propedêutica dos ruidos cardiacos

PROPEDÊUTICA DOS PROPEDÊUTICA DOS RUIDOS CARDIACOSRUIDOS CARDIACOS

3º ANO – FCMSDR JOSE CARLOS PAIVA PAZ

PROPEDÊUTICA DOS RUIDOS PROPEDÊUTICA DOS RUIDOS CARDIACOSCARDIACOS

ANATOMIA:- Quatro câmaras (AD, Quatro câmaras (AD,

AE, VD e VE)AE, VD e VE)- Quatro aparelhos Quatro aparelhos

valvares (Mitral, valvares (Mitral, Tricúspide, Aórtico e Tricúspide, Aórtico e Pulmonar)Pulmonar)


SIST DE FORMAÇÃO E CONDUÇÃO DO ESTÍMULO:

Nó sinusal (sinoatrial ou Nó sinusal (sinoatrial ou Keith-Flack) Nó AV Keith-Flack) Nó AV [tratos internod (ant, médio [tratos internod (ant, médio e posterior] e AE (feixe de e posterior] e AE (feixe de Bachmann, ramo do intern Bachmann, ramo do intern anter). Sofre retardo (contr anter). Sofre retardo (contr atrial) Feixe de Hiss e atrial) Feixe de Hiss e rede de Purkinje).rede de Purkinje).


PRINCÍPIOS FÍSICOS DE ONDAS SONORAS:• Vibrações produzidas em estruturas cardíacas e vascula Vibrações produzidas em estruturas cardíacas e vascula

res, atingem superfície corporal, observando leis físicas.res, atingem superfície corporal, observando leis físicas.• Características físicas dos fenômenos sonoros: Características físicas dos fenômenos sonoros:

intensidade (amplitude), frequência (tonalidade) intensidade (amplitude), frequência (tonalidade) e qualidade (timbre). A sensação auditiva, e qualidade (timbre). A sensação auditiva, determinada pela frequência das determinada pela frequência das ondas sonoras é a ondas sonoras é a to nalidade to nalidade ((gravesgraves – – baixa frequência // baixa frequência // agudosagudos – alta – alta frequência). Quanto ao frequência). Quanto ao timbretimbre (mais (mais

ou menos musical).ou menos musical).


CARACTERÍSTICAS DA PERCEPÇÃO DO OUVIDO HUMANO:

* O ouvido humana capta sons com frequências variando de 20 a * O ouvido humana capta sons com frequências variando de 20 a 20000 Hz (< 20 = infrassônica; > 20000 ultrassônicas).20000 Hz (< 20 = infrassônica; > 20000 ultrassônicas).

* Os menores limiares de audibilidade do ouvido humano estão entre * Os menores limiares de audibilidade do ouvido humano estão entre 1000 e 2000 Hz, com limiares maiores p/a frequências <res e 1000 e 2000 Hz, com limiares maiores p/a frequências <res e >res que as citadas.>res que as citadas.

* Maioria dos sons produzidos no sistema cardiovascular estão numa * Maioria dos sons produzidos no sistema cardiovascular estão numa frequência entre 20 e 500 Hz (portanto limiar relativamente frequência entre 20 e 500 Hz (portanto limiar relativamente elevado).elevado).

PAPEL DO ESTETOSCÓPIO:

* Captar e conduzir o som;* Captar e conduzir o som;

* Reduzir ou eliminar ruídos ambientais e dependendo da composição * Reduzir ou eliminar ruídos ambientais e dependendo da composição dos componente, até amplificar sons;dos componente, até amplificar sons;

* Extremamente importante é a conformação da porção auricular.* Extremamente importante é a conformação da porção auricular.


TÉCNICA PARA AUSCULTA CARDÍACA:Áreas de ausculta:Áreas de ausculta:- Foco Mitral - Foco Mitral (ápice)(ápice)

- Foco Tricúspide - Foco Tricúspide (4ºEIE)(4ºEIE)

- Foco Aórtico - Foco Aórtico (2ºEID)(2ºEID)

- Foco Ao Acess - Foco Ao Acess (3ºEIE)(3ºEIE)

- Foco Pulmonar - Foco Pulmonar (2ºEIE)(2ºEIE)

- Carótidas- Carótidas- Região Axilar- Região Axilar- Reg Infraclavicular- Reg Infraclavicular- Dorso- Dorso


DIREÇÃO DE PROPAGAÇÃO DOS RUÍDOS ORIUNDOS DOS AP. VALVARES:

* * MitralMitral: axila esquerda: axila esquerda

**AórticaAórtica: fúrcula, pescoço e borda esternal : fúrcula, pescoço e borda esternal esquerda.esquerda.

* Válvulas situadas no lado direito da circulação * Válvulas situadas no lado direito da circulação ((Tricúspide, pulmonarTricúspide, pulmonar): pouco se propagam, ): pouco se propagam, restritas aos focos clássicos de ausculta.restritas aos focos clássicos de ausculta.


SISTEMATIZAÇÃO DA AUSCULTA CARDÍACA: * Caracterização do ritmo cardíaco* Caracterização do ritmo cardíaco - Regular- Regular - Irregular (arrit respiratória, extrassistolia, arrit arrítmica)- Irregular (arrit respiratória, extrassistolia, arrit arrítmica) * Frequência Cardíaca* Frequência Cardíaca * Bulhas (1ª e 2ª)* Bulhas (1ª e 2ª) - Intensidade- Intensidade - Desdobramento- Desdobramento * Ruídos adicionais* Ruídos adicionais - 3ª e 4ª bulhas, - 3ª e 4ª bulhas, clicksclicks e estalidos e estalidos - Ruídos de próteses- Ruídos de próteses * Sopros cardíacos* Sopros cardíacos - Fase do ciclo cardíaco; Tipo; Localização; Duração; Intensidade; - Fase do ciclo cardíaco; Tipo; Localização; Duração; Intensidade;

Tonalidade; Timbre e IrradiaçãoTonalidade; Timbre e Irradiação * Atritos* Atritos

RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS(MECANISMOS DETERMINANTES)(MECANISMOS DETERMINANTES)

PRIMEIRA BULHA: - Fechamento das válvulas atrioventriculares [1º mitral e 2º - Fechamento das válvulas atrioventriculares [1º mitral e 2º

tricúspide (geralmente indistintos por sua proximidade – tricúspide (geralmente indistintos por sua proximidade – 30 mseg)]. Melhor audível no ápice e borda esternal 30 mseg)]. Melhor audível no ápice e borda esternal esquerda inferior.esquerda inferior.SEGUNDA BULHA:

- Fechamento das válvulas semilunares (1º aórtica e 2º pulmonar): ruído geralmente único na expiração, e duplo na inspiração [“desdobramento fisiológico” (inspiração retorno venoso para VD e enchimento do VE, com atraso no componente pulmonar)]. Melhor audível nos focos da base.VARIAÇÕES NA AUSCULTA:

- INTENSIDADE: pouca significância, muita subjetividade. (Normofonética, Hipofonética ou Hiperfonética)

RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B1)(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B1)

MECANISMOMECANISMO HIPERFONESEHIPERFONESE HIPOFONESEHIPOFONESE

Anatomia torácicaAnatomia torácica Espessura diminuída do Espessura diminuída do tóraxtórax

Obesidade, enfisema Obesidade, enfisema pulmonar, tampona-pulmonar, tampona-

mento cardíacomento cardíaco

Velocidade de elevação Velocidade de elevação da pressão ventricularda pressão ventricular

Estados hiperdinâmi- Estados hiperdinâmi-

cos (febre, anemia, cos (febre, anemia, tireotoxicose, exercício)tireotoxicose, exercício)

Estado de baixo débito Estado de baixo débito cardíaco (choque, mio-cardíaco (choque, mio-

cardiopatia). BCREcardiopatia). BCRE

Amplitude da excursão Amplitude da excursão dos folhetosdos folhetos

Estenose mitral, Estenose mitral, mixoma atrial, P-R curtomixoma atrial, P-R curto

P-R longo (200-500 ms) P-R longo (200-500 ms) Insufic aórtica graveInsufic aórtica grave

Rigidez dos folhetosRigidez dos folhetos V. mitral com degenera- V. mitral com degenera- ção mixomatosa e folheção mixomatosa e folhe

tos amplostos amplos

Estenose mitral Estenose mitral calcificadacalcificada

RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B2)(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B2)

MECANISMOMECANISMO HIPERFONESEHIPERFONESE HIPOFONESEHIPOFONESE

Anatomia torácicaAnatomia torácica Espessura diminuída do Espessura diminuída do tóraxtórax

Obesidade, enfisema pul Obesidade, enfisema pul monar, tamponamento monar, tamponamento cardíacocardíaco

Redução da pressão Redução da pressão ventricularventricular

Estados hiperdinâmicos Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, tireotoxi- (febre, anemia, tireotoxicose, exercício)cose, exercício)

Estados de baixo débito Estados de baixo débito cardíaco (choque, cardíaco (choque, miocar diopatia)miocar diopatia)

Pressão arterial Pressão arterial sistêmica/pulmonarsistêmica/pulmonar

Hipertensão arterial Hipertensão arterial sistêmica (A2); sistêmica (A2); hipertensão pulmonarhipertensão pulmonar

Hipofluxo pulmonarHipofluxo pulmonar

Relação espacial Relação espacial grandes vasos/parede grandes vasos/parede torácicatorácica

Dilat da Aorta(A2) ou Dilat da Aorta(A2) ou pulmonar(P2), transposi- pulmonar(P2), transposi- ção das grandes art (A2) ção das grandes art (A2) tetralogia de Fallot (A2)tetralogia de Fallot (A2)

Rigidez dos folhetosRigidez dos folhetos Estenose valvar, aórtica Estenose valvar, aórtica ou pulmonarou pulmonar

RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAISRUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS(MECANISMOS DETERMINANTES)(MECANISMOS DETERMINANTES)

RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS: - TERCEIRA BULHA: ocorre concomitante com fase de enchimento rápido do

ventrículo (E ou D); acredita-se ser devido a limitação na expansão longitudinal da parede ventricular (anormalidades na complacência e volume ventricular). Melhor audível com campânula do estetoscópio, sendo ápice e decúbito lateral esq os locais de maior nitidez quando oriunda do VE; se é de VD ouve-se melhor na borda esternal inferior D. Pode ser audível em indivíduos normais (febre, exercícios intensos, hipertiroidismo, etc.)

- QUARTA BULHA: som tipicamente pré-sistólico, em relação temporal com contração atrial. Parece estar relacionada com vibrações da parede ventricular secundárias ao aumento da força de contração atrial, observadas em casos de diminuição da complacência da parede ventricular (HAS ou Pulmonar, Estenose Aórtica ou Pulmonar, Insuficiência Coronariana, Miocardiopatia Hipertrófica).

- RUÍDOS DE EJEÇÃO (“CLIKS” proto-sistólicos): ocorrem logo após 1ª bulha (vibração dos folhetos das válvulas semilunares estenóticas e/ou distensão súbita das artérias durante ejeção ventricular. “CLIKS’ mesotelessístólicos cujo exemplo característico é Prolapso da Válvula Mitral.Prolapso da Válvula Mitral.

- ESTALIDOS DE ABERTURA DE VALVULAS ATRIOVENTRICULARES: ruído prévio à 1ª bulha. Exemplo característico é observado na Estenose Mitral. É melhor audível com o diafragma do estetoscópio

SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS

Ruídos de duração bem mais prolongada que os Ruídos de duração bem mais prolongada que os anteriores, ocasionados pela mudança do fluxo anteriores, ocasionados pela mudança do fluxo sanguíneo do padrão laminar, para turbulento.sanguíneo do padrão laminar, para turbulento.

Fluxo modifica-se por alterações nos orifícios Fluxo modifica-se por alterações nos orifícios (estenose ou insuficiências valvar), obstruções arteriais (coarctação da aorta), pequenas comunicações interventriculares (CIV) ou atriais (CIA) ou dilatações vasculares (aórticas ou pulmonares)por onde transita o sangue.por onde transita o sangue.

SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS(Características descritivas dos sopros cardíacos)(Características descritivas dos sopros cardíacos)

Fase do Ciclo Cardíaco:Fase do Ciclo Cardíaco:

Sistólicos:Sistólicos: ocorrem entre a 1ª e a 2ª bulhas

Diastólicos:Diastólicos: ocorrem entre a 2ª e a 1ª bulhas

Contínuos:Contínuos: ocorrem nas duas fases do ciclo (incorporam 2ª bulha).

Duração:

Proto, meso, tele ou holossistólico (início, meio ou toda a fase do ciclo) sistólico ou diastólico.

Intensidade:

Subjetiva e dependente de vários fatores já citados. Geralmente usa-se de I a VI (Grau I/06: tão pouco intenso que requer muito esforço e concentração; Grau VI/06: tão intenso que é audível mesmo com estetoscópio sem tocar parede do tórax). Em geral se há frêmito o sopro esta entre IV e VI.

SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS(Características descritivas dos sopros cardíacos)(Características descritivas dos sopros cardíacos)

Timbre (qualidade): Vários termos são usados para descrever esta característica: rude,

áspero, suave, musical, aspirativo, ruflar.Configuração (como a intensidade do som se distribui ao longo do tempo):

Em crescendo; em decrescendo; crescendo-decrescendo; em plateau.Localização e irradiação:

Identificar local onde ocorre com maior intensidade Auscultar todos os focos clássicos, mesocárdio, bordas esternais,

região axilar, subclavicular, subxifoide, fúrcula, vasos do pescoço e dorso.Relação com a respiração:

Sopros originados em câmaras cardíacas direitas tem sua intensidade aumentada durante INSPIRAÇÃO por aumento do retorno venoso (Sinal de Rivero-Carvalho). Melhor audível em foco tricúspide.

SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS(proto, meso, tele ou holossístólico)(proto, meso, tele ou holossístólico)

Sopros mesossístólicos:Sopros mesossístólicos: diminuem de intensidade diminuem de intensidade antes da 2ª bulha. Melhor representante é Est Ao.antes da 2ª bulha. Melhor representante é Est Ao.

Exemplos: obstruções em vias de saída dos ventr Exemplos: obstruções em vias de saída dos ventr (estenoses aórtica ou pulmonar, valvar, subvalvar (estenoses aórtica ou pulmonar, valvar, subvalvar ou supravalvar), hiperfluxo através das válvulas ou supravalvar), hiperfluxo através das válvulas semilunares (CIA, anemia, febre, etc.). semilunares (CIA, anemia, febre, etc.). Timbre tipo ejetivo.

OBS.: os sopros sistólicos podem variar desde os ditos inocentes (sem relação com dano cardíaco estrutural) até situações de prognóstico sombrio (estenose aórtica severa).

SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS(proto, meso, tele ou holossístólicos)(proto, meso, tele ou holossístólicos)

Sopros holossístólicos: Sopros holossístólicos: exemplo mais representativo é a Ins Mitral.

Inicia-se concomitantemente com 1ª bulha, persistindo até a 2ª (que é encoberta por ele). Sopro em plateux (timbre ejetivo). Ocorrem nas Ins valvares (Mit e Tric - timbre mais suave), CIV com orifício pequeno (timbre é mais rude).

SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS(proto, meso, tele ou holossístólicos)(proto, meso, tele ou holossístólicos)

Sopros Protomesossistólicos: Sopros Protomesossistólicos: iniciam-se iniciam-se com a 1ª bulha e decrescem até com a 1ª bulha e decrescem até desaparecer, na metade da sístole. São desaparecer, na metade da sístole. São exemplos, as Ins Mitral e Tricúsp agudas exemplos, as Ins Mitral e Tricúsp agudas e graves. e graves. Sopros Mesotelessistólicos: Sopros Mesotelessistólicos: iniciam-se na iniciam-se na metade ou final da sístole, prolongando-se metade ou final da sístole, prolongando-se até o 2º ruído. Exemplo clássico é o do até o 2º ruído. Exemplo clássico é o do Prolapso da Válvula Mitral.Prolapso da Válvula Mitral.

SOPROS SOPROS SISTÓLICOSSISTÓLICOS

(Características (Características semiológicas)semiológicas)

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA ESTENOSE AÓRTICAESTENOSE AÓRTICA INSUFICIÊNCIA MITRALINSUFICIÊNCIA MITRAL

FASE DO CICLOFASE DO CICLO SístoleSístole SístoleSístole

DURAÇÃODURAÇÃO Protomeso ou Mesossístólico Protomeso ou Mesossístólico HolossistólicoHolossistólico

INTENSIDADEINTENSIDADE Variável (geralmente III/6) Variável (geralmente III/6) Variável (geralmente III/6)Variável (geralmente III/6)

FREQÜÊNCIAFREQÜÊNCIA Agudo Agudo GraveGrave

TIMBRETIMBRE EjetivoEjetivo RegurgitativoRegurgitativo

CONFIGURAÇÃOCONFIGURAÇÃO Em diamanteEm diamante Em plateauEm plateau

LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO Mais no F. Ao.Mais no F. Ao. Mais no F. MitMais no F. Mit

IRRADIAÇÃOIRRADIAÇÃO Fúrcula, Pescoço, região infra-Fúrcula, Pescoço, região infra-clavicularclavicular

Região axilar e dorsoRegião axilar e dorso

RELAÇÃO COM RESPIRAÇÃORELAÇÃO COM RESPIRAÇÃO NãoNão NãoNão

SOPROS DIASTÓLICOSSOPROS DIASTÓLICOS(proto, meso ou telediastólicos)(proto, meso ou telediastólicos)

OBS.: Ao contrário dos S. Sist., os Diastólicos são sempre considerados patológicos e OBS.: Ao contrário dos S. Sist., os Diastólicos são sempre considerados patológicos e necessitam investigação.necessitam investigação.

Sopros Protodiastólicos: Sopros Protodiastólicos: inicia-se logo após B2, declinando com a inicia-se logo após B2, declinando com a progressão da diástole. Exemplo é a Ins Aórtica progressão da diástole. Exemplo é a Ins Aórtica (timbre aspirativo). (timbre aspirativo). Melhor local para a ausculta é o Foco Aórtico Acessório.Sopros Mesodiastólicos ou Telediastólicos: sopro não se inicia concomitante a B2, sendo melhor audível a partir do meio da diástole, acentuando-se antes da B1. Exemplo: Est Mitral.Sopros contínuos: iniciam-se na sístole e estendem-se até parte ou mesmo por toda a diástole. Ocorrem em situações onde existe comunicação entre segmentos da circulação, com grande diferencial de pressão, que se mantém por todo o ciclo cardíaco (Ex.: PCA, fístulas arteriovenosas). Melhor audível com campânula do estetoscópio em região lateral da fossa supraclavicular direita.

ATRITO PERICÁRDICO: sons rudes ou ásperos, que podem ocorrer na sístole ou na diástole, relacionados ao contato dos folhetos parietal e visceral do pericárdio inflamado.

SOPROS SOPROS DIASTÓLICOSDIASTÓLICOS

(Características (Características Semiológicas)Semiológicas)

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL INSUFICIÊNCIA AÓRTICAINSUFICIÊNCIA AÓRTICA

FASE DO CICLOFASE DO CICLO DiástoleDiástole DiástoleDiástole

DURAÇÃODURAÇÃO Mesotelediastólico ou telediastólicMesotelediastólico ou telediastólic ProtomesodiastólicoProtomesodiastólico

INTENSIDADEINTENSIDADE Variável (geralmente II/4)Variável (geralmente II/4) Variável (geralmente II/4)Variável (geralmente II/4)

FREQUENCIAFREQUENCIA AgudoAgudo GraveGrave

TIMBRETIMBRE Em ruflarEm ruflar AspirativoAspirativo

CONFIGURAÇÃOCONFIGURAÇÃO Em crescendoEm crescendo Em decrescendoEm decrescendo

LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO Mais intenso no Foco MitralMais intenso no Foco Mitral Mais intenso no Foco AórticoMais intenso no Foco Aórtico

IRRADIAÇÃOIRRADIAÇÃO Para axilaPara axila Para o ápicePara o ápice

RELAÇÃO COM RELAÇÃO COM RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO

NãoNão NãoNão

propedêutica dos ruidos cardiacos

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