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Pronostic après un arrêt cardiaque
Les 10 commandements
Wulfran Bougouin
Journée nationale DESC
12 juin 2018
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Aucun
Liens / Conflits d’intérêt
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L’épidémiologie, tu connaîtras !
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Mort subite
n = 6165
Sorti vivant
n = 279 (7 %)
Réanimation par SAMU
n = 3816
Admis à l'hôpital
n = 1332 (35 %)
Bougouin et al, Intensive Care Med 2014
L’épidémiologie, tu connaîtras !
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Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
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Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
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Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
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Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
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Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
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Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
n =1150 ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Causes de décès post ACR
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Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Causes de décès post ACR
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
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Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Causes de décès post ACR
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
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Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Limitations des thérapeutiques
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Causes de décès post ACR
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Cause de l’arrêt cardiaque ?
Arnaout et al, Crit Care Med 2015
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2 % des ACR
100% de mortalité
56% de mort encéphalique
Délai décès 1 jour (1-3)
Cause de l’arrêt cardiaque ?
Arnaout et al, Crit Care Med 2015
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Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
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Facteurs confondants ?
HYPNOVEL FENTANYL
Réveil médian en 17 h
PROPOFOL REMIFENTANIL
Réveil médian en 2h
Paul et al. Intensive Care Med 2016
Paul et al, Resuscitation 2018
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Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
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Réponse motrice M1 ou 2 à 72h de l’ACR:
➢ Bonne sensibilité (environ 80%)
➢ Peut être utilisée pour détecter les sujets à risque
Les facteurs confondants tu excluras
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Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)
Potentiels évoqués somesthésiques (N20)
Indicateurs les plus robustes
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Potentiels évoqués N20
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Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)
Potentiels évoqués somesthésiques (N20)
Caractéristiques :
➢ TFP < 5%
➢ IC95% <5% chez les patients traités par hypothermie
➢ Documenté dans ≥ 5 études, et par > 3 groupes
d’investigateurs
Indicateurs les plus robustes
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Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
No
Wait at least 24h
One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes
➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave
SS
EP
Poor outcome very
likely
(FPR <5%, narrow
95%CIs)
Yes
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Incluent :
➢ Myoclonies
➢ EEG
➢ Biomarqueurs
➢ Imagerie cérébrale
Caractéristiques :
➢ TFP < 5% mais IC95% plus larges
➢ Et/ou définition et seuils moins consistants
Indicateurs moins robustes
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Clinical sign Timing N total
pts.
N test
(+)
Sensitivity
[95% CIs]
FPR
[95% CIs]
Status myoclonus
(non-TTM-treated)≤48 h 526 55 16 [12-21] 0.5 [0-3]
Status myoclonus
(TTM-treated)≤72 h 617 82 15 [12-18] 0 [0-4]
Sandroni et al. Resuscitation 2013
Etat de mal myoclonique
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Burst suppressionEtat de mal
Aspects EEG malins
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Stammet et al. JACC 2015
Biomarqueurs cérébraux
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Stammet et al. JACC 2015
Biomarqueurs cérébraux
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Velly et al. Lancet Neurol 2018
Imagerie ?
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Nolan et al. Resuscitation 2015
Imagerie ?
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Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
No
Wait at least 24h
One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes
➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave
SS
EP
Poor outcome very
likely
(FPR <5%, narrow
95%CIs)
Yes
Two or more of the following:➢ Status myoclonus ≤ 48h after ROSC
➢ High NSE levels
➢ Unreactive burst-suppression or status epilepticus (EEG)
➢ Diffuse anoxic injury on brain CT/MRI
Poor outcome likelyYes
Ma
gn
eti
c R
es
on
an
ce
Im
ag
ing
(M
RI)
CT
EE
G -
NS
E
Sta
tus
Myo
clo
nu
s
Indeterminate outcome, observe and re-evaluate
No
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![Page 42: Pronostic après un arrêt cardiaque Les 10 commandements€¦ · Les 10 commandements Wulfran Bougouin Journée nationale DESC 12 juin 2018. Aucun Liens / Conflits d’intérêt](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051512/603e935dbb4721253573ef98/html5/thumbnails/42.jpg)
Prophétie auto-réalisatrice
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Le temps doit toujours bénéficier au malade
Take home message
Pendant l’ACR : time is brain ! Après l’ACR : dans le doute, attendre !
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Merci de votre attention
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A quoi ça sert en pratique ?
Mise en application du CAHP : coronarographie après ACR
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A quoi ça sert en pratique ?
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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De l’épidémiologie à la clinique…
Spaulding et al, NEJM, 1997
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Prédire l’origine coronaire ?
Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
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Et en l’absence de ST + ?
Nolan et al, Intensive Care Med 2015
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Coronarographiste, 3h du matin
Vue d’artiste
Alors, coronarographie pour tous ?
ARS – Cardio-ARSIF
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Coronarographie après un arrêt cardiaque : quels
patients n’en tirent pas bénéfice ?
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1410 patients inclus
667 CAHP < 150
(573 (86%) ont une
coronarographie)
406 (61%) survivants
368 (95%) CPC 1-2
20 (5%) CPC 3-4
37 (88%) CPC 1-2
5 (12%) CPC 3-4
6 (86%) CPC 1-2
1 (14%) CPC 3-4
469 CAHP 150-200
(311 (66%) ont une
coronarographie)
274 CAHP > 200
(128 (47%) ont une
coronarographie)
45 (10%) survivants 7 (3%) survivants
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Coronarographie / Survie
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Coronarographie / Score CPC 1-2
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Analyse restreinte aux non-ST+
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
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Principaux résultats
Intérêt du CAHP score pour stratifier les patients
Association coronarographie/survie si CAHP < 150
Parmi CAHP > 200, 47% ont une coronarographie
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Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
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Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
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Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
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Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
Risque de lésion coronaire
(ST+, troponine…)
Intérêt de
la coro
Etape 2 : seulement si lésion
coronaire probable !
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Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
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Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
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Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
![Page 67: Pronostic après un arrêt cardiaque Les 10 commandements€¦ · Les 10 commandements Wulfran Bougouin Journée nationale DESC 12 juin 2018. Aucun Liens / Conflits d’intérêt](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051512/603e935dbb4721253573ef98/html5/thumbnails/67.jpg)
Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
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Take-Home Messages
Coronarographie systématique : probablement pas !
Stratification sur le risque de dégâts neurologiques, et la
probabilité d’atteinte coronaire
Stratification des patients dans les études randomisées ?
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Etat de mal = Myoclonies continues, généralisées et
prolongées
➢Durée ≥ 30 minutes
≠ Myoclonies focales, discontinues et sursauts
myocloniques
Myoclonies – état de mal
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Auteur, annéeTotal
patients
Myoclonie,
n (%)
Taux de récupération,
n (%)
Bouwes, 2012 381 77 (20) 9 (12)
Rossetti , 2010 109 36 (33) 1 (3)
Rossetti , 2012 61 9 (15) 2 (22)
Crepeau, 2013 54 15 (28) 0 (0)
Legriel, 2013 106 51 (48) 4 (8)
Oddo, 2014 134 23 (17) 2 (9)
POOLING 845 211 (25) 18 (9%)
Sandroni et al. Crit Care Med 2015
Myoclonies seules ?
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Valeurs élevées
➢ > 50-60 µg/L : évolution favorable très rare
➢ Aucune valeur-seuil consensuellement associée à un TFP de 0%
Recommandations
➢ Être très attentifs vis-à-vis des faux positifs (hémolyse, tumeurs)
➢ Dosages répétés
Biomarqueurs cérébraux
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Changes in GM-to-WM ratios (GWRs)
Low ratio (abnormal)
High ratio (normal)
Kim et al. Scand J Trauma Emerg Med 2013
Imagerie ?
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Nombreux problèmes à résoudre :
- Validation
- Applicabilité
- Timing de réalisation
- « Population-cible » ?
Luyt et al. Anesthesiology 2012
Imagerie ?