Propedutica Abdominal

Marcello ScattoliniMdico Assistente Disciplina de Clnica Mdica - UNIFESP

marcello.scattolini@gmail.com

Introduo

70% dos diagnsticos gastrenterolgicos so feitos com a histria clnica 90% associando-se ao exame fsico

Exames subsidirios podem se tornar desnecessrios ou confundidores

Exame fsico abdominalSequncia do exame:1) Inspeo 2) Ausculta 3) Percusso 4) Palpao

Inspeo

Esttica

Paciente posies ortosttica e decbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retraes, cicatrizes Pele e anexos Turgncia venosa

Dinmica

Hrnias (importncia da expirao e expirao forada) Respirao Movimentos peristlticos Pulsaes (aortismo x dilatao aneurismtica)

InspeoA presena de peristaltismos visveis em regio mesogstrica no indivduo magro com abdome flcido pode ser normal.

Abdome rgido + peristaltismo visvel (ondas de Kussmaul) = OBSTRUO !

Sndrome de Koenig ou tumor fantasma

InspeoExiste possibilidade de apenas com inspeo aliada percusso, determinar se um tumor intra-abdominal e ainda se ou no retro-peritonial.

InspeoPara diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posio da cicatriz umbilical.

Circulao Colateraltipo cava x tipo porta

Ausculta Ambiente tranquilo Permanncia por 2 minutos

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpao para evitar aumento involuntrio do peristaltismo.

Percusso

Tcnica

SequnciaO que esperado

Percusso Objetividade Ouvido do examinador < 1m At 3 repeties

Sequenciais

PercussoSinal de JobertA presena de timpanismo na regio da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez heptica, caracteriza pneumoperitnio.

T6-T12

TraubeEspao de TraubeEspao semilunar do sexto ao dcimo primeiro espaos intercostais, tendo como limites: gradeado costal, bao, pncreas, clon, rim e estmago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.

T6-T12

Palpao

Palpao

SuperficialProfunda (tcnica deslizante de Hausman) Especficas ( estmago, leo terminal, ceco, clon, rim, psoas) Manobras especiais rgos que s so palpados em condies patolgicas:

Bexiga (desde que vazia) Apndice cecal Vescula biliar Flexuras do clon Delgado Bao

Descompresso brusca x Sinal de Blumberg

Presena de peritonite provoca dor tanto compresso quanto descompresso podendo ser, por vezes, mais desconfortvel descompresso.

PalpaoAbaulamentos localizados exigem exame em posio ortosttica a fim de avaliar mobilidade e em ambas fases da respirao.

Psoas12a vrtebra torcica at trocanter menor do fmur Flexo da coxa sobre quadril

Psoas

Sinal de Lapinsky*

Fgado- Percusso (hepatimetria) - Palpao - Tcnicas (11 descritas) - Posies

Percusso dgito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, caracterstico de abscesso heptico.

Tcnica de Lemos-Torres

Tcnica de Mathieu

Bao Percusso Espao

de Traube

Palpao Posies especiais ( Shuster)

Bao

Bao

Bao

Bao

ImportnciaPara diferenciar palpao a esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:1) Presena de chanfraduras 2) Aumento em aspecto de vrgula

3) Clon (flexura) permanece profundamente ao bao.

ImportnciaBao infeccioso agudo (malria, endocardite) Volume aumentado (at 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Bao crnico (esquistossomose, linfomas, malria) Volume aumentado, duro, borda romba e indolor Bao crnico (LMC, mielofibrose, leishmaniose) Volume muito aumentado (at FID), borda romba, duro, indolor

Superfcie:

lisairregular

hipertensivo, inflamatoriolinfomas

Rim Limitao propedutica devido aposio retroperitonial (plo inferior) Palpao pelo mtodo de Israel

RimGiordano x Punho percusso de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins policsticos

Pncreas

Propedutica limitadssima;

Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Pncreas

Vescula Biliar

Palpvel quando h grande aumento de volume Sinal de Murphy

Ascite

InspeoPercusso Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (3L)

Palpao pelo rechao

Ascite

Aorta abdominal

Na presena de sopro, obrigatria ausculta de ilacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais PropeduticosSinal de Murphy Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de Blumberg Sinal de Jobert Sinal Grey-Turner Sinal de Cullen Descompresso Brusca

Abdome Agudo

Dor localizada na regio abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxlio mdico e que no tenha diagnstico prvio, com durao inferior a 624h.

Abdome AgudoCaract. Dor Palpao Inflam. Mod Forte Plastro Obstrut. Mod Distenso Perf. Fortissima Tbua Pneumoperitnio Ausente Uso AINH, lcera pptica, perfurao intestinal Hemorrag. Forte Macicez mvel ou ausente Gravidez ectpica, trauma, romp. Bao, rotura aneurisma aorta Vascular Leve - Mod ndn

RHA Importante

Idade, apndice, vescula, pncreas, divertculos, DIP, DII

Cirurgia prvia, chagas, hrnias, neop. clon, bolo scaris

normal Arritmia cardaca, tromboilia, ateromas, aneurisma de aorta ntegro, IAM

Abdome AgudoCausas clnicas que levam a quadro semelhante de abdome agudo:

Uremia Cetoacidose diabtica Insuficincia adrenal Crise falcmica Porfiria Aguda Intermitente

Caso ClnicoPaciente M.S. , 30 a, mdico, chega ao PS com queixa de n nas tripas h 15 minutos. Na anamnese foi verificado que o paciente no apresentava doenas prvias e que a dor abdominal teve incio sbito, de fortssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor torcica tipo pleurtica.

Caso ClnicoNos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para lombalgia. Ao exame: regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat. sem RA, abdome com defesa importante, DB +, sem visceromegalias e RHA -

Abdome Agudo

A radiografia de abdome em posio ortosttica revelou...

Caso Clnico

Para aqueles que no viram a alterao na radiografia anterior...

Hiptese Diagnstica

Propedutica sem fronteiras...