PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Aline AbranchesElena GimenezIvani SantiagoSilvano Pereira

ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZCURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEMMETODOLOGIA DO CUIDADO EM ENFERMAGEM V

(FONTE: http://www.google.com

Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”.

Florence Nightingale1820-1910

(Fonte: Johns Hopkins Nursing School)

INTRODUÇÃO

Segundo o Conselho Federal de Medicina, prontuário é um documento que constitui um conjunto de informações, sinais e imagens registradas sobre a saúde e a assistência prestada ao paciente.Neste trabalho abordaremos a composição, montagem, o que não fazer, preenchimento e tipos de prontuário.

(POSSARI, 2007)

A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem.

(COFEN, 2000)

A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que a Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e privada; e no Art. 3º prevê que deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.

(COFEN, 2012)

A Informação do Paciente

Prontuário do Paciente

EVENTOS

COMPOSIÇÃOO INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Medica da previdência social) através da ordem de serviço 5/83 enumera o seguinte:

Capa; Anamnese – Exame físico; Exames complementares; Sumário de baixa; Termo de responsabilidade; Folha de identificação (FA); Evolução clínica; Gráfico de sinais vitais; Plano terapêutico Histórico de enfermagem (POSSARI, 2007)

MONTAGEM

Deve ser organizada em ordem cronológica;

Crescente;

Quando do primeiro atendimento em unidade de saúde, a nível ambulatorial, internação, procedimentos cirúrgicos ou ainda atendimento de urgência e emergência.

(POSSARI, 2007)

O QUE NÃO DEVE SER FEITO Escrever a lápis; Escreve a caneta com tinta clara; Usar corretivo; Deixar espaços ou folha em branco; Fazer anotações que não se refere ao paciente; Conter rasuras (palavras riscadas que impossibilitem sua leitura); Conter manchas; Repetição de informações e impressos; Ambiguidade. Documentos faltantes; Desorganização de pasta; Perdas e roubos;

(POSSARI, 2007)

Uso irregular; Abreviaturas, siglas, sinais impróprios; Erros gramaticais;

(POSSARI, 2007)

PREENCHIMENTO Claro; Objetivo; Informações completas; Anotação imediata ou assim que possível; Atenção para cores de caneta no momento da anotação:– Azul durante o dia;– Vermelho durante o período noturno;– Verde para exames especiais.

A principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência.

(POSSARI, 2007)

TIPOS DE PRONTUÁRIO

PRONTUARIO DE PACIENTE EM PAPEL

VANTAGENS Facilidade no manuseio; Facilidade para serem transportados; Não exige treinamento especial; Nunca “sai do ar”, quando comparado com o

sistema informatizado – prontuário eletrônico; É amigável para a maioria das pessoas,

principalmente aquelas contrárias às inovações tecnológicas. (POSSARI, 2007)

DESVANTAGENS

Algumas vezes é ilegível; Multiplicidade de pastas e critérios de

arquivamento; Dificuldade de acesso às informações; Fragilidade do papel; Perdas frequentes de informações; Somente pode estar em um lugar ao mesmo

tempo; Demora no preenchimento.

(POSSARI, 2007)

Consulta de Enfermagem

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Prescrição Médica(F

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PRONTUÁRIO DO PACIENTE EM MEIO ELETRÔNICO

VANTAGENS Garante a melhora da qualidade da informação; Facilita o acesso aos dados quando for necessário; Permite a assistência compartilhável,

disponibilizando dados clínicos e administrativos do pacientes;

É legível; Rapidez no preenchimento.

(POSSARI, 2007)

DESVANTAGENS

Exige um treinamento especial; Não pode ser transportado; Risco de perda de informações; Pode haver atraso no preenchimento caso o

aparelho trave;

(POSSARI, 2007)

Prontuário Eletronico(F

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I Mandamento(F

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II Mandamento(F

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III Mandamento(F

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IV Mandamento(F

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VII Mandamento(F

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VIII Mandamento(F

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IX Mandamento(F

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X Mandamento(F

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CONCLUSÃO

Concluímos que o prontuário é um documento que mostra o estado do paciente e os procedimentos realizados desde a sua entrada até a sua alta hospitalar. É um documento de extrema importância tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde e sua unidade.

REFERÊNCIA

POSSARI, J. F. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: Iátria, 2007.MarceloDMnzs Design e Comunicação Empresarial. Os 10 mandamentos do prontuário do paciente. Disponivel em http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/ Consultado em 22/02/2015.

“Mais vale uma pálida tinta do queuma boa memória”

Confúcio, filósofo chinês (551 a.C. - 479 a.C.)