecticides, la résistance des parasites aux antipaludiques, l’incidence du paludisme, l’implication des mères ou des guérisseurs traditionnels dans la lutte contre le paludisme au niveau communautaire, la recherche de développement de vaccin contre le paludisme. D’autres partenaires du PNLP participent également à la recherche opérationnelle sur le paludisme : Save The Children/USA, Médecins sans Frontière, …

7. Suivi et évaluation Le suivi/évaluation des activités de lutte contre le paludisme est du ressort du Ministère de la Santé et se fait à travers une collaboration étroite avec les écoles de formation en santé, les instituts de recherche et les partenaires. La supervision des activités se fait à différents niveaux du système de santé de façon intégrée.

8. Partenariat pour la lutte antipaludique La participation communautaire consiste surtout à la création de structures de santé communautaire (CSCOM) et à la mise en place des agents communautaires. Il existe une coordination d’action des partenaires à travers des rencontres mensuelles qui permettent d’échanger sur l’appui apporté au pays. Les ONG/Associations sont réunies au sein du groupe dénommé Groupe Pivot/Santé population, une soixantaine d’ONG/Associations collaborent avec le département de la santé. Ce partenariat constitue un réel creuset pour l’implication d’un éventail plus grand d’intervenants et d’interventions au niveau communautaire.

IV/ LES ATOUTS POUR RELEVER LES DEFIS Pour matérialiser son engagement politique au plus haut niveau en faveur de la lutte antipaludique ; le Mali a initié sa politique nationale de lutte contre le paludisme en 1993 dans le but de faire face à l’évolution croissante de l’incidence du paludisme. Diverses actions ont été menées au cours des deux dernières décennies pour intensifier cette lutte, entre autres :

• La création officielle du Programme National de Lutte contre le Paludisme rattaché au Cabinet du Ministère de la Santé ;

• La décision officielle de la gratuité du traitement des cas de paludisme (simple et grave) chez les enfants de moins de 5 ans;

• La décision officielle d’assurer gratuitement la prévention du paludisme chez la femme enceinte et chez l’enfant de moins de 5 ans ;

• La subvention à hauteur de 75% des CTA dans le cadre de la prise en charge du paludisme simple chez les adolescents et les adultes ;

• La mise en place d’un système national de pharmacovigilance (Arrêté 2024/MS-SG du 30 Janvier 2008 fixant les modalités de la mise en œuvre de la pharmacovigilance)

• L’existence d’accord de financement auprès du FMSTP et d’autres partenaires dont l’initiative présidentielle des Etats-Unis d’Amérique ;


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• La détaxation sur les produits et les matériels destinés à la lutte contre le paludisme ;

• L’existence d’un Programme de Développement Sanitaire et Social 2005-2009 avec prise en compte des interventions de lutte contre la maladie en général et le paludisme en particulier ;

• L’existence d’un plan stratégique de lutte contre le paludisme 2007-2011;

• L’existence d’un plan stratégique de communication dans le cadre de la lutte contre le paludisme 2007-2011 ;

• L’existence d’un important réseau communautaire (Relais, CSCOM) contribuant significativement dans la lutte contre la maladie en général et le paludisme en particulier ;

• L’existence d’un cadre de coordination fonctionnelle à travers le CCM.

• Le renforcement du PNLP sur le plan ressources humaines qualifiées.

• La création du comité de suivi du plan d’action de lutte contre le paludisme (Décision Nº09 1945/MS-SG du 13 Novembre 2009 portant création, organisation et fonctionnement du comite de suivi du plan d’action de lutte contre le paludisme)

En plus, des interventions sont menées sur le terrain avec tous les acteurs de la lutte contre le paludisme pour l’atteinte des objectifs fixés. En dépit de ces énormes efforts consentis par le gouvernement du Mali et ses partenaires dans la mise en œuvre des activités de lutte, le paludisme continue à afficher une incidence élevée. La lutte contre le paludisme traverse une phase de concrétisation de la mise à échelle des stratégies adoptées par la politique nationale. Cependant certaines difficultés doivent être relevées pour rendre effective la couverture universelle.

V/ LES ACTIONS ENTREPRISES SONT-ELLES SUFFISANTES? La mise en œuvre de la lutte antipaludique au Mali rencontre encore plusieurs difficultés et contraintes pour porter à échelle les interventions de contrôle. Les défis à relever sont énormes entre autres :

• L’insuffisance des infrastructures adéquates et des ressources humaines qualifiées à différents niveaux du système de santé.

• L’insuffisance de personnels qualifiés et formés à la prise en charge du paludisme (diagnostic clinique et biologique, traitement, gestion des stocks)

• La faible implication du secteur privé et de la société civile

• La faible utilisation des agents communautaires

• Une partie non négligeable (42%) de la population n’a pas accès aux soins dans un rayon de 5 Km dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme.

• La majorité des prestataires ne sont pas satisfaits de l’unique forme de présentation en comprimé des CTA (96,8%). Ils sont 77,4% à le prescrire systématiquement chez les enfants de zéro à cinq ans [33]. Seulement 37% des cas de paludisme sont traités dans les premières 24 heures.

• L’insuffisance de ressources financières pour porter à échelle et à long terme les stratégies de lutte contre le paludisme ;

• La faiblesse du système de référence/recours entre les différents niveaux du système de santé. Les cas de paludisme grave sont pris en charge au niveau des CSCOM sans une confirmation biologique du diagnostic.


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• La plupart des cas pris en charge dans les établissements publics sont des cas présumés palustres, bien que le plateau nécessaire pour la confirmation du diagnostic existe dans ces structures.

• L’insuffisance de supervision, de suivi et d’évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple. La supervision intégrée ne prend pas en compte les indicateurs spécifiques au Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP).

Cette note technique a pour but d’informer les décideurs en vue de promouvoir l’utilisation généralisée des CTA au près des prescripteurs, des malades et leurs parents pour le traitement du paludisme simple au Mali sur la base des évidences scientifiques. L’efficacité anticipée est fonction du financement complet des 3 options.

VI/ LES OPTIONS POLITIQUES

1. Diligenter la mise à échelle de la prise en charge du paludisme simple à domicile. Il s’agit de mettre un accent particulier sur la participation des agents communautaires à la prise en charge du paludisme à domicile. Pour cela, conformément aux recommandations du forum national sur l’accès aux soins essentiels au niveau communautaire (tenu du 17 au 21 mars 2009 au CICB de Bamako), les agents communautaires ont été retenus. Par contre, ces agents communautaires seront choisis sur des critères pré définis acceptés par tous : être résident, être stable, être disponible, être âgé d’au moins 25 ans, être choisi par les villageois eux-mêmes, être motivé à travailler de façon bénévole pour le village, être alphabétisé/ou scolarisé. Les attributions des agents communautaires seront : identification /enregistrement des ménages, identification des cas de fièvre, confirmation des cas de paludisme par TDR, administration des CTA aux cas de paludisme confirmés, référence des cas graves, sensibilisation des ménages sur la lutte contre le paludisme par des causeries et des visites à domicile (VAD), remplissage des supports de collecte de données, donner des conseils pratiques en cas de fièvre. L’acheminement des données du niveau village vers les CSCOM sera assuré par les animateurs de projet pour faciliter la compilation des données au niveau des CPM. Ainsi les animateurs vont jouer l’inter face entre les structures de santé et les agents communautaires. Pour le choix des agents communautaires les grandes villes ne sont pas concernées. Ainsi sur un total de 17 643 agents communautaires pour tout le Pays, 13092 sont retenus pour les activités sus décrites au niveau communautaire. Le PNLP et ses sous bénéficiaires seront responsables de la mise en œuvre. Les activités suivantes permettront d’assurer la prise en charge du paludisme simple à domicile :

• Capitaliser toutes les expériences sur la prise en charge des cas de paludisme au niveau communautaire au Mali

• Sensibiliser les populations sur l’implication des agents communautaires et sur l’utilisation des CTA

• Identifier les agents communautaires en collaboration avec la communauté

• Former les agents communautaires à l’utilisation des CTA et des Tests de Diagnostic Rapide (TDR)


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• Développer les modules de formation des agents communautaires

• Superviser les agents communautaires par les chefs de postes et les Organisations Non Gouvernementales (ONG)

• Motiver les agents communautaires

• Collecter systématiquement les données sur le paludisme au niveau communautaire

• Acheminer les données vers les structures de santé

• Compiler et analyser les données en vu de prendre des décisions

• Notifier les effets secondaires liés à l’utilisation des CTA.

• Développer et produire des boites à image pour les relais.

• Produire des fiches plastifiées à usage communautaire sur le traitement par les CTA pour les relais communautaires.

• Mener des activités d’Information d’Education et de Communication (IEC) sur le paludisme au niveau communautaire

• Renforcer les mesures d’interdiction de la vente illicite des CTA et des TDR

• Sensibiliser la population sur les inconvénients de la vente illicite des médicaments.

• Sensibiliser et reconvertir les vendeurs illicites de médicaments pour leur implication dans la prise en charge des cas de paludisme simple

• Doter les agents communautaires en équipements adéquats pour la prise en charge des cas de paludisme simple à domicile.

1.1. Bénéfices/Evidences La majorité des décès infantiles (50 à 70%) se produit à domicile sans aucun contact avec les services de santé. L’utilisation judicieuse des antipaludiques – grâce à la formation des prestataires et de la communauté ainsi qu’au préconditionnement des médicaments – permet de contrôler une composante de plus en plus désordonnée du secteur informel de santé et pourrait contribuer à réduire la pharmacorésistance. Le traitement à domicile de la plupart des épisodes fébriles est entrepris rapidement, d’ordinaire dans la journée qui suit l’apparition des symptômes. Il n’est fait appel à une aide extérieure, par exemple à un établissement de santé publique, que si les soins à domicile n’ont pas eu d’effet. La plupart des mères savent que les vendeurs de médicaments ne sont pas de bons conseillers, mais se voient obligées de les consulter faute de temps, de moyens de transport ou d’argent pour les frais hospitaliers [34]. Le projet d’implémentation de Médecins Sans Frontière (MSF) à Kangaba et l’expérience de « Keneya Ciwara » au Mali montrent que l’implication des agents communautaires et la subvention/suppression des frais de consultation et d’achat de médicaments entrainent une amélioration de la qualité des services et augmentent la fréquentation des formations sanitaires [35, 36]. La réduction ou la suppression des barrières financières dans les pays en voie de développement a un impact sur l’utilisation des services de santé [35]. La stratégie basée sur l’utilisation des agents communautaires améliore l’immunisation des enfants, réduit la mortalité et la morbidité des enfants de moins de 5 ans [37, 38]. La confirmation du diagnostic par l’introduction des TDR peut diminuer le coût et augmenter l’efficacité de la prise en charge du paludisme [39, 40, 41, 42]. La formation des agents communautaires à la prise en charge des cas de paludisme à domicile améliore la qualité des soins et réduit la vente illicite des médicaments source de médicaments de mauvaise qualité [43]. Actuellement la preuve établie relative au traitement du paludisme à


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domicile et concernant les CTAs en Afrique est limitée et les priorités de recherche sont l’objet de discussion. Pour optimiser le traitement et maximiser les bénéfices en santé, les traitements et les stratégies de distribution dans les programmes de traitement du paludisme à domicile pourraient avoir besoin d'être adaptés au contexte local [44].

1.2. Inconvénients/risques - Risque de déviation des agents communautaires vers d’autres pratiques médicales ne relevant pas de leur cahier de charge - Mauvaise utilisation des médicaments et des TDR - Accélération de la résistance des parasites aux antipaludiques - Mauvaise conservation des CTA et des TDR - Insuffisance de la gestion des effets indésirables des médicaments - Risque lié au mauvais choix des agents communautaires - Risque d’infection suite à la mauvaise utilisation des TDR - Risque d’augmentation de l’automédication - Risque de rupture de stocks

1.3. Coûts Le coût de la mise en œuvre de l’option est estimé à 2.792.621.000 F cfa pour 5 années d’activités. - Les coûts d’achat des CTA et des TDR augmentent la première année - Le coût de la motivation des agents communautaires - Le coût d’élaboration des supports - Le coût lié à la gestion des risques - Le coût lié aux activités de sensibilisation pour le changement de comportement et l’adhésion au programme

1.4. Acceptabilité La mise en œuvre de cette option permet aux populations d’accéder facilement aux soins et l’utilisation correcte des subventions pour les bénéficiaires. Ainsi, elle contribuera de façon significative à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme. Cette approche est plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme. Il s’agit entre autres : des décideurs au niveau du Ministère de la Santé, des Partenaires Techniques et Financiers, des fournisseurs de produits, des gestionnaires de pharmacies, des associations, des Organisations Non Gouvernementales (ONG) et des malades.

2. Renforcer les capacités des prestataires (formations sanitaires et personnel de

santé) dans le cadre de la prise en charge du paludisme simple Il s’agira de renforcer les capacités pour un traitement antipaludique rapide et efficace de tous les cas de paludisme simple aux niveaux des structures de santé. Avec la mise à échelle des moyens de diagnostic biologique, le traitement antipaludique se fera après confirmation. Le renforcement des capacités des formations sanitaires et du personnel de santé se fera à travers les activités suivantes :


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• Former les prestataires à la prise en charge du paludisme simple et à la notification des effets indésirables des CTA.

• Former et recycler les techniciens de laboratoire sur le diagnostic biologique du paludisme (microscopie et TDR)

• Rendre disponible les CTA et les TDR recommandés par le PNLP

• Approvisionner les formations sanitaires en réactifs et consommables pour la microscopie

• Assurer la supervision, suivi/évaluation des activités liées à l’utilisation des CTA et des TDR

• Collecter systématiquement les données sur le paludisme

• Compiler et analyser les données en vu de prendre des décisions

• Notifier les effets indésirables liés à l’utilisation des CTA

• Utiliser les TIC pour la collecte, l’acheminement et l’analyse des données

• Informer et sensibiliser les prestataires sur les avantages et le suivi correct des traitements avec les CTA

• Doter les formations sanitaires en équipements adéquats pour la prise en charge des cas de paludisme simple

2.1. Bénéfices/Evidences Les schémas thérapeutiques utilisés par les prestataires ne respectent pas les normes préconisées par le programme national de lutte contre le paludisme [45]. L’éducation seulement ou combinée avec d’autres interventions peut améliorer la pratique professionnelle et les résultats des soins pour les patients [46]. L’absence de rupture de stocks de médicaments contribue de façon significative à la réduction des taux de morbidité et de mortalité liées au paludisme [47]. L’utilisation des TIC améliore la collecte et la transmission des données dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme simple [48]. Les ateliers interactifs peuvent entrainer des changements important dans la pratique professionnelle [49].

2.2. Inconvénients/risques - Risque de conflit de compétence entre les prestataires

2.3. Coûts Le coût de la mise en œuvre de l’option est estimé à 7.262.864.100 F cfa pour 5 années d’activités (formations, équipements et consommables de laboratoires, matériels cliniques, CTA et TDR)

2.4. Acceptabilité La mise en œuvre de cette option améliore la qualité des soins et permet le développement d’un système de pharmacovigilance au niveau des formations sanitaires. Elle permet également de réduire le risque d’évolution des cas simples vers les cas graves de paludisme. L’utilisation des Technologies de l’Information et de Communication (TIC) peut accélérer la mise en œuvre du système de pharmacovigilance et contribuer à l’amélioration de la promptitude dans la transmission des données. Cette approche est plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme. Il s’agit entre autres : des


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décideurs au niveau du Ministère de la Santé, des Partenaires Techniques et Financiers, des fournisseurs de produits, des gestionnaires de pharmacies, des associations, des Organisations Non Gouvernementales (ONG) et des malades.

3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de prise en charge

du paludisme simple Cette option permet d’identifier les forces et faiblesses du système et faire des propositions au niveau national pour l’amélioration des indicateurs de santé. Le renforcement de la supervision, du suivi et de l’évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple se fera à travers les activités suivantes :

• Développer les supports de supervision, suivi et évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple

• Superviser de façon spécifique les activités de prise en charge des cas de paludisme simple (le rythme sera semestriel du niveau central vers les régions, trimestriel du niveau district vers les CSCOM et mensuel des relais par les animateurs)

• Suivre et évaluer les activités de prise en charge des cas de paludisme simple à tous les niveaux d’intervention

• Mettre en œuvre les recommandations issues des activités de supervision, suivi et évaluation

• Suivre la mise en œuvre des recommandations

• Mettre les ressources à la disposition des formations sanitaires pour le suivi des activités et de l’état d’exécution des recommandations

• Outiller et responsabiliser le chargé de suivi évaluation du PNLP, les Directions Régionales de la Santé (DRS) et les points focaux au niveau des formations sanitaires pour assurer l’exécution effective des activités et des recommandations

• Faire un plaidoyer auprès des partenaires pour renforcer le financement des activités de suivi évaluation

3.1. Bénéfices/Evidences Le suivi est un outil de gestion permettant de suivre l’évolution de la mise en œuvre d’un projet ou programme et d’obtenir, grâce à la collecte et à l’utilisation systématique des données, des informations constantes et fiables sur les progrès réalisés. Le suivi doit donc faire partie intégrante de la mise en œuvre à l’échelle nationale d’un programme de prise en charge du paludisme à domicile. L’évaluation est destinée à vérifier que les objectifs ont été atteints. A cette fin, il faut recueillir des données aussi bien avant la mise en œuvre qu’après une certaine période d’application et d’exécution du programme. Ces données sont analysées et comparées pour déterminer si les activités ou stratégies employées pour la mise en œuvre se sont avérées probantes. [34, 50]. Le suivi correct des activités à Kangaba a contribué à l’amélioration des indicateurs de prise en charge des cas de paludisme simple [35]. L’audit et le feedback sont reconnus être efficaces dans l’amélioration des pratiques professionnelles [51]. Les visites à portée éducative ont été identifiées comme une intervention susceptible d’améliorer la pratique des professionnels de la santé [52].


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3.2. Inconvénients/risques - Augmentation du coût des activités de lutte contre le paludisme - Augmentation de la charge de travail - Mauvaise perception de la supervision, du suivi et de l’évaluation par les acteurs impliqués dans la lutte contre le paludisme

3.3. Coûts Le coût de la mise en œuvre de l’option est estimé à 9.547.499.150 F cfa pour 5 années d’activités (Supervision en cascade jusqu’au niveau des villages)

3.4. Acceptabilité L’exécution de cette option politique permettra une mise en œuvre correcte des activités de la prise en charge du paludisme simple. Du fait de cette option, il sera possible de réorienter les activités au cours du processus, de fournir des informations pour la prise de décisions et de renforcer la capacité des prestataires. Cette approche nous semble plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme. Il s’agit entre autres : des décideurs au niveau du Ministère de la Santé, des Partenaires Techniques et Financiers, des fournisseurs de produits, des gestionnaires de pharmacies, des associations, des Organisations Non Gouvernementales (ONG) et des malades.

VII/ IMPLEMENTATION DES OPTIONS POLITIQUES La mise en œuvre des options pourrait être confrontée à de nombreuses barrières. Cependant une meilleur identification de ces obstacles et l’adoption de stratégies adaptées à l’environnement (socioculturel, politique, économique) permettra de minimiser voire lever les goulots d’étranglement.


1.1. Barrières Elles sont entre autres :

• Insuffisance de financement des activités : la réalisation des activités identifiées vont produire des résultats à court terme (extrants) qui à leur tour vont concourir à l’atteinte des effets. Si le financement obtenu n’est pas à hauteur de souhait la non réalisation de certaines activités clés donnera des résultats moins satisfaisants.

• Socioculturelles: le recours à la médecine traditionnelle comme niveau de recherche de soins, le niveau de scolarisation relativement bas de la population générale, le faible pouvoir décisionnel de la femme,

• Insuffisance de motivation des agents communautaires

• Non implication de la communauté

1.2. Stratégies d’implémentation Pour l’implémentation de cette option les stratégies suivantes seront adoptées : - Organisation des séances d’IEC pour les populations et les prestataires de services sur les avantages des CTA, des TDR et l’implication des agents communautaires dans le traitement des cas de paludisme simple.


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- Renforcement des capacités au niveau communautaire pour la prise en charge des cas de paludisme simple. - Approvisionnement régulière en CTA et TDR des agents communautaires pour une disponibilité permanente de ces intrants tout en définissant le réseau de distribution et le système d’approvisionnement jusqu‘au niveau des agents communautaires. - Contractualisation : Signature de contrat de performance avec les communes des agents de santé communautaires. - Plaidoyer au près des partenaires sur la pertinence du financement des activités identifiées. Il visera à obtenir un engagement politique concret à travers une influence sur les politiques de financement en vue de susciter, de maintenir des actions positives à l’égard du renforcement de capacité des agents communautaires. Le plaidoyer sera conduit à travers :

• La négociation

• La planification/concertation

• Les séminaires

2. Renforcer les capacités des prestataires sur la prise en charge du paludisme

simple Au niveau des structures de soins, cette option pourra être également confrontée à des barrières dont les effets néfastes seront atténués par la mise en œuvre des stratégies d’implémentations identifiées.

2.1. Barrières

• Insuffisance de financement des activités: la réalisation des activités identifiées vont produire des résultats à court terme (extrants) qui à leur tour vont concourir à l’atteinte des effets. Si le financement obtenu n’est pas à hauteur de souhait, la non réalisation de certaines activités clés donnera des résultats moins satisfaisants.

• Réticence au changement de comportement de certains prestataires

• Mobilité des prestataires

2.2. Stratégies d’implémentation - Organisation des séances d’IEC pour les populations et les prestataires de services sur les avantages des CTA, des TDR et l’implication des agents communautaires dans le traitement des cas de paludisme simple. - Formation des prestataires à la prise en charge des cas de paludisme simple - Approvisionnement en CTA, TDR, réactifs et consommables de laboratoire - Equipement des formations sanitaires en matériels adéquats - Plaidoyer au près des partenaires sur la pertinence du financement des activités identifiées. Il visera à obtenir un engagement politique concret à travers une influence sur les politiques de financement en vue de susciter, de maintenir des actions positives à l’égard du renforcement de capacité des agents communautaires. Le plaidoyer sera conduit à travers :

• La négociation

• La planification/concertation

• Les séminaires


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3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de la prise en charge

du paludisme simple Cette option également pourra être influencée négativement à cause d’un certain nombre de barrières ci-dessous citées sans l’application de stratégies d’implémentation convenables.

3.1. Barrières Elles sont :

• Insuffisance de financement des activités : la réalisation des activités identifiées vont produire des résultats à court terme (extrants) qui à leur tour vont concourir à l’atteinte des effets. Si le financement obtenu n’est pas à hauteur de souhait, la non réalisation de certaines activités clés donnera des résultats moins satisfaisants.

• Insuffisance de moyens logistiques

• Insuffisance dans l’organisation de ces activités

3.2. Stratégies d’implémentation - Sensibilisation des prestataires de services et de la communauté sur les avantages de la supervision, du suivi et de l’évaluation. - Sensibilisation des partenaires sur l’importance des activités de supervision, de suivi et de l’évaluation - Formation des prestataires en supervision, suivi et évaluation - Renforcement du cadre de concertation à tous les niveaux (central, régional et opérationnel)


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VIII/ CONCLUSION La lutte contre le paludisme est une des priorités de notre pays et fait partie intégrante du Programme de Développement Socio-Sanitaire (PRODESS). Cette note technique permettra une couverture effective dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme simple assurant ainsi une réduction du paludisme grave, de la morbidité et de la mortalité. Les trois options politiques sont proposées sur la base des données factuelles disponibles au Mali et dans le monde. L’utilisation universelle des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine est un défi pour l’élimination du paludisme au Mali. Ce défi reste surmontable grâce à la prise en charge du paludisme simple à domicile par l’utilisation des CTAs, au renforcement de capacité des formations sanitaires pour une meilleure prise en charge des cas de paludisme et à la mise en place d’un programme dynamique de supervision, de suivi et d’évaluation des activités.


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IX/ BIBLIOGRAPHIE 1. J. G. Breman. 2001. The Ears of the Hippopotamus: Manifestations, Determinants, and Estimates of the Malaria Burden American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 64, Suppl. 1-2: 1 – 11 2. Snow, R. W., C. A. Guerra, et al. (2005). "The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria." Nature 434(7030): 214-7. 3. WHO (2003). "Africa malaria report 2003." Publication WHO/CDS/MAL/2003 1093. 4. Snow, R. W., M. Craig, et al. (1999). "Estimating mortality, morbidity and disability due to malaria among Africa's non-pregnant population." Bull World Health Organ 77(8): 624-40. 5. Malaria Foundation International. http://www.malaria.org/,consulté le 05 Décembre 2009 6. Dicko A, Sagara I, Diemert D, Sogoba M, et al. Year-to-Year Variation in the Age-Specific Incidence of Clinical Malaria in Two Potential Vaccine Testing Sites in Mali With Different Levels of Malaria Transmission Intensity. Am J Trop Med Hyg. 2007;77:1028-1033. 7. Ministère de la Santé, Cellule de la Planification Sanitaire (CPS). Enquête Démographique et de Santé du Mali (EDSM-IV), 2006. 8. Kassoum Kayentao, Mary Mungai, Monica Parise, Mamoudou Kodio, Abdoul Salam Keita, Drissa Coulibaly, Boubacar Maiga, Boubacar Traoré and Ogobara K. Doumbo. Assessing malaria burden during pregnancy in Mali. Acta Tropica, Vol. 102, issue 2, May 2007, Page 106 – 112. 9. Kassoum Kayentao, Mamoudou Kodio, Robert D. Newman, Hamma Maiga, Didier Dountabe, Aissata Ongoiba, Drissa Coulibaly, Abdoul Salam Keita, Boubacar Maiga, Mary Mungai, Monica E. Parise, and Ogobara Doumbo. Comparison of Intermittent Preventive Treatment with Chemoprophylaxis for the Prevention of Malaria during Pregnancy in Mali. The Journal of Infectious Diseases, 1 January 2005, Volume 191, Number 1. 10. Ministère de la Santé, Direction Nationale de la Santé (DNS). Annuaire Statistique, Système Local d’Information Sanitaire (SLIS), 2008. 11. Ministère de la sante & Programme Programme National de Lutte contre le Paludisme, (2006). Plan stratégiques de lutte contre le paludisme 2007-2011, page 16.


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43. Ikeoluwapo O Ajayi, Catherine O Falade, E Afolabi Bamgboye, Ayo MJ Oduola and Oladele O Kale. Assessment of a treatment guideline to improve home management of malaria in children in rural south-west Nigeria. Malaria Journal 2008, 7:24. 44. Hopkins H, Talisuna A, Whitty CJM, Staedke SG. L'impact de la gestion à domicile du paludisme sur les résultats de santé en Afrique [Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: A systematic review of the evidence. Malaria Journal 2007;6(134)]. 45. Sangho H, Diakite M, Diawara A, Coulibaly S, Doumbo O, Simaga Sy. Attitudes et pratiques du personnel de sante devant les cas de paludisme simple dans le cercle de Niono au Mali. Mali Médical 2005, Tome XX Nº3. 46. Forsetlund L, Bjorndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O’Brien MA, Wolf F, Davis DA, Odgaard-jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops. Cochrane Database of Systematic Reviews. In press. August 2008-SUPPORT Summary of a systematic review. 47. A. A. Ahmed, C. Katlama, J. Ghosn, M. Guiguet et D. Costagliola. Evaluation de l’observance au traitement antiretroviral au sein d’une cohorte de 200 patients à Djibouti. , 2005. La Revue de Santé de la Méditerranée Orientale, Vol. 13, Nº6, 2007. 48. Frontline SMS, Vital Wave Consulting. mHealth for Development, 2009 49. O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, Wolfe F, Davis D, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 1. http://www.thecochranelibrary.com 50. Présentation orale Dr Malé Aissata Diarra, Save The Children. Maximiser l’utilisation correcte des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) dans le cercle de Kolondiéba, Région de Sikasso, juin 2006-septembre 2007. Séance de restitution, étude CTA Kolondiéba, Hotel Salam, 22 oct. 2007. 51. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Audit et feedback: les effets sur la pratique professionnelle et les résultats de santé [Audit and feedback: Effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 2. Art. No.: CD000259. DOI: 10.1002/14651858.CD000259.pub2]. 52. O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Les visites à portée éducative et les résultats en santé [Educational outreach visits: Effects on professional practice and health care outcomes (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000409. DOI: 10.1002/14651858.CD000409.pub2].


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X/ REMERCIEMENTS

Nous remercions : Tous les participants des différents ateliers EVIPNet (Evidence Informed Policy Network) à Bamako :

• Atelier du 04 au 06 mars 2009

• Atelier du 04 au 06 décembre 2009

• Atelier du 21 au 23 décembre 2009 L’OMS pour l’organisation des différents ateliers.


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XI/ ANNEXES

ANNEXE 1 (1 page) : Résumé de la note technique « Promouvoir l’utilisation

généralisée des CTA pour le traitement du paludisme simple au Mali » Avec une population de 14.517.176 habitants et une superficie de 1.241.238 Km2, au Mali le paludisme constitue un problème majeur de santé publique. Du point de vu clinique, on estime à environ 2 épisodes de paludisme en moyenne par enfant (0-5 ans) et par saison de transmission. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes sont les couches les plus affectées par cette maladie. En effet, une partie non négligeable de la population a un accès difficile aux soins malgré la progression de la couverture sanitaire. En 2008, sur un total de 873 Centres de Santé Communautaire fonctionnels, l’accessibilité à une structure de santé dans un rayon de 5 km était de 58% et de 80% dans un rayon de 15 km. Le nombre d’établissements sanitaires privés était de 402 à travers le pays. Dans la population générale le taux de consultation curative était de 0,29 Nouvelles Consultations/Habitant/An en 2008. Parmi les motifs de consultation, le paludisme constitue 37,35%. La transmission du paludisme se fait essentiellement en saison de pluie. Le traitement à domicile est la première action entreprise par la majorité de la population 75,33%. La politique actuelle de lutte contre le paludisme vise l’atteinte des objectifs d’Abuja 2005 et les Objectifs du Millénaire pour le Développement. La prise en charge du paludisme simple est assurée par les CTA. En vue d’atteindre une couverture universelle, les mécanismes de subventions ont été renforcés pour faciliter la distribution des médicaments et TDR. Cependant, la planification et l'exécution des programmes de contrôle du paludisme pour une couverture universelle demandent des outils et des stratégies de lutte effective, mais aussi des statistiques fiables sur la distribution du paludisme à chaque niveau d'endémicité. La prise en charge précoce et correcte des cas de paludisme, une des stratégies majeures du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) se trouve confronter à un certain nombre de problèmes quant à l’utilisation des CTA. Il s’agit entre autres de : 1) Une partie importante (42%) de la population n’a pas accès aux soins dans un rayon de 5 Km ; 2) La non adhésion des prestataires à l’utilisation des CTA (22,6%) ; 3) L’insuffisance de supervision, de suivi et d’évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple. La supervision intégrée ne prend pas en compte les indicateurs spécifiques au PNLP. Pour relever ces défis les options politiques suivantes s’avèrent nécessaires : 1) Diligenter la mise à échelle de la prise en charge du paludisme simple à domicile (Coût : 2 792 621 000 F cfa) ; 2) Renforcer les capacités des prestataires (formations sanitaires et personnel de santé) sur la prise en charge du paludisme simple (Coût : 7 262 864 100 F cfa) ; 3) Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de prise en charge du paludisme simple (Coût : 9 547 499 150 F cfa). Les coûts estimés de chaque option concernent 5 années d’activité. Les inconvénients et le coût de l’implémentation de ces options politiques restent acceptables comparativement à la charge économique et sanitaire du paludisme sur la population malienne. Ces options sont plus acceptables par les acteurs de la lutte contre le paludisme : décideurs au niveau du Ministère de la Santé, Partenaires Techniques et Financiers,


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fournisseurs de produits, gestionnaires de pharmacies, associations, Organisations Non Gouvernementales (ONG) et malades. Cette note technique a pour but d’informer les décideurs en vue de promouvoir l’utilisation généralisée des CTA pour le traitement du paludisme simple au Mali sur la base des évidences scientifiques. L’efficacité anticipée est fonction du financement complet des 3 options.


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ANNEXE 2 (3 pages): Résumé exécutif de la note technique « Promouvoir

l’utilisation généralisée des Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artemisinine

(CTA) pour le traitement du paludisme simple au Mali »

I/ Contexte Avec une population de 14.517.176 habitants et une superficie de 1.241.238 Km2, au Mali le paludisme constitue un problème majeur de santé publique. Du point de vu clinique, on estime à environ 2 épisodes de paludisme en moyenne par enfant (0-5 ans) et par saison de transmission. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes sont les couches les plus affectées par cette maladie. En effet, une partie non négligeable de la population a un accès difficile aux soins malgré la progression de la couverture sanitaire. En 2008, sur un total de 873 Centres de Santé Communautaire fonctionnels, l’accessibilité à une structure de santé dans un rayon de 5 km était de 58% et de 80% dans un rayon de 15 km. Le nombre d’établissements sanitaires privés était de 402 à travers le pays. Dans la population générale le taux de consultation curative était de 0,29 Nouvelles Consultations/Habitant/An en 2008. Parmi les motifs de consultation, le paludisme constitue 37,35%. La transmission du paludisme se fait essentiellement en saison de pluie. Le traitement à domicile est la première action entreprise par la majorité de la population 75,33%. La politique actuelle de lutte contre le paludisme vise l’atteinte des objectifs d’Abuja 2005 et les Objectifs du Millénaire pour le Développement. La prise en charge du paludisme simple est assurée par les CTA. En vue d’atteindre une couverture universelle, les mécanismes de subventions ont été renforcés pour faciliter la distribution des médicaments et TDR. Cependant, la planification et l'exécution des programmes de contrôle du paludisme pour une couverture universelle demandent des outils et des stratégies de lutte effective, mais aussi des statistiques fiables sur la distribution du paludisme à chaque niveau d'endémicité.

II/ Les options politiques


1.1. Bénéfices/Evidences La majorité des décès infantiles (50 à 70%) se produit à domicile sans aucun contact avec les services de santé. L’utilisation judicieuse des antipaludiques grâce à la formation des prestataires et de la communauté ainsi qu’au préconditionnement des médicaments, permet de contrôler une composante de plus en plus désordonnée du secteur informel de santé et pourrait contribuer à réduire la pharmacorésistance. Le traitement à domicile de la plupart des épisodes fébriles est entrepris rapidement, d’ordinaire dans la journée qui suit l’apparition des symptômes. Il n’est fait appel à une aide extérieure, par exemple à un établissement de santé publique, que si les soins à domicile n’ont pas eu d’effet. La plupart des mères savent que les vendeurs de médicaments ne sont pas de bons conseillers, mais se voient obligées de les consulter faute de temps, de moyens de transport ou d’argent pour les frais hospitaliers. Le projet d’implémentation de Médecins Sans Frontière (MSF) à Kangaba et l’expérience de « Keneya Ciwara » au Mali montrent que l’implication des agents communautaires et la subvention/suppression des frais de consultation et d’achat de médicaments entrainent une amélioration de la qualité des services et augmentent la fréquentation des formations sanitaires. La réduction ou la suppression des barrières financières dans les pays en voie de développement a un impact sur l’utilisation des services de santé. La stratégie basée sur l’utilisation des agents


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communautaires améliore l’immunisation des enfants, réduit la mortalité et la morbidité des enfants de moins de 5 ans. La confirmation du diagnostic par l’introduction des TDR peut diminuer le coût et augmenter l’efficacité de la prise en charge du paludisme. La formation des agents communautaires à la prise en charge des cas de paludisme à domicile améliore la qualité des soins et réduit la vente illicite des médicaments source de médicaments de mauvaise qualité. Actuellement la preuve établie relative au traitement du paludisme à domicile et concernant les CTAs en Afrique est limitée et les priorités de recherche sont l’objet de discussion. Pour optimiser le traitement et maximiser les bénéfices en santé, les traitements et les stratégies de distribution dans les programmes de traitement du paludisme à domicile pourraient avoir besoin d'être adaptés au contexte local.

1.2. Inconvénients/risques Risque de déviation des agents communautaires vers d’autres pratiques médicales ne relevant pas de leur cahier de charge ; Mauvaise utilisation des médicaments et des TDR ; Accélération de la résistance des parasites aux antipaludiques ; Mauvaise conservation des CTA et des TDR ; Insuffisance de la gestion des effets indésirables des médicaments ; Risque lié au mauvais choix des agents communautaires ; Risque d’infection suite à la mauvaise utilisation des TDR ; Risque d’augmentation de l’automédication ; Risque de rupture de stocks 1.3. Coûts : Le coût est estimé à 2.792.621.000 F cfa pour 5 années d’activités.

1.4. Acceptabilité La mise en œuvre de cette option permet aux populations d’accéder facilement aux soins et l’utilisation correcte des subventions pour les bénéficiaires. Cette approche est plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme : décideurs au niveau du Ministère de la Santé, Partenaires Techniques et Financiers, fournisseurs de produits, gestionnaires de pharmacies, associations, Organisations Non Gouvernementales (ONG) et malades.

2. Renforcer les capacités des prestataires (formations sanitaires et personnel de

santé) dans le cadre de la prise en charge du paludisme simple 2.1. Bénéfices/Evidences Les schémas thérapeutiques utilisés par les prestataires ne respectent pas les normes préconisées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). L’éducation seulement ou combinée avec d’autres interventions peut améliorer la pratique professionnelle et les résultats des soins pour les patients. L’absence de rupture de stocks de médicaments contribue de façon significative à la réduction des taux de morbidité et de mortalité liées au paludisme. L’utilisation des Technologies de l’Information et de Communication (TIC) améliore la collecte et la transmission des données dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme simple. Les ateliers interactifs peuvent entrainer des changements important dans la pratique professionnelle.

2.2. Inconvénients/risques Risque de conflit de compétence entre les prestataires 2.3. Coûts : Le coût est estimé à 7.262.864.100 F cfa pour 5 années d’activités.

2.4. Acceptabilité La mise en œuvre de cette option améliore la qualité des soins et permet le développement d’un système de pharmacovigilance au niveau des formations sanitaires. L’utilisation des TIC peut accélérer la mise en œuvre du système de pharmacovigilance.


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Cette approche est plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme : décideurs au niveau du Ministère de la Santé, Partenaires Techniques et Financiers, fournisseurs de produits, gestionnaires de pharmacies, ONG et malades.

3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de prise en charge

du paludisme simple 3.1. Bénéfices/Evidences Le suivi est un outil de gestion permettant de suivre l’évolution de la mise en œuvre d’un projet ou programme et d’obtenir, grâce à la collecte et à l’utilisation systématique des données, des informations constantes et fiables sur les progrès réalisés. Le suivi doit donc faire partie intégrante de la mise en œuvre à l’échelle nationale d’un programme de prise en charge du paludisme à domicile. L’évaluation est destinée à vérifier que les objectifs ont été atteints. A cette fin, il faut recueillir des données aussi bien avant la mise en œuvre qu’après une certaine période d’application et d’exécution du programme. Ces données sont analysées et comparées pour déterminer si les activités ou stratégies employées pour la mise en œuvre se sont avérées probantes. Le suivi correct des activités à Kangaba a contribué à l’amélioration des indicateurs de prise en charge du paludisme simple. L’audit et le feedback sont reconnus être efficaces dans l’amélioration des pratiques professionnelles. Les visites à portée éducative ont été identifiées comme une intervention susceptible d’améliorer la pratique des professionnels de la santé.

3.2. Inconvénients/risques Augmentation du coût des activités de lutte contre le paludisme ; Augmentation de la charge de travail ; Mauvaise perception de la supervision, du suivi et de l’évaluation par les acteurs impliqués dans la lutte contre le paludisme. 3.3. Coûts : Le coût est estimé à 9.547.499.150 F cfa pour 5 années d’activités. 3.4. Acceptabilité L’exécution de cette option politique permettra une mise en œuvre correcte des activités de la prise en charge du paludisme simple. Permet de réorienter les activités au cours du processus, de fournir des informations pour la prise de décisions et de renforcer la capacité des prestataires. Cette approche est plus acceptable par les acteurs de la lutte contre le paludisme : décideurs au niveau du Ministère de la Santé, Partenaires Techniques et Financiers, fournisseurs de produits, gestionnaires de pharmacies, ONG et malades.

VII/ IMPLEMENTATION DES OPTIONS POLITIQUES


1.1. Barrières Insuffisance de financement des activités ; Socioculturelles: le recours à la médecine traditionnelle comme niveau de recherche de soins, le niveau de scolarisation relativement bas de la population générale, le faible pouvoir décisionnel de la femme ; Insuffisance de motivation des agents communautaires ; Non implication de la communauté.

1.2. Stratégies d’implémentation Organisation des séances d’IEC pour les populations et les prestataires de services sur les avantages des CTA, des TDR et l’implication des agents communautaires dans le traitement des cas de paludisme simple ; Renforcement des capacités au niveau communautaire pour la prise en charge des cas de paludisme simple ; Approvisionnement


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en CTA et TDR des agents communautaires ; Plaidoyer au près des partenaires sur la pertinence du financement des activités identifiées.

2. Renforcer les capacités des prestataires sur la prise en charge du paludisme

simple

2.1. Barrières Insuffisance de financement des activités ; Réticence au changement de comportement de certains prestataires ; Mobilité des prestataires.

2.2. Stratégies d’implémentation Organisation des séances d’IEC pour les populations et les prestataires de services sur les avantages des CTA, des TDR et l’implication des agents communautaires dans le traitement des cas de paludisme simple ; Formation des prestataires à la prise en charge des cas de paludisme simple ; Approvisionnement en CTA, TDR, réactifs et consommables de laboratoire ; Equipement des formations sanitaires en matériels adéquats ; Plaidoyer au près des partenaires sur la pertinence du financement des activités identifiées.

3. Renforcer la supervision, le suivi et l’évaluation des activités de la prise en charge

du paludisme simple

3.1. Barrières Insuffisance de financement des activités ; Insuffisance de moyens logistiques ; Insuffisance dans l’organisation de ces activités.

3.2. Stratégies d’implémentation Sensibilisation des prestataires de services et de la communauté sur les avantages de la supervision, du suivi et de l’évaluation ; Sensibilisation des partenaires sur l’importance des activités de supervision, de suivi et de l’évaluation ; Formation des prestataires en supervision, suivi et évaluation.

promouvoir l’utilisation generalisee des …

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